Importierte Virusinfektionen
Werbung
MEDIZIN Importierte Virusinfektionen Was muss ein niedergelassener Arzt wissen? Jonas Schmidt-Chanasit, Stefan Schmiedel, Bernhard Fleischer, Gerd-Dieter Burchard ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Viruskrankheiten werden von Reisenden und Migranten aus Tropen oder Subtropen importiert. Ein niedergelassener Arzt sollte daher in der Lage sein, diese Erkrankungen in seine Differenzialdiagnose einzubeziehen. Methoden: Selektive Literaturrecherche unter Einbeziehung nationaler und internationaler Leitlinien. Ergebnisse: Das Evidenzniveau der verfügbaren Daten ist gering, da für die meisten importierten Viruserkrankungen in Deutschland keine Meldepflicht besteht – allerdings gibt es gute Daten aus internationalen Surveillance-Netzwerken. Importierte Viruskrankheiten manifestieren sich vorwiegend als Fieber, oft mit Exanthem oder Transaminasenerhöhung. Mit durchschnittlich 230 jährlich importierten Erkrankungen nach Deutschland ist das Dengue-Fieber der wichtigste Vertreter dieser Virosen. Auch bei Fieber mit Gelenkschmerzen muss an eine importierte Viruserkrankung gedacht werden. Hier führt insbesondere das Chikungunya-Virus jährlich zu durchschnittlich 38 importierten Krankheitsfällen. In den letzten beiden Jahren sind nur fünf Fälle von importierten Viruskrankheiten (West-NilVirus und Japanische Enzephalitis) bekanntgeworden, die mit einer Enzephalitis einhergehen können. Schlussfolgerungen: Der niedergelassene Arzt sollte eine genaue Anamnese erheben, um schnellstmöglich eine zielgerichtete Labordiagnostik zu veranlassen. Bestätigt sich der Verdacht einer importierten Virusinfektion, sollte der Patient an ein spezialisiertes Behandlungszentrum überwiesen werden. ►Zitierweise Schmidt-Chanasit J, Schmiedel S, Fleischer B, Burchard GD: Viruses acquired abroad—what does the primary care physician need to know? Dtsch Arztebl Int 2012; 109(41): 681−92. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0681 Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg: Dr. med. SchmidtChanasit, Prof. Dr. med. Fleischer, Prof. Dr. med. Burchard Sektion Tropenmedizin/Infektiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg: Dr. med. Schmiedel, Prof. Dr. med. Burchard Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 3 Punkte cme ur Epidemiologie importierter Erkrankungen durch Reisende und Migranten gibt es Daten aus weltweiten Surveillance-Netzwerken. Das bedeutendste ist das GeoSentinel-Netzwerk, das von der Internationalen Gesellschaft für Reisemedizin sowie den Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, gefördert wird (1). Bis September 2012 wurden hier Datensätze zu mehr als 180 000 Reisenden zusammengetragen. Importierte Infektionen manifestieren sich meist als Fieber, Diarrhö oder Exanthem, andere Symptome wie Gelenkschmerzen sind seltener. Die Studien zu importierten Viruskrankheiten zeigen, dass DengueFieber in Deutschland zunehmend häufig ist (2–4). Z Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Lernziele des Beitrags Die Lernziele für die Leser dieses Beitrages sind ● einen Überblick über das klinische Bild viraler Erkrankungen in Tropen und Subtropen zu bekommen ● zu lernen, bei welchen Symptomen und Befunden von Reisenden und Migranten an diese Erkrankungen zu denken ist. Viren allgemein Viren sind obligat intrazelluläre Parasiten, die für ihre Vermehrung (Replikation) auf eine Wirtszelle angewiesen sind. Sie besitzen keinen eigenen Stoffwechsel und nur eine Art von Nukleinsäure, entweder DNA oder RNA. In den Tropen werden zahlreiche Viren durch Gliederfüßer (Arthropoden, hier insbesondere Stechmücken) auf den Menschen übertragen und daher als Arboviren (von Englischen „arthropode-borne“) bezeichnet (2). Die ursprünglich in den Tropen verbreiteten Arboviren und Stechmückenvektoren werden zunehmend mit Hilfe des interkontinentalen Reise- und Warenverkehrs auch nach Europa und Deutschland verschleppt und können dann zu lokalen Krankheitsausbrüchen führen (4). Importierte Virusinfektionen Das Dengue-Fieber ist eine zunehmend häufige Infektionskrankheit in Deutschland geworden. 681 MEDIZIN Differenzialdiagnose Fieber KASTEN 1 Untersuchungsprogramm bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen oder Subtropen (31) ● Immer – klinische Untersuchung – Blutuntersuchung auf Plasmodien (malariafrei nur: Karibik – außer Haiti und Dominikanische Republik −, Tunesien, einige Länder im Nahen Osten, Pazifik südlich und östlich von Vanuatu) – Blutbild mit Thrombozyten, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein – Transaminasen, γ-GT, Kreatinin, Glukose – Urinstatus ● Wenn Malariadiagnostik negativ ist Der niedergelassene Arzt sollte wissen, dass die Diagnostik dieser Arbovirosen in erster Linie auf dem indirekten Nachweis der Erreger beruht. Durch die Detektion virusspezifischer IgG- und IgM-Antikörper im Serum des Patienten kann eine Infektion zweifelsfrei nachgewiesen werden (Tabelle). Nur in der ersten Krankheitswoche kann die Nukleinsäure der meisten Arboviren noch direkt im Untersuchungsmaterial nachgewiesen werden (Tabelle). Dengue-Fieber Dengue-Fieber (DF) wird durch Dengue-Viren (DENV) hervorgerufen, die in vier verschiedene Serotypen unterteilt werden. DF kommt weltweit in den tropischen und subtropischen Regionen außerhalb Europas endemisch vor. Im Jahr 2010 wurden aber auch in Südfrankreich und Kroatien erste autochthone DF-Fälle diagnostiziert (4). Das DENV wird hauptsächlich durch die Gelbfiebermücke (Aedes aegypti) übertragen, aber auch die Asiatische Tigermücke (Aedes albopictus) gewinnt zunehmend an Bedeutung für die Übertragung. Das DF ist eine der häufigsten aus Tropen und Subtropen importierten Erkrankungen (5, 6). Typische Infektionsländer für Reisende sind Thailand und Indien sowie Brasilien und die Karibik. In den letzten Jahren kam es zu einem Anstieg der nach Deutschland importierten und an das Robert-Koch-Institut (RKI) gemeldeten DENVInfektionen (Grafik 1). Nach einer Inkubationszeit von 4–7 (maximal 14) Tagen beginnt die Erkrankung meist abrupt mit Fieber bis 40 °C (Tabelle). Es folgen häufig Schüttelfrost, starke retroorbitale Kopfschmerzen, Konjunktivitis, und das Fieber hält für 48–96 Stunden an (2). Häufig ist ein Erythem der Haut vor allem im Gesicht und an der