Abteilung für Kinder

Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Landesnervenklinik Sigmund Freud
ADHS im Vorschulalter
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Landesnervenklinik Sigmund Freud Graz
Übersicht
Grundlagen: ADHD
Besonderheiten im Vorschulalter (3 6 J)
– Diagnostik
– Therapie
Zusammenfassung und Diskussion
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Kurzer historischer
Rückblick
• Mehr als 100 Jahre zuvor als Störung im Kindesalter
beschrieben (Still, 1902)
•
Früher bezeichnet als “Hyperaktivität”, “hyperkinetische
Störung des Kindesalters”, “Minimale Hirnschädigung”
•
Konzept der Aufmerksamkeitsstörung (Douglas, 1972)
•
Aktuelle Theorie: Störungen von Aufmerksamkeit &
exekutive Funktionen (Barkley 1997, Pennington & Ozonoff
1996)
•
Jedoch: Kernsymptome werden primär durch
Verhaltensauffälligkeiten beschrieben und erfasst
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Genetik
Resultate von Zwillings- und
Adoptionsstudien:
70 - 80% Erblichkeit
Patienten mit ADHD:
2 – 8 x häufiger Eltern mit
ADHD
3 x häufiger Geschwister mit
ADHD
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Fetale und perinatale Risiken
• Frühgeburt, Asphyxie
(< 2500 gr = 25% ADHD)
• Hypertension
• Rauchen !
• Alkohol
• Drogen
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ADHS: Dopamin und
Noradrenalin
Präfrontaler
Kortex
Hinterer
parietaler Kortex
(Großhirnrinde im
vorderen Stirnlappen)
(Großhirnrinde im
Scheitellappen)
Dopamin:
wesentliche Rolle bei
Antrieb und Motivation
Vorderes Aufmerksamkeitssystem
Hinteres Aufmerksamkeitssystem
Noradrenalin:
wesentliche Rolle bei der
Aufmerksamkeit
Modifiziert nach Pliszka et al. (1996): Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry,
35 (3): 264--272, sowie Himelstein et. al (2001):The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder.
Front Biosci 5:D461-78
Neurotransmittersysteme
Dopamine from VTA
Selection of input
to PFC and ACC
PFC
ACC
posterior system
Noradrenaline
Parietal
cortex
Thalamus
Noradrenaline from LC
signal-noise-ratio ↑
Ventral
Tegmentum
Locus
coeruleus
Other dopaminergic systems:
Ventral Tegmentum → Ncl. accumbens (‚rewardsystem')
PFC ↔ basal ganglia (fronto-striatal system; ,motor control‘)
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Hypofrontalität
erniedrigte Hirnaktivitäten bei ADHD Kindern
Hirn-SPECT-Studie (Kim Boong-Nyun et al. 2002)
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Diagnostische Kriterien
definiert nach DSM-IV-TR (APA 1994, 2000) {oder ICD-10 (WHO)}:
4 Subtypen:
•
unaufmerksam, hyperactiv-impulsiv, kombiniert,
•
NOS (träge Informationsverarbeitung, träumerische, vergessliche Kinder, nicht die
Kriterien voll erfüllend)
•
Symptombeginn vor dem 7. Lebensjahr
•
betrifft mindestens 2 Lebensbereiche (Schule, Familie...)
