newsletter - Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen
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02·12 newsletter 2 Bericht des Präsidenten 3 Dennis Riehle: «Bin ich Schuld?» 4 Philip Negt und Susanne Fricke: Zwang und Religion 7 Thomas C. Wetter: Schlaf und Schlafstörungen – ein Überblick 12 Christine Poppe und Batya Licht: Genau – perfekt – zwanghaft; Diagnose, Differentialdiagnostik und Therapie von Perfektionismus, Zwangsstörungen und zwanghafter Persönlichkeitsstörung 19 Michèle Kälin: Natur – Heilung – FreiSein 21 Gy. Derzsi: Zwänge aus Sicht einer Angehörigen 23 SGZ Anmeldeformular Zürich, November 2012 Edit or ial Liebe Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen, Liebe Leserin und Leser, Schon wieder ist ein halbes Jahr vergangen und wir freuen uns, Ihnen pünktlich zu unserer diesjährigen Tagung einen aktuellen Newsletter zusenden zu können.­Wie schon im Frühjahr haben wir Berichte und Artikel aus verschiedenen Themenbereichen für Sie zusammengetragen. Hauptschwerpunkt sind natürlich die Zwangsstörungen. Diesmal beginnt der Newsletter mit einem eindrücklichen Selbstbericht in welchem Herr Riehle über den Schlüsselmoment berichtet, in dem er sich erstmals jemandem anvertraute und so nach 2 Jahren zunehmender Beeinträchtigung durch ungewöhnliche Handlungen und Gedanken über seine Zwangserkrankung aufgeklärt werden konnte und eine Therapie begann. Vielleicht haben Sie sich auch schon einmal gefragt in welchem Verhältnis Zwang und Religion stehen. Herr Negt und Frau Fricke gehen dieser Frage sachlich und respektvoll auf den Grund. Wie versprochen finden Sie in der jetzigen Ausgabe des Newsletters auch den zweiten Teil des Artikels zum Thema Schafstörungen. Dieser befasst sich mit verschiedenen Schlafphänomenen, die Herr Wetter einzeln beschreibt. Abschliessend gibt er Ihnen Einblick in eine Abklärung im Schlaflabor sowie hilfreiche Tipps im Umgang mit Schlafstörungen. Die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Zwangsstörungen, Perfektionismus und zwanghafter Persönlichkeitsstörungen zu kennen und die jeweiligen Symptome richtig einzuordnen ist nicht einfach. Frau Poppe und Frau Licht tragen in ihrem Artikel zu einer Klärung bei und arbeiten die wichtigsten Punkte für Sie heraus. Frau Kälin hat in der Natur Unterstützung bei der Bewältigung ihrer Zwangssymptome gefunden, davon berichtet sie Ihnen und bietet ihre Begleitung an. Wie es Angehörigen und nahen Freunden von Zwangsbetroffenen ergehen kann, erfahren Sie im letzten Artikel des aktuellen Newsletter. In Zürich wird ab Januar 2013 ein Trialog zwischen Angehörigen, Betroffenen und Fachleuten zum Thema Zwangsstörungen starten. Wichtige Informationen dazu finden Sie auf Seite 20. An dieser Stelle möchten wir Sie auch auf ein wichtiges Forschungsprojekt aufmerksam machen. Sollte eine Teilnahme für Sie in Frage kommen, melden Sie sich gerne. Wo Wie und Was? Die Anzeige auf Seite 22 ­­gibt nähere Auskunft. An dieser Stelle möchte ich die Gelegenheit nutzen, mich sehr herzlich bei der Deutschen Gesellschaft für Zwangsstörungen bedanken, welche uns immer wieder grosszügig und unkompliziert gestattet, Beiträge aus ihrem Newsletter abzudrucken und damit auch den Betroffenen in der Schweiz zur Verfügung zu stellen. Diesmal handelt es sich um den Artikel von Herrn Negt und Frau Fricke. Sie möchten selber einmal einen Erfahrungsbericht schreiben oder haben als Therapeut/in etwas für andere Hilfreiches oder Lehrreiches zu berichten? Melden Sie sich, damit Sie Ihr Wissen in einem der nächsten Newsletter weitergeben können! Nun wünsche ich Ihnen eine informative Lektüre und verbleibe mit herzlichen Grüssen. Steffi Weidt N ewsletter 0 2 · 1 2 Liebe Mitglieder der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen Ich freue mich darauf, dass ich viele von Ihnen am ersten Dezemberwochenende bei der SGZ-Jahres­ tagung 2012 sehen werde. Es haben sich schon eine grosse Zahl von Teilnehmerinnen und Teilnehmern angemeldet, so dass es wieder eine lebendige Veranstaltung werden wird mit anregenden Diskussionen, Referaten, Workshops und entspannten Gesprächen in den Pausen. Gerne möchte ich an dieser Stelle ein paar Themen zu Ihrer Information auflisten, mit denen sich der Vorstand der SGZ – neben der Tagungsorganisation – in den vergangenen Monaten beschäftigt hat. • Direkte Unterstützung von Betroffenen, Angehörigen und Fachleuten durch Beantwortung von ihren Fragen per Email oder Telefon • Regelmässiges Aktualisieren der Rubrik «Schwar­zes Brett» der SGZ-Homepage www.zwaenge.ch • Mitarbeit an Pressetexten und Artikeln mit ­Nennung der SGZ, um deren Angebote bekannt zu machen • Beteiligung an Fachveranstaltungen im Namen der SGZ, um Fachleute über das Thema Zwangs störungen zu informieren • Zweimal jährlich Herausgabe des SGZ-Newsletters • Organisation der jährlichen SGZ-Tagung • Ausrichtung der Mitgliederversammlung am 5. Juli 2012, mit einem Referat über Selbsthilfeansätze in der Behandlung von Zwangsstörungen • Intensivierung der Zusammenarbeit mit dem Selbsthilfezentrum in Zürich, unter anderem Unterstützung der laufenden Selbsthilfegruppe in Zürich und beim Aufbau von Trialog-Veranstaltungen Hinzu kommen die Aufgaben des SGZ-Sekretariats, insbesondere die Bearbeitung der vielen Anfragen an die SGZ, Abgabe der Informations-Broschüre und Vermittlung von Adressen von Therapeutinnen und Therapeuten. Vielfältige Aufgaben also, welche wir auch deswegen gerne übernehmen, weil wir wissen, dass die SGZ zahlreiche Mitglieder hat und viele Betroffene, Angehörige und Fachleute erreicht. Wenn Sie Kommentare oder Anregungen für weitere Betätigungsfelder der SGZ haben, freue ich mich, wenn Sie mir diese mitteilen (Email-Adresse: [email protected]). Herzliche Grüsse, Michael Rufer PD Dr. med. Michael Rufer Präsident der SGZ [email protected] Dr. med. Steffi Weidt Newsletter Redakteurin SGZ [email protected] 2 N ewsletter 0 2 · 1 2 «Bin ich schuld?» Dennis Riehle Zum Zeitpunkt, als ich mich das erste Mal zum Gespräch mit einem Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten durchgerungen hatte, waren gut zwei Jahre vergangen, in denen mich meine Zwänge schon fest in der Hand hatten. Mit 13 waren sie das erste Mal aufgetreten, beim völlig belanglosen Zählen von Laubblättern, Dachziegeln und Pflastersteinen. Irgendwie glaubte jeder an einen «Tic», an eine pubertäre Erscheinung. Ich selbst hatte all dem eigentlich über lange Zeit gar keine Bedeutung beigemessen. Auch dann nicht, als das Waschen meiner Hände immer länger dauerte und ich immer seltener vom Wasserhahn loskam. Mühsam war es schon, stundenlang zu duschen – aber von Zwängen hatte weder ich, noch meine Familie je etwas mitbekommen. Und so liess ich auch das immer stärker werdende Kontrollieren der Haustür, der Elektrogeräte oder der Fenster über mich ergehen. Allemal blieb das anstrengend für mich, es raubte Zeit und liess mich nicht mehr los. Doch der wirkliche Leidensdruck fehlte zu diesem Zeitpunkt noch. Das änderte sich allerdings mit dem Augenblick, als mir plötzlich immer öfter Schuldgefühle in den Kopf kamen. Unfälle in meiner Stadt, ein Einbruch im gleichen Ort oder ein Taschendieb im Bus – meine Zweifel waren gross, dass ich daran hätte beteiligt sein können. Das Empfinden, für alles und jeden verantwortlich zu sein, trieb mich in grosse Gewissenskonflikte. Das blieb auch meiner Umwelt nicht verschlossen. Unkonzentriert, nachdenklich und deprimiert soll ich gewirkt haben. Nicht nur ich selbst erschrak vor der neuen Qualität dieser aggressiven Gedanken – Zwangsgedanken, wie sich später herausstellte. Exakt drei Wochen später – denn da hatte meine Mutter mit meiner Zustimmung einen Termin vereinbart, beim Psychotherapeuten, war dieses unbekannte Wort dann aber ganz präsent. Und schon noch einer Stunde stand fest: Zwänge – das erste Mal hatte ich nun davon gehört. Begriffen hatte ich es noch nicht. Aber ich war froh, dass das alles nun einen Namen hatte – und ich wohl nicht der Einzige war, der sich mit solchen merkwürdigen Befürchtungen herumquälte… Dennis Riehle Selbsthilfegruppenleiter Zwänge und soziale Phobien Martin-Schleyer-Str. 27 78465 Konstanz [email protected] Vielleicht würde das alles wieder vergehen, wenn die «Wechseljahre der Jugend» vorüber sein würden, dachte nicht nur ich. Doch es brauchte dann ein Schlüsselereignis, das klarmachte: Ohne professionelle Hilfe geht es hier nicht weiter. Und dieses Erlebnis war eigentlich ein Geständnis gegenüber meiner Mutter: Im Frühjahr 2000, kurz bevor ich 15 wurde, kam ich nach der Schule nach Hause. «Du, ich bin heute in der Fußgängerzone gegen einen Mann gerempelt – und danach einfach weitergelaufen. Als ich mich umdrehte, war er nicht mehr zu sehen. Kann es sein, dass er jetzt irgendwo verletzt liegt? Dass er gestorben ist? Habe ich ihn umgebracht? Bin ich schuld?» – fragte ich sie und gab ganz offen Einblick in das, was sich in meinem Kopf abspielte. 3 N ewsletter 0 2 · 1 2 Zwang und Religion Philip Negt und Susanne Fricke Mögliche Zusammenhänge zwischen der Religiosität eines Menschen und der Ausprägung zwanghafter Verhaltensweisen galten lange Zeit als beliebtes Themengebiet, dem insbesondere in psychoanalytischer Tradition Aufmerksamkeit entgegen gebracht wurde. Bereits Sigmund Freud (1907/2000) beschrieb in seinem Aufsatz über Zwangshandlungen und Religionsübungen gewisse Ähnlichkeiten zwanghafter Rituale mit einigen Glaubenspraktiken. Sowohl der streng religiöse Mensch als auch der Zwangserkrankte führten demnach gewissenhaft eine gesetzmäßige Handlung aus und erlebten Gefühle von Ängstlichkeit und Schuld, wenn sie diese Handlung nicht ausführen. Der Begründer der Psychoanalyse ging davon aus, dass der Zwangserkrankte dabei mehr Isolation und Leiden empfindet als der Gläubige, da seine Rituale im Unterschied zu religiösen Praktiken von der Gesellschaft nicht anerkannt werden. Die psychoanalytischen Theorien der Folgejahre gingen über einfache Vergleiche zwischen Zwangshandlungen und religiösen Ritualen deutlich hinaus. Eine strenge religiöse Erziehung, die zahlreiche Verbote und die Vorstellung eines strafenden Gottes umfasst, wurde stattdessen als wesentliche Ursache für die spätere Ausprägung einer Zwangserkrankung verstanden, ohne dass diese Annahme je wissenschaftlich überprüft wurde (vgl. Baumann, 2007). Kulturell geprägte Einflüsse, darunter auch der Glaube eines Menschen, beeinflussen sein Erleben und Verhalten vielfältig. Die Frage, inwiefern Religiosität das klinische Erscheinungsbild und damit die Behandlung der Zwangserkrankung beeinflussen, ist dabei von hoher Aktualität, auch vor dem Hintergrund einer hohen Zahl von Menschen mit einem Migrationshintergrund in Deutschland. Dennoch wurden Einflüsse von Religiosität und Glauben im Bereich der psychischen Erkrankungen von der empirischen Wissenschaft