steinberger_Kindes-u Jugendalter

Pressemeldungen
Das gedopte Kind: Psychopharmaka statt Therapie, Profil, 9.2.2013
Zehntausende Kinder schlucken Psychopharmaka – was medizinisch nicht
gerechtfertigt ist. Die Gründe für die Fehlbehandlung echter und vermeintlicher
psychischer Leiden: der voreilige Griff zum Rezeptblock und eine erschreckend löchrige
psychiatrische Versorgung.
Psychopharmaka für Kinder restriktiv einsetzen, Standard 2012
Das Problem: Oft gibt es noch Zulassungen für Kinder und Jugendliche bei alten
Präparaten, neuere und nebenwirkungsärmere Medikamente wurden oft nicht mehr an
Kindern und Jugendlichen im Rahmen von klinischen Studien erprobt.
Viele moderne Arzneimittel sind für Kindern nicht erprobt - Antidepressiva sollten nur
unter strengsten Anwendungskriterien verwendet werden
Experten beraten im Vatikan über Psychopharmaka bei Kindern, kathpress 2013
Die schädlichen Auswirkungen von Psychopharmaka auf Kinder stehen im Mittelpunkt
eines vatikanischen Kongresses – Es wird auch um die Rolle der Pharmakonzerne
gehen, die Risiken von Psychopharmaka oft verharmlosten
Gössler 2014
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
1
Psychische Erkrankungen in der KJP
Prävalenz
Kinder- und Jugendpsychiatrischen Auffälligkeiten:
ca. 15%-22% (GB, US, D)
Kinder- und Jugendpsychiatrischen Auffälligkeiten
mit deutlichen Einschränkungen und/oder
Leidensdruck
→ Störungen/Krankheit
→Behandlungsnotwendigkeit
ca. 8-14% (US, GB, D)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
2
Österreich
Österreich (gesamt):
1,7 Millionen Menschen jünger als 20 Jahre
(Statistik Austria, 2012)
→ 20% = 340 000 psychische Auffälligkeiten
→ 10% = 170 000 psychische Störungen
Wien 33 000
► Inanspruchnahme Versicherungleistungen
ca 36 000 Kinder und Jugendliche = 21%
(Einschränkung: nur SV - Hauptverband)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
Gössler 2014
3
Inanspruchnahme (Literatur)
max. 1/3 der behandlungsbedürftigen Kinder und
Jugendlichen erhalten professionelle Hilfe
(Forbonne 2002, Costello 2003, Sourander 2004)
eher Inanspruchnahme: externalisierendem Verhalten –
generell externalisierende Störungen (Meltzer 2000)
Praediktor: Lehrerurteil nicht Elternurteil
(Sourander 2004)
→Prävention und Erkennen → SCHULEN
Gössler 2014
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
4
Pharmakokinetik Kindes-/Jugendalter
(Berlin, 2009; Gerlach et al, 2009; Seybert, 2008)
gastrointestinale Resorption 
Speicherung lipophiler Substanzen
฀฀glom. Filtrationsrate   renale Elimination
Leber proportional größer  Arzneistoffmetabolismus 
 „Ganzkörper-Clearance“
 gleiche Dosierung: Talspiegel 
 Plasmahalbwertszeit 
฀Proteinbindungsvermögen 
 gleiche Dosierung: Bioverfügbarkeit   UAW ?
CYP-Enzymaktivität: altersabhängige Entwicklung
altersabhängig Gesamtkörperwasser: Muskelmasse: Fett
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
5
Pharmakodynamik Kindes-/Jugendalter
(Berlin, 2009; Gerlach et al, 2009; Rapoport, 2009; Seybert, 2008)
Fortlaufende neuronale Reifung!
kortikale Massenzunahme „back to front wave“
Cerebellum-Ausreifung als letztes
Myelinisierung
Ausdifferenzierung („pruning“)
Transmittersysteme altersabhängige Entwicklung
dopaminerg> noradrenerg > serotonerg > cholinerg
GABA-erg? GABA-erge Inhibition  (Mall, 2007)
wechselnde Rezeptoraffinität (?)
