ADHD bei Kindern und Jugendlichen
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ADHD bei Kindern und Jugendlichen Ulm 4 4.6.2009 6 2009 Hauptvorlesung Psychiatrie Michael Kölch ö Psychische Störungen bei Minderjährigen – gibt es die? 22% aller Minderjährigen haben psychische/ Verhaltensprobleme, p aber: nicht alle sind entsprechend den WHO-Kriterien (diagnostische Kriterien) erkrankt & benötigen Behandlung. 6 % aller Kinder unter 18 Jahren sind behandlungsbedürftig psychisch p y krank (Bella-Studie, RKI KGGS-Survey 2007), Psychische Störungen bei Minderjährigen – gibt es die? Zwangsstörungen ADHD Mutismus Essstörungen Störung des Sozialverhaltens Autismus Emotionale Störung mit Trennungsangst Enuresis ADHD - Allgemeines: Begriffe und Bezeichnungen ADS: Aufmerksamkeits-Defizit-Störung ADHS: Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörung ADD: Attention Deficit Disorder ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder HKS: Hyperkinetisches Syndrom ICD 10: ICD-10: F90.0: einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung yp Störung g des Sozialverhaltens F90.1: hyperkinetische Symptome und Häufigkeit Ursachen und Komorbidität Diagnostik Therapie p Die Kernsymptome Unkonzentriertheit / Unaufmerksamkeit Überaktivität / Hyperaktivität Impulsivität Historie Die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung ist keine „Mode-Krankheit“. Der Frankfurter Arzt Dr. Hoffmann beschreibt im 19 Jhdt. in seinem „Struwwelpeter“ sehr scharf die klassischen ADHSSymptome. Symptome 1845 Hoffmann: „„Der Struwwelpeter“ p 1881 Scherpf: „Das impulsive Irresein als häufigste kindliche Seelenstörung“ 1902 Still: Kinder mit „Defects in Moral Control“ 1917 Czerny: „Schwererziehbare Kinder“ 20iger Jahre: Kramer und Pollnow: erethisches Irresein 1937 Bradley: Erstbeschreibung der Wirkung von Stimulanzien Spektrum-Erkrankung, Keine kategoriale Auffälligkeit sondern Verhalten bewegt sich auf einem Kontinuum „normalen“ Verhaltens hin zum „pathologischen“ „p g Verhalten: → ab wann beginnt Pathologie? Symptome und Entwicklungsstand “in abnormen Ausmaß“ Problem: wie definiert man das? „situationsübergreifend“ g d.h. nicht nur in der Schule, nicht nur zuhause, nicht nur beim Sport etc. aber: Situationsspezifität der Symptome und damit hohe Abhängigkeit von Umwelt Kategoriale Diagnostik eines dimensionalen Problems ADS Aufmerksamkeit gestört wenig impulsiv / hyperaktiv yp Keine Diagnose ADHS HKS =HKS sehr impulsiv / hyperaktiv yp Aufmerksamkeit ungestört Impulsiver Subtyp Epidemiologie: Prävalenz hyperkinetischer Störungen Deutsche Studie des Robert-Koch-Instituts: 3-4 % Von ADHD sind 3 – 5 % aller Schulkinder betroffen (Buitelaar 2002) Jungs häufiger als Mädchen aber Unterschied Klinik vs. Feld In den USA: USA Prävalenz Prä alen bis zu 9 % %: wie ie kommt das? Unterschiede in der Diagnose nach ICD-10 und DSM-IV ICD-10: Symptome aus allen Hauptkategorien notwendig - einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung DSM-IV: Untertypen yp möglich: g - unaufmerksamer Typus - hyperaktiver Typus - kombinierte Störung Bedeutung der unterschiedlichen Klassifikationssysteme für die Versorgung am Beispiel AHDH D S M IV I C D 10 Inattention ≧6 Inattention ≧6 Inattention <6 Inattention 6/9 + Hyperactivity/Impulsivity ≧6 ⇒ ADHD Combined + Hyperactivity/Impulsivity <6 ⇒ ADHD predominantly + Hyperactivity/Impulsivity ≧6 + Impulsivity p y 1/4 + Hyperactivity yp y 3/5 + Oppositional Defiant Disorder Conduct disorder Type y Inattentive Type ⇒ ADHD predominantly Hyperactive-Impulsive active Impulsive Type ⇒ Disorder of Attention and Activity H ki ti C Conduct d t ⇒ Hyperkinetic Disorder Die Kriterien bestimmten die Prävalenz! 