Bagamoyo
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TANSANIA Bagamoyo Dezember 2009-Februar 2010 Praktikumsbericht von Maya Rutishauser Vorwort ................................................................. 3 Organisation ........................................................ 3 Tansania ............................................................... 4 Allgemeine Daten über die Gesundheit in Tansania............................................................5 Sansibar ............................................................... 5 Sprachschule ......................................................................................................................5 Leben in einer Sansibari-Familie .........................................................................................7 Stromausfall ....................................................................................................................8 Islam ...............................................................................................................................8 Kontakte .............................................................................................................................8 Begrüssung .....................................................................................................................9 Freizeitaktivitäten ................................................................................................................9 Bagamoyo ............................................................ 9 Zusammenarbeit STI mit IHI .............................................................................................10 Ifakara Health Institute (IHI) ...........................................................................................10 Zielsetzung ....................................................................................................................11 Bagamoyo Research and Training Unit (BRTU) ............................................................11 Arbeit im Krankenhaus......................................................................................................11 Studie über den Malariaimpfstoff RTS,S ...........................................................................16 Start der klinischen Phase-3-Studie...............................................................................16 Resultate der Phase 2-Studien ......................................................................................16 Struktur und Design der Phase 3-Studie .......................................................................17 Studientyp .....................................................................................................................17 Ablauf ............................................................................................................................18 Wirkmechanismus .........................................................................................................19 Geschichte von RTS,S ..................................................................................................19 Beteiligte Organisationen ..............................................................................................20 Ausschlusskriterien für den Einsatz von RTS,S .............................................................20 Endpoints ......................................................................................................................20 Schwierigkeiten .............................................................................................................20 Reisen ................................................................. 21 Schlusswort ....................................................... 22 Anhang 1 .......................................................................................................................24 Anhang 2 .......................................................................................................................25 Anhang 3 .......................................................................................................................26 Anhang 4 .......................................................................................................................27 Vorwort Ich bin Mitte April 2008 per Zufall durch Medizinstudenten aus Zürich auf Gruhu1 gestossen. Da ich in Bern studiere, wusste ich nicht, ob Berner Studenten auch von Gruhu profitieren können. Ich habe mich informiert und wurde in den Newsletterverteiler aufgenommen. Im November 2008 bekam ich einen Newsletter, in dem erwähnt wurde, dass das Schweizerische Tropeninstitut (neu Swiss Tropical and Public Health Institute, abgekürzt Swiss TPH) in Basel einen interessierten Studenten unterstützen würden. Nachdem ich ein Motivationsschreiben geschickt hatte, wurde ich nach Basel eingeladen und lernte Prof. Dr. M. Tanner persönlich kennen. Ich durfte frei entscheiden, wo ich hin wollte (Asien, Westafrika, Ostafrika). Einzige Bedingung war, dass der Aufenthalt mindestens 3 mon dauerte. Nachdem ich mich ausführlich informiert hatte, war die Sache klar: Ich wollte nach Tansania. Organisation Freundlicherweise übernahm Frau C. Walliser vom Swiss TPH2 die Flugbuchung, die Organisation des Sprachkurses und die Hotel- und Fährenbuchung. Ich musste nur nach Basel fahren, im Swiss TPH die Impfungen machen lassen, die Malariaprophylaxe und PEPProphylaxe mitnehmen und war startklar. Für Tansania wird eine Gelbfieberimpfung empfohlen. Zusätzlich ist ein vollständiger Impfstatus notwendig: Tetanus, Polio, Diphterie, Röteln und Hepatitis A. Für Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind, ist wie in der Schweiz eine Hepatitis B-Impfung empfohlen und für Personen, die mit Kindern tätig sind, zusätzlich eine Meningokokkenimpfung. Für Risikopersonen, die viel Kontakt mit Tieren haben, wird die Tollwutimpfung empfohlen. Eine Typhusimpfung ist nicht unbedingt notwendig für Aufenthalte in der Küstenregion, kann falls gewünscht, ebenfalls gemacht werden. Als Malariaprophylaxe bekam ich Malarone (Atovaquone und Proguanil), welches 1/d eingenommen wird, einen DEET-Spray für die Kleider und Anti-Brumm Forte für die Haut. Ein Touristen-Visum mit 3 monatiger Gültigkeit kann bei der Einreise am Flughafen für 50 USD gelöst werden. 