Autismus

Autismus und
autistische Spektrumstörung
Vorlesungsreihe KJP Basiswissen
21.04.2016
Dr. S. Müller
Gliederung
- Epidemiologie
- Klassifikation
- Symptomatologie
- Ätiologie
- Diagnostik
- Therapie
Mythen?
 Alle Autisten sind geistig behindert
 Autisten sind gut im Kopfrechnen
 Rabenmütter sind schuld am Autismus
 Autisten sind am liebsten allein
 Autisten haben keine Gefühle
 Autismus ist heilbar
 Autisten fallen auf den ersten Blick auf
 Autisten können nicht sprechen
 Autisten sind alle wie „Rainman“
 Autisten haben besondere Fähigkeiten (Savants)
Prävalenz?
Epidemiologie der ASDs
Häufigkeit: bis zu 1/100, auf 4 betroffene Jungen kommt 1 Mädchen
Die Anzahl der Neudiagnosen steigt:
Weintraub, 2011
Autismus: Historie
„Es hat den Anschein, dass
für den Erfolg in Wissenschaft
oder Kunst ein Schlag
Autismus essentiell ist“
[Hans Asperger]
Leo Kanner
1896-1981
1943: „autistic disturbances of
affective contact“
Hans Asperger:
1906-1980
1944: „Die „autistischen
Psychopathen“ im Kindesalter“
Klassifikation (ICD-10) – tiefgreifende Entwicklungsstörungen
Frühkindlicher Autismus
F84.0
Atypischer Autismus
F84.1
Rett-Syndrom
F84.2
Andere desintegrative Störung des Kindesalters (Hellersche Demenz)
F84.3
Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und Stereotypien
F84.4
Asperger-Syndrom
F84.5
Sonstige tiefgreifende Entwicklungsstörung
F84.8
Tiefgreifende Entwicklungsstörung nicht näher bezeichnet
F84.9
Unterscheidung
frühkindlicher Autismus/Asperger Syndrom/atypischer Autismus
Atypischer Autismus
< oder > 3 Jahre
atyp.
Erkrankungs
alter
Atyp.
Symptomatologie
Atyp.
Symptomatologie +
atypisches
Erkrankungsalter
Autismus-Spektrum-Störungen - ASS
Autism Spectrum Disorder - ASD
• DSM IV
Autistische Störung
Asperger-Syndrom
DSM V:
Autismus-Spektrum-Störung
Differenzierung nach Sprachvermögen, Schweregrad,
intellektuellen Fähigkeiten, weiteren Assoziationen
(Epilepsie, genet. Veränderungen).
Neu: Hypo-/Hyperreagibilität
• ICD 10
Frühkindlicher Autismus (F84.0)
Atypischer Autismus (F84.1)
Asperger-Syndrom (F84.5)
ICD 11 (2017)
?
High- Functioning- Autismus (HF)
(L. Wing, 1981)
 Inoffizieller Begriff für Menschen mit frühkindlichem
Autismus
 Je nach Definition ohne geistige Behinderung (IQ>70)
oder mit mind. durchschnittlicher Intelligenz (IQ>85).
 Meist gute verbale Fähigkeiten, obwohl
Sprachentwicklung zunächst verzögert war
 Nicht zu verwechseln mit Inselbegabung (SavantSyndrom)
Kernsymptome ICD-10
1. Qualitative Auffälligkeiten der gegenseitigen sozialen
Interaktion
2. Qualitative Auffälligkeiten der Kommunikation
3. Begrenzte, repetitive und stereotype
Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten
Qualitative Auffälligkeiten
der gegenseitigen sozialen Interaktion
Non-verbales Verhalten 
 Eingeschränkter Blickkontakt & wenig gerichtete Mimik und Gestik,
wenig soziales Lächeln
Beziehung zu Gleichaltrigen 
 Kaum Interesse an anderen Kindern und an Phantasiespielen mit
Gleichaltrigen
 Fehlende Reaktion auf Annäherungsversuche anderer
 Unfähigkeit, Freundschaften einzugehen
Geteilte Aufmerksamkeit oder Freude mit anderen 
 Andere werden nicht auf Dinge gelenkt, um sie daran zu interessieren
Sozio-emotionale Gegenseitigkeit 
– Unangemessene Annäherungsversuche in sozialen Situationen
– Kann nicht trösten
– Andere Personen scheinen wie Gegenstände benutzt zu werden
Qualitative Auffälligkeiten
der Kommunikation und Sprache
Etwa ein Drittel der Kinder entwickeln keine oder eine unverständliche Sprache
Keine Kompensation der mangelnden Sprachfähigkeiten durch Mimik oder Gestik
 Kein spontanes Imitieren der Handlungen anderer (v. a. < 4 J.)
