Wenn HIV das Herz â erobertâ

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HIV & Herz
Wenn HIV das Herz „erobert“
Dank erweiterter Behandlungsoptionen – wie der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) –
hat ein großer Teil der HIV-Infizierten aus Industrieländern inzwischen ein „vorgerücktes“ Alter erreicht. So sind Patienten im Alter von 50 bis 70 Jahren in HIV-Schwerpunktpraxen und Kliniken heute keine Seltenheit mehr. Für die Behandler bedeutet das veränderte Gesicht der Infektionskrankheit,
dass sie neben dem virologischen Geschehen (wie die Kontrolle der Viruslast und der CD4-Zellen)
auch die Diagnostik und Therapie von „Alterserkrankungen“ und Arzneimittelnebenwirkungen im
Blick haben müssen.
M
it steigendem Alter der infizierten Patienten gewinnen kardiovaskuläre Erkrankungen und
Arzneimittelnebenwirkungen an Bedeutung. So hat die D:A:D-Studie (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIVDrugs) gezeigt, dass Patienten, die langfristig antiretroviral behandelt werden, mit einer erhöhten Herzinfarktrate zu rechnen haben. Die bisher umfassendste prospektive
Erhebung an 23 000 HIV-Patienten ergab,
dass das Herzinfarktrisiko unter antiretroviraler Therapie um jährlich 26% steigt. Die
absolute Zahl an Myokardinfarkten ist im
Mittel mit 3,5 pro 1000 Patientenjahre jedoch gering. Unabhängige Risikofaktoren
neben der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) waren Alter, männliches
Geschlecht, eine KHK-Vorgeschichte und
insbesondere das Rauchen.
Kardiale Erkrankungen bei HIVinfizierten Patienten
Perikardiale Erkrankungen
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Myokardiale Erkrankungen
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HIV rückt auch für
Kardiologen zunehmend
in den Behandlungsfokus
Perikarderguss/Perikardtamponade
Perikarditis (viral, bakteriell,
mykotisch)
Neoplasien (Kaposi-Sarkome,
Lymphome)
HIV-assoziierte dilatative Kardiomyopathie
Myokarditis (akut oder chronisch)
nicht entzündliche myokardiale
Nekrose
Neoplasien (Kaposi-Sarkome,
Lymphome)
Medikamentennebenwirkungen
(insbesondere NRTIs)
Endokardiale Erkrankungen
●
„HIV-Infektionen werden zunehmend zur
Herausforderung auch für Kardiologen“,
prognostizierte Priv.-Doz. Till Neumann
vom Westdeutschen Herzzentrum in Essen
und belegte seine Aussagen anlässlich des
Internistenkongresses in Wiesbaden mit den
ersten Ergebnissen der HIV-HEART-Studie
– eine prospektive Multicenterstudie in
Deutschland, die gemeinsam vom Kompetenznetz Herzinsuffizienz und dem Kompetenznetz HIV/Aids durchgeführt wird.
●
Infektiöse Endokarditis (bakteriell,
mykotisch)
Nichtbakterielle thrombotische
Endokarditis
Vaskuläre Erkrankungen
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●
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Arteriosklerose
Vaskulitis, Perivaskulitis
Pulmonale Hypertension (Cor
pulmonale)
Diese breit angelegte Studie zur Erfassung
kardialer Dysfunktionen und Herzinsuffizienz bei HIV-Infizierten umfasst 352 Patienten, davon sind 85,5% männlichen und
14,4% weiblichen Geschlechts. Die erstaunlichen Ergebnisse:
● 50% der HIV-infizierten Patienten haben
eine messbare systolische oder diastolische Dysfunktion – ohne klinische
Symptome.
● Jeder fünfte HIV-Patient weist bereits
klinische Zeichen der Herzinsuffizienz
auf (meist NYHA II-III).
● Hinzu kommt, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren bei diesen Patienten weit
verbreitet sind. So haben nach Neumanns Angaben 61% der Patienten eine
Hyperlipidämie, fast jeder vierte einen
arteriellen Bluthochdruck, sieben Prozent Diabetes mellitus und drei von vier
Patienten sind Raucher.