3 Subtypen des ADHS Reine Aufmerksamkeitsstörung = ADS (ca (ca. 25%) reine Hyperaktivität/Impulsivität (ca. 5%) Mischtyp yp ((ca. 70%)) (entspricht der Hyperkinetischen Störung) Wie geht es weiter beim Erwachsenen? Metaanalyse von 21 internationalen epidemiologischen Studien ergibt eine Prävalenzrate bei Erwachsenen 1-6% (Wender PH, et al, Adults with ADHD. An overview; Ann N Y Acad Sci. 2001 Jun;931:1-16 J Clin Psych 1995) Fazit Kernsymptome Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität p Prävalenz ca. 3% Jungen häufiger als Mädchen betroffen 3-6:1 Risikofaktoren: sozial Das Risiko zu erkranken ist schichtabhängig: -Unterste vs. vs oberste Sozialschicht: Risiko für Hyperaktivität x 3,2; Dissozialität x 4,7; Ängste x 1,7) -Psychiatrische Erkrankungen der Eltern -Anhaltende, tief greifende Ehekonflikte -Vernachlässigung -Aggressiv-impulsiver Erziehungsstil -Zuviele, unübersichtliche oder zuwenige Regeln und Inkonsequenz q in der Beachtung g der Einhaltung g Babyfernsehen Neurobiologie von Fernsehkonsumfolgen Das kindliche Gehirn entwickelt sich nach der Geburt rasch weiter (Barkovich et al. 1988, Yamada et al. 2000) Umweltfaktoren, insbesondere der Grad der Stimulation, beeinflusst die Zahl und dichte neuronaler Synapsen. Greenough g et al. ((1987)) Hypothese yp Überstimulation durch schnell wechselnde Bilder führt zu kürzerer Aufmerksamkeitsspanne bei Kindern und damit erlernten ADHD, z. B. Hartmann (1996). Koolstra und van der Voort fanden statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen frühem Fernsehkonsum und schlechterem Schriftspracherwerb bzw. weniger Lesen im Schulalter. Schulalter Früher Fernsehkonsum Einführung von Babyfernsehen (Teletubbies) und permanentes Fernsehen als familiäre Backgroundgestaltung vor allem in U t Unterschichtfamilien. hi htf ili Christakis (2004): Langzeitstudie (durch eine logistische Regression abgesichert) Zusammenhang zwischen frühem F Fernsehkonsum hk und d ADHD im i Alter Alt von 7 JJahren. h 1278 Kinder wurden mit einem Jahr, 1345 Kinder mit drei Jahren untersucht. Ein klarer Zusammenhang mit der Menge des täglichen Fernsehkonsums und dem Auftreten von ADHD Risikofaktoren: biologisch Frühgeburtlichkeit Nikotin/ Alkohol in der Schwangerschaft Persönlichkeitsmerkmale – Hohes Neugierverhalten/niedrige g g Schadensvermeidung g – „schwieriges Temperament“ (Thomas & Chess) – Funktionelle neurochemische/-anatomische Veränderungen – reduzierte Frontalhirnaktivierung – vermind. Hippocampusgröße (infolge emot. Traumata) – Reduzierte neurophysiologische Antwortmuster – Pulsfrequenz – Elektrodermale Reagibilität Genetisches Risiko (z.B. Zwillingsstudien) Zwillingsstudien zeigen genetische Vulnerabilität. (> 2000 Paare Paare, monozygote Zw. Zw 50-80% Konkordanz Konkordanz, Dizygote 35%) Adoptionsstudien zeigen einen stärkeren genetischen Einfluss als Umwelteinfluss („shared environment in Adoptionsstudien). Geschwister: Prävalenz 2-4fach erhöht Eltern: Prävalenz 8-10x höher Kinder von Eltern mit ADHS: zu ca 60% betroffen Neurobiologisch Dysfunktion in frontosubkortikalen Regelkreisen (Verbindung zwischen präfrontalem Kortex und versch. subkortikalen Strukturen) Dopaminerges System, v.a. Striatum= striatofrontale Störung ADHD Hypothesen: Polymorphismen verknüpft mit