Weichteilsarkome der Extremitäten, der Brust
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M E D I Z I N Theodor Junginger1 Volker Budach2 Dieter Harms3 Dieter Kurt Hossfeld4 Weichteilsarkome der Extremitäten, der Brustund Bauchwand und des Retroperitoneums Diagnostik und Therapie bei Erwachsenen Zusammenfassung Nur bei frühzeitiger Entdeckung besteht bei Weichteilsarkomen eine sehr günstige Prognose. Die Symptomatik ist zu Beginn wenig charakteristisch und wird später durch die zunehmende Raumforderung bestimmt. Die histologische Typisierung erfolgt nach dem Phänotyp, entsprechend der WHO-Klassifikation. Die Diagnostik umfasst bildgebende Verfahren zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung, Planung der operativen Strategie, Abklärung einer Metastasierung sowie die histologische Untersuchung. Die Therapie von Weichteiltumoren erfolgt interdisziplinär und meist multimodal. Die Mehrzahl der Weichteilsarkome ist an den Extremitäten lokalisiert und sollten unter Funktionserhalt vollständig entfernt werden. Die Kompartmentresektion oder die weite Exzision, kombiniert bei hochmalignen Tumoren mit einer adjuvanten Radiotherapie, haben die Amputation bis auf sehr seltene Situationen abgelöst. Bei retroperitonealen Tumoren eröffnet nur die vollständige Tumorentfernung eine Heilungschance. Eine adjuvante Chemotherapie ist nur unter Studienbedingun- W eichteilsarkome, auch Weichgewebssarkome, maligne Weichteiltumoren oder maligne Weichgewebstumoren genannt, sind selten und kommen beim Erwachsenen bevorzugt in den proximalen Abschnitten der Extremitäten vor. Der Rest verteilt sich auf den Körperstamm, den Retroperitonealraum, die Kopf-Hals-Region, das Mediastinum und die inneren Organe. Weichteilsarkome des Erwachsenen treten bevorzugt nach dem 30. Lebensjahr auf. Weichteiltumoren bei Kindern unterscheiden sich in ihrem biologischen Verhalten und ihrer Therapie. Ob es gerechtfertigt ist, Jugendliche im Alter von 15 bis 21 Jahren mit Weichteiltumoren nach den therapeutischen Schemata der pädiatrischen Onkologie zu behandeln, ist strittig. A 3380 gen empfehlenswert. Wenn ein lokoregionäres Rezidiv oder Fernmetastasen auftreten, sollte erneut operiert werden. Ist diese nicht möglich, sind von einer palliativen Chemotherapie Remissionsraten von 20 bis 25 Prozent zu erwarten. Die selten auftretenden Tumoren sollten in speziell erfahrenen Kliniken interdisziplinär behandelt werden. Schlüsselwörter: Krebsdiagnostik, Krebstherapie, Weichteilsarkom, histologische Untersuchung, Zytostatikum Summary Soft Tissue Sarcomas of the Extremities, Breast- and Abdominal Wall and Retroperitoneum When diagnosed early the rarely occuring soft tissue sarcomas have a very good prognosis. In the beginning symptoms are not very characteristic and will later be determined by progressive swelling. The histological typing follows the phenotype according to the WHO classification. The diagnostics include imaging techniques to Die folgenden Empfehlungen gelten nicht für Kaposi-Sarkome (siehe Leitlinien der Dermatologischen Onkologie http://www.krebsgesellschaft.de/ISTO/ Standards/index.html). Sie gelten auch nicht für Fibromatosen und für Weichteiltumoren intermediärer Dignität (zum Beispiel Dermatofibrosarcoma protuberans). Weichteilsarkome werden von undifferenzierten mesenchymalen Zellen 1 Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Theodor Junginger), Johannes GutenbergUniversität, Mainz 2 Klinik für Strahlentherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Volker Budach), Universitätsklinikum Charité, Campus Berlin 3 Paidopathologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Harms), Christian-Albrechts-Universität, Kiel 4 Abteilung Onkologie und Hämatologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld), Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg determine the local extension of the tumour and hence the operating strategy as well as the detection of metastases and the histological examination. The