lange Zeit nicht hinreichend beachtet. Ziel dieses Artikels ist es, vor dem Hintergrund aktueller Studienergebnisse einige Besonderheiten religiöser Zwangserkrankungen vorzustellen, um anschließend deren Bedeutung für die klinische Praxis zu erläutern.1 Merkmale religiöser Zwangserkrankungen In jüngerer Zeit bezeichnen viele Autoren Zwangs­ erkrankungen, die sich inhaltlich vor allem auf die Bereiche Religion und Moral beziehen, als moralisch-religiöse Skrupulosität. Gekennzeichnet ist diese besondere Form einer Zwangserkrankung durch aufdringliche gottesläs- 1 Eine ausführlichere Beschreibung findet sich bei Negt (2011). terliche Gedanken und eine anhaltende Angst vor religiösen Verfehlungen. Betroffene fühlen sich angetrieben, ritualisierte Handlungen auszuführen (z.B. Gebete), die als eine Wiedergutmachung des subjektiv empfundenen Fehlverhaltens aufgefasst werden. Dabei ergeben sich langfristig Teufelskreise: Je mehr eine unter religiösen Zwängen leidende Person nach moralischer und religiöser Rechtschaffenheit strebt, desto stärker werden häufig die Befürchtungen und Ängste eines religiösen Fehlverhaltens. In Untersuchungen wurde häufig festgestellt, dass Personen, die überwiegend unter religiösen Zwangs­ symptomen leiden, höhere Ausprägungen in den Emo­­ tionen Scham und Schuld haben als Personen, deren Zwangssymptome sich in anderen Bereichen ausdrücken. Die ständig empfundene Gefahr, sich unmoralisch, sündhaft und entgegen der eigenen Glaubensprinzipien zu verhalten, ist mit Gefühlen der Unzulänglichkeit verbunden. Da sich religiöse Zwangssymptome vor allem bei Personen entwickeln, die der Religion ohnehin eine hohe Bedeutsamkeit in ihrem Leben zuschreiben, werden diese anhaltenden Schuldgefühle als besonders belastend erlebt. (2) Außerdem fällt es Betroffenen besonders schwer, die als gotteslästerlich empfundenen Gedanken als Teil der Zwangssymptomatik zu begreifen. Stattdessen beurteilen sie diese Gedanken als ein Ergebnis ihrer fehlerhaften Persönlichkeit und unzureichenden Anstrengung, religiöse Gebote einzuhalten. So kann etwa eine dem katholischen Glauben zugehörige Zwangspatientin nach einem Streit mit ihrem Ehemann den kurzfristigen Gedanken haben, ihn zu verlassen. Aufgrund der Annahme, dass alleine dieser Gedanke bereits eine moralisch-religiöse Verfehlung darstellt, erlebt sie darauffolgend angstbesetzte Schuldgefühle. Diese treiben sie schließlich an, wieder und wieder religiös-ritualisierte Handlungen (z.B. das anhaltende Beten von Rosenkränzen) auszuführen, um das Gefühl der religiösen Unzulänglichkeit zumindest kurzfristig bewältigen zu können. Die gegenwärtige Forschung im Bereich religionsassoziierter Zwangserkrankungen geht (anders als früher) nicht davon aus, dass Religiosität und Glauben grundsätzlich mit der Ausprägung von Zwangssymptomen in Zusammenhang stehen. Aktuelle Befunde weisen aber darauf hin, dass bei Personen, die Religion eine hohe Bedeutsamkeit in ihrem Leben beimessen und die gleichzeitig zu Ängstlichkeit und Perfektionismus neigen, Zwangssymptome häufiger religiöse Inhalte 4 N ewsletter 0 2 · 1 2 haben. So werden etwa Symptome, wie die Angst vor Gottes Strafe, exzessive Gebete oder die Befürchtung, Nahrungsmittel entgegen religiöser Speisegebote zu behandeln, deutlich häufiger in traditionell religiösen Kulturen beobachtet. Entsprechende Untersuchungen in der Türkei, dem Iran, Israel oder orthodox katholischen Regionen in Italien zeigen dabei, dass sich Zwangssymptome häufig inhaltlich auf Besonderheiten der jeweiligen Religionen beziehen. Die christlichen Religionen betonen stärker als Judentum und Islam die Bedeutung von Gedanken, Intentionen und der inneren Haltung eines Gläubigen. Christliche Zwangspatienten zeigen vor diesem Hintergrund häufig Besonderheiten im Bereich der Zwangsgedanken. Unter Gedanken-Handlungs-Verschmelzung wird die Neigung verstanden, einen als unmoralisch empfundenen Gedanken (z.B. Gedanke an Ehebruch) als gleichbedeutend mit tatsächlichem Verhalten (z.B. Ehebruch begehen) zu erleben. Betroffene empfinden anhaltend Gefühle von Ängstlichkeit, Scham und Schuld. Untersuchungen in jüdischen und muslimischen Kulturen zeigen hingegen, dass sich Zwangssymptome dort oft in anderen Bereichen ausdrücken. Während jüdische Zwangspatienten oft Befürchtungen zeigen, die sich auf die Einhaltung von Ernährungsgeboten des jüdischen Glaubens beziehen (z.B. das Vermengen von Milch- und Fleischprodukten), drücken sich Zwangssymptome bei muslimischen Zwangspatienten eher im Bereich der rituellen Waschungen aus. Diese Besonderheiten einzelner Symptome sind vor dem Hintergrund der praktizierten Religion erklärbar. So erfordert die Ausführung des täglich fünfmaligen muslimischen Gebets jeweils die Reinigung bestimmter Körperregionen in geregelter Abfolge. Eine Missachtung dieses Gebots hat zur Folge, dass die betende Person in nicht angemessener Weise vor Allâ (Gott) getreten ist. Das Judentum hingegen gilt als eine Religion, die der Einhaltung von Ernährungsgeboten große Bedeutung beimisst. Das Verbot, Milch- und Fleischprodukte zu vermengen, wird lediglich im jüdischen Glauben strikt eingehalten. Besonderheiten und Empfehlungen für die Behandlung Ein zentrales und herausforderndes Ziel in der Behandlung von Zwangspatienten, die unter religiösen Zwangssymptomen leiden, ist zunächst eine Annäherung von Patient und Therapeut in Bezug auf das Problemverständnis. Während Behandelnde die Symptome als Teil der Zwangserkrankung verstehen, verwenden Betroffene häufig religiöse Erklärungsmodelle. So kann ein religiöser Zwangspatient die von ihm empfundene Angst als eine «Mahnung Gottes» verstehen, religiöse Gebote einzuhalten. Soziokulturell bedingte Unterschiede in dem Verständnis von Gesundheit, Krankheit und in der Verwendung bestimmter Erklärungsmodelle erschweren oft die Beziehungsgestaltung zwischen einem Betroffenen und dem Behandelnden. Für den Erfolg einer Behandlung ist es aber entscheidend, dass Patient und Therapeut gemeinsam ein klar verständliches und von beiden Seiten akzeptiertes Krankheitskonzept entwickeln. In diesem Zusammenhang ist es wichtige Aufgabe des Behandelnden, sich auf das kulturell andersartige Erleben des Patienten einzulassen, seine Erklärungsmodelle ernst zu nehmen und eine «starre» Anwendung von Behandlungsmodellen zu vermeiden, in denen die Religiosität eines Patienten meist zu wenig Berücksichtigung findet. Eine besonders herausfordernde Aufgabe im Rahmen der Behandlung besteht in der Unterscheidung zwischen regulärer Religionsausübung und zwanghaften Ritualen. Im Verlauf der Zwangserkrankung erfahren die Anforderungen religiöser Gebote oft eine Verzerrung. So ist etwa die Befürchtung eines muslimischen Patienten, während der Fastenzeit den eigenen Speichel zu schlucken, weder in religiösen Schriften noch von Predigern vorgegeben, sondern verdeutlicht die Ausweitung religiöser Ernährungsgebote durch den Zwang. Vor diesem Hintergrund ist es zumindest hilfreich, wenn der Behandelnde einige Kenntnisse über die Grundlagen der Religion eines Betroffenen hat. Hinsichtlich einer Konfrontationsbehandlung mit angstauslösenden Situationen gilt es, weitere Besonderheiten zu beachten (z.B. Huppert & Siev, 2010). Eine Exposition wird von einem Betroffenen u.U. als willentlich durchgeführte Gotteslästerung verstanden und damit verständlicherweise abgelehnt. Gemeinsam müssen Therapeut und Betroffener ein Modell entwickeln, das dabei hilft, zwischen dem willentlichen Begehen einer sündigen Handlung und dem Eingehen von Risiken zu unterscheiden. Das Ziel einer Konfrontationsbehandlung bei religiösen Zwangssymptomen besteht grundsätzlich darin, weniger Angst bei nicht zu vermeidenden Risiken zu empfinden, ohne dabei tatsächlich eine sündhafte Handlung auszuführen. So kann etwa eine jüdi- 5 N ewsletter 0 2 · 1 2 sche Zwangspatienten befürchten, Milch- und Fleischprodukte versehentlich zu vermengen, so dass ihre Familie nur wegen ihrer Nachlässigkeit eine religiöse Verfehlung begeht, in dem sie diese Nahrung zu sich nimmt. Eine Konfrontation im Rahmen der Behandlung dieser Patientin sollte nicht darin bestehen, Milch- und Fleischprodukte tatsächlich zu vermengen. Stattdessen sollte der Therapeut die Patientin anleiten, gezielt unvermeidbare Risiken einzugehen, die aber nicht mit einer sündigen Handlung gleichzusetzen sind. Einen neuen und bisher unbenutzten Kochlöffel nach einmaligem Abspülen zur Zubereitung von Fleischprodukten zu verwenden, wäre ein mögliches Vorgehen. Für eine erfolgreiche Behandlung von Zwangspatienten, die unter inhaltlich religiösen Symptomen leiden, benötigt ein Therapeut nicht unbedingt Spezialwissen einer bestimmten Religion. Vielmehr gilt es, dem kulturell andersartigen Erleben des Patienten mit Offenheit und Einfühlungsvermögen zu begegnen. Die eigene kulturelle Gebundenheit und die damit verbundenen Grundannahmen über andere Kulturen sollten kritisch hinterfragt werden. Dies kann als eine wichtige Voraussetzung dafür angesehen werden, dem Patienten das Gefühl einer vorschnellen Verurteilung seines Glaubens zu nehmen. Darüber hinaus ist es bedeutsam, kulturelle Einflüsse des sozialen Umfelds auf die Symptome eines Betroffenen zu berücksichtigen. Angehörige haben nur selten ausreichende Informationen über die Grundlagen einer religiösen Zwangserkrankung. Dies kann dazu führen, dass die zwanghafte Ausführung religiöser Rituale (z.B. Gebete) von der sozialen Bezugsgruppe oder religiösen Autoritäten als besonders orthodoxes Verhalten verstanden wird (Huppert & Siev, 2010). Diesem Verhalten wird dann u.U. große Anerkennung entgegengebracht, wodurch ein den Zwang aufrechterhaltender Prozess entsteht. Möglichst früh im Behandlungsprozess sollten Therapeut und Betroffener in Absprache das nähere Umfeld über das Krankheitsbild und das psychotherapeutische Vorgehen aufklären. Ausblick Das Interesse der Wissenschaft an religiösen Einflussfaktoren in der Entstehung, Aufrechterhaltung und dem Erscheinungsbild psychischer Erkrankungen hat in den letzten Jahren zwar zugenommen, nach wie vor besteht aber ein Mangel an geeigneten Untersuchungen. In Bezug auf Zwangserkrankungen kann diese Situation als besonders kritisch beurteilt werden. Gleichzeitig nimmt der Anteil an Zwangspatienten, die ursprünglich aus anderen Kulturen stammten, seit Jahren zu. Vor diesem Hintergrund ist eine Zunahme an entsprechenden Untersuchungen nicht nur wünschenswert, sondern für eine erfolgreiche Behandlung dieser Patienten notwendig. Literatur 1Baumann, K. (2007). Zwangsstörungen und Religion aus heutiger Sicht. Fortschritte in Neurologie und Psychiatrie, 75, S. 587-592. 2Freud, S. (1907/ 2000). Zwangshandlungen und Religionsübung. In: A. Mitscherlich, A. Richards, & J. Strachey. Sigmund Freud: Studienausgabe, Band 7 (S.11-22). Frankfurt am Main: Fischer. 