ADHS ADHDDopamin-Transporter: DAT1 – Gen Allel 9 und 10-repeat 10 repeat Allel DRD4-Promoter: 7-repeat Allel für den DRD4 und DRD5 Rezeptor SNAP25 (membrangebundenes Protein) Neurobiologie fMRT-Untersuchungen: zeigen Auffälligkeiten, aber N bisher sehr gering! g g Biederman: Besonderheiten im DLPFC und anterioren Cingulus CGA bei ADHD Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder: a functional magnetic resonance study. y Proc Natl Acad Sci USA 1998 Nov 24;95(24): 14494-9. ADHS und komorbide Störungen (MTA-Study, n=579) Die „reine“ ADHD ist selten, häufig treten weitere Störungen hinzu: Oppositionelles pp Trotzverhalten “reines” ADHS 31% Tics 40% 11% Angst- Störung des Sozialverh. 14% Störungen 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088 56:1088–1096 1096 Affektive Störungen 4% Entwicklungsverlauf von Störungen Frühe Kindheit Angst Opposition. Trotzverhalten e a te Erwachsenenalter Adoleszenz Substanzmißbrauch Depression Störung des Sozialverhaltens Antisoziale Persönlichkeitsstörung Hyperkinetische Störung nach Loeber et al. (2000) Kessler et al. 2007 Angststörungen 47,1%, affektive Störungen 38,1%, Impulskontrollstörung 19,6%, Substanzabhängigkeit 15,2 %, Daviss D i ett al. l 2008 Does Pharmacotherapy for ADHD Predict Risk for Later MDD? Aus dem Grünbuch der EU Abb.: Langzeitkosten psychischer Gesundheitsprobleme, umgerechnet auf Euro zum Preisniveau 2002 (Scott, Knapp, Henderson & Maughan, 2001. Umrechnung in Euro durch David McDaid, Mental Health Economics European Network). Quelle: Scott, S., Knapp, M., Henderson, J. & Maughan, J. (2001). Financial costs of social exclusion. Follow-up study of anti-social children into adulthood. British Medical Journal, 323, 191-196. Differentialdiagnosen Teilleistungsstörungen Über- oder Unterforderung Bindungsstörung mit Enthemmung Alkoholembryopathie y p Depression Prodromalstadium einer Psychose Familiäre Belastungen Suchtmittelkonsum Störung des Sozialverhaltens bipolare Störung Tic-Störungen Fazit Multiple Risikofaktoren, genetisch und sozial Hoher Anteil an Komorbidität (v (v.a. a mit Störung des Sozialverhaltens) Entwicklungsrisiken vermehrt Diagnostik Anamnese ! Anamnese !! Anamnese !!! Es gibt keinen Test für ADHD, sondern ADHD ist eine klinische Diagnose, die auf ► Zusammenschau aus Anamnese (auch Fremdanamnese), ► Verhaltensbeobachtung, ► testpsychologischen Untersuchungen, ► körperlich-pädiatrischer Untersuchung beruht. Anamnese Schwangerschaft: Noxen wie Nikotin und Alkohol Alkohol, Stress Stress, Medikamente Geburt: Sauerstoffmangel? g Beginn wann Schreikind? Entwicklungsschritte, motorische Entwicklung? Frühkindliche Betreuung Bindungsaspekte Anamnese schliesst auch Schule mit ein! Pädiatrische Untersuchung Entwicklungsstand EEG: Epilepsien (Absencen) Motorische Fähigkeiten Stigmata g – Syndrome? y Hinweis auf Alkoholembryopathie/fetales y p Allkoholsyndrom? Pflegezustand Klinisch standardisierte Erhebungsverfahren FB möglichst aus zwei Kontexten: Eltern und Kiga oder Kita oder Schule 11 Jahre alter Junge Profil im CBCL 7 Jahre alter Junge: Profil im CBCL Standardisierte testpsychologische Untersuchungen Intelligenz: HAWIK K-ABC CFT Aufmerksamkeit: d2 Computerbasierte Aufmerksamkeitstests Therapie Wie behandelt man? Medikamentös? Psychotherapeutisch? Pädagogisch? Medikamentöse “Hilfe” Hilfe zum Stillsitzen Tranquilizer Wann besteht Behandlungsbedürftigkeit? Ob eine p psychische y Auffälligkeit g / Störung g behandlungsbedürftig ist, hängt ab