Management operations- und karzinombedingter Blutungen

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Leitthema
Gynäkologe
DOI 10.1007/s00129-015-3809-6
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
J. Emons · F. Heindl · A. Hein · M. W. Beckmann
Redaktion
G. Emons, Göttingen
Management operations- und
karzinombedingter Blutungen
Blutungen sind ein häufiges Symptom in
der klinischen Tätigkeit des Gynäkologen. Die Differenzialdiagnosen bei Blutungen umfassen sowohl geburtshilfliche
als auch gynäkologische Notfälle. Insbesondere die perioperative intraabdominelle Blutung stellt eine seltene Ausnahmesituation in der Behandlung von Patientinnen dar, welche eine interdisziplinäre Therapie notwendig macht. Daneben treten Blutungen auch immer wieder
als Früh- sowie Spätsymptom von gynäkologischenKarzinomerkrankungenauf.
Die Behandlung solcher onkologischer
Patientinnen erfordert vor allem bei Auftreten von Symptomen eines akuten Abdomens die Therapie klassischer sowie
auch tumorbedingter Ursachen bzw. der
Nebenwirkungen von medikamentösen,
radiologischen oder operativen Therapien.
eine Blutung, welche bei Kreislaufinstabilität eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten notwendig werden lässt.
Vor allem stark ausgeprägte Formen der
intraoperativen Blutungen gehen mit einem schlechteren postoperativen Outcome sowie einer erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität einher
[1].
Intraabdominelle Blutungen
Blutungen sind eine häufige Komplikation in der gynäkologischen und geburtshilflichen Patientinnenversorgung.
Besonders im Bereich der Geburtshilfe
kommt es in der peripartalen Phase
teilweise zu schwer kontrollierbaren
massiven Blutungen. Gründe hierfür
sind unter anderem die postpartale Uterusatonie und Plazentaanomalien. Über
das Management dieser geburtshilflichen Komplikationen gibt es zahlreiche
Abhandlungen. In diesem Artikel soll
der Schwerpunkt auf den gynäkologischen, intraoperativen und onkologisch
bedingte Blutungen liegen.
Intraoperative Blutungen sind definiert als Blutverlust von über 1000 ml.
Eine massive intraoperative Blutung wird
darüber hinaus bei Verlust von mehr als
25 % des Blutvolumens festgelegt bzw. als
Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland
Präoperative Einschätzung des
Blutungsrisikos
Zur Abschätzung des operativen Blutungsrisikos gehört eine ausführliche
Anamnese, insbesondere der Familienanamnese von vorbekannten Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmender Medikamenteneinnahme und einer
präoperativ bestehenden Anämie.
Als präoperatives Screening
»ist eine
Routine-Gerinnungsabklärung nicht geeignet
Präoperatives Management
Die Evaluation des präoperativen Hämoglobinwertes (Hb) dient der Identifizierung präexistenter Anämien, die vor
elektiven operativen Eingriffen ja nach
Schweregrad ausgeglichen werden sollten. Je nach Anämieform kommen hierfür Eisen-, Vitamin-B12- und/oder Folsäuresubstitution infrage. Darüber hinaus sollten bei dringlicher Operationsindikation oder erhöhtem intraoperativem
Blutungsrisiko die Patientin über die potenzielle Notwendigkeit einer Bluttransfusion aufgeklärt werden sowie die Blutgruppe der Patientin bestimmt und eine
der Größe des operativen Eingriffs angemessene Anzahl an Erythrozytenkonzentraten bereitgestellt werden [3, 4]. Bei
Patientinnen ohne weitere Blutungsrisiken wird die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erst bei einer Thrombozytenzahl kleiner 50.000/μl empfohlen
[5].
Intraoperatives Management
Eine routinemäßige Gerinnungsabklärung mit Bestimmung von Internationaler Normalized Ratio (INR), aktivierter partieller Thromboplastinzeit
(aPTT) und Thrombozytenzahl kann
die häufigsten Blutgerinnungsstörung
(angeborene und erworbene Thrombozytopathien sowie Störungen des VonWillebrand-Faktors) nicht zuverlässig
detektieren und ist daher für ein präoperatives Screening – entgegen der weit
verbreiteten Meinung – nicht geeignet
und einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen [2].
