C-Infektion

Infektionen und
Impfungen bei Migranten
Dr. med. Ines Liebold
Ernst von Bergmann Klinikum
Zentrum für Innere Medizin
Gastroenterologie, Infektiologie
Potsdam
Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung
• Durchschnittliches Risiko
- 0,3% (bei perkutaner Exposition)
- 0,03% (bei Schleimhautexposition)
- 95 - 100% (bei Übertragung von Blut)
- 0,03 – 7,5% (bei ungeschützten Intimkontakten)
HIV - Diagnostik
Antikörpernachweis
- Screening Test (ELISA); - HIV-Schnelltest
- Western Blot – Bestätigungstest
Virusnachweis mit PCR
- qualitativ
(Nachweisgrenze 20 – 50 copies / ml)
- quantitativ (Viruslast – VL , in copies / ml), obsolet
Immunstatus
- CD4 – Zellzahl - CD4 / CD8 Ratio (normal über 1)
HIV-Screeningtest: Eine Serum-Monovette
Laboranforderung: Anti-HIV
Keine Laborbudget-Belastung!
Laborkennziffer 32006
Der Schnelltest
•
Was ist der Unterschied zwischen einem HIV-Schnelltest und einem
herkömmlichen HIV-Test?
Beide Tests sind HIV-Antikörpersuchtests.
"Schnelltest" bedeutet nicht, dass man sich nach einem "Risikokontakt" früher
testen lassen kann, sondern nur, dass man nach dem Test auf das Ergebnis
nicht so lange warten muß.
Da die Blutentnahme aus der Fingerkuppe erfolgt, wird keine Injektionsnadel
verwendet.
Die Wartezeit wird von bis zu 10 Tagen auf eine Stunde verkürzt.
Der Schnelltest
Es muss eine Zeit von etwa 3 Monaten nach dem Risikokontakt
vergangen sein, bis das Ergebnis eines Tests wirklich
aussagekräftig ist.
Warum ist das so?
Schnelltests reagieren auf Antikörper im Blut, nicht auf die Viren
selbst.
Für die Bildung dieser Antikörper braucht der Körper allerdings
Zeit. Bei HIV beträgt die Zeit ca. 3 Monate.
Diese Zeitspanne nennt man "Diagnostisches Fenster". Es
bezeichnet in der Medizin den Zeitraum, der zwischen der
Ansteckung und dem Zeitpunkt , ab dem die Krankheit durch einen
spezifischen Test sicher nachgewiesen werden kann, vergangen
sein muss.
CDC - Klassifikation
• Klinische Kategorie:
A:
asymptomatisch
B:
Symptome oder Erkrankungen, die der HIV-Inf.
ursächlich zuzuordnen sind, aber noch nicht in
die Kategorie C fallen
C:
AIDS – definierende Erkrankung
CDC - Klassifikation
• Laborchemische Kategorie – abhängig von CD4-Zellzahl
(Viruslast):
1:
CD4 – Zellzahl über 500
2:
CD4 – Zellzahl zwischen 200 und 499
3:
CD4 – Zellzahl unter 200
CDC – Klassifikation
(drei klinische Kategorien A,B,C und drei CD4-Zellzahlbereiche 1,2,3)
Laborkategorie/
CD4-Zellzahl
Klin. Kategorie
A
(asympt.)
Klin. Kategorie
B
(Symptome)
Klin. Kategorie
C
AIDS-def. Erkr.
1
> 500
A1
B1
C1
2
200 – 499
A2
B2
C2
A3
B3
C3
3
< 200
CDC – Klassifikation
Aids – definierende Erkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumocystis jirovecii – Pneumonie
Cerebrale Toxoplasmose
Candida – Oesophagitis
Chronische Herpes simplex – Infektion
CMV – Retinitis
Generalisierte CMV – Infektion
Tuberkulose
Atypische Mykobakteriosen
Malignes Lymphom
Kaposi – Sarkom
Zervix – Karzinom
HIV – Enzephalopathie
Wasting – Syndrom
Extrapulmonale Kryptokokkose
Rezidivierende Salmonellensepsis
Rezidivierende Pneumonien
Antiretrovirale Medikamente
Kombinationspräparate
Therapiekosten
• Ca. 1200,- € pro Monat
• Ca. 250,- € Kosten für Blutuntersuchungen pro
Quartal
• Zusätzliche Kosten für gleichzeitig bestehende
Hepatitis B oder C oder Tuberkulose
Die antiretrovirale Therapie
 deutliche Verlängerung der
Lebenserwartung,
jedoch keine vollständige
Eradikation des Virus –
und damit keine Heilung
Impfungen bei HIV-Infizierten:
Impfstoffe
Asymptomat.
