Antragsformular

Ansprechpartner/innen:
Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf
Jannis Kalthoff
Johanna-Mareen
Klinkhammer
 0211 / 59 70 – 8577
 0211 / 59 70 – 8579
 [email protected]
 [email protected]

0211/5970-8574
Bezirksstelle Köln, Abteilung Qualitätssicherung, Sedanstr. 10-16, 50668 Köln
Ralf Außem
Andrea Herrmann
 0221 / 77 63 – 6552
 0221 / 77 63 – 6556
 [email protected]
 [email protected]

0221/7763-6550
Antrag
auf Erteilung der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen
gem. der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 SGB V
(Vereinbarung Strahlendiagnostik und –therapie) (Anlage zum BMV [3] und EKV [3]
Konventionelle Röntgenleistungen
Name:....................................................................................................................................
LANR:..…………………………………… BSNR:……….....................……..........
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon:
Praxisanschrift
…………..……………………..………………………………………………….
……………………………..……....................................................................
………………………………..…................................................................
Ich besitze die Anerkennung als:
□ Facharzt für ……………….....................………………………/...............................................
(Gebiet)
(Datum)
□ Schwerpunkt:................................................................... seit: .............................................
□ Zusatzbezeichnung:......................................................... seit: ............................................
□ Angestellter Arzt bei..............................................................................................................
□ Berufsausübungsgemeinschaft gem. § 33 Ärzte ZV
mit.........................................................................................................................................
□ Berufsausübungsgemeinschaft gem. § 101 SGB V (Job-Sharing)
mit.........................................................................................................................................
□ Praxisgemeinschaft mit.........................................................................................................
Zulassung/Ermächtigung ab: ………………………………………
Stand: 31.01.2017
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I.
Folgende Leistungen der diagnostischen Radiologie werden beantragt:
Anwendungsklasse
Klasse I a
Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer
GOP
Klasse I c
Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder Kiefer sowie der
Kiefergelenke
Klasse I d
Weichteilprofilaufnahmen
Fernaufnahmen
Klasse I e
Aufnahmen des Gliedmaßenskeletts, ausgenommen
Schultergelenk, Hüftgelenk und Oberschenkel
Klasse II
Gesamtes Skelett
des
Gesichtsschädels,
auch
dentale
oder
Gliedmaßen
Schultergelenk
Hüftgelenk
Schädel
Nasennebenhöhlen, Felsenbeine
Wirbelsäule
Wirbelsäulenganzaufnahmen
Knöcherner Thorax
Becken
Nativaufnahmen des Bauchraums
Nativaufnahmen der Weichteile
Harnapparat
Lymphographie
Thoraxorgane
Sialographie
Schichtaufnahmen
Darstellung von Gangsystemen
Klasse III
Gesamte Röntgendiagnostik - wie in Anwendungsklasse I und II
beantragt - insbesondere alle Röntgenuntersuchungen, die eine
Durchleuchtung erfordern können
und / oder zusätzlich folgende Spezialuntersuchungen
Arthrographie
Durchleuchtungskontrolle bei Versorgung von Gliedmaßenverletzungen
Magen-Darm-Kanal
Cholezystographie, Cholangiogramm
Myelographie
Phlebographie
Hysterosalpingographie
Stand: 31.01.2017
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I.
Folgende Leistungen der diagnostischen Radiologie werden beantragt:
Anwendungsklasse
Klasse IV
Gesamte Röntgendiagnostik - wie in Anwendungsklasse I und III
beantragt
und / oder zusätzlich folgende Spezialuntersuchungen
Angiographie
Venographie des Körperstammes
Klasse V
Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen bei Versorgung
von Verletzungen der Gliedmaßen
(Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung)
Klasse VI
Durchleuchtungskontrolle und Kontrollaufnahmen im Verlauf von
Operationen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen und
des Rumpfes
(Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung)
Klasse VII
Mammographie
Klasse VIII
Computertomographie
Bitte mit gesondertem Formular bei der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein beantragen
Bitte mit gesondertem Formular bei der Hauptstelle der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein beantragen
Klasse IX
Digitale Subtraktionsangiographie (ausgenommen DSA des
Herzens)
Klasse X
Digitale (Subtraktions-) Angiographie des Herzens
Klasse XI
Knochendichtemessung
Klasse XII
Digitale Bildverstärker-Radiographie (Untersuchungen wie in den
Klassen I bis IV ausgenommen Thoraxübersichtsaufnahmen,
Feinstrukturaufnahmen des Skeletts)
Die beantragten Untersuchungen sind in den zuvor
aufgeführten Klassen I bis IV angekreuzt
Klasse XIII
Digitale Lumineszenz-Radiographie (Untersuchungen wie in den
Klassen I bis VII)
Die beantragten Untersuchungen sind in den zuvor
aufgeführten Klassen I bis IV angekreuzt
Stand: 31.01.2017
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II.