unterschiedliche Rezeptorantwort
unterschiedliche Rezeptordichte (D2-Rez. )
geschlechtsspezifische
ethnienspezifische
individuelle
produktspezifische
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
6
Entwicklung/ Wachstum

genetisches Programm
Neurone
Axone

Umwelt
Myelinisierung
Synapsen
Neu
Zeit
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Synapsen
Erwachsene
Neurone Axone
Pubertät
Geburt
Tod
Juni 2014
Entscheidungsgrundlagen
Psychopathologie (Querschnitt/Längsschnitt)
Klinisches Bild:
Leitsymptom/Syndrom → funktionelles System
Wirkprofil/ Nebenwirkungsprofil (Rezeptorprofil)
Pharmakodynamik-/ kinetik
Interaktionen
Setting akut/langfristig
Zulassung Ö (Indikation/Dosis/Alter)
Zulassung (andere Länder)
Regionale,internationale Leitlinien
wissenschaftliche Studien (Güte der Studien!)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
8
Hyperkinetische Störung - funktionelle Systeme
„Hyperkinetische Störungen im Kinder,-Jugend- und Erwachsenenalter“
Mai 2013
Juni 2013
Häufigkeiten psychischer Erkrankungen
im Kindes und Jugendalter
(Remschmidt 2008, Herperz-Dahlmann 2008, Schulte Markwort 2007, Lehmkuhl 2013)
Angstst. *
SSV
Somatoforme St.
Persönlichkeitsst.
Konversionsst.
Depression *
ADHS
*
Sucht
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
10- 15%
5- 12%
7-12%
1,5-11% (umstritten)
0,5-10%
3-8%
3-7%
0,1-7% (ohne Nikotin)
Juni 2014
10
Häufigkeiten v. psych. Erkrankungen im KJ- Alter 2
Remschmidt 2008, Herperz-Dahlmann 2008, Schulte Markwort 2007,
Lehmkuhl 2013)
Umschr. Entwicklungsst.
PTSD
Zwangsst. *
Eßstörungen
Bipolare Störung *
Autismus
Schizophrenie *
3- 6%
1,6-6% (11,5%-Kinder:Jug= 1:2)
0,4-3,6 %
0,1-1%
0,6-1%
0,1-0,6%
0,04- 0,1%
Einschränkungen:
Checklisten, Interview, Diagnosesysteme (ICD, DSM 4)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
11
Antipsychotika
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
12
medikamentöse Therapie
Studien
( Stand: 2010 )
Medikament
doppelblind
offen
Fallstudien
„Sicherheit“
Olanzapine
7
22
2
4
Risperidone
5
8
1
3
Amisulpride
1
2
Ziprasidone
2
1
1
3
Aripiprazol
1
1
2
1
Quetiapine
1 (1)2012
8
3
4
*gemäß österr. Konsensuspapier
Antipsychotika
Zulassung/Indikation- KJ (Österreich)
Substanz
Zulassung ab
Indikation
(< 18a)
Zulassung seit
Haloperidol
5a
Schizophrenie
1957
Clozapin
14a*
Schizophrenie
1972
Risperidon
5a
Aggression b.
Retardation
1994
Olanzapin
18a
1996
Quetiapin
18a
2000
Amisulprid
16a
Schizophrenie
1998
Ziprasidon
10a
Bipolare Störung
2010
Aripriprazol
15a
12a
Schizophrenie, BP
2005
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
15
Nebenwirkungen
Clozap.
Risper. Olanz. Asenapin Quetiap. Zipras. Aripipr. Halop.
EPMS
0
0-+
0-+
0-+
0-+
0-+
0-+
Krampfanfälle
+++
0
0
0
0-+
0
0
Malignes neurol
Syndrom
(+)
(+)
?
?
?
Orthostatische
Hypotension
+-+++
+
+
0-+
Sedation
+++
+
+
+
+
0
QT-Verlängerung
0-+
0-+
0
0
0-+
0-+
0
0-++
0-+
0
0
0-++
?
?
