id-tuber - Universitätsklinikum Regensburg

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Gebiet: Infektiologie
Abklärung einer Tuberkulose
Ausrichtung: diagnostisch
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
3.0 (5 Seiten)
01.10.2010
01.10.2012
FHI
BS
JS (2.0)
Grundsätzliches
Tuberkulose (TBC): Infektionskrankheit, verursacht durch Erreger des Mycobacterium-tuberculosis
(MTB ) -Komplexes: M. tuberculosis verantwortlich für >98% der Fälle in Mitteleuropa, M. bovis, M.
africanum, M. microti, M. canetti, M.pinnipedi, M.caprae, BCG.
Unterschieden werden: Primärinfekt (Erstinfektion, Konversion des Tuberkulintests), Reinfektion und
postprimäre TBC.
Primärinfekt: Inhalation von Erregern (meist in Aerosol)
Infektion von Alveolarmakrophagen
T-
Zell-abhängige lokale Granulombildung. Bei 90% aller infizierten Menschen sistiert die Infektion in
diesem Stadium, d.h. die Mykobakterien werden dezimiert und im Granulom eingekapselt.
Reinfektion: Neuinfektion nach bereits früher stattgehabter Primärinfektion – gleicher Infektionsweg,
aber keine Konversion des Tuberkulintests, da vorher bereits positiv.
Postprimäre TBC: Verursacht durch Reaktivierung „dormanter“ Mykobakterien im primären
Granulom. Dabei in 85-90% Lungentuberkulose = häufigste Organmanifestation. Extrapulmonale
Lokalisationen der TBC (verursacht durch hämatogene und/oder lymphogene Aussaat) in Reihenfolge
ihrer Häufigkeit: Lymphknoten, Pleura, Urogenitaltrakt, Knochen / Gelenke, Meningen, Peritoneum,
Darm und andere. Schlechte Resistenzlage = unzureichende Granulombildung: prädestiniert für
generalisierte Ausbreitung der TBC über den Primärherd hinaus (
Miliartuberkulose, Landouzy-
Sepsis).
Anamnese / Klinik
Anamnese zur Evaluation (1) des Infektionsrisikos (2) einer möglichen Reaktivierung sowie (3) des
Übertragungsrisikos auf andere: TBC in der Vergangenheit? Herkunft des Patienten bzw. seines
Umfeldes? Reiseanamnese? Immunsuppression?
Manifestationen der Tbc:
Pulmonale TBC: Pulmonale Symptome wie Husten, Auswurf (teilweise auch Hämoptysen)
und Dyspnoe evtl. in Verbindung mit Allgemeinsymptomen wie subfebrile Temperaturen,
Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Schwäche (DD chronisch-konsumierende Erkrankung).
Extrapulmonale TBC: Evtl. Fieber, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, zusätzlich:
Pleuritis exsudativa: Häufigste Manifestationsform der Tuberkulose bei jungen Patienten (oft
subklinisch und zunächst selbstlimitierend). Kann initial als Pleuritis sicca mit atemabhängigen
Schmerzen und Pleurareiben auftreten, im Verlauf Dyspnoe bei Exsudat. Bei einem
Pleuraerguss, insbesondere wenn er einseitig oder bei jungen Patienten auftritt immer an TBC
denken!
-
Lymphknoten-TBC: Vergrößerte, teilweise druckdolente Lymphknoten (Fistelbildungen).
-
Urogenital-TBC: Trüber Urin, sterile Leukozyturie.
-
Ossäre Manifestation der TBC: Bild einer Spondylodiszitis (vor allem BWS) oder Osteomyelitis
mit fehlendem Nachweis typischer Erreger.
-
Tuberkulöse Meningitis: Oft schleichender Verlauf, typischer Liquorbefund (s.u.).
-
Darmtuberkulose in Deutschland (sehr selten): Kann das Bild eines Morbus Crohn imitieren.
