Augenärztliche Untersuchungsmethoden

Neuronale Funktionsprüfung
1.4
Neuronale Funktionsprüfung
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S. Schulze
Üblicherweise wird ein Raumobjekt direkt auf der Netzhaut abgebildet, damit eine Bildwahrnehmung erfolgen
kann. In seltenen Fällen können aber auch entoptische
Phänomene oder Interferenzlinien einen Seheindruck auf
indirektem Wege auslösen. Entoptische Phänomene entstehen, wenn unter äußerer Lichteinwirkung auf das Auge
Strukturen des eigenen Auges oder intraokulare Trübungen wahrnehmbar werden. Sie können somit Ausdruck
einer Erkrankung sein (Trübungen der Linse oder des
Glaskörpers) und außerdem Hinweise auf die Funktionsfähigkeit des Auges geben.
Die wichtigsten entoptischen Phänomene sind die
Aderfigur und das Makulachagrin. Die Aderfigur wird insbesondere bei fehlendem Funduseinblick verwendet, um
einerseits eine grobe Aussage über die periphere Netzhautfunktion zu treffen und um andererseits eine prognostische Aussage vor einer anstehenden Operation machen zu können. Einige Patienten erkennen bei dieser Untersuchung das Makulachagrin.
Interferenzprüfverfahren erlauben neben einer qualitativen auch eine quantitative neuronale Funktionsprüfung,
stoßen dabei jedoch bei stärkeren Medientrübungen an
ihre Grenzen. Am weitesten verbreitet ist die Erzeugung
der Interferenzmuster auf der Makula des Patienten mittels eines Laserstrahls, der heute zumeist in einem Handretinometer generiert wird. Die Messung des Interferenzvisus gilt dabei als präoperative Routineuntersuchung bei
verschiedenen Medientrübungen.
Abb. 1.4.1 Erzeugung der Aderfigur und des Makulachagrins.
Ein heller, kleinflächiger Lichtspot wird limbusparallel in hoher
Frequenz (Pfeilrichtung) bewegt.
Interferenzvisus
Zur Messung des Interferenzvisus wird heute zumeist ein
handgehaltenes Retinometer verwendet, wie es in den
Abb. 1.4.2 a u. b zu sehen ist. Abb. 1.4.2 c zeigt ein dem Patienten angebotenes Interferenzmuster.
Durchführung
Erzeugung entoptischer Phänomene
Instrumente/Geräte
Entoptische Phänomene
Für die Untersuchung der Aderfigur und des Makulachagrins wird eine helle, punktförmige Lichtquelle, wie sie
z. B. in einer Visitenlampe, einem Ophthalmoskop oder
einem Diaphanoskopkopf vorhanden ist, benötigt. Abb.
1.4.1 zeigt die Größe des erzeugten Spots.
Aussagekraft von entoptischen Phänomenen
Entoptische Phänomene wurden bereits in der Mitte des
19. Jahrhunderts als solche beschrieben (Listing 1845).
Ihre Anwendung zur Funktionsprüfung reicht ebenfalls
bis in das 19. Jahrhundert zurück (Steinbuch 1813, Purkinje 1819, Pagenstecher 1903). Die Funktionsprüfung
kann dabei − insbesondere, wenn kein Einblick auf die
Abb. 1.4.2 a–c Handretinometer der Firma Heine
(a). Positionierung an der
Stirn des Patienten und
Darstellung des Laserspots in der Pupillarebene. b Handretinometer mit Lichtspot. c Interferenzmuster, wie es vom
Patienten gesehen wird.
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Funktionelle Untersuchungsmethoden
Einleitung
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1.4 Neuronale Funktionsprüfung
Funktionelle Untersuchungsmethoden
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Abb. 1.4.3 Untersuchungsgang der Aderfigur und des Makulachagrins.
fovealen Strukturen möglich ist − Aussagen über die Gesichtsfeldwahrnehmung und die retinale Sehschärfe zulassen; sie wird jedoch nicht einheitlich beurteilt (Ehrich
1957, Pagenstecher 1903). Die Phänomene geben aber
in der Regel brauchbare Aussagen über die Netzhautfunktion im Vorfeld von Kataraktoperationen oder
Vitrektomien, insbesondere, wenn starke Medientrübungen vorliegen. Im Zweifel müssen jedoch objektivere
Verfahren wie MRT, ERG, VEP oder OCT hinzugezogen
werden.
schon einige Jahre zuvor von Steinbuch beschrieben (1813).