+
+-+++
0-+
+
0-+
0-+
0
+-+++
+-+++
Transaminasenanstieg
0-+
0-+
0-+
0
Anticholinerge NW
+++
0
+
0-+
0-+
0-+
0-+
+-++
Agranulozytose
+++
0
0
0
0
0
0
0
0-+
0-+
0-++
0
0
0-++
Prolaktinerhöhung
0
+-++
Gewichtszunahme
+++
+
+++
0-+
+
0
0-+
0-++
Verstopfte Nase
0-+
0-+
0-+
0
0
0
0
0-+
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
„Hyperkinetische Störungen im Kinder,-Jugend- und Erwachsenenalter“
22.-23.5.2014
Juni 2013
16
Störungen der Impulskontrolle - Aggressive Verhaltensweisen
ABER
regelhaft Prolaktinanstieg (Auswirkungen präpubertär?
verzögerte Pubertätsentwicklung?
Osteoporose?
Risiko  für Prolaktinom?)
regelhaft deutliche Gewichtszunahme
 metabolische Symptome (TG , Chol ; HDL 
Insulinresistenz ; Insulinspiegel )
 keine Kompensation durch Stimulantien-CoMedikation (Calarge et al., 2009; Correll, 2008)
Spätdyskinesien?
Seite 17
„Psychopharmaka
im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
Efficacy and safety of SGA in children an
adolescents with psychotic and bipolar spectrum
disorders: review
Pool: 34 Studien, n = 2719, Dauer: 3-12m
Schizophrenie (9), Bipolar(6), gemischt (19)
Ergebnisse:
vergleichbare Wirksamkeit
außer therapieresistente Schizophrenie (Clozapin)
Nebenwirkungen:
Gewicht Olanzapin (3,8-16,2kg) Clozapin (0,9-9,5)> Risperidon
(1,9-7,2)> Quetiapin (2,3-6,1)> Aripiprazol (0-4,4kg)
Prolactin erhöht: Risperidon>Olanzepin;
neutral: Clozapin, Quetiapin;
neutral/erniedrigt: Aripiprazol
EPS
alle besser als FGA
(Fraguas 2011)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und
Psychotherapie, 22.-23.5.2014
Juni 2014
18
Haloperidol
Wirkstoff
Substanz
ab
Indikation
Dosis/d
sonstiges
Haloperidol
Haldol
3a
1:Schizo
2: BP-M
3: psychom. Erregungsz.
4: exog. Psych.
5: Tourette Sy.
6: Add on - Tics, Zwang
7: Schmerz, Übelkeit
> 3a: 0,025,05mg/kg
> 12a: bis
60mg!!!!
Nicht < 3a;
Haloperidol i.m
12a
Risperidon
Risperidon
Risperdal
5a
< 50kg: 0,25mg1:Verhaltsst.
(unterdurch-schnittl. 0,75mg/d
> 50kg: 0,5Intellig/ Ret)
1,5mg/d
2: Schizo, BP-Manie
18a
Risp. consta
18a
Ind:Kurzzeittherapie (6Wo)
Aripiprazol
Aripiprazol
Abilify p.o.
15a
1: Schizo
2-30mg
BNF:
13-18a: 230mg/d
Tag1+2: 2mg/Lsg)/d
Tag
Tag3+4: 5mg
Tag5: 10mg
„..einzelne Jugendliche
können von >10mg
profitiere.“
<15a: keine
Empfehlung:
i.m.
18a
2: Reizbar-keit/autist.
St.
Daten vorhanden,
Unbedenklichkeit nicht
nachgewiesen
12a
18a
3: BP-M
<18a: keine Erfahrung
Amisulprid, Clozapin
Solian
14a
1: Schizo
Clozapin
Leponex
16a
1: therapie-resist. 2-450 mg/max Beginn: Leukos >
900mg/d
3500/neutroph. Gran.zy
Schizo
> 2000
Ko: BB (18Wo), dann
2: therr. Psy. bei
1xMo!
Parkinson
18a
50-1200mg/d
< 18a: „kann nicht
empfohlen werden, nur
bei zwingender
Indikation“
KI: < 14a
Amisulprid
22
Ziprasidon
Ziprasidon
Zeldox
10a
1: BP
20- 160mg
1.Tag: 20mg (immer
mit Nahrung!)
2.Tag: 2x/d
1-2Wo: 120- 160mg/d
< 45kg: max. 60-80mg
Cave: QT-Zeit!
18a
2: Schizoph.
Chlorprothixen
Chlorprothixen
(Truxal)
3a
1: psycho-mot. Unruh. 0,5-1mg/kg
>18a: 1002: Erregungszust. b.
psychot. St.