therapy of soft tissue sarcomas consists of interdisciplinary and multimodal concepts. The majority of these tumours are located in the extremities and should be removed completely, restoring a functional extremity. Compartmental resection or wide excision combined with an adjuvant radiotherapy in treating highly malignant tumours have reduced amputation to a very small number of cases. Only complete resection gives a chance for cure in retroperitoneal tumours. Adjuvant chemotherapy is only recommended in prospective studies. Operative removal again should be attempted when a locoregional recurrence or distant metastases appear. Palliative chemotherapy can provide remissons of 20 to 25 per cent if a removal is not possible. Interdisciplinary treatment in experienced centres is recommended in patients with these rarely occuring tumours. Key words: cancer diagnosis, cancer therapy, soft tissue sarcoma, histological examination, cytostatic drug abgeleitet. Für die Mehrzahl der Weichteilsarkome ist die tatsächliche Histogenese nicht bekannt. Deshalb erfolgt die Klassifikation vorwiegend nach dem Phänotyp, mit dem sich diese Tumoren unter dem Mikroskop präsentieren, das heißt nach den jeweils gegebenen strukturellen Merkmalen. Die Typisierung der Tumoren wird nach der WHO-Klassifikation vorgenommen (13). Periphere Weichteilsarkome breiten sich vom Entstehungsort infiltrierend entlang anatomischer Strukturen wie Nerven, Gefäße und Faszien aus. Durch Kompression von Nachbargewebe können sie von einer fibrösen Pseudokapsel umgeben sein. Tumorausläufer können diese Pseudokapsel durchbrechen und zu Metastasen in der unmittelbaren Nachbarschaft führen. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 M E D I Z I N Lymphknotenmetastasen sind bei Weichteilsarkomen selten (unter fünf Prozent), abgesehen vom Rhabdomyosarkom, epitheloiden Sarkom und Synovialsarkom (15 bis 30 Prozent). Die hämatogene Metastasierung erfolgt vor allem in die Lunge, seltener in Leber und Skelett. Diagnostik Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen erfordern eine hochqualifizierte interdisziplinäre Zusammenarbeit. Deshalb sollten Patienten mit Verdacht auf Weichteilsarkom a priori einer hierfür ausgewiesenen Institution zugewiesen werden. Notwendige und ergänzende Maßnahmen Die notwendigen klinischen Maßnahmen umfassen die Anamnese, klinische Untersuchung, kontrastmittelunterstützte MRT bei allen Lokalisationen (außer Retroperitoneum, Computertomographie bei retroperitonealen Tumoren*), Röntgen-Thorax-Aufnahmen in zwei Ebenen sowie die histologische Diagnose. Als ergänzende Maßnahmen sollten eine Sonographie der lokoregionären Lymphknoten und der Leber sowie eine Computertomographie vom Thorax bei Risikopatienten beziehungsweise bei Verdacht auf Metastasen durchgeführt werden. Prätherapeutische mikroskopische Diagnostik Voraussetzung für die Entwicklung der therapeutischen Strategie ist die histologische Diagnose. Neoadjuvante Maßnahmen setzen die definitive histologische Diagnose voraus. Alternativ kann die vorläufige histologische Beurteilung auch mit einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung erfolgen. Sie erbringt Informationen über die * Eine Multicenterstudie der Radiology Diagnostic Oncology Group in den USA zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen MRT und CT für das lokale Staging maligner Knochen- und Weichteiltumoren. Die MRT-Untersuchungen erfolgten bei dieser Studie jedoch ohne Kontrastmittelapplikation (6). Dignität des Tumors. Da am Schnellschnittpräparat keine immunhistochemischen Untersuchungen möglich sind, ist die definitive Tumortypisierung oft erst nach Formalinfixation und Paraffineinbettung gegeben. Zur prätherapeutischen Gewebegewinnung stehen die Stanzbiopsie (Trucut-Nadel), die Exzisionsbiopsie und die Inzisionsbiopsie zur Verfügung. Bei der Exzisionsbiopsie wird der Tumor vollständig mit einer Sicherheitszone von etwa 1 cm entfernt. Sie ist bei Tumoren bis zu einem Durchmesser von 