•
chronisch
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Prävalenz
• Grundschulalter
– DSM IV: 3 – 9%
– ICD 10: 2 – 5%
– kombinierter Subtyp 70%,
– unaufmerksamer Subtyp 25%,
– hyperaktiv-impulsiver Subtyp 5%
• Adoleszenten 1,5 – 3%
• Junge Erwachsene 1– 2%
• männlich : weiblich = 3:1 (8:1 Klinikpatienten)
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Prävalenz
Besonderheiten im Vorschulalter:
• Altersgipfel bei Erkrankungsbeginn: 3- 4 Jahre
(Palfrey et al., 1985)
• Befragung von Müttern: 67% von 300 ADHD Kindern
entwickelten deutliche Symptome vor dem 4. Lebensjahr
(Connor, 2002)
• Untersuchung in Michigan: 57% von Kindern mit ADHD
erhalten vor dem 4. Lebensjahr mind. ein Stimulanz (in 90%
Methylphenidat)
• Prävalenzraten zwischen 2%-9.6%
• Prävalenz in klinischer Population: 59.5% der zugewiesenen 2-5
Jahre alten Kinder (Keenan et al., 2000)
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Prävalenz
zu beachten:
• transiente (3-6 Monate “Haltbarkeit”)
Aufmerksamkeitsprobleme bei 40% aller Kinder
unter 4 Jahren aus Sicht der Eltern oder
Erzieher/Vorschullehrer
• nur bei 48% der Kinder, bei denen vor dem 4.
Lebensjahr eine ADHD diagnostiziert wurde, bleibt
die Diagnose auch im Schulalter/Adoleszenz
bestehen (Barkley, 1998)
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ADHS: Lebensbegleitend?
Neuropsychologische Funktionsdefizite im
Lebensverlauf
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Frühes Schulalter (6 - 12 J)
•
Neuropsychologische Dysfunktionen:
•
Inkonsistente Befunde betreffend exekutive
•
Funktionen (Barkley et al., 1992, Sergeant et al., 2002)
•
relativ schwache Leistungen (Cohen’s d 0.4-0.7) bei
•
unterschiedlichen Anforderungen: Wachsamkeit,
•
verbales Lernen, Arbeitsgedächtnis, Flexibilität,
•
Planung- und Organisation, beim Lösen komplexer
•
Probleme & bei der Impulskontrolle (Stroop color-word
•
test) (Seidman et al., 2005)
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Vorschüler (3.-6.Lj)
• Neuropsychologische Dysfunktionen:
•
stärkere Steuerungsdefizite, dabei wenig
•
Befriedigungsaufschub (Dalen et al., 2004)
2004)
•
schwächere Leistungen bei visuellen und auditiven
•
Aufmerksamkeitstests, in der motorischen Kontrolle,
•
bei Gedächtnisanforderungen und zielgerichteter
•
Ausdauer (Byrne et al., 1998a)
1998a)
•
Stimulantien verbessern zum Teil die Aufmerksamkeits-
•
leistung
(Byrne et al. 1998b)
1998b)
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Adoleszenten (- 20 J)
• Defizite in den exekutiven Funktionen qualitativ
•
vergleichbar mit denen jüngerer Schulkinder
•
(Seidman et al., 1997)
•
aber, sowohl gesunde Jugendliche, als auch ADHD
•
Patienten werden besser in ihren neurokognitiven
•
Leistungen
•
longitudinale Studien: stabile Defizite von Schulalter
•
bis junge Adoleszenz (Fischer et al., 1990)
•
psychiatrische Komorbidität als modulierender Faktor
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Erwachsene
• Meta-Analyse von 30 prospektiven Verlaufsstudien (19712002):
•
persistente ADHD: ca. 15% im Alter von 25 Jahren
•
teilremittiert: ca. 65%
•
geschätzte Prävalenz bei 25 jährigen ist 1 - 3%
Faraone, Biederman & Mick (2005). The age-dependent decline of attention deficit
hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine
35, 1-7.
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Diagnostik
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Ausgangsbedingungen
•
•
•
•
•
Was
Bei wem
In welchem Alter
Durch wen
Mit welchen Methoden?
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Was?