Brust, zu beobachten, oft mit weißem Dermografismus (Abbildung). Der Fieberverlauf ist häufig, aber nicht immer biphasisch. Nach vorübergehender Entfieberung kommt es zu einem erneuten Fieberanstieg und gleichzeitig zum Erscheinen eines makulopapulösen Exanthems bei ungefähr der Hälfte der Patienten (2). Meist werden ein mäßiger Transaminasenanstieg sowie Thrombozytopenie und Lymphopenie beobachtet. Charakteristisch ist die Trias: Fieber, Exanthem, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen. Eine abgelaufene In- Nachweis von Viren Durch die Detektion virusspezifischer IgG- und IgM-Antikörper im Serum des Patienten kann eine Infektion zweifelsfrei nachgewiesen werden. Dengue-Fieber Häufig ist beim Dengue-Fieber ein Erythem der Haut, vor allem im Gesicht und an der Brust zu beobachten, oft mit weißem Dermografismus. – Blut-, Stuhl- und Urinkulturen (insbesondere in Hinblick auf Typhus abdominalis) – Röntgenaufnahme des Thorax – EKG – Sonographie (insbesondere in Hinblick auch einen Amöbenleberabszess) ● Weitere Diagnostik nach Begleitsymptomatik und -befunden: – Fieber und Exanthem: Dengue-Fieber, Chikungunya-Fieber, ZytomegalieVirusinfektion, Epstein-Barr-Virusinfektion, HIV, Rickettsiosen – Fieber und Transaminasenerhöhung: Diagnostik auf Hepatitiden, Dengue-Fieber, Rifttal-Fieber, lymphotrope Virusinfekte, Rickettsiosen, Q-Fieber, Leptospirose, Brucellose, viszerale Leishmaniasis (wenn auch Splenomegalie und Panzytopenie vorliegen), Lues (typisch: hohe alkalische Phosphatase), auch an virale hämorrhagische Fieber denken – Fieber und Splenomegalie: Dengue-Fieber, lymphotrope Viren, Tuberkulose (bei langanhaltendem Fieber), Typhus abdominalis (Milz meist ab zweiter Woche palpabel), Schlafkrankheit (bei Herkunft aus Afrika), Q-Fieber, Brucellose, viszerale Leishmaniasis (wenn auch Panzytopenie) – Fieber und Eosinophilie: akute Schistosomiasis = Katayama-Syndrom – Fieber und Thrombopenie: virale Infektionen, auch Leptospirose, Rickettsiosen, viszerale Leishmaniasis (im Rahmen einer Panzytopenie) 682 Fieber nach Tropenaufenthalt generell Fieber kann ein Zeichen für eine akut lebensbedrohliche Erkrankung sein, daher ist eine sofortige Abklärung erforderlich (Kasten 1). Die wichtigste Differenzialdiagnose ist Malaria, die mit durchschnittlich 638 jährlich an importierten Erkrankungen am häufigsten ist. Weiterhin ist bei monosymptomatischem Fieber immer auch an Typhus und Paratyphus sowie an den Amöbenleberabszess zu denken (Kasten 1) (2). Die wichtigste importierte Viruskrankheit ist das Dengue-Fieber, mit durchschnittlich 230 jährlich importierten Erkrankungen. Eine Dengue-Virus-Infektion ist die häufigste Fieberursache bei Südostasien-Reisenden (3). Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN TABELLE Übersicht über wichtige importierte Virusinfektionen (2) Hauptsymptom Familie Virus Krankheit Inkubationszeit in Tagen Diagnostik: Krankheitswoche (KW)/Parameter/ Material Vektor/ Reservoir Vorkommen Menschzu-MenschÜbertragung Fieber Flaviviridae Gelbfieber Gelbfieber 3–6 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Afrika, tropisches Amerika Nein Dengue Dengue-Fieber Dengue-hämorrhagisches Fieber (3) 4–7 (14) ab 1. KW/NS 1, IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien, Afrika, tropisches Amerika Nein Rifttal Rifttal-Fieber 2–6 ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Afrika, Arabische Halbinsel Nein Krim-Kongo Krim-Kongo-hämorrhagisches-Fieber 2–13 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Zecke Afrika, Eurasien Ja Hantaan, DobravaBelgrad hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom (5) 12–21 (42) ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Eurasien Nein Sin-Nombre, Hantavirus-kardiopulAndes monales Syndrom 7–39 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Amerika Nein (Sin Nombre) Ja (Andes) Tahyna Valtice-Fieber 5–15 ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien Nein Lassa Lassa-Fieber (3) 7–10 (21) 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Westafrika Ja Junin Aargentinisches hämorrhagisches Fieber 6–14 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Argentinien ? Machupo Bolivianisches hämorrhagisches Fieber 7–16 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Bolivien Ja Guanarito Venezuelanisches 7–14 hämorrhagisches Fieber 1. KW/RNA/Serum, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier Venezuela ? Marburg Marburg-hämorrhagisches Fieber (3) 5–7 (10) ab 1. KW/RNA/Serum, ab 4. KW/IgG und IgM/Serum Flughund Afrika Ja Ebola Ebola-hämorrhagisches Fieber 2–25 ab 1.KW/RNA/Serum, ab 4. KW/IgG und IgM/Serum Flughund Afrika Ja Flaviviridae Dengue Dengue-Fieber (3) 4–7 (14) ab 1. KW/NS 1, IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien, Afrika, tropisches Amerika Nein Togaviridae Chikungunya Chikungunya-Fieber (2) 3–7 (12) ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien, Afrika Nein Sindbis Ockelbo-Krankheit, Pogosta-Krankheit, karelisches Fieber 2–18 ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien, Afrika, Australien Nein O‘nyongnyong O‘nyong-nyong-Fieber 8–14 ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Afrika Nein Ross-River epidemische Polyarthritis 3–14 (21) ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Australien und Ozeanien Nein BarmahForest Barmah-ForestKrankheit 3–14 (21) ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Australien Nein Mayaro Mayaro-Fieber (3) 7–14 ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Südamerika Nein Bunyaviridae Arenaviridae Filoviridae Arthritis/ Arthralgien Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 683 MEDIZIN Hauptsymptom Familie Virus Krankheit Inkubationszeit in Tagen Diagnostik: Krankheitswoche (KW)/Parameter/ Material Vektor/ Reservoir Vorkommen Menschzu-MenschÜbertragung Meningo-/ Enzephalitis Flaviviridae West-Nil West-Nil-Fieber 2–15 1. KW/RNA/Serum, Liquor ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Eurasien, Amerika, Afrika, Australien Nein Japanische Enzephalitis Japanische Enzephalitis 5–15 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Asien, Australien Nein St.-LouisEnzephalitis St.