3Huppert, J.D., & Siev, J. (2010). Treating scrupulosity in religious individuals using cognitive- behavioral therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 17, 382-392. 4Negt, P. (2011). Einfluss von Religiosität und Kultur auf Zwangs­­erkrankungen. Unveröffentlichte B.Sc. Abschlussarbeit. Philip Negt B.Sc. Psychologie [email protected] PD Dr. phil. Susanne Fricke Dipl.-Psych. Lehmweg 27 20251 Hamburg [email protected] 6 N ewsletter 0 2 · 1 2 Schlaf und Schlafstörungen – ein Überblick TEIL 2 Thomas C. Wetter Tagesschläfrigkeit – was kann sich hinter diesem Symptom verbergen? Ein häufiger Grund, einen Schlafspezialisten zu konsultieren, sind nicht nur gravierende Schlafstörungen, sondern das Unvermögen, tagsüber über einen angemessenen Zeitraum wach zu bleiben. Kann ein anhaltender, selbst-verursachter Schlafmangel ausgeschlossen werden, sind das Schlafapnoe-Syndrom und die Narkolepsie wichtige mögliche Ursachen für eine Tagesschläfrigkeit. Die Narkolepsie ist eine relativ seltene Erkrankung der Schlaf-Wach-Regulation, die durch plötzliche, tagsüber auftretende «Schlafanfälle» sowie durch einen kurzzeitigen Verlust der Muskelkraft in emotional berührenden Situationen (Kataplexie) gekennzeichnet ist. Aus diesem Grund wird die Narkolepsie gelegentlich als Epilepsie fehlgedeutet, so dass es oftmals viele Jahre dauert, bis die korrekte Diagnose gestellt wird. Bei Verdacht auf eine Narkolepsie ist es ratsam, die Abklärung und Therapieeinleitung in einem spezialisierten Schlafzentrum durchzuführen (Mayer und Pollmächer, 2007). Das Schlafapnoe-Syndrom: gefährliche nächtliche Atempausen Häufige Symptome des Schlafapnoe-Syndroms sind lautes, unregelmässiges Schnarchen, vom Bett­partner berichtete schlafbezogene Atempausen, s­ tarkes nächtliches Schwitzen, ein sehr unruhiger Schlaf, morgend­liche Kopfschmerzen sowie eine ausgeprägte Müdigkeit bzw. Schläfrigkeit tagsüber und Konzentrationsstörungen. Ursache der Atempausen, die in der Regel 10 bis 30 Sekunden oder länger andauern, ist eine Verlegung der Atemwege während des Schlafes. Der Patient ringt um Atem, durch die Anstrengung öffnen sich die Luftwege ein wenig, so dass wieder etwas Luft einströmen kann. Hierdurch wird ein plötzliches, nach der Atempause sehr lautes Schnarchgeräusch verursacht. Dieser Vorgang kann sich sehr häufig in der Nacht wiederholen, wobei jedes Mal der Schlaf kurzzeitig unterbrochen wird, was zur Müdigkeit tagsüber beiträgt. Ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit Tagesschläfrigkeit kann zu lebensbedrohlichen Situationen führen, beispielsweise durch das ungewollte Einschlafen am Steuer («Sekundenschlaf»). Schlafbedingte Atmungsstörungen finden sich oft in Verbindung mit starkem Übergewicht und Bluthochdruck und können langfristig zu Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems führen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der Schlafapnoe (in der Regel mit einer sog. CPAP-Maske) ist häufig hilfreich und auch in der Prävention möglicher Folgeerkrankungen wirksam (Buysse et al., 2010). Wie entsteht «Schnarchen» und muss es behandelt werden? Schnarchen ist ein Geräusch, das durch das Vorbeiströmen der Luft an Unregelmässigkeiten und Engstellen im Rachenraum und in der Luftröhre erzeugt wird. Es kann sowohl beim Ein-, als auch beim Ausatmen entstehen. Schnarchen ist in der Regel ungefährlich und in vielen Fällen besteht keine spezifische Behandlungsindikation, ausser wenn das Schnarchen mit häufigen Weckreaktionen (sog. Arousals), einer Verengung der Atemwege und einer erhöhten Tagesmüdigkeit einhergeht. In diesem Fall wird auch vom «obstruktiven» Schnarchen gesprochen. Schnarchen kann auch der erste Schritt zur Entwicklung einer Schlafapnoe sein. Eine Gewichtszunahme, die Einnahme von Schlafmitteln oder Alkohol und alles, was zu einer weiteren Verengung des Mund-Nasen-Rachenraumes und einer Erschlaffung der Muskulatur im Halsbereich beiträgt, kann zu einem behandlungsbedürftigen Schlafapnoe-Syndrom führen. Restless-legs-Syndrom und periodische Beinbewegungen im Schlaf Das Restless-legs-Syndrom wird auch als «Syndrom der unruhigen Beine» bezeichnet und kommt relativ häufig vor, entweder familiär bedingt oder bei Eisenmangel, in der Schwangerschaft und einer Funktionsstörung der Niere. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, warum das so ist, konnte bisher nicht geklärt werden. Die Patienten schildern – meist erst auf konkrete Nachfrage – schwer beschreib-bare Missempfindungen (häufig ein Kribbeln, Ziehen oder Reissen, manchmal aber auch Schmerzen) meistens in den Unterschenkeln, einen Bewegungsdrang in Ruhe (also beim Liegen oder Sitzen) und eine deutliche Besserung der Beschwerden durch Bewegung. Häufig besteht auch eine Zunahme der Symptome am Abend bzw. in der Nacht. Ein- und Durchschlafstörungen sind daher eine sehr häufige Folge dieser Erkrankung, in schweren Fällen können auch psychische Beeinträchtigungen wie depressive Verstimmungen auftreten. Häufig ist der Schlaf durch gleichzeitig auftretende periodische Beinbewegungen gestört. Die Ursache dieser neurologischen Erkrankung ist bisher nicht vollständig aufgeklärt, geneti- 7 N ewsletter 0 2 · 1 2 sche Faktoren und Veränderungen im dopaminergen Neurotransmittersystem des Gehirns scheinen aber eine bedeutende Rolle zu spielen (Wetter, 2010). Ist die Symptomatik sehr ausgeprägt, kann eine spezifische medikamentöse Behandlung eine deutliche Besserung bewirken. Sind die Beschwerden jedoch nicht sehr stark oder treten nur gelegentlich auf, kann auf Medikamente verzichtet werden. Wichtig ist eine vorhergehende Untersuchung im Hinblick auf den Eisenstoffwechsel oder eine Nierenfunktionsstörung. Bei einem Eisenmangel kann durch Substitution mit einem Eisenpräparat eine Besserung erreicht werden (Pollmächer und Wetter, 2011). Periodische Beinbewegungen im Schlaf sind ein weit verbreitetes Phänomen, dessen Bedeutung noch unklar ist. Die meisten Menschen sind sich dieser Bewegungen nicht bewusst und wachen dabei auch nicht auf, während bei anderen die Bewegungen den Schlaf stören. Viele Betroffene nehmen dabei dieses Problem nicht wahr und klagen vielleicht über Schlaflosigkeit oder Müdigkeit am Tage. Falls die Beinbewegungen zu Schlafstörungen bzw. Tagesmüdigkeit führen, sollte ein Schlaflabor aufgesucht werden, um die klinische Wertigkeit zu untersuchen. Wird die Person jedoch durch diese Zuckungen in ihrem Schlaf bzw. Tagesbefindlichkeit nicht gestört, dann muss der Bettpartner lernen, seinen Schlaf dadurch nicht beeinträchtigen zu lassen (Wetter, 2010). Schlafwandeln – ein paradoxer Bewusstseinszustand Schlafwandeln, auch als Somnambulismus bezeichnet, ist ein Zustand veränderter Bewusstseinslage, in dem Phänomene von Schlaf und Wachsein gleichzeitig auftreten. Schlafwandler verhalten sich so, als ob sie wach wären, die Gehirnströme zeigen aber, dass sich die betroffene Person im Tiefschlaf befindet. Schlafwandeln beginnt häufig mit einem plötzlichen Aufrichten im Bett, die Betroffenen schauen um sich und machen einen verwirrten Eindruck. Entweder sie legen sich dann wieder hin und schlafen weiter oder sie stehen auf, verlassen das Bett und führen scheinbar sinnvolle, durchaus komplexe Handlungen durch. Beispielsweise sind Patienten dazu in der Lage, sich mit einer anderen Person - scheinbar vernünftig - zu unterhalten oder sich Essen zuzubereiten. Schlafwandler können sich aber, weil sie ihre Umwelt nicht bewusst wahrnehmen, einem erheblichen Verletzungsrisiko aussetzen: so kann es vorkommen, dass sie nachts die Wohnung verlassen und auf die Strasse gehen oder eine Tür mit einem Fenster verwechseln. In Ausnahmefällen verhalten sich Schlafwandler auch gereizt und aggressiv. Die meisten Schlafwandelepisoden dauern nur einige Sekunden bis wenige Minuten, selten wesentlich länger. Am nächsten Morgen besteht meist keine Erinnerung an die Ereignisse (Mahowald und Schenck, 2005). Schlafwandeln tritt am häufigsten zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr auf (etwa 15-20% aller Kinder schlafwandeln einmal), deutlich seltener im Erwachsenenalter. Ursächlich für das häufige Auftreten im Kindesalter wird eine noch nicht abgeschlossene Reifung des Gehirnes angenommen, in der Regel verlieren sich die Episoden mit dem Eintritt in die Pubertät. Auslösend können Fieber, Schlafentzug und emotionale Belastungsfaktoren sein. Im Erwachsenenalter können auch bestimmte Medikamente oder nächtliche Atempausen Episoden von Schlafwandeln auslösen. Meist ist keine medikamentöse Behandlung notwendig. Im Vordergrund stehen Massnahmen zur Sicherheit der betroffenen Person (z.B. Fenster und Türen sichern), eine ruhige Begleitung zurück zum Bett bzw. die Vermeidung von möglichen Auslösern wie Schlafentzug oder unregelmässige Schlafzeiten. Kommt es aber zu selbst- oder fremdgefährdenden Handlungen, ist eine spezifische medikamentöse Behandlung zu empfehlen (Pressman, 2007). Polysomnographie Die Polysomnographie ist ein diagnostisches Verfahren zur Untersuchung des Schlafes in einem Schlaflabor, in denen alle relevanten Parameter über eine Nacht aufgezeichnet werden. Diese Registrierung ist sicher und schmerzlos und wird in einem ruhigen Raum durchgeführt. Zur Messung der notwendigen Biosignale werden Sensoren am Kopf (Messung der Gehirnströme), seitlich der Augen (Aufzeichnung der Augenbewegungen) und über der Kinnmuskulatur (Aufzeichnung der Muskelspannung) angebracht. Zusätzlich werden die Atmungsbewegungen des Brustkorbes und des Bauches, der Sauerstoffgehalt des Blutes, die Herztätigkeit, die motorische Aktivität der Extremitäten und weitere physiologische Werte aufgezeichnet, die zur Diagnosestellung von Interesse sind. Häufig wird auch eine Videoaufzeichnung durchgeführt, um besondere nächtliche Verhaltensweisen wie beispielsweise Schlafwandeln aufzuzeichnen (Wetter und Holsboer-Trachsler, 2011). Eine Polysomnographie kann bei Formen chronischer, bislang therapieresistenter insomnischer Störungen indiziert sein, um bislang nicht erkannte andere spezifische 8 N ewsletter 0 2 · 1 2 Schlafstörungen wie beispielsweise ein Schlafapnoe-Syndrom festzustellen (Littner et al., 2003; Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin, 2009) (Tabelle 2). Eine wichtige Indikation ist die Differenzialdiagnostik der Tagesschläfrigkeit, insbesondere bei Verdacht auf Narkolepsie oder das Syndrom der periodischen Beinbewegungen. Nach den Aufzeichnungen im Schlaflabor muss das Datenmaterial in Bezug auf die verschiedenen Schlafphasen und pathologischen Faktoren ausgewertet werden. Das Gesamtbild aus den Ergebnissen der Schlafableitung, der Krankengeschichte, dem körperlichem Untersuchungsbefund und anderen Labordaten ermöglicht dem schlafmedizinisch ausgebildeten Arzt, eine Diagnose zu stellen und eine Behandlung zu empfehlen. Hinweise zur Behandlung von Schlafstörungen