Wiederkehrende körperliche Beschwerden im Kontext Schule

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Fachtag Schulpsychologie 2015
Wiederkehrende körperliche Beschwerden im Kontext
Schule – ein Hinweis auf psychische Probleme?
Dr. rer. nat. Marco Daniel Gulewitsch
Diplom-Psychologe
Psychologischer Psychotherapeut
26.06.2015
Textfassung
•
Wie häufig sind körperliche Beschwerden bei Schülern?
•
Wie nennt man diese Beschwerden eigentlich?
•
Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
 Biopsychosoziales Modell
 Welche Rolle spielen psychische Faktoren?
 Welche Rolle spielen soziale Faktoren?
 Welche Rolle spielt der Körper?
•
Wie ist es erklärbar, dass die Beschwerden in manchen Fällen
persistieren während sie in anderen Fällen wieder remittieren?
•
Was kann man tun?
2 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Kinder und Jugendliche mit wiederkehrenden
körperlichen Beschwerden fallen auf
… sie verlassen häufiger den Unterricht
… sie fehlen (entschuldigt) aufgrund der Beschwerden
… sie fehlen (entschuldigt) wegen Untersuchungen
… sie haben häufiger Schwierigkeiten „mitzuhalten“
? Welche Beschwerden fallen besonders auf?
 Schmerzbeschwerden und gastrointestinale Symptome
!
Da stimmt doch was nicht!
3 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Was sind Hypothesen?
? Kinder/Jugendliche sind tatsächlich körperlich erkrankt
? Simulation (Unlust, Vermeidungsverhalten)
? Ungünstige Lebensumstände (zu wenig Schlaf, zu wenig
Bewegung, schlechte Ernährungsgewohnheiten)
? Zugrundeliegende „psychische Ursache“, die sich körperlich zeigt
(Stress, Ängste, Depressivität, Mobbing, Belastungsfaktoren in
der Familie)
„Was ist es denn, was sich hier in
körperlichen Schmerz verwandelt? Die
vorsichtige Antwort wird lauten: etwas,
woraus seelischer Schmerz hätte
werden können und sollen.“
(Breuer & Freud, 1895)
4 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie häufig fehlen Schüler?
•
•
Studie mit 2679 Schülern (Alter M = 13.9 Jahre) in BadenWürttemberg
25 Schulen (6 Gymnasien, 5 Realschulen, 14 Hauptschulen)
• Wieso fehlen Schüler?
Lenzen et al., 2013
5 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie häufig fehlen Schüler?
•
Auch bei entschuldigten Fehltagen: Zusammenhänge zwischen
Anzahl der Fehltage und psychopathologischen Symptomen.
6 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie häufig sind körperliche Beschwerden bei Schülern?
7 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Häufigkeit von körperlichen Beschwerden:
Schmerzen als häufigstes körperliches Symptom
Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland (Kindergesundheitssurvey, KiGGS); N=14959
„Hattest Du / hatte Ihr Kind in den letzten 3 Monaten Schmerzen?“
Ellert et al., 2007
8 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Häufigkeit von körperlichen Beschwerden:
Schmerzen als häufigstes körperliches Symptom
Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland (Kindergesundheitssurvey, KiGGS); N=14959
Ellert et al., 2007
9 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Häufigkeit von körperlichen Beschwerden:
Schmerzen als häufigstes körperliches Symptom
Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in
Deutschland (Kindergesundheitssurvey, KiGGS); N=14959
Genannte Schmerzlokalisationen
3- bis 10-jährige
11- bis 17-jährige
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bauch (69%)
Kopf (56%)
Hals (48%)
Bein (36%)
Ohren (29%)
Kopf (78%)
Bauch (60%)
Rücken (49%)
Hals (45%)
Bein (36%)
Ellert et al., 2007
10 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Häufigkeit von körperlichen Beschwerden
Studie in Tübingen und Umgebung
N=1539 Eltern (1.-4. Klasse), N=731 Kinder (3.-4. Klasse)
•
Aus Elternperspektive:
Bauchschmerzen (37.4%)
- Kopfschmerzen (35.3%)
- Blähungen (24%)
- Erschöpfung/Energiemangel (23.5%)
-
•
Aus Kinderperspektive:
Kopfschmerzen (47.6%)
- Bauchschmerzen (40%)
- Erschöpfung (33.3%)
- Blähungen (28.9%)
-
11 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Gulewitsch et al., 2014; Child Psychiatry & Human Development
26.06.2015
Häufigkeit von körperlichen Beschwerden
Studie in Tübingen und Umgebung
N=1539 Eltern (1.-4. Klasse), N=731 Kinder (3.-4. Klasse)
Polysymptomatisches Auftreten
•
Aus Elternperspektive:
≥7 Symptome: 13,6%
- ≥13 Symptome: 1,8%
-
•
Aus Kinderperspektive:
≥7 Symptome: 19,5%
- ≥13 Symptome: 9,3%
-
Gulewitsch et al., 2014; Child Psychiatry & Human Development
12 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie nennt man diese Beschwerden eigentlich?