400mg/d
< 18a: Nur bei zwingender Ind.!
KI: < 3a
3: manif. St.
24
Chlorprothixen
Chlorprothixen
(Truxal)
3a
1: psycho-mot. Unruh. 0,5-1mg/kg
>18a: 1002: Erregungszust. b.
psychot. St.
400mg/d
< 18a: Nur bei zwingender Ind.!
KI: < 3a
3: manif. St.
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
25
Levomepromazin
Levomepromazin
Nozinan
D: Neurocil
18a
Ö: KI: <18a
1: Psycho-mot.
Errgegunsz. (Schizo/
reakt. P.)
<50kg:
D: 50150mg/d
p.o/i.m
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
D: Ind:> 16
26
Prothipendyl
Prothipendyl
Dominal p.o.,
i.m.
18a
1: schwere Einschlafst.
2: psychom. Unruhe
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Fachinf.: „dürfen on
Kindern nicht
eingenommen
erden…“
27
Lit- Ergebnisse: „Impulskontrollstörungen“ (CD, ODD (oppositional defiant
disorder), DBD (disruptive behavoir disorder- NOS), ADHD+CD; + beeinträchtigte
Intelligenz
Risperidone/Quetiapine/Ziprasidone/Aripiprazol
Substanz
Doppelbl.RCTs
offen
Risperidone
5
7
1:Bellinghen01: 4Wo/13-sg.
2:Aman02:6Wo/118-sg.
3:Snyder02:6Wo/110- effektiv
4:Hellings06:46Wo/40-auch adultssg.
5:Buitelaar01:10Wo/38Therapeut/Lehrer: CGI sg., ABC
(aberrant Checklist) nur bei Lehrern
1:Reyes06a: Dauer ??/35-sg.
2:Buitelaar00: ??/26-sg.
3:Reyes06b: ??/48-sg
4:Croonenberghs 05: ??/504-sg.
5:Holford00: ??/34-sg.
6:Turgay02: ??/110-sg.
7:Findling04: ??/107/-sg.
Risperidone/ Haldol
casereports
retrosp.
1:Tyrer08:4Wo/86 (auch
Haloperidol)- neg
(Placebo am besten!!!!)
Ziprasidone
1:Cohen03:
N = 25- 72%Verbesserung
Aripiprazol
2
1:Valicenti06: n= 3256%Verbessserung
2:Valencenti09: PDD, Autismus: 3(12followup)Mo/ n= 34-/22 über
12Mo; 1/3 sg. Verbesserung
(NW:Agitation,Insomnia)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
28
Lit- Ergebnisse: „Impulskontrollstörungen“ (CD, ODD (oppositional defiant disorder), DBD
(disruptive behavoir disorder- NOS), ADHD+CD; + normale Intelligenz
Risperidone/Quetiapine/Ziprasidone/Aripiprazol
Substanz
doppelbl. RCTs
offen
Risperidone
1:Findling 00: 10Wo/20;
2:Armenteros 07: 4Wo/25+ Stimulans
3:Reyes 06: grenzw. IQ: 6Mo/335
- alle sg.
1: Haas08: 232-maintenancetherapy; pos.r.
Quetiapine
1:Connor08: CD,OOD,ADHS (80%):
7Wo/19; 200-800mg/d- nur CGI sg.
(Rest- zu wenig power!)
1:Findling 2006: CD- 8Wo/17- sg.
2:Kronberger2007:ADHD+disr.Be
h: 24/ 9Wo+Stimulans- s g.
(Aggression, ADHD)
Aripiprazol
Olanzapine
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Case-report
Chart-report
retrosp.
1: Ad-Dab`bagh 00: 15/
retrosp.+milieu-therapy) pos.r.
1:Findling 2003: CD, Aggression:
15d/12- pos. r.
2:Findling2008: ADHD: 6Wo/14pos.r.
3:?2011 CD:8Wo/20 (mean
8,5mg)-CGI:
12/19(63,1%)responder
(Profis,Eltern,Lehrer)
3. Kuperman 2011:10/6Wo
(mean 9,8mg/4 + stimulans) sg.