1 2 http://www.gruhu.ch/ http://www.swisstph.ch/ Tansania Hauptstadt: Dodoma Regierungssitz: Dar Es Salaam Staats- und Regierungsform: Präsidialrepublik Staatsoberhaupt: Präsident Jakaya Kikwete Unabhängigkeit: vom Vereinigten Königreich am 9. Dezember 1961 Landessprachen: Suaheli und Englisch Fläche: 945.087 km² Bevölkerung: 41.048.532 (Stand Juli 2009) Bevölkerungsdichte 39 Einwohner pro km² Währung: Tanzanian Shilings (TSH) Allgemeine Daten über die Gesundheit in Tansania Gesamte Population (in Millionen) Bevölkerung unter 15J (in Prozent) Haushalte ohne Toiletten (in Prozent) Geschlechterverteilung (Männer pro 100 Frauen) Lebenserwartung bei Geburt Kindersterblichkeit (pro 1,000 Lebendgeburten) Säuglingssterblichkeit (pro 1,000 Lebendgeburten) Fruchtbarkeitsrate Jährliche Wachstumsrate Analphabetenrate Waisenkinderrate 34.4 44.2 9.2 96 51 153 95 6.3 2.9 29 1.1 (Quelle 2002 population and housing census)3 Sansibar Sprachschule STI schickt alle seine Mitarbeiter, die für einige Monate in Tansania arbeiten in einen dreiwöchigen Sprachkurs auf Sansibar. Da ich ebenfalls als Mitarbeiterin im STI behandelt wurde, kam ich in den Genuss eines dreiwöchigen Aufenthaltes mit Privatsprachkurs und Unterkunft bei einer Sansibari-Familie. Am Sonntag, dem 29.11.2009 reiste ich von Dar Es Salaam mit der Fähre nach Sansibar. Bei der Ankunft in Sansibar wurde ich sofort von mehreren Menschen umringt, die mir ein Hotel oder eine Taxifahrt andrehen wollten. Zum Glück wartete jemand mit einem Schild auf mich, dieser Jemand stellte sich als Mr. Farouk, dem Leiter der Sprachschule heraus. Er brachte mich zu meiner Gastfamilie. Nach einer kurzen Taxifahrt erreichten wir das Haus von Mama Khadija. Hinter einem hohen Gittertor verbarg sich ein Vorhof mit vielen Werkbänken und ein von Holzspänen bedeckter Boden, der Eingang zum Haus befand sich an der linken Seite, dahinter war hinter vielen Truhen versteckt der Eingang zur Küche zu sehen. Mein Zimmer war vom Wohnzimmer aus zugänglich und überblickte den Innenhof. In dem Haus wohnten Mama Khadija, ihr Ehemann, Issa, der 26jährige Sohn und Dallha, seine 18jährige Frau, Izdi, die 25jährige Tochter, Mafoudu, der 11jährige Enkel (Sohn einer weiteren Tochter, die in Dar Es Salaam lebte) und gelegentlich Fatma, 6jährig und Avatif, 5jährig, die Kinder einer anderen Tochter, die mit ihrem Ehemann in Stone Town lebte. Das Haus hatte zwei Wohnzimmer und zwei Bäder, ich wohnte im Parterre neben Issa und Dallha. Die Familie war reich und besass eine Schreinerei, wo sie Sansibari-Truhen herstellten und drei Läden in der Innenstadt, wo sie die Truhen verkauften. Issa arbeitete in der Schreinerei seines Vaters mit und Izdi arbeitete im Laden, wo sie Truhen und andere Souvenirs verkaufte. Ich hatte 3h Privatunterricht pro Tag, die meist von 15.00-18.00 bei Dallha im Innenhof stattfanden. Manchmal ging ich auch an die University of Zanzibar zum American Corner, je nach Laune von Mr. Farouk. Die Stunden waren sehr lehrreich, ich musste am Anfang immer 3 www.ihi.or.tz ca. 5min lang erzählen, was ich am vorherigen Tag gemacht und gegessen hatte. In den Kurskosten waren Kopien von einem Grammatik- und einem Übungsbuch, ebenso ein Übungsheft und ein Kugelschreiber inbegriffen. Mr.Farouk bringt mir die Aussprache des „J“ bei Mr. Farouk kam leider regelmässig eine Dreiviertelstunde zu spät und ging oft früher, aber als ich einmal zu spät kam, da wurde er etwas unangenehm. Mr.Farouk nahm mich einmal mit zu sich nach Hause, ausserhalb von Stone Town, wo er umgeben von Lehmhütten in einem ärmlichen Viertel in einem grossen ebenerdigen Haus mit seiner Familie wohnte. Er engagierte sich sehr dafür, dass ich einen Einblick in die sansibarische Kultur und Lebensweise bekam und wollte, dass ich in seiner Schule Englisch unterrichte, leider waren gerade Schulferien. Auf meinen Wunsch hin zeigte er mir die Salama Clinic und fragte, ob ich dort zuschauen dürfte. Dr. Rahmadani, ein Medical Officer, empfing mich sehr herzlich, liess mich an den Sprechstunden teilnehmen und lud mich zu Chai und Chapati ein. Er zeigte mir die Räume der Klinik: ein Behandlungsraum mit Liege und Waage, inkl. ein altes Blutdruckgerät aus Deutschland, eine Apotheke mit zahlreichen Medikamenten und einem Apotheker, ein Verbandsraum, ein Infusionsraum und ein Labor mit einem alten Lichtmikroskop für Blutausstrichuntersuche. Kleinere Operationen konnten in der Clinic gemacht werden, kompliziertere Fälle wurden sofort ins staatliche Krankenhaus „mnazi moja“ überwiesen. Die meisten Patienten kamen wegen Husten und Schnupfen. Bei allen Patienten mit Fieber musste ein Malaria-Abstrich gemacht werden. Eine Konsultation dauerte maximal 5min. Die Mittel waren sehr beschränkt, das Blutzuckermessgerät war leider kaputt und es gab nur ein billiges Blutdruckstethoskop um Herz und Lunge abzuhören. Das Medical Officer Studium dauert 4Jahre. Gewisse Wissenslücken scheinen zu bestehen, so fragte mich Dr. Rahmadani, weshalb es