13 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Unklare körperliche Beschwerden – alleine schon
die Benennung ist schwierig!
Befindlichkeitsstörungen; funktionelle Störungen oder Erkrankungen;
funktionelle Syndrome; Funktionsstörungen; Disstreß; Hypochondrie;
larvierte
Depression;
multiples
Beschwerdesyndrom;
multiple
psychosomatische Störungen; Nervenschwäche; nervöse Erschöpfung;
nervöser
Erschöpfungszustand;
Neurasthenie;
neurasthenische
Erschöpfung; Organneurose; Psychasthenie; psychogenes Syndrom;
psycho-physischer
Erschöpfungszustand;
psycho-vegetatives
Erschöpfungssyndrom;
psychovegetatives
Syndrom;
Somatisation;
Somatisierungsstörung; somatoforme autonome Funktionsstörungen;
somatoforme Störung; Stress-Syndrom; umschriebene differenzierte
sensomotorische Konversionssymptome; undifferenziert-psychovegetative
Beschwerden; undifferenzierte psychosomatische Störung; vegetative
Dystonie;
vegetative
Labilität;
vegetative
Neurose;
vegetative
Stigmatisation; vegetativ-endokrines Syndrom.
14 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
„Somatisierung“ - Was ist eigentlich damit gemeint?
•
Abwehrmechanismus: Verschiebung ins Körperliche.
•
„Eine Tendenz körperlichen Stress zu erleben und zu
kommunizieren, der nicht hinreichend durch pathologische
Befunde zu erklären ist, diesen auf körperliche Erkrankung
zurückzuführen und dazu medizinische Hilfe aufzusuchen.“
(Lippowski, 1988)
•
„Somatisierung meint die Erfahrung und den Bericht von
körperlichen Beschwerden, für die kein hinreichender
medizinischer Befund vorliegt, verbunden mit einem hohen
Ausmaß von organ-medizinischer Hilfesuche.“
(Kriebel et al., 1996)
15 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Somatoforme und funktionelle Beschwerden
•
„Somatoform“ – Neologismus aus dem griech. „soma“ und dem
lateinischen „forma“: „körpergestaltig“ (DSM-III).
 Symptome, die wie körperlich verursachte Erkrankungen
aussehen, aber nicht auf eine organpathologische
morphologische Veränderung zurückführbar sind.
•
Dennoch ist die Funktion eines Organs u.U. verändert
(„funktionelle Störung“).
•
Manches auch gut zu objektivieren (nicht eingebildet!) wie
Tachykardie, Schwitzen, Zittern, veränderte Motilität der
Bauchorgane, Durchfall.
!
Körper-Psyche-Dichotomie (funktionell ≠ psychogen).
16 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Unklare Beschwerdebilder in verschiedenen
medizinischen Fachdisziplinen
Typische Beschwerdebilder, die auch bei fachgerechter
medizinischer Abklärung nicht zu einem positiven Befund führen
(„funktionelle Störungen“):
, Reizdarmsyndrom
, juveniles Schmerzverstärkungssyndrom
(Noeker & Petermann, 2008)
17 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Somatoforme Störungen nach ICD-10 (F45)
F45.0 Somatisierungsstörung
polysymptomatische, über den Verlauf stark
fluktuierende Beschwerdebilder
F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
mäßige Variabilität der Beschwerden
(niedrigerer Diagnose-Cutoff)
F45.2 Hypochondrische Störung
Weniger Beeinträchtigung durch Symptomatik,
mehr angstvolle Beschäftigung mit der
Möglichkeit einer schweren, unerkannt
fortschreitenden körperlichen Erkrankung
F45.3 Somatoforme autonome
Funktionsstörung
Schilderung eines körperlichen
Beschwerdebildes, da weitgehend vegetativ
innerviert und kontrolliert wird (z.B.
kardiovaskuläres, gastrointestinales,
respiratorisches, urogenitales System)
medizinisch unklare Schmerzstörungen
F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
F45.8 Sonstige somatoforme Störungen
F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher
bezeichnet
18 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Prävalenz somatoformer Störungen nach
Diagnosekriterien im Jugendalter
Tabelle aus Schulte (2010)
19 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Hauptteil
Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
20 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
•
Kinder und Jugendliche berichten in der
Mehrzahl überwiegend
monosymptomatische Beschwerdebilder.