(Profis, Eltern)
1:Soder-strom 02:
Aggression: n=6
Besserung-6/5 in
1Wo)
Juni 2014
29
Placeboproblem
Studien: hohes Placeboansprechen
Effekte zu gering für klinische Relevanz und Signifikanz
(n = 23)
Depression
49%
36% - 71 % (49% - 67%)
Zwang
31 % 21% - 65% (42% - 57%)
Angst
39,6% 56% - 91% (56% - 78%)
Ursachen : Multizenterstudien
Schwere der Störung
Dauer der Krankheit
Validität des diagnostischen Prozesses
Cohen D., et al British Journal of Psychiatry, 193(1), 10-17
Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
2014
Juni
Placeboproblem
Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
2014
Juni
Antidepressiva
Zugelassen (Ö):
SSRI:
• Fluoxetin (Fluctine)→ ab 8.LJ: mittelgradige/schwere Episode
einer Major Depressio
• Sertralin (Tresleen)→ ab 6.LJ: Zwangsstörungen
• Johanniskraut (Jarsin)→ ab 12.LJ: leichte/mittelschwere
Depressio
Tricyclische Antidepressiva:
• Clomipramin (Anafranil)→ ab 5.LJ: Zwangsstörung (Dosis:
20mg (bis 7a), dann 50mg (bis 14a), dann wie Erwachsene)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
32
Antidepressiva
Tricyclische AD:
→ Studien zeigen keine sign. bessere Wirkung als Placebo
(Keller 2001, Kutcher 1994, Kye 1996, etc.)
→ Tricyclische AD werden eher nicht (Ihle 2004) oder mit
Begleituntersuchungen (Fegert 2004) empfohlen!
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
33
Antidepressiva
SSRI
→ Fluoxetin f. Diagnose „Depressio“ im Kindes/Jugendalter zugelassen
Studien:
Citalopram (Wagner 2004), Escitalopram (Wagner 2004),
Fluoxetin (Emslie 1997, 2002, TADS 2004)
Paroxetin (Milin 1999, Keller 2001, Emslie 2004,
GlaxoSmith Kline 2004)
Sertralin (Wagner 2003)
Ergebnisse:
→ Fluoxetin, Citalopram, Sertralin sign. besser als Placebo
→ Paroxetin, Escitalopram keine Überlegenheit
→ Suizidalitätsentwicklung ?
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
34
Antidepressiva
SNRI (Serotonin/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer)
Venlafaxin/Placebo (Emslie 2004/n= 366; Mandoki 1997/n=40):
- keine sign. Differenz im outcome (jedoch beide Gruppen auch
Psychotherapie (Emslie, 2004)
- Post hoc- Analyse: sig. Besserung der Jugendlichen im MedGruppe
- - Suizidalitätsentwicklung?
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
35
Antidepressiva
SARI (Serotonin2-Antagonisten/Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer)
Trazodon (FDA 2004/n=284, Rynn 2002/n= 195)
→ keine sig. Besserung (over all)
→ Jugendliche+ Med. gebessert zu Placebo-Gruppe (Rynn
2002)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
36
Antidepressiva
NaSSA (Noradrenerge und Selektive Serotonerge
Antidepressiva)
Mirtazapin (FDA 2004/n= 259)
→ keine sig. Unterschiede (Placebo)
→ keine Zunahme von Suizidalität
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
37
Suizidalitätsentwicklung
(SSRI/SNRI)
Risiko „Suizidalität“ (Suizidgedanken, SMV, suizidales Verhalten):
(Whittington 2004; Hammad 2006/ Metaanalyse v. 24 Studien ):
- keine Erhöhung (zu Placebo): Fluoxetin
- diskrete Erhöhung (suizidale Ideation): Citalopram, Paroxetin, Sertralin,
Venlafaxin;
- Kein SMV, kein Suizid (während Studien!)
FAZIT:
→ Einsatz (Kinder/Jugendliche) ist „off label“ (Ausnahme Fluoxetin)
→ nur nach umfassender Diagnostik
→ Einstellung nur im Rahmen des stationären Aufenthalts oder ambulant mit
engmaschiger Kontrolle (bei geringer Entwicklungsdynamik und guten
psychosozialen Rahmenbedingungen)
→ sedierende Maßnahmen ?
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
38
„Suizidalitätsentwicklung“ (SSRIs)- Erklärung?