Technische Untersuchungen
Diagnostik, allgemein
Nachweis einer aktiven Tuberkulose ist möglich durch Nachweis des Erregers bzw. durch Histologie.
Ein indirekter Nachweis (vorhandene Infektion, keine sichere Korrelation zur Erkrankung) kann durch
Nachweis
der
zellulären
Immunität
gegen
Mykobakterienproteine
im
Hauttest
bzw.
Interferonproduktion aus dem peripheren Blut erfolgen
Diagnostik, Spezielles:
Direkter Nachweis einer aktiven Tuberkulose
(1) Mikroskopie: Direktnachweis säurefester Stäbchen in der Ziehl-Neelsen- oder Auramin-Färbung
(CAVE: nicht spezifisch für MTB!). Der Nachweis im Sputum definiert die offene pulmonale TBC; die
semiquantitative Erfassung der Keimzahl erlaubt die Einschätzung der Infektiosität des Patienten.
(2) Kulturverfahren: Ergebnis nach 1 bis 8 Wochen
unerlässlich für Speziesdifferenzierung und
Resistenzanalyse, aber keine Relevanz für die Akutdiagnostik und Therapieeinleitung.
(3) TBC-PCR: Schnellster Nachweis für eine offene, ansteckungsfähige Tuberkulose < 12h.
Schnellste Methode, aber im Gegensatz zu anderen Erregern ist hier die Sensitivität des Nachweises
nicht höher (eher niedriger) als durch die Kultur. Sinnvoll zur raschen Speziesidentifizierung, kann
auch zur Resistenzdiagnostik eingesetzt werden (insb. bei V.a. auf multiresistente TB nach RS mit
dem AvD der Mikrobiologie möglich, Testung auf INH und RIF Resistenz, diese aber niemals Ersatz
für Kultur, da aktuell noch zu unsicher). Sinnlos zur Verlaufskontrolle unter Therapie, da auch avitale
Mykobakterien nachgewiesen werden.
Definition des labordiagnostischen Nachweises einer TBC:
Positiver Befund mit mindestens einer der beiden folgenden Methoden (direkter Erregernachweis):
Kulturelle Isolierung von M.-tuberculosis-Komplex oder mikroskopischer, färberischer Nachweis
säurefester Stäbchen, bestätigt durch Nukleinsäure-Nachweis (PCR) in Material des gleichen
Organsystems (auch histologisch).
V.a. pulmonale TBC: 3 x Sputum wenn möglich von verschiedenen Tagen
Mikroskopie, Kultur
anlegen.
- Bei negativem Befund und weiter bestehendem Verdacht CT-Thorax und Interferon-y-Test (ggf.
vorher noch THT überlegen). Bei weiter bestehendem Verdacht (positiver CT-Befund) invasive
Diagnostik (Bronchoskopie mit BAL)
- Bei positivem Befund
sofortige Therapieeinleitung; diagnostisch weitere Kultivierung veranlassen,
bei unzureichender Plausibilität Erregerspezifizierung durch PCR (Vorabresistenztestung via PCR
nach RS mit dem Dienstarzt der Mikrobiologie möglich, s.o.).
V.a. Pleuritis exsudativa: Erregernachweis im Pleurapunktat gelingt nur in 20% der Fälle (DD:
Begleitpleuritis einer postprimären pulmonalen Tuberkulose).
V.a. Urogenitaltuberkulose (Erhärtung des Verdachts bei „steriler“ Leukozyturie): 3 x Morgenurin
Mikroskopie und Urinkultur auf Spezialnährböden.
V.a. ossäre Tuberkulose MRT; Biopsiegewinnung für Mikrobiologie und Pathologie.
V.a. tuberkulöse Meningitis: Liquorpunktion nach CCT; typischer Befund: Zellzahl 50-1000/µl,
Lymphozyten prädominant, Eiweiß >100mg/dl, Glukose<30% der Serumglukose, Mikroskopie, TBCPCR zur schnellen Diagnosesicherung.