•
Wiederkehrende oder chronische
Bauchschmerzen häufigste Beschwerde.
•
Schmerzbezogene funktionelle
gastrointestinale Störungen (z.B.
funktionelle Bauchschmerzen,
Reizdarmsyndrom, abdominelle Migräne
und Dyspepsie).
21 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Rom-III-Konsensus-Kriterien
26.06.2015
Häufigkeit schmerzbezogener funktioneller
gastrointestinale Störungen
N=1537 Elternurteile über 6-10jährige Kinder
Jungen, % (n)
Mädchen, % (n)
Gesamt, % (n)
Funktionelle Dyspesie
0.0% (0)
0.3% (2)
0.2% (3)
Reizdarmsyndrom
4.8% (33)
5.1% (40)
4.9% (75)*
Abdominelle Migräne
0.9% (6)
1.0% (8)
1.0% (15)*
Funktionelle Bauchschmerzen
2.0% (14)
1.8% (14)
2.0% (30)
≥1 Diagnose
7.5% (52)
7.8% (61)
7.7% (119)
* 4 Kinder erhielten beide Diagnosen.
Gulewitsch et al., 2013; European Journal of Gastroenterology & Hepatology
22 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
N=1537 Elternurteile über 6-10jährige Kinder
Reizdarmsyndrom
4.9%
Funktionelle
Bauchschmerzen
2.0%
Schmerzhäufigkeit
1x/Woche
57.3% (43)
46.7% (14)
mehrfach pro Woche
40.0% (30)
53.3% (16)
2.7% (2)
0% (0)
jeden Tag
Schmerzintensität
schwach
9.3% (7)
30% (9)
mäßig
61.3% (46)
50% (15)
stark
22.7% (17)
13.3% (4)
1.3% (1)
3.3% (1)
<1h
58.7% (44)
63.3% (19)
1-2h
25.3% (19)
30.0% (9)
3-4h
9.3% (7)
6.7% (2)
Großteil des Tages
6.7% (5)
0% (0)
2 Monaten
14.7% (11)
10% (3)
3 Monaten
9.3% (7)
0% (0)
4-11 Monaten
32.0% (24)
36.7% (11)
1 Jahr oder mehr
44.0% (33)
53.3% (16)
45.3% (34)
16.7% (5)
sehr stark
Schmerzdauer
Beschwerden seit
Schulfehltage deshalb (3 Mon.)
23 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Gulewitsch et al., 2013; European Journal of Gastroenterology & Hepatology
Häufigkeit schmerzbezogener funktioneller
gastrointestinale Störungen
26.06.2015
Chronizität der Beschwerden
Bauchschmerzen im Kindesalter …
… persistieren in einem Drittel der Fälle über ≥5 Jahre
(systematisches Review)2.
… könnten bedeutender Risikofaktor für das Reizdarmsyndrom im
Erwachsenenalter sein1,3,6.
… hängen mit psychischen Störungen im Erwachsenenalter
zusammen1,4,5 (z.B. OR=2.7 allgemein, OR=4.9 für
Angststörungen).
1
Campo et al., 2001; 2 Gieteling et al., 2008; 3 Gulewitsch et al., 2011; 4 Hotopf et al., 1998; 5 Shelby et al., 2013; 6 Walker et al., 1998
24 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
Welche Rolle spielen psychische Faktoren?
25 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Zusammenhänge mit psychischen Faktoren
In klinischen Stichproben von Kindern und Jugendlichen mit
wiederkehrenden Bauchschmerzen finden sich …
… höhere Werte hinsichtlich klinisch relevanter Angstsymptome1,3.
… bis zu 79%ige Komorbidität mit Angststörungen und 43%ige
Komorbidität mit depressiven Erkrankungen1,2.
… erhöhtes Stresserleben und maladaptive Copingstrategien4,5.
1 Campo
et al., 2004; 2 Dufton et al., 2009; 3 Galli et al., 2007 ; 4 Thomsen et al., 2002 ; 5 Walker et al., 2007
26 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
ERGEBNISSE
Zusammenhänge mit psychischen Faktoren
Diese Zusammenhänge finden sich auch in populationsbasierenden
Studien.
N=1537 Elternurteile über 6-10jährige Kinder
Gesamtproblemwert
Verhaltensprobleme
Emotionale
Probleme
Hyperaktivität
Verhaltensprobl.