Zur Funktionsprüfung wird sie seit über 100 Jahren herangezogen − sie wird insbesondere zur zentralen Gesichtsfeldprüfung verwendet (Suzuki 1941), hat aber ebenfalls
ihren Stellenwert bei der Funktionsprüfung der fovealen
Sehschärfe bei starken Medientrübungen (Schulze et al.
2005, 2006) und somit einen Wert in der Visusvorhersage
bei der operativen Sanierung entsprechender Krankheitsbilder (mature Katarakt, Glaskörperblutungen).
Beim Lichteinfall durch die Pupille kommt es rasch zum
Phänomen der Lokaladaptation, d. h. der Schatten der retinalen Gefäße auf der Netzhaut wird nicht wahrgenommen,
da er stets auf die gleichen Sinneszellen fällt. Kommt es jedoch zu einer indirekten und bewegten Beleuchtung des
Bulbus, werfen die Gefäße ihre Schatten auf ein stets anderes Areal von Sinneszellen, sodass die Gefäße als Schattenfigur sichtbar werden. Entsprechend erklärt sich, dass das
Phänomen bei steter Lichteinstrahlung verschwindet.
Nach Ehrich (1961) soll die Untersuchung der Aderfigur
in einem abgedunkelten Raum erfolgen (Abb. 1.4.3). Die
Aderfigur selbst wird durch eine kleinflächige, intensive
Lichtquelle (Visitenlampe, Ophthalmoskop) ausgelöst, indem diese in geringem Abstand über die Sklera geführt
wird (Abb. 1.4.1). Eine direkte Beleuchtung durch die Pupille ist zu vermeiden, das andere Auge sollte abgedeckt
werden. Die Lichtquelle wird dabei in einem Abstand von
etwa 5 mm limbusparallel mit höherer Frequenz (2−4
Richtungswechsel/s) bewegt. Möglichst sollte mit dem
besseren Auge begonnen werden, um dem Patienten das
Phänomen zu erklären. Auch sollte die Aderfigur in allen
4 Quadranten des Auges untersucht werden.
Die Wahrnehmung der Aderfigur durch den Patienten
wird subjektiv sehr unterschiedlich sein (Äste eines Baumes, Flüsse in einer Landschaft, Abb. 1.4.4 a u. b), man
kann dem Patienten zum besseren Verständnis auch entsprechende Bilder suggerieren.
! Die Möglichkeit, die Aderfigur auszulösen, ist sehr von
Aderfigur
der Compliance des Patienten abhängig.
Das bekannteste entoptische Phänomen ist die Aderfigur,
auch Netzhautgefäßschattenfigur genannt. Sie wird in der
Regel nach Purkinje (1819) benannt, sie wurde jedoch
Es ist auch an gesunden Augen nicht immer möglich, die
Aderfigurwahrnehmung zu erzeugen, ein Nichterkennen
Abb. 1.4.4 a u. b Suggeriertes
Muster zum Verstehen der
Aderfigur, hier Äste eines Baumes (a). b Schematische Darstellung der Aderfigur.
a
b
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ist daher mitnichten ein Beweis einer funktionellen Störung. Ist eine Auslösung möglich, kann sie jedoch häufig
die Visusentwicklung in ihrer Tendenz recht genau vorhersagen (Schulze u. Hörle 2007).
Der Makulabereich, d. h. der zentrale 20°-Anteil des Gesichtsfeldes, bildet mit den einfassenden Gefäßbögen die
Mitte der Aderfigur. Der Bereich der sichtbaren Aderfigurwahrnehmung vergrößert sich, wenn die Lichtquelle limbusferner bewegt wird.
