Pharmakotherapie der Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter
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Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Studienteilnehmer gesucht Wir sind immer auf der Suche nach Kindern und Jugendlichen, welche die Erforschung der Störungsbilder durch Ihre Studienteilnahme unterstützen möchten. Bei Interesse kontaktieren Sie uns einfach unter: Telefon: 0351 – 458 7168 Email: [email protected] Jede Studienteilnahme wird mit einer Aufwandsentschädigung belohnt und auch die Fahrtkosten werden selbstverständlich erstattet. Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie der Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter Prof. Dr. med. Veit Roessner Köln, 12. November 2014 Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 1 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Mögliche Interessenkonflikte Vortragshonorare: Lilly, Medice, Novartis, Shire, Diverse Advisory Board: Lilly, Novartis, Shire Forschungsunterstützung: EU, DFG, BMBF, Novartis, TGD e.V., Roland-Ernst-Stiftung, Friede-Springer-Stiftung, Else-KrönerFresenius-Stiftung, KSV Sachsen Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Gliederung Problem psychiatrischer Diagnosen Allgemeines zu Zwangsstörungen EBM bei Pharmakotherapie der Zwangsstörungen Ärztliche Kunst bei Zwangsstörungen Tic und Zwang Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Problematik in der KJP – wer weiß was? Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Definition: psychische Störung (I) 1. statistische Seltenheit Grundprinzip: Extrema der Normalverteilung Problem: Adipositas 2. Verletzung sozialer Normen klar bei Risiken der Selbst- und Fremdgefährdung Problem: politisch-ideologischer Missbrauch 3. persönliches Leid subjektivistisches Kriterium des Leidensdrucks Problem: Ich-syntone Störungen ohne Leidensdruck 4. Beeinträchtigung der Lebensführung Funktionseinschränkungen Problem: Kausalität oft nicht klar Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 3 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Definition: psychische Störung (II) „Psychische Störungen liegen dann vor, wenn die normale Funktionsweise der kognitiven und emotionalen Prozesse und des Verhaltens ernsthaft beeinträchtigt ist, so dass die betroffene Person darunter leidet und bei der Erreichung wichtiger Ziele behindert wird.“ (WHO) Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Kategorial versus dimensional kategorial (eher bei Tic-Störungen): 0 vorhanden 1 nicht vorhanden dimensional (eher bei ADHS, Zwang): ______________________________________________ 0 nicht vorhanden Pharmakotherapie OCD 100 vorhanden Prof. Veit Roessner 4 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Diagnosekriterien Diabetes Mellitus (I) Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Diagnosekriterien Diabetes Mellitus (II) BZ nüchtern >6,1 mmol/l im venösen Vollblut oder im OGTT der 2-Stunden-Wert >10,0 mmol/l Gestörte Glukosetoleranz wenn: BZ nüchtern 5,6-6,1mmol/l oder im OGTT der 2-Stunden-Wert 6,7-10,0 mmol/l Weitere Diagnosekriterien: typische Symptome (Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme) PLUS eine Gelegenheitsglukose >11,1 mmol/l oder wiederholte Gelegenheitsglukose >11,1mmol/l und BZ nüchtern über 6,1 mmol/l HbA1c ist NICHT für die Primärdiagnostik geeignet! Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 5 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Komplexität menschlichen Verhaltens unzählige Aspekte unzählige Veränderungen im Entwicklungsverlauf unzählige Einflussfaktoren „Endprodukt Verhalten“ subjektive Sicht (Selbst & Fremd) Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Definition Kennzeichen von Zwangsstörungen sind wiederkehrende und anhaltende Ideen, Gedanken, bildhafte Vorstellungen, Impulse sowie Handlungen, die vom Patienten als unsinnig erlebt werden. Sie hemmen und beeinträchtigen den normalen Denk- und Handlungsablauf und drängen sich dem Patienten auf, ohne dass er sich davon befreien kann. Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 6 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Definition ICD 10 Gedanken/ Handlungen werden als eigene erkannt Zwangssymptom wird weder als angenehm empfunden, noch dient es dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Versuch, Widerstand zu leisten „meist als übertrieben oder unsinnig erkannt“ Zwangshandlungen oder -rituale sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden. Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Klinik Rituale und Aberglauben bei normalen Kindern Bettgehrituale kleine Kinder Nicht-auf-Fugen-treten jüngere Kinder Kontrollieren / Überprüfen jüngere und ältere Kinder Zählen / Glückszahlen ältere Kinder Berühren ältere Kinder (im Spiel) - nicht häufig Waschen / Duschen Vorschulkinder (leichte Form), selten bei Jugendlichen (sofern nicht ZS) Angst vor Schmutz / Ansteckung Pharmakotherapie OCD jüngere und ältere Kinder (nur leichte Form) Prof. Veit Roessner 7 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Epidemiologie 2 Altersgipfel: ca. 12. LJ und 19. LJ ca. 2% Prävalenz noch unklar: Abgrenzung zwanghafte Persönlichkeit zu Zwangsstörung noch unklar: fluktuierender Verlauf Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 8 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Diagnostik Anamnese Entwicklung und Verlauf der ZS Abgrenzung von Ritualen, Routinehandlung und besorgten Ängsten Kontext, Häufigkeit, Phänomenologie Belastung, Einsicht, Widerstand Strukturierte Interviews und Fragebögen Komorbidität Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Differentialdiagnose Ticstörungen Automatismen / Stereotypien Automutilation / Autostimulation Depression (Grübeln) Phobien (Dysmorphophobie) Anorexia nervosa Wahn / Schizophrenien Autismus Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 9 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Problematik in der KJP (II) – wer macht was? Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Evidenzbasiert vs. Bauchgefühl (I) Die Beikosteinführung aus präventiven Gründen über den 4. Lebensmonat hinaus zu verzögern, wird nicht empfohlen. Tatsächlich zeigen die aktuellen deutschen Kohortenstudien keinen Effekt einer verzögerten Beikosteinführung mehr. Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 10 Schweregrad d. Symptome Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Evidenzbasiert vs. Bauchgefühl (II) Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 Zeit (Wochen) 2 4 6 8 Problematik der Einschätzung des Erfolges von Interventionen Roessner et al. 2004 Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 11 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Einschlusskriterien Meta-Analyse (1) Effekte von CBT, Pharmakotherapie oder Kombination bei OCD und Teilnehmer jünger als 19 Jahre und standardisierte Diagnosekriterien (DSM oder ICD) (2) Kontrollgruppe (3) N>4 (4) Berechnung einer Effektstärke möglich (5) Englisch, Französisch, Spanisch (6) 1980-2012 Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Nachteile der Einschlusskriterien (I) Einschränkung durch starke Selektion der Teilnehmer aufgrund • Druck, auf möglichen Effekt zu warten • Teilnahme an Studie „logistisch“ machbar • Motivation Kind/Jugendlicher (Krankheitseinsicht) • Schwere der Komorbiditäten • medizinisches System Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 12 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Nachteile der Einschlusskriterien (II) Einschränkung durch methodische Vorgaben (ethisch und/oder finanziell und/oder praktikabel) • Untersuchungsperiode ausreichend lange? (Effekt, Rückfall) • Verblindung bei direktem Vergleich PT vs Medikation • Dosis ausreichend hoch? • Compliance? (Hausaufgaben, Medikamenteneinnahme) Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Exkurs: Zirkularität – Fluch oder Segen? Risiko minimieren, um • Patienten zu schützen • Untersucher zu schützen • Finanzierer zu schützen Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 13 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Ergebnis Meta-Analyse CBT, Pharmakotherapie oder Kombination wirken alle CBT (d=1.742) identisch zu Kombination (d=1.710) beide besser als Pharmakotherapie (d=0.746) CBT besser auch auf Angst, Depression, Einschränkung anderes (statistisch nicht signifikant) Clomipramin stärker wirksam als SSRI Pharmakotherapie OCD funktionelle Prof. Veit Roessner 14 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zulassung für Zwangsstörung in D Fluoxetin: ab 8 Jahre Fluvoxamin: ab 8 Jahre Sertralin: nicht zugelassen Citalopram, Escitalopram: ab 18 Jahre Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dosierungsempfehlung (I) Dosis (mg/Tag) Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Pharmakotherapie OCD Anfangsdosis 5-10 Tagesdosis: 5-40 Anfangsdosis: 25 Tagesdosis: 25-200 (selten 300) Anfangsdosis: 5 (Jugendl. 10) Tagesdosis: 5-40 Anfangsdosis: 25 (Jugendl. 50) Tagesdosis: 50-200 Prof. Veit Roessner 15 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dosierungsempfehlung (II) Dosis (mg/Tag) Citalopram Escitalopram Anfangsdosis 10 Tagesdosis: 10-40 (Jugendl. 60) Anfangsdosis: 2,5-5 Tagesdosis: 2,5-20 Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Dosierungsempfehlung (III) Die SSRIs werden von Kindern schneller resorbiert und metabolisiert als von Erwachsenen (daher bis zu 60-80 mg Fluoxetin am Tag notwendig, aber Achtung: langsam eindosieren) SSRI haben eine flache Dose response Kurve: Viele Patienten respondieren bei Initialdosis. Achtung: SSRIs (außer Fluoxetin) können bei Depression oder Angst mit komorbider Depression suizidale Gedanken und Handlungen verstärken / induzieren Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 16 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Evidenz weg – klinischer Eindruck her! höhere Dosen helfen besser, Veränderung der Person Augmentation mit Risperidon Komorbidität mit beachten: • Tics: Sulpirid, Augmentation mit Risperidon • ADHS: Atomoxetin, Guanfacin, SSRI+MPH Cannabis? lange und kontinuierliche Einnahme Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Tic versus Zwang versus ??? Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 17 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Sensomotorische Vorgefühle Leckman & Cohen 1999 Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Tics & Zwänge: Gemeinsamkeiten sich wiederholende, aufstauende Vorgefühle sich wiederholende Bewegungsmuster, die zu Erleichterung = Reduktion der Vorgefühle führen häufig wechselnde Symptome (Frequenz, Intensität, Komplexität, Interferenz, Beeinträchtigung) ******************************* früh beginnende Zwangsstörung = mit Tics assoziierte Zwangsstörung? Schwankungen der Symptomatik bei Zwangsstörungen? Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 18 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Tics & Zwänge: Differentialdiagnose Körpertics vs. Kopftics offene Tic vs. heimliche Zwangshandlung individuelle Tics vs. Zwangssystem Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Behandlung Tics und Zwänge Sulpirid Risperidon plus SSRI Exposition mit Reaktionsverhinderung Behandlung hat bei Zwängen Einfluss auf Prognose Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 19 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Evidenz weg – klinischer Eindruck her! höhere Dosen helfen besser, Veränderung der Person Komorbidität mit beachten: • Tics: Sulpirid, Augmentation mit Risperidon • ADHS: Atomoxetin, Guanfacin, SSRI+MPH lange und kontinuierliche Einnahme Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Positive Prognosefaktoren Früher Behandlungsbeginn Fortführen der Medikation Ambulante Verhaltenstherapie Familiäre Beratung/Unterstützung Soziale Kontakte Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 20 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Zwangsstörungen Verlauf Chronische Verläufe (~10 %) Verläufe mit kompletter Remission (20%) Verläufe mit Perioden kompletter Remission (20%) Verläufe mit inkompletter Remission bei normalen sozialen Funktionen (30%) Entwicklung komorbider Störungen (vornehmlich Angststörungen und depressive Störungen) Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 21 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Tiefenhirnstimulation Therapierefraktäres TS Lokalisationen: • mediale Teil des Thalamus • Globus pallidus internus • anteriore Schenkel der Capsula interna/ Nucleus accumbens OP-Risiko Sprachveränderung Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 22 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Ausblick ADHS und/oder Neurodermitis ADHS + UEMF: Mototherapie/Elterntraining/MPH/NF Belohnung und Strafe bei ADHS und/oder SSV Vorgefühle bei Tic- und Zwangsstörungen PANDAS TS: Tiaprid vs. HRT TS und Stress (abgeschlossen) Riechvermögen bei Autismus … Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 23 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Mehr Informationen zu unseren Studien unter 0351/458 7168 (Sekretariat Forschung) oder [email protected] www.kjp-dresden.de Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Studienteilnehmer gesucht Wir sind immer auf der Suche nach Kindern und Jugendlichen, welche die Erforschung der Störungsbilder durch Ihre Studienteilnahme unterstützen möchten. Bei Interesse kontaktieren Sie uns einfach unter: Telefon: 0351 – 458 7168 Email: [email protected] Jede Studienteilnahme wird mit einer Aufwandsentschädigung belohnt und auch die Fahrtkosten werden selbstverständlich erstattet. Pharmakotherapie OCD Prof. Veit Roessner 24