Antriebssteigerung bei Kindern/Jugendlichen ausgeprägter (u.a.
fehlende GABA- Hemmung?)
Studiendesigns
- kurze Studiendauer (8-16Wo)
- kein Drug-Monitoring (Blutspiegel?)
- Med- Complience?
- Auch „nicht SSRIs“ (Mirtazapin, Nefazodon) in Meta-Analyse
(Bridge 2007) mit- eingeschlossen
- Fazit: noch keine endgültige Klärung!
(FDA-Warning- Folge: SGA gesteigert, AD vermindert, Suizide
zugenommen!)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
39
Tranquillizer
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
40
Diazepam
Diazepam
(Gewacalm,
Psychopax,
Stesolid,
etc.)
i.v.
ab 6Mo bei
zw. Ind.
Rect.
ab 1a
p.o. (Tbl.,
gtt)
ab 6a bei
zw. Ind.
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
1: Angst/Erregungun
gszust.
2: St.
Epilepticus
1: Epilep.A.
0,10,2mg/Kg
KI: < 6Mo
0,250,5mg/Kg
1: Angst/Spannung
2: Schlafst.
3: Alk.Entz.
4: Spasmen
KI: <6a
Juni 2014
41
Lorazepam
Lorazepam
(Temesta)
i.v.
3-18a„nicht
empfohlen,
da keine
Daten…“
p.o.
6-18a„nicht
empfohlen,
da keine
Daten“
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
1: Prämed.
2: akute
Angstzust.
0,05mg/Kg
(2-4mg, ev.
WH)
3: St.
Epilept.
max.
0,15mg/Kg
(gesamt)
1: Angstst.
2: Schlafst.
2-7,5mg/d
1mg/d
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
KI: < 3a
KI: < 6a
42
Tranquilizer
Nur bei Epilepsie!
Verwendet werden (off label): Alprazolam,
Clonazepam, Oxazepam
Cave: Sucht, paradoxe Wirkung, Enthemmung
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
43
Mood-Stabilizer
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
44
Pharmakotherapie –
Stimmungsstabilisatoren I
Lithium ist (lt. Leitlinien/Studienlage) Mittel erster Wahl in der
Behandlung akuter manischer Symptome, sowie zur
Phasenprophylaxe im Kindes- und Jugendalter (Geller et al.
1998, Kowatch et al. 2000) – in Ö ab 12a zugelassen
aber:
• gute Compliance unabdingbar
• aufgrund der Wirklatenz ist in den ersten Wochen bis Monaten
häufig Komedikation (Benzodiazepine, Neuroleptika) notwendig
• Monotherapie meist nur bei leichten Manien ohne psychotische
Symptome und zur Rezidivprophylaxe möglich
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
45
Lithium
Lithium
12a
(Quilonorm)
1: Manie/
Hypomanie
Serumsp.:
0,81,2mmol/l
(1800mg/d)
2: Prophylaxe
(bipolare St.)
Serumsp.:
0,5-1mmol/l
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Vorsicht:
Niere, NaSpiegel, SD,
etc.
Einstellungs
phase:
Blustspiegel
wö!
Erhaltungsph.: 1-2Mo!
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46
Pharmakotherapie –
Stimmungsstabilisatoren II
Alternativen bzw. Ergänzung:
Antiepileptika
Carbamazepin/Oxc. bei akuter Manie und zur Phasenprophylaxe
(Kowatch et al. 2000) – (in Ö zugelassen ab 4a- bei Epilepsie)
Valproinsäure bei manischen Symptomen, Mischbildern, rapidcycling und zur Phasenprophylaxe (Pavuluri et al. 2005,
Wagner et al. 2002) – (in Ö zugelassen ab 2 Monaten- bei
Epilepsie)
Lamotrigin bei bipolarer Depression (Chang et al. 2006) – (in Ö
zugelassen ab 2a- bei Epilepsie)
→ keine Referenzwerte für < 18a!
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47
PharmakotherapieNeuroleptika I
Aripiprazol (Biedermann et al. 2007, Barzman et al.2004) – in Ö
zugelassen ab 12a!
Ziprasidon (Biedermann et al. 2007, Barnett 2004 – v.a. bei
bipolarer hypomaner und depressiver Symptomatik –
in Ö zugelassen ab 10a!