HIV-Stadium
Symptomat.
HIV-Stadium
Inaktiviert/Toxoid
+
+
Risikoabwägung, bei
Impfung AK-Bestimmung,
bei akuter Exposition u.
fehlender Immunität evtl.
Immunglobuline
Masern
+
Mumps, Röteln u.a.
Lebendimpfstoffe
+
-
Varizellen
+
kontraindiziert
Zur Immunogenität, Schutzwirkung und
Sicherheit bei HIV-Infizierten liegen keine
oder nur begrenzte Daten vor.
Die HIV-Testung sollte eingeleitet werden bei AIDS-definierenden
Erkrankungen und Indikatorerkrankungen
HIV – Testung bei AIDS definierenden Erkrankungen
AIDS-definierende Erkrankungen sind:
•
Candidose von Bronchien, Trachea oder Lungen
•
Candidose, ösophageal
•
CMV-Infektionen (außer Leber, Milz, Lymphknoten)
•
CMV-Retinitis
•
Enzephalopathie, HIV-bedingt
•
Herpes simplex-Infektionen: chronische Ulzera (> ein Monat
bestehend)
•
Histoplasmose, disseminiert oder extrapulmonal
•
Isosporiasis, chronisch, intestinal, > ein Monat bestehend
•
Kaposi-Sarkom
•
Kokzidioidomykose, disseminiert oder extrapulmonal
•
Kryptokokkose, extrapulmonal
•
Kryptosporidiose, chronisch, intestinal, > ein Monat bestehend
•
Lymphom, Burkitt
•
Lymphom, immunoblastisches
•
Lymphom, primär zerebral
•
Atypische Mycobakteriosen, disseminiert oder extrapulmonal
•
Pneumocystis-Pneumonie
•
Pneumonien, bakteriell rezidivierend (> zwei innerhalb eines Jahres)
•
Progressive multifokale Leukenzephalopathie
•
Salmonellen-Septikämie, rezidivierend
•
Tuberkulose
•
Toxoplasmose, zerebral
•
Wasting-Syndrom
•
Zervixkarzinom, invasiv
HIV – Testung bei Indikatorerkrankungen und Indikatorbefunden
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexuell übertragbare Krankheiten
Malignes Lymphom
Cervixdysplasie / Analdysplasie oder Ca
Herpes zoster
Mononukleoseähnliches Krankheitsbild
Leukopenie
Thrombopenie
Seborrhoische Dermatitis
Kontakt: Tel.: 0331 241-6273, -6271, Fax: 0331 241-6220
Mail: [email protected]
Dr. Ines Liebold
HIV-Schwerpunktambulanz, Infektionsambulanz,
Ebene E 0
Ernst von Bergmann Klinikum
Charlottenstr. 72
14467 Potsdam
Virus A - Hepatitis
Hepatitis A - Prävalenz weltweit
• Erreger:
•
Picorna-Virus (1973)
RNA-Virus
• IKZ:
1 bis 3 Monate
• Übertragung:
fäkal – oral
Verlauf:
ikterisch, anikterisch,
prolongiert, nie chronisch
Hepatitis A - Endemiegebiete in Europa
Durchseuchung bei Hepatitis A
Vergleich
Aluminium-adjuvantierter versus
virosomaler Hepatitis-A-Impfstoff
• Immunogenität fast gleich!
• Alle Impfstoffe haben lange Schutzdauer (95-99%) von 25-30 Jahren
rechnerisch!