Wenn eine bestimmte Diagnose gestellt wurde, zielt die Behandlung darauf ab, die Ursache zu behandeln. Schwere Atmungsstörungen im Schlaf können durch eine Atemmaske (CPAP-Therapie) wirksam behandelt werden. Bei primären Insomnien sollte den nicht-medikamentösen Therapien der Vorzug gegeben werden. Eine Übersicht über diese Behandlungsformen findet sich in Tabelle 3. Klassische Schlafmittel (Benzodiazepine) bleiben den Patienten vorbehalten, die eine schwere und dauerhafte Schlaflosigkeit entwickelt haben. Diese Medikamente sollten aufgrund ihrer Suchtgefährdung und ihrer unerwünschten Wirkungen nur unter ärztlicher Kontrolle, nicht längerfristig und vorzugsweise nicht jede Nacht eingenommen und durch nicht-medikamentöse Behandlungsverfahren ergänzt werden (Riemann und Hajak, 2009b). Die folgenden, relative einfachen Empfehlungen und Massnahmen können einen erholsamen Schlaf fördern: • Halten Sie sich an regelmässige, individuell angepasste Schlafens- und Aufstehzeiten. • Seien Sie hinsichtlich eines Nickerchens konsequent: Schlafen Sie entweder jeden Nachmittag oder gar nicht. Bei gelegentlichen Nachmittagsschläfchen hat man im Allgemeinen Schwierigkeiten, nachts einen guten Schlaf zu finden. • Bringen Sie regelmässig am Morgen oder am frühen Nachmittag ihren Kreislauf in Schwung, aber vermeiden Sie anstrengende körperliche Aktivität kurz vor dem Zubettgehen. • Vermeiden Sie reichhaltige und schwer verdauliche Mahlzeiten vor dem Zubettgehen. • Gehen Sie massvoll mit Genussmitteln um und vermeiden Sie Koffein, Nikotin und Alkoholgenuss nach dem Abendessen. Ein Schlummertrunk stört den Ablauf des Schlafes mehr, als dass er ihn fördert und kann für verfrühtes morgendliches Erwachen verantwortlich sein. • Finden Sie für sich selbst die richtige Raumtemperatur heraus und achten Sie darauf, dass sie in der Nacht konstant bleibt. • Seien Sie vorsichtig im Umgang mit Schlaftabletten. Diese Medikamente sollten nur auf ärztliche Anordnung und kurzfristig eingenommen werden. Ein längerer Gebrauch kann zu einer zunehmenden Schlaflosigkeit oder auch zu einer Abhängigkeit führen. • Lassen Sie den Tag ausklingen und versuchen Sie, sich zu entspannen, ehe Sie zu Bett gehen. Nehmen Sie ein warmes Bad, lesen Sie ein gutes Buch, hören Sie Musik und versuchen Sie, gedankliche Stresssituationen zu vermeiden. Und ganz wichtig: Denken Sie nicht zuviel über den Schlaf nach. Prof. Dr. med. Thomas C. Wetter, M.A. Geschäftsführender Oberarzt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg Universitätsstrasse 84 D-93053 Regensburg + 49 941 941 5068 [email protected] 9 N ewsletter 0 2 · 1 2 Tabelle 2 Hauptindikationen zur Polysomnographie bei Patienten mit Insomnie (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, 2009) • Schwere Insomnie mit signifikanter Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit im Sinne von exzessiver Müdigkeit oder Schläfrigkeit. • Therapieresistente Insomnie mit negativem Behandlungserfolg über einen längeren Zeitraum. • Verdacht auf spezifische Schlafstörungen bzw. organisch bedingte Insomnie, vor allem Schlaf­ apnoe-Syndrom, Restless-legs-Syndrom, Syndrom periodischer Beinbewegungen, nächtlichen Herzrhythmusstörungen, Epilepsien etc. • Insomnie in Verbindung mit Eigen- oder Fremdgefährdung in Folge von spezifischen Schlafstörungen, z. B. Schlafwandeln oder Verhaltensstörung im REM-Schlaf. • Insomnie im Rahmen von erheblichen SchlafWach-Rhythmusstörungen (z.B. bei Schichtarbeit). • Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafzustands: schwere subjektive Schlafstörung bei fehlendem objektiven Anhalt (z. B. Diskrepanz zur Aussage des Bettpartners). • Hinweise auf mögliche Gefährdung beim Führen von Fahrzeugen oder Maschinen. Tabelle 3 Nicht-medikamentöse Therapien von Schlafstörungen (nach Pollmächer und Wetter, 2011) Relativiert Ängste vor der Schlafstörung und korrigiert Fehl- Basisverfahren Aufklärung und Beratung vorstellungen über den Schlaf durch Information über die Schlafregulation und mögliche Folgen der Erkrankung. Schlafhygiene Psychoedukatives Verfahren, bei dem über die reine Aufklärung hinaus Wissen über die Schlafregulation dazu eingesetzt wird einfache Verhaltensmodifikationen zu initiieren. Verhaltenstherapeutische Techniken Stimuluskontrolle Verstärkt und «purifiziert» die Rolle der Schlafumgebung (Bett und Schlafzimmer) als Stimulus für den Schlaf. Verbessert die Schlafeffizienz durch eine Erhöhung des Schlafrestriktion Schlafdrucks, was durch eine willentliche Beschränkung der im Bett verbrachten Zeit (z.B. 5 Stunden) erreicht wird. Durch die Instruktion wach zu bleiben werden erfolglose Paradoxe Intention Versuche einzuschlafen und das angstbesetzte Kognitionen im Zusammenhang mit dem Einschlafen reduziert. Hierzu gehören kognitive Umstrukturierung, Fokussierung, Kognitive Techniken Gedankenstopp, Desensibilisierung und andere Techniken, die negative mit dem Schlaf assoziierte Gedanken in positive verwandeln sollen. Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation Systematisches Entspannungsverfahren. Autogenes Training Systematisches Entspannungsverfahren. Biofeedback Yoga, Meditation Psychotherapie im engeren Sinne Entspannung durch den Versuch biosignalgesteuerter zentralnervöser Rückkopplung. Systematische Entspannungsverfahren Änderung des Umgangs mit dem Schlaf durch Verände- Verhaltenstherapie rung unangepassten Verhaltens und Bearbeitung der Bedingungen, die Schlafstörung auslösenden und/oder unterhalten. Interpersonelle Psychotherapie Bearbeitung der die Schlafstörung aufrechterhaltenden Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen 10 N ewsletter 0 2 · 1 2 Literatur 1Buysse DJ, Grunstein R, Horne J et al. (2010). Can an improvement in sleep positively impact on health? Sleep Med Rev 14, 405-410. 2Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (2009): Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen (S3 Leitlinie). Somnologie 13; 4-160. 3Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M et al. (2003). Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep 26, 754-60. 4 Mahowald MW, Schenck CH (2005). Insights from studying human sleep disorders. Nature 347, 1279-1285. 5 Mayer G, Pollmächer T (2007). Narkolepsie - neue Chancen in Diagnostik und Therapie. Thieme, Stuttgart. 6Pollmächer T (2010) Schlafstörungen. In: Möller HJ (Hrsg) Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie, 4. Aufl. Springer Verlag, Heidelberg, 2010. 7Pollmächer T, Wetter TC (2011). Therapie von Schlafstörungen. In: Handbuch der Psychopharmakotherapie (Gründer G, Benkert O, Hrsg.) Springer Verlag, Heidelberg. 8Pressman MR (2007). Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications. Sleep Med Rev 11, 5-30. 9Riemann D, Hajak G (2009b). Insomnien. II. Pharmakologische und pschotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten. Nervenarzt 80, 1327-1340. 10Wetter TC (2010) Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. In: Sleep Disorders in Neurology: A practical approach (Overeem S, Reading P, Eds.), Wiley-Blackwell, Oxford. 11Wetter TC, Holsboer-Trachsler E (2011) Klinische physiologie im Schlaf. In: Handbuch der Psychopharmakotherapie (Gründer G, Benkert O, Hrsg.) Springer Verlag, Heidelberg. 11 N ewsletter 0 2 · 1 2 Genau – perfekt – zwanghaft Diagnose, Differentialdiagnostik und Therapie von Perfektionismus, Zwangsstörungen und zwanghafter Persönlichkeitsstörung Christine Poppe und Batya Licht 1. Von der Alltagsmarotte zum Zwang Perfektionismus, Zwanghaftigkeit und Zwangsstörungen gehören zu einem Verhaltensspektrum, das im gesunden Bereich beginnt und bei einer starken Ausprägung zu psychischen und zwischenmenschlichen Beeinträchtigungen führen kann. Im Folgenden werden die Gemeinsamkeiten und Überschneidungen von Perfektionismus, Zwanghafter Persönlichkeitsstörung und der Zwangstörung dargestellt, sowie auch behandlungsrelevante Unterschiede zwischen den drei Störungsbildern skizziert und therapeutische Ansätze vorgestellt. 2. Definitionen 2.1 Gut, besser, perfekt - Definition Perfektionismus Unter Perfektionismus im Denken und Handeln wird ein übergeordneter Persönlichkeitszug verstanden, der sich auf verschiedene Lebensbereiche bezieht, und der an und für sich noch nicht krankhaft sein muss. In einem gewisses Mass kann Perfektionismus sogar hilfreich sein, um wichtige eigene Ziele zu erreichen und die Anforderungen von Beruf und Gesellschaft zu erfüllen. Problematisch und klinisch bedeutsam wird es erst, wenn überhöhte, perfektionistische Ziele den eigenen Wert bestimmen. Ausgeprägte und wenig flexible perfektionistische Haltungen werden mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen in Verbindung gebracht. Dabei wird der Zusammenhang zwischen Psychopathologie und Perfektionismus als ein Prozess verstanden, der über die verschiedenen Erkrankungen hinweg Auswirkungen zeigt. (Egan et al., 2011). Es gibt verschiedene Ansätze, Perfektionismus zu definieren. Am gebräuchlichsten ist der Ansatz von Frost et al. (1990). Die Autoren definieren Perfektionismus mit 6 Faktoren: hohe persönliche Standards, ständiges Besorgtsein über mögliche Fehler, Zweifel an der eigenen Leistung und ein hohes Mass an Strukturiertheit im Alltag. Im Hintergrund finden sich häufig Erfahrungen von hohen elterlichen Leistungsansprüchen und Kritik bei Fehlern. Das Ausmass an Perfektionismus bezüglich der drei ­Faktoren lässt sich messen mit Hilfe der Multidimensional Perfectionism Scale. Die Motivationen perfektionistischen Denkens und Handelns können unterschiedlich sein. (Hewitt & Flett, 1991). So können perfektionistische Ziele aus dem Wunsch resultieren, den eigenen Selbstwert zu stabilisieren aus der Überzeugung heraus, sonst nichts wert zu sein. Unter der Annahme hoher sozialer Erwartungen kann Perfektionismus dazu dienen, Anerkennung zu erhalten und Kritik zu vermeiden. Unrealistisch hohe, perfektionistische Ansprüche können auch an andere gestellt werden aufgrund der inneren Einstellung, dass dies so richtig sei. Letzteres trifft am ehesten auf Menschen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung zu. Auch bei Depressionen, Angst- und Zwangsstörungen sowie Essstörungen werden perfektionistische Züge beschrieben. Depressive Patienten neigen dazu, an sich selbst überhöhte Ansprüche zu stellen und gehen auch von übermässig hohen Erwartungen der Umwelt aus. Aufgrund der Angst vor Kritik und Ablehnung ziehen sie sich zurück und erhalten dadurch auch weniger soziale Unterstützung. Ausgeprägte perfektionistische Züge können den Verlauf von Depressionen ungünstig beeinflussen. Ein starkes Ausmass an Perfektionismus findet sich auch bei Patienten mit Essstörungen, das sich bereits im Vorfeld der Erkrankung wie auch nach deren Abklingen nachweisen lässt. Die Patienten beurteilen sich selbst ausschliesslich auf der Basis von