Kernsymptome
Unaufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
Assoziierte Symptome
Komorbide Probleme
Gestörtes Arbeitsgedächtnis
Angst
Emotionale Labilität
Depression
Verhaltensprobleme
Lernstörungen
soz. Interaktionsprobleme
Verhaltensstörungen
Stressvulnerabilität
Substanzgebrauch
Schlafstörungen
Epilepsie
Motorische Dysfunktionen
PDD/ASS
Diagnose
ICD 10
Aufmerksamkeitsstörung
+ Hyperaktivität + Impulsivität
situationsübergreifend
+
Störung des Sozialverhaltens
F 90.0 Einfache
Aufmerksamkeits- und
Hyperaktivitätsstörung
F 90.1 Hyperkinetische Störung
des Sozialverhaltens
DSM IV
Aufmerksamkeitsstörung +
+
Hyperaktivität /
+
Impulsivität
ADHS:
Mischtyp
situationsübergreifend
Aufmerksamkeitsstörung +
–
Hyperaktivität /
+
Impulsivität
situationsübergreifend
−/
Hyperaktivität
Impulsivität
Aufmerksamkeits–
störung
situationsübergreifend
−
Döpfner, Was wissen wir heute über ADS/ADHS? In, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung –
Fortschritte in der Diagnose und Therapie, Schulte-Markwort, Zinke (Hrsg.), Springer-Verlag, 2003: 5-9.
ADHS:
Vorwiegend
unaufmerksamer Typ
ADHS:
Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typ
Bei wem?
Normalpopulation
Screening: Schule/Kindergarten
Epidemiologische Studien
Allgemeinpraxis
Psychiatrische Patienten
ADHD Patienten
In welchem Alter?
Kognitive
Leistung
Soziale Reifung
Alter
Komorbidität
Komorbide
Störungen/
DD
Bipoläre St.
PDD/ASS
Bindungsst.
ODD/CD
Substanzgebrauch
Affektive St.
Persst.
Tic St.
Lernst.
Alter
Durch wen?
Patient
Eltern, Erzieher, Lehrer
Sozialarbeiter u.a.
Gesundheitsprofis
Allgemeinarzt
Kinderarzt
Psychologe
Psychiater
Mit welchen Instrumenten?
Anamnese
Psychiatrische Untersuchung
Körperliche Untersuchung
Fragebögen
(Strukturierte) Interviews
Rating Scales
Psychologische Tests
(Laboratory Tasks)
Observation
Sinn der Untersuchung
DSM(ICD)-basierte Klassifikation
Beeinträchtigung & Ressourcen
Behandlungskonzept
Monitoring
Erfolgskontrolle & Anpassung
Therapiestrategien
Multimodaler Behandlungsansatz
komorbid
assoziierte probleme
Kernsymptome
AD HY IM
Psycho
(soziale)
Therapien
Pharmako-Therapie
ElternTraining
SonderTherapien
Therapieansätze MTA Studie
Unter einer Kombinationstherapie bzw. Pharmakotherapie wurden
mehr Kinder als „unauffällig“ beurteilt.
Kombinationstherapie
100
Pharmakotherapie
90
Verhaltenstherapie
Patienten (%)
80
68
Standardbehandlung
70
56
60
50
40
34
25
30
20
10
0
The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999;56:1073-1086
Erkenntnisse der MTA Studie
•
•
In 1999, N=579 Kinder, Alter 7- 9;9 Jahre,
über 14 Monate behandelt
4 Gruppen: Medikation alleine
VT (Schule, Fam., Kind)
kombiniert
Standardtherapie
Ergebnisse:
- 68% der Kinder unter kombinierter Therapie
waren zum Ende hin symptomfrei
- 58% unter Medikation alleine
- 34% unter VT alleine
- Bestimmte Symptombereiche wurden nur im multimodalen
Ansatz längerfristig verbessert
Biologisches Prinzip
Hauptgruppen
Stimulantien
•
•
•
•
•
Methylphenidat
nicht-retardiert
retardiert
long acting
d-form and l-form
kombiniert
Dexmethylphenidat
Dexamphetamine
• single
• kombinierte Salze
Nicht-Stimulantien
Atomoxetin
Reboxetine
Trizykl. Antidepressiva
Clonidin,
Clonidin Guanfacin
Bupropion
Antipsychotika
Modafinil
Suchtrisiken von Stimmulanzien
•
bei Kindern mit ADHD besteht eine hohe Neigung zu frühem Nikotinmissbrauch als
Selbstregulationsversuch
•
Nikotin- und Alkoholmissbrauch in frühen Jahren bedingt hohes nachfolgendes
Risiko für den Missbrauch anderer psychoaktiver Substanzen im frühen
Jugendalter
•
Frühintervention: Stimulanzientherapie die ein therapeutisches Gesamtkonzept
eingebunden sein sollte
(Hinweise durch Huss u. Högl in „ADHD- Profilstudie“: 2003)
•
D.h. erfolgreiche Prävention mit MPH!? - während eine zu befürchtende
Abhängigkeitsentwicklung von Amphetamin-derivaten bei behandelten Kindern mit
ADHD nie nachgewiesen werden konnte….