Die Aderfigur ist ausgelöscht bei Netzhautablösungen,
retinalen (vor allem arteriellen) Gefäßverschlüssen und
schweren Formen tapetoretinaler Degenerationen. Bei
zentralen Skotomen (Neuritis) werden Teile der Figur
nicht wahrgenommen. Insgesamt bietet die Prüfung der
Aderfigur − wie auch des auf S. 55 beschriebenen Makulachagrins − als einfach durchzuführendes Verfahren bei
starken Medientrübungen einen guten Hinweis auf die
zentrale Sehschärfe und ist somit als prognostischer Faktor bei anstehenden Operationen verwendbar.
Fallbeispiel: Aderfigur
Anamnese. Ein Patient mit Cataracta matura an einem
Auge, Visus: Handbewegungen, wird von seinem Augenarzt zur Kataraktoperation überwiesen. Contusio bulbi
vor einigen Jahren.
Diagnostik. Im Ultraschall-B-Bild Verdichtung der hinteren Glaskörpergrenzschicht, starke Glaskörpertrübungen, kein sicherer Anhalt für Ablatio retinae.
Prüfung der Aderfigur mit Ausfall im temporal unteren
Quadranten, sonst positiv.
Therapie. Aufgrund des Befundes Entschluss zur Kataraktoperation in Allgemeinanästhesie mit intraoperativer Funduskontrolle. Nach Phakoemulsifikation und Linsenimplantation Darstellung einer Ein-Quadranten-Ablatio temporal, Umstellung auf Pars-plana-Vitrektomie mit
Gasendotamponade.
Fazit. Bei fehlendem Funduseinblick und Ausfall der
Aderfigur an Ablatio retinae denken und operatives Vorgehen entsprechend anpassen.
Abb. 1.4.5 Schematische Darstellung des Makulachagrins
(foveales Körnermuster inmitten der Aderfigur).
! Wird die Lichtquelle radiär geschwenkt, verschwindet
das Chagrin, während die Aderfigur sichtbar bleibt.
Da der Ort der Wahrnehmung des Chagrins die fovealen
Strukturen repräsentiert, ist bei positiver Nennung des
Phänomens von einer Mindestsehschärfe von 0,1 auszugehen.
Die im Folgenden besprochenen entoptischen Phänomene (Druckphosphen, Haidinger-Büschel, Blaufeldentoptik) werden zur klinischen Prüfung nur äußerst selten
herangezogen. Für alle Phänomene gilt zudem, dass eine
Nichtwahrnehmung keinen definitiven Hinweis auf eine
Fehlfunktion liefert, da auch Augengesunde diese häufig
nicht erkennen.
Druckphosphen
Makulachagrin (foveales Körnermuster)
Das Makulachagrin bezeichnet die Wahrnehmung kleiner, flimmernder Punkte inmitten der Aderfigur (Abb.
1.4.5). Sie wird also in der gleichen Art und Weise wie die
Aderfigur erzeugt (Abb. 1.4.3), ist allerdings schwieriger
wahrzunehmen. Dieses entoptische Phänomen wurde
erstmals von Müller (1842) beschrieben und kann nach
Popp u. Ehrich (1956) ebenfalls zur Funktionsprüfung herangezogen werden. Durch limbusparalleles Hin- und
Herbewegen der Lichtquelle wird eine kleine, querovale
Struktur flimmernder Pünktchen erzeugt, die den Anschein vermittelt, sich räumlich von der planen Aderfigur
(nach vorn oder hinten) abzuheben.
Dieses von Purkinje erstmals 1819 beschriebene entoptische Phänomen entsteht durch lokalisierten Druck auf
die Sklera, z. B. mit dem Finger. Durch die unnatürliche
Verformung des Bulbus werden Lichtempfindungen,
meist Ringe oder Kreise, auf der gegenüberliegenden Seite
wahrgenommen. Das Druckphosphen kann somit im positiven Fall seiner Auslösung Aussagen dahingehend erlauben, dass die periphere Netzhaut anliegt und das periphere Gesichtsfeld intakt ist, das z. B. bei Hemianopsien,
Netzhautablösungen oder im Rahmen tapetoretinaler Degenerationen verändert sein kann.