 Später kein spontanes oder phantasievolles (Symbol-) Spielen
Stereotype, repetitive oder idiosynkratische sprachliche Äußerungen
– Neologische Wortbildungen
– Vertauschen der Personalpronomina
– Verzögerte Echolalie
– Kein sprachlicher Austausch im Sinne einer informellen Konversation
Repetitive, restriktive
und stereotype Verhaltensmuster
Stereotype und repetitive motorische Manierismen
 Drehen oder Flackern der Finger vor den Augen, Schaukeln, Auf- und AbHüpfen
Ausgedehnte Beschäftigung mit stereotypen, ungewöhnlichen Handlungen
und eng begrenzten Spezialinteressen
 zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen oder Ritualen
 extrem ängstliche oder beunruhigte Reaktion bei Unterbrechen dieser
Handlung
Beschäftigung mit nicht-funktionellen Elementen von Gegenständen
 ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten wie am Anblick,
Berühren, an Geräuschen, am Geschmack oder Geruch von Dingen oder
Menschen
 Sensorische Abnormalität (Über- oder Unterempfindlichkeit)
Filmbeispiel
Neuropsychologie
Störung der exekutiven Funktionen
= Fähigkeit zur Planung, Vorausschau, Flexibilität und
Strategie; bei autistischen Personen finden sich Defizite
im zielorientierten Handeln und Planen und der Flexibilität
=> repetitives Verhalten, Veränderungsängste,
eingeschränkte Interessen
Neuropsychologie II
Schwache zentrale Kohärenz
Zentrale Kohärenz: nicht autistische Menschen nehmen Dinge
kontextgebunden wahr
– Bei autistischen Menschen liegt eher eine segmentierte
Wahrnehmung vor; räuml.-visuell kann besser
verarbeitet werden als auditiv (=Bilder vs. Sprache)
– Details können kontextfrei verarbeitet und erinnert
werden
Erfolgreiches Wiedererkennen muss starke Ähnlichkeit
aufweisen
Diese Besonderheit kann sowohl als eine Schwäche als
auch als eine Stärke angesehen werden
Beispiele: Savant-Fähigkeiten, Detailwissen, Unfähigkeit zur
Abstraktion
Neuropsychologie III
Theory of mind-Defizite
– Fähigkeit eine Annahme über
Bewusstseinsvorgänge in anderen Personen
vorzunehmen und diese in der eigenen Person zu
erkennen, also Gefühle, Bedürfnisse, Ideen,
Absichten, Erwartungen und Meinungen zu
vermuten.
(Sally-Anne-Task, Baron-Cohen et al., 1985)
Unangemessenes Kontaktverhalten
(Sally-Anne-Task, Wimmer & Perner, 1983)
Testet die Fähigkeit, sich in die Perspektive
des anderen hineinversetzen zu können
Filmbeispiel
Ätiologie
„Syndromaler“ Autismus, monogenetische Störung (?)