bei Diabetes mellitus Typ 2 zur Glucoseintoleranz kommt. Auch dass zu häufig angewendete Antibiotika zu Resistenzen führen können war ihm nicht bekannt, er führte die Resistenzen v.a. auf die Malcompliance der Patienten zurück. Dr.Rahmadani erzählte mir eine Geschichte einer jungen Frau, die schwanger war und abtreiben wollte. Da Abtreibungen illegal und vor allem gesellschaftlich geächtet sind, versuchte sie mit speziellen Methoden (aus Dorftradition) abzutreiben: Sie machte sich aus Blättern einen Tee und war danach mehrere Tage lang bewusstlos. Obwohl Abtreibungen illegal sind findet sich immer ein Arzt, der eine Abtreibung machen kann. Da die Salama Clinic eine private Klinik ist, bezahlen die Patienten 500 Shilingi für die Konsultation und zusätzlich die Medikamente. An öffentliche Kliniken müssen Patienten gewisse spezielle Medikamente selber bezahlen, der Rest wird vom Staat bezahlt. Leider durfte ich nur einen Morgen in der Salama Clinic zuschauen, da deren administrative Leiter meinte, es wäre kompliziert und man müsse viele Formulare ausfüllen, falls ich regelmässig kommen möchte, obwohl er beim ersten Mal, als ich mich mit Mr.Farouk vorgestellt hatte, auch einverstanden war, dass ich zweimal pro Woche morgens kommen darf. Ich habe dann auf eigene Faust in einer anderen privaten Klinik nachgefragt. Der zuständige Arzt meinte, die Patienten wollen keine weiteren Zuhörer, es liege aber nicht daran, dass ich mzungu sei. Dies war das Ende meiner medizinischen Erfahrungen auf Sansibar, da auch im staatlichen Krankenhaus „mnazi moja“ viele Formalitäten nötig gewesen wären. Ich war ziemlich desillusioniert und verstand nicht, weshalb ich nicht einfach zuschauen konnte.. Leben in einer Sansibari-Familie Der Tag begann mit einem Frühstück, das aus Chapati und Chai bestand. Manchmal gab es Früchte wie Bananen oder Ananas dazu. Jeder ass, wann es ihm passte. Ich ass meistens mit Izdi, die um 9 Uhr zur Arbeit in den Laden ging. Die Kinder hatten Ferien und waren meistens zuhause oder spielten auf der Strasse. Mittagessen gab es um 3 Uhr nachmittags, es bestand meistens aus Reis mit mchuzi (Sauce mit Rindfleisch), manchmal gab es auch Kartoffeln oder Kabissalat. Abends wurde um 8 Uhr gegessen. Meistens assen Mama Khadija, Izdi und ich zusammen. Mama Khadija hatte drei Haushaltshilfen, die kochten und putzten. Mama Khadija’s Familie stammte ursprünglich aus Jemen, deswegen war die ganze Familie nicht ganz schwarz. Die Haushaltshilfen waren alle von dunkler Hautfarbe. Mama Khadija lag meistens im Wohnzimmer und schaute indische Fernsehserien, weil ihr die Handlungen so gut gefielen, obwohl sie kein Hindu verstand. Die ganze Familie war sehr freundlich zu mir. Manchmal wünschte ich mir, Mama Khadija hätte mehr Geduld um mir zuzuhören. Ich versuchte immer Suaheli zu sprechen, aber leider fehlten mir noch viele Worte. Mama Khadija sprach kein Englisch, die anderen sprachen ein bisschen und Izdi verstand und sprach Englisch recht gut. In der Schule lernen alle Kinder ab der ersten Klasse Englisch. No power - Generator im Wohnzimmer Mama Khadija bäckt Chapati Stromausfall In der zweiten Woche fiel der Strom aus, anfangs dachten alle, dass es nur einige Stunden dauern würde. Kürzere Stromausfälle gab es öfters. Ungewöhnlich war, dass der Strom auch in dem Regierungsviertel, in dem wir wohnten, ausfiel. Ich duschte bei Kerzenlicht. Als am nächsten Tag immer noch kein Strom da war, wurden erste Gerüchte laut, dass der Stromausfall länger dauern würde. Einige sprachen von einem Schaden in der unterirdischen Stromleitung. Andere meinten, es gäbe einen Zusammenhang mit den Reparaturarbeiten, die auf Pemba, der Nachbarinsel, im Gange waren. Zuerst wurde von einer Woche ohne Strom gesprochen, leider dauerte der Stromausfall an, bis ich Ende Februar in die Schweiz zurückkehrte. Anscheinend war die Unterwasserleitung, die von Dar nach Sansibar führte schon vor 15 Jahren reparaturbedürftig gewesen. Die Reparatur wurde so lange hinausgezögert, bis es keine Ersatzteile mehr gab, als die Leitung dann endgültig den Dienst versagte. Die ersten zwei Tage hatten wir noch genug Wasser zum Duschen, Klo spülen, etc. Ein Nachbar hatte einen Generator und eine Wasserpumpe. Später mussten wir uns mit Wasser aus Kübeln behelfen, die immer morgens gefüllt wurden. Für Bauern und Leute auf dem Land war dies jedoch ein schwieriger Zustand, da diese vom Wasser abhängig waren und ohne Strom keine Wasserpumpen funktionierten. Generatoren wurden in grossen Mengen gekauft. Mr. Farouk war ein gewiefter Geschäftsmann und hatte als einziger in seinem Quartier einen Generator und verlangte von seinen Nachbarn 300TSH fürs Aufladen ihrer Handies. Islam Ich begann mit Izdi abends bei Kerzenschein und ohne Ventilator Turnübungen zu machen. Dabei erzählte sie mir einiges über den Islam, so zum Beispiel, dass die Frauen, wenn sie ihre Periode haben oder geboren haben nicht beten dürfen. Sie erklärte mir auch, dass die Frauen sich vor den Männern verhüllen, da sie die Männer nicht aufreizen wollen. Izdi nahm mich mehrmals mit ihren Kolleginnen mit auf den Nachtmarkt, wo wir SansibariPizza assen. Sie war noch nicht verheiratet und wohnte deswegen noch zuhause. Zwei Männer warben um sie und sie musste sich für einen entscheiden, wobei sie mit beiden noch nie alleine unterwegs war und die Kommunikation sich auf gelegentliche Telefonate beschränkte. Auf Sansibar laufen die meisten Frauen verhüllt herum. Touristinnen, welche in kurzen Röcken oder Hotpants auftreten, werden dementsprechend begafft und angemacht. Mein Sprachlehrer, Mr. Farouk wies mich einmal, als ich zuhause ein Träger-T-Shirt und darüber ein