(Metaanalyse von Wilens et. al; 2004)
Less is sometimes more
Entscheidungswege
Leitlinien sind sinnvoll !
Warum haben wir ein Problem?
ADHD
100
methylphenidate
70 Responders
30 Non-responders
dexamphetamine
21 Responders
9 Non-responders
other treatments (e.g. Atomoxetine)
? Responders
(Elia et al., 1991)
true Non-responders ?
Fakten - 1 bis zu 30% der initial stabilisierten Patienten erhielten bei
Nachuntersuchung (12, 24 Monaten) keine weitere Stimulantientherapie
(McCough et al., 2005; Wilens et al., 2003)
Bei Verlaufsuntersuchung nach 14 Monaten erfüllen nur 56% der
Patienten der MTA Studie das Kriterium: positive Responder (Swanson et al.,
2001)
Von 271 Kindern aus Allgemeinpraxen bleiben 49% trotz
Stimulantientherapie deutlich gestört (McCough et al., 2005)
In einer 5-jährigen, prospektiven Studie: 50% stoppten die Behandlung
im 2. Jahr und viele, die weiterhin unter MPH-Behandlung blieben,
entwickelten/behielten relevante Nebenwirkungen (Charach et al., 2004)
Fakten - 2 23% derjenigen, die mit Stimulantien behandelt werden, haben kein
ADHD (reviewed by Rey & Sawyer, 2003)
56% der behandelten non-ADHD-Kinder erhielten die Medikation nach
dem ersten Arztbesuch (Angold et al., 2000)
Zu häufige und zu geringe Anzahl Verschreibungen koexistieren und
zeigen regionale Besonderheiten (Jensen et al., 1999)
z.B. in den Niederlanden: Begrenzte Stoffverfüg-barkeit und
Kostenerstattung durch Versicherungen
Viele Fragen noch nicht ausreichend beantwortet:
z.B. Wie man ADHD/PDD, ADHD/Tourette, ADHD/Borderline
disorder…behandeln sollte?
Vorläufige Feststellungen
mehr als 40% der ADHD Patienten reagiert nicht ausreichend auf die
Stimulantienbehandlung oder mit nicht tolerierbaren NW
mehr als 60% der ADHD Patienten leidet unter komorbiden Störungen,
auf die sich eine Stimulantienbehandlung negativ auswirken kann
Schlafprobleme nehmen zu
selbst long-acting Stimulantien wirken nicht 24 Stunden
Alternativen z.B. TCA und Atomoxetin sind zum Teil weniger effektiv und
haben einige andere (starke) NW
Kombinierte Behandlungen sind kaum untersucht
Texas treatment algorithm
(Pliszka et al., 2006)
Concerta ®
(long acting methylphenidate)
laser drilled hole
methylphenidatecoat
methylphenidate
1. compartment
semipermeable
membrane
water
Methylphenidat
2.compartment
water
„driving zone“
original
after intake
Plasmakonzentrationen ng/ml
Concerta®: Pharmakokinetik
5
CONCERTA™ 18 mg
Methylphenidat 5 mg
3x/d
4
Vorteil:
3
„
homogener Plasmaspiegel
2
1
Nachteil:
0
0
4
8
12 16
20 24
28
Stunden
N = 36 gesunde Erwachsene
32
„
geringe Plasmaspiegel
morgens und abends
Plasmaspiegel
Entwicklungen
Transdermal Methylphenidate patches (long acting)
Mph as a liquid formula
Dexmethylfenidate (FocalinTM, XR)
Long acting tablets (e.g. Ritalin LATM)
amphetamine prodrug: lisdexamphetamine
(lower risk of abuse/addiction?)