-Louis-Enzephalitis 5–15 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Amerika Nein Powassan Powassan-Enzephalitis 8–34 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Zecke Nordamerika Nein MurrayValley Murray-Valley-Enzephalitis 7–28 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Australien Nein Usutu Usutu-Fieber 5–15 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Europa, Afrika Nein Oropouche Oropouche-Fieber 3–8 (12) ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Gnitze Südamerika Nein La Crosse La-Crosse-Enzephalitis 5–15 ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Nordamerika Nein Nipah Nipah-Fieber 4–14 (60) ab 1. KW/RNA/Serum, Liquor Flughund, Schwein Südostasien Ja Hendra Hendra-Fieber 4–14 (60) ab 1. KW/RNA/Serum, Liquor Flughund, Pferd Australien Nein Picornaviridae Polio Poliomyelitis (3) 7–14 (35) ab 1. KW/RNA/Stuhl, Rachenspülwasser, Liquor Mensch Afrika, Asien ja Togaviridae Westliche Pferdeenzephalitis Westliche Pferdeenzephalitis 5–10 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Amerika Nein Östliche Pferdeenzephalitis Östliche Pferdeenzephalitis 4–10 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Amerika Nein Venezolanische Pferdeenzephalitis Venezolanische Pferdeenzephalitis 1–6 1. KW/RNA/Serum, Liquor, ab 2. KW/IgG und IgM/Serum Mücke Amerika Nein Rhabdoviridae Rabies Tollwut (7) 28–84 (Jahre) ab 1. KW/RNA/ Speichel, Liquor verschiedene Säugetierwirte weltweit Ja Arenaviridae LCMV lymphozytäre Choriomeningitis 6–13 ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Nagetier weltweit Nein Reoviridae ColoradoZeckenfieber Colorado-Zeckenfieber (2) 3–6 (21) ab 1. KW/IgG und IgM/Serum Zecke Nordamerika Nein Bunyaviridae Paramyxoviridae Dengue-Fieber Mit durchschnittlich jährlich 230 importierten Erkrankung nach Deutschland ist das DengueFieber der wichtigste Vertreter dieser tropischen Viruosen. 684 Chikungunya-Fieber Es ist mit durchschnittlich 38 Fällen im Jahr die zweithäufigste importierte Viruserkrankung in Deutschland. Häufig geht es mit Fieber und Gelenkschmerzen einher. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN GRAFIK 1 700 600 500 Fälle fektion sorgt für eine langanhaltende, serotypspezifische Immunität, aber nur für eine kurzzeitige Kreuzimmunität. So besteht nach einer kurzen Periode des Schutzes kein Schutz vor Infektionen mit anderen Serotypen (2). Schwere Verläufe des DF können hämorrhagisch verlaufen und werden deshalb auch als Denguehämorrhagisches Fieber (DHF) bezeichnet. Das DHF tritt vor allem bei Kindern in den Hyperendemiegebieten auf (2). Das DHF kann auch als Dengue-SchockSyndrom (DSS) imponieren, bei dem weniger Hämorrhagien auftreten, dafür aber ein massiver Austritt intravasaler Flüssigkeit ins Gewebe stattfindet. DENVSekundärinfektionen scheinen aufgrund der Antikörper-vermittelten Steigerung der Infektion häufiger als DHF zu verlaufen. Bei DENV-infizierten Reiserückkehrern verläuft die Infektion meist als DF (6) und nur zu unter 1 % als DHF. Bisher ist es in Deutschland nur zu einem Todesfall durch ein DHF gekommen (7). Die Diagnose einer frischen DENV-Infektion kann durch den Nachweis von DENV-RNA, DENV-NS1-Antigen oder den Nachweis von DENV-spezifischenIgG und -IgM erfolgen (Tabelle und Grafik 2). Prinzipiell sollten bei der serologischen Diagnostik in den ersten drei Wochen nach Krankheitsbeginn immer alle drei Parameter (NS 1, IgM und IgG) gleichzeitig getestet werden, um eine möglichst hohe klinische Sensitivität und Spezifität zu erreichen (7). Patienten mit Dengue-Fieber sollten überwacht werden, bis sich pathologische Laborparameter wieder normalisieren – bei ausgeprägter Thrombozytopenie, Petechien oder anderen Blutungszeichen sowie hohen Transaminasen auch stationär (8). Eine kausale Therapie ist nicht verfügbar. Medikamente mit Wirkung auf die Blutgerinnung (beispielsweise Acetylsalicylsäure) dürfen nicht verabreicht werden. Bei einem Anstieg des Hämatokrits um mehr als 20 % sollte eine frühzeitige intravenöse Volumengabe erfolgen, um ein DSS zu vermeiden. Impfstoffe gegen DENV-Infektionen sind in Entwicklung (Phase 3). Erste Ergebnisse zur Wirksamkeit solcher Impfstoffe sind jedoch ernüchternd (9). Mit einer Zulassung eines Impfstoffs ist deshalb in den nächsten Jahren nicht zu rechnen. In Südostasien und Südamerika sollten Reisende eine ganztägige Stechmücken-Expositionsprophylaxe durchführen. 400 300 200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Jahr Übermittelte Dengue-Fieber-Fälle 2001–2011, Deutschland, Fälle entsprechend der Referenzdefinition des RKI; Datenstand: 4. 4. 2012, www3.rki.de/SurvStat/ das Virus der Toskana-Meningitis (TOSV) hervorgerufen (2). Diese Viren lösen meist ein Fieber ohne weitere Begleitsymptome aus und kommen im gesamten Mittelmeerraum bis nach Kleinasien vor, entsprechend der geografischen Verbreitung ihrer Vektoren, der Sandmücke Phlebotomus spp. (2). TOSV-Infektionen können aber auch eine aseptische Meningitis hervorrufen. In den letzten Jahren wurden Infektionen in Italien, Spanien, Portugal, Frankreich und Zypern beobachtet. Sie treten vor allem im Sommer auf und sind in Italien eine der häufigsten Ursachen aseptischer Meningitis (2). Oft sind auch Reiserückkehrer betroffen (10). Die Diagnose kann ab der ersten Krankheitswoche serologisch durch den Nachweis von Anti-SFNV-, -SFSV- oder -TOSV-IgG und -IgM aus dem Serum des Patienten gestellt werden (Tabelle). Es gibt keine ursächlich spezifische Therapie für Sandmücken-Fieber. Symptomatisch können fiebersenkende und schmerzlindernde Medikamente verabreicht werden (2). Differenzialdiagnose virales hämorrhagisches Fieber (VHF) Sandmücken-Fieber Das Sandmücken-Fieber wird durch das Virus des Neapolitanischen Sandmückenfiebers (SFNV), das Virus des Sizilianischen Sandmückenfiebers (SFSV) sowie Bedeutung des VHF Bei schweren Krankheitsbildern mit starker Transaminaseerhöhung und Zeichen einer Nierenbeteiligung oder mit hämorrhagischer Diathese ist auch die Möglichkeit eines viralen hämorrhagischen Fiebers (VHF) zu bedenken (Kasten 1). Diese Erkrankungen werden nur sehr selten importiert (2), sind aber le- Sandmücken-Fieber Diese Viren lösen meist ein Fieber ohne weitere Begleitsymptome aus und kommen im gesamten Mittelmeerraum bis nach Kleinasien vor. Das Virus der Toskana-Meningitis kann allerdings eine aseptische Meningitis hervorrufen. Virales hämorrhagisches Fieber Bei schweren Krankheitsbildern mit starker Transaminasenerhöhung und Zeichen einer Nierenbeteiligung oder mit hämorrhagischer Diathese ist auch die Möglichkeit eines viralen hämorrhagischen Fiebers zu bedenken. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 685 MEDIZIN sind Malaria, fulminante Virushepatitis, Leptospirose, Meninogokokken-Sepsis und Intoxikationen (13). Die Diagnostik muss in einem Hochsicherheitslabor (siehe eKasten) erfolgen und beruht vorwiegend auf dem Nachweis von Erreger-RNA mit Hilfe der Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) in der ersten Krankheitswoche (Tabelle). Der Nachweis erregerspezifischer IgG- und IgM-Antikörper im Serum kann ab der 2. bis 4. Krankheitswoche erfolgen (Tabelle), ist aber häufig auch noch negativ (2). Abbildung: Dermographismus bei Dengue-Erythem bensbedrohlich (11). Lassa-Virus-Infektionen wurden bisher nur zweimal nach Deutschland importiert, Ebola-Virus-Infektionen bisher noch nie (2). Einige VHF-Viren können direkt von Mensch zu Mensch, eventuell auch aerogen, übertragen werden (Lassa-, Ebola-, Marburg- und Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber-Virus), dies ist von besonderer Bedeutung für das klinische Management, da das Risiko einer nosokomialen Übertragung besteht (11). Importierte Gelbfieber-Virus-Infektionen und Dengue-Virus-Infektionen sind dagegen nicht kontagiös, diese Patienten müssen nicht isoliert werden. Ansonsten muss bei Verdachtsfällen der Patient möglichst vor Ort isoliert und das zuständige Gesundheitsamt informiert werden. Das Gesundheitsamt sollte Kontakt mit einem Kompetenz- und Behandlungszentrum aufnehmen und den Transport des Patienten unter strikter Isolation dorthin organisieren. Ziel ist es, bei bestmöglicher medizinischer Behandlung des Patienten die äußerste Minimierung der Gefahren für Umwelt und Betreuungspersonal zu gewährleisten (12). In Deutschland gibt es mehrere derartige Hochsicherheits-Isolierstationen (Kasten 2). Ein niedergelassener Arzt sollte an ein VHF denken, wenn der Patient Fieber > 38,5 °C hat und sich in den letzten drei Wochen in Afrika südlich der Sahara aufgehalten hat und dort möglicherweise Kontakt mit an VHF-erkrankten Personen hatte, oder wenn er an einer hämorrhagischen Diathese oder einem ungeklärten Schock leidet. Wichtige Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnose VHF Wichtige Differenzialdiagnosen des viralen hämorrhagischen Fiebers sind Malaria, fulminante Virushepatitis, Leptospirose, MeninogokokkenSepsis und Intoxikationen. 686 Lassa-Fieber Lassa-Fieber ist nach einer Stadt im Nordosten Nigerias benannt, wo im Jahr 1969 die Erkrankung beschrieben und das Lassa-Virus (LASV) erstmals isoliert wurde. Endemiegebiete sind Sierra Leone, Guinea und Liberia im Westen und Nigeria im Osten. Daneben ist das LASV in weiteren Ländern Westafrikas endemisch. Der natürliche Wirt des Virus ist das afrikanische Nagetier Mastomys natalensis. Die meisten LASV-Infektionen verlaufen mild oder asymptomatisch. Es wird geschätzt, dass sich jährlich 100 000–300 000 Menschen mit LASV infizieren, von denen 1–2 % sterben (2). Es wurden in den letzten Jahren nur zwei Fälle nach Deutschland importiert (2). Die manifeste Erkrankung beginnt meist unspezifisch mit Fieber, Kopf- und Halsschmerzen, Husten und gastrointestinalen Beschwerden. Charakteristisch sind zunehmende ödematöse Schwellungen der Augenlider und des Gesichts, Konjunktivitis, ausgeprägte Myalgien, Proteinurie, Hypotonie, ulzerierende Pharyngitis, zum Teil mit Glottisödem, Husten sowie Übelkeit und Erbrechen. Im weiteren Verlauf kann sich Pneumonie, Hepatitis, Enzephalitis und hämorrhagisches Fieber bis zum Multiorganversagen entwickeln. Hohe GOT-Werte und eine ausgeprägte Virämie deuten auf eine schlechte Prognose hin. Oft erscheinen die Patienten bis kurz vor dem Multiorganversagen wenig krank. Bei Schwangeren ist der Verlauf besonders schwer. Personen, die ungeschützten, direkten Kontakt zu Blut oder Körperflüssigkeiten von Patienten mit Lassa-Fieber hatten, wird eine Postexpositionsprophylaxe mit Ribavirin empfohlen (14). Ebola- und Marburg-hämorrhagisches Fieber Das Ebola- und das Marburg-Virus zählen sie zu den gefährlichsten bekannten Krankheitserregern. Humanpathogene Vertreter kommen nur in Afrika südlich Lassa-Fieber – Erkrankungsbeginn Meist unspezifisch mit Fieber, Kopf- und Halsschmerzen, Husten und gastrointestinalen Beschwerden. Charakteristisch sind zunehmende ödematöse Schwellungen der Augenlider und des Gesichtes, Konjunktivitis, ausgeprägte Myalgien. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber Das CCHFV ist das geografisch am weitesten verbreitete, durch Zecken (vorwiegend Genus Hyalomma) übertragene Virus. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 GRAFIK 2 Erstinfektion Zweitinfektion Fieber Fieber IgG VirusRNA VirusRNA Antikörpertiter der Sahara vor (15). Das Marburg-Virus wurde 1967 entdeckt, als im hessischen Marburg und im damaligen Jugoslawien mehrere Laborarbeiter an einem akuten Fieber unbekannter Genese erkrankten. Auslöser der Epidemie waren infizierte Affen, die zu Forschungszwecken aus Uganda nach Europa importiert worden waren (2). Nach dieser ersten Epidemie traten zwei größere Marburg-Virus-Epidemien mit hoher Letalität 1998–2000 im Norden der Demokratischen Republik Kongo (DRC) und 2004–2005 in Angola auf (2). Das Ebola-Virus wurde erstmals 1976 als Verursacher zweier großer Epidemien in Zaire, der heutigen Demokratischen Republik Kongo, und dem Sudan beobachtet (15). In den letzten Jahren sind immer wieder Epidemien in Zentralafrika aufgetreten. 2 300 Fälle von Ebola-Fieber und 450 Fälle von Marburg-Fieber wurden bisher registriert (2). Es ist sehr selten, dass Reisende diese Viren in nichtendemische Regionen importieren. Zwei importierte Filovirus-Erkrankungen wurden in Südafrika behandelt (15). Eine Marburg-Virus-Infektion wurde 2008 durch eine Reisende von Uganda nach Europa (Niederlande) importiert (16). Das natürliche Reservoir findet man in Flughunden, und in Einzelfällen sind Reisende, die sich in Flughundhöhlen aufgehalten hatten, vermutlich durch direkten Kontakt mit den Tieren oder durch deren infektiösen Ausscheidungen infiziert worden (15). Auch Kontakt mit erkrankten Affen kann zur Ansteckung führen (15). Die Inkubationszeit für das Ebola-Virus beträgt in der Regel 2–25 Tage und für das Marbug-Virus 5 bis 7 Tage, in seltenen Fällen bis zu 10 Tagen (Tabelle). Mit plötzlichem Fieber entwickeln sich schwere Kopf-, Gelenk-, Muskel-, Brust- und Bauchschmerzen und Anorexie. Relativ typisch sind eine Pharyngitis, konjunktivale Injektion und ein masernartiges, insbesondere auf weißer Haut gut sichtbares, nichtjuckendes, nichthämorrhagisches Exanthem (15). Gastrointestinale Symptome treten häufig auf, wobei die Durchfälle bei fatalem Verlauf blutig werden und bei allgemeiner Blutungsneigung Epistaxis, Hämaturie, Hämoptysis, Hämatemesis, Metrorrhagien und Aborte auftreten (5.