vom ¾Schweregrad ¾Grad der Einschränkung in seinen Lebensmöglichkeiten ¾subjektiven Leidensdruck ¾Ausmaß der Schädigung anderer Menschen Therapie bei ADHS Multimodale Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik Pharmakotherapie p ((I)) Psychoedukation (Aufklärung und Beratung) (III) Elterntraining / Familieninterventionen (I) Schul-/Kindergarten-Interventionen (I) Selbstinstruktionstraining / Selbstmanagementtraining (II) Behandlung komorbider Störungen Soziales Kompetenztraining (opp./aggr. Verhalten) (II) Einzel- / Gruppentherapie (Selbstwertgefühl, Kontaktstörungen)(V) (tiefenpsychologisch / non-direktiv / verhaltenstherapeutisch) Übungsbehandlungen (Teilleistungsstörungen) (I-V) (Evidenzgrad) Geschichte der Stimulantientherapie 1937 Charles Bradley, Bradley Arzt in Providence, Providence Rhode Island Island, beobachtete, dass Benzedrin (D- und L-Amphetamin) einen beruhigenden Effekt auf das Verhalten von Kindern in einer Behandlungseinrichtung hatte 1971 Paul Wender postulierte in seinem Buch "Minimal Brain D f Dysfunction", ti " d dass di die therapeutischen th ti h Eff Effekte kt d der Stimulanzien bei der ADHD auf Alterationen in der Neurotransmission der Katecholamine zurückzuführen sind. 1978 "Idea of a paradoxical effect was finally laid to rest" Judith Rapoport p p ((Science 1978)) zeigte g in einer Studie am NIMH, dass sowohl normale Kinder, normale Erwachsene als auch Kinder mit ADHD alle mit erhöhter Aufmerksamkeit und Reduktion von Impulsivität und Hyperaktivität reagierten reagierten. Charles Bradley, 1937, American Journal of Psychiatry NH2 NH CH3 Amp het amin O CH3 H N O CH3 Met hylphenid at CH3 Met hamphet amin „Fourteen (out of 30) responded in a spectacular fashíon.“ fashíon. „I start to make my bed and, before I know it, it is done.“ Psychostimulantien Wirkmechanismus: nicht genau bekannt! Dopamintransporterblocker, darüber hinaus Veränderung g der Signaltransduktion g im dopaminergen p g System? y Weiteres??? Beeinflussung des Glutamatmetabolismus über direkte Wirkung am NMDA Rezeptor? Präparate: Ritalin®, Medikinet®, Equasym®, Methylphenidat Hexal® Retardpräparate: p p Ritalin SR®, Concerta®, Ritalin LA®, Medikinet ret®, Equasym ret® Patches MTA-Studie Multizentrische US-amerikanische Studie 579 Kinder zu Beginn der Untersuchung 7-9 Jahre alt 4 Untersuchungsgruppen g g pp nur Medikamentöse Therapie nur Verhaltenstherapie Kombination beider Verfahren kinder- und jugendpsychiatrische Standardbehandlung Parent SNAP-Hyperactive/Impulsive 3 2,5 Averag ge Score e CC Time x Tx: F=21.5, p<.0001 Site x Tx: F=1.3, ns Site: F=4.4, p<.0006 Beh MedMgt 2 Comb 1,5 1 Comb, MedMgt > Beh, CC 0,5 0 0 100 200 300 Assessment Point (Days) 400 Re-Analyse der MTA-Studie (Santosh, 2005) beste Wirksamkeit der Psychostimulantien y bei hyperkinetischen Störungen bei Aufmerksamkeitsstörungen in der Schule beste Wirksamkeit der kombinierten Behandlung bei komorbiden emotionalen Störungen Bei ADHS + Störungen des Sozialverhaltens + emotionalen Störungen Dosierung und Nebenwirkung MPH 0,3 – 1 mg/kg/Dosis bei nicht ret 60 (80) mg/d maximale Tagesdosis 18mg, 36mg 18mg 36mg, 54mg Concerta Amphetamin 0,2 – 0,5 mg/kg 40 mg/d Merke: Hochdosistherapie bringt keinen Erfolg! Nebenwirkungen g häufig: g Appetitverlust Schlafstörungen Fraglich: Wachstumsstörungen, Auswirkungen auf Blutdruck Nebenwirkungen im Langzeitverlauf In der MTA Studie führte die Exposition p über 6 Jahre bis in die frühe Adoleszenz – nicht zu Effekten auf