• Laut einiger Studien lokale Verträglichkeit und s.c.-Anwendung
virosomaler Impfstoffe besser (nur 0,5 ml) …
Virus B - Hepatitis
• Erreger:
DNA-Virus,
weltweit verbreitet
• IKZ:
2 - 6 Monate
• Übertragung:
- Blutkontakt
- Intimkontakt
- vertikale Transmission
300 Mio. chron. Carrier
1-2 Mio. Hep-B-Tote jährlich
40-100 x infektiöser als HIV
Häufigkeit der Hepatitis-B-Infektion
in Deutschland
• 4 000- 20 000 Neuinfektionen pro Jahr
• ca. 500 000 chronische Virusträger
• ca. 1 500 Todesfälle pro Jahr
Expositionsprophylaxe:
Keine gemeinsame Nutzung von Rasierapparaten,
Rasierklingen, Nagelscheren u. Zahnbürsten.
Vorsicht bei blutenden Wunden, Blutspuren,
getrocknetem Blut, benutzten Spritzen und Kanülen!
Zur Hepatitis-B-Erkrankung
• Bei normaler Zimmertemperatur sind Viren in einem
Kanülenlumen mehrere Wochen infektionsfähig.
• Die Infektiosität des Hepatitis-B-Virus ist etwa 100 x höher
als die eines HIVirus.
• Bereits kleinste Mengen Blut (0,00004 ml) können eine
Hepatitis-B-Infektion hervorrufen, wenn sie durch eine
Minimalverletzung, möglicherweise aber auch durch
Kontakt mit Schleimhäuten in den Körper aufgenommen
werden.
Zur Hepatitis-B-Erkrankung
• Inkubationszeit:
– 40-200 Tage (im Durchschnitt 90 Tage, abhängig von der
Erregerdosis)
• Infektiosität:
– Solange HBs-Ag positiv ist, besteht Infektiosität.
Das Infektionsrisiko kann durch die Bestimmung von HBVDNA abgeklärt werden.
• Verlaufsmöglichkeiten:
–
–
–
–
asymptomatisch mit Viruselimination (65%)
akute Hepatitis mit Viruselimination (25%)
fulminanter Verlauf (0,1-1%)
Viruspersistenz (10%):
» davon 10% mit chronischer Hepatitis
Die Hepatitis-B-Infektion:
Ansteckung,
nach 6 Monaten
Ausheilung in 95%
bei Erwachsenen
mit lebenslanger
Immunität
Chronifizierung in 4-5%
(insbes. bei
geschwächtem
Immunsystem) oder
fulminanter Verlauf in 1%
Therapie
– Akute Hepatitis B:
• symptomatisch
• bei fulminantem Verlauf mit Abfall des
Quick-Wertes < 30% Therapieversuch mit Lamivudin
– Chronische Hepatitis B:
• Monotherapie mit Interferon Alpha
• Lamivudin, Entecavir, Tenofovir
»650,- € / pro Monat
Hepatitis A + B - Impfschema
inaktiviertes HAV +
gentechnologisch hergestelltes HBs-Ag
Grundimmunisierung
4 - 6 Wochen
Auffrischung
6 – 12 Monate
alle 25 -30 Jahre für
Hepatitis A
alle 10 Jahre für
Hepatis B
Virus C-Hepatitis
• Erreger:
• Inkubationszeit:
RNA-Virus, Hepacivirus
ca. 15-160 Tage,
durchschnittlich 50 Tage
• Besonderheiten des Hepatitis C Virus:
l ständige Änderung der Virusstruktur (ähnlich wie bei
Grippeviren)
l gleichzeitig hohe Vermehrungs- und Zerfallsrate des Virus,
daher relativ hohe Viruslast (Mio. Kopien/ml)
l Befall von Leber- und Immunzellen (Lymphozyten)
Konsequenzen:
• bisher keine Impfung möglich
• auch eine durchgemachte, ausgeheilte
Hepatitis C schützt nicht vor neuer
Infektion
• Expositionsprophylaxe !!!