Nachweis der fachlichen Voraussetzungen:
1. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß § 5 Abs. 1 – im Rahmen der Weiterbildung,
betrifft nur den:
Facharzt für Radiologie
Facharzt für Radiologische Diagnostik
Facharzt für Diagnostische Radiologie
Ich erfülle eine der vorgenannten Voraussetzungen und füge zum Nachweis Kopien
des Facharztzeugnisses über die Weiterbildung bei.
2. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß § 5 Abs. 2 – im Rahmen der Weiterbildung
Zum Erwerb meiner Facharztanerkennung sind eingehende Kenntnisse, Erfahrungen
und Fertigkeiten in der allgemeinen Röntgendiagnostik in der Weiterbildungsordnung
vorgeschrieben.
Zum Nachweis füge ich das Facharztzeugnis über die Weiterbildung, das von einem
zur Weiterbildung ermächtigten Arzt unterzeichnet ist, in Kopie bei.
Die Angaben nach § 16 Abs. 2 a) sind im Facharztzeugnis oder einem zusätzlich
beigefügten Zeugnis enthalten.
3. Allgemeine Röntgendiagnostik gemäß § 5 Abs. 3 – außerhalb der Weiterbildung
Ich war in der Radiologie tätig. Unter der Leitung eines zur Weiterbildung für
diagnostische Radiologie ermächtigten Arztes habe ich für die von mir beantragten
Organe bzw. Organbereiche in folgenden Organbereichen ausreichende Kenntnisse
gemäß § 5 Abs. 3 a) bis h) erworben:
a)
Für die gesamte Röntgendiagnostik eine mindestens 36monatige ständige
Tätigkeit in der Röntgendiagnostik aller Organbereiche.
Dabei sind 6 Monate nuklearmedizinische Diagnostik anrechnungsfähig, soweit
diese unter der Leitung entsprechend ermächtigter Ärzte absolviert worden sind.
b)
Für die Röntgendiagnostik der Thorax-Organe eine mindestens 12monatige
ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik.
c)
Für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens 12monatige
ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik.
d)
Für die Röntgendiagnostik des Schädels eine mindestens 12monatige ständige
Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik.
e)
Für die Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane
eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden
Röntgendiagnostik.
f)
Für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine mindestens 18-monatige
ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik.
Stand: 31.01.2017
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II.
Nachweis der fachlichen Voraussetzungen:
g)
Für die Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege
eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden
Röntgendiagnostik.
h)
Für die Röntgendiagnostik eines speziellen Organsystems, das unter a) bis g)
nicht genannt ist, eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der
entsprechenden Röntgendiagnostik.
Folgende Organsysteme, die unter a) bis g) nicht genannt sind, werden
beantragt:
Für die von mir beantragten Röntgenuntersuchungen weise ich die
erforderlichen Zeiten und zusätzlichen Angaben gemäß § 5 Abs. 3) in
Verbindung mit § 16 Abs. 2 a) durch die beiliegenden Zeugnisse nach.
1. Knochendichtemessung gemäß § 8
Ich habe eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen
Skelettdiagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes
ausgeübt.
oder
Ich habe eine mindestens 6monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen
Skelettdiagnostik und eine 6monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen
Skelettdiagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes
ausgeübt.
Zum Nachweis der Voraussetzungen füge ich eine Kopie des Facharztzeugnisses über
die Weiterbildung bei, in dem die Angaben gemäß § 8 Abs. 1 in Verbindung mit § 16
Abs. 2 a) enthalten sind.
und zusätzlich
den Nachweis über:
die Einweisung in theoretische Grundlagen, Technik u. Indikationsstellung
und
den Erwerb praktischer Erfahrungen in der Knochendichtemessung aufgrund der
Durchführung von mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines in der
Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes
und selbständiger Befundung.
Allgemeiner Hinweis zum Nachweis der fachlichen Qualifikation
Wird die fachliche Qualifikation nach
§ 5 Abs. 3 (allgemeine Röntgendiagnostik)
§ 8 (Knochendichtemessung)
erworben, so ist das Genehmigungsverfahren nach Erfüllung der formalen Voraussetzungen durch
die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach § 17 Abs. 2 vor der Radiologie-Kommission
abzuschließen
Stand: 31.01.2017
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III.
Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz
Für die von mir beantragten Röntgenleistungen habe ich einen entsprechenden
Fachkundenachweis im Strahlenschutz gemäß § 4 der Vereinbarung für
Strahlendiagnostik und -therapie in Kopie beigefügt.
Gemäß § 18 a Abs. 2 RöV ist spätestens alle fünf Jahre erneut, gegenüber der Kassenärztlichen
Vereinigung Nordrhein der Nachweis zu führen, dass die Fachkunde im Strahlenschutz durch
Teilnahme an einem von der zuständigen Stelle anerkannten Kurs oder anderen von der
zuständigen Stelle als geeignet anerkannten Fortbildungsmaßnahmen aktualisiert worden ist.