Gleichaltrige
M
(SD)
M
(SD)
M
(SD)
M
(SD)
M
(SD)
keine Diagnose
7.75
(5.26)
1.85
(1.65)
1.64
(1.76)
3.01
(2.26)
1.29
(1.59)
≥1 Diagnose
11.70***
(6.45)
2.28*
(1.84)
3.78***
(2.36)
3.81**
(2.52)
1.86**
(2.05)
Reizdarmsyndrom
12.12***
(6.15)
2.52*
(1.89)
3.78***
(2.56)
4.03**
(2.34)
1.90*
(1.96)
Funktionelle Bauchschm.
10.21
(6.41)
1.90
(1.77)
3.53***
(1.94)
3.14
(2.53)
1.57
(2.01)
• 18.6% der Kinder mit Diagnose nach Rom-III liegen hinsichtlich des SDQGesamtwerts im klinisch auffälligen Bereich (vs. 7.1%; OR=3.0).
Gulewitsch et al., 2013; European Journal of Gastroenterology & Hepatology
27 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Prämorbide psychologische Risikofaktoren
Kritische Lebensereignisse stehen häufig mit dem
Beginn der Beschwerden in Zusammenhang1,2.
•
Hierzu gehören beispielsweise3-5,8:
- interpersonelle Stressoren (Trennungen,
Verlusterfahrungen, Mobbing)
- veränderte Lebensumstände (z.B. Jobverlust der
Eltern, Schulwechsel)
- Leistungsversagen
- Krankenhausaufenthalte
- Missbrauch6,7
!
Gefahr der Entwicklung zu chronischen Stressoren.
1
5
Bradford et al., 2012; 2 Jones et al., 2013; 3 Devanarayana et al., 2008 ; 4 Devanarayana et al., 2011;
Boey & Goh, 2001; 6 Koloski et al., 2005; 7 Sonneveld et al., 2013; 8 Walker et al., 1991
28 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Psychische
Faktoren
•
•
•
chronischer
Stress
Angst
Depressivität
Bewältigungsverhalten
29 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Schmerz
26.06.2015
Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
Welche Rolle spielen familiäre Faktoren?
30 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Zusammenhänge mit familiären Faktoren
In Familien von Kindern mit wiederkehrenden Bauchschmerzen
finden sich ein höheres Ausmaß an …
… psychischen Problemen und eine höhere Stressbelastung der
Familienmitglieder1,8
… verzerrter intrafamiliärer Kommunikation (high-expressedemotions)3
… körperlichen Erkrankungen von Familienmitgliedern2,5-7
… Gesundheitsängstlichkeit und dysfunktionalem
Krankheitsverhalten4,5 (Modelllernen?)
1 Garber
6
et al. , 1990, 2 Hotopf et al., 1998; 3 Liakopoulou-Kairis et al., 2002; 4 Ramchandani et al., 2011; 5 Robinson et al., 1990;
Van der Veek et al., 2011; 7 Walker et al. 1992; 8 Walker et al., 1998
31 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Zusammenhänge mit familiären Faktoren
•
Elterliche Reaktion auf die Äußerung von
Beschwerden scheint zur Aufrechterhaltung oder zur
Verstärkung dieser beizutragen2-5.
•
Der Einfluss der elterlichen Reaktion hängt
möglicherweise mit dem Ausmaß an Einschränkung
und Komorbidität des Kindes zusammen1.
!
Sowohl Modellllernen als auch instrumentelles
Lernen könnten bei Entstehung und
Aufrechterhaltung der Beschwerden eine Rolle zu
spielen.
1 Peterson
& Palermo, 2004; 2 Van der Veek et al., 2011; 3 Walker et al. 1993; 4 Walker et al., 2002; 5 Walker et al., 2006
32 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Psychische
Faktoren
•
•
•
chronischer
Stress
Angst
Depressivität
Bewältigungsverhalten
Schmerz
Soziale Lernprozesse
• Modelllernen
• Instrumentelles
Lernen
33 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
Welche Rolle spielen biologische Faktoren?
Wie entsteht der Schmerz eigentlich?
34 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
•
Enterisches Nervensystem –
größte Ansammlung von Neuronen
außerhalb des Gehirns
•
Funktioniert autonom (willentlich
nicht beeinflussbar), aber unterliegt
u.a. den Einflüssen von
Sympathikus und
Parasympathikus.
•
Bidirektionale Gehirn-Darm-Achse
(neuronal, endokrin).
35 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Ist die Stressreaktion ein biologisches Korrelat der
Beschwerden?
•
Alltagsstressoren und chronische Stressoren infolge von
kritischen Lebensereignissen werden mit den Beschwerden in
zusammengebracht1,3,4.