–7. Krankheitstag). Neurologische Symptome (Halbseitenlähmungen, Psychosen) sind häufig, eine Anurie kann auftreten. Der Tod tritt meist um den 6.–16. Krankheitstag ein. Wird die Erkrankung überlebt, können in der Rekonvaleszenz Komplikationen auftreten, beispielsweise Myelitis, Hepatitis, Psychosen oder Uveitis (15). IgG IgM NS1 NS1 IgM 0 4 8 16 90–180 0 Tage nach Krankheitsbeginn 4 8 16 Tage nach Krankheitsbeginn Verlauf serologischer Parameter bei einer Dengue-Virus-Infektion; NS1, NS1-Antigentest Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber Das Krim-Kongo hämorrhagische Fieber (CCHF) wird durch das gleichnamige Virus (CCHFV) hervorgerufen. Das Virus wurde erstmalig in BelgischKongo (heute: DRC) aus Patientenproben isoliert und charakterisiert („Kongo-Virus“) (2). In den 1970er Jahren wurde darin auch der Erreger des schon seit 1944 bekannten hämorrhagischen KrimFiebers erkannt (2). Das CCHFV ist das geografisch am weitesten verbreitete, durch Zecken (vorwiegend Genus Hyalomma) übertragene Virus. In vielen Ländern Afrikas, Asiens, Südosteuropas und des Nahen Ostens ist das Virus endemisch. Es können eine Vielzahl von Vertebraten (Wild- und Nutztiere) infiziert werden, wobei die Tiere im Gegensatz zum Menschen nicht erkranken. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt entweder durch Zeckenstich oder durch Kontakt zu infizierten Tieren. Insbesondere in Krankenhäusern besteht ein von dort behandelten CCHF-Erkrankten ausgehendes hohes Übertragungsrisiko. Es sind mehrere nosokomiale Ausbrüche mit hoher Letalität dokumentiert, beispielsweise zuletzt in der Türkei und in Kasachstan. In den letzten fünf Jahren wurden nur zwei importierte Fälle in Deutschland registriert (17). Krankheitsbild des CCHFV Das Krankheitsbild beim Menschen reicht von inapparenten oder grippeähnlichen Verläufen bis hin zum Bild eines hämorrhagischen Fiebers mit hoher Letalität. 687 MEDIZIN KASTEN 2 Behandlungszentren für Infektionen mit hochpathogenen, kontagiösen Erregern in Deutschland ● Berlin, Universitätsklinikum Charité – Campus Virchow-Klinikum, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Infektiologie ● Düsseldorf, Universitätsklinikum, Leber- und Infektionszentrum ● Frankfurt am Main, Universitätsklinikum, Medizinische Klinik III, Zentrum für Innere Medizin ● Hamburg, Bernhard-Nocht-Klinik für Tropenmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ● Leipzig, Klinikum St. Georg, 2. Klinik für Innere Medizin ● München, Städtisches Krankenhaus München-Schwabing, 1. Medizinische Abteilung ● Saarbrücken, Klinikum Saarbrücken, Medizinische Klinik I ● Stuttgart, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Innere Medizin I ● Würzburg, Missionsärztliche Klinik, Abteilung für Tropenmedizin Das Krankheitsbild beim Menschen reicht von inapparenten oder grippeähnlichen Verläufen bis hin zum Bild eines hämorrhagischen Fiebers mit hoher Letalität. Nach einer Inkubationszeit von 2–13 Tagen setzt plötzliches Fieber ein (Tabelle). Hinzu kommen Unwohlsein, Schwäche, Erregbarkeit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Appetitlosigkeit, gelegentlich auch Erbrechen, Durchfall und Oberbauchschmerzen. Nach wenigen Krankheitstagen können sich zum Teil massive Hämorrhagien entwickeln, mit Haut- und Darmblutungen oder Bluterbrechen, oft mit einer Leberschädigung einhergehend (2). Etwa 10–50 % der Patienten sterben, meist 5 bis 14 Tage nach Erkrankungsbeginn (2). Krankheitsbilder mit anhaltenden Arthralgien Gelenkschmerzen nach Tropenaufenthalt generell Reiserückkehrer klagen häufig über Gelenkschmerzen (18). Neben einer postinfektiösen Arthritis ist dann auch an Viruskrankheiten zu denken. In den Tropen gehen verschiedene Arbovirus-Infektionen besonders häufig mit Arthritiden einher (Tabelle). Chikungunya-Fieber Die Erkrankung ist vor allem im östlichen und südlichen Afrika, auf dem indischen Subkontinent, in Süd- Chikungunya-Fieber Nach dem Dengue-Fieber ist das ChikungunyaFieber eine häufig importierte Viruserkrankung. Das CHIKV führt in Deutschland zu durchschnittlich 38 importierten Krankheitsfällen pro Jahr. 688 ostasien und seit einigen Jahren auf den Inseln im Indischen Ozean verbreitet (2). Zunehmend sind saisonale Ausbrüche auch in Südeuropa möglich, wie der Ausbruch 2007 in Italien gezeigt hat (19). Hierfür ist hauptsächlich die Zunahme des interkontinentalen Waren- und Reiseverkehrs verantwortlich zu machen. Aber auch die weite Verbreitung kompetenter Stechmückenvektoren in Südeuropa erhöht die Gefahr autochthoner Infektionen. Das Chikungunya-Virus (CHIKV) wird durch verschiedene StechmückenArten (insbesondere Aedes albopictus) aus einem Reservoir unterschiedlicher Warmblüter (Nagetiere, nicht-humane Primaten und andere) auf andere Warmblüter übertragen. Nach dem Dengue-Fieber ist das Chikungunya-Fieber eine häufig importierte Viruserkrankung. Das CHIKV führt jährlich in Deutschland zu durchschnittlich 38 importierten Krankheitsfällen (20–22). Nach 2–12 Tagen kommt es zu einem plötzlichen und schnellen Fieberanstieg, Kopfschmerzen, Konjunktivitis, Muskel- und Gelenkbeschwerden. Die im Vordergrund stehenden Gelenkbeschwerden treten meist bilateral auf, vor allem sind die Extremitäten betroffen (2). Die Gelenke sind geschwollen und berührungsempfindlich. Bisweilen tritt ein makulopapulöses Exanthem oder eine generalisierte Hautrötung auf. Ein biphasischer Fieberverlauf ist möglich. Ein geringer Anteil (5–10 %) der Patienten leidet unter monatelangen, in seltenen Fällen jahrelangen persistierenden Gelenkbeschwerden (2). Die Diagnostik der CHIKV-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum des Patienten erfolgen (Tabelle) (2). In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von Antikörpern negativ. Ab der 2. Krankheitswoche können dann IgM- und IgG-Antikörper nachgewiesen werden (Tabelle). Es gibt keine spezifische Therapie gegen das Chikungunya-Fieber. Die symptomatische Therapie wird unter anderem mit nichtsteroidalen Antirheumatika durchgeführt (2). Die einzige Prophylaxemöglichkeit ist der ganztägige Schutz vor Stechmücken. Ross-River-Fieber oder epidemische Polyarthritis Das Ross-River-Fieber ist die häufigste durch Stechmücken übertragene Virusinfektion in Australien (23). Aufgrund der langanhaltenden Arthralgien führt die Infektion zu einer erheblichen Morbidität mit entsprechenden wirtschaftlichen Auswirkungen. Im Durch- Ross-River-Fieber Das Ross-River-Fieber (epidemische Polyarthritis) ist die häufigste durch Stechmücken übertragene Virusinfektion in Australien. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN schnitt gibt es 4 800 Erkrankungsfälle jährlich in Australien (23). Das Ross-River-Fieber ist aber auch in Papua-Neuguinea endemisch, und es gab es große Ausbrüche auf den Fidschis, Samoa, den Cook-Inseln und Neukaledonien (23). Bei Reisenden mit Gelenkschmerzen ist bei entsprechender Anamnese das RossRiver-Fieber zu bedenken (23, 24). Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3–14 Tage, sie kann jedoch in seltenen Fällen bis zu 21 Tage lang sein (Tabelle). Asymptomatische Infektionen sind offenbar häufig, ferner ist das klinische Bild durch Fieber, ein makulopapulöses Exanthem und langanhaltende Gelenkschmerzen gekennzeichnet (epidemische Polyarthritis). Fieber und Hautausschlag treten bei 50 % der Patienten auf (2). Das Exanthem dauert in der Regel fünf bis zehn Tage und betrifft vor allem die Extremitäten und den Rumpf. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten kommt es zu einer akut einsetzenden symmetrischen Arthritis, hauptsächlich der peripheren Gelenke (2). Die Arthritis dauert bei ungefähr 50 % der Patienten länger als ein Jahr. Ab der zweiten Krankheitswoche können RossRiver-Virus-spezifische IgG- und IgM-Antikörper im Serum des Patienten nachgewiesen werden (Tabelle). Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (2). Virus-Enzephalitiden Meningoenzephalitis nach Tropenaufenthalt Die Differenzialdiagnose einer Meningoenzephalitis nach Tropenaufenhalt ist umfangreich. Eine zerebrale Malaria ist immer zu bedenken, bei Einreise aus dem subsaharischen Afrika (2). Auch zu bedenken ist das seltene meningoenzephalitische Stadium einer Schlafkrankheit. Virale Erkrankungen entsprechend der geografischen Anamnese sind in Tabelle aufgeführt. West-Nil-Fieber Das West-Nil-Virus (WNV) ist ein von Stechmückenübertragenes Virus, das erstmals 1937 in Uganda aus dem Blut einer Frau isoliert wurde. Die erste dokumentierte Epidemie war 1950 in Israel. Das WNV gilt als ein Paradebeispiel für ein „emerging virus“, weil es 1999 erstmals in Nordamerika auftrat, sich ausbreitete und dort zwischen 1999 und 2010 zu 1,8 Millionen Infektionen beim Menschen mit mehr als 1 308 Todesfällen geführt hat (25). Dies verdeutlicht, dass es auch in Industrieländern nicht gelingt, eingeschleppte, von Stechmücken übertragene Viren zu Meningoenzephalitis nach Tropenaufenthalt Die Differenzialdiagnose einer Meningoenzephalitis nach Tropenaufenhalt ist umfangreich. Eine zerebrale Malaria ist bei Einreise aus dem subsaharischen Afrika immer zu bedenken. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 GRAFIK 3 Hauptverbreitungsgebiet der Japanischen Enzephalitis (2) kontrollieren. Das WNV ist mittlerweile auf allen fünf Kontinenten verbreitet, und gerade in den letzten beiden Jahren kam es auch in Europa zu größeren Ausbrüchen (26). Der letzte große Ausbruch fand 2010 in Griechenland statt mit 197 Erkrankten, von denen 33 an der Infektion gestorben sind (26). Virusreservoire sind eine Reihe von Vogelarten, die als Infektionsquelle für blutsaugende Stechmücken dienen. Neben dem Menschen, können auch Pferde erkranken. Mit dem Einschleppen des WNV nach Deutschland muss gerechnet werden, weil der Stechmückenvektor (Nördliche Hausmücke) in ganz Deutschland verbreitet ist und das WNV in den Nachbarländern (Frankreich, Österreich und Tschechien) bereits zirkuliert. Im Jahr 2011 haben die Autoren die erste importierte WNV-Infektion (Kanada) nachgewiesen (27). Im Jahr 2012 ist es zu zwei weiteren importierten WNV-Infektionen aus dem europäischen Ausland (Montenegro und Griechenland) gekommen. Die Inkubationszeit beim Menschen beträgt zwischen 2 und 15 Tagen (Tabelle). Danach verläuft der überwiegende Teil der Infektionen subklinisch (80 %) oder mit einer uncharakteristischen Symptomatik (26). Die Fieberkurve kann einen biphasischen Verlauf zeigen, und bei der Hälfte der Erkrankungsfälle wird ein makulopapu- West-Nil-Fieber In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von WNV-spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern negativ. Ab der zweiten Krankheitswoche können dann WNV-spezifische IgM- und IgG-Antikörper detektiert werden. 689 MEDIZIN löses Exanthem beobachtet (2). Als Komplikationen können entzündliche ZNS-Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, Enzephalomyelitis oder Polyradikulitis) auftreten. Insbesondere ältere Patienten und Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung haben ein höheres Risiko für neurologische Komplikationen (26). Die Letalität der Meningoenzephalitis in höheren Altersgruppen beträgt 5–10 %. Die Diagnostik der WNV-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum oder Liquor des Patienten erfolgen (Tabelle). In den ersten Krankheitstagen ist der Nachweis von WNV-spezifischen IgM- und IgGAntikörpern negativ. Ab der zweiten Krankheitswoche können dann WNV-spezifische IgM- und IgGAntikörper nachgewiesen werden (Tabelle). Bei der serologischen Diagnostik ist auf mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren zu achten. Bisher ist keine spezifische Therapie für Infektionen mit dem WNV bekannt (2). Japanische Enzephalitis Die Japanische Enzephalitis (JE) ist die häufigste virale Enzephalitis in Asien mit 30 000–50 000 berichteten Erkrankungsfällen pro Jahr (2). Sie ist von den westpazifischen Inseln bis zur pakistanischen Ostgrenze und von Korea bis Nordaustralien verbreitet (Grafik 3). Virusreservoir