unrealistischen Standards für Figur und Aussehen (Lethridge et al., 2011). Zwischen Zwangsstörungen und Perfektionismus besteht eine hohe Assoziation. So wollen Zwangspatienten ihre Rituale möglichst perfekt ausführen, um hundertprozentige Sicherheit zu erhalten. Sie vermeiden daher Risiken und probieren wenig Neues aus. Menschen, die sich in ihrem Selbstwerterleben von Erfolg und Leistung abhängig machen, setzen sich häufig unflexible Standards, an denen sie trotz negativer Konsequenzen festhalten (Shafran et al., 2010). Sie sind beständig damit beschäftigt, die eigenen Leistungen zu kontrollieren, diese mit den Erfolgen anderer zu vergleichen und sich bei anderen Rückversicherungen einzuholen. Dabei beurteilen sie sich selbst mit einem schwarz-weissen Denkmuster. Wenn es ihnen vorübergehend gelingt, die eigenen Standards zu erfüllen, erleben sie dies nicht mit Zufriedenheit, sondern werten den Erfolg ab, indem sie die Standards im nachhinein erhöhen. Aus Angst zu versagen, vermeiden sie vielfach notwendige Handlungsschritte. Dies führt genauso wie das Nichterfüllen der Standards zu kontraproduktiven Verhaltensweisen mit ausgeprägter Selbstkritik, Gefühlen von Scham und Schuld. Die eigenen Überzeugungen und Ansprüche halten den Teufelskreis aufrecht (Abbildung 1). Perfektionismus in diesem Sinne geht mit Kosten einher und ist mit Gefühlen von Scham und Schuld bei Nichterfüllen der eigenen Ansprüche verbunden. Die Betroffenen befürchten Kritik und Ablehnung, ziehen sich sozial zurück und können sich so weniger gut auf soziale Netzwerke abstützen. Perfektionistische Ansprüche 12 N ewsletter 0 2 · 1 2 können die Lebensqualität ungünstig beeinflussen und die Möglichkeiten behindern, eigene Bedürfnisse zu realisieren. All dies kann bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen eine Rolle spielen und sollte daher in der Behandlung berücksichtigt werden. So versucht ein Patient mit einem hohen Mass an Perfektionismus möglicherweise in der Therapie alles recht zu machen und kann sich gleichzeitig nur schwer auf die therapeutische Arbeitsbeziehung einlassen, da er befürchtet den Erwartungen des Therapeuten nicht zu genügen. Eine ausgeprägte perfektionistische Grundhaltung kann auch das gleichzeitige Vorkommen von mehreren psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen und Zwangsstörungen begünstigen. 2.2 Besser sicher als sich sorgen – Definition Zwangsstörungen Zwangsstörungen kommen mit einer Häufigkeit von 2-3% bei Frauen und Männer gleichermassen vor. Der Beginn liegt meist in der Adoleszenz oder dem frühen Erwachsenenalter. Zwangsstörungen zeigen sich klinisch in wiederkehrenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, die das emotionale Erleben und das Funktionieren im Alltag einschränken. Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen und ihn übermässig beschäftigen. Sie werden als quälend oder sinnlos erlebt. Die Betroffenen versuchen meist erfolglos, Widerstand zu leisten oder die Gedanken zu unterdrücken. Häufig haben sie einen aggressiven Inhalt oder befassen sich mit Verschmutzung und Ansteckung. Zwangshandlungen sind ursprünglich zweckgerichtete Handlungsweisen wie etwa das Händewaschen, die in ritualisierter Form einförmig wiederholt werden. Sie werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu eine sinnvolle Aufgabe zu erfüllen. Die Betroffenen setzen sie ein, um eine innere Anspannung zu reduzieren, einen vermeintlichen Schaden wieder gutzumachen oder ein Unheil in der Zukunft zu verhindern. Am häufigsten sind Kontrollzwänge sowie Wasch- und Putzzwänge. Weitere Zwangshandlungen sind Sammelzwänge, Symmetrie- und Ordnungszwänge und zwanghaftes Fragen. Das kognitive Störungsmodell (Abbildung 2) erklärt Zwangssymptome mit einer katastrophisierenden Fehlbewertung von an für sich normalen aufdringlichen Gedanken des Bewusstseinstroms (Salkovskis 2009). Während Gesunde diesen Gedanken in der Regel keine Beachtung schenken, verbinden Zwangserkrankte aufdringliche Gedanken mit einem übermässigen Risiko, einer Gefahr für sich und andere und fühlen sich für die Verhinderung dieses Risikos verantwortlich. Sie erleben diese Gedanken mit innerer Unruhe, Angst und Anspannung. Dies führt zum Versuch, die Gedanken zu unterdrücken oder sich durch neutralisierende Verhaltensweisen, z.B.: durch Waschen oder Kontrollieren, zu beruhigen. Die Erfahrung, dass dadurch die Anspannung abnimmt, führt dazu, dass sich die Auftrittswahrscheinlichkeit und die Fehlbewertung von Zwangsgedanken verstärken. Die Betroffenen greifen vermehrt auf dysfunktionale Sicherheitsstrategien zurück, versuchen die Gedanken zu unterdrücken und vermeiden auslösende Situationen. Dadurch können sie aber nicht mehr überprüfen, ob die befürchteten Katastrophen eintreten oder nicht, so dass sich der Teufelskreis aus Angst und Kontrollen verstärkt. Die negative Bewertung von Zwangsgedanken wird mit einem übermässigen Verantwortungsgefühl erklärt. Dazu kommen weitere kognitive Besonderheiten wie eine generelle Überschätzung von Gefahren, Perfektionismus, Intoleranz gegenüber Unsicherheit und der Versuch, die eigenen Gedanken zu kontrollieren. Intrapsychisch dienen Zwänge meist der Emotionsregulation und der Kompensation von Selbstwertproblemen. Die interpersonelle Funktionalität von Zwängen liegt vor allem in der Regulierung von Nähe und Distanz sowie sozialen Unsicherheiten. Perfektionismus und Zwangsstörung: Gemeinsamkeiten und Unterschiede. Perfektionismus bezieht sich bei Patienten mit Zwangsstörungen in erster Linie auf die Ausführung von konkreten Zwangshandlungen. Emotional erleben die Patienten dann Angst und Anspannung. Patienten mit Zwangsstörungen beschreiben dabei aufdringliche Gedanken, die sie als wesensfremd für sich selbst erleben. Dies ist anders beim Perfektionismus. Perfektionismus wird als eigenes inneres Motiv wahrgenommen, das zur Persönlichkeit dazugehört. Es kann durchaus sein, dass ein Patient, sich selbst zwanghaften Waschritualen unterzieht beim Nachhausekommen wegen der irrationalen Befürchtung, sich mit HIV zu infizieren, und anderweitig die Reinigung seines Haushalts massiv vernachlässigt, da ihm dies nicht relevant erscheint. Häufig sind die Betroffenen jedoch auch von einer generellen perfektionistischen Grundhaltung geprägt, die alle Lebensbereiche betrifft und dann eher mit Gefühlen von Scham und Schuld assoziiert ist. Diese perfektionistische Grundhaltung kann sich ungünstig 13 N ewsletter 0 2 · 1 2 auf die Behandlung der Zwänge auswirken, die darauf abzielt, risikofreudiger zu werden. 2.3 Hundertprozentig korrekt – Definition Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung kommt bei ca. 2 bis 8% der Bevölkerung vor (Matusiewicz, 2010) und ist somit eine der häufigsten Persönlichkeitsstörungen. Das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen der American Psychiatric Association, DSM IV, beschreibt die Störung treffend: Markant ist ein tief greifendes Muster starker Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und psychischer sowie zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität, Aufgeschlossenheit und Effizienz. Der Beginn der Störung liegt oft im frühen Erwachsenenalter und sie zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens vier der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1.Die gestörte Person beschäftigt sich übermässig mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen, sodass der wesentliche Gesichtspunkt der Aktivität verloren geht; 2. zeigt einen Perfektionismus, der Aufgabenerfüllung behindert (zum Beispiel kann ein Vorhaben nicht beendet werden, da die eigenen überstrengen Normen nicht erfüllt werden); 3. verschreibt sich übermässig der Arbeit und Produktivität unter Ausschluss von Freizeitaktivitäten und Freundschaften (nicht auf offensichtliche finanzielle Notwendigkeit zurückzuführen); 4. ist übermässig gewissenhaft, skrupulös und rigide in Fragen der Moral, Ethik und Werten (nicht auf kulturelle oder religiöse Orientierung zurückzuführen); 5.ist nicht in der Lage, verschlissene oder wertlose Dinge wegzuwerfen, selbst wenn diese keinen Gefühlswert besitzen; 6. delegiert nur widerwillig Aufgaben an andere oder arbeitet nur ungern mit anderen zusammen, wenn diese nicht genau die eigene Arbeitsweise übernehmen; 7. ist geizig sich selbst und anderen gegenüber, weil Geld im Hinblick auf befürchtete künftige Katastrophen gehortet werden muss; 8. zeigt Rigidität und Halsstarrigkeit. Obwohl die Störung klar definiert ist und häufig auftritt, wird sie eher selten diagnostiziert und ungern behandelt. Zwang und Zwanghafte Persönlichkeitsstörung: Ähnlichkeiten und Unterschiede Den beiden Störungen, Zwangsstörung und Zwanghafte Persönlichkeitsstörung, ist nicht nur der Name gemeinsam. Beide sind auf der Verhaltensebene charakterisiert durch einen perfektionistischen Versuch, Handlungen auszuführen. Ein Versuch, der nur mit grosser Mühe sein Ende finden kann. Dieser Versuch ist in beiden Fällen unterschiedlich, jedoch in beiden Störungen verdammt er sich selber gerade durch seinen unflexiblen perfektionistischen Charakter zum Scheitern. Bei der Zwangsstörung zeigt er sich in Form endlosen Wiederholens eines exakt durchgeführten Rituals, bei der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung verlieren sich die Betroffenen häufig in unwichtigen Details oder unzählige Kontrollen. Das befriedigende Beenden der Handlung tritt bei beiden Störungen erst nach intensiver Mühe ein oder bleibt gar aus. Trotz diesen Ähnlichkeiten unterscheiden sich die beiden Störungen von einander erheblich. Bei der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung müssen keine aufdringenden Gedanken auftreten, Rituale müssen nicht unangemessen häufig wiederholt werden und die betroffene Person muss jenen gegenüber nicht bewusst Widerstand leisten. Ganz im Gegenteil: Die von der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung Betroffenen erkennen sehr viel Sinn hinter ihren Gedanken und Handlungen und wollen denen keineswegs Widerstand leisten. Sie sind sogar davon überzeugt, dass wenn alle dasselbe denken und tun würden wie sie, alles korrekter und besser zu und her gehen würde. Mit anderen Worten: Personen, die unter einer Zwangsstörung leiden, erkennen in ihrer Störungdie Ursache ihres Leidens, während Personen, die von der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung betroffen sind, in den Symptomen nicht die Ursache ihres Leidens erkennen. Mehr noch: Sie erkennen ihre rigiden perfektionistischen Strukturen nicht als Symptome, sondern als wünschenswerte Denk- und Handlungsmuster. Die Störung ist also hochgradig Ich-synton. Der Grund für den eigenen Leidensdruck wird häufig ausserhalb der eigenen Person gesucht (die «anderen» sind daran schuld). Während Personen mit Zwangsstörung eine Therapie aufsuchen, um den Zwang los zu werden, suchen Personen, die unter einer Zwanghaften Persönlichkeitsstörung leiden fast nie Hilfe wegen dieser Störung. Falls sie überhaupt zu einer Fachperson gehen ist es immer wegen den Folgen der Störung: Am häufigsten sind es Depressionen, Konflikte in der Familie, andauernde Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, psychosomatische Beschwerden und andere mehr. 14 N ewsletter 0 2 · 1 2 3. Behandlungsansätze 3.1 Behandlungsansätze Perfektionismus Ausgeprägte perfektionistische Züge können sich ungünstig auf die Behandlung von psychischen Störungen auswirken und die therapeutische Arbeitsbeziehung ungünstig beeinflussen. In der Literatur werden therapeutische Strategien beschrieben in Zusammenhang mit der Behandlung von Essstörungen, Angst und Depression (Shafran et al., 2010). Ein erster Schritt ist es, genau zu erfassen, inwieweit der Betroffene seinen Selbstwert vom Erreichen bestimmter Ziele abhängig macht, und wie gut es ihm gelingt, seine persönlichen Standards zu erreichen. Es gilt, mit dem Patienten gemeinsam zu verstehen, warum er sich im Leben so hohe Ziele setzt und mit welchem Nutzen bzw. welchen Kosten diese verbunden sind. Dem können die Risiken und Chancen flexibler Standards gegenübergestellt werden (Förderung von Veränderungsmotivation). Mit Hilfe von Selbstbeobachtungsprotokollen können Patienten analysieren, in welchen Situationen sie sich überhöhte Standards setzen, wie sie dabei vorgehen, welche aufrechterhaltenden Verhaltensweisen eine Rolle spielen und welche emotionalen Konsequenzen dies für sie hat. Ziel der Behandlung ist es, nicht verantwortungslos oder gar nachlässig zu handeln, sondern mehr Flexibilität im Umgang mit den eigenen Standards zu entwickeln. Dazu können Verhaltensexperimente eingesetzt werden, in deren Rahmen die Betroffenen sich bewusst entscheiden, eine Aufgabe weniger perfekt zu lösen, um die tatsächlichen Konsequenzen zu überprüfen. Gleichzeitig geht es um die Veränderung von aufrechterhaltenden Verhaltensweisen wie zum Beispiel das Vergleichen mit anderen, das Einholen von Rückversicherungen, Detailversessenheit, die nachträgliche Erhöhung von Standards. Da der Perfektionismus häufig der Stabilisierung des eigenen Selbstwerts dient, sollte daran gearbeitet werden, die Selbstbeurteilung zu erweitern um andere Aspekte als das Erreichen von Standards. 3.2 Behandlungsansätze Zwangsstörungen In der Behandlung von Zwangsstörungen kommen medikamentöse und psychotherapeutische Ansätze zum Einsatz. Medikamentös werden moderne Antidepressiva aus der Gruppe der Serotoninwiederaufnahmehemmer in ausreichend hoher Dosierung über einen längeren Zeitraum empfohlen. Die am besten untersuchte psychotherapeutische Methode bei Zwangsstörungen ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Expositionstraining und Reaktionsmanagement. Ausgehend von der Annahme, dass Zwangs- störungen ihren Ursprung in der katastrophisierenden Fehlbewertung von normalen aufdringlichen Gedanken des Bewusstseinsstroms nehmen, zielt die kognitive Verhaltenstherapie auf eine Auseinandersetzung mit den zugrunde liegenden Überzeugungen. Störungsspezifische Methoden wie Exposition mit Reaktionsmanagement sowie bestimmte kognitive Techniken werden eingesetzt, um eine neue, weniger belastende Sichtweise zu entwickeln und die Erfahrung zu machen, dass bislang zwangsauslösende Situationen zu bewältigen sind. In Anbetracht einer meist ausgeprägten Vermeidungshaltung ist es dabei wichtig, die Patienten zu einer aktiveren Herangehensweise im Umgang mit zwangsbesetzten Situationen und anderen Lebensaufgaben zu motivieren. Parallel werden Funktionalität und weitere Problembereiche bearbeitet. 3.3 Behandlungsansätze Zwanghaften Persönlichkeitsstörung Da Menschen, die unter Zwanghafter Persönlichkeitsstörung leiden, eine Therapie meist wegen einer aktuellen Folgeschwierigkeit aufsuchen, wird diese Schwierigkeit zuerst behandelt. Ist die Krise überwunden, soll im Sinne einer Rückfallprophylaxe die Zwanghafte Persönlichkeitsstörung angegangen werden. Die Therapie der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung unterscheidet sich wesentlich von derjenigen der Zwangsstörung: Es gibt hierfür weder Medikamente noch nützen Expositionen mit Reaktionsmanagement. Die Therapie der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung gilt als schwierig. Bisher hat sich keine spezifische Methode als die Therapie der ersten Wahl etablieren können. Die erste Schwierigkeit liegt bereits darin, dass die meisten Betroffenen auf ihre rigiden Vorstellungen gar nicht verzichten wollen. Dies muss der Therapeut berücksichtigen. Bei der Behandlung werden die rigiden Einstellungen des Patienten nicht in Frage gestellt, sondern akzeptiert. Das Ziel der Therapie ist nicht eine Überzeugungsarbeit zu leisten, um so die Person zu ändern. Das Wohlbefinden des Patienten und seiner Umwelt sind die Ziele der Therapie. Da dies ohne eine tolerantere und flexiblere Einstellung schwer zu erreichen ist, ergibt sich häufig das Ziel, der behandelten Person zu ermöglichen sich sicher genug zu fühlen und das Repertoire von für die Betroffenen spürbaren Gefühlen und möglichen Handlungsvarianten so zu erweitern, dass die rigide Starrheit und der Perfektionismus sich erübrigen werden. Manchmal jedoch wollen die Patienten ihre Einstellungen ändern. Sie sind bereits vor der Therapie oder 15 N ewsletter 0 2 · 1 2 während der Therapie zur Einsicht gekommen, dass ihre Denk- und Handelsweise dysfunktional ist und sind sich deren Nachteile bewusst. Sobald dies der Fall ist, erleichtert sich der Therapieprozess erheblich. Dies tritt häufig auf, wenn die Behandlung der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung einer Achse-I-Störung folgt, wie beispielsweise einer depressiven Krise. Ist dies nicht der Fall, so stellt das Erlangen der Einsicht eines der wichtigsten Ziele der Therapie dar. Für das Vorgehen stehen dem Therapeuten mehrere Vorgehensweisen zur Verfügung. Diese entstammen den unterschiedlichen Therapieschulen, wie beispielsweise den kognitiven Verhaltenstherapieschulen (z.b. Hoffmann und Hofmann, 2010), den psychodynamischen Schulen (z.B. Smith Benjamin, 2001) oder der Psychologischen Psychotherapie (Sachse, 2004). Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie einen längeren Prozess bedeuten und meist im ambulanten Setting stattfinden. Nur wenige plädieren dafür die eigentlichen Überzeugengen der Betroffenen direkt ändern zu wollen (im Sinne von kognitiver Umstrukturierung nach Beck, 1999/1990), doch einige Autoren, die dafür sprechen (z.B. Hoffmann und Hofmann, 2010) unterstreichen, dass dies nur für spezifische, vom Patient selbst genau definierten Ziele gemacht werden kann und auch dann sehr vorsichtig, also als eine Einladung für ein Experiment, das jederzeit rückgängig gemacht werden kann. Grund hierfür ist zum einen die häufig fehlende Einsicht des Patienten, dass seine Denkart dysfunktional sein könnte. Zum anderen scheint nicht primär der Inhalt der Gedanken problematisch zu sein, sondern deren Form: die detailfixierte, emotionsdistanzierte Form. Diese scheinen die charakteristischen Probleme der Betroffenen zu befestigen. Deshalb schlagen andere Autoren (z.B. Sachse, 2004; Smith Benjamin, 2001) ein modulares Vorgehen vor, welches eine sehr durchdachte Beziehungsgestaltung einerseits verlangt und andererseits von mehreren Stufen ausgeht. Trotz der unterschiedlichen konkreten Vorschlägen scheinen verschiedene Autoren sich darüber einig zu sein, dass zunächst rationale Lösungen für konkrete Probleme angeboten werden, erst danach und sehr vorsichtig Annäherung an eigenen Emotionen und Bedürfnissen des Patienten erzielt werden, wobei die eigene Biographie und die daraus resultierenden Schemata ebenfalls im Laufe der fortschreitenden Therapie bearbeitet werden sollen. Eine Stärkung des Selbstwertes, Befreiung von der nagenden Schuldfrage und Üben von Emotionsregulationsfähigkeiten bezüglich Ärgers scheinen uns, unter anderen, sinnvolle Ergänzungen zu sein. Mit welchem Thema angefangen und in welchem Setting gearbeitet wird (Sachse zum Beispiel empfiehlt Einzelsetting, Smith Benjamin z.B. spricht für die Vorteile des Paarsettings) soll der Therapeut in jedem Fall individuell, je nach den Leidensschwerpunkten und Ressourcen der betroffenen Person, entscheiden. Kann der Patient sich leichter entspannen und dadurch auch Handlungen besser abschliessen sowie mit sich und anderen grosszügiger umgehen, spürt er wieder etwas häufiger Lebensfreude und berichtet von Erhöhung des Wohlbefindens, so sind die häufigsten Ziele der Therapie einer Person mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung erreicht. 4. Zusammenfassung Im Sinne einer Zusammenfassung werden in der untenstehenden Tabelle die wichtigsten Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Perfektionismus, Zwang und Zwanghafter Persönlichkeitsstörung dargestellt. Dr. med. Christine Poppe Chefärztin Psychotherapie [email protected] Dr. phil. Batya Licht Spezialsprechstunde Zwangsstörungen [email protected] Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Sanatorium Kilchberg Alte Landstrasse 70–84 8802 Kilchberg Tel. +41 44 716 42 42 16 N ewsletter 0 2 · 1 2 Perfektionismus Hohe Ansprüche an sich sel- Symptome Subjektives Erlebnis ber. Frustration und Selbstkritik beim Nicht-Erreichen Kampf mit sich selber Zwanghafte Persönlichkeits-Störung Zwang Rituale oder unaufhörliche unerwünschte Gedanken Emotion/Motivation Bedrohung für den Selbst- Sehr sinnvoll. lierbarer Impuls Alle sollten so sein! Depression, Psychosomatik, Angst, Anspannung Depression, Essstörungen, Zwang Depression, Psychosomatik, Zwang Sucht, Beziehungsprobleme, Psychosoziale Probleme, u.a. Realistische Nachteile (bzgl. Lebensquali- Behandlung tät) klar machen, Selbstwert bzw. Selbstakzeptanz stärken Sucht, Beziehungsprobleme, Psychosoziale Probleme, u.a. wert Häufige BehandlungsGründe mit Ordnung, Listen, Details, Kontrolle z.T. nicht sinnvoll, unkontrol- Scham und Schuld bei Versagen, Angst vor Ablehnung, Rigide Regeln, Beschäftigung Einschätzung von Gefahr, Förderung von Nachteile (bzgl. Lebensqua- Risikobereitschaft, Aufgabe lität) klar machen, Flexibler von Vermeidungsverhalten Umgang mit Regeln, Mehr und Förderung einer generell Genuss, Entspanntheit und aktiveren Herangehensweise Lebensfreude an das Leben Literatur 1Beck, A. T., Freemann, A. er al. (1999/1990). Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Psychologie Verlagsunion. 2Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. DSM-IV, 4. Auflage. (2003/1994). Herausgegeben von der American Psychiatric Association. Göttingen: Hogrefe. 8Matusiewicz, A. K., Hopwood, C. J., Banducci, A., Lejuez, C.W. (2010) The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Personality Disorders. The Psychiatric clinics of North America, 3(3): 657-685. 