In Folge einer Grunderkrankung mit spezifischer Ätiologie bei ca. 10% aller
Fälle
– z. B. Fragiles X, Williams-Syndrom, unbehandelte Phenylketonurie,
Tuberöse Hirnsklerose
Idiopathischer Autismus: (poly)genetische Störung
Großer Unterschied der Konkordanzraten zwischen MZ > DZ in
Zwillingsstudien (36-91% vs. 0-5%)
Höhere Rate des männlichen Geschlechts (4:1)
Die genetische Belastung für Autismus ist weit reichender als für den „KernAutismus“ und betrifft Störungen jenseits des autistischen Spektrums
(= erweiterter Phänotyp)
Folstein & Rutter, 1977, Steffenburg et al., 1989, Bolton et al., 1995
Theorien zur Entstehung von Autismus
Genetik
Umwelteinflüsse
Veränderungen im
neuronalen Netzwerk
Pränatale Infektionen
und Stress
Epigenetische Veränderungen
(Prä-, perinatal)
Veränderungen in
Neurotransmittersystemen
Toxische Schädigung
Zinkmangel
Diagnostik: Screening Verfahren
•
M-CHAT : 18 Monate bis 3 Jahre (geringe Spezifität, geringe
Sensitivität für mildere Varianten)
•
FSK (Geringe Sensitivität für Asperger-Syndrom und
atypischen Autismus)
•
MBAS (Marburger Beurteilungsskala zum AspergerSyndrom)
CAVE: informierte Eltern
Goldstandard in der Diagnostik
• Screening & ADOS & ADI (Ozonoff, 2005; Falkmer et al., 2013)
ODER
• Übereinstimmung zwischen mindestens 2 Experten
bzw. multidisziplinäres Team (Le Couteur et al., 2008; Mazefsky & Oswald, 2006;
Molloy et al., 2011; Falkmer et al., 2013; Volkmar et al., 2014; Zander et al., 2015; Arbeitsgruppe Leitlinien
Autismus-Spektrum-Störungen, 2015)
Standardisierte Verfahren
Diagnostische Beobachtungsskala für Autismus (ADOS)
&
Diagnostisches Interview für Autismus (ADI-R)
Vorteil: gut validierte, standardisierte Diagnostik
Nachteil: Verfahren erfordern ein Training in der Durchführung, sind
teuer (ADOS-Kiste: 2500€) und zeitaufwendig (ADI: ~2 Stunden)
ADOS
-
Beobachtungsinstrument, das darauf abzielt, die sozialen,
sprachlichen und kommunikativen Verhaltensweisen zu
erfassen, die für die Diagnose eines autistischen Syndroms
relevant sind
-
Es werden gezielt soziale Situationen hergestellt, in denen
sich typischerweise autistische Verhaltensweisen zeigen
oder nicht
-
Es wird gezielt beobachtet, ob sich bestimmte
Verhaltensweisen spontan zeigen, oder durch einen
sogenannten „prompt“ (Auslösereiz) ausgelöst werden
können.
Klinische Diagnose
Verhaltensbeobachtung
– ADOS
– Home-Video
Vorbefunde
– KJP, Ergotherapie, Logopädie
– Schulzeugnisse
– Kindergartenberichte, Frühförderung
Anamnese mit den Bezugspersonen
– ADI-R
Intelligenzdiagnostik
Körperlich-neurologische Untersuchung
Differentialdiagnostische Abklärung
Differentialdiagnosen



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

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

Sinnesstörungen (Seh- und Hörbehinderungen)
Deprivation, Bindungsstörungen, Mutismus
Organische Erkrankungen
Geistige Behinderung
Expressive und rezeptive Sprachstörungen
Schizophrenie
Emotionale Störung
Angst – und Zwangsstörungen,
Ticstörung
Depressionen
Komorbiditäten
109 Kinder mit ASD, Alter 5-17 Jahre
112 Kinder mit ASD, Alter 10-14 Jahre
(Leyfer, Folstein et al., 2006)
(Simonoff et al., 2008)
Spezifische Phobien (44,3%)
Soziale Phobien (29,2%)
Hyperaktivität (ca. 31%,
Hyperaktivität (28,1%)
55% inkl. subsyndromal)
Oppositionelle Störungen (28,1%)
Zwangsstörungen (37%)
Generalisierte Angststörungen (13,4%)
Depressive Störungen (24%)
Panikstörungen (10%)
Trennungsängste (11,9%)
Enuresis (7%)
Oppositionelle Störungen (7%)
Beide Untersuchungen geben bei insgesamt 70% der untersuchten
Kinder mind. eine komorbide Störung an.