Bei Auftreten einer intraoperativen
Blutung gibt es in Abhängigkeit des
operativen Zugangsweges verschiedene Therapiemöglichkeiten. Allgemein
wird zwischen einer lokalisierbaren und
einer nichtlokalisierbaren (diffusen) Blutung unterschieden. Im Folgenden wird
sich auf die operative Behandlung der
nichtgeburtshilflichen Blutungen konzentriert. Unabhängig davon machen
intraabdominelle Blutungen häufig eine
systemische Therapie einer eventuell zugrundeliegenden bzw. einer durch den
Blutverlust entstandenen Gerinnungspathologie erforderlich.
Bei Auftreten einer schwer beherrschbaren intraabdominellen Blutung wird
Der Gynäkologe
Leitthema
Tab. 1 Übersicht kommerziell erhältlicher Hämostyptika
Präparatname
Wirkstoff(e)
Darreichungsform
®
Fibrinogen
Thrombin
Fibrinkleberlösung
®
Kollagen
Fibrinogen
Thrombin
Kollagenvlies
®
Fibrinogen
Thrombin
Gewebekleber
Tissucol
TachoSil
Beriplast
®
®
TABOTAMP Fibrillar
Oxidierte Zellulose
Wundgaze
TABOTAMP Original
Oxidierte Zellulose
Schwamm
®
®
Lysostypt
Kollagen
Schwamm
Gelfoam
Kollagen
Schwamm/Pulver
Tab. 2 Klinische und laborchemische Zeichen der hämodynamisch relevanten akuten Blutung
Klinische Symptome
Laborchemische Zeichen
Tachykardie
Hb-Abfall
Hypotonie
HK-Abfall
Dyspnoe
Abfall der O2-Sättigung < 60 %
Oligurie
Bewusstseinseintrübung
Kompressen erhältlich (. Tab. 1). Als Ultima Ratio gilt die straffe Austamponade
des Bereichs und des Abdomens, Verschluss des Abdomens und sekundäre
Revision nach spätestens 48 h („pack and
go back“) [6].
Wie oben bereits erwähnt muss neben
der lokalen Blutungsstillung auch eine
systemische Therapie bei Blutverlust bedacht werden. Hierbei spielt insbesondere die Transfusion von blutgruppenkompatiblen Erythrozytenkonzentraten eine
zentrale Rolle. Daneben kann bei massivem Blutverlust oder Gerinnungspathologien die Supplementierung fehlender
Gerinnungsfaktoren mittels Transfusion
von beispielsweise „fresh frozen plasma“
(FFP), Thrombozyten oder Antifibrinolytika (u. a. Tranexamsäure) notwendig
sein. Bezüglich genauerer Details sei auf
die Fachliteratur der Anästhesie verwiesen [7].
Postoperative Blutungen
Tab. 3 Differenzialdiagnosen zur aktiven
Blutung
Ileus
Tumorstenosen
Mesenterialinfarkt
Peritonitis als Folge von Tumorperforation
Lymphozele
Gangrän
Fistel
Perforation (medikamentös bedingt oder
spontan)
empfohlen, die Blutung mittels Druck
zu stoppen. Dies dient nicht nur dazu,
die akute Blutung zum Sistieren zu bringen, sondern auch um Zeit zu gewinnen, das restliche Operationsteam (Anästhesie, operationstechnische Assistenz,
Springer etc.) über die Blutung und deren
Schwere zu informieren. Der Druck kann
je nach operativem Zugangsweg unterschiedlichausgeübtwerden. Beilaparotomierten Patientinnen genügt es, die akute
Blutung mittels Fingern oder durch Tücher oder Tupfer zu stoppen. Demgegenüber müssen bei laparoskopischen Operationen atraumatische Instrumente gegebenenfalls in Kombination mit Tupfern
in den Bauch eingebracht werden und die
Blutung mithilfe dieser Instrumente gestoppt werden. Sollte dies nicht möglich
Der Gynäkologe
sein, muss die Laparoskopie abgebrochen
werden und die Patientin muss notfallmäßig laparotomiert werden. Bei der Hämostase istdaraufzu achten, dass benachbarte anatomische Strukturen möglichst
geschont werden. Anschließend muss die
Blutungsquelle lokalisiert und versucht
werden, diese mit Ligaturen, Clips oder
Koagulation zu verschließen. Sollte die
Blutung im Bereich großer oder Extremitäten versorgender Gefäße (z. B. Aorta,
V. cava inferior, A. iliaca) auftreten, muss
die frühzeitige Konsultation eines Gefäßchirurgen großzügig in Betracht gezogen
werden. Bei retroperitonealen Blutungen
muss das Retroperitoneum großflächig
eröffnet werden, um eine Lokalisierung
und Stoppen der Blutung zu ermöglichen
[6].
