Abteilung für Kinder
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Störung des Sozialverhaltens An der Grenze zwischen Therapie und Pädagogik Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Ablauf • • • • Definition Untertypen Trauma Entwicklung der Störung • Aus Opfern werden Täter • • • • • • Diagnostik Prognose Intervention Initiation Pädagogik Deeskalation Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung des Sozialverhaltens: Leitsymptome • Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche • Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum • Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren • • • • • Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause. Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 2. überarbeitete Auflage 2003 - ISBN: 3-76910421-8 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung des Sozialverhaltens: Definition • Verletzung der Grundrechte Anderer • Verletzung der wichtigsten altersentsprechenden Normen und Gesetze • mind 6 Monate Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Störung des Sozialverhaltens: Definition • Verhalten im Wesentlichen entkoppelt von aktuellen Ereignissen, • jedoch Schwankungen der Ausprägung weiterhin abhängig von aktuellen Ereignissen Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Epidemiologie • Grundschulalter 1-2%; Jugendalter 4-6% • Städte > Land • Anteil an der psychiatrischen Gesamtmorbidität in der späten Kindheit fast 50%, im Jugendalter 40% • Jungen 4-5-mal häufiger als Mädchen, früherer Störungsbeginn, stärker ausgeprägte Symptomatik Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Untertypen Aggressiv-vielschichtiger Typ A • neurobiologische Hemmung im behavioralen Inhibitionssystem • Gefahr, Angst und Strafe hemmen nicht • hohe Empfänglichkeit für Belohnung Nicht-aggressiver Typ B • Konflikte mit dem Gesetz innerhalb devianter Jugendcliques • Bestrafung gleich wirksam wie Belohnung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Aggressiv-vielschichtiger Typ (A) • • • • • • • • • Beginn der dissozialen Probleme im Vorschulalter aggressives und verdecktes Problemverhalten mehr Probleme im Sinne hyperaktiver Störungen ungenügende Sozialfertigkeiten schlechte Beziehungen zu Gleichaltrigen Schulschwierigkeiten hohe Rate neuer dissozialer Handlungen niedrige Remissionsrate mehr Jungen als Mädchen Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz In welchem Lebensalter geschehen die meisten Gewalttaten? Abteilung für von KinderJugendpsychiatrie Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten Kindernund und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Nicht-aggressiver Typ (B) • Beginn in der späten Kindheit oder frühen bis mittleren Adoleszenz • vornehmlich nicht-aggresive dissoziale Probleme • keine deutlichen Probleme im Sinne hyperaktiver Störungen • Sozialfertigkeiten sind verfügbar • Verbindung mit devianten Gleichaltrigen • niedrige Rate neuer dissozialer Handlungen • höherer Anteil Mädchen als bei Typ A Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz In welchem Lebensalter geschehen die meisten Straftaten? Abteilung für von KinderJugendpsychiatrie Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten Kindernund und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Untergruppen: Alter Beginn Kindheit Beginn Adoleszenz • wesentlich mehr Jungen als Mädchen • häufig körperliche Aggression • häufig gestörte PeerBeziehungen • eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. • mehr Jungen als Mädchen • seltener aggressives Verhalten • bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen • seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Körperverletzung und Raub 8.-14.Lj Abteilung für Kinderund Jugendpsychiatrie Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23, 321-329 Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Traumatypen Typ I: einmalig • • • • Naturkatastrophen Unfälle Gewalttaten Techn. Katastrophen Typ II: sequentielle Traumatisierung • Sex. Missbrauch • Körperliche Misshandlung • Vernachlässigung • Krieg, Flucht, Folter Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Neurobiologie Trauma Drei Streßreaktionen: 1.) erste Abwehrreaktion: Acetylcholin 2.) Flight or Fight: (Nor-)Adrenalin 3.) Freeze: Cortisol Perry BD, Pollard, RA, Blackley, TL, Baker, WL, Vigilante D (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: How staits become traits. Inf Ment Health J;16:271-91. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Körperliche Misshandlung • In Österreich jährlich 100.000 Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen • 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 • Traumatyp II nach Terr • 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Lebensalter körperliche Misshandlung • 51% der Kinder 0-4 Jahre • 26% der Kinder 4-10 Jahre • 23% der Kinder 10-16 Jahre Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Teufelskreis nach Döpfner Aufforderung Wiederholung der Aufforderung wird befolgt nein ja wird befolgt ja nein Eltern drohen ja wird befolgt nein Eltern ratlos Eltern geben nach Eltern aggressivAbteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Döpfner, M; Schürmann, S; Lehmkuhl, G: Wackelpeter und Trotzkopf. BeltzPVU 2000. Eltern gehen zu anderer Tätigkeit über Inkonsequenz der Eltern und Gewalt gegen die Kinder Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Gewalt geht mit der Erwartung von Feindschaft einher: Wer Angst macht, hat Angst Abteilung und Jugendpsychiatrie Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täterfür undKinderOpfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Inkonsistenz der Eltern und Gewalt durch Jugendliche Abteilung und Jugendpsychiatrie Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täterfür undKinderOpfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997. Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Deviante Entwicklung nach Patterson Abteilung für Kinderundund Jugendpsychiatrie Lehmkuhl, U; Lehmkuhl, G; Döpfner M: Gewaltprävention bei Kindern Jugendlichen. Frühe Verhaltensindikatoren, Verlauf und Interventionsansätze. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz Vol 45, Nr 12. Springer Berlin-Heidelberg Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz 2002. Opfer werden zu Tätern • Täterintrojekt: Macht ist besser als Ohnmacht (Psychoanalyse) • Selbstwertkonflikt: Minderwertigkeits- und Überwertigkeitskomplex (Alfred Adler) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Modellernen nach Bandura Experiment: – Mädchen und Jungen im Kindergartenalter wurden in drei Gruppen aufgeteilt – alle sahen ein Videofilm, in dem eine erwachsenen Kontrollperson eine Plastikpuppe aggressiv behandelte – in der ersten Gruppe wurde Modellperson für ihr Verhalten belohnt – in der zweiten Gruppe wurde Modellperson dafür bestraft – in der dritten Gruppe blieb Verhalten ohne Konsequenzen – nach dem Film wurden die Kinder einzeln zum Spielen in einen Raum geschickt, wo sich die im Film gezeigte Plastikpuppe befand Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Modellernen nach Bandura • in der freien Spielsituation zeigten die Kinder der ersten Gruppe am häufigsten aggressives Verhalten • alle Kinder konnten nach Aufforderung das aggressive Verhalten nachahmen • die tatsächliche Ausführung des aggressiven Verhaltens in der freien Spielsituation hing demnach von den Konsequenzen ab, die auf das Verhalten der Modell-person folgten • Trennung zwischen Aneignung und Ausführung von Modellverhalten Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Opfer werden zu Tätern • Gelernte Rolle – Nachahmung (Verhaltenstherapie Bandura) • Die Sehnsucht nach Aufmerksamkeit Eine Watsche ist auch eine Streicheleinheit (Transaktionsanalyse – Eric Berne) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Grundlegende Motivation aggressiver Handlungen • instrumentell-aggressive Handlung sich einen Vorteil verschaffen (z.B. Machtgewinn) • impulsiv-aggressive Handlung ausführen von Impulsen ohne ausreichende Handlungskontrolle, erhöhte Reizbarkeit • ängstlich-aggressive Handlung Reaktion auf tatsächliche oder vermutete Bedrohung, Schutz der eigenen Person Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Subtypen aggressiven Verhaltens Impul- Angst Gewissens -bildung sivität Subtyp Instrumentell -aggressiv Impulsiv aggressiv Ängstlich aggressiv ↓ ↑ ↓ Angst vor Strafe emotionale Erregung ↓ nein nein niedrig ↔ beeinträchtigt z.T. hoch ja extrem hoch ↑ ja Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz HOT or COLD Aggression – – – – HOT COLD RADI PIP Reactive Affective Defensive Impulsive – Planned – Instrumental – Proactive Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Steiner (2005) Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Komorbidität • Hyperkinetische Störungen (bei deutlicher Ausprägung Zuordnung zu F90.1) • Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch • Depressive Störungen (bei deutlicher Ausprägung Zuordnung zu F92) • Phobische oder Angststörungen (bei deutlicher Ausprägung Zuordnung zu F92) • Suizidalität • Paranoide Zuschreibungen Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? (1) • Aggressive