helles, lockeres langärmliges Shirt trug, darauf hin, dass ich so besser nicht auf die Strasse sollte, da die Leute meinten, ich hätte nur Unterwäsche an. Mafoudu war öfters in meinem Zimmer und hat ein Neckholdershirt von mir gesehen und meinte, dies sei mein Badeanzug. Mafoudu fragte mich mehrmals, ob ich „mchristo“ (=Christin) sei, was ich bejahte, worauf hin er weiter fragte, ob ich mchristo besser fände als mwislamo (=Muslim). Er war ziemlich radikal für seine 11 Jahre und wollte, dass ich mit ihm betete. Sobald fremde Männer ins Haus kamen, verhüllten die Frauen ihre Haare. Mama Khadija trug selten ein Kopftuch zuhause. In der Familie gingen die Männer fünfmal am Tag in die Moschee um zu beten. Die Frauen beteten zuhause. Mama Khadija hab ich nie beten sehen. Kontakte In Stone Town wird man als Weisse immer und überall angesprochen, was teilweise sehr anstrengend sein kann. Die Leute, die in meinem Quartier wohnten, kannten mich mit der Zeit und wollten meistens nur Hallo sagen. In Tansania ist die Begrüssung sehr wichtig und die Tansanier testen so die SuaheliKenntnisse der Touristen. Begrüssung Mambo vipi? Poa/Safi/Mzima. (Umgangsprache, unter Freunden) Wie geht’s? Gut. Habari (yako)? Nzuri tu. Salama. (eher mit Respektspersonen) Was gibts Neues (von dir)? Gut nur. Friedlich. Salama aleikum? Aleikum salama. (eher mit Respektspersonen) Guten Tag. Sobald man etwas Suaheli kann sind die Leute sehr offen, hilfreich und interessiert. Trotzdem versuchen einige von den Wazungu und deren Unerfahrenheit zu profitieren, man muss immer etwas skeptisch sein und sich in Acht nehmen. Freizeitaktivitäten Da ich täglich nur 3h Schule hatte und nicht mehr in die Salama Clinic konnte, ging ich fast täglich Schnorcheln und Tauchen. Die Riffs vor Sansibar sind wunderschön. Ich machte auch kleinere Ausflüge mit dem Daladala (Minibus) in die nähere Umgebung. In Stone Town konnte man nicht gut baden gehen. Es gab zwar einen Strand, aber es gab nur wenige Touristen da und viele Einheimische und ich wollte mich nicht vor den Einheimischen entblössen. Mit Izdi spielte ich manchmal ubao, das traditionelle Brettspiel. Ich lernte viele Leute kennen und unterhielt mich gerne mit ihnen, da ich so mein holpriges Suaheli verbessern konnte. Bagamoyo Am 23.12. 2009 reiste ich nach Dar Es Salaam, wo mich glücklicherweise ein Fahrer des Ifakara Health Institute (IHI) abholte. Der Hafen in Dar Es Salaam ist noch etwas unangenehmer als der in Stone Town. Sofort wird man von allen möglichen Menschen umringt, die einem ein Taxi, Hotel, etc anbieten wollen. Nach einer 2stündigen Fahrt erreichten wir Bagamoyo. Auf Sansibar erzählten mir einige, dass Bagamoyo sehr langweilig sei. Andere meinten Bagamoyo sei wie Stone Town, nur kleiner. Im ersten Augenblick war ich etwas enttäuscht. Ich hatte eine Stadt wie Stone Town erwartet. Doch es gab nur zwei geteerte Strassen, keinen Supermarkt und nur einen Bankomat, der nicht mit Mastercard oder Maestro funktionierte. Impressionen aus Bagamoyo Mein Apartment war sehr schön und modern und Teil einer umzäunten Apartment-Anlage. Das Apartment bestand aus einer Küche mit Elektroherd, einem Wohnzimmer mit Kühlschrank, einem Badezimmer und einem Schlafzimmer mit AC und Ventilator. Es war jedoch nicht sehr afrikanisch. Die ganze ApartmentAnlage erinnerte mich an „Desperate Housewives“. Mein Apartment (links) Der Fahrer vom IHI kam mit mir auf den Markt und half mir, die wichtigsten Lebensmittel zu besorgen. Im Krankenhaus lernte ich Dr. K. Shubis kennen, der mir meinen Praktikumsplatz verschaffte. Er hatte sein Büro im IHI-Hauptgebäude, welches mit AC und WiFi ausgerüstet und sehr modern war. Von der Terrasse hatte man einen wunderschönen Blick auf das Meer und konnte die Fischer und Dhau-Captains beobachten. Am Weihnachtsabend lernte ich meine norwegischen Nachbarn kennen, ein Ehepaar. Der Mann unterrichtete für ein Jahr an dem Bagamoyo Art College. Mit ihnen und ihren norwegischen und afrikanischen Freunden feierte ich auch Silvester. Zusammenarbeit STI mit IHI Ifakara Health Institute (IHI)4 Das Ifakara Health Institute (IHI), früher IHRDC, ist ein autonomes, nicht-profitorientiertes, bezirksbasiertes Forschungsinstitut. Der Hauptsitz ist in Ifakara im Bezirk Kilombero, Region Morogoro, westlich von Dar Es Salaam. Das Institut hat weitere Sitze in Dar Es Salaam, Bagamoyo, Rufiji, Mtwara und Kigoma. Vor fast 50 Jahren wurde das Institut als ein Feldlabor des Schweizerischen Tropeninstitutes gegründet, im Jahre 1996 wurde das IHI registriert als eine tansanische Stiftung unter der Führung des Überwachungsausschusses unter dem staatlichen Gesundheitsam, das den Vorsitz hat. Andere Mitglieder des Ausschusses sind National Institute for Medical Research, Swiss Agency for Development and Cooperation, Swiss Tropical Institute, Commission for Science and Technology, Regional Medical Officer for Morogoro, Managing Trustee of African Malaria Intervention 4 www.ihi.or.tz Network, Muhimbili University College of Health Sciences, Economic and Social Research Foundation, INDEPTH, Representative of Regional Administration and Local Government. Zielsetzung Das Ziel des IHI ist es distriktorientierte Gesundheitszentren zu generieren und relevante Informationen über Gesundheitsthemen zu entwickeln, zu erhalten und an die Bevölkerung weiterzugeben. Bagamoyo Research and Training Unit (BRTU) Die „Bagamoyo Research and Training Unit“ wurde als eine Erweiterung des Ifakara Health Institute (IHI) im Jahre 2005 gegründet. BRTU hat sich der Förderung effizienter Lösungen wichtiger Gesundheitsthemen mittels Forschung, Training und Dienstleistungen für das Gemeinwesen gewidmet. BRTU