IV.
Nachweis der apparativen Voraussetzungen
Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular „Technischer
Datenbogen/Gewährleistungsgarantie“
ist dem Antrag beigefügt
wird nachgereicht
Hersteller: ___________________________________________________________________
Gerät: ______________________
Gerätetyp: __________________________________
Standort des Gerätes
Die Röntgenapparatur(en) steht / stehen
a)
in meiner Praxis / in der Praxis des anstellenden Arztes (für angestellte Ärzte)
b)
in den ausgelagerten Praxisräumen
c)
in den Räumen der Apparategemeinschaft
d)
im Krankenhaus
e)
in einer genehmigten Zweigpraxis
Genehmigung der Ärztekammer Nordrhein ist beigefügt
Genehmigung der Ärztekammer Nordrhein wird nachgereicht
Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ist beantragt
Stand: 31.01.2017
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Standort des Gerätes
f)
Die beantragten Leistungen werden in einer Leistungserbringergemeinschaft gem. § 15 Abs. 3
BMV bzw.§ 14 Abs. EKV durchgeführt
Auszuführender Arzt der Leistungserbringergemeinschaft ist ______________________________
______________________________________________________________________________
Die Röntgenapparatur(en) steht / stehen
Eine Ablichtung der vertraglichen Regelungen der Leistungserbringergemeinschaft (finanzielle
Regelungen ausgenommen)
ist beigefügt
wird nachgereicht
Erläuterungen zum Gerätestandort
Ausgelagerte Praxisräume:
Untersuchungs- und Behandlungsräume, die in räumlicher Nähe zum
Ort der Niederlassung angesiedelt sind und ausschließlich für spezielle
Untersuchungs- und Behandlungszwecke genutzt werden. (Keine
Sprechstunden, kein erster Arzt-Patienten-Kontakt)
Apparategemeinschaft
Gemeinsame Nutzung von Geräten durch Partner einer „partiellen
Praxisgemeinschaft” (in den Räumen einer Praxis oder in
ausgelagerten Räumen).
(§ 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. § 14 Abs. 2 EKV)
Genehmigte Zweigpraxis
(§ 15 a Abs. 1 BMV-Ä und EKV)
Leistungserbringergemeinschaft
(§ 15 Abs. 3 BMV-Ä / § 14 Abs. 2 EKV)
Die Tätigkeit eines Vertragsarztes in einer weiteren Praxis außerhalb
seines Vertragsarztsitzes bedarf der Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und ist bei der Ärztekammer Nordrhein
anzuzeigen (§ 18 Abs. 6 Berufsordnung)
Vertragsärzte können sich bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen mit der Maßgabe zusammenschließen, dass die ärztlichen
Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der
beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einen gemeinsamen
Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten
Arzt nach § 32 b Ärzte-ZV erbracht werden.
Erklärung, wenn das Gerät nicht in der eigenen Praxis steht
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass in meiner Praxis kein Röntgengerät in Betrieb ist.
Stand: 31.01.2017
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Erklärung nach § 14 Abs. 4 Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche
Vereinigung Nordrhein die Radiologie-Kommission beauftragen kann, dass/die bei mir im
Betrieb befindliche(n) Röntgengerät(e) auf die Bestimmung der Anlage I der Vereinbarung
zur Strahlendiagnostik und -therapie zu prüfen.
(Ohne dieses Einverständnis kann eine Genehmigung nicht erteilt werden.)
Die Bestätigung der Bezirksregierung über den genehmigungsfreien Betrieb
Röntgeneinrichtung (§ 14 Abs. 2 Nr. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie)
der
ist dem Antrag beigefügt
wird unverzüglich nachgereicht
Ich verpflichte mich, jede Änderung an der zugelassenen Röntgeneinrichtung sowie
Änderungen der in § 14 Abs. 2 Nr. 4 Vereinbarung für Strahlendiagnostik und -therapie
genannten behördlichen Genehmigungen unverzüglich der Kassenärztlichen
Vereinigung Nordrhein mitzuteilen.
_________________________
______________________________
(Ort, Datum)
Unterschrift und Stempel Vertragsarzt /
Unterschrift und Stempel vom Leiter des
Medizinischen Versorgungszentrum
_________________________
______________________________
(Ort, Datum)
Unterschrift angestellter Arzt
Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus. Fügen Sie diesem Antrag alle
Unterlagen bei (z.B. Zeugnisse, Bescheinigungen, Fachkundebescheinigungen,
Facharztanerkennung.....), die nach dieser Vereinbarung unbedingt vorzulegen
sind. Die Radiologie-Kommission kann erst nach Vorlage aller Unterlagen eine
Empfehlung abgeben.
Stand: 31.01.2017
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