Institut für Pharmakogenetik und Genetische Disposition Sehr

Institut für Pharmakogenetik und Genetische Disposition
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte kennzeichnen Sie unten, welche der angebotenen genetischen Laboruntersuchungen Sie
bei uns in Auftrag geben, und bestätigen Sie den Auftrag anschließend durch Ihre Unterschrift.
Sie stimmen einer Mitwirkung von Dritten (Fachärzte, humangenetische Berater) bei der
Bearbeitung des Auftrages zu.
Mit freundlichen Grüßen, Ihr Instituts-Team
Pharmakogenetik
Gen
Preis
O
Aryl-Hydrocarbon-Hydroxylase 1A1 (CYP1A1)
€ 215,65
O
Aryl-Hydrocarbon-Hydroxylase 1A2 (CYP1A2)
€ 134,07
O
Cytochrom P450 2C9 (CYP2C9)
€ 198,19
O
Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19)
€ 198,19
O
Cytochrom P450 2E1 (CYP2E1)
€ 215,65
O
Debrisoquin-4-Hydroxylase 2D6 (CYP2D6)
€ 623,73
O
Dihydropyrimidin Dehydrogenase (DPD)
€ 134,07
O
Glutathion S-Transferase M1 (GSTM1)
€ 134,06
O
Glutathion S-Transferase P1 (GSTP1)
€ 215,65
O
Glutathion S-Transferase T1 (GSTT1)
€ 134,06
O
Methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR)
€ 198,19
O
Mikrosomale Epoxidhydrolase (mEH)
€ 198,19
O
Multi-Drug-Resistance (MDR1)
€ 134,07
O
N-Acetyltransferase 2 (NAT2)
€ 343,95
O
Paraoxonase (PON1)
€ 198,19
O
Thiopurin S-Methyltransferase (TPMT)
€ 262,31
O
UDP-Glukuronosyltransferase (UGT)
€ 215,67
Institut für Pharmakogenetik und Genetische Disposition
Ostpassage 7
Postfach 10 11 47
30853 Langenhagen
30832 Langenhagen
Unterschrift Patient
Tel.: +49(0)511 2030448
Fax: +49(0)511 2030447
Institut für Pharmakogenetik und Genetische Disposition
Genetische Prädispositionen
Gen
Preis
O
Alkohol Dehydrogenase (ADH)
€ 317,64
O
Apolipoprotein E (ApoE)
€ 198,19
O
Collagen 1A1 (COL1A1)
€ 134,07
O
Faktor II
€ 134,07
O
Faktor V
€ 134,07
O
Hämochromatose (HFE)
€ 198,19
O
HLA-B27
€ 134,06
O
Interleukin 1Beta (IL1B)
€ 134,07
O
Lactoseintoleranz (LCT)
€ 134,07
O
Superoxiddismutase 2 (SOD2)
€ 134,07
O
Sulfotransferase 1A1 und 1A2 (SULT1A1/1A2)
€ 331,96
O
Vitamin D Rezeptor (VDR)
€ 323,48
Unterschrift Patient
Die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ; 1fach). Die Emittlung individueller genetischer Informationen
erfolgt in Anlehnung an folgende Richtlinien: International Commission on Occuptional Health (1996). Council for International
Organizations of Medical Sciences (1993).1. Freiwilligkeit der Teilnahme auf Basis der vollen Information 2. Voller Datenschutz
gewährleistet. 3. Jede politische oder soziale Benachteiligung aufgrund genetischer Unterschiede muss ausgeschlossen sein.
Ich bin darüber informiert, daß die oben genannten Leistungen von den Krankenkassen nicht erstattet werden
müssen. Die Kosten der Untersuchungen sind von mir zu übernehmen.
Name, Vorname:
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Adresse:
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Geb. Datum:
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Diagnose:
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Krankenkasse:
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Datum:
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Unterschrift:
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Arztstempel:
Institut für Pharmakogenetik und Genetische Disposition
Ostpassage 7
Postfach 10 11 47
30853 Langenhagen
30832 Langenhagen
Tel.: +49(0)511 2030448
Fax: +49(0)511 2030447