HCV - Übertragungswege
• Früher:
• Heute:
- Blutprodukte (anti D-Prophylaxe)
- i. v. Drogenabusus
- Tätowierungen, Piercing, Akupunktur mit
verunreinigten Nadeln
- berufsbedingter Kontakt mit Blut (3-5%)
- Hämodialyse
- Intimkontakte (1-5%)
- Herkunft aus einem Endemiegebiet,
z.B. Asien, Afrika, Türkei, Rumänien
Verbreitung der HCV-Infektion
Hepatitis C: Verbreitung
Ca. 170.000.000 infizierte Menschen weltweit
(~ 3% der Weltbevölkerung)
Innerhalb Europas tritt die Infektion in Süd und Ost
häufiger auf
Ca. 500.000 - 800.000 Infizierte in Deutschland
Diagnostik der HCV-Infektion
• Antikörpernachweis
- Screeningtest (anti HCV)
- Bestätigungstest (WB, RIBA)
Nachweis läßt keine Rückschlüsse auf die
Dauer und Aktivität der Erkrankung zu
Diagnostik der HCV-Infektion
• Virusnachweis / Viruslast:
HCV-RNA mit PCR (Polymerase chain reaction)
- qualitativ (Nachweisgrenze 20 IU/ml)
Die HCV-PCR ermöglicht den direkten Nachweis des HCV
bzw. von Abschnitten seiner RNS (Ribonukleinsäure) also seiner Erbsubstanz.
Genotypisierung: mittels PCR
Genotypen sind unterschiedliche genetische
Untertypen des HCV, häufigste Genotypen: 1, 2, 3,4.
Therapieindikation chron. Hep. C
• Erkrankung > 6 Monate
• HCV-Antikörper pos. (ELISA)
• Virusreplikation nachweisbar
(= PCR für HCV-RNA pos.)
• Transaminasen erhöht
Teuer!
Die Tuberkulose ist weltweit die am
häufigsten zum Tode führende
heilbare Infektionskrankheit.
Symptome der TBC
Allgemein:
- Fieber, Schüttelfrost
- Nachtschweiß
- Wenig Appetit, Gewichtsverlust
- Rasche Ermüdbarkeit
37 – 80 %
Pulmonal:
- Chronischer produktiver Husten
- Bei Pleuritis Thoraxschmerzen
- Hämoptysis
Labor:
- Leichte Leukozytose
- Anämie (bei disseminierter TBC)
10 %
10 %
Tuberkulose – Risikofaktoren
• Nikotinabusus
• Alkoholabusus
• Untergewicht
• Vitamin-D-Hypovitaminosen
– Störung der Makrophagentätigkeit
– Vitamin-D-Rezeptor (VDR)-Genpolymorphismus
Diagnostik der TBC
- Anamnese
- Körperliche Untersuchung
- Röntgen-Thorax
- Mendel-Mantoux-Tuberkulin-Hauttest
- Quantiferontest
- Bakteriologische oder histologische Untersuchung
Diagnose der Tbc
1. Histologie/Mikroskopie
104 Bakterien/ml - ≠ 2. Kultur Festmedium 3-4 Wochen
-≠Flüssigkultur 1-2 Wochen
-≠(10 - 100 Bakterien für positive Kultur)
3. NAT „Nukleinsäureamplifikationstest“:
PCR, Bestätigungstest (2. Probe)
4. Interferontests
-≠5. Tuberkulinhauttests
Diagnostik der TBC
- Initial mind. 3 x Sputum asservieren (Ausstrich, Kultur)
- morgendlicher Magensaft (ca. 50 ml)
(Bei Kindern in 40% positiv bei signifikantem Röntgen-Thorax)
- Bronchoalveoläre Lavage, transbronchiale Biopsie
- Pleurapunktat
(positive Kultur in 25%)
- Pleurabiopsie
(granulomatöse Entzündung in 60%)
(3 Pleura-Biopsien + Mikroskopie: Dx in 90%)
- Morgendlicher Mittelstrahl-Urin
- Stuhl
- Liquor
(Protein > 50% des Serum-Protein, Lymphozytose,
niedrige Glucose)
Erkrankungsrisiko
• Immuninkompetente und Kinder < 5 Jahren
– HIV-Infizierte
– i.v. Drogenabhängige
– Silikosepatienten
– Patienten mit chronischem Nierenversagen
– Diabetiker
– Gastrektomierte
– mit TNF-α-Inhibitoren, Kortikoide, Zytostatika ö. ä.
immunsupprimierenden Medikamenten behandelte
Patienten
Infektionsrisiko
• Aerogene Inhalation bakterienhaltigen Aerosols
• Mikroskopisch + und kulturell + > mikroskopisch – und kulturell +
(5fache höhere Zahl an Folgefällen)
• Aerosolmenge eines Hustenstoßes = Aerosolmenge wie 5 min lautes
Sprechen
• Schwellenwert der erforderlichen kumulativen Expositionsdauer:
– 8-stündiger Raumkontakt
– 40-stündiger Kontakt bei lediglich kulturell + Nachweis
• Bei kürzerer Exposition
sind Übertragungen jedoch
nicht ausgeschlossen!