CAVE: initial häufig granulozytär
Indirekter Nachweis einer Tuberkulose (durch Nachweis einer zellulären Immunreaktion auf
Mykobakterienproteine)
(1) Tuberkulin-Haut-Test (THT) nach Mendel-Mantoux: Streng intrakutane Injektion von 2 IE des
PPT-RT-23-Tuberkulins (entsprechend 5 IE PPD-S = international standardisiertes Tuberkulin) an
der Beugeseite des Unterarms. Ablesung der Induration (nicht des Erythems!) nach 48-72
Stunden (spätestens nach sieben Tagen) in der Querachse des Unterarms. Der Vorhersagewert
ist abhängig von der Prävalenz der TBC-Infektion in der untersuchten Population (d.h. hohe
Prävalenz
niedriger Grenzwert):
(I)
(II)
(III)
Induration > 5mm
Induration > 10mm
Induration > 15mm
- HIV
- i.v.-Drogenabusus
- Kontakt zu offener TBC
- Diabetes mellitus, maligne GE
nicht zu (I) oder (II)
- Radiologisch inaktive TBC
- Immigranten <5 Jahre seit Einreise
gehören.
- Immunsuppressive Thera-
- Heimbewohner, Haftinsassen
pie Organtransplantation,
Prednisolontherapie
- Alle Personen, die
- Heranwachsende mit Kontakt zu Personen der Risikogruppe (I) oder (II)
>15mg täglich über einen
- Kinder < 4Jahre
Monat)
- Mitarbeiter im Gesundheitswesen
CAVE: THT falsch positiv u.a. bei Z.n. TBC oder BCG-Impfung (mindestens) innerhalb der letzten 10
Jahre,
bei
Kreuzreaktivität
mit
nicht-tuberkulösen
Mykobakterien;
falsch
negativ
u.a.
bei
Primärinfektion mit MTB-Infektion in den letzten 8 Wochen, Lebendimpfungen in den letzten 6
Wochen, bei HIV infizierten Individuen oder anderen Immunsuppressionen.
(2) Test mit Nachweis der intrazellulären Produktion von Interferonen auf MTb-Proteine:
Messen die INF-y Produktion in Vollblut nach Stimulation mit spezifischen MTB- Antigenen
spezifisch für MTB. Hierzu gibt es zwei verschiedene Testssysteme.
Quantitative Bestimmung der Interferon-Produktion mittels ELISA (Quantiferon-Test) und
Bestimmung des Anteils Interferon-produzierender Zellen im ELISPOT

Vorteil: keine Störeinflüsse durch BCG-Impfung; Durchführung für ungeübte Untersucher
einfacher,
Dauer<24h
(Quantiferon-Test);
weniger
Kreuzreaktion
mit
anderen
Mykobakterienspezies.

Nachteil: Sensitivität ähnlich ansonsten wie Hauttest.
Aufgrund der einfacheren Durchführung und der etwas besseren Spezifität ist vor allem der
Quantiferon-Test als Suchtest für die Diagnose einer kürzlich erworbenen Infektion mit Tuberkulose
dem Hauttest vorzuziehen. Dies gilt vor allem für immunsupprimierte Patienten.
Beide Testsysteme, der Hauttest sowie der Nachweis der Interferonproduktion sind nicht in der Lage
zwischen einer älteren (auch abgeheilten) und einer klinisch aktiven Infektion zu differenzieren!!
CAVE Negativer Quantiferontest schließt TB nicht aus! (bei aktiver TB: Quantiferon „nur“ in 55-88%
positiv)
Anforderungen an Untersuchungsmaterialien: idR Nativmaterial (!)
Material
Menge
Bemerkung
Am besten Morgensputum, nativ, gegebenenfalls
Sputum (kein Speichel!)