Haidinger-Büschel
Dieses Phänomen entsteht, z. B. mit einem Synoptophor
erzeugt, bei Stimulation der Netzhaut mit polarisiertem
Licht. In der Fovea zeigt sich eine Streifenfigur („Büschel“,
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Neuronale Funktionsprüfung
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1.4 Neuronale Funktionsprüfung
rung des Punktabstandes kann eine Modifikation der Liniendichte und damit der Feinheit der Interferenzstreifen
erreicht werden, die in Korrelation zum erreichbaren Visus steht. Dieses Ergebnis ist weitestgehend refraktionsunabhängig, wobei bei hoher Myopie insgesamt zu niedrige Werte gemessen werden (Schulze et al. 2005). Vorteil
dieser Methode ist, dass trotz getrübter Medien eine Messung der Gittersehschärfe auf diesem Wege möglich ist.
! Bei hoher Myopie wird der erreichbare Visus unterschätzt.
Abb. 1.4.6
Untersuchungsgang mit dem Retinometer.
„Besenreiser“), die bei Wechsel der Drehrichtung eines
Polarisationsfilters oder durch Vorschalten eines Gelbfilters verschwindet. Ein positives Phänomen soll mit einer
Sehschärfe von mindestens 0,1 einhergehen (Comberg u.
Ehrich 1973).
Blaufeldentoptik
Die perifoveoläre Kapillarzirkulation kann beim Blick auf
eine helle weiße oder blaue Fläche in Form von in gekrümmten Bahnen schwimmenden Leuchtpunkten
wahrgenommen werden. Dies ist vermutlich eine indirekte Darstellung der weißen Blutkörperchen bei ihrer
Kapillarpassage (Baurmann 1960). Die Wahrnehmung
dieses Phänomens wird ebenfalls als Ausdruck einer guten Makulafunktion betrachtet.
Messung der retinalen Sehschärfe mittels
Laserinterferenz/Retinometer
Die Streifenmuster werden in unterschiedlicher Raumorientierung angeboten (horizontal, vertikal, diagonal). Die
heute meist verwendeten Handretinometer werden zur
Prüfung an der Stirn des Patienten stabilisiert und das Interferenzmuster derart angeboten, dass es vom Patienten
vollständig und in runder Abbildung wahrgenommen
werden kann (Abb. 1.4.2 a−c). Nun werden immer engere
Linienabstände (höheren Sehschärfen entsprechend) in
unterschiedlicher Ausrichtung angeboten, bis der Patient
nur noch richtige Antworten in Höhe der Ratewahrscheinlichkeit anzugeben vermag. Der letzte reproduzierbar (3-malig) gemessene Visuswert entspricht somit dem
Interferenzvisus (Abb. 1.4.6).
Der Einsatz des Retinometers hat sich besonders in der
Kataraktchirurgie bewährt, es lassen sich hier sehr präzise Angaben über den postoperativen Visus bei nukleären, kortikalen und sekundären Katarakten machen (Barrett et al. 1995, Lachenmayr 1990, Makabe 1980). Weniger
präzise ist die Voraussage bei hinterer Schalentrübung
und hoher Myopie sowie bei Makulopathien (Diabetes,
AMD) und Amblyopie (Faulkner 1983). Des Weiteren hat
sich der Einsatz bei Netzhauterkrankungen wie epiretinaler Gliose oder Makulaforamen und bei Hornhauttrübungen zur Abschätzung des Operationserfolges einer Vitrektomie oder einer Keratoplastik etabliert, insbesondere
wenn sich die Frage der zusätzlichen Kataraktoperation
stellt (Kroll et al. 1985, Leisser u. Bartl 2004, Smiddy et al.
1994).
Zusammenfassung
Historisches zu Interferenz/Retinometer
Die Messung der retinalen Sehschärfe mittels Interferenz
geht auf Le Grand (1935) zurück, das erste auf diesem
Prinzip beruhende Retinometer wurde 1973 von Rassow
und Wolf entwickelt und von der Firma Rodenstock hergestellt (Rassow u Wolf 1977).
Durch einen Laser werden 2 Lichtpunkte von 0,05 mm
Durchmesser in der Pupillarebene des Patientenauges erzeugt. Aufgrund der Kohärenz der Teilstrahlen entsteht
im Überlappungsbereich beider Bündel eine Figur aus abwechselnd schwarzen und roten Streifen (Abb. 1.4.2 c).