Pathogenese
• Lymphogene Streuung möglich
• Immunkompetenz
= geringe Erregerzahlen
= latente Tuberkulose
• Davon erkranken 8-15 % an einer aktiven Tuberkulose!
• Das Risiko einer Erkrankung ist in den ersten beiden Jahren
nach Infektion am höchsten!
Röntgen-Diagnostik bei der TBC
- Primäre TBC:
Infiltrat Mittel- oder Unterfeld mit ipsilatateraler hilärer Adenopathie
- Reaktivierte TBC:
Meist apikales oder posteriores Segment des rechten Oberlappen
oder apiko-posteriores Segment des linken Oberlappen betroffen
- Disseminierte TBC:
Miliartuberkulose
- Bei HIV-Patienten atypische Darstellung möglich
Tuberkulinhauttest
• Langanhaltende Reaktivität nach BCG-Impfung
• Geringe Spezifität der verwendeten Antigene
→ Gefahr der Kreuzreaktion mit nichttuberkulösen
Mykobakterien, insbes. M. avium/intracellulare-Komplex
• Tuberkulin – teilweise gereinigte Proteinfraktion aus M. tub.Kulturen
• Nach der Technik von Mendel und Mantoux 1907
– 2 Einheiten RT 23-Tuberkulin des dän. Statens Serum
Instituts (PurifiedProteinDerivat RT23 SSI)
Tuberkulinhauttest
• Ablesepunkt nach 72 Stunden
• Frühestens 2, spätestens 8 Wochen nach Infektion +
(davor präallergische Phase)
• + bei Indurationsdurchmesser > 5mm
• - bei Immuninkompetenz
Interferontests
– Nachweis einer y-Interferon-Freisetzung durch Mykobakterienspezifische T-Lymphozyten (Lymphozytenstimulationstest)
– stattgehabter Kontakt mit
M. tuberculosis
(akute o. frühere Infektion)
qualitative Bestimmung
– ohne Beeinflussung durch
BCG-Impfung und
Umweltmykobakterien
Proteine ESAT-6, CFP-10 und TB7.7(p4)
– M. tuberculosis
– M. bovis
– M. africanum
Nicht:
– M. kansasii
– M. szulgai
– M. marinum
T-Spot.TB
• Spezifische IFN-y-Produktion nach
Kontakt mit RD-1-RegionAntigenen
• durch Isolierung von Lymphozyten
auch Testergebnisse bei
Immunsupprimierten
→semiquantitative Aussagen
Interferon-y-Testverfahren
• Keine Unterscheidung zwischen frischer oder länger
zurückliegender bzw. latenter oder aktiver Tbc
• Wie die Hauttestung nach 2 bis 8 Wochen messbar
• Ca. 5% sind falsch +
• Wenige falsch –
(zu langer Transport,
Lagerung im Kühlschrank,
schwere Lymphopenie o. Immunschwäche)
Diagnostik von Kontaktpersonen
• Ausschluß einer aktiven Tuberkulose
– Sputum, Urin und Stuhl – mikroskopisch und kulturell auf
Tuberkulose
– Abklärung eines Immundefizits (Anamnese, Immunstatus,
Immunglobuline, IgG-Subklassen)
– Rö-Thorax
– Abdomensonographie
Unerwünschte Medikamentenwirkungen
BCG-Impfung
Die BCG-Impfung wird von der Ständigen
Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut
seit 1998 nicht mehr empfohlen. Dies entspricht den
Empfehlungen der WHO, die vorgeschlagen hat, in
Populationen, deren Infektionsrisiko für Tuberkulose
unter 0,1% liegt, keine generelle BCG-Impfung
durchzuführen.