------------------------------------------------------------------------------------Clozapin bei manischen Symptomen (Masi et al. 2002, Kowatch
et al. 1995) –
in Ö zugelassen ab 16a (bei therapieresistenter Schizophrenie)
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
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Juni 2014
48
PharmakotherapieNeuroleptika II
Atypische Neuroleptika
Olanzapin zur Behandlung manischer und gemischter
Episoden (Tohen et al. 2007, Frazier et al. 2001) –
in Ö zugelassen ab 18a
Quetiapin zur Behandlung manischer/depressiver Episoden
(DelBello et al. 2006, Marchand et al. 2004) –
in Ö zugelassen ab 18a
Risperidon zur Behandlung manischer Episoden und zur
Phasenprophylaxe (Biedermann et al. 2005, Pavuluri et al.
2004) – in Ö zugelassen ab 18a (Schizophrenie), bei
Anpassungsstörungen und impulshaften
Verhaltensauffälligkeiten ab 5a
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
49
Medikamente gegen ADHS
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
50
Dopamin steuert PFC
„Hyperkinetische Störungen im Kinder,-Jugend- und Erwachsenenalter“
Mai 2013
Juni 2013
Übersicht: kurzwirksame Präparate
NAME
Wirk
dauer
Anfangsdosis
Darreichungsform
Empfohlene
Dosis
Maximale
Dosis lt.
Firma
Maximale
Dosis lt.
Konsensus
(ESCAP
2006)),
Leitlinien
dt.KJP
Ritalin
2-4h
5-10mg/d
10mg Tab.
0,3-2mg/ kg
60mg/d od.
höher
Indiv.
Medikinet
2-4h
5-10mg/d
5,10,20mg Tbl.
0,5-2mg/kg
60mg od.
höher
Indiv.
D,LAmphetaminSaft
3-6h
2,5-5mg/d
Saft, Kps.
(magistraliter)
0,1-0,5mg/ kg
60mg od.
höher
Indiv.
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
52
Übersicht Langwirksame Präparate (mod. nach C. Klier)
NAME
Wirk
dauer
Anfangsd
osis
Darreichungsform
Hartkapsel mg
Empfohlene
Dosis
Maximale
Dosis lt.
Firma
Maximale Dosis
lt. Konsensus
(ESCAP 2006))
Besonderheiten
Concerta XL
8-12h
18mg (ca.
22% IR)
18-27-36-54
Nach
klinischer
Einschätzung
54 mg
108mg 2mg/kg
Kapsel kann
nicht geöffnet
werden
Medikinet
ret.
3-8h
5-10mg
(ca. 50%
IR)
5-10-20-30-40
0,3-1mg/kg
60 mg
100 mg 2mg/kg
* Kapsel kann lt
Hersteller
geöffnet
werden
Ritalin LA
3-8h
20mg (ca.
50% IR)
20-30-40
Nach
klinischer
Einschätzung
60 mg
Keine Info
* Kapsel kann lt
Konsensus
geöffnet
werden
18-24h
10mg
10-18-25-40-6080-(100)
1,2 mg /kg
1.8mg/kg
Keine Info
Kapsel soll
nicht geöffnet
werden
NON MPH
Atomoxetin
* Kapseln können bei Medikinet ret. und Ritalin LA geöffnet werden, bei Kindern mit Schluckproblemen,
lt Konsensus (ESCAP 2006)). Für Medikinet ist diese Strategie auch von der Firma untersucht und empfohlen,
während bei Ritaln LA nicht untersucht ist oder von der Firma empfohlen wird.
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
53
Rechtliche Situation/
Psychopharmaka
•
•
•
•
Ein Arzt darf prinzipiell jeden Stoff als Arzneimittel im Rahmen seiner
Therapiefreiheit verordnen („individueller Heilversuch“).
Wird ein Arzneimittel außerhalb einer zugelassen Altersgruppe verordnet, so
bedeutet dies eine „off label“ Verordnung.
Wird ein Medikament außerhalb seiner Indikation eingesetzt, so bedeutet dies einen
„unlicensed use“.
Viele moderne Pharmaka für Kinder und Jugendliche können, aufgrund der
Zulassungssituation, nur „off label/unlicensed use“ eingesetzt werden.
