Handout 2014, Seiten 1-20

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Symposium für die Praxis
Rheuma Top 2014
21. / 22. August 2014
Seedamm Plaza, Pfäffikon SZ
Handouts
UniversitätsSpital
Zürich
Hauptsponsor:
Co-Sponsoren:
Biotan – eine Marke der Mepha
1
Inhaltsverzeichnis
Vorträge (alphabetisch)
Referent(in)
Seiten
Abklärungen von Muskelerkrankungen
B. Maurer
S. 4-5
Blickdiagnosen
P. Brühlmann, B. A. Michel
kein Handout
Darmgesundheit und Ernährung
Ch. Beglinger
S. 5-13
Das Organ Knochen
M. Kränzlin
S. 14-15
Diabetes bei Rheuma
P. Diem
Abgabe im Vortrag
Immunsuppression und Infekte
W. Zimmerli
S. 16
Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression
B. Müllhaupt
S. 17-19
Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren
F. R. Eberli
S. 20
MRI bei rheumatischen Erkrankungen
R. Guggenberger
S. 21-22
Muskulatur im Alter: Training sinnvoll?
H.-H.Hoppeler
S. 22-26
Neue Antikoagulanzien
W. Korte
S. 27
Rückenerkrankungen: Tipps für die Diagnostik
P. Gross
S. 27-28
Wie füttern wir am besten unsere Muskeln?
P. M. Suter
S. 29-31
Workshops (alphabetisch)
Referent(in)
WS
Seiten
Arthritis: Abklärung
D. Kyburz
A12
S. 31-33
Arthritis: Therapie
D. Kyburz
B24
S. 33-34
Arthrose
L. Wildi
B15
S. 35-36
Biologika und Leber
B. Müllhaupt
A5
S. 17-19
Borellienarthritis
M. Krause
D48
S. 36-37
Diabetes: Tipps für die Praxis
P. Diem
C28
Abgabe im WS
Diagnostik aus dem Röntgenbild
P. Brühlmann, P. M. Villiger
B19
S. 37-42
Endokrine Knochenerkrankungen
M. Kränzlin
A10
S. 42-44
Erhöhte CK - Was nun?
B. Maurer
D45
S. 45
Fälle für den Praktiker I
P. Brühlmann, B. A. Michel
A7
Abgabe im WS
Fälle für den Praktiker II
M. Seitz, P. M. Villiger
D46
Abgabe im WS
Fälle für den Rheumatologen I
M. Seitz, P. M. Villiger
A8
Abgabe im WS
Fälle für den Rheumatologen II
P. Brühlmann, B. A. Michel
C25
Abgabe im WS
Geschwollene Gelenke: Was nun?
T. Langenegger
A6
S. 45-47
Handprobleme
E. Vögelin
B17
S. 47-48
Haut und Rheuma: Tipps für die Praxis
A. Cozzio
D44
-
Immunsuppression und Infekte
W. Zimmerli
C29
S. 49
Infiltrationen
S. Blumhardt
D40
S. 49
Klinische Mehrerkenntnisse im Ultraschall
M. Toniolo
D38
S. 50-52
Koronare Herzkrankheit: Update für die Praxis
F. R. Eberli
C27
S. 53-54
Manualtherapie: Kurs für Praktiker
P. Brühlmann
D37
S. 54-56
Medikamente in der Schwangerschaft
F. Förger
A4
-
Morgensteifigkeit: Diagnostik
T. Langenegger
B18
S. 56
MRI bei rheumatischen Erkrankungen
R. Guggenberger
D41
S. 57
Muskeltraining
H.-H. Hoppeler
B16
S. 22-26
2
Nervenkompression: Tipps für die Praxis
M. Sturzenegger
D43
Neue Antikoagulanzien
W. Korte
C35 / D47 S. 27
Neues zu Kristallarthropathien
A. Krebs
C36
S. 61-62
Orthopädische Fussversorgung
T. Böni
A2 / B14
Abgabe im WS
Osteoporose-Fälle
D. Aeberli
C31
S. 63-66
Osteoporose-Therapie
D. Frey
B22
S. 67
Probleme des Kiefergelenks
J. Obwegeser
A11
S. 68-69
Probleme des Kiefergelenks
J. Obwegeser
B23
S. 69-70
Psoriasisarthritis
B. Möller
A9
S. 70
RA: Biologika vs. klassische Therapie
A. Forster
A3
S. 71-72
Reizdarm
Ch. Beglinger
B21
S. 73-78
Rückenprobleme: Diagnostik
Rückenprobleme: Therapie
P. Gross
C30 / D42 S. 79-81
Sehnenprobleme
U. Brunner
C32
S. 82
Synovialanalyse
M. Schmet, M. Toniolo
C26
S. 83-84
Tipps zum Überleben im Schlaraffenland
P. M. Suter
D39
S. 85
Untersuchungskurs: Untere Extremitäten
S. Enderlin Steiger
B13
S. 85-87
Untersuchungstechnik: Obere Extremitäten
S. Enderlin Steiger
A1
S. 87-89
Update: Kleingefässvaskulitis
P. M. Villiger
C34
S. 90
Update: Lupus und Sjögren
M. Seitz
B20
S. 90-92
Update: Systemische Sklerose
O. Distler
C33
S. 93
Podiumsgespräch
Referent(in)
Seiten
Borreliose
A. Cozzio, M. Krause, M. Sturzenegger, M.
Grossenbacher, P. Brühlmann (Fall), P.M.
Villiger (Moderation)
S. 93
3
S. 57-61
Abklärungen von Muskelerkrankungen / B. Maurer
Muskelschmerzen oder Muskelschwäche sind häufige, jedoch unspezifische Leitsymptome von Muskelerkrankungen.
Die Abklärung einer Muskelerkrankung stellt aufgrund der
Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen (Tabelle 1) oft eine
diagnostische Herausforderung dar.
häufig primär die Ausdauerleistung und weniger die Maximalkraft eingeschränkt ist. Hier können Funktionstests wie
z. B. der FI-2 (Functional Index 2) oder auch der „Get up and
go“- oder der „Arm lift-Test“ weiterhelfen. Spezifischere Funktionstests mit Bestimmung von Laktat, Pyruvat und Ammoni-
Inflammatorisch
Primäre Myositiden, sekundär bei Kollagenosen, Vaskulitiden, Rheumatoider
Arthritis, Sarkoidose
Medikamentös-toxisch
Statine, Antimalarika, Ciclosporin, Colchicin, L-Tryptophan, Omeprazol, Finasterid,
Isotretinoin, Alkohol, Drogen, Prednison
Paraneoplastisch
Solide Tumoren, hämatologische Neoplasien, Lambert-Eaton-Syndrom
Infektiös
Viren (Influenza, Coxsackie, Echo, HIV)
Bakterien (Staph. aureus, Streptokokken, Clostridien, Borrelien, Treponemen)
Parasiten (Toxoplasmose, Trichinellose, Zystizerkose)
Endokrin
Hypo-/Hyperthyreoidismus, Hypercortisolismus, Hyperparathyreoidismus, M.
Addison, Akomegalie, Vitamin D-Mangel
Elektrolyte
Kalium, Phosphat, Calcium, Magnesium
Überbeanspruchung
(Leistungs-)Sportler
Trauma
Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Kompartment-Syndrom
Neurodegenerativ
Muskeldystrophien
Metabolisch
Glykogen-, Lipid-, Purinstoffwechsel, mitochondriale Zytopathie
Neuropathogen
Spinale Muskelatrophie, amyotrophe Lateralsklerose, Myasthenia gravis, GuillainBarré-Syndrom, CIDP
Tabelle 1. Differenzialdiagnosen von Muskelerkrankungen
Umso wichtiger ist daher eine gut durchdachte und koordinierte Abklärung. Eine ausführliche Anamnese hinsichtlich weiterer muskulärer Symptome neben Muskelschmerzen/-schwäche beinhaltet Fragen nach Beginn (akut/schleichend), Belastungsabhängigkeit/-intoleranz als mögliche
Hinweise für eine metabolische Muskelerkrankung, Krämpfen z. B. i. R. von Elektrolytstörungen, medikamentös-toxisch,
neuropathogen/-degenerativ, Radikulopathie inkl. Spinalkanalstenose, Gefäss- oder endokrinologische Erkrankungen),
Stürzen (neuropathogen, chronische neuromuskuläre/entzündliche Myopathie), Faszikulationen (möglicher Hinweis
für eine Motoneuronerkrankung), rot oder schwarz verfärbter
Urin als Indikator einer Rhabdomyolyse. Die Systemanamnese, die Familienanamnese (neurologische/neuromuskuläre
oder rheumatologische (System-)Erkrankungen), aber auch
die persönliche Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente,
Noxen, Infekte, chron. Infektionserkrankungen) können weitere Aufschlüsse bzgl. der möglichen Ätiologie geben.
Bei der eingehenden körperlichen Untersuchung sollte
neben einem internistischen Status besonderes Augenmerk
auf die betroffene Muskelgruppen (Skelettmuskulatur proximal/distal, symmetrisch/asymmetrisch, Atrophie/Hypertrophie, Augen-/Gesichts-/Schlund-/Atemmuskulatur) und auf
die Muskeleigenreflexe (fehlend/gesteigert) gerichtet werden. Die Muskelkraft betroffener Muskelgruppe sollte immer
orientierend nach der MRC-Skala (0-5) geprüft werden. Zu
beachten ist, dass im Frühstadium von Muskelerkrankungen
ak wie der sog. NIFET (non-ischemic forearm excercise test)
oder SATET (sub anaerobic threshold exercise test) eignen
sich zur Abklärung von metabolischen bzw. mitochondrialen
Funktionsstörungen.
Zur weiteren Diagnostik kann ein Basis-Labor weiterhelfen,
bei dem in erster Linie die Muskelenzyme, Kreatinin, TSH, Vitamin D, ein Blutbild, CRP/BSR und ein Urinstatus bestimmt
werden sollten. Bei Verdacht auf eine primäre entzündliche
Muskelerkrankung sollten zusätzlich myositisspezifische (z.
B. Antisynthetase-AK, Anti-Mi2, Anti-SRP) und –assoziierte
(z. B. Anti-SSA, Anti-Ku, Anti-PmScl, Anti-U1nRNP) Auto-Antikörper erfragt werden. Bei Hinweisen für eine metabolische
Myopathie ist die zusätzliche Bestimmung von Calcium,
Phosphat, Parathormon, Laktat, Selen, L-Carnitin, Acylcarnitin, Laktat und Coenzym Q im Serum sinnvoll.
Bei Vd. a. eine chronische Muskelerkrankung kann ein MRI
ein sinnvoller nächster Abklärungsschritt sein. Bei entzündlichen Muskelerkrankungen können so die häufig multifokalen und umschriebenen Veränderungen erkannt werden.
Bei neuromuskulären Erkrankungen kann das Befallsmuster
betroffener Muskelgruppen den Verdacht in eine gezielte
Richtung lenken. Die Definition eines Zielmuskels für eine
geplante Muskelbiopsie reduziert drastisch die sonst relativ
hohe falsch-negative Rate blinder Biopsien von ca. 25-40%.
Zudem kann das MRI bei der Fragestellung helfen, ob eine
Muskelschwäche auf einen persistierenden aktiven (Entzündungs-)Prozess (Ödem, Kontrastmittelaufnahme) oder auf
4
pulohumeralen oder oropharyngealen Muskeldystrophie der
Fall ist. Auch bei Vd. a. eine metabolische Muskelerkrankung
kann im Einzelfall eine Muskelbiopsie für weiterführende biochemische Analysen indiziert sein, wenn die vorgeschalteten
Abklärungsresultate nicht eindeutig sind. Neben der Histologie sollten zur Analyse auch immer eine Immunhistochemie
der Muskelstrukturproteine und von Entzündungszellen (T-,
B-Zellen, Makrophagen), Färbungen bzgl. mitochondrialer
Funktionen (COX/NADH) und Lipidfärbungen durchgeführt
werden. Weiteres Material sollte in Form von Gefrierschnitten für allfällige elektronenmikroskopische Fragestellungen,
die molekulargenetische Testung mitochondrialer DNA oder
biochemische Untersuchungen der Atmungskette oder andere Enzymanalysen aufbewahrt werden.
Die Komplexität der Fragestellung bzgl. des Vorhandenseins
einer Muskelerkrankung mit der Notwendigkeit einer strukturierten und differenzierten Abklärung und einer individuellen
Therapiefindung erfordert häufig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Spezialisten für Muskelerkrankungen an
entsprechenden Zentren.
einen Muskelschaden (fettige Atrophie) zurückzuführen ist
und kann somit allenfalls auch als Verlaufsparameter zum
Einsatz kommen. Zu beachten ist allerdings, dass insbesondere bei frühen Krankheitsstadien von entzündlichen
Muskelerkrankungen das MRI falsch-negativ sein kann. Das
E(N)MG betroffener Muskelgruppen kann der Abgrenzung
gegenüber neuropathogenen Erkrankungen dienen, eignet
sich aber auch zur Abklärung bei Vd. a. eine aktive Myopathie (Zeichen einer pathologischen Spontanaktivität) oder einer chronischen Myopathie (polyphasische, kleinamplitudige
Potentiale). Bei entzündlichen Muskelerkrankungen mit häufig multifokalem Befall oder unter Therapie sowie bei metabolischen Myopathien kann das EMG unauffällig sein.
Eine Muskelbiopsie sollte durchgeführt werden, wenn trotz
des Fehlens typischer Auto-AK oder kollagenosenspezifischer Symptome der Vd. a. eine entzündliche Myopathie besteht oder wenn eine neuromuskuläre Erkrankung vermutet
wird, sofern für letztere nicht eine molekulargenetische Testung zur Verfügung steht, wie dies z. B. bei der Muskeldystrophie Duchenne, der myotonen Dystrophie, der fazioska-
Darmgesundheit und Ernährung / Ch. Beglinger
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Der Darm als
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Die Physiologie des Geschmacks
Geschmacks-Perzeption auf der Zunge
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Geschmacksrezeptoren auf der Zunge
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Geschmacksrezeptoren im Darm
Chemical Sensing im Darm: Sekretin
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Cummings & Overduin JCI
Glucose stimulierte GLP-1 Sekretion
7
Kurzkettige Fettsäuren verändern Sensorsystem
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Possible role of changes in carbohydrate sensing that may contribute to
symptom generation in patients with IBS in response to ingestion of FODMAPs.
Depoortere I Gut 2014;63:179-190
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T Yatsunenko et al. Nature 486, 1-7 (2012)
Veränderungen in der Stuhlflora während der
SS und metabolische Folgen
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Omry Koren , Julia K. Goodrich , Tyler C. Cullender , Aymé Spor , Kirsi Laitinen , Helene Kling Bäckhed , Antonio ...
Cell, Volume 150, Issue 3, 2012, 470 - 480
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Früchte/Gemüse reduzieren das Risiko für Kolonkarzinome
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80% of epidemiological studies
indicate protective effect
Sind Sie stark übergewichtig?
Sie essen täglich 5 Portionen oder mehr Gemüse und Früchte
5 or more servings fruit/day - 40%
decreased risk of adenomas
Sie essen fettreich und täglich gegrilltes oder rotes Fleisch
Sie bewegen sich täglich 30 Minuten oder mehr mit mittlerer Intensität
4 or more servings legumes/day 33% decreased risk of adenomas
Sie trinken täglich mehr als 2 Drinks oder 4 dl alkoholische Getränke
Recommendation may increase to
9 servings/day!
Sie rauchen
Michels et al, Cancer Research 2006, 66, 3942
Wie können wir unsern Patienten bessere Empfehlungen geben ?
Little change in fruit and vegetable intake in Scotland
Ungelöste Fragen
Welche Substanzen in Früchten/Gemüse wirken protektiv? Welche Mechanismen sind für die Wirkung verantwortlich?
Progress and Impacts 1996-2005
Antworten für grundlegende Fragen
“5-a-day” difficult to achieve
Therefore “9-a-day”
improbable
Wissenschaftliche Grundlage für Ernährungsratschläge May need more specific
recommendations
Nahrungsmittelverarbeitung besser verstehen Are some plant-based foods
better than others ?
12
Pflanzenmoleküle können vor Darmkrebs schützen !
In vitro studies suggests potential “anticancer activity”
Eg antioxidant activity, DNA repair activity, anti-inflammatory
activity, induction of phase II enzymes, pro-apoptotic etc.
Sites of potential action of phytochemicals
Carcinogen
exposure
Initiation
Promotion
Tumour
growth
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13
Das Organ Knochen / M. Kränzlin
Anpassung von Material und Struktur für die Funktion
Ź
Ź
Gegensätzlich Bedürfnisse: Widerstandsfähigkeit für
Gewichtsbelastung und Fortbewegung, und doch leicht für
Geschwindigkeit
Masse Æ Widerstandsfähigkeit n, aber
Ź
Ź
Determinanten der Widerstandsfähigkeit des Knochens
Benötigt Zeit um gebildet zu werden
Ist «teuer» im Unterhalt
Schwierig zu bewegen
Steifigkeit wird für die Fortbewegung gegen die Schwerkraft und
statische Gewichtsbelastung benötigt
Flexibilität/Biegsamkeit benötigt bei Stossbelastung (Absorption
von Energie)
Elastische Eigenschaften des Knochens erlaubt duch Biegung Energie
aufzunehmen ohne Struktur-Versagen (Fraktur)
P. Chavassieux et al. Endocrine Reviews 2007;28:151–164
Knochen passt sich an die Bedürfnisse an
Der Knochenumbau
Alterungsprozess ist charakterisiert durch ein
Missverhältniss zwischen Knochenabbau und -anbau
«Jung»
«Alt»
Resorption
Formation
Remodeling time
P. J. Marie & M. Kassem Endocrinol Metab 96: 600–609, 2011
Biegefestigkeit steigt mit steigender Mineraldichte an
Die mechanische Konsequenz der Mineralisation
Hypermineralisiert
X (Osteopetrosis)
Steiff aber nicht
widerstandsfähig
Krafteinwirkung
X Optimum
X
Hypomineralisiert
(Osteomalzie)
Widerstandsfähig
aber nicht steiff
Verbiegung
E. Seeman J Bone Miner Metab (2008) 26:1–8
14
Antiresorptive versus Anbau-stimulierende Therapie
Strength of cortical and trabecular bone
Formation
PreMP Bereich
Abbau
Knochemumbau
Knochenmbau
Formation
Zeit
Stress (load/area)
Anaboles
Fenster
Cortical bone
Tolerates greater stress (load per unit area)
and is stiff, tolerating little deformity
(peak tolerable strain = 1-2%)
Resorption
Zeit
Trabecular bone
Lower peak strength but
greater strength in
deformation (peak strain (50%)
Anabole Therapie
Æ Umbau n
Æ «neuer, junger» Knochen n
Æ Mineralsation p
Antiresorptive Therapie
Æ Umbau p
Æ Mineralsation n
Strain 'L/L
daher nach anabole Therapie
antiresorptiver Therapie
adpated from E. Seeman Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 25–38
Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess
Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess
M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219
M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219
Verlust an Knochenmasse und Widerstandsfähigkeit
mit dem»Altern»
Zusammenfassung
Ź
Veränderung von Alter 30 Jahre Æ Alter 80 Jahre
Ź
cortical
Elastizität
Bruchfestigkeit
Widerstandsfähigkeit
-8
-11
-34
trabekulär
Ź
-64
-68
-70
Ź
M.Bouxsein 2003
15
Knochen ist ein Meisterwerk der Architektur
Optimale Masse angepasst in Grösse, Form und Architektur für
Widerstandsfähigkeit der Struktur
Knochen hat die einzigartige Fähigkeit und die Mechanismen um
Schäden in ihrem Ausmass und Lokalisation zu erfassen und diese
zu reparieren (Knochenumbau)
Alterungsprozess, Krankheiten (z.B. entzündliche Erkrankungen)
Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Aromatasehemmer,
Antiandrogene) können zu einer Verschlechterung der
Knochenqualität führen (Masse & Architektur)
Immunsuppression und Infekte / W. Zimmerli
Immunkompromittierte Patienten erkranken häufiger an
Infektionen und diese verlaufen in der Regel schwerer als
bei Personen ohne Komorbidität. Ein besonderes Problem
ist das Auftreten von opportunistischen Infektionen. Diese
Infektionen werden durch Erreger mit geringer Virulenz
ausgelöst, welche in der Regel beim Immunkompetenten
nur harmlose oder gar keine Infektionen verursachen. Das
spezifische Spektrum dieser Infektionen ist abhängig von
der Art der Immunsuppression. Für die rationale Abklärung
der Infektionen beim Immunsupprimierten ist es von Bedeutung, welche Art der Immunabwehrstörung der Patient hat.
Arten der Immunabwehrstörung: Es gibt drei verschiedene Arten der Immunabwehrstörung, nämlich die Störung
des Phagozytosesystems (Neutropenie, Granulozytenfunktionsstörung), die humorale Immunitätsstörung (Komplementmangel, Antikörpermangel) und die Störung der
zellvermittelten Immunität (Steroide, Immunsuppressiva,
TNFα-Blocker usw.). Bei gestörtem Phagozytosesystem
ist das Risiko für bakterielle (z.B. S. aureus) und Pilzinfektionen (z.B. invasive Candida- oder Aspergillusinfektion)
erhöht. Bei kompromittierter humoraler Immunität werden
gekapselte Keime (z.B. Pneumokokken) nicht mehr adäquat opsonisiert und phagozytiert) oder ist die Lyse von
Meningokokken durch Komplement gestört. Bei defekter
zellvermittelter Immunität ist das Risiko für Tuberkulose
erhöht. Zudem können Infektionen durch opportunistische
Erreger (z.B. CMV, Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii usw.) auftreten.
Immunabwehrstörung in der Rheumatologie: Patienten
mit entzündlich rheumatologischen Krankheiten können
einerseits wegen ihrer Grundkrankheit, anderseits auch
wegen deren Therapie immunkompromittiert sein. Therapien, welchen den Verlauf entzündlich rheumatischer
Krankheiten modifizieren, haben im Bezug auf den Krankheitsverlauf einen unglaublich grossen Nutzen gebracht.
Dieser Fortschritt muss allerdings mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine Infektion bezahlt werden.
Rolle der Grundkrankheit: Patienten mit entzündlich rheumatologischen Krankheiten haben ein erhöhtes Risiko für
Infektionen. Nicht selten ist es unklar, ob die Grundkrankheit oder die immunsuppressive Therapie die Ursache dafür ist. Patienten mit Psoriasisarthritis haben ein erhöhtes
Risiko für Prothesen-assozierte Infektionen, was am ehesten auf eine erhöhte Kolonisationsrate mit S. aureus zurückzuführen ist. Patienten mit M. Wegener haben ein hohes Risiko für eine Pneumonie mit Pneumocystis jirovecii
(PCP), allerdings eher wegen der kombinierten immunsuppressiven Therapie, welche ein Mangel an CD4-Lymphozyten bewirkt, als wegen der Grundkrankheit. Es sollte deshalb eine Bestimmung der CD4-Lymphozytenzahl
gemacht werden, um gegebenenfalls eine PCP-Prophylaxe durchzuführen. Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes sind Infektionen die Hauptursache für
Morbidität und Letalität. Häufig dominiert bereits bei der
Erstmanifestation eine Infektion das Krankheitsbild. Das
erhöhte Infektrisiko korreliert in der Tat mit dem Vorliegen
einer Hypokomplementämie.
Rolle der Immunsuppressiva: Steroide unterdrücken die
zellvermittelte Immunität. Deshalb ist das Risiko für opportunistische Infektionen, ähnlich wie sie bei Transplantierten gefunden werden, erhöht. Das Infektrisiko steigt
signifikant an bei Tagesdosen >10 mg oder bei kumulativen Dosen von >700 mg Prednisonaequivalent. Typischerweise ist das Risiko für Infektionen durch Pilze (z.B.
Candida, Pneumocystis jirovecii), intrazelluläre Bakterien
(z.B. Legionellen), Viren (z.B. Cytomegalievirus) und Parasiten (z.B. Toxoplasma gondii) erhöht. Bei sehr hohen
Steroiddosen ist auch die Funktion der Granulozyten gestört, was zu schweren bakteriellen Infektionen (z.B. S.
aureus, Klebsiella spp.) führen kann. Unter Methotrexat
ist das Infektrisiko nur unbedeutend erhöht. Patienten
unter modernen Basismedikamenten (biologic disease
modifying antirheumatic agents: TNFα-Blocker, IL-1 Rezeptorantagonist, IL-6 Rezeptorantagonist etc.) haben ein
erhöhtes Risiko an einer Infektion zu erkranken. Die Literatur dazu ist kontrovers, möglicherweise weil in gewissen Postmarketing-Surveillance Datenbanken die Daten
unvollständig sind. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie aus Basel traten in einer Gruppe von 60 Patienten
mit rheumatoider Arthritis unter konventioneller Basistherapie 0.008 schwere Infektionen pro Patientenjahr und
unter TNFα-blocker 0.181 Episoden pro Patientenjahr auf.
TNFα-Blocker unterdrücken die Infektionssymptome, deshalb verlaufen initial auch lebensbedrohliche Infektionen
oligosymptomatisch. Bakterielle Infektionen sind gehäuft
bakteriämisch. Das Risiko ist am höchsten im ersten halben Jahr nach Therapiebeginn. Da es typischerweise zur
Reaktivierung einer latenten Tuberkulose kommen kann,
sollte diese mit einem Röntgenbild und einem T-spot-TbTest vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden. Beim
Vorliegen einer schweren Infektion darf die Therapie mit
TNFα-Blocker nicht begonnen werden oder muss vorübergehend pausiert werden.
Konklusion: Sowohl die entzündlich rheumatische Krankheiten selbst, als auch deren Therapie erhöhen das Risiko
für Infektionen. Vor Beginn der Behandlung mit Immunsuppressiva (Prednison, Methotrexat, Azathioprin usw.)
muss eine floride Infektion ausgeschlossen werden. Vor
dem Einsatz von TNFα-Blockern muss zudem eine latente
Tuberkulose gesucht und bei deren Vorliegen vorgängig
präventiv behandelt werden. Da unter Immunmodulatoren
oder unter hohen Steroiddosen die Infektsymptome unterdrückt sind, müssen Patienten instruiert werden, sich
sofort auch bei nur geringen Infektsymptomen zu melden.
Bei unklar erhöhtem CRP sollte eine Infektion systematisch gesucht werden.
16
Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression / Biologika und Leber (A5) / B. Müllhaupt
I. Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression
(siehe: Mertens und Müllhaupt, Fachzeitschrift Reuma 2014, Volume 4)
1. Hepatitisviren
Virus
Chronizität
Einfluss der Immunsuppression
Hepatitis A
Nein
Kein Einfluss
Hepatitis B
Ja
+++
Hepatitis C
Ja
(+)
Hepatitis D
Ja
?
Hepatitis E
(Ja)
++
Tabelle 1 Stadien der Hepatitis B Infektion
HBs-Ag
anti-HBc-IgM
anti-HBc-IgG/M
anti-HBs
Akute Hepatitis B
Pos
pos
neg
neg
Chronische Hepatitis B
Pos
neg
pos
neg
Durchgemachte Hepatitis B
neg
neg
pos
pos
Anti-HBc alleine
neg
neg
pos
neg
Tabelle 2 Stadien der chronischen Hepatitis B Infektion
Immuntoleranz
HBe-Ag pos
Chronische
Hepatitis B
Inaktiver Träger
HBe-Ag neg
Chronische
Hepatitis B
HBe-Ag
pos
pos
neg
neg
HBV-DNS >2000IU/ml
ja
ja
nein
ja
ALT normal
ja
nein
ja
nein
HBs-Ag
pos
pos
pos
pos
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Tabelle 3: Medikamente die in der Rheumatologie verwendet werden und mit einer HBV Reaktivierung assoziiert sind.
Immunosuppressiva
Biologika
Andere
Steroide
Rituximab
Chloroquin
Methotrexat
Ofatumumab
Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin
TNFĮ- Blocker
Cyclophosphamid
Abatacept
Tocilizumab ?
Definition der Hepatitis B Reaktivierung
Verlauf der Hepatitis B Reaktivierug
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Vorgehen bei Hepatitis B Reaktivierung
II Biologika und Leber
(siehe: http://livertox.nih.gov/index.html)
Muster der med-tox. Leberschädigung
Hepatozellulärer Leberschaden (Hepatitis)
Cholestastischer Leberschaden
Mixed
R≥5
R≤2
R >2 and <5
R = (ALT/ULN)/(AP/ULN)
HBV Reaktivierung
HCV
Infliximab
+
Kein Effekt
Autoimmunhepatitisähnlich
+
Etharnecept
+
Kein Effekt
+
Adalimumab
+
Kein Effekt
Nicht berichtet
Certolizumab
Anakinra
+
-
Kein Effekt
Kein Effekt
Nicht berichtet
-
Tocilizumab
-
-
-
Abatacept
Rituximab
+
+
Kein Effekt
+
19
Med-tox
Leberschädigung
Hepatozelluläres Muster
Cholestatisches Muster
Hepatozelluläres Muster
Cholestatisches Muster
Hepatozelluläres Muster
Hepatozelluläres Muster
+
Hepatozelluläres Muster
Asymptomatische
Transaminasererhöhung
Keine klinisch manifeste
Hepatitis, keine oder
minimale Erhöhung von
Bili
-
Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren / Franz R. Eberli
zündung in vielen Schritten eine wesentliche Rolle. In der
Entstehung der Atherome spielen entzündliche Prozesse
wie die Oxydierung der LDL-cholesterinpartikel, deren
Aufnahme in die Makrophagen, die entzündlichen Reaktion des Endothels, Monozytendhäsion, Produktion von
Zytokinen und Aktivierung der Zytokinkaskade, eine wichtige Rolle. Ebenso werden für die Plaqueruptur entzündliche Prozesse (Makrophagen induzierte Kollagenolyse,
Hemmung der Kollagensynthese durch T-zellen etc.) verantwortlich gemacht. Insgesamt verändern entzündliche
Signale das Verhalten der Zellen der Arterienwand (Endothel und glatte Muskelzellen) und rekrutieren weitere Entzündungszellen, welche die Ausbildung von Läsionen und
deren Ruptur begünstigen. Ob allerdings die Arteriosklerose die Entzündung begünstigt oder die Entzündung
die Arteriosklerose bleibt ein umstrittenes Thema. Ebenso
ist unklar, ob eine Reduktion der chronischen Entzündung
kardiovaskuläre Ereingisse vermindert. Dieser potentielle
Therapieansatz wird gegenwärtig in vielen grossen Studien geprüft. Dabei werden die entzündlichen Prozesse
an vielen verschiedenen Orten mit anti-inflammatorischen
Medikamenten gebremst. Viele dieser Medikamente werden bereits erfolgreich in der Rheumatologie eingesetzt
(z.B. niedrig dosiertes Methothrexat, Canakinumab). Ob
die anti-inflammatorische Therapie der nächste erfolgreiche Therapieansatz der koronaren Herzkrankheit wird,
werden wir aber erst in 3-5 Jahren wissen.
Risikofaktoren:
Die Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit werden klassischerweise in nicht modifizierbare (Familiäre
Belastung, Alter, Geschlecht), modifizierbare (Hyperlipidämie, Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotin, Adipositas,)
und mögliche zusätzliche Risikofaktoren (z.B. fehlende
körperliche Aktivität, Diät, chronische Entzündung) eingeteilt. Das individuelle Risiko wird zu etwa 70% durch die
Genetik bestimmt. Bei gegebener genetischer Prädisposition gewinnen die modifizierbaren Risikofaktoren einen
hohen Stellenwert. Die grösste Bedeutung bei den modifizierbaren Risikofaktoren kommt dem Nikotin zu, welches
etwa 70% des Risikos ausmacht. Dementsprechend hat
der Raucherstopp die grösste primär- und sekundärpräventive Wirkung, gefolgt von Behandlung der Hypertonie
und dem Senken des Cholesterins.
Die Ziele der Hypertoniebehandlung sind in den neuesten Richtlinien nach oben korrigiert worden. Es hat sich
bei der Neuanalyse der Studien gezeigt, dass ein zu starkes Absenken des Blutdruckes keinen Zusatzwert bringt,
oder bei gewissen Patientengruppen, z.B. Patienten mit
koronarer Herzkrankheit, gar einen negativen Effekt hat.
Neu gilt für alle Patienten ein Zielwert von <140/80 mmHg,
auch für die Diabetiker. Für ältere Patienten (>80 jährig)
gilt ein Zielwert von <150/80 mmHg.
Ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung und der Prävention der koronaren Herzkrankheit bleibt die Verbesserung
des Lipidstoffwechsels. Allerdings sind einige vielversprechende Therapieansätze in grossen Studien kläglich gescheitert. So hat die Therapie mit omega-3-Fettsäuren
keine Wirkung. Ebenso sind alle Therapieansätze zum
Anheben des HDL-cholesterins gescheitert. Es bleibt
als einzige, hochwirksame Massnahme das Senken des
LDL-cholesterins. Die europäischen Richtlinien empfehlen
dabei eine Therapie nach Zielwerten in der Primär- und
Sekundärprävention, während die amerikanischen Richtlinien eine Therapie mit Maximaldosen der Statine in der
Sekundärprävention empfehlen. Als sehr potente Senker
des LDL-cholesterins haben sich Antikörper gegen das
Proprotein convertase subtilisin/kexin Type 9 Protein, die
so genannten PCSK-9 Inhibitoren, erwiesen. Diese Medikamente können auch bei Patienten, welche bereits eine
maximale Dosis Statin einnehmen das LDL-C noch um 5080% und damit auf Werte von 0,4-0,6 mmol/l senken. Den
klinischen Nutzen dieses massiven Absenkens des LDL-C
wird gegenwärtig in mehreren grossen Studien geprüft.
Leider hat eine optimale Diabetesbehandlung, welche
bewiesenermassen die mikrovaskulären Veränderungen
beim diabetischen Patienten verringert, wenig Einfluss
auf die makrovaskulären Veränderungen und auf die kardiovaskulären Ereignisse. Überraschenderweise hat sich
auch eine rigorose Gewichtskontrolle und sportliche Aktivität beim Patienten mit Typ II Diabetes als nicht erfolgreich
im Senken der kardiovaskulären Ereignisse gezeigt.
Interventionen bei der koronaren Herzkrankheit (KHK):
Aus prognostischen Gründen muss eine KHK revaskularisiert werden beim Vorliegen von Stenosen im Hauptstamm, dem proximalen RIVA, oder beim Befall aller drei
grossen Koronaräste. Je schwerer und ausgedehnter die
Veränderungen, umso besser sind die langfristigen Resultate der Revaskularisation mittels Bypasschirurgie. Die
perkutane Intervention hat bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms die Mortalität massiv gesenkt. In der
chronisch stabilen KHK hat sie ihren Stellenwert für die
nachhaltige Verminderung der Angina pectoris.
Die Resultate der perkutanen Intervention sind durch die
neue Stenttechnologie massiv verbessert worden. Die
dritte Generation der beschichteten Stents hat nicht nur
die Restenoserate weiter gesenkt, sie weist auch eine
Stentthromboserate auf, welche unter derjenigen der unbeschichteten Stents liegt. Diese neueste Generation der
Stents ist also nicht nur effizienter, sondern auch sicherer
als alle bisherigen Stents. Die niedrige Stentthromboserate wird es ermöglichen die Dauer der doppelten Plättchenhemmung bei den neuen Stents zu reduzieren. In grossen
Studien wird gegenwärtig die optimale Dauer der doppelten Plättchenhemmung evaluiert.
Als neueste Technologie sind die absorbierbaren Stents zu
erwähnen. Sie sind nicht nur absorbierbar, sondern ebenfalls medikamentös beschichtet. Absorbierbare Stents
werden bereits klinisch eingesetzt und ermöglichen nicht
nur ein Gefäss zu revaskularisieren, sondern es effektiv
zu reparieren.
Chronische Entzündung als zusätzlicher Risikofaktor:
In der Pathophysiologie der Arteriosklerose spielt die Ent20
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