Neue Empfehlungen für die
Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
• Bei Kontaktpersonen:
– Primärer Einsatz eines Interferon-y-Release Assays
(IGRAs)
– Zweistufenverfahren obsolet
– Nur bei Kindern < 5 Jahren Tuberkulin-Hauttest
• Bei V. a. latente Tuberkulose:
– Bei > 50jährigen Personen Gefahr der INH-Hepatitis
• Verzicht auf Nachtestungen
Diel et al. Pneumologie 2011; 65: 359-378
Chemoprophylaxe und Chemoprävention
• Chemoprophylaxe: THT – u./o. IFN-y-Test –
exponierte Kontaktpersonen
– Bei Kindern < 5 Jahren und bei Immundefizienz
– INH über 8 Wochen, Kontrolle mittels IFN-y-Test
• Chemoprävention: THT + u./o. IFN-y-Test +
– INH über 9 Monate, Kontrolle mittels RTU oder
– INH und Rifampicin über 3 - 4 Monate
Therapie der latenten TBC
- Deutlich erhöhtes Risiko, nach stattgehabter Infektion an
einer TBC zu erkranken bei allen Formen einer
Immunsuppression
- Indikation zur präventiven Chemotherapie bei:
- HIV
- Steroidtherapie (≥ 15 mg Prednisolonäquivalent)
- chron. Niereninsuffizienz vor geplanter NTX
- Dokumentierte Tuberkulinkonversion nach
Tuberkuloseinfektion (vor < 1 Jahr)
- Tuberkulinpositive Patienten mit chron. Polyarthritis oder
M. Crohn vor geplanter Anti-TNF-Therapie
Therapie der latenten TBC
Vergleichbare Effizienz von:
- Monotherapie Isoniacid (INH) über 9 Monate
- Monotherapie Rifampicin (RMP) über 4 Monate
- Kombination von INH und Rifampicin über 3 – 4 Monate
- Kombination von Rifampicin (RMP) und Pyrazinamid (PZA)
über 2 Monate (3-fach höhere Toxizität)
Chemoprophylaxe und Chemoprävention
• Bei fehlender Akzeptanz oder Kontraindikationen
– Ausführliche Aufklärung über Symptome
– TRU nach 9 – 12 Monaten und nach 2 Jahren
Standardtherapie der TBC
- Initialphase (2 Monate):
Isoniazid (INH)
Rifampizin (RMP)
Pyrazinamid (PZA)
Ethambutol (EMB)
- Kontinuitätsphase (4 Monate):
Isoniazid (INH)
Rifampicin (RMP)
- Dosierung bezogen auf das Körpergewicht
- Initialphase tägliche Applikation
- Kontinuitätsphase 2 - 3 x wöchentlich möglich
- Isoniazid bei erhöhtem Risiko für PNP und in Schwangerschaft in
Kombination mit Vit. B6
Zusammenfassung
- Die Standardtherapie bei sensiblen Erregerstämmen besteht
aus Isoniacid und Rifampicin über 6 Monate, ergänzt durch
Pyrazinamid und Ethambutol in den ersten 2 Monaten.
- Resistente Erreger erfordern eine längere Behandlung mit
Kombinationen aus ≥ 3 wirksamen Medikamenten.
- Die klassische Therapie der latenten TBC ist die Monotherapie
mit Isoniacid über 9 Monate.
Impfungen
Impfungen
• Aktuellen Impfempfehlungen des Herkunftsland
– WHO-Internetseite unter:
http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules
• ECDC-Internetseite
– http://vaccine-schedule.ecdc.europa
– eu/Pages/Scheduler.aspx
Migranten
Impfungen bei Migranten
• Bei unbekanntem Impfstatus, das heißt bei
fehlender oder unvollständiger Dokumentation von
Impfungen, ist im Interesse der zu schützenden
Person von fehlenden Impfungen auszugehen.
• Zur Impfung bislang Ungeimpfter zugelassen sind TdImpfstoffe und
monovalente Polio-Impfstoffe (IPV). Da die jeweiligen Td- und TdapImpfstoffe bzw. Td-IPV- und Tdap-IPV-Impfstoffe derselben Hersteller
hinsichtlich des Tetanus-, Diphtherie- und Polio-Antigengehalts
identisch sind, erscheint es immunologisch plausibel, dass auch Tdapund Tdap-IPV-Impfstoffe für diese Personengruppe geeignet sind.
• Von mehreren ausländischen Impfkommissionen (z. B. Schweiz,
Frankreich, den USA, Kanada sowie verschiedenen Experten) wird die
Anwendung von Tdap- bzw. Tdap-IPV-Kombinationsimpfstoffen auch
zur Erstimmunisierung in diesem Lebensalter ohne Einschränkungen
empfohlen.