9Sachse, R. (2004). Persönlichkeitsstörungen. Leitfaden für die Psychologische Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. 3Egan, S. J., Wade, T. D., Shafran R. (2011) Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical Psychology Review, 31, 203-212. 10Salkovskis, P. (1999). Understanding and treating obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 37 (8): 771-781. 4 rost, R. O., Marten, P., Lahart, C., Rosenblate, R. (1990) The F dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14, 449-468. 11 5 Hewitt, P. L., Flett G. L. (1991). Perfectionism in the seolf and social contexts: Conceptualization, assessment and association with psychopathology. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 456-470. 12Smith Benjamin, L. (2001/1996). Die Interpersonelle Diagnose und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. .München: CIP-Medien-Verlag. hafran, R., Egan, S. J., Wade, T. D. (2010) Overcoming perS fectionism: A self-help guide using cognitive-behavoural techniques. London, UK; Constable & Robinson. 6Hoffmann, N. und Hofmann, B. (2010). Zwanghafte Persönlichkeitsstörung und Zwangserkrankungen: Therapie und Selbsthilfe. Berlin: Springer Verlag. 7Lethbridge J., Watson H. J., Egan S. J., Street H., Nathan P. R. (2011) The role of perfectionism, dichotomous thinking, shape and weight overevaluation, and conditional goal setting in eating disorders. Eating Behaviours, 12, 200-2006. 17 N ewsletter 0 2 · 1 2 Abb. 1 Kogni&ves odell von klinisch bPerfektionismus edeutsamen Perfek&onismus Kognitives ModellM von klinisch bedeutsamen Shafran, Egan andaWade, 2010 Shafran, Egan nd Wade, 2010 Abhängigkeit des Selbstwerts von Erfolg und Leistung Unflexible Standards Gedankliche Verzerrungen Vorübergehendes Erreichen der Ziele Erfolgsorien&ertes Verhalten Nichterreichen der Standards Neubewertung der Standards als ungenügend Abb. 2 Kognitiv-behaviorales Modell von Zwangsstörungen Kognitiv-behaviorales Modell von Salkovskis, 19991999 Salkovskis, Vermeidung, Standards zu erreichen Selbstkri&k und kontraproduk&ves Verhalten Zwangsstörungen Salkovskis et al., 1999 Frühe Erfahrungen Kri7sche Ereignisse (Vulnerabilität für Zwang) (Auslöser des Zwangs) Grundannahmen, generelle Überzeugungen (Perfek&onismus, übermässige Verantwortung Intoleranz von Fehlern) Aufdringliche Gedanken, Bilder, Impulse, Zweifel Neutralisieren (Rituale, Rückversichern, Argumen&eren) Dysfunk7onale Sicherheitsstrategien Gedankenunterdrückung, Vermeidung Fehlbewertung der Bedeutung der aufdringlichen Gedanken (Schadensvermeidung, Unvollständigkeitsgefühle) Aufmerksamkeits-­‐ fokussierung (Suche nach Gefahr) Unbehagen (Stress, Angst, Depression) 18 N ewsletter 0 2 · 1 2 Natur – Heilung – FreiSein Im Jahre 2005 haben sich meine Ideen und Visionen in Oaxaca, México, zum ersten Mal bemerkbar gemacht. Ich lernte meinen lieben Freund Igor kennen, welcher schon seit Jahren an starken Zwängen leidet, auch heute noch. Ich fragte mich damals: «Wie kann ich ihm beistehen?» Heute weiss ich, dass man den Menschen am besten hilft, indem man zuallererst auf sich selbst achtet, sich von ganzem Herzen liebt und an sich glaubt. Heute, 7 wichtige Lehrjahre später, sind meine Ideen und Visionen immer noch mein Herzblut, mein Antrieb. Es war an einem schönen Maitag im Jahre 2009, kurz nachdem ich von meinem Sprachaufenthalt in Barcelona zurückkehrte. Wieder einmal gedachte ich all der Kraft der Natur, ihrer Schönheit, und wie sie mir geholfen hatte, meine Zwänge zu lindern, viele schwierige Lebensabschnitte zu meistern, meine Magersucht und meine Depressionen zu überstehen. Sie half mir zu überleben. Oft sagten mir die Menschen, dass ich wegen meinen Zwängen doch so viel im Leben verpasst hätte. Diese Aussage überraschte mich immer wieder. Ich war und bin unendlich dankbar, für all das, was ich in meinem Leben erleben durfte und jeden Tag erleben darf und ich spürte immer genau, dass meine Zwänge mir helfen werden. Heute bin ich mir bewusst, bei was sie mir geholfen haben: Ich durfte mich selbst wieder kennen und lieben lernen. Auch wenn mein Leben mit den Zwängen sehr mühsam und anstrengend war, so glaube ich, habe ich mein Leben intensiver erlebt, als manch ein anderer Mensch, für den es normal ist, sein Leben frei zu leben. So spürte ich für mich auch immer: «… Wenn du deine Zwänge überwinden und wieder frei leben kannst, dann kannst du den Menschen Hoffnung geben, die heute noch an dieser Krankheit leiden, du wirst sie begleiten können.» Meine Mutter und ich waren also wieder einmal in den Bergen unterwegs, und auf einmal wusste ich genau, was ich in meinem Leben machen will: Meine Ideen und Visionen nahmen konkrete Formen an und ich spürte, wie ich die Menschen mit Zwängen auf ihrem Weg zu ihrem freien Sein begleiten wollte und könnte: • Ich bin sehr dankbar dafür, dass meine Mutter immer und immer wieder in ihrem Auto vor meiner Wohnung auf mich gewartet und mich zum Wandern und zum Spazieren men hat, auch wenn ich sie jedes Mal draussen warten liess… • Auch ich freue mich darauf, den Menschen die Hand zu reichen, um mit ihnen in die Natur zu gehen, einfach zu laufen und zu reden: Ich kann damit das weitergeben, was mir geholfen hat. • Spaziergänge und kleine Wanderungen können wir zu zweit, aber auch in kleineren Gruppen mit anderen Betroffenen oder Familienangehörigen unternehmen. • Gerne begleite ich Menschen auch in Form von Mail- und Telefonkontakt oder besuche Betroffene bei sich zu Hause. Heute also, viele Prozesse später, da schreibe ich diesen Artikel, um meine Ideen und Visionen, das, was ich anbiete, vorzustellen. Das ist ein grosses Geschenk für mich. Im Moment arbeite ich an meinem ersten Buch und werde – wenn der Zeitpunkt dafür gekommen ist – mit Vorträgen starten. Ich wünsche jedem Betroffenen, dass er sich auf seine Talente besinnt und an sich und seine Freiheit glaubt, auch wenn die Zwänge noch wirken. Vertraut auf eure ureigenen Prozesse, lasst sie zu, glaubt daran, dass sich alles auch wieder verändern kann und tut, auch wenn vermeintlich «nichts oder nichts schnell genug geschieht». Seid es euch Wert und liebt euch, vor allem dann, wenn es einmal wieder anstrengender ist und nicht so rund läuft. 19 N ewsletter 0 2 · 1 2 Oft fragten mich die Menschen, ob ich denn noch eine Ausbildung machen müsse oder wolle, um mich selbstständig machen zu können. Darauf antwortete ich jedes Mal, dass ich die Zwänge stolze 15 Jahre von Grund auf studiert habe, vor allem aber den Weg zur Freiheit. Ich finde es wunderbar, was die Wissenschaft, Psychologen und Ärzte für Arbeit leisten, wie sie den Menschen mit Zwängen auf ihre Art und Weise helfen. Ich für meinen Teil jedoch wollte es immer selber raus aus meinen Zwängen schaffen, die Natur war und ist das, was mich erdet und mir hilft. Und es ist diese Kraft, die ich den Menschen gerne näher bringen will. Das, was ich vorweisen kann, bin ich und meine Erfahrung. Prozesse brauchen Zeit, auch die Veränderungen, und viele Schritte erfordern sehr viel Mut. Es ist oft schwierig und beängstigend, aber auch so enorm wichtig, einfach zu versuchen, seinen Prozess zuzulassen, sich fallen zu lassen und damit Stück für Stück wieder zu sich selbst zu finden. Es kommt der Zeitpunkt im Leben, indem man versteht, dass man die Wahl hat und mehr als seine Zwänge ist. Man ist auch Liebe und Vertrauen, Glaube und Mut. Man merkt, dass man sich jeden Tag neu ausrichten und das Leben auch wieder geniessen kann. Die Veränderungen, die die Wunder vollbringen, beginnen im vermeintlich Kleinen, auf dem Weg zu sich und seinem Herzen. Plötzlich ist man es sich wert und man merkt, dass die Zwänge ruhen. Gemeinsam dem Zwang begegnen Trialog Zwangserkrankung Betroffene, Angehörige und Fachleute haben je unterschiedliche Sichtweisen auf eine Zwangserkrankung, deren Behandlung, auf Schwierigkeiten und Chancen. Dieser Trialog ist eine Veranstaltungsreihe, welche Betroffenen, Angehörigen und Fachpersonen die Möglichkeit bietet, sich auszutauschen, Erfahrungen zu sammeln und Wissen weiter zu geben. Ziel ist das bessere Verstehen der Zwangserkrankung und die Förderung des gegenseitigen Verständnisses. Die Grundlage des Trialogs ist ein gleichberechtigter ­Diskurs. Die Treffen werden moderiert, haben aber kei­ nen – im herkömmlichen Sinn – therapeutischen Charakter. Sie finden ab Mitte Januar 2013 alle 2 Wochen, ­jeweils am Donnerstagabend von 19:00–21:00 statt. Infos und Anmeldung: selbsthilfecenter.ch, [email protected], Tel. 043 288 88 88 Dieses Angebot entstand durch die Zusammenarbeit von Zwangsbetroffenen und Angehörigen, Pro Mente Sana und selbsthilfecenter.ch. Das Leben ist ein Prozess, und darf auch als solcher verstanden werden. Ich freue mich sehr darauf, Sie kennen zu lernen… Michèle Kälin 044 687 65 11 [email protected] www.nhfs.ch 20 N ewsletter 0 2 · 1 2 Zwänge aus Sicht einer Angehörigen Gy. Derzsi Fast jeder kennt harmlose Zwänge aus dem Alltag. Manchmal sind sie sogar nützlich. Doch eine Zwangsneurose kann das Leben zur Hölle machen. Die meisten Betroffenen fallen nicht einmal in der Familie auf. Und das, obgleich diese Störung eine unheilvolle Konsequenz hat: Zuerst wird die Lebensqualität beeinträchtigt, dann folgen Probleme in Partnerschaft, Familie, Beruf; zuletzt drohen Rückzug, Isolation und weitere psychiatrische Erkrankungen. Als enge Bekannte einer Betroffenen, möchte ich aus der Sicht einer Fachperson und Angehörigen über ihr Schicksal berichten: Lea ist 59 Jahre alt und leidet seit 45 Jahren unter Kontrollzwängen, Wiederholungszwängen, Zähl-, Sammel- und Aufbewahrungszwänge und konnte sie nicht behandeln lassen, weil sie immer Angst hatte zum Arzt zu gehen. Sie verheimlichte ihre Probleme aus Angst, Scham, Resignation und Hoffnungslosigkeit auch in der Familie. Heute bin ich noch die einzige Person die zu ihr Kontakt hat. Selten akzeptiert sie mich zu treffen, um über ihre Zwänge zu sprechen. Lea ist in einer wohlhabenden Familie aufgewachsen und schon als Baby war sie von einerKinderkrankenschwester gepflegt damit die Mutter nicht belastet wurde. Ihre Betreuerin litt unter Asthma und bereits als 3 Jährige hatte Lea riesige Angst, dass ihre Betreuerin ersticken könnte. Auch gab es immer grosse Spannungen zwischen den Eltern, das machte ihr täglich Angst. Obwohl Lea von ihren Geschwistern sehr verwöhnt war, ihr Leben beherrschte die Angst. In der Ausbildungszeit wohnte sie alleine und erschien zu spät in der Schule, weil sie mehr als nötig die Haustür, Herd, Licht, Strom usw. kontrollierte sie dachte es gehört zu ihr. Ihre Lehrerin bemerkte, dass Lea oft unkonzentriert und freudlos war, helfen konnte sie nicht. Lea hatte Angst, dass Schularbeiten oder Hausaufgaben nicht korrekt erledigt waren und musste alles immer wieder wiederholen und dies erschöpfte sie. Später kündigte Lea selber ihre erste Stelle weil sie merkte, dass sie psychische Probleme hatte und ihr war bewusst, dass sie nicht als Lehrerin arbeiten konnte. Auch bei folgenden Stellen erging es ihr ähnlich. In der Familie wurde sie nicht gefragt warum sie kündigte, das verletzte sie. In einer Partnerschaft war Sie etwas glücklicher aber sie verspätete sich immer wieder wegen ihrer Kontrollzwänge. So endete ihre Beziehung wegen der Zwänge und das hat sie noch mehr verunsichert. Als sie endlich zur Psychotherapie ging, erwähnte sie ihre Zwänge nie weil sie dachte sie brauche diese Handlungen, und nicht wusste dass Zwänge eine Krankheit sind. Sie sprach nur über ihre Ängste und über ihre Familie. Da die Therapie nicht half hörte sie wieder auf. Schliesslich las sie zufällig einen Artikel über Zwänge und ihr wurde bewusst, dass ihre Gedanken und Handlungen die zeitraubend, zermürbend, beschämend, seelisch beeinträchtigend und körperlich belastend waren eine Zwangsstörung sind. Statt zu diesem Zeitpunkt aktiv Hilfe zu suchen, begann sie im Frust viele Sachen zu kaufen, und eines Tages merkte sie, dass sie alles sammelte, aufbewahrte und nichts entsorgen konnte. Heute ist ihre Wohnung vollgestopft, sie hat kaum ein Weg sich in der Wohnung zu bewegen. Gelegentlich schenke ich Ihr Fachbücher (Verhaltenstherapie, Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen usw.) die sie schwer akzeptieren kann. Ich habe ihr diplomatisch vorgeschlagen mit ihr zum Arzt zu gehen und versucht sie über moderne Medizin und über Therapiearten aufzuklären. Seit dem sagt sie, habe Sie auch Angst vor mir. Wie es weiter gehen soll? Das macht mir die grössten Sorgen. 21 IE: S MSc., M. hsler N ewsletter 0 2 · 1 2 I m p r e s s u m Vorstand PD Dr. med. Michael Rufer (Präsident) FORSCHUNGSSTUDIE: GRUNDLAGEN VON ZWANGSSTÖRUNG UND ADHS IM JUGEND- UND ERWACHSENENALTER FÜR UNSERE STUDIE SUCHEN WIR: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Susanne Walitza (Vizepräsidentin) Liebe StudieninteressentInnen, liebe Familien, liebe Jugendliche Dr. med. Christine Poppe (Past Präsidentin) Trotz intensiver Forschung, ist das heutige Wissen über die Ursachen von Zwangsstörung und von Corinna Constantin Brenni (Kassier) Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) leider noch sehr beschränkt. Bildgebende Verfahren wie Hirnstrommessungen und Magnetresonanztomographie geben uns aber einen Einblick in die Funk- Dr. Steffi Newsletter) tionmed. des Hirns. Nur Weidt wenn wir(Editorin die entwicklungsbedingten Änderungen der Hirnfunktion und der Hirnnetzwerke bei gesunden Jugendlichen verstehen, können wir auch Veränderungen bei Patienten erPD Dr. med. Wolfram Kawohl kennen. Aus diesem Grunde untersuchen wir nicht nur Patienten sondern auch gesunde Jugendliche und Erwachsene. Heidi MauererDie Vergleiche der Hirnfunktion zwischen verschiedenen Patientengruppen bzw. zwischen Patienten und gesunden Probanden zeigen uns dann, welche Funktionen und Netzwerke betrof- Jugendliche im Alter von 12-16 Jahren fen sind. Petra Bürgi Erwachsene im Alter von 21-45 Jahren Lilo Schmidli sachen, wie z.B. Gene bei beiden Störungen eine wichtige Rolle spielen. Die Suche nach Genen, die als Jugendliche mit ADHS (12-16 Jahre) Herausgeber Unsere Methoden: Jugendliche und Erwachsene, die unter Wegen der Häufung von Zwangsstörungen und ADHS in Familien weiss man, dass auch biologische UrUrsache der beiden Störungen in Frage kommen, ist uns ein besonderes Anliegen. Zur Messung der Hirnfunktion verwenden wir zwei Methoden: die Hirnstrommessung (ElektroenzephaSchweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen lographie: EEG) und die (funktionelle) Magnetresonanztomographie (MRT). Beide Methoden sind Zwangs-Handlungen und/oder -Gedanken schmerzfrei und völlig ungefährlich. Fürobsessionnels die MRT wird keine gefährliche Strahlung verwendet. ZusätzSociété Suisse des troubles compulsifs leiden (Alter 12-16 Jahre oder 21-45 Jahre) Società Svizzera per i disturbi ossessivi-compulsivi lich sammeln wir eine Speichelprobe, um die Rolle der Gene zu untersuchen. Zeitaufwand: Zuerst überprüfen wir in einer Vorabklärung Ihre Eignung für die Studie. Nachfolgend nehmen Sie an Redaktion zwei Terminen innerhalb von einem Monat teil. In der ersten Sitzung werden Sie einige Tests zu Aufmerksamkeit, Lernen und allgemeinen Fertigkeiten machen. KONTAKT Dr. Steffi Weidt Beimed. der zweiten Sitzung wird die EEG-MRT-Messung durchgeführt. Dabei werden Sie mit einer EEGKappe im MRT Gerät liegen und zwei Aufgaben zur Aufmerksamkeit und Lernen lösen. Layout Wenn Sie oder Ihr Kind an ADHS oder Zwängen erkrankt sind, erhalten Sie innerhalb der Studie eine Universitätsklinik, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich Neumünsterallee 9 8032 Zürich Telefon: 043 556 40 64 Email: [email protected] Studienkoordination: lic. phil. Tobias Hauser, Reto Iannaccone MSc., Dr. Juliane Ball Studienleitung Prof. Dr. S. Walitza, Dr. S. Brem, PD Dr. M. Rufer, Prof. Dr. D. Brandeis, Dr. R. Drechsler ausführliche Abklärung, ansonsten Ihnen die Studie keinen direkten Nutzen. Sie leisten aber eiPomcany’s Marketing AG,bringt www.pomcanys.ch nen wichtigen Beitrag zur Erforschung von ADHS und Zwang und lernen modernste Untersuchungsmethoden kennen. Als Dankeschön erhalten Sie einen Geschenkgutschein (60.-) sowie die Bilder Ihres Gehirns. IhreGesellschaft Daten werden vertraulich behandelt. AdresseAlle der Interessieren Sie sich Gesellschaft für eine Studienteilnahme? Wir freuen uns, über Ihre Kontaktaufnahme! Schweizerische für Zwangsstörungen Information: Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Kantons Zürich bewilligt. Die Ausschreibung ist Teil des vomKlinik schweizerischen Nationalfonds geförderten Projektes: „Zwang- und Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung im c/o für Psychiatrie und Psychotherapie Kindes- und Jugendalter.“ Für medizinische Fragen ausserhalb der Studie ist Ihr behandelnder Arzt zuständig. UniversitätsSpital Zürich Culmannstrasse 8 CH - 8091 Zürich Flyer Version V1, 20.01.2012 Tel. +41 (0)44 255 98 03 Fax +41 (0)44 255 98 04 Email: [email protected] Homepage: www.zwaenge.ch Liebe StudieninteressentInnen, liebe Familien, liebe Jugendliche Trotz intensiver Forschung, ist das heutige Wissen über die Ursachen von Zwangsstörung und von Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) leider noch sehr beschränkt. Bildgebende Verfahren wie Hirnstrommessungen und Magnetresonanztomographie geben uns aber einen Einblick in die Funktion des Hirns. Nur wenn wir die entwicklungsbedingten Änderungen der Hirnfunktion und der Hirnnetzwerke bei gesunden Jugendlichen verstehen, können wir auch Veränderungen bei Patienten erkennen. Aus diesem Grunde untersuchen wir nicht nur Patienten sondern auch gesunde Jugendliche und Erwachsene. Die Vergleiche der Hirnfunktion zwischen verschiedenen Patientengruppen bzw. zwischen Patienten und gesunden Probanden zeigen uns dann, welche Funktionen und Netzwerke betroffen sind. Wegen der Häufung von Zwangsstörungen und ADHS in Familien weiss man, dass auch biologische Ursachen, wie z.B. Gene bei beiden Störungen eine wichtige Rolle spielen. Die Suche nach Genen, die als Ursache der beiden Störungen in Frage kommen, ist uns ein besonderes Anliegen. Unsere Methoden: Zur Messung der Hirnfunktion verwenden wir zwei Methoden: die Hirnstrommessung (Elektroenzephalographie: EEG) und die (funktionelle) Magnetresonanztomographie (MRT). Beide Methoden sind schmerzfrei und völlig ungefährlich. Für die MRT wird keine gefährliche Strahlung verwendet. Zusätzlich sammeln wir eine Speichelprobe, um die Rolle der Gene zu untersuchen. Zeitaufwand: Zuerst überprüfen wir in einer Vorabklärung Ihre Eignung für die Studie. Nachfolgend nehmen Sie an zwei Terminen innerhalb von einem Monat teil. In der ersten Sitzung werden Sie einige Tests zu Aufmerksamkeit, Lernen und allgemeinen Fertigkeiten machen. Bei der zweiten Sitzung wird die EEG-MRT-Messung durchgeführt. Dabei werden Sie mit einer EEGKappe im MRT Gerät liegen und zwei Aufgaben zur Aufmerksamkeit und Lernen lösen. Wenn Sie oder Ihr Kind an ADHS oder Zwängen erkrankt sind, erhalten Sie innerhalb der Studie eine ausführliche Abklärung, ansonsten bringt Ihnen die Studie keinen direkten Nutzen. Sie leisten aber einen wichtigen Beitrag zur Erforschung von ADHS und Zwang und lernen modernste Untersuchungsmethoden kennen. Als Dankeschön erhalten Sie einen Geschenkgutschein (60.-) sowie die Bilder Ihres Gehirns. Alle Ihre Daten werden vertraulich behandelt. Interessieren Sie sich für eine Studienteilnahme? Wir freuen uns, über Ihre Kontaktaufnahme! Information: Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Kantons Zürich bewilligt. Die Ausschreibung ist Teil des vom schweizerischen Nationalfonds geförderten Projektes: „Zwang- und Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung im Kindes- und Jugendalter.“ Für medizinische Fragen ausserhalb der Studie ist Ihr behandelnder Arzt zuständig. 22 Newsletter 02·12 Anmeldeformular Anmeldeformular Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen ℅ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie UniversitätsSpital Schweizerische Zürich Gesellschaft für Zwangsstörungen Culmannstrasse 8 ℅ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 8091 Zürich UniversitätsSpital Zürich Tel. 044 255 98 03 Culmannstrasse 8 Fax 255 98 04 8091044 Zürich Email: [email protected] Tel. 044 255 98 03 Internet: www.zwaenge.ch Fax 044 255 98 04 Email: [email protected] Internet: www.zwaenge.ch Wir freuen uns, dass Sie sich entschlossen haben, die Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen durch Ihre Mitgliedschaft zu unterstützen. Wir freuen uns, dass Sie sich entschlossen haben, die Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen durch Ihre Mitgliedschaft zu unterstützen. Ihre Anschrift Name Ihre Anschrift Vorname Name / Nr. Strasse Vorname PLZ/Ort Strasse / Telefon Nr. Vorwahl, PLZ/Ort Vorwahl, Telefax Vorwahl, Telefon Email-Adresse Vorwahl, Telefax Email-Adresse Beitrittserklärung Hiermit erkläre ich meinen Beitritt als Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Beitrittserklärung Zwangsstörungen (SGZ). Darin enthalten ist das Abonnement für den «Newsletter» der SGZ. Hiermit erkläre ich meinen Beitritt als Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Zwangsstörungen (SGZ). Darin enthalten ist das Abonnement für den «Newsletter» der SGZ. Der Mitgliederbeitrag beträgt CHF 75.00 pro Kalenderjahr für Private/Betroffene Der Mitgliederbeitrag beträgt CHF 100.00 pro Kalenderjahr für Therapeuten/Experten Der Mitgliederbeitrag beträgt CHF 75.00 pro Kalenderjahr für Private/Betroffene Der Mitgliederbeitrag beträgt CHF 100.00 pro Kalenderjahr für Therapeuten/Experten Datum Unterschrift Datum Unterschrift 23