Ratio gilt „to pack
»andAlsgo Ultima
back“
Für die Hämostase diffuser Blutungen
gibt es neben der großflächigen Koagulation die Möglichkeit, auf eine Vielzahl
an kommerziellen Produkten zurückzugreifen. Diese teils teuren Produkte zielen
auf die lokale Aktivierung von prokoagulatorischen Prozessen ab und sind unter
anderem als Schwämme, Schäume und
Klinisch manifestieren sich kreislaufrelevante postoperative Blutungen durch Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Oligurie und Bewusstseinsstörungen, in einigen Fällen kommen begleitend therapieresistente abdominelle Schmerzen hinzu. Direkte Anzeichen einer verstärkten
postoperativen Blutung sind nicht regelrechte Drainagefördermengen oder, bei
abdomineller Blutung, der zunehmende
Bauchumfang. Initiale Diagnostik ist neben der Messung von Vitalparametern
die Bestimmung von Hb- sowie Hämatokritwerten und die klinische Untersuchung der Patientin. Ein Hämatokrit von
15 % (bei einer Hb-Konzentration von
5,0–4,5 g/dl = 3,1–2,8 mmol/l) muss aufgrund von klinischen Risikobeobachtungen als absolute Indikation zur Substitution von Erythrozytenkonzentraten gesehen werden [8]. Bei der Bewertung laborchemischer Parameter darf nicht außer
Acht gelassen werden, dass diese zeitverzögert reagieren (. Tab. 2).
Neben Abnahme von Blut zur Labordiagnostik sollte direkt eine bildgebende Diagnostik angestrebt werden, ohne
auf die Resultate der Laborwerte zu warten um eine schnelle Diagnosesicherung
nicht zu verzögern. Hierfür kommt in
erster Linie die abdominelle oder trans-
Zusammenfassung · Abstract
vaginale Ultraschallsonographie infrage. Falls hierdurch keine eindeutige
Diagnose von freier intraabdomineller
Flüssigkeit gestellt werden kann, sollte möglichst ohne Zeitverzögerung auf
eine Schnittbilddiagnostik (Computertomographie) zurückgegriffen werden.
Bei Identifizierung der Blutungsquelle mittels Schnittbilddiagnostik muss
interdisziplinär diskutiert werden, wie
die Therapie der postoperativen Blutung
erfolgen soll. Eine operative Möglichkeit zur Therapie ist die Relaparotomie
beziehungsweise Relaparoskopie zur
Identifizierung und Verschließung der
Blutungsquelle (s. Abschn. „Intraoperatives Management“). Demgegenüber kann
mit Kollegen der Radiologie auch die
interventionelle Therapie mittels Embolisation oder Coiling von Blutungsquellen
besprochen werden (. Abb. 1).
Tumorblutungen bei
Karzinompatientinnen
Blutungen können bei Tumorerkrankungen sowohl im Frühstadium als auch in
der palliativen Situation auftreten und
sind dadurch charakterisiert, dass es sich
um zyklusunabhängige Blutungen handelt, die üblicherweise durch die Arrosion tumornaher Gefäße entstehen. Diese
Metrorrhagie kann lebensgefährlich sein.
Ursachen für gynäkologische Tumorblutungen sind am häufigsten fortgeschrittene Zervixkarzinome und Endometriumkarzinome [9]. Darüber hinaus
treten Blutungen auch bei Ovarialkarzinomen, Vulva- und Vaginalkarzinomen
sowie Mammakarzinomen auf. Das fortgeschrittene Zervixkarzinom arrodiert
in der Regel uterine oder iliakale Gefäße. Karzinome des äußeren Genitale
infiltrieren eher die Femoralgefäße.
Neben Patientinnen mit schon bekanntem Tumorleiden treten Blutungen
häufig bei älteren Frauen auf, die schon
seit Jahren keine Krebsfrüherkennungsuntersuchung haben durchführen lassen.