und Amplifikationswirte sind einige Wasservogelarten und Schweine, die als Haustiere gehalten werden. Die Übertragung erfolgt durch nachtaktive Stechmücken der Gattung Culex, am häufigsten durch C. tritaeniorhynchus, der Reisfeldmücke. Erkrankungsfälle waren bisher vor allem in ländlichen Räumen mit Reisfeldern sowie in wasser- und sumpfreichen Gebieten verbreitet. Neuerdings sind auch Fälle in städtischen Gebieten innerhalb der Endemiegebiete beobachtet worden (2). Für Reisende aus Deutschland war die JE bisher nur von geringer Bedeutung. Allerdings ist es in den letzten Jahren auch bei zwei Urlaubern zu JE-VirusInfektionen gekommen (28). Wichtig ist, dass für Risikoreisende eine Impfung zur Verfügung steht (29). Am häufigsten manifestiert sich die JE als eine milde, grippeartige fieberhafte Erkrankung. Bei etwa einer von 250 Infektionen kommt es zu eine akuten Meningoenzephalitis. Sie beginnt mit Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen, es folgen Bewusstseinstrübungen, Reflexstörungen, Verwirrtheit, Verhaltensänderungen, Tremor oder motorische Lähmungen (2). In der Bild- gebung können hämorrhagische Läsionen im Thalamus nachweisbar sein (30). Nach dem zehnten Krankheitstag beginnt meist die Entfieberung. Die Letalität liegt bei ZNS-Beteiligung bei 30 %, neurologische und psychische Dauerschäden sind häufig. Nach abgelaufener Infektion besteht eine lebenslange Immunität. Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass es auch beim DF zu enzephalitischen Verläufen kommen kann. Die Diagnostik der JE-Virus-Infektion kann in den ersten Krankheitstagen durch den Nachweis viraler RNA mittels RT-PCR im Serum oder Liquor des Patienten erfolgen (Tabelle). Ab der zweiten Krankheitswoche können dann JE-Virus-spezifische IgM- und IgG- Antikörper nachgewiesen werden (Tabelle). Bei der serologischen Diagnostik ist auf mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren zu achten. Bisher ist keine spezifische Therapie für JE-Virus-Infektionen bekannt (2). Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: 8. 5. 2012, revidierte Fassung angenommen: 25. 9. 2012 LITERATUR 1. Cramer J, Burchard GD, von Sonnenburg F: Sentinel-SurveillanceNetzwerke: Reiseassoziierte Erkrankungen frühzeitig erkennen Dtsch Arztebl 2011; 108(48): A 2594–7. 2. Löscher T, Burchard GD: Tropenmedizin in Klinik und Praxis, 4. Auflage. Stuttgart: Georg Thieme Verlag 2010. 3. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et al.: Fever in returned travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: 1560–8. 4. Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schöneberg I, Günther S, Stark K, Frank C: Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany. Euro Surveill 2010; 15: 19677. 5. Chen LH, Wilson ME: Dengue and chikungunya infections in travelers. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 438–44. 6. Wichmann O, Gascon J, Schunk M, et al.: Severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory indicators. J Infect Dis 2007; 195: 1089–96. 7. Schmidt-Chanasit J, Tenner-Racz K, Poppert D, et al.: Fatal dengue hemorrhagic fever imported into Germany. Infection 2012; 40: 441–3. 8. Hochedez P, Canestri A, Guihot A, et al.: Management of travelers with fever and exanthema, notably dengue and chikungunya infections. Am J Trop Med Hyg 2008, 78: 710–13. 9. Sabchareon A, Wallace D, Sirivichayakul C, et al.: Protective efficacy of the recombinant, live-attenuated, CYD tetravalent dengue vaccine Japanische Enzephalitis Für Reisende aus Deutschland war die JE bisher nur von geringer Bedeutung. Allerdings ist es in den letzten Jahren auch bei zwei Urlaubern zu JE-Virus-Infektionen gekommen. Wichtig ist, dass für Risikoreisende eine Impfung zur Verfügung steht. 690 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN in Thai schoolchildren: a randomised, controlled phase 2b trial. Lancet. 2012 Sep 10. pii: S0140–6736(12)61428–7. 10. Gabriel M, Resch C, Günther S, Schmidt-Chanasit J: Toscana virus infection imported from Elba into Switzerland. Emerg Infect Dis 2010; 16: 1034–6. 11. Beeching NJ, Fletcher TE, Hill DR, Thomson GL: Travellers and viral haemorrhagic fevers: what are the risks? Int J Antimicrob Agents 2010; 36(Suppl 1): S26–35. 12. Fusco FM, Schilling S, De Iaco G, et al.: EuroNHID Working Group. Infection control management of patients with suspected highly infectious diseases in emergency departments: data from a survey in 41 facilities in 14 European countries. BMC Infect Dis 2012; 12: 27. 13. Woodrow CJ, Eziefula AC, Agranoff D, et al.: Early risk assessment for viral haemorrhagic fever: experience at the Hospital for Tropical Diseases, London, UK. J Infect 2007, 54: 6–11. 14. Bausch DG, Hadi CM, Khan SH, Lertora JJ: Review of the literature and proposed guidelines for the use of oral ribavirin as postexposure prophylaxis for Lassa fever. Clin Infect Dis 2010; 51: 1435–41. 15. Feldmann H, Geisbert TW: Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011; 377: 849–62. 16. Van Paassen J, Bauer MP, Arbous MS, et al.: Acute liver failure followed by multi-organ failure and cerebral edema associated with activation of pro- and anti-angiogenic factors in a case of Marburg hemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2012; 12: 635–42. 17. Ölschläger S, Gabriel M, Schmidt-Chanasit J, et al.: Complete sequence and phylogenetic characterisation of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus from Afghanistan. J Clin Virol 2011; 50: 90–2. 18. Kivity S, Meltzer E, Bin H, Schwartz E: Protracted rheumatic manifestations in travelers. J Clin Rheumatol 2011; 17: 55–8. 19. Angelini R, Finarelli AC, Angelini P, et al.: An outbreak of chikungunya fever in the province of Ravenna, Italy. Euro Surveill 2007; 12: E070906.1. 20. Frank C, Schöneberg I, Stark K: Trends in imported chikungunya virus infections in Germany, 2006–2009. Vector Borne Zoonotic Dis 2011; 11: 631–6. 21. Odolini S, Parola P, Gkrania-Klotsas E, et al.: Travel-related imported infections in Europe, EuroTravNet 2009. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 468–74. 22. Taubitz W, Cramer JP, Kapaun A, et al.: Chikungunya fever in travelers: clinical presentation and course. Clin Infect Dis 2007; 45: e1–4. 