hat sich in kurzer Zeit profiliert als führende klinische Forschungsstation und hat einen bedeutenden positiven Einfluss auf die Gemeinschaft durch die Verbesserungen, welche sie dem Bagamoyo District Hospital (BDH) und den peripheren Gesundheitseinrichtungen in der Umgebung des Krankenhaus gebracht hat. Arbeit im Krankenhaus Am 26.12.2009 ging ich zum ersten Mal ins Krankenhaus. Es war sehr hektisch: Ein 4jähriges, lebloses Kind lag im Notfallzimmer, ich wusste gar nicht, was los war. Die Pädiaterin erklärte mir, dass das Kind am Morgen von seiner Mutter im Wasser liegend aufgefunden wurde, sie wusste nicht, wie lange es dort lag. Aus allen Körperöffnungen kam Schleim heraus. Die Ärztin bemühte sich vergeblich. Das tote Kind wurde in einen Kanga (grosses Allzwecktuch) eingewickelt und in einem Auto wegtransportiert. Spitalareal Nach diesem ersten Schock wurde ich sehr freundlich empfangen in der Kinderstation, wo ich die meiste Zeit verbringen sollte. Die Kinderstation besass 16 Betten, davon waren drei durch einen Vorhang abgetrennt im hinteren Teil der Station, der Isolierstation aufgestellt. Dr. Ali, der zuständige Arzt erklärte mir sehr viel und nahm sich Zeit mir alle Patienten vorzustellen, er sprach auch meistens Suaheli mit mir. Die meisten Krankenschwestern konnten gut Englisch und unterhielten sich lieber in Englisch mit mir, weil sie ihr Englisch üben wollten. Mein Tag begann meistens um 9 Uhr mit der Visite, die bis 11 Uhr ging, danach füllte ich die Discharge Forms aus und ging Mittagessen. Leider konnte ich nicht viel selbständig arbeiten und lief Dr. Ali hinterher und untersuchte mit ihm zusammen die Kinder. Die Visite war sehr kurz gehalten; Dr. Ali fragte die Mütter, wie es den Kindern gehe, hörte dann kurz auf die Lunge/Herz oder palpierte die Milz und verordnete die Medikamente. Einmal fragte ich Dr. Ali, wieso bei oberen Atemwegsinfekten Antibiotika so oft verordnet würden, wo ja zumindest in der Schweiz die meisten oberen Atemwegsinfekte viral bedingt seien. Er meinte, dass in Tansania Bakterien und die offenen Feuer in kleinen, schlecht Wadi ya watoto (Kinderabteilung) Sr.Mushi zeigt die Absaugmaschine belüfteten Hütten die Hauptauslöser seien. Für mich war es schwierig zu verstehen, dass Kindern bei einer Pneumonie Chloramphenicol verabreicht wurde; ein Medikament, welches in der Schweiz nur noch bei Erwachsenen mit vorderen Augenabschnittsentzündungen gegeben wird, falls der Erreger resistent ist auf alle andere Antibiotika. Bekannt sind Nebenwirkungen von Panzytopenie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie über aplastische Anämie bis zum Grey-Syndrom (Zyanose, Atemdepression, Kreislaufversagen, Ursache: mangelnde Glucuronidierung) bei Neugeborenen und Säuglingen. Ich brachte Dr. Ali ein bisschen Französisch bei und er las mit mir zusammen eine Zeitung auf Suaheli. Er erklärte mir sehr viel, auch über die Kultur und das Leben der Swahili. Alle Ärzte waren sehr offen und erklärten mir auch, dass AIDS (= ukimwi) trotz vielen öffentlichen Hinweisen immer noch ein Tabuthema sei und viele Leute sich lieber nicht testen lassen, anstatt die Wahrheit zu erfahren und eine adäquate Therapie zu bekommen. Dr. Ali war vom IHI für das Malariaprojekt angestellt, einen Monat nach meiner Ankunft wurde ihm eine neue Aufgabe zugewiesen und er half fortan die Qualität der Malariaimpfstoffstudie zu überprüfen. Danach waren die Ärztin Dr. Khadija und der Arzt Dr. Paul für die Kinderabteilung zuständig. Die häufigsten Kinderkrankheiten waren: Pneumonie, Malaria und Diarrhoe. (siehe Anhang 2) Eine traurige Geschichte wird mir immer in Erinnerung bleiben. Ein 2 jähriges Kind wurde erstmalig wegen Fieber, Lungenentzündung und oraler Candidose hospitalisiert; es war seit Geburt immer krank, die Mutter litt an AIDS und war sehr krank. Die Eltern hatten insgesamt 4 Kinder gehabt, wovon 3 schon an AIDS gestorben sind. Der Vater wollte sich nicht testen lassen. Das Kind war mit nur 5kg sehr kachektisch und lag in der Isolation Bay. Einmal kam die Mutter zu Besuch, die ebenfalls kachektisch war und kurz wegging als wir auf der Visite vorbeikamen. Das Kind sollte nach der Hospitalisation zum Care and Treatment Center (CTC) um eine retrovirale Therapie zu beginnen. Etwa 2 Wochen später brachte der Vater das Kind erneut ins Krankenhaus wegen Fieber, Husten und Hautausschlägen. Der Hämoglobingehalt im Blut war bei 2,7g/dl (N 120g/dl). Die Mutter des Kindes war eine Woche zuvor verstorben. Nun brauchte das Kind mit der Blutgruppe B- dringend eine Bluttransfusion, vom Labor hiess es erst es gäbe kein Blut, ein Transfer nach Dar wurde geplant. Am späteren Abend erhielt der Vater dann gegen Zahlung von 30’000TSH (ca.20CHF) Blut für das Kind. Kurz nach der Transfusion stirbt das Kind, es starb vermutlich an den Folgen einer Volumenüberbelastung des Kreislaufs. Dr.Khadija bei der Visite Defibrillator Zum Mittagessen gab es drei verschiedene Gerichte: Wali na Samaki au Ngombe (Reis mit Fisch/Rindfleisch), Pilau (Gewürzreis) oder Ugali na Samaki au Ngombe (Maisbrei mit Fisch/Rindfleisch), dazu Kabissalat oder Spinat. Das Mittagessen kostete 1500TSH (1.30CHF). Wenn die Köchin einen schlechten Tag hatte, verlangte sie mehr und meinte, dass der Fisch teurer geworden sei. Dies kam aber nur bei Wazungu (Weissen) vor. Die Mensa wurde eingerichtet für die Kinder und Mütter der Forschungsstation, die sich dort gratis verpflegen konnten. Mensa Wali na Maharagwe na Ngombe Nachmittags ging ich entweder in die Outpatient Clinic, wo die ambulanten Patienten behandelt wurden oder in die BRTU, wo die Kinder des Malariaimpfprojektes untersucht und geimpft wurden. Dreimal