Handlungen im Rahmen organischer Psychosyndrome, die von Dissozialität begleitet werden (F0) – Intellektuelle Minderbegabung • Dissozialen Symptomen im Kontext von Substanzmissbrauch (F1) (als Sekundärfolge/bei Beschaffungskriminalität) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? (2) • Bei auf die Familie beschränkter Symptomatik im Rahmen von Zwangshandlungen (F42) • Bei aggressiven Symptomen im Rahmen manischer Episoden (F30) • Bei posttraumatischen Belastungsreaktionen oder Anpassungsstörungen (F43.1/F43.2), z.B. nach sexuellem Missbrauch Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? (3) • Bei Stehlen im Rahmen von Bulimia nervosa (F50.2) • Bei aggressiven Übergriffen im Rahmen von Impulskontrollstörungen (F63, Borderline-Persönlichkeitsstörung F60.3, narzisstischen Persönlichkeitsstörungen). Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Heilsame Begegnung TherapeutInnen PatientInnen • Positive Zuwendung mit Freude und Sympathie statt Macht oder Bedrohung • Soziale Referenzierung • Regulation der Aufmerksamkeit und Distanz • Vorhersehbare, natürliche Konsequenzen • Stress regulieren lernen: Notfallskoffer • Selbstwirksamkeit • Mut zu vertrauen • Struktur • Traumatherapie Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Verringert positive Zuwendung Gewalt? Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Beeinflußt die Ablehnung von Gewalt durch Erwachsene die Gewalt Jugendlicher? Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Die Erregungskurve Erregung Maximale Erregung mit aussetzender Selbststeuerung Typ B Typ C Keine oder wenig Erregung Typ A Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Aggressionsspezifische Interventionen • Typ A (instrumentelle Aggression): - Entziehen der Aufmerksamkeit für Störung - Erhöhen der Aufmerksamkeit für erwünschtes Verhalten - Erlernen alternativer, sozial akzeptabler Möglichkeiten, Aufmerksamkeit zu erhalten. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Aggressionsspezifische Interventionen • Umgang mit Verhaltensweisen vom Typ A Jede erfolgreiche Aggressionshandlung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass unangemessenes Verhalten auch in Zukunft gezeigt wird. Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Aggressionsspezifische Interventionen • Typ B (Emotionstyp): - Beruhigung der emotionalen Erregung - Während hoher Erregung sind Problemlöseversuche, die auf Einsicht und Kooperationsbereitschaft beruhen, meist wirkungslos - Gespräche über aktuelle Konflikte erhöhen die innere Anspannung und somit das aggressive Verhalten - erst nach Beruhigung der emotionalen Erregung entstehen bessere Möglichkeiten einer konstruktiven Problemlösung - Gemeinsames suchen einer Problemlösung nach Beruhigung Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Die Erregungskurve Phase 2 Erregung Keine oder wenig Erregung Phase 3 Phase 1 Maximale Erregung mit aussetzender Selbststeuerung Typ A Typ B Typ C Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Aggressionspezifische Interventionen • Typ C: Maximale ungesteuerte Erregung - Rechtzeitiges Erkennen und Vermeiden in der Eskalationsphase (Phase 1) - Sicherheitsmassnahmen während der höchsten Erregung (Phase 2) - Einfühlsame Begleitung während der Entspannungsphase (Phase 3) Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz Therapeutische Ansätze bei instrumentell-aggressiven Störungen • • Vorgehen bei unerwünschtem Verhalten: – Benennen der Regelverletzung – Ankündigung der Konsequenz – Chance geben – Erwünschtes Verhalten: • Ja, dann loben • Nein, dann Konsequenz Kriterien einer Konsequenz – durchführbar – unmittelbar* (bei Gefahr immer) – regelmäßig – logisch – – Döpfner, Schürmann & Lehmkuhl (2006) Ic h h a lt e m e in e n T a g e s a b la u f e in ! S c h u le , A k t iv it ä t e n , V is ite n , M a h lz e it e n , .. . Ic h e n tf e r n e m ic h n ic h t u n e r la u b t v o n d e r S ta tio n o d e r S c h u le ! Ic h b e fo lg e d ie A n w e is u n g e n d e s P e r s o n a l s ! A k t iv it ä t e n , A u s f lü g e , S c h u le , S ta tio n M ä d c h e n z im m e r s in d fü r B u b e n ta b u ! B u b e n z im m e r s in d f ü r M ä d c h e n ta b u ! S c h la g e n , T r e te n u n d S p u c k e n s in d v e r b o te n ! R a u c h e n is t a b d e m 1 6 . L e b e n s ja h r u n d n u r in d e n d a fü r v o r g e s e h e n e n B e r e ic h e n e r la u b t ! A lk o h o l, D r o g e n u n d a u fp u ts c h e n d e G e trä n k e s in d v e rb o te n ! U n te r s c h r if t : Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz
