Symposium für die Praxis Rheuma Top 2014 21. / 22. August 2014 Seedamm Plaza, Pfäffikon SZ Handouts UniversitätsSpital Zürich Hauptsponsor: Co-Sponsoren: Biotan – eine Marke der Mepha 1 Inhaltsverzeichnis Vorträge (alphabetisch) Referent(in) Seiten Abklärungen von Muskelerkrankungen B. Maurer S. 4-5 Blickdiagnosen P. Brühlmann, B. A. Michel kein Handout Darmgesundheit und Ernährung Ch. Beglinger S. 5-13 Das Organ Knochen M. Kränzlin S. 14-15 Diabetes bei Rheuma P. Diem Abgabe im Vortrag Immunsuppression und Infekte W. Zimmerli S. 16 Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression B. Müllhaupt S. 17-19 Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren F. R. Eberli S. 20 MRI bei rheumatischen Erkrankungen R. Guggenberger S. 21-22 Muskulatur im Alter: Training sinnvoll? H.-H.Hoppeler S. 22-26 Neue Antikoagulanzien W. Korte S. 27 Rückenerkrankungen: Tipps für die Diagnostik P. Gross S. 27-28 Wie füttern wir am besten unsere Muskeln? P. M. Suter S. 29-31 Workshops (alphabetisch) Referent(in) WS Seiten Arthritis: Abklärung D. Kyburz A12 S. 31-33 Arthritis: Therapie D. Kyburz B24 S. 33-34 Arthrose L. Wildi B15 S. 35-36 Biologika und Leber B. Müllhaupt A5 S. 17-19 Borellienarthritis M. Krause D48 S. 36-37 Diabetes: Tipps für die Praxis P. Diem C28 Abgabe im WS Diagnostik aus dem Röntgenbild P. Brühlmann, P. M. Villiger B19 S. 37-42 Endokrine Knochenerkrankungen M. Kränzlin A10 S. 42-44 Erhöhte CK - Was nun? B. Maurer D45 S. 45 Fälle für den Praktiker I P. Brühlmann, B. A. Michel A7 Abgabe im WS Fälle für den Praktiker II M. Seitz, P. M. Villiger D46 Abgabe im WS Fälle für den Rheumatologen I M. Seitz, P. M. Villiger A8 Abgabe im WS Fälle für den Rheumatologen II P. Brühlmann, B. A. Michel C25 Abgabe im WS Geschwollene Gelenke: Was nun? T. Langenegger A6 S. 45-47 Handprobleme E. Vögelin B17 S. 47-48 Haut und Rheuma: Tipps für die Praxis A. Cozzio D44 - Immunsuppression und Infekte W. Zimmerli C29 S. 49 Infiltrationen S. Blumhardt D40 S. 49 Klinische Mehrerkenntnisse im Ultraschall M. Toniolo D38 S. 50-52 Koronare Herzkrankheit: Update für die Praxis F. R. Eberli C27 S. 53-54 Manualtherapie: Kurs für Praktiker P. Brühlmann D37 S. 54-56 Medikamente in der Schwangerschaft F. Förger A4 - Morgensteifigkeit: Diagnostik T. Langenegger B18 S. 56 MRI bei rheumatischen Erkrankungen R. Guggenberger D41 S. 57 Muskeltraining H.-H. Hoppeler B16 S. 22-26 2 Nervenkompression: Tipps für die Praxis M. Sturzenegger D43 Neue Antikoagulanzien W. Korte C35 / D47 S. 27 Neues zu Kristallarthropathien A. Krebs C36 S. 61-62 Orthopädische Fussversorgung T. Böni A2 / B14 Abgabe im WS Osteoporose-Fälle D. Aeberli C31 S. 63-66 Osteoporose-Therapie D. Frey B22 S. 67 Probleme des Kiefergelenks J. Obwegeser A11 S. 68-69 Probleme des Kiefergelenks J. Obwegeser B23 S. 69-70 Psoriasisarthritis B. Möller A9 S. 70 RA: Biologika vs. klassische Therapie A. Forster A3 S. 71-72 Reizdarm Ch. Beglinger B21 S. 73-78 Rückenprobleme: Diagnostik Rückenprobleme: Therapie P. Gross C30 / D42 S. 79-81 Sehnenprobleme U. Brunner C32 S. 82 Synovialanalyse M. Schmet, M. Toniolo C26 S. 83-84 Tipps zum Überleben im Schlaraffenland P. M. Suter D39 S. 85 Untersuchungskurs: Untere Extremitäten S. Enderlin Steiger B13 S. 85-87 Untersuchungstechnik: Obere Extremitäten S. Enderlin Steiger A1 S. 87-89 Update: Kleingefässvaskulitis P. M. Villiger C34 S. 90 Update: Lupus und Sjögren M. Seitz B20 S. 90-92 Update: Systemische Sklerose O. Distler C33 S. 93 Podiumsgespräch Referent(in) Seiten Borreliose A. Cozzio, M. Krause, M. Sturzenegger, M. Grossenbacher, P. Brühlmann (Fall), P.M. Villiger (Moderation) S. 93 3 S. 57-61 Abklärungen von Muskelerkrankungen / B. Maurer Muskelschmerzen oder Muskelschwäche sind häufige, jedoch unspezifische Leitsymptome von Muskelerkrankungen. Die Abklärung einer Muskelerkrankung stellt aufgrund der Vielzahl möglicher Differenzialdiagnosen (Tabelle 1) oft eine diagnostische Herausforderung dar. häufig primär die Ausdauerleistung und weniger die Maximalkraft eingeschränkt ist. Hier können Funktionstests wie z. B. der FI-2 (Functional Index 2) oder auch der „Get up and go“- oder der „Arm lift-Test“ weiterhelfen. Spezifischere Funktionstests mit Bestimmung von Laktat, Pyruvat und Ammoni- Inflammatorisch Primäre Myositiden, sekundär bei Kollagenosen, Vaskulitiden, Rheumatoider Arthritis, Sarkoidose Medikamentös-toxisch Statine, Antimalarika, Ciclosporin, Colchicin, L-Tryptophan, Omeprazol, Finasterid, Isotretinoin, Alkohol, Drogen, Prednison Paraneoplastisch Solide Tumoren, hämatologische Neoplasien, Lambert-Eaton-Syndrom Infektiös Viren (Influenza, Coxsackie, Echo, HIV) Bakterien (Staph. aureus, Streptokokken, Clostridien, Borrelien, Treponemen) Parasiten (Toxoplasmose, Trichinellose, Zystizerkose) Endokrin Hypo-/Hyperthyreoidismus, Hypercortisolismus, Hyperparathyreoidismus, M. Addison, Akomegalie, Vitamin D-Mangel Elektrolyte Kalium, Phosphat, Calcium, Magnesium Überbeanspruchung (Leistungs-)Sportler Trauma Muskelzerrung, Muskelfaserriss, Kompartment-Syndrom Neurodegenerativ Muskeldystrophien Metabolisch Glykogen-, Lipid-, Purinstoffwechsel, mitochondriale Zytopathie Neuropathogen Spinale Muskelatrophie, amyotrophe Lateralsklerose, Myasthenia gravis, GuillainBarré-Syndrom, CIDP Tabelle 1. Differenzialdiagnosen von Muskelerkrankungen Umso wichtiger ist daher eine gut durchdachte und koordinierte Abklärung. Eine ausführliche Anamnese hinsichtlich weiterer muskulärer Symptome neben Muskelschmerzen/-schwäche beinhaltet Fragen nach Beginn (akut/schleichend), Belastungsabhängigkeit/-intoleranz als mögliche Hinweise für eine metabolische Muskelerkrankung, Krämpfen z. B. i. R. von Elektrolytstörungen, medikamentös-toxisch, neuropathogen/-degenerativ, Radikulopathie inkl. Spinalkanalstenose, Gefäss- oder endokrinologische Erkrankungen), Stürzen (neuropathogen, chronische neuromuskuläre/entzündliche Myopathie), Faszikulationen (möglicher Hinweis für eine Motoneuronerkrankung), rot oder schwarz verfärbter Urin als Indikator einer Rhabdomyolyse. Die Systemanamnese, die Familienanamnese (neurologische/neuromuskuläre oder rheumatologische (System-)Erkrankungen), aber auch die persönliche Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente, Noxen, Infekte, chron. Infektionserkrankungen) können weitere Aufschlüsse bzgl. der möglichen Ätiologie geben. Bei der eingehenden körperlichen Untersuchung sollte neben einem internistischen Status besonderes Augenmerk auf die betroffene Muskelgruppen (Skelettmuskulatur proximal/distal, symmetrisch/asymmetrisch, Atrophie/Hypertrophie, Augen-/Gesichts-/Schlund-/Atemmuskulatur) und auf die Muskeleigenreflexe (fehlend/gesteigert) gerichtet werden. Die Muskelkraft betroffener Muskelgruppe sollte immer orientierend nach der MRC-Skala (0-5) geprüft werden. Zu beachten ist, dass im Frühstadium von Muskelerkrankungen ak wie der sog. NIFET (non-ischemic forearm excercise test) oder SATET (sub anaerobic threshold exercise test) eignen sich zur Abklärung von metabolischen bzw. mitochondrialen Funktionsstörungen. Zur weiteren Diagnostik kann ein Basis-Labor weiterhelfen, bei dem in erster Linie die Muskelenzyme, Kreatinin, TSH, Vitamin D, ein Blutbild, CRP/BSR und ein Urinstatus bestimmt werden sollten. Bei Verdacht auf eine primäre entzündliche Muskelerkrankung sollten zusätzlich myositisspezifische (z. B. Antisynthetase-AK, Anti-Mi2, Anti-SRP) und –assoziierte (z. B. Anti-SSA, Anti-Ku, Anti-PmScl, Anti-U1nRNP) Auto-Antikörper erfragt werden. Bei Hinweisen für eine metabolische Myopathie ist die zusätzliche Bestimmung von Calcium, Phosphat, Parathormon, Laktat, Selen, L-Carnitin, Acylcarnitin, Laktat und Coenzym Q im Serum sinnvoll. Bei Vd. a. eine chronische Muskelerkrankung kann ein MRI ein sinnvoller nächster Abklärungsschritt sein. Bei entzündlichen Muskelerkrankungen können so die häufig multifokalen und umschriebenen Veränderungen erkannt werden. Bei neuromuskulären Erkrankungen kann das Befallsmuster betroffener Muskelgruppen den Verdacht in eine gezielte Richtung lenken. Die Definition eines Zielmuskels für eine geplante Muskelbiopsie reduziert drastisch die sonst relativ hohe falsch-negative Rate blinder Biopsien von ca. 25-40%. Zudem kann das MRI bei der Fragestellung helfen, ob eine Muskelschwäche auf einen persistierenden aktiven (Entzündungs-)Prozess (Ödem, Kontrastmittelaufnahme) oder auf 4 pulohumeralen oder oropharyngealen Muskeldystrophie der Fall ist. Auch bei Vd. a. eine metabolische Muskelerkrankung kann im Einzelfall eine Muskelbiopsie für weiterführende biochemische Analysen indiziert sein, wenn die vorgeschalteten Abklärungsresultate nicht eindeutig sind. Neben der Histologie sollten zur Analyse auch immer eine Immunhistochemie der Muskelstrukturproteine und von Entzündungszellen (T-, B-Zellen, Makrophagen), Färbungen bzgl. mitochondrialer Funktionen (COX/NADH) und Lipidfärbungen durchgeführt werden. Weiteres Material sollte in Form von Gefrierschnitten für allfällige elektronenmikroskopische Fragestellungen, die molekulargenetische Testung mitochondrialer DNA oder biochemische Untersuchungen der Atmungskette oder andere Enzymanalysen aufbewahrt werden. Die Komplexität der Fragestellung bzgl. des Vorhandenseins einer Muskelerkrankung mit der Notwendigkeit einer strukturierten und differenzierten Abklärung und einer individuellen Therapiefindung erfordert häufig eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Spezialisten für Muskelerkrankungen an entsprechenden Zentren. einen Muskelschaden (fettige Atrophie) zurückzuführen ist und kann somit allenfalls auch als Verlaufsparameter zum Einsatz kommen. Zu beachten ist allerdings, dass insbesondere bei frühen Krankheitsstadien von entzündlichen Muskelerkrankungen das MRI falsch-negativ sein kann. Das E(N)MG betroffener Muskelgruppen kann der Abgrenzung gegenüber neuropathogenen Erkrankungen dienen, eignet sich aber auch zur Abklärung bei Vd. a. eine aktive Myopathie (Zeichen einer pathologischen Spontanaktivität) oder einer chronischen Myopathie (polyphasische, kleinamplitudige Potentiale). Bei entzündlichen Muskelerkrankungen mit häufig multifokalem Befall oder unter Therapie sowie bei metabolischen Myopathien kann das EMG unauffällig sein. Eine Muskelbiopsie sollte durchgeführt werden, wenn trotz des Fehlens typischer Auto-AK oder kollagenosenspezifischer Symptome der Vd. a. eine entzündliche Myopathie besteht oder wenn eine neuromuskuläre Erkrankung vermutet wird, sofern für letztere nicht eine molekulargenetische Testung zur Verfügung steht, wie dies z. B. bei der Muskeldystrophie Duchenne, der myotonen Dystrophie, der fazioska- Darmgesundheit und Ernährung / Ch. Beglinger $+ 6(,*!*(6)1* )% *1&!"+1&)&!)1& YK[TT=J)3J )3*4502)!(-*/(!3 -*/*,#<34530!/5!30-0(*!;/ !250-0(*! /*=!34*55442*5- 4!- M*!.!*45!/!/4)!/!44!/A;=*!-J0/ !*/!.*!35!- !44!/G>44*!=!3 *!/!/G -!!/4*!G=0/ !/3!45-*)!/ 3!**!35!--!!/ *!3A5!JL "1*$"&"1* &!$+ VWN[]/J)3J • !33.-4!4).,403(/ • 4*30*0.I!*/=!3/)-44*(5!43(/ • 3.,3/,)!*5!/;/ (!4;/ !3/)3;/( M4*45 !3;)G#<3 !44!/!#3*! *(;/(!*/ (3044!3!*- !3!/4)!/3!*5!5;/ !3 *! .!*45!/!* !/#<3 *!!/4))!*53*/(5JL 5 "*+1& &* &)%+)#+* Der Darm als Geschmacksorgan • /[Y!!/4+)3!/.<44!/!*/*)5<22*(!3 )3;/(4;#/).!;/ !>-6(5>!3 !/J • !*1--!3!*!/5423!)!/ .!)3J • 1! !")& • >*!(!423)!A>*4)!/3.;/ 02# P3*/N;5?*4QJ Die Physiologie des Geschmacks Geschmacks-Perzeption auf der Zunge 2**O<-*)!3>!*4!!/!3(*!3!*)!;4535! %%"O !3.*/04;3!/(!4).,PAJ-!*4)3<)! 0 !3-5!34!Q $7" O!3.1(-*)5!*/!/-!,530-@5!/;4(-!*) !//5)!-.!3*--5N=3*/ 1)O5@2*4)#<3--!;3!/ ".)O!3.1(-*)5 *!3#44;/(=0/*'!/ Geschmacksrezeptoren auf der Zunge Die gleichen Geschmacksrezeptoren finden sich auch im Darm! 6 Geschmacksrezeptoren im Darm Chemical Sensing im Darm: Sekretin -*//=!45JVTT[/HUU[PUQIUWNVWJ 020(32)@0#!/5!30!/ 03*/!!--4/ 40326=!!/5!30@5!40/=*--;4 Cummings & Overduin JCI Glucose stimulierte GLP-1 Sekretion 7 Kurzkettige Fettsäuren verändern Sensorsystem Depoortere I Gut 2014;63:179-190 Possible role of changes in carbohydrate sensing that may contribute to symptom generation in patients with IBS in response to ingestion of FODMAPs. Depoortere I Gut 2014;63:179-190 8 *#'*6*+%)% • /!30!!3.!/560/ ;3),5!3*!/*. 0-0/PA/*)53!403*!35! Q • ;3)!3.!/560/!/545!)!/,;3A,!9(! !84;3!/P,55GA!55G;5@35G302*0/5QI *!4!,1//!/3!403*!35>!3 !/ •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atsunenko et al. Nature 486, 1-7 (2012) Veränderungen in der Stuhlflora während der SS und metabolische Folgen 1 *=+''$=&+! ))"+$'4$6&)'%>''1! ***''".$< 4530!/5!30-0(@VTUUH UXUIU[]VNU\TU Omry Koren , Julia K. Goodrich , Tyler C. Cullender , Aymé Spor , Kirsi Laitinen , Helene Kling Bäckhed , Antonio ... Cell, Volume 150, Issue 3, 2012, 470 - 480 10 )%')""&)&%"+ )%')",&+&%"+ !-5)@0/530-4 4530!/5!30-0(@VTUUHUXUIU[\VNU[]UP 4530!/5!30-0(@VTUUHUXUIU[]VNU\TU )%')""&)&%"+ *1++< • ^#!3.!/6!33 • ^-*(04)3* !P3;5/!;/ -,50N -*(04)3* !Q • ^*4)3* !PA504!Q • ^0/04)3* !PA3;504!__-;,04!Q • ^/ • ^0-@0-!P03*50-G//*50-G@-*5G40.-5G !5JQ $" '*!)" "*!)" • 3;,5/! N23(!-/G>*!!-/G/0-;) N!*A!/;/ 0((!/ N/;-*/P)*03"!;/ ;3A!-!?53,5!Q • -,50N-*(04)3* ! N0)/!/G*/4!/G0+ • /--!/30 ;,5!/ *!504!!/5)-5!/ • *-)G3*4),4!G0();35G*4,3!.G).G ;!33). 11 )&!)1& $*"*"#'#+')2))* • 2!*4!31)3!I*5304.*/!G-,0)0-G!3450$! • (!/I0)4-AG!3;)!35!4G3/)3;/( .*5>!/*(45;/ !.<4! • /,3!4I-,0)0-G6!3*4)!!8! • *, 3.I305!4-!*4)G3/)3;/(.*5>!/*( 45;/ !.<4! 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Welche Mechanismen sind für die Wirkung verantwortlich? Progress and Impacts 1996-2005 Antworten für grundlegende Fragen “5-a-day” difficult to achieve Therefore “9-a-day” improbable Wissenschaftliche Grundlage für Ernährungsratschläge May need more specific recommendations Nahrungsmittelverarbeitung besser verstehen Are some plant-based foods better than others ? 12 Pflanzenmoleküle können vor Darmkrebs schützen ! In vitro studies suggests potential “anticancer activity” Eg antioxidant activity, DNA repair activity, anti-inflammatory activity, induction of phase II enzymes, pro-apoptotic etc. Sites of potential action of phytochemicals Carcinogen exposure Initiation Promotion Tumour growth !*$7"!1& 74"*!&!)1& **1*+)+&= 3)**)+)%1&#,'&="*"#')1#,'& '''&*1%(,'&+''1+'% *+&&#2) !)1%)#*%#"+; 13 Das Organ Knochen / M. Kränzlin Anpassung von Material und Struktur für die Funktion Ź Ź Gegensätzlich Bedürfnisse: Widerstandsfähigkeit für Gewichtsbelastung und Fortbewegung, und doch leicht für Geschwindigkeit Masse Æ Widerstandsfähigkeit n, aber Ź Ź Determinanten der Widerstandsfähigkeit des Knochens Benötigt Zeit um gebildet zu werden Ist «teuer» im Unterhalt Schwierig zu bewegen Steifigkeit wird für die Fortbewegung gegen die Schwerkraft und statische Gewichtsbelastung benötigt Flexibilität/Biegsamkeit benötigt bei Stossbelastung (Absorption von Energie) Elastische Eigenschaften des Knochens erlaubt duch Biegung Energie aufzunehmen ohne Struktur-Versagen (Fraktur) P. Chavassieux et al. Endocrine Reviews 2007;28:151–164 Knochen passt sich an die Bedürfnisse an Der Knochenumbau Alterungsprozess ist charakterisiert durch ein Missverhältniss zwischen Knochenabbau und -anbau «Jung» «Alt» Resorption Formation Remodeling time P. J. Marie & M. Kassem Endocrinol Metab 96: 600–609, 2011 Biegefestigkeit steigt mit steigender Mineraldichte an Die mechanische Konsequenz der Mineralisation Hypermineralisiert X (Osteopetrosis) Steiff aber nicht widerstandsfähig Krafteinwirkung X Optimum X Hypomineralisiert (Osteomalzie) Widerstandsfähig aber nicht steiff Verbiegung E. Seeman J Bone Miner Metab (2008) 26:1–8 14 Antiresorptive versus Anbau-stimulierende Therapie Strength of cortical and trabecular bone Formation PreMP Bereich Abbau Knochemumbau Knochenmbau Formation Zeit Stress (load/area) Anaboles Fenster Cortical bone Tolerates greater stress (load per unit area) and is stiff, tolerating little deformity (peak tolerable strain = 1-2%) Resorption Zeit Trabecular bone Lower peak strength but greater strength in deformation (peak strain (50%) Anabole Therapie Æ Umbau n Æ «neuer, junger» Knochen n Æ Mineralsation p Antiresorptive Therapie Æ Umbau p Æ Mineralsation n Strain 'L/L daher nach anabole Therapie antiresorptiver Therapie adpated from E. Seeman Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 25–38 Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess Verlust an Knochensubstanz mit dem Alterungsprozess M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219 M. Kraenzlin & C. Meier Ther Umschau 2014;71:209-219 Verlust an Knochenmasse und Widerstandsfähigkeit mit dem»Altern» Zusammenfassung Ź Veränderung von Alter 30 Jahre Æ Alter 80 Jahre Ź cortical Elastizität Bruchfestigkeit Widerstandsfähigkeit -8 -11 -34 trabekulär Ź -64 -68 -70 Ź M.Bouxsein 2003 15 Knochen ist ein Meisterwerk der Architektur Optimale Masse angepasst in Grösse, Form und Architektur für Widerstandsfähigkeit der Struktur Knochen hat die einzigartige Fähigkeit und die Mechanismen um Schäden in ihrem Ausmass und Lokalisation zu erfassen und diese zu reparieren (Knochenumbau) Alterungsprozess, Krankheiten (z.B. entzündliche Erkrankungen) Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Aromatasehemmer, Antiandrogene) können zu einer Verschlechterung der Knochenqualität führen (Masse & Architektur) Immunsuppression und Infekte / W. Zimmerli Immunkompromittierte Patienten erkranken häufiger an Infektionen und diese verlaufen in der Regel schwerer als bei Personen ohne Komorbidität. Ein besonderes Problem ist das Auftreten von opportunistischen Infektionen. Diese Infektionen werden durch Erreger mit geringer Virulenz ausgelöst, welche in der Regel beim Immunkompetenten nur harmlose oder gar keine Infektionen verursachen. Das spezifische Spektrum dieser Infektionen ist abhängig von der Art der Immunsuppression. Für die rationale Abklärung der Infektionen beim Immunsupprimierten ist es von Bedeutung, welche Art der Immunabwehrstörung der Patient hat. Arten der Immunabwehrstörung: Es gibt drei verschiedene Arten der Immunabwehrstörung, nämlich die Störung des Phagozytosesystems (Neutropenie, Granulozytenfunktionsstörung), die humorale Immunitätsstörung (Komplementmangel, Antikörpermangel) und die Störung der zellvermittelten Immunität (Steroide, Immunsuppressiva, TNFα-Blocker usw.). Bei gestörtem Phagozytosesystem ist das Risiko für bakterielle (z.B. S. aureus) und Pilzinfektionen (z.B. invasive Candida- oder Aspergillusinfektion) erhöht. Bei kompromittierter humoraler Immunität werden gekapselte Keime (z.B. Pneumokokken) nicht mehr adäquat opsonisiert und phagozytiert) oder ist die Lyse von Meningokokken durch Komplement gestört. Bei defekter zellvermittelter Immunität ist das Risiko für Tuberkulose erhöht. Zudem können Infektionen durch opportunistische Erreger (z.B. CMV, Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii usw.) auftreten. Immunabwehrstörung in der Rheumatologie: Patienten mit entzündlich rheumatologischen Krankheiten können einerseits wegen ihrer Grundkrankheit, anderseits auch wegen deren Therapie immunkompromittiert sein. Therapien, welchen den Verlauf entzündlich rheumatischer Krankheiten modifizieren, haben im Bezug auf den Krankheitsverlauf einen unglaublich grossen Nutzen gebracht. Dieser Fortschritt muss allerdings mit einem signifikant erhöhten Risiko für eine Infektion bezahlt werden. Rolle der Grundkrankheit: Patienten mit entzündlich rheumatologischen Krankheiten haben ein erhöhtes Risiko für Infektionen. Nicht selten ist es unklar, ob die Grundkrankheit oder die immunsuppressive Therapie die Ursache dafür ist. Patienten mit Psoriasisarthritis haben ein erhöhtes Risiko für Prothesen-assozierte Infektionen, was am ehesten auf eine erhöhte Kolonisationsrate mit S. aureus zurückzuführen ist. Patienten mit M. Wegener haben ein hohes Risiko für eine Pneumonie mit Pneumocystis jirovecii (PCP), allerdings eher wegen der kombinierten immunsuppressiven Therapie, welche ein Mangel an CD4-Lymphozyten bewirkt, als wegen der Grundkrankheit. Es sollte deshalb eine Bestimmung der CD4-Lymphozytenzahl gemacht werden, um gegebenenfalls eine PCP-Prophylaxe durchzuführen. Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes sind Infektionen die Hauptursache für Morbidität und Letalität. Häufig dominiert bereits bei der Erstmanifestation eine Infektion das Krankheitsbild. Das erhöhte Infektrisiko korreliert in der Tat mit dem Vorliegen einer Hypokomplementämie. Rolle der Immunsuppressiva: Steroide unterdrücken die zellvermittelte Immunität. Deshalb ist das Risiko für opportunistische Infektionen, ähnlich wie sie bei Transplantierten gefunden werden, erhöht. Das Infektrisiko steigt signifikant an bei Tagesdosen >10 mg oder bei kumulativen Dosen von >700 mg Prednisonaequivalent. Typischerweise ist das Risiko für Infektionen durch Pilze (z.B. Candida, Pneumocystis jirovecii), intrazelluläre Bakterien (z.B. Legionellen), Viren (z.B. Cytomegalievirus) und Parasiten (z.B. Toxoplasma gondii) erhöht. Bei sehr hohen Steroiddosen ist auch die Funktion der Granulozyten gestört, was zu schweren bakteriellen Infektionen (z.B. S. aureus, Klebsiella spp.) führen kann. Unter Methotrexat ist das Infektrisiko nur unbedeutend erhöht. Patienten unter modernen Basismedikamenten (biologic disease modifying antirheumatic agents: TNFα-Blocker, IL-1 Rezeptorantagonist, IL-6 Rezeptorantagonist etc.) haben ein erhöhtes Risiko an einer Infektion zu erkranken. Die Literatur dazu ist kontrovers, möglicherweise weil in gewissen Postmarketing-Surveillance Datenbanken die Daten unvollständig sind. In einer retrospektiven Beobachtungsstudie aus Basel traten in einer Gruppe von 60 Patienten mit rheumatoider Arthritis unter konventioneller Basistherapie 0.008 schwere Infektionen pro Patientenjahr und unter TNFα-blocker 0.181 Episoden pro Patientenjahr auf. TNFα-Blocker unterdrücken die Infektionssymptome, deshalb verlaufen initial auch lebensbedrohliche Infektionen oligosymptomatisch. Bakterielle Infektionen sind gehäuft bakteriämisch. Das Risiko ist am höchsten im ersten halben Jahr nach Therapiebeginn. Da es typischerweise zur Reaktivierung einer latenten Tuberkulose kommen kann, sollte diese mit einem Röntgenbild und einem T-spot-TbTest vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden. Beim Vorliegen einer schweren Infektion darf die Therapie mit TNFα-Blocker nicht begonnen werden oder muss vorübergehend pausiert werden. Konklusion: Sowohl die entzündlich rheumatische Krankheiten selbst, als auch deren Therapie erhöhen das Risiko für Infektionen. Vor Beginn der Behandlung mit Immunsuppressiva (Prednison, Methotrexat, Azathioprin usw.) muss eine floride Infektion ausgeschlossen werden. Vor dem Einsatz von TNFα-Blockern muss zudem eine latente Tuberkulose gesucht und bei deren Vorliegen vorgängig präventiv behandelt werden. Da unter Immunmodulatoren oder unter hohen Steroiddosen die Infektsymptome unterdrückt sind, müssen Patienten instruiert werden, sich sofort auch bei nur geringen Infektsymptomen zu melden. Bei unklar erhöhtem CRP sollte eine Infektion systematisch gesucht werden. 16 Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression / Biologika und Leber (A5) / B. Müllhaupt I. Infektiöse Hepatitis und Immunsuppression (siehe: Mertens und Müllhaupt, Fachzeitschrift Reuma 2014, Volume 4) 1. Hepatitisviren Virus Chronizität Einfluss der Immunsuppression Hepatitis A Nein Kein Einfluss Hepatitis B Ja +++ Hepatitis C Ja (+) Hepatitis D Ja ? Hepatitis E (Ja) ++ Tabelle 1 Stadien der Hepatitis B Infektion HBs-Ag anti-HBc-IgM anti-HBc-IgG/M anti-HBs Akute Hepatitis B Pos pos neg neg Chronische Hepatitis B Pos neg pos neg Durchgemachte Hepatitis B neg neg pos pos Anti-HBc alleine neg neg pos neg Tabelle 2 Stadien der chronischen Hepatitis B Infektion Immuntoleranz HBe-Ag pos Chronische Hepatitis B Inaktiver Träger HBe-Ag neg Chronische Hepatitis B HBe-Ag pos pos neg neg HBV-DNS >2000IU/ml ja ja nein ja ALT normal ja nein ja nein HBs-Ag pos pos pos pos 17 Tabelle 3: Medikamente die in der Rheumatologie verwendet werden und mit einer HBV Reaktivierung assoziiert sind. Immunosuppressiva Biologika Andere Steroide Rituximab Chloroquin Methotrexat Ofatumumab Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin TNFĮ- Blocker Cyclophosphamid Abatacept Tocilizumab ? Definition der Hepatitis B Reaktivierung Verlauf der Hepatitis B Reaktivierug 18 Vorgehen bei Hepatitis B Reaktivierung II Biologika und Leber (siehe: http://livertox.nih.gov/index.html) Muster der med-tox. Leberschädigung Hepatozellulärer Leberschaden (Hepatitis) Cholestastischer Leberschaden Mixed R≥5 R≤2 R >2 and <5 R = (ALT/ULN)/(AP/ULN) HBV Reaktivierung HCV Infliximab + Kein Effekt Autoimmunhepatitisähnlich + Etharnecept + Kein Effekt + Adalimumab + Kein Effekt Nicht berichtet Certolizumab Anakinra + - Kein Effekt Kein Effekt Nicht berichtet - Tocilizumab - - - Abatacept Rituximab + + Kein Effekt + 19 Med-tox Leberschädigung Hepatozelluläres Muster Cholestatisches Muster Hepatozelluläres Muster Cholestatisches Muster Hepatozelluläres Muster Hepatozelluläres Muster + Hepatozelluläres Muster Asymptomatische Transaminasererhöhung Keine klinisch manifeste Hepatitis, keine oder minimale Erhöhung von Bili - Kardiologie: Interventionen und Risikofaktoren / Franz R. Eberli zündung in vielen Schritten eine wesentliche Rolle. In der Entstehung der Atherome spielen entzündliche Prozesse wie die Oxydierung der LDL-cholesterinpartikel, deren Aufnahme in die Makrophagen, die entzündlichen Reaktion des Endothels, Monozytendhäsion, Produktion von Zytokinen und Aktivierung der Zytokinkaskade, eine wichtige Rolle. Ebenso werden für die Plaqueruptur entzündliche Prozesse (Makrophagen induzierte Kollagenolyse, Hemmung der Kollagensynthese durch T-zellen etc.) verantwortlich gemacht. Insgesamt verändern entzündliche Signale das Verhalten der Zellen der Arterienwand (Endothel und glatte Muskelzellen) und rekrutieren weitere Entzündungszellen, welche die Ausbildung von Läsionen und deren Ruptur begünstigen. Ob allerdings die Arteriosklerose die Entzündung begünstigt oder die Entzündung die Arteriosklerose bleibt ein umstrittenes Thema. Ebenso ist unklar, ob eine Reduktion der chronischen Entzündung kardiovaskuläre Ereingisse vermindert. Dieser potentielle Therapieansatz wird gegenwärtig in vielen grossen Studien geprüft. Dabei werden die entzündlichen Prozesse an vielen verschiedenen Orten mit anti-inflammatorischen Medikamenten gebremst. Viele dieser Medikamente werden bereits erfolgreich in der Rheumatologie eingesetzt (z.B. niedrig dosiertes Methothrexat, Canakinumab). Ob die anti-inflammatorische Therapie der nächste erfolgreiche Therapieansatz der koronaren Herzkrankheit wird, werden wir aber erst in 3-5 Jahren wissen. Risikofaktoren: Die Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit werden klassischerweise in nicht modifizierbare (Familiäre Belastung, Alter, Geschlecht), modifizierbare (Hyperlipidämie, Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotin, Adipositas,) und mögliche zusätzliche Risikofaktoren (z.B. fehlende körperliche Aktivität, Diät, chronische Entzündung) eingeteilt. Das individuelle Risiko wird zu etwa 70% durch die Genetik bestimmt. Bei gegebener genetischer Prädisposition gewinnen die modifizierbaren Risikofaktoren einen hohen Stellenwert. Die grösste Bedeutung bei den modifizierbaren Risikofaktoren kommt dem Nikotin zu, welches etwa 70% des Risikos ausmacht. Dementsprechend hat der Raucherstopp die grösste primär- und sekundärpräventive Wirkung, gefolgt von Behandlung der Hypertonie und dem Senken des Cholesterins. Die Ziele der Hypertoniebehandlung sind in den neuesten Richtlinien nach oben korrigiert worden. Es hat sich bei der Neuanalyse der Studien gezeigt, dass ein zu starkes Absenken des Blutdruckes keinen Zusatzwert bringt, oder bei gewissen Patientengruppen, z.B. Patienten mit koronarer Herzkrankheit, gar einen negativen Effekt hat. Neu gilt für alle Patienten ein Zielwert von <140/80 mmHg, auch für die Diabetiker. Für ältere Patienten (>80 jährig) gilt ein Zielwert von <150/80 mmHg. Ein wichtiger Eckpfeiler der Behandlung und der Prävention der koronaren Herzkrankheit bleibt die Verbesserung des Lipidstoffwechsels. Allerdings sind einige vielversprechende Therapieansätze in grossen Studien kläglich gescheitert. So hat die Therapie mit omega-3-Fettsäuren keine Wirkung. Ebenso sind alle Therapieansätze zum Anheben des HDL-cholesterins gescheitert. Es bleibt als einzige, hochwirksame Massnahme das Senken des LDL-cholesterins. Die europäischen Richtlinien empfehlen dabei eine Therapie nach Zielwerten in der Primär- und Sekundärprävention, während die amerikanischen Richtlinien eine Therapie mit Maximaldosen der Statine in der Sekundärprävention empfehlen. Als sehr potente Senker des LDL-cholesterins haben sich Antikörper gegen das Proprotein convertase subtilisin/kexin Type 9 Protein, die so genannten PCSK-9 Inhibitoren, erwiesen. Diese Medikamente können auch bei Patienten, welche bereits eine maximale Dosis Statin einnehmen das LDL-C noch um 5080% und damit auf Werte von 0,4-0,6 mmol/l senken. Den klinischen Nutzen dieses massiven Absenkens des LDL-C wird gegenwärtig in mehreren grossen Studien geprüft. Leider hat eine optimale Diabetesbehandlung, welche bewiesenermassen die mikrovaskulären Veränderungen beim diabetischen Patienten verringert, wenig Einfluss auf die makrovaskulären Veränderungen und auf die kardiovaskulären Ereignisse. Überraschenderweise hat sich auch eine rigorose Gewichtskontrolle und sportliche Aktivität beim Patienten mit Typ II Diabetes als nicht erfolgreich im Senken der kardiovaskulären Ereignisse gezeigt. Interventionen bei der koronaren Herzkrankheit (KHK): Aus prognostischen Gründen muss eine KHK revaskularisiert werden beim Vorliegen von Stenosen im Hauptstamm, dem proximalen RIVA, oder beim Befall aller drei grossen Koronaräste. Je schwerer und ausgedehnter die Veränderungen, umso besser sind die langfristigen Resultate der Revaskularisation mittels Bypasschirurgie. Die perkutane Intervention hat bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms die Mortalität massiv gesenkt. In der chronisch stabilen KHK hat sie ihren Stellenwert für die nachhaltige Verminderung der Angina pectoris. Die Resultate der perkutanen Intervention sind durch die neue Stenttechnologie massiv verbessert worden. Die dritte Generation der beschichteten Stents hat nicht nur die Restenoserate weiter gesenkt, sie weist auch eine Stentthromboserate auf, welche unter derjenigen der unbeschichteten Stents liegt. Diese neueste Generation der Stents ist also nicht nur effizienter, sondern auch sicherer als alle bisherigen Stents. Die niedrige Stentthromboserate wird es ermöglichen die Dauer der doppelten Plättchenhemmung bei den neuen Stents zu reduzieren. In grossen Studien wird gegenwärtig die optimale Dauer der doppelten Plättchenhemmung evaluiert. Als neueste Technologie sind die absorbierbaren Stents zu erwähnen. Sie sind nicht nur absorbierbar, sondern ebenfalls medikamentös beschichtet. Absorbierbare Stents werden bereits klinisch eingesetzt und ermöglichen nicht nur ein Gefäss zu revaskularisieren, sondern es effektiv zu reparieren. Chronische Entzündung als zusätzlicher Risikofaktor: In der Pathophysiologie der Arteriosklerose spielt die Ent20