(Lopez, 2006)
Atomoxetine StratteraTM
Seit 30 Jahren wieder das erste Medikament, was für die
Behandlung von ADHD von der FDA zugelassen wurde
Selektive Hemmung des Noradrenalintransporters
Effektivität auf ADHD Kernsymptome beinahe vergleichbar
zu Mph
Erhöht Noradrenalin und Dopamin im frontalen Kortex
Effekt auch auf Acetylcholine Metabolismus
(Spekulation: unterstützt Gedächtnisfunktionen)
Atx bei ADHD & Angst
Sumner et al., AACAP, Toronto 2005
• 176 children (age 8-17)
• 12 weeks randomized, double-blind trial,
placebo-controlled
• Atx: 1.2 ± 0.3 mg/kg/d (twice daily)
• PARS= Pediatric Anxiety Rating Scale
• MASC= Multidimensional Anxiety Scale for Children
Effekt von Atx auf Angst
Sicherheitsaspekte
Hepatotoxizität und
Depression/Suizidale
Symptome
ferner:
hautallergische Reaktionen
Manie
MTA study
Multimodal Treatment Study of Children with ADHD
Mph
Beh
Com
CC
14 month treatment
579 children
7- 9.9 year old
NIMH
Peter Jensen
Eugene Arnold
John Richters
Joanne Severe
Donald Vereen
Benedetto Vitiello
36 month follow up
Berkeley
Stephen Hinshaw
Glen Elliot
Duke Uni
Keith Conners
Karen Wells
John March
Uni California
James Swanson
Dennis Cantwell
Timothy Wigal
Mount Sinai
Laurence
Grenhill
Jeffrey Newcorn
Long Island
Howard Abikoff
Lily Hechtman
Uni Pittsburg
William Pellham
Betsy Hoza
Psychostimulantien
bei Vorschülern mit ADHD
Übersicht in Conner 2002:
• von 1975-1999: 9 kontrollierte Studien
• 206 Patienten im Alter von 1.8-6.0 Jahren
• Behandeldauer: 3-20 Wochen
• Mph-Dosis: 0.15-1.0 mg/kg/d; 2.5-30 mg/d
• 8 von 9 Studien berichten von einer signifikanten
Wirksamkeit von Mph auf Kernsymptome und Verhalten
• zum Teil hohe Variabilität in der individuelen Wirksamkeit
• 1 Studie mit entwicklungsgestörten Kindern lässt höhere
NW-Raten erkennen: bis zu 45% der Kinder
dabei auch: Sozialer Rückzug, emotionele Irritabilität
(Handen et al., 1999)
• für andere Medikamente (Aderall, Dex, Concerta,
Clonidine) existieren nur Fallberichte, keine kontrollierten
Studien
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
Par Tr
165 children
Mph
Placebo
70 weeks trial
3-5.5 year old
NIMH
Benedetto Vitiello
Duke Uni
Scott Kollins
John Hopkins
Uni
Mark Riddle
NY State/
Columbia Uni
Laurence
Greenhill
Kelly Posner
Anne Skrobala
NY/Uni Child
Study Centre
Howard Abikoff
Uni California/
Irvine
James Swanson
Timothy Wigal
Sharon Wigal
McMaster
Uni/Canada
Charles
Cunnungham
Uni Arizona
Jaswinder
Ghuman
Uni California/LA
James
McCracken
James McGough
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
Phase 1:
Screening/
Einschluss
Phase 2:
Elterntraining
(PT)
Phase 3:
Baseline
Phase 4:
Open Label
Safety Lead-in
Phase 5:
Crossover
Titration
variable Zeit
10 Wochen
2-4 Wochen
Phase 6:
Parallel Phase
4 Wochen
Phase 7:
Open label
Erhaltungsphase
10 Monate
Phase 8:
Diskontinuieren
Placebo
kontrolliert
6 Wochen
1 Woche
5 Wochen
Kollins et al., (2006)
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