Zur initialen Therapie von akuten
Blutungen werden im Allgemeinen die
Tamponade bei vaginaler Blutung und
die Kompression von extravaginalen
Blutungen empfohlen. Daneben können
auch Silbernitrat- oder Eisensubsulfatlö-
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Management operations- und karzinombedingter Blutungen
Zusammenfassung
Hintergrund. Blutungen treten sowohl
bei gynäkologischen als auch geburtshilflichen Erkrankungen häufig auf. Spezielle
Situationen hierbei sind die abdominelle
perioperative Blutung und die Tumorblutung. Auch das akute Abdomen bei
gynäkologischen Krebspatientinnen erfordert
die Beachtung von Differenzialdiagnosen
onkologisch bedingter Ursachen.
Perioperative Blutung. Als akuter Notfall
stellt die perioperative Blutung noch
immer eine Ausnahmesituation in der
klinischen Tätigkeit des Gynäkologen dar.
Präoperativ kommt der Gerinnungsanamnese
eine zentrale Rolle zur Abschätzung des
Blutungsrisikos zu. Die Akuttherapie der
intraabdominellen Blutung umfasst sowohl
lokale Maßnahmen zur Hämostase als auch
die systemische Behandlung eventueller
Gerinnungsstörungen. Postoperativ aufgetretene Blutungen werden mittels klinischer und
apparativer Diagnostik erkannt und erfordern
umgehend therapeutische Maßnahmen.
Tumorblutung. Eine durch gynäkologische
Karzinome bedingte Blutung kann sowohl
im Früh- als auch im Spätstadium einer
onkologischen Erkrankung auftreten. Sie
erfordert je nach zugrundeliegender Entität
und klinischem Stadium entweder operative,
konservative, interventionelle oder auch
radiologische Therapien.
Akutes Abdomen bei Karzinompatientinnen. Neben klassischen Ursachen eines
akuten Abdomens muss bei onkologischen
Patientinnen in der Gynäkologie auch an tumorbedingte Ursachen oder Komplikationen
für ein akutes Abdomen gedacht werden.
Schlüsselwörter
Akutes Abdomen · Hämostase · Postoperative Blutung · Gerinnungsfaktoren ·
Bluttransfusion
Management of surgery- and cancer-associated hemorrhage
Abstract
Background. Bleeding is a symptom in
many gynecologic and obstetric diseases.
Perioperative hemorrhage and bleeding in
cancer patients are extraordinary situations in
gynecological patients. An acute abdomen in
oncological patients also requires differential
diagnosis of symptoms caused by advanced
cancers.
Perioperative hemorrhage. Perioperative
gynecologic hemorrhage is still an acute
emergency requiring immediate action.
Preoperative identification of patients
with increased bleeding risk by thorough
anamnesis is essential. Local hemostasis and,
if needed, systemic treatment for underlying
coagulopathies are essential to treat acute
intraabdominal bleeding. Postoperative
bleeding is diagnosed by clinical and
sungen zur Stillung kleinerer Blutungen
verwendet werden.
Bei noch unbekanntem Primarius
sollte die weitere Diagnostik zur Diagnosesicherung nach Stabilisierung der akuten Blutungssituation angestrebt werden.
Dabei müssen differenzialdiagnostisch
Tumorentitäten anderer Fachrichtungen
berücksichtigt werden.
instrument-based techniques and demands
immediate treatment.
Tumor bleeding. Bleeding occurs in patients
with early and end-stage gynecologic
cancers and requires – depending on the
underlying cancer and clinical stage –
surgical, conservative, interventional, or
radiotherapeutic treatment.
Acute abdomen in cancer patients. For
gynecologic oncologic patients, both tumorassociated and classic causes for acute
abdomen must be taken into account.
Keywords
Acute abdomen · Hemostasis · Postoperative
hemorrhage · Blood coagulation factors ·
Blood transfusion
Genese der Blutung bei
Tumorpatientinnen
4 Direkt durch den Tumor
j
Neoangiogenese/Tumorgefäßblutungen
j
Arrosionen von Nachbargefäßen
j
Einblutung in Nekroseareale
4 Gerinnungsstörungen durch den
Tumor
Der Gynäkologe
Leitthema
filtrative Tumorwachstum sein. Ebenso
kann das Einwachsen in Nerven und der
Verschluss der versorgenden Gefäße (direkt oder indirekt) zu Motilitätsstörungen und Verschluss führen [16]. Die Radikalität der Therapie sollte immer an
dem Allgemeinzustand der Patientin und
der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und dem Stadium bemessen werden (. Tab. 3).