BAL
Pleurapunktat
Morgenurin
Liquor
5-10 ml 3 x
10 ml
10-20 ml
50 ml 3 x
2 ml
Biopsie (LK, Knochen)
Provokation mit Salzlösung
Nativ
Nativ, sensitiver Pleura-Biopsie
Nativ, Transport bei 4ºC
Nativ
für Mikrobiologie: in 0,9% NaCl,
für Pathologie: in Formalin
Blut für INF-y-Test
10-20ml
Heparin-Röhrchen, Eiltransport
Bildgebung: Röntgen-Thorax, Sonographie, CT (MRT) sind erforderlich, um die Ausdehnung der
Erkrankung und den Sekundärbefall weiterer Organe zu erfassen.
Konsequenzen
Antituberkulöse Therapie: (siehe hierzu gesonderte SOP).
Isolationsmaßnahmen: Bereits beim V. a. eine offene (= infektiöse) TBC sind unmittelbar
Schutzmaßnahmen zu veranlassen. Diese werden im Detail über die Pflege / Krankenhaushygiene
umgesetzt. Bezüglich der Aufhebung der Einzelisolation bzw. der Maßnahmen bei Entlassung muss
mit dem zuständigen Gesundheitsamt Rücksprache gehalten werden.
Verlaufskontrolle: monatliches Sputum mit Mikroskopie und Kultur, bis zwei konsekutive Sputa negativ
Meldepflicht IfSG: Eine namentliche Meldung an das Gesundheitsamt muss innerhalb von 24
Stunden erfolgen bei:
(1) begründetem V.a. Tuberkulose,
(2) Beginn einer antituberkulösen Therapie,
(3) vorzeitigem Behandlungsabbruch,
(4) Tod.
Patienten mit nachgewiesener oder vermuteter ansteckungsfähiger Tuberkulose unterliegen der
Überwachung durch das Gesundheitsamt!
Häufige Fehler
-
Unzureichende Schutz-/ Isolationsmaßnahmen
-
Unterlassene Meldepflicht (Insbesondere fehlende Meldung bei TBC-Verdacht oder bei
vorzeitigem Therapieabbruch)
-
Fehlende Umgebungsuntersuchungen der Kontaktpersonen inkl. des medizinischen
Personals
-
Unnötige Verzögerung des Therapiebeginns (Eine mikrobiologische Keimsicherung ist bei
TBC auch noch Tage nach Beginn der antituberkulösen Therapie möglich)
-
Keine Resistenzanpassung nach Erhalt des Antibiogramms (CAVE: Entlassung, Arztwechsel)
-
Fehlende konsequente Nachbeobachtung
Non-Adhärenz wird nicht erkannt
Sowohl die Diagnostik als auch die Therapie sollten immer in Kooperation mit der Infektiologie
bzw. Pneumologie erfolgen!
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, 30.09.2010
Ansprechpartner
E-mail:
[email protected]
Hausfunk:
1511
Literatur
AWMF Leitlinien:
Leitlinien Kinderheilkunde/Pneumologie: Tuberkulose
Empfehlungen Krankenhaushygiene: Infektionsverhütung bei
Tuberkulose
Internationale Leitlinien:
http://www.who.int/tb/en/
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/maj_guide.htm
http://www.health.vic.gov.au/ideas/diseases/tb_mgmt_guide.htm
http://www.nhsplus.nhs.uk/clinical-guidelines/consensus.asp
Aktuelle Übersichtsartikel:
Schaberg T et al., Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der
Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Pneumologie
2001; 55: 494-511.
Bergstermann H et al. Tuberkulose. Der Internist 2002; 43: 861871.
Kubica T et al. Die Tuberkulose wird unterschätzt. Deutsches
Ärzteblatt 2004; 101: 906-907.
Grünhage F et al. Tuberkulose - Aktuelle Therapie. Dtsch Med
Wochenschr 2005; 130: 159-164.
Lange C et al, Aktueller Stand der Tuberkulosediagnostik. Dtsch
Med Wochenschr 2006; 131: 341-347.
Laifer G et al, Diagnostik der pulmonalen Tuberkulose beim
Erwachsenen. Internist 2007; 48; 489-496.
Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!