durfte ich mit auf einen Field Trip zu den Dispensaries (kleinere Versorgungsstationen). Die Dispensaries übernehmen die Primärversorgung der Bevölkerung. Es gibt ein Mikroskop, ein kleines Labor, einen grossen Medikamentenschrank (mit Impfungen, Oxytocin, Coartem), Malaria- und HIV-Schnelltests und Gratiskondome, bzw. Femidome für die Frauen. Viele Frauen gehen nicht ins Krankenhaus, sondern gebären in einem Dispensary. Auf Plasmodium-Suche Medi-Schrank Hebamme Wenn es Operationen gab, ging ich in den Operationssaal und schaute dort zu. Manchmal war ich auch erste Assistenz und durfte sogar zunähen. Die Operationsmäntel und baumwollenen Mundschütze wurden nach jeder Operation gewaschen und draussen zum Trocknen aufgehängt. Leider konnte der OPs nicht steril gehalten werden, so kam es vor, dass sich eine Fliege auf den freigelegten Darm setzte oder eine Ameise dem Chirurgen über den Mantel lief. Die meisten Patienten wurden mit Ketamin anästhesiert, da Ketamin nicht atemsuppressiv wirkt, mussten die Patienten nicht beatmet werden. Es gab nur ein Blasbalg zum Beatmen. Der Blutdruck wurde regelmässig gemessen. Es gab weder Pulsoxymeter noch Beatmungsapparat. Der Anästhesist machte keine Spinalanästhesie, da er zuwenig Übung hatte. Hydrozelenoperationen wurden in Lokalanästhesie durchgeführt. Ein Patient war entweder sehr schmerzempfindlich oder die Lokalanästhesie war nicht ausreichend, er schrie mehrmals auf vor Schmerzen. Kleinere Operationen wie Hernien, Hydrozelen, Zirkumzision, obstruktiver Darmverschluss wegen Inkarzeration und Sectio wurden durchgeführt. Für grössere Operationen wie Repositionen von Frakturen wurden die Patienten direkt ins staatliche Krankenhaus „Muhimbili“ in Dar Es Salaam verlegt. Moris im OPS Preisliste für Operationen Anästhesiewagen Operationssaal von aussen Ich besuchte auch die Frauenabteilung und die Männerabteilung, wo alle quer durcheinandergewürfelt nebeneinander lagen. Da die Tuberkulose-Station im Umbau war, lagen TB-Patienten neben AIDS-Patienten. Es gab eine separate AIDS-Station, die von einer Organisation in den USA mitfinanziert wurde, wo die Patienten ambulant aufgeklärt und betreut wurden und dreimal pro Woche Uji, einen Getreidebrei zum Frühstück bekamen. Die Mittel waren sehr beschränkt im Vergleich zur Kinderstation, wo es drei Betten mit Sauerstoffversorgung und ein Zimmer mit Defibrillator, Absaugmaschine, Blutchemieanalysemaschine gab. Dies war wichtig, da auf der Kinderstation die Kinder von der Malariaimpfstudie hospitalisiert wurden. Hauptgebäude des Ifakara Health Institute in Bagamoyo Das Labor war im IHI-Hauptgebäude und sehr modern ausgestattet. In der BRTU wurden die Mütter aufgeklärt über das Malariaimpfprojekt, die Kinder geimpft und die Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Bei einer Kontrolluntersuchung wurde Blut abgenommen und die Mutter befragt, ob das Kind Husten, Schnupfen und andere Symptome gehabt habe. Falls das Kind ernsthaft krank war, wurde es sofort zur weiteren Betreuung auf die Kinderstation verlegt. Die Mütter erhielten bei der ersten Konsultation eine ID-Card, auf der eine Notfallnummer vermerkt war, welche die Mütter 24h pro Tag anwählen konnten, falls ihr Kind krank wurde. Die Mutter und das Kind wurden dann von einem Fahrer des IHI jederzeit in ihrem Dorf abgeholt und ins Spital gebracht. Auch für die Kontrolluntersuchungen wurden die Mütter und Kinder abgeholt und wieder nach Hause gebracht. ID-Card (Vorderseite) ID-Card (Rückseite) Studie über den Malariaimpfstoff RTS,S5 Mütter beim Aufklärungsgespräch Start der klinischen Phase-3-Studie6 im Mai 2009, an 11 verschiedenen Zentren in Burkina Faso, Gabun, Ghana, Kenia, Malawi, Mozambik und Tansania mit insgesamt 16,000 Kindern und Säuglingen. Zentren mit unterschiedlichen Übertragungsmuster und ganzjährlichem oder nur saisonalem Vorkommen von Malaria. Grösste Malariaimpfstoffstudie weltweit. 7 der 11 Zentren haben schon an Phase 2-Studien teilgenommen. Resultate der Phase 2-Studien Reduktion klinischer Malariaepisoden in Kleinkindern um 53% über eine achtmonatige Follow-Up Periode und 65% Schutz vor Infektion in Säuglingen über eine sechsmonatige Follow-Up Periode. Kürzlich publizierte Ergebnisse7 zeigten, dass RTS,S sicher gleichzeitig mit den üblichen empfohlenen Kinderimpfungen verabreicht werden kann. Zwei Studiengruppen: Kleinkinder 5-17 Monate alt und Säuglinge 6-12 Wochen alt 5 6 7 http://videoportal.sf.tv/video?id=350ae61d-1d39-4a14-8ab7-9792bd500068 http://www.malariavaccine.org/files/1122009_RTSSP3_FactSheet_PATH_FINAL.pdf Abdullah et al 2008 Bei Erfolg der Phase 3-Studie könnte RTS,S 2012 für Kleinkinder und 2014 für Säuglinge zugelassen werden. Klinische Phasen einer Studie Anzahl Probanden 50-200 Patienten Dauer Schwerpunkte Ziele 1-2 Jahre Beurteilung des Sicherheitsprofil und der Immunantwort in Malarianaiven und –exponierten Populationen Phase 2 100-500 Patienten 2-3 Jahre Phase 3 unterschiedlich 2-4 Jahre Phase 4 unterschiedlich Jahre Pharmakokinetik, Pharmakodynamik (Aufnahme, Abbau und Ausscheidung), Verträglichkeit (Tests mit subtherapeutischen Dosen) und Sicherheit, FIM (First in Man) Überprüfung des Therapiekonzepts, Findung der geeigneten Therapiedosis, Beobachtung positiver Therapieeffekte Signifikanter Wirkungsnachweis und Dokumentation der NW, Vergleich Substanz mit einem Plazebo Letzte Phase vor Marktzulassung Feststellung sehr seltener NW, Langzeiteffekt, WWK mit anderen Medikamenten Phase I Immunantwort messen, Schutz vor Infektionen und klinischer Erkrankung beurteilen Wirksamkeit im grossen Ausmass bestimmen Dauer der Wirksamkeit messen und Bewerten der Impfstoffcompliance Ein Phase