Die Liniendichte hängt dabei vom Abstand der beiden
Lichtpunkte in der Pupillarebene ab. Durch eine Ände-
Die Aderfigurprüfung bietet als einfach durchzuführendes Verfahren bei starken Medientrübungen einen guten
Hinweis auf die zentrale Sehschärfe sowie das zentrale
Gesichtsfeld und ist somit als prognostischer Faktor bei
anstehenden Operationen verwendbar (Tab. 1.4.1). Der
Einsatz des Retinometers hat sich besonders in der Kataraktchirurgie, bei Netzhauterkrankungen wie epiretinaler
Gliose oder Makulaforamen und bei Hornhauttrübungen
bewährt, es lassen sich hiermit recht präzise Angaben
über den postoperativen Visus machen.
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Methode
Repräsentiert
Erlaubt Aussage über
Findet Anwendung bei
Eignung und Grenzen
Aderfigur
Abbildung der Makulagefäße auf peripherer
Netzhaut
zu erwartende zentrale
Mindestsehschärfe bei
getrübten Medien
Hornhauttrübungen, maturer Katarakt, Glaskörperblutungen
wenn erkannt: Mindestsehschärfe von ca. 0,1 zu erwarten, wenn nicht erkannt:
meist schlechterer Visus zu
erwarten (wenig spezifisch)
periphere Netzhautanlage
Verdacht auf Ablatio retinae (ohne Funduseinblick)
Skotome
tapetoretinalen Degenerationen, Gefäßverschlüssen,
Neuritis
Makulachagrin
foveale Strukturen,
Zapfenmosaik
zu erwartende zentrale
Mindestsehschärfe bei
getrübten Medien
Hornhauttrübungen, maturer Katarakt, Glaskörperblutungen
wenn erkannt: höherwertig
als Aderfigur, Mindestsehschärfe von deutlich mehr als
0,1 zu erwarten
HaidingerBüschel
foveale Strukturen,
Makulapigment
zu erwartende zentrale
Mindestsehschärfe bei
getrübten Medien
Hornhauttrübungen, maturer Katarakt, Glaskörperblutungen
ähnlich Chagrin, schwierig zu
erzeugen
Blaufeldentoptik perifoveale Kapillarzirkulation
zu erwartende zentrale
Mindestsehschärfe bei
getrübten Medien
Hornhauttrübungen, maturer Katarakt, Glaskörperblutungen
ähnlich Chagrin, schwierig zu
erzeugen
Druckphosphen
periphere Netzhaut
periphere Netzhautfunktion
Verdacht auf Ablatio retiallenfalls grobe Aussagekraft
nae (ohne Funduseinblick),
tapetoretinalen Degenerationen
Laserinterferenz
foveales Auflösungsvermögen
zentrale „retinale“
Gittersehschärfe
präoperativ bei Medientrübungen aller Art, vor
allem Katarakt, Glaskörpertrübungen, vor Makulachirurgie
Weiterführende Literatur
Ehrich W. Netzhautgefäßschattenfigur und Makulachagrin als
entoptische Funktionsprüfung. Doc Ophthalmol. 1961; 15:
371−425.
Lachenmayr B. Sehschärfevorhersage bei Medientrübungen
und nicht korrigierbaren Refraktionsfehlern. Prüfung der
sog. „retinalen Sehschärfe“. Fortschr Ophthalmol. 1990; 87:
118−37.
Limitation bei hoher Myopie,
hinterer Schalentrübung,
Glaskörperblutung,
Amblyopie
Schulze S, Hörle S. Comparison of visual acuity measurements
and Purkinje’s vessel shadow perception for prediction of
postoperative visual acuity in different ophthalmologic
diseases. Acta Ophthalmol Scand. 2007; 85: 171−7.
Ein ausführliches Quellenverzeichnis finden Sie unter
www.thieme.de/go/augenuntersuchung.
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Tabelle 1.4.1 Übersicht über die Methoden der neuronalen Funktionsprüfung
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