1915 Kinder
gescreent
1272 Familien
einschliessbar
553 Familien
geben
Einverständnis
303 Kinder
erfüllen
Einschlusskriterien
279 Familien
nehmen am PT
teil
261 beenden PT
183 open label
Safety Lead-in
Kollins et al., (2006)
Greenhill et al., (2006)
169 beenden
Safety Lead-in
165 nehmen am
Crossover
Titration teil
147 beenden
Crossover
Titration
114 nehmen an
der Parallelphase
teil (Mph-Plac)
77 beenden
Parallelphase
140 Kinder
nehmen an openlabel-Phase teil
95 beenden
open-label-Phase
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
Effektivität
• Signifikante Symptomreduktion mit 2.5, 5 und 7.5 mg t.i.d. (bei 1.25
mg nur aus Sicht der Lehrer)
• Mittlere optimale Dosis 14.2 ± 8.1 mg/d (0.7 ± 0.4 mg/kg/d)
• 21% in der Parallelphase erreichen die MTA-Kriterien einer
Remission, 13% in der Placebogruppe
• Effektgrösse 0.35 - 0.43 ist kleiner als bei Schulkindern (MTA: 0.520.75)
• rund 10% erreichen bereits nach dem PT eine ausreichende
Symptomreduktion
Greenhill et al., (2006)
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
Sicherheit
• 92% der Vorschüler tolerierten Mph in der open Safety lead-in Phase
• 5 am häufigsten vorkommende NW: Appetitminderung,
Schlafprobleme, Gastrointestinale Beschwerden, Sozialer Rückzug,
Lethargie
• Kardiovakuläre NW in 5 Fällen klinisch relevant
• Keine manischen, depressiven Episoden oder Suizidalität
• 36 drop-outs in der Parallelphase, aber nur 1 Patient aufgrund von
Mph-NW
Greenhill et al., (2006)
PATS
Preschool ADHD Treatment Study
Sicherheit
• Eltern von 30% der Patienten berichteten NW
• 11% der Kinder stoppten vorzeitig aufgrund Mph-NW
(dagegen weniger als 1% in der MTA-Studie)
• In der Erhaltungsphase blieben Appetitminderung, Gewichtsverlust und
Schlafprobleme die vordringlichsten Probleme
• Emotionele Hyperreagibilität und Irritabilität werden häufiger
wahrgenommen als bei Schulkindern
• besonders zu beachten: Wachstumsraten um bis zu 20% geringer/Jahr,
Gewichtszuwachs 55% geringer
Swanson et al., 2006;Wigal et al., (2006)
Klinische Empfehlungen (angefüllt mit eigenen Erfahrungen bei mehr
als 50 Kindern mit ADHD< 6J):
Mit Elterntraining beginnen (besonders, wenn hier Defizite erkennbar
sind und je jünger die Kinder)
Eventuell selbst Behandlung der Eltern vorab bei ADHD
Mit einer geringen Startdosis Mph (2.5 mg b.i.d.) beginnen und
langsam hochtitrieren (innerhalb 1-2 Wochen optimale Dosis suchen)
Höhere Dosierungen nicht scheuen, wenn erforderlich (bis ca. 1.2
mg/kg KG/d, selten mehr notwendig)
Weitere Empfehlungen :
Bei non-Effektivität oder stärkeren NW: Mögliche
Behandlungsalternative Risperidon (mittlere Dosierung 0.7 mg/d
(insbesondere bei stärkerer Aggressivität und Opposition, ASS, Tics)
Vorzug gegenüber Dipiperon (Pipamperon), was jedoch auch
Verwendung findet
Positive Erfahrungen mit Dexamphetamin ab Alter von 5 Jahren (2.5
mg beginnend bis ca. 0.5 mg/kgKG/d)