Fazit für die Praxis
4 Eine massive intraoperative Blu-
Abb. 1 8 Interventionelle Therapie bei postoperativer arterieller Blutung, Patientin mit Zervixkarzinom. Angiographie a Darstellung einer arteriellen Blutung (schwarzer Pfeil), b nach Intervention mittels Coiling
j
Synthesestörungen durch Leber-
metastasen
j
Paraneoplasie
4 Gerinnungsstörung durch Tumortherapie
j
Synthesestörung der Leber
j
Knochenmarksdepression mit
Panzytopenie
Coiling versucht werden. Bei durch Lokaltherapie nicht beherrschbarer Blutung
können nach Punktion der A. femoralis
unter Angiographie die Blutungsquelle
identifiziert und die betroffenen Äste selektiv mit Vessel Occludern oder durch
Applikation von Polyvinylalkohol, Silikonpartikeln oder Gelatine embolisiert
werden [12].
4
4
4
Mod. nach [10].
Palliative Bestrahlung
Operative Behandlung
Bei noch nicht fortgeschrittener maligner
Grunderkrankung ist die je nach Entität die stadiengerechte operative Therapie
Mittel der Wahl. Ebenso kann bei blutenden/exulzerierenden Karzinomen (z. B.
Mammakarzinom) die operative Therapie aus pflegerischer Indikation sinnvoll
sein [11].
Aber auch bei fortgeschrittenen genitalen Tumoren kann bei ausgewählten Patientinnen überlegt werden, operative Eingriffe durchzuführen. Mögliche
Operationen umfassen die Ligatur großer
blutender Gefäße sowie die Entfernung
blutender Tumormassen (sog. SalvageOperation).
Interventionelle Therapie
Analog zu den postoperativen Blutungen kann bei radiologisch lokalisierbarer Blutungsquelle auch bei fortgeschrittenen gynäkologischen Karzinomen und
persistierender Blutung die interventionelle Therapie mittels Embolisation oder
Der Gynäkologe
Insbesondere bei malignen Tumoren des
Endometriums und der Zervix hat sich
bei fortgeschrittenen Stadien die palliative Bestrahlung mittels endokavitärer
High-Dose-Rate-Brachytherapie (HDRBrachytherapie) als effektive Therapieoption zur Hämostase bewiesen. Zusätzlich kann bei lokal nicht operablem,
fortgeschrittenem bzw. rezidivierendem
Vulvakarzinom durch Bestrahlung eine
gute Blutungskontrolle erreicht werden
[13–15].
Differenzialdiagnosen bei
akutem Abdomen
Akute Notfallsituationen bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren und
abdominellen Beschwerden sind neben der akuten Blutung besonders der
Ileus und die Peritonitis als Folge einer
Perforation, Durchwanderung oder Okklusion. Ursächlich für einen Ileus kann
die Tumorkompression von Bereichen
des Gastrointestinaltrakts von außen,
aber auch das Lumen einengende in-
4
4
4
tung, d. h. Verlust von >25 % des
Blutvolumens, kann die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
notwendig werden lassen.
Bei Patientinnen ohne weitere Blutungsrisiken wird die Transfusion von
Thrombozytenkonzentraten erst bei
<50.000/μl empfohlen.
Eine routinemäßige präoperative
Gerinnungsdiagnostik ist in der Detektion der häufigsten Gerinnungsstörungen einer standardisierten
Blutungsanamnese unterlegen.
Bestehende Anämien sollten vor
elektiven Eingriffen ausgeglichen
werden.
Ein Hämatokrit von 15 % (bei
einer Hb-Konzentration von
5,0–4,5 g/dl = 3,1–2,8 mmol/l)
gilt als absolute Indikation für
Erythrozytenkonzentrate.
Akute Notfallsituationen bei Patientinnen mit gynäkologischen
Tumorleiden und abdominellen Beschwerden sind neben der akuten
Blutung besonders der Ileus und die
Peritonitis.
Als Ultima Ratio gilt die straffe
Austamponade des blutenden Bereichs und des Abdomens, Verschluss
des Abdomens und sekundäre Revision nach spätestens 48 h.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. W. Beckmann
Frauenklinik, Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 21–23,
91054 Erlangen, Deutschland
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Emons, F. Heindl, A. Hein und
M.W. Beckmann geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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Der Gynäkologe
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