I-Wirkstoff hat ca. 8% Chance auf dem Markt zugelassen zu werden. Struktur und Design der Phase 3-Studie Zwei Teilnehmergruppen, die die vulnerabelsten Bevölkerungsgruppe abdecken: Kinder von 5 bis 17 Monaten Säuglinge von 6 bis 12 Wochen Insgesamt sind 16,000 Teilnehmer geplant, davon mindestens je 6000 pro Teilnehmergruppe. Alle Kinder bekommen einen von der WHO empfohlenen Impfstoff, welcher vor 5 häufige Kinderkrankheiten schützt. Studientyp: double-blind Studie Ablauf: Gruppe 5 bis 17 Monate 1A Monat 0 RTS,S mit GSK8 AS01E Adjuvant System Monat 1 RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Monat 2 RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Monat 20 RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System 1B RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System 1C Rabies-Impfstoff RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Rabies-Impfstoff RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Rabies-Impfstoff Meningitis C-Impfstoff Meningitis C-Impfstoff Ziel aus Vergleich Gruppe 1A und 1B: Kann eine Boosterdosis (erneute Gabe von RTS, S) den Effekt von RTS, S erhöhen? Ziel aus Vergleich Gruppe 1A und 1C: Wirksamkeit von RTS,S? Gruppe 6 bis 12 Wochen 2A Monat 0 * RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Monat 1 * RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Monat 2 * RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Monat 20 RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System 2B RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System 2C Meningitis C-Impfstoff RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Meningitis C-Impfstoff RTS,S mit GSK AS01E Adjuvant System Meningitis C-Impfstoff Meningitis C-Impfstoff Meningitis C-Impfstoff *gleichzeitige Gabe von Diphterie (D), Tetanus (T), whole-cell Pertussis (Pw) und Hämophilus influenzae B (Hib) gemäss Empfehlungen der WHO (EPI) 8 GSK AS01E: GlaxoSmithKline Adjuvant System 01 E Wirkmechanismus9 Ziel ist das Immunsystem so zu stimulieren, dass es bei Eintritt des Malarierregers Plasmodium falciparum in den Blutkreislauf oder bei Infektion der Leberzellen mit einer effizienten Abwehr beginnt um so die Reifung, Vermehrung des Parasiten in der Leber, den Wiedereintritt in den Blutstrom und die Infektion roter Blutzellen zu verhüten. RTS, S Antigen verbindet das für die Invasion menschlicher Hepatozyten essentielle Oberflächenprotein (PfEMP-1) mit einem Hepatitis B Oberflächenantigen. Dank des Zusatzes des GSK eigenen Adjuvant System (AS) wird die Immunantwort (Produktion von T-Zellen und Antikörpern) sogar noch stärker stimuliert. Martha nimmt Blut für die Kontrolle Geschichte von RTS,S RTS,S wurde 1987 in den Laboratorien von GSK Biologicals entwickelt. Erstmals getestet wurde RTS, S in gesunden Erwachsenen in Belgien und den USA, bevor es 1998 in Gambia bei Erwachsenen getestet wurde. Resultate einer Phase II Studie, die in 2002 gestartet wurde und mit mehr als 2000 Kindern in Süd-Mozambik durchgeführt wurde, bewiesen die Durchführbarkeit einer Malariaimpfstoffverabreichung in Kindern. RTS,S konnte während mindestens 18 Monaten die Inzidenz einer klinischen Malaria um 35% senken und die einer schweren Malaria um 49%. Gemäss einer im Oktober 2007 erschienenen Publikation kann RTS,S nach einem vollen Impfzyklus in Kleinkindern die Inzidenz einer Infektion um 65% senken während einer 3monatigen Follow-Up Periode. Die Resultate zweier unterschiedlicher Studien über RTS,S wurden anfangs Dezember 2008 im NEJM10 publiziert und zeigten, dass RTS, S einen signifikanten Schutz vor einer Infektion und vor einer Progression der Infektion zu einer klinischen Erkrankung bietet. Resultate in 5 bis 17 Monate alten Kindern zeigten, dass RTS,S das Risiko einer klinischen Episode während einer 8monatigen Follow-UP Periode um 53% senken kann und ein gutes Sicherheitsprofil hat. Eine weitere Studie zeigte, dass RTS,S gleichzeitig mit anderen gewöhnlichen Kinderimpfungen verordnet ein vielversprechendes Sicherheits- und Wirkprofil hat. Swiss TPH hat an diesen Entwicklungen direkt teilgenommen als Standortpartner des Bagamoyo Research and Training Centre (BRTC), Teil des Ifakara Health Institute (IHI), welches die Kleinkinderstudie durchgeführt hatte. 9 http://www.malariavaccine.org/files/12052008__RTSSfactsheet.pdf Abdulla 2008, Bejon 2008 10 Beteiligte Organisationen PATH Malaria Vaccine Initiative (MVI), United States Walter Reed Army Institute of Research und Unterstützung von der Bill and Melinda Gates Foundation. Ausschlusskriterien für den Einsatz von RTS,S Akute mässige bis schwere Erkrankung (T über 37,5C) Klinisch signifikante akute oder chronische Krankheit Anämie unter 5g/dl und klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz oder Atemnot Bedeutende angeborene Erkrankungen Vorausgegangene allergische Reaktionen auf frühere Impfungen Vorausgegangene neurologische Störungen oder atypische Krampfanfälle Vorausgegangene hospitalisationsbedürftige Mangelernährung Aktuell HIV Stadium III/IV Vorausgegangene allergische Erkrankungen oder Reaktionen, die durch den Studienimpfstoff möglicherweise exazerbiert würden Aktuell in anderer klinischer Studie involviert, auch Nicht-Malariastudien¨ Vorausgegangene Teilnahme an anderer Malariastudie Einnahme von Medikamenten oder Impfstoffen, die nicht für diese Indikation zugelassen sind innert 30d vor der ersten Studienimpfdosis Verabreichung eines Impfstoffes weniger als 30d vor Studienimpfdosis, nicht vom Protokoll vorgesehen Erhalt eines Impfstoffes innert der 7 einer Studienimpfdosis vorausgehenden Tage Befrager befürchtet Risiko für gravierende Nebenwirkung Befrager befürchtet