? Ist bei Kinder mit Bauchschmerzen eine abweichende
körperliche Reaktion auf akuten Stress feststellbar?
•
Experimentelle Studie mit 60 Kindern2
Reaktion
des autonomen Nervensystems und der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse
Schmerz
Angststörungen
n (Mädchen:Jungen)
24 (13:11)
24 (13:11)
12 (6:6)
Alter in Jahren (SD)
9.85 (1.68)
9.97 (1.64)
10.10 (1.65)
31.6 Monaten
-
-
Bauchschmerzen seit
1
Kontrollgruppe
Boey & Goh, 2001; 2 Gulewitsch et al. (eingereicht); 3 Thomsen et al., 2002; 4 Walker et al., 2007
36 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Ist die Stressreaktion ein biologisches Korrelat der
Beschwerden?
Hypothalamus-Hypophyse-NebennierenAchse (HHNA)
•
Zeitverzögerte Antwort des
Organismus auf Stress.
+ Dient u.a. der mittelfristigen Sicherung
der Energiebereitstellung in Form von
Glucose.
+ Unterdrückung von zeitweise nicht
benötigten physiologischen Systemen
(Immunsuppression).
Harrisons Innere Medizin (2012),
Abbildung 342-2
37 | Fachtag Schulpsychologie 2015
18.07.2013
Ist die Stressreaktion ein biologisches Korrelat der
Beschwerden?
•
•
Induktion einer 10-minütigen Stresssituation (TSST-C1).
Situationsmerkmale: Unkontrolliertheit und sozialer Vergleich
sollen zur Aktivierung des ANS und der HHNA führen2.
ruhiger Tierfilm
ruhiger Tierfilm
Kinder bekommen
Beginn einer
Geschichte vorgelesen
und sollen sich
spannende Fortsetzung
ausdenken
1 Buske-Kirschbaum
Erzählen der
Geschichte vor zwei
unbekannten Personen
und einer Videokamera
et al., 1996; 2 Gunnar et al., 2009
38 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Serielle
Subtraktionsaufgabe vor
zwei unbekannten
Personen mit falschem
Feedback
Gulewitsch et al. (eingereicht)
26.06.2015
Ist die Stressreaktion ein biologisches Korrelat der
Beschwerden?
Sympathovagale Balance
Reaktion der Herzrate (RR)
Baseline
Preparation
PAIN
Task I
CONT
Task II
Recovery
ANX
39 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Baseline
Preparation
PAIN
Task I
CONT
Task II
Recovery
ANX
26.06.2015
Ist die Stressreaktion ein biologisches Korrelat der
Beschwerden?
Speichelkortisol
TSST-C
Cortisol 1
Cortisol 2
PAIN
Cortisol 3
CONT
Cortisol 4
Cortisol 5
ANX
40 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Physiologische
Stresssysteme
•
•
ANS
HHNA
Psychische
Faktoren
•
•
•
chronischer
Stress
Angst
Depressivität
Bewältigungsverhalten
Schmerz
Soziale Lernprozesse
41 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
!
die Schmerzen sind nicht eingebildet oder „psychisch“
!
betrifft den Darm, seltener den Magen
Es werden im wesentlichen zwei physiologische Prozesse
angenommen:
1. Viszerale Hyperalgesie (Schmerzen, Unwohlwohlsein):
Herabgesetzte Wahrnehmungsschwelle gegenüber
Dehnungsreizen.
2. …
42 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Physiologische
Stresssysteme
•
•
ANS
HHNA
Viszerale Hyperalgesie
Psychische
Faktoren
•
•
•
chronischer
Stress
Angst
Depressivität
Bewältigungsverhalten
Schmerz
Soziale Lernprozesse
43 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
Viszerale Schmerzen (z.B. akute
Erkrankung, Unverträglichkeit) führen zu
zwei zusätzlichen sensorischen
Veränderungen:
1. einer erhöhten Empfindlichkeit an einem
Ort entfernt vom schmerzauslösenden
Fokus auf der Körperoberfläche
(übertragener Schmerz)
2. einer größeren Schmerzempfindlichkeit
des betroffenen oder benachbarten
viszeralen Organs (viszerale
Hyperalgesie)
44 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
Zusammenhänge zwischen Psyche und viszeraler Wahrnehmung
Psychische Stressoren …
… sind mit gesteigerter viszeraler Wahrnehmung assoziiert4 und
können viszerale Hyperalgesie verstärken1,2:
 Modulierende
Wirkung psychischer Stressoren auf viserzale Wahrnehmung
über autonom-nervöse oder endokrine Signalwege (HHNA).