Geistige Behinderung ca. 1/3 d. F.
Hyperkinetische Störung 44% d. F.
(Volkmar et al. 1990, Hutton et al., Simonoff et al. 2008)
Und nach der Diagnose?
• Aufklärung,
• Beratung,
• Eingliederungshilfe,
• Passende Schulform etc.
&
„Autismusspezifische
Therapie“
Eine autismusspezifische Therapie soll:
• die soziale Kognition fördern
(Ich-Entwicklung, soziale Bezugnahme: Empathie,
Perspektivenübernahme)
und somit die sozialen Kompetenzen erweitern
• die Kommunikation verbessern, sprachliche
Fertigkeiten trainieren
• die Flexibilität/Anpassung an die Umwelt fördern und
somit „störendes Verhalten“ abbauen
Eine autismusspezifische Therapie ist:
• (bisher) nicht kausal wirksam
• langfristig ausgelegt
• vom Schweregrad der Symptomatik abhängig
• am erfolgreichsten, wenn Eltern/Angehörige
als Co-Therapeuten eingesetzt werden
Eine autismusspezifische Therapie sollte
ausgewählt werden nach:
• Evidenz
• Alter
• Zielsymptomatik
• Verfügbarkeit/Finanzierbarkeit
Überblick über die wichtigsten Therapieansätze
•
Eltern- und Familienberatung
•
Frühförderung und Sprachanbahnung
•
Verhaltenstherapie und ergänzende Maßnahmen
•
Interaktionsförderung – Training sozialer Fertigkeiten
•
Medikamentöse Behandlung
•
Lebensumfeld und Alltagsgestaltung
•
Verselbständigung - Arbeitssuche
Empirisch gut abgesicherte Methoden:
Frühe, intensive, globale Verhaltenstherapie (ABA, Lovaas)
Verhaltensmodifikation einzelner Symptome mit VT
Treatment and Education of Autistic and Related Communication
Handicapped Children (TEACCH)
Medikamentöse Therapie der Begleitsymptome
Empirisch moderat abgesicherte Methoden
Training sozialer Fertigkeiten
Theory of Mind-Training
Picture Exchange Communication System (PECS)
Überwiegend negativ evaluierte Methoden
Gestützte Kommunikation
Methoden ohne empirische Absicherung
Logopädie
Physiotherapie
Ergotherapie
Umstrittene/zweifelhafte Methoden
Festhaltetherapie
Reittherapie, Delphintherapie
Klangtherapie
Spezialbrillen
TEACCH
Treatment and Education of Autistic and related
Communication handicapped Children
•
Name für eine Einrichtung; mittlerweile: Bezeichnung für das
pädagogische Konzept, das im Rahmen dieser Institution in
den USA entstanden ist (besser: „TEACCH-Ansatz“).
•
Eric Schopler (Schüler von Bruno Bettelheim):
– Autismus nicht aufgrund Ablehnung durch die Mutter
– Annahme einer kognitiven Störung aufgrund biologischer
Ursachen
– Förderkonzept mit Schwerpunkt klare Strukturierung, Einbezug
von Eltern als Co-Therapeuten.
TEACCH
•
Weltweit 1. staatliches Autismusprogramm (North Carolina):
1972 „Division TEACCH“.
•
Netzwerk aus Einrichtungen, die in Zusammenarbeit mit den
Familien eine lebenslange, kontinuierliche und
professionenübergreifende Förderung und Begleitung von
Menschen mit Autismus-Spektrum-Störungen gewähren.