Clonidin eher den älteren Schulkindern vorbehalten (EKG-Kontrolle,
langsamer Dosisaufbau)
Atomoxetin ab 6 Jahren (jedoch höhere Rate an NW, eventuell besser
bei Angst & Tics)
Weitere Empfehlungen :
EKG, Puls, Blutdruck regelmässig kontrollieren (sicher zu Beginn)
Wachstums- und Gewichtskurven anlegen und regelmässig
überprüfen
Dosisanpassungen nach längerer Behandlung bedenken
Mögliche Strategien (drug-holidays) bei Wachstumsverzögerung
Diätberatung für Eltern (2. Abendessen, Milchshake mit Bananen)
non-medikamentöse Therapie
,
Psychoedukation
Kenntnisse vermitteln
• Störungsmodell
Neuropsychiatrische Störung
• Häufigkeit
3% - 5%
• Verlauf
Bei rund 40% endigt die Störung
in der Jugend
• Behandlung
,
Medikation, Training, Spezielle
Therapieformen
• Informationen
Jugendamt, Selbsthilfevereine,
websites, Literatur, Industrie
Verbessern der
Compliance von
Eltern und Kind
Gesamtbehandlungsplan
• Differenzierte Abklärung
• Elternanleitung und Beratung („Bibliother.“)
• Positives Erziehungsverhalten:
z.B. THOP, Triple-P; „Freiheit in Grenzen“
• Ggf. Verhaltenstherapie und Training der
Selbstorganisation und sozialen Kompetenz
• Heilpädagogik/ Funktionelle Therapie bei begleitenden
Teilleistungsstörungen
• Psychopharmakotherapie (ab 6 Jahren)
• Verlaufskontrollen und Therapieadaption
Interaktiv und dynamisch
KJ-Psychiater
Psychotherapeut
Pädagogen
Pflegekräfte
Sozialarbeiter
Kind/Adoleszent
Eltern
Lehrer, Erzieher u.a.
Nichtmedikamentöse Therapien
Lernstörungen
10 - 26 %
Motorische Defizite
52 %
Elterntraining
Psychotherapie
CBT
- Selbstmanagement
- SOz Kompetenz
Nachhilfe
Dyslexie-Behandlung
Sonderschulen
Psycho-motorische Therapie
Alternative Formen
Kind
Affektive St.
Angst 25 - 40 %
Depression 18 %
Schue
Verhaltensst.
ODD/CD 35 - 60 %
Psychoedukation
Eltern
ADHD
Kernsymptome
Was hilft in der Schule?
u.a. Barkley 2002
•
•
•
•
•
•
•
•
Aufgaben attraktiver machen: Farben einsetzen
Routine einerseits,
aber auch regelmässiges Verändern von
Aufgaben zur Steigerung der Aufmerksamkeit
Instruktionen mehrfach wiederholen
Komplexe Aufgaben in Teilschritte zerlegen
Mit Weckern arbeiten/visuell/auditiv
Erinnerungskarten einsetzen
Schauspiel/Enthusiasmus bei Lehrern
Soziale Kompetenz
Lehren von Fertigkeiten…
z.B. anschauen, begrüssen, zuhören, Gespräche führen,
nette Bemerkungen machen, nein sagen können, teilen
Effekt
Bij 40-50% geringer Effekt
Normalisiert die Beziehung zu anderen Kindern nicht
wesentlich
Eltern und Lehrer beurteilen positiver
Wenn Kinder zusammearbeiten müssen (in Gruppen) ist
der Effekt scheinbar grösser
Belohnungssystem einführen: erhöht auch den Effekt
Laufende Untersuchungen…
Mehr auf Freundschaftsbeziehungen gerichtet
(Asher 1985, Krehbiel 1986 Bierman 1987, Barkley 2002)
Psychomotorische Therapie
Stop – Denk – Tun Bahn
Hindernisbahn für Kinder mit ADHD
Stoppen
Planen
Wählen
Konzentrieren
Handeln
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
• Weitere Fragen:
• [email protected]