… können die Funktion der Schleimhäute verändern
(Mastzelldegeneration, mikroskopische Entzündungszeichen)3
 Potentieller
Mechanismus: Dysfunktion der HHNA und fehlende Immunsuppression
kann zur lokalen Sekretion von Entzündungsmediatoren (z. B. Zytokine) führen.
1 Chang,
2011; 2 Coutinho et al., 2002; 3 Gareau et al. 2007; 4 Larauche et al., 2012; 5 Walker et al., 2006
45 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
Zusammenhänge zwischen Psyche und viszeraler Wahrnehmung
Psychische Stressoren …
… tragen zu einer Veränderung der mikrobiellen Besiedelung des
Darmes mit weitreichenden Konsequenzen bei.
Weiterer potentieller Mechanismus
•
Veränderte 5-HT-Regulation im Darm selbst (Serotonin), was die
Schmerzempfindlichkeit der Nozizeptoren steigert bzw. die
Signalweitergabe verbessert.
46 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Physiologische
Stresssysteme
•
•
ANS
HHNA
Immunologische
Prozesse
Viszerale Hyperalgesie
Entzündungsreaktionen
Psychische
Faktoren
•
•
•
chronischer
Stress
Angst
Depressivität
Bewältigungsverhalten
Mikrobiom
Schmerz
Serotonerge Dysfunktion
Soziale Lernprozesse
47 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
!
betrifft den Darm, seltener den Magen
!
die Schmerzen sind nicht eingebildet oder „psychisch“
Es werden im wesentlichen zwei physiologische Prozesse
angenommen:
1. Viszerale Hyperalgesie (Schmerzen, Unwohlwohlsein):
Herabgesetzte Wahrnehmungsschwelle gegenüber
Dehnungsreizen.
2. Veränderte Motilität (Bewegung der intestinalen Muskulatur).
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26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
Motilität: Bewegung der intestinalen Muskulatur
 Spasmen, Durchfall, Verstopfung, Gasbildung
•
!
Wichtige Mechanismen:
-
Besondere Rolle des Serotonins (5-HT-Rezeptoren).
-
Beeinflussung der Transitgeschwindigkeit durch das autonome
Nervensystem (z.B. bei Stressreaktion oder dauerhafter
autonom-nervöser Dysfunktion)1,2.
Wechselwirkung zwischen Hyperalgesie und Motilität.
1 Chang
et al., 2011; 2 Lomax et al., 2010
49 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie entsteht der körperliche Schmerz genau?
Zentrale Sensitivierung
!
wiederholte oder langanhaltende Erfahrung von Schmerzreizen
führt zu Veränderungen in der synaptischen Übertragung und
geht mit einer erhöhten Sensitivität für Schmerzreize einher
(„Schmerzgedächtnis“, „niedrige Schmerzschwelle“).
!
ZNS: langfristig neuroplastische Veränderung und Ausweitung
der Hyperalgesie.
•
Bei Erwachsenen mit Reizdarmsyndrom findet man eine
Deaktivierung des supragenualen ACCs, der mit der
Herabregulierung von peripheren Schmerzsignalen assoziiert
ist1.
1 Drossmann,
2011
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Wie sind wiederkehrende körperliche Beschwerden erklärbar?
51 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
genetische Einflüsse
frühe Schmerzerfahrungen
Physiologische
Stresssysteme
•
•
ANS
HHNA
Immunologische
Prozesse
Viszerale Hyperalgesie
Veränderte Motilität
Psychische
Faktoren
•
•
•
Angst
Depressivität
chronischer
Stress
Bewältigungsverhalten
Entzündungsreaktionen
Mikrobiom
Schmerz
Serotonerge Dysfunktion
Soziale Lernprozesse
Zentrale Sensitivierung
und weitere ZNSVeränderungen
52 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Wie ist es erklärbar, dass die Beschwerden in manchen Fällen
persistieren während sie in anderen Fällen wieder remittieren?
53 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Entwicklungspsychopathologisches Modell der
Chronifizierung bzw. Transition in andere Störungen
Erste Störungsetappe
körperliche
Prozesse
(z.B. entzündlich)
geteilte genetische
Vulnerabilität für
gastrointestinale
und psychopathologische
Symptome
gastrointestinale
Vulnerabilität
psychologische
Entwicklung von
Kind und Familie
psychologische
Vulnerabilität
Nur bei einer Teilmenge der
jungen Betroffenen mit
funktionellen bzw.
medizinisch unklaren
Symptombildern bildet sich
langfristig eine somatoforme
Störung oder andere
psychische Störung heraus!
 Was sind mögliche
Entwicklungswege?
physiologische
Auslöser
Manifestation der
Schmerzen
psychosoziale
Auslöser
angepasst nach Noeker & Petermann, 2008
54 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Zweite Störungsetappe
Entwicklungspsychopathologisches Modell der
Chronifizierung bzw. Transition in andere Störungen
Psychopathologie der
Eltern
physiologische
Auslöser
Manifestation der
Schmerzen
psychosoziale
Auslöser
Beeinträchtigung
des
Wohlbefindens
durch die
Schmerzen
Gesteigerte
Gesundheitsangst
Multiple
Beeinträchtigung
der Alltagsfunktion
Fehlanpassung:
• Verzerrte kognitiv-emotionale Symptombewertung (Grübeln,
Katastrophisieren, Hilflosigkeit etc.)
• Rückzug und Konzentration auf die Beschwerden
• Wenig vertrauensvolle Kommunikation zwischen Eltern-Kind bzw.
ungünstige Lernprozesse (auch Fernbleiben von der Schule)
• Problematische Interaktion mit Ärzten und Therapeuten ohne
konsensuelles Störungs- und Behandlungskonzept.
Langfristige
Festigung der
Symptomatik
55 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Entwicklung
sekundärer
Störungen
Psychopathologie des
Kindes
angepasst nach Noeker & Petermann, 2008
26.06.2015
Entwicklungspsychopathologisches Modell der
Chronifizierung bzw. Transition in andere Störungen
Ungünstige Interaktion zwischen Arzt und Familie
Positive Diagnosestellung:
„Alle Zeichen sprechen für mich für
einen starken Verdacht auf einen
funktionellen Bauchschmerz
(Kopfschmerz usw.). Zur Bestätigung
möchte ich aber gerne noch einige
Untersuchungen durchführen.“
Arztkonsultation
wg. Beschwerden
Eltern wünschen sich genauere
Diagnostik, wechseln den Arzt
„Mein Kind hat echte
Schmerzen! Das kann doch
nicht nur Stress sein.“
56 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
„alles okay, habe
nichts gefunden“
„das kann doch nicht sein!“
 Weitere Beunruhigung
„Gibt es in Ihrer Familie Probleme?“
„Hat Ihr Kind Stress?“
26.06.2015
Was kann man tun?
57 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Was hilft? – Evidenzbasierte Behandlung up-to-date
Die empirische Befundlage für schmerzbezogene funktionelle
gastrointestinale Störungen ist aktuell:
•
medikamentöse Behandlung nicht sinnvoll. Eventuell bei
schweren Komorbiditäten4
•
diätische Veränderungen wenig sinnvoll3
•
Einsatz von Probiotika vielversprechend1,5
•
beste Wirksamkeitsnachweise für psychotherapeutische
Interventionen (KVT einzel+Familie und Hypnose)2,5,6
1 Guandalini,
6 Rutten
2014; 2 Gulewitsch et al., 2013; 3 Huertas-Ceballos et al., 2009; 4 Korterink et al., 2015a; 5 Korterink et al., 2015b;
et al., 2014
58 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Was hilft? – Evidenzbasierte Behandlung up-to-date
Dringend notwendige Forschung:
•
Subgruppenklassifikation und spezifischere Behandlung
(funktionelle Bauchschmerzen / Reizdarmsyndrom; ohne/mit
Komorbiditäten)
•
Größere Studien mit längeren follow-ups
Aktuelle Forschungstrends:
•
Hypnose als Selbstlernverfahren
•
Achtsamkeits-/akzeptanzbasierende Ansätze
•
Biologische Korrelate wirksamer Interventionen
•
Einsatz/Wirkmechanismen von Probiotika
59 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Zentrale Interventionsbausteine in Tübingen
Kinder
Eltern
Schule
• Aufklärung über Störung
• Aufklärung über Störung
(positive Diagnose)
• Aufklärung der Lehrer über
funktionelle Störung.
• Änderung des elterlichen
Verhaltens
• Verhinderung der Entwicklung
einer „Schulphobie“ (Teufelskreis
aus Beschwerden und
Schulvermeidung).
• Erlernen von akuten
Bewältigungsstrategien
(Entspannung, Ablenkung,
Selbstinstruktion etc.).
• Reduktion von Belastungsfaktoren, Alltags-/Wochenstruktur (Pausen).
• Aktivitätsaufbau, Einführung
selbstfürsorglicher
Verhaltensweisen (z.B. Erlernen
eines Entspannungsverfahrens,
Ich-Zeit) bei gleichzeitigem
Abbau von Schon- und
Rückzugsverhalten.
• Kognitive Umbewertung der
Schmerzen erreichen.
• Ggfs. Psychotherapie einer
komorbiden psychischen
Erkrankung wie Angststörung
oder Depression
 Belohnungen, die kontingent
auf verstärkten
Schmerzausdruck hin
gegeben werden, vermeiden.
 Zuwendung verstärkt in
symptomfreien Zeiten.
 Kind in Strategien zur aktiven
Schmerzbewältigung anleiten
und unterstützen. Dies
belohnen.
 Verzicht auf
katastrophisierende
Äußerungen (positives
Vorbild).
60 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
• Sofortige schulische
Reintegration (ggfs. stufenweise
mit Sonderregelungen).
• Stigmatisierung als
Schulschwänzer vermeiden (z.B.
Gesicht wahrende
Formulierungen wie das Kind
erklären kann, was los ist).
• Objektive Überforderung ist zu
klären, ebenso wie
Leistungsansprüche.
26.06.2015
Wichtiges Wissen für Lehrer
und andere Fachkräfte im Schulkontext
•
•
•
•
•
•
Die Beschwerden sind in der Regel „echt“ und sehr belastend.
Anhaltende Simulation von Beschwerden ist sehr selten.
Werden die Beschwerden nicht ernstgenommen, kann es zu
problematischen Interaktionen kommen (Vorsicht mit
„Lebensweisheiten“; besser: „wohlwollende Strenge“).
Es sind klare Absprachen, Pläne und Regeln zum Umgang mit
den Beschwerden notwendig.
Nicht vermeiden (nicht alleine lassen): Über die Beschwerden
sollte offen kommuniziert werden! Lehrer als Partner.
Dass Ärzte nichts finden, bedeutet nicht, dass das Kind
psychische Probleme hat. Körper-Psyche-Dichotomie vermeiden.
Ungeplante, spontane Schulfehlzeiten sind unbedingt zu
vermeiden (wenn dann Krankschreibung).
61 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Konkrete Handlungswege in der Schule:
Was kann die Schule tun?
•
Wenn kurzzeitige Entlastung des Schülers während
Unterrichtszeit notwendig, dann innerhalb des Schulsettings.
Möglichst nicht früher nach Hause.
•
Hürden für das Verlassen des Unterrichts einführen (im
Sekretariat melden, spezieller Krankenraum, auf Zeit).
•
Toilettengänge sollten aber niemals verwehrt werden!
•
Gemeinsames Protokoll von Kind und Lehrern (Ziele
vereinbaren), eventuell Stufensystem.
•
Bei jüngeren Kindern kann in Abstimmung mit den Eltern ein
Belohnungssystem sinnvoll sein.
•
Beschwerden nicht zu viel Gewicht schenken, mehr Gewicht auf
Erfolge.
62 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Konkrete Handlungswege in der Schule:
Was kann die Schule tun?
•
Um Stigmatisierung („Simulation“) vorzubeugen, ist es günstig,
die Beschwerden als Erkrankung zu benennen, die während der
Schulzeit auftreten kann.
!
Faustregel: Wenn länger als 2 Monate deutliche
Beeinträchtigung, dann kann es nicht so bleiben.
63 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Körperliche Beschwerden– ein Hinweis auf
psychische Probleme?
Nein, keinesfalls immer. Auffällig ist:
•
Beschwerden persistieren über mehrere Monate
•
Kind wirkt erschöpft und kränklich, Kind ist ständig müde
•
Veränderungen in Emotion und Verhalten
•
Veränderungen im Sozialverhalten (Rückzug, Ausschluss)
•
Veränderungen in der Schulleistung / dauerhaft schlechte
Schullleistungen
•
stark belastete oder psychische erkrankte Eltern
•
Wenn klare Zusammenhänge mit bestimmten Situationen
erkennbar sind (Prüfungen, Pausen, Ausflüge, Sportunterricht)
•
(Anhäufung von Schulfehlzeiten)
64 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Funktionen der Schule
frühzeitiges Erkennen
von psychosozialen
Problemen und
Fehlanpassungen
bzw. Leistungsproblemen
Weichen stellen zu
Fachleuten (Wo kann
ich betroffene
hinschicken?)
Aufrechterhaltung der
Störung beeinflussen
Schulbesuch
aufrechterhalten,
Schulabsentismus
vorbeugen
konstruktiven Umgang
vorleben, nicht zur
Katastrophisierung
beitragen
65 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
Dr. Marco Daniel Gulewitsch
Universität Tübingen
Fachbereich Psychologie
Schleichstraße 4
72076 Tübingen


07071 29 77187
[email protected]
66 | Fachtag Schulpsychologie 2015 | Dr. Marco Daniel Gulewitsch
26.06.2015
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