23. Tappe D, Schmidt-Chanasit J, Ries A, et al.: Ross River virus infection in a traveller returning from Northern Australia. Med Microbiol Immunol 2009; 198: 271–3. 24. Cramer JP, Kastenbauer U, Löscher T, et al.: Polyarthritis in two travellers returning from Australia. J Clin Virol 2011; 52: 1–3. 25. Kilpatrick AM: Globalization, land use, and the invasion of West Nile virus. Science 2011; 334: 323–7. 26. Danis K, Papa A, Theocharopoulos G, et al.: Outbreak of West Nile virus infection in Greece, 2010. Emerg Infect Dis 2011; 17: 1868–72. 27. Schultze-Amberger J, Emmerich P, Guenther S, et al.: West Nile virus meningoencephalitis imported into Germany. Emerg Infect Dis 2012; 18:1698–700. 28. Tappe D, Nemecek A, Zipp F, et al.: Two laboratory-confirmed cases of Japanese encephalitis imported to Germany by travelers returning from Southeast Asia. J Clin Virol 2012; 54: 282–5. 29. Burchard GD, Caumes E, Connor BA, et al.: Expert opinion on vaccination of travelers against Japanese encephalitis. J Travel Med 2009; 16: 204–16. 30. Solomon T: Flavivirus Encephalitis. N Engl J Med 2004; 351: 370–8. 31. Burchard, GD: Malaria ist die wichtigste Differenzialdiagnose. Fieber nach Tropenaufenthalt. Pharm Unserer Zeit 2010; 39: 28–33. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Jonas Schmidt-Chanasit Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße 74 20359 Hamburg [email protected] Schmidt-Chanasit J, Schmiedel S, Fleischer B, Burchard GD: Viruses acquired abroad—what does the primary care physician need to know? Dtsch Arztebl Int 2012; 109(41): 681−92. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0681 @ eKasten unter: www.aerzteblatt.de/12m0681 The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 23. 11. 2012. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 49/2012 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-Einheit „Medizinische Notfälle im Flugzeug“ (Heft 37/2012) kann noch bis zum 26. 10. 2012 bearbeitet werden. Für Heft 45/2012 ist das Thema „Rationale für Verlaufskontrollen nach koronarem Stent“ vorgesehen. Lösungen zur cme-Einheit in Heft 33–34/2012: Cascorbi I: Arzneimittelinteraktionen, Prinzipien, Beispiele und klinische Folgen. Lösungen: 1c, 2d, 3a, 4d, 5b, 6e, 7a, 8b, 9d, 10a Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 691 MEDIZIN Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Frage Nr. 6 Welche serologischen Parameter sollten zur Diagnose einer akuten Dengue-Virus-Primärinfektion unbedingt getestet werden? a) ausschließlich Dengue-Virus-IgM b) ausschließlich Dengue-Virus-IgG c) Dengue-Virus-IgM und Dengue-Virus-IgG d) Dengue-Virus-NS1-Antigen und Dengue-Virus-IgG e) Dengue-Virus-NS1-Antigen, Dengue-Virus-IgM und Dengue-Virus-IgG Bei welcher importierten Virusinfektion ist eine Menschzu-Mensch-Übertragung der übliche Infektionsweg? a) Ebola-Virus b) Dengue-Virus c) Ross-River-Virus d) Mayaro-Virus e) Tahyna-Virus Frage Nr. 7 Was ist die häufigste, durch Reiserückkehrer nach Deutschland importierte Arbovirus-Infektion? a) Chikungunya-Virus-Infektion b) West-Nil-Virus-Infektion c) Dengue-Virus-Infektion d) Japanisches-Enzephalitis-Virus-Infektion e) Ross-River-Virus-Infektion Wie ist die Spanne der Inkubationszeit in Tagen für das Ebola-hämorrhagische Fieber? a) 0–3 b) 1–8 c) 2–25 d) 6–10 d) 8–14 e) 10–12 Frage Nr. 3 Frage Nr. 8 Welcher labordiagnostische Parameter sollte unbedingt bei einer Dengue-Virus-Infektion regelmäßig kontrolliert werden, um rechtzeitig einen schwerwiegenden Verlauf der Infektion verhindern zu können? a) Dengue-Virus-RNA b) Dengue-Virus-NS1-Antigen c) Hämatokrit d) Leukozytenzahl e) Blutsenkungsreaktion Wie viel Personen erkranken in Asien jährlich an einer japanischen Enzephalitis? a) 10 000–20 000 b) 20 000–40 000 c) 30 000–50 000 d) 40 000–60 000 e) 60 000–80 000 Frage Nr. 2 Frage Nr. 9 In der Praxis stellt sich ein 22-jährigen Reiserückkehrer vor, der bereits vor acht Wochen von einem einjährigen Australienurlaub zurückgekehrt ist. Der Patient klagt über Gelenkschmerzen, hauptsächlich in den Fingergelenken und im Sprunggelenk. Der Patient berichtet Ihnen außerdem über eine kurze fieberhafte Episode, zwei Tage nach Rückkehr von der Australienreise. Welche Virusdiagnostik veranlassen Sie? a) Mayaro-Virus-IgG und -IgM b) West-Nil-Virus-RNA c) Chikungunya-Virus-IgG d) Ross-River-Virus-IgM und -IgG e) Barmah-Forest-Virus-RNA In Ihrer Praxis stellt sich eine 43-jährige Reiserückkehrerin vor, die vor zwei Tagen von einem 14-tägigen Thailandurlaub (Krabi) zurückgekehrt ist. Die Patientin klagt seit drei Tagen über Gelenk- und Muskelschmerzen und hat Fieber (39,4 °C). Bei der körperlichen Untersuchung fällt Ihnen ein stammbetontes Erythem mit weißem Dermographismus auf. Die Patientin gibt an, in Thailand mehrmals von Mücken gestochen worden zu sein. Welche Virusinfektion halten Sie für wahrscheinlich? a) Lassa-Virus b) Marburg-Virus c) Lymphozytäres-Choriomeningitis-Virus d) Ross-River-Virus e) Dengue-Virus Frage Nr. 5 Frage Nr. 10 Welcher Erreger ist die häufigste Ursache für eine Meningoenzephalitis in Südostasien? a) Nipah-Virus b) Dengue-Virus c) FSME-Virus d) West-Nil-Virus e) Japanisches-Enzephalitis-Virus Auf welchem Kontinent ist das Ross-River-Virus endemisch, und wie wird es übertragen? a) Südamerika und wird von Stechmücken übertragen b) Afrika und wird von Nagetieren übertragen c) Afrika und wird von Zecken übertragen d) Australien und wird durch Stechmücken übertragen e) Asien und wird von Nagetieren übertragen Frage Nr. 4 692 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 MEDIZIN Importierte Virusinfektionen Was muss ein niedergelassener Arzt über wissen? Jonas Schmidt-Chanasit, Stefan Schmiedel, Bernhard Fleischer, Gerd-Dieter Burchard eKASTEN Hochsicherheitslabors für die VHF-Diagnostik 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Kooperationszentrum der Weltgesundheitsorganisation für Arboviren und virale hämorrhagische Fieber Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger Bernhard-Nocht-Straße 74 20359 Hamburg Telefon: 040 42818 0 (7 Tage, 24 Stunden) Ansprechpartner: Dr. med. Jonas Schmidt-Chanasit Philipps-Universität Marburg Institut für Virologie Hans-Meerwein-Straße 2 35043 Marburg Telefon: 06421 2864315 Ansprechpartner: Dr. Markus Eickmann Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 41 | 12. Oktober 2012 13