Puls und Blutdruck – Das Gewicht war im 3 Jahresverlauf geringer aber nicht mehr am Ende des 6 Jahres Zeitraums – zu einem Wachstumsverminderungseffekt Retardierte Präparate: Beispiel OROS® Technology Laser-drilled hole Methylphenidate overcoat Methylphenidate compartment #1 Ratecontrolled membrane W t Water Methylphenidate compartment #2 Water Push compartment Before operation During operation Atomoxetin - Selektiver S l kti N Noradrenalinwiederaufnahmehemmer d li i d f h h Wirkeintritt dauert bis zu 8 Wochen - unterscheidet sich in der chemischen Struktur kaum von Fluoxetin - war primär ebenfalls als Antidepressivum entwickelt - dann als Mittel für ADHS im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter getestet und zugelassen - Gravierendste NW ähnlich wie SSRIs: Suizidalität - Gute Alternative zu Methylphenidat bei komorbiden Ticstörungen und natürlich auch bei emotionalen Störungen des Kindesalters Versorgungssituation mit Psychopharmaka Pharmakoepidemiologie MPH Verordnungen in Deutschland 80x in den letzten 15 Jahren Number and prevalence of stimulant users in 4 countries (Zito, ( , Fegert et al. ) per 1000 30 20 10 0 US Dutch German UK n=3490 n=1239 n=2729 n=380 U.S. stimulant Prävalenz 2.5, 3.6 and 13 mal höher als in NL, D, UK Anteil der Verordnungen in % Jungen und Mädchen 9–11 Jahre (Fegert, Janhsen et al. ) 24 Kiel 25 Elmshorn 23 Lübeck 26 Oldenburg 30 Hannover 39 Magdeburg 57 Siegen 41 Mönchengladbach 50 Köln 61 Bad Vilbel 56 Koblenz 07 Gera 96 Bamberg 92 Amberg 65 Wiesbaden 97 Würzburg 67 Kaiserslautern 90 Nürnberg 68 Mannheim 76 Karlsruhe 75 Pforzheim 94 Passau 91 Ansbach 63 Aschaffenburg ⟩ 0 ⟩ 17 1.7 87 Kempten ⟩ 34 3.4 ⟩ 51 5.1 Stimmt es dass zuviel verordnet wird? Wie wird in besonderen Settings behandelt? Kinder in institutioneller Erziehung in USA: Insgesamt erhielten 35% der Kinder die eine psychiatrische Diagnose hatten eine psychotrope Medikation. Die Häufigkeit einer psychotropen Medikation stieg mit dem Alter an. Steele S l et al.2006 l 2006 &2008 In Deutschland Prävalenz Psychopharmaka bei Heimkindern (Ulmer Heimkinderstudie: nur 11% (N=79) erhielten eine psychoaktive Medikation Ulmer Heimkinderstudie Behandlungsstatus g bei Aufmerksamkeitsstörungen 80 60 Absolute Häufigkeiten Methylphenidat 40 Keine med. Behandlung 20 0 Kinder mit ADHD ((F 90 90.0 0 & F 90 90.1)) Werden die Kinder mit höchstem Risiko behandelt? Behandlungsstatus von Jungen mit ADHD in Familien vs. Heimen 100 80 Häufigkeit in Prozent 60 40 Familien* Heime 20 0 Behandlungen von Jungen mit Methylphenidat *Hochrechnung aufgrund der Daten von Glaeske, Fegert et al. 2002 Fazit Therapie Therapie richtet sich nach Bedürfnissen von Patient und Eltern Elterntraining und Psychoedukation Verhaltenstherapie Medikamentöse Therapie p mit MPH oder Atomoxetin Einschleichend auftititrieren Erfolg regelmäßig überprüfen Sicherheitsuntersuchungen durchführen Medikamentöse Therapie kann Reintegration ermöglichen Patient Zusammenfassung ADHD Häufigste kinder- und jugendpsychiatrische Störung Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Unaufmerksamkeit Hyperaktivität, Hyperaktivität Impulsivität Prävalenz ca. 3% Jungen g häufiger g als Mädchen betroffen Therapie medikamentös mit Stimulantien oder Atomoxetin Verhaltenstherapie und Elterntrainings Diskussion und Fragen • Dr. Michael Kölch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße 5 89075 Ulm www.uniklinik-ulm.de/kjpp Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