•
Die fehlende Studien- und Zulassungssituation bedeutet generell,
dass Kinder und Jugendliche einem erhöhten Risiko für unwirksame
Pharmakotherapie und unerwünschten Nebenwirkungen (UAEs)
ausgesetzt sind, als Erwachsene.
•
•
Die Herstellerfirma übernimmt keine Haftung.
Die Versicherungen haben keine Kostenübernahmepflicht.
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
Juni 2014
54
Ärztliche Haftung
„Erweiterte“ Aufklärung von Pat./Angehörigen (nachweislich)
Revers (Akutmedikation, Standardmedikation):
„Anwendung bei Kindern/Jugendlichen behördlich nicht zugelassener
Medikamente“
in label/off label:
Substanz
Indikation
Dosis
Interaktion
Dauer
• fachärztlicher Dekurs
• Untersuchungen: Blut (+TDM), EKG, EEG: Basis/ Verlauf
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
55
Untersuchungsprozedere
(vor/während Einstellung)
Vorher
MS*, NL*, AD*, S*
im 1. Monat
MS*, NL*, AD*. S*
im 2. Monat
MS*, NL* (Olanzapin,
Quetiapin)
3.(-6.)Monat
MS*, NL*, AD*, S*
im 6. Monat
MS*, NL*, AD*, S*
halbjährlich:
MS*, NL*, AD*, S*
- Labor:
BB
Diff-BB
E-lyte
Leber-,
Nieren-,
Pankreaswerte
Muskel- CK
Schilddrüse
Prolactin
Fe-Stoffwechsel
Blutzucker
Blutfette
Gerinnung
ß-HCG: pubert./w
- Labor:
BB
Cbz 4x*
Diff-BB
E-lyte
LeberCbz 4x*
NierenLi 4x*
PankreaswerteVlp*
Muskel-CK NL*
Blutzucker NL*
Blutfette
NL*
Gerinnung Vlp*
Med-Spiegel
- Labor:
BB
Diff-BB
E-lyte
Leber-,
Nieren-,
Pankreaswerte Vlp*
Gerinnung
Vlp*
(Med-Spiegel)
- Labor:
BB Cbz ,Vlp 4x*
Diff-BB
E-lyte
Leber-,Cbz,Vlp 4x*
Nieren-, Li,Vlp 4x*
Pankreaswerte Vlp*
Schilddrüse
Prolactin
NL*
Blutzucker
NL*
Blutfette
NL*
Gerinnung Vlp 4x*
(Med-Spiegel)
- Labor:
BB
Diff-BB
E-lyte
Leber-,
Nieren-,
Pankreaswerte Vlp*
Schilddrüse
Prolactin
NL*
Blutzucker
NL*
Blutfette
NL*
Gerinnung
Vlp*
(Med-Spiegel)
- Labor:
BB
Diff-BB
E-lyte
Leber-,
Nieren-,
Pankreaswerte Vlp*
Schilddrüse
Prolactin
NL*
Blutzucker
NL*
Blutfette
NL*
Gerinnung
Vlp*
(Med-Spiegel)
- EKG
- RR, Puls
- Gewicht
- Größe
-EEG (MS*), NL*, S*
- EKG
- RR/Puls
- Gewicht
- Größe
-(EEG) MS*, NL*, S*
- (EKG)
- RR/Puls
- Gewicht
- EKG
- RR/Puls
- Gewicht
- Größe
- (EEG)MS*, NL*, S*
- EKG
- RR/Puls
- Gewicht
- Größe
- (EEG)MS*, NL*, S*
- EKG
- RR/Puls
- Gewicht
-Größe
- (EEG)MS*, NL*, S*
„Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
XX. Update in Psychiatrie und Psychotherapie,
22.-23.5.2014
Juni 2014
56
Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter
2014
Juni
Herzlichen Dank
für ihre Aufmerksamkeit !
Dr. Karl Steinberger
Ärztliche Leitung
Kinder- und Jugendpsychiatrisches Ambulatorium mit Tagesklinik
Kölblgasse 10
1030 Wien
Tel. (01)4000/53480
Fax. (01/)4000/53489
[email protected]
www.psd-wien.at
„Hyperkinetische Störungen im Kinder,-Jugend- und Erwachsenenalter“
Juni 2013