Risiko für unvollständige oder ungenügende Datenerhebung Endpoints Um die Impfstoffeffizienz zu beweisen werden Befrager die Patienten mindestens während weiteren 2,5 Jahren in regelmässigen Abständen kontrollieren und das Auftreten einer klinischen Malaria registrieren. Klinische Malaria äussert sich durch Fieber und Parasitämie und andere Symptome. Auch die Intensität und die Inzidenz von schwerer Malaria wird überwacht. Schwierigkeiten Michael T White et al.11 haben in ihrer Arbeit „Heterogeneity in malaria exposure and vaccine response: implications for the interpretation of vaccine efficacy trials“, die kürzlich im Malaria Journal erschienen ist, einige Probleme der Malariaimpfstoffstudie aufgezeigt, so zum Beispiel, dass Unterschiede in der Exposition oder in der immunologischen Antwort 11 White 2010 (partieller Impfschutz für alle oder totaler Impfschutz für wenige?) oder die Abnahme der Impfstoffwirksamkeit die Auswertung der Wirkstoffeffizienz verfälschen könnte. Ausserdem ist der Follow-Up schwierig; da gewisse Mütter nicht kommen, wenn ihr Kind gesund ist oder wegziehen oder das Abholangebot nicht nutzen, da sie meinen, das Kind sei doch nicht so krank oder anderweitige Verpflichtungen (weitere Kinder, die umsorgt werden müssen/Arbeiten) haben. Dr.Fadhili bei der Kontrolluntersuchung Reisen Bagamoyo liegt 2h nördlich von Dar Es Salaam, die Daladalas fahren schnell und regelmässig. Ich bin am Wochenende einige Male nach Sansibar gefahren, habe die Inseln vor Dar besucht oder war in Dar im Supermarkt einkaufen. Glücklicherweise hatte ich genug Zeit um einige Nationalpärke zu besuchen und die beeindruckende Natur und Tierwelt zu erleben. Mit einer australischen Biologiestudentin und ihrem tansanischen Kollegen war ich im Ngorongoro-Nationalpark und habe den wunderschönen Krater und seine vielfältige Tierwelt bewundert. An einem anderen Wochenende war ich im Saadani-Nationalpark, der bekannt ist für seine Vogelwelt und Nilpferde. Der Wami-River mündet in einem Flussdelta direkt in den Ozean. Am Ende meines Tansania-Aufenthaltes war ich mit schottischen Medizinstudenten, die auf Sansibar ein Praktikum absolviert haben auf einer 4d Zelt-Safari in der Serengeti, im Lake Manyara-Nationalpark und nochmals im Ngorongoro. Wir haben Löwen, die gemütlich am Boden schliefen und ab und zu eine Pfote in die Luft streckten und Leoparden, die auf den Bäumen schliefen beobachtet. Schlusswort Ich habe viel erlebt in diesen 3 Monaten und die Offenheit und Herzlichkeit der Tansanier sehr geschätzt. Es war lehrreich einen Einblick in ein anderes Gesundheitssystem zu haben und zu sehen, wie mit viel weniger diagnostischen Mitteln oftmals doch die richtige Diagnose gestellt wird. In der Schweiz wird meist erst nach definitiver Diagnosestellung mit einer Therapie begonnen. In Bagamoyo beginnt man schneller mit einer medikamentösen Therapie, was zu Antibiotika- und Antimalariaresistenzen führen könnte. Zudem sind mir einige Zusammenhänge klar geworden, die sich einem aus der schweizerischen Perspektive nicht offenbaren. So fehlt es überall noch an Mitteln, doch Entwicklungshilfe tut nicht nur ihr Gutes. Auch Umweltschutz ist in Tansania noch nicht wirklich ein Thema, doch wer will schon Abfall trennen, wenn es kein sauberes Leitungswasser gibt? Ich möchte mich nochmals ganz herzlich bei dem Swiss TPH, Gruhu und insbesondere bei Herrn M. Tanner, Basel dafür bedanken, dass sie mir diese grossartige und prägende Erfahrung ermöglichten. Anhang 1 AB Gabe vom 24.12.2009.-25.2.2010 in der Kinderabteilung des Bezirkspitals Bagamoyo Amoxicillin Aminopenicillin "Ampiclox" (Ampicillin+Cloxacillin) 9 12 Ampicillin Aminopenicillin 3 Ceftriaxon Cephalosporin 3a 5 Chloramphenicol 43 Cloxacillin Isoxazolpenicillin 4 "Erythrecin" (Erythromycin) Makrolid 1 "Flagyl" (Metronidazol) 4 Gentamycin Aminoglykosid "Klacid" (Clarithromycin) neueres Makrolid 20 3 Penicillin 61 "Septrim" (Cotrimoxazol=Trimethoprim+Sulfamethazol) 14 TOTAL 150 Eintritte, davon 101 AB Gabe Anhang 2 Statistik Top Ten Diseases vom 24.12.2009-25.2.2010 in der Kinderabteilung des Bezirkspitals Bagamoyo Abszess 1 Anaemie Sichelzellanaemie 9 1 Dehydration 1 Diarrhoe/Gastroenteritis 10 Gastritis 1 Gastrointestinalblutung 1 Hautinfektion 1 Ingestion von Fremdkoerper Kerosen Medikamenten 1 2 1 Konvulsionen 1 Laktoseintoleranz 1 Lymphadenitis sekundär zu TB 1 Malaria 93 Mangelernährung 4 PAIDS (pediatric aids) 4 Pneumonie Aspirationspneumonie 61 1 Sepsis 3 septische Wunde 1 TB 1 Unfall 1 URTI (upper respiratory tract infection) 4 UTI (urinary tract infection) 2 Verbrennungen 3 Wurminfektionen 1 TOTAL 210 Anhang 3 Todesursachen Paediatrie vom 1.12.2009-25.2.2010 Dez Jan Feb Gastroenteritis 1 0 0 Hepatitis 0 1 0 Malaria 1 5 0 Marasmus 1 0 0 Pneumonie bei HIV 4 1 2 2 Sepsis 1 1 0 unbekannt 0 0 1 Total 8 8 5 166 94 48 Total Eintritte Ueberweisungen nach Dar, Bundesspital Muhimbili Frakturen 2 0 0 Malaria 0 1 1 Septische Wunde 0 1 0 Anhang 4 Ausgaben Tansania Nov 2009-Feb 2010 USD 28.11.2009 Visum TSH CHF 50USD Transport Airport-Hotel 32500TSH Accommodation 95550TSH Transport Hotel-Harbour 9100TSH Transport Ferry 29.11.2009 58500TSH Sansibar 28.11.-23.12.2009 Sprachkurs 18dx3h/d à 8d/h 432USD 576720TSH Accommodation and Food Mama Khadija 23d x 15USD/d 345USD 448500TSH 35USD 46725TSH 23.12.2009 Ferry Ticket Taxi 3000TSH Essen 16000TSH Bagamoyo 23.12.-26.02.2010 Accommodation Frazmah 2 vom 1200USD 23.12.2009 bis 26.02.2010 Food/Woche 9x 60000TSH Mahlzeit im Krankenhaus 40x 2000TSH Baiskeli Housegirl 80000TSH 32000TSH Umwechslungskurs 1330 TSH 1CHF 946650TSH 712CHF 2062CHF Total TSH Total USD Total CHF 2062USD 540000TSH 80000TSH 2773CHF