Komponenten des TEACCH-Modells
•
Dezentrale Organisation
•
Forschung und Praxis
•
Kooperation mit den Eltern
•
TEACCH Zentren (7 in North Carolina)
•
TEACCH Klassen
•
Lebenslange Begleitung
•
Training von Fachleuten
•
TEACCH Philosophie
TEACCH - Strukturierung und Visualisierung
Raum
TEACCH - Strukturierung und Visualisierung
Zeit
TEACCH - Strukturierung und Visualisierung
Tagesablauf
TEACCH - Strukturierung und Visualisierung
Aufgaben
Picture Exchange Communication System
PECS
• Andrew Bondy und Lori Frost (Delaware Autistic
Program, 1985)
• Wenn Kommunikation nicht spontan vom Kind initiiert
wird
• Kommunikation auf der Grundlage des Austauschs von
Karten
• Ausgangspunkt: unmittelbare Befriedigung von
Bedürfnissen
Training Autismus – Sprache – Kommunikation
TASK
• Kooperation Spezialambulanz Josefinum
Augsburg/Frühinterventionszentrum Heidelberg
• „Elterntraining zur Anbahnung sozialer Kommunikation
bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen“
• Gruppentraining für Eltern von Kindern von 3-6 Jahren
• Ein! Baustein der ganzheitlichen Behandlung
• Evaluierung im Rahmen einer Pilotstudie positiv
TASK - Trainingsbausteine
Sitzung
Bausteine der Sitzung
1
Kennenlernen, Erwartungen, Gruppenregeln, Diagnose ASS,
Ursachen, Erklärungsmodelle
2
Kommunikative Schwierigkeiten bei ASS, Grundprinzipien sozialer
Kommunikation
3
Steigerung der kindlichen Aufmerksamkeit und Motivation,
Bewegungs- und Fingerspiele, Gesten, Gebärden
4
Einführung in gemeinsames Spiel: Das Kind führt, gemeinsamer
Aufmerksamkeitsfokus
5
Gezielte Sprachlehrstrategien anhand des Buchanschauens, das
richtige Buch
6
Kommunikationsförderliche Strategien einsetzen: Individualtermin mit
Eltern und Kind
7
Videosupervision, gezielte Fragen zur Kommunikations- und
Sprachanregung
8
Videosupervision, gemeinsames Spiel: Anregungen und Impulse
geben, Umgang mit nichterwünschtem Verhalten
9
Videosupervision, Gelegenheiten zur Kommunikation im Alltag
schaffen und nutzen
Pharmakotherapie
• Aktuell kein Medikament spezifisch und offiziell für
Autismus zugelassen-> individuelle Heilversuche
• Nützlich zur Verbesserung einzelner gravierender
Symptome
– z. B. hyperaktive, zwanghaft-ritualisierende, eigen- und
fremdaggressive und depressive Symptomatik
• Vorsichtige, längere Einschleichphase, v. a. bei
Stimulanzien. Verschlechterung motorischer
Stereotypien, Verstärkung aggressiven Verhaltens
und gereizter Stimmung ist möglich.
• Risperidon, SSRI, Olanzapin
– Einzelfallstudien: Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol
Mythen?
 Alle Autisten sind geistig behindert
 Autisten sind gut im Kopfrechnen
 Rabenmütter sind schuld am Autismus
 Autisten sind am liebsten allein
 Autisten haben keine Gefühle
 Autismus ist heilbar
 Autisten fallen auf den ersten Blick auf
 Autisten können nicht sprechen
 Autisten sind alle wie „Rainman“
 Autisten haben besondere Fähigkeiten (Savants)
Zusammenfassung
 Autismus ist keine seltene Störung.
 Die (verhaltensorientierte) Diagnostik des Autismus ist mit
einigem Aufwand sehr genau und sicher möglich.
 Grundstörung ist die weitgehende Unfähigkeit, sinnvoll soziale
Zusammenhänge verknüpfen zu können.
 Autismus ist eine genetisch bedingte Störung.
 Autismus ist eine neuronale Entwicklungsstörung.
 „Neurobiologische Marker“ fehlen derzeit (noch).
 Ansätze zur Verbesserung der Prognose liegen wahrscheinlich
in einer sicheren Früherkennung, Frühförderung und Therapie.