„Im Gegensatz zu Studien vor Einführung
der hochaktiven antiretroviralen Therapie
(HAART) konnten in HIV-HEART keine
Korrelationen zwischen dem Stadium der
HIV-Infektion und dem Auftreten myokardialer Schädigungen festgestellt werden“,
sagte Neumann in Wiesbaden. Nach der
Einführung von HAART (1996), deren wesentlicher Stützpfeiler die Protease-Inhibitoren sind, kam es bald zu Berichten von
HIV-Patienten, die in ungewöhnlich jungem
Alter an einem Herzinfarkt starben. Da die
Protease-Inhibitoren zu einer Fettstoffwechselstörung führen, oft begleitet durch
eine äußerlich unübersehbare Lipodystrophie, wurde schnell ein Zusammenhang mit
der damals neuen Wirkstoffgruppe gezogen. Diese Hypothese hat sich zwar bestätigt, ihr Ausmaß jedoch relativiert, zumal
die Ausprägung zwischen den einzelnen
Substanzen differiert.
Als Ursachen der vermehrten myokardialen Dysfunktionen unter HAART nannte
der Essener Kardiologe die verlängerte Exposition des HI-Virus am Myokard, Autoimmuneffekte, unerwünschte Wirkungen
antiretroviraler Medikamente sowie die
„klassischen“ Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen (Alter, Rauchen, Dylipoproteinämie, Alkoholkonsum). Neumann
empfahl eine regelmäßige nicht-invasive
Abklärung der kardialen Situation bei HIVMed Welt 6/2007
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Außer Verantwortung der Schriftleitung
Erste Ergebnisse der HIV-HEART-Studie
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HIV & Herz
vollständiger Nikotinverzicht
Einstellung der Lipidwerte
LDL-Cholesterin
niedriges Risiko (0-1 Risikofaktoren)
<160 mg/dl
mittleres Risiko (2 oder mehr Risikofaktoren)
<130 mg/dl
Tab. 1
Die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen orientiert sich an den Empfehlungen für nicht HIVinfizierte Patienten
(www.dgk.org/leitlinien).
hohes Risiko (u. a. KHK oder Diabetes mellitus)
<100 mg/dl
HDL-Cholesterin
>35 mg/dl
bei erhöhtem Risiko
>40 mg/dl)
Triglyceride
<200 mg/dl
Außer Verantwortung der Schriftleitung
bei erhöhtem Risiko
<150 mg/dl
Optimierung des Blutzuckers
HbA1c <6,5%
mäßige Alkoholaufnahme
ca. 15 g/d
regelmäßige körperliche Betätigung
1-2 h pro Woche
Gewichtsreduktion
Ziel-BMI: 21-25 kg/m²
Blutdruckoptimierung
systolisch: <130 mm Hg
diastolisch <85 mm Hg)
infizierten Personen: Bei Patienten mit ungünstigem Risikoprofil sollte mindestens
einmal pro Jahr ein Ruhe-EKG gemacht
werden. Bei ausgeprägtem Risikoprofil,
seien die Untersuchungsintervalle kürzer zu
terminieren. Eine ausführliche kardiologische Abklärung inklusive Belastungs-EKG,
Stress-Echokardiografie, Belastungs-Myokardszintigrafie und/oder Koronarangiografie sind bei klinisch symptomatischen
Patienten indiziert. „Die HIV-Infektion
stellt weder eine Kontraindikation für invasive kardiologische noch für kardiochirurgische Maßnahmen dar“, so Neumann.
Die Sorge vor kardiovaskulären Komplikationen dürfe jedoch nicht dazu führen,
den Beginn einer antiviralen Therapie zu
verzögern. „Denn auch ohne Medikamentennebenwirkungen haben HIV-Patienten
ein ungünstiges kardiovaskuläres Risikoprofil“, sagte Neumann. „Vor allem der Anteil der Raucher ist gegenüber der Normalbevölkerung doppelt bis annähernd dreifach
erhöht.“ Die Prävention der KHK orientiere
sich an den allgemein gültigen Empfehlungen (Diät, Statine, Fibrate, Tab. 1). Es sollte
allerdings berücksichtigt werden, dass bei
den Statinen Interaktionen mit antiretroviralen Medikamenten zu beachten seien.
Durch den gemeinsamen Abbauweg am Iso-
enzym 3A4, einer Untereinheit des Cytochrom-P450-Systems, bzw. durch eine direkte Hemmung des Isoenzyms (z. B. unter
Ritonavir), können die Plasmaspiegel der
Statine erhöht sein. Wegen des alternativen
Abbauweges sollten Pravastatin und
Fluvastatin gegenüber Atorvastatin und
Simvastatin bevorzugt werden.
Kardiale Erkrankungen HIVInfizierter
Die chronische Herzinsuffizienz umfasst eine
Reihe von Funktionsstörungen des Herzens,
die zu einer verminderten körperlichen Belastbarkeit führen. Bei HIV-Patienten ist insbesondere dilatative Kardiomyopathie von Interesse,
ihre Häufigkeit liegt bei ein bis fünf Prozent.
„Trotz klinischer Zeichen wird die dilatative
Kardiomyopathie bei HIV-Infizierten erst spät
erkannt, dabei kann die frühe Therapie der
Herzinsuffizienz ein Fortschreiten verhindern“, erklärte Neumann. Als Ursache der Kardiomyopathie wird unter anderem eine chronische Myokarditis diskutiert. Viele opportunistische und nicht-opportunistische Erreger wurden bisher im Myokardgewebe als Auslöser
nachgewiesen – auch das HI-Virus.
Darüber hinaus wurde bei HIV-infizierten Patienten die Ausbildung einer dilatativen Kardiomyopathie im Zusammenhang
mit Autoimmunreaktionen (α-MyosinAntikörper) und nach Einnahme kardiotoxischer Substanzen (Pentamidin, Interleukin-2, Doxorubicin) beschrieben. Es wird
jedoch auch ein Zusammenhang zwischen
NRTIs und kardialer Dysfunktion durch mitochondriale Toxizität diskutiert.
Vor Einführung der HAART zählte der
Perikarderguss zu den häufigsten kardialen
Manifestationen der HIV-Infektion. In klinischen Studien wurde eine Inzidenz von
bis zu 11% pro Jahr beschrieben. Als Ursache kommen HIV selbst, opportunistische
Erreger, Tuberkulose (cave: bei HIV-Patienten ist die Sensitivität des histopathologischen Nachweises insbesondere von Mycobakterium Tuberculosis reduziert) sowie
HIV-assoziierte Neoplasien in Betracht.
Herzrhythmusstörungen bei HIV-Infizierten sind häufig medikamentös bedingt.
Einige HIV-Medikamente (z. B. Efavirenz)
oder PIs (u. a. Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Atazanavir und Saquinavir), sowie Kombinationstherapien mit Methadon stehen im
Verdacht, eine signifikante Verlängerung der
QT-Zeit mit dem Auftreten von „Torsade de
pointes“-Tachykardien zu bewirken. Bei der
Begleittherapie ist ferner auf Makrolide und
Chinolone zu achten, die ebenfalls eine Verlängerung des QT-Intervalls hervorrufen können. Dies gilt auch für die Hypokaliämie unter
intravenösem Pentamidin.
Infektiöse Herzklappenerkrankungen
bei HIV-infizierten Patienten treten meist in
Form bakterieller oder mykotischer Endokarditiden auf. Neoplasien des Herzens sind
selten und treten vorwiegend in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auf. Im
Rahmen pathologischer Untersuchungen
wurden kardial lokalisierte Kaposi-Sarkome unabhängig vom Erkrankungsstadium
mit einer Häufigkeit von unter einem Prozent nachgewiesen. Neben neoplastischen
Veränderungen sind Vaskulitiden und Perivaskulitiden bei HIV-infizierten Patienten
beschrieben worden.
Dr. Vera Zylka-Menhorn, Köln
Vortrag von Priv.-Doz. Till Neumann „Kardiovaskuläres Risiko und
HIV“ beim Symposium „HIV-Infektionen“ am 16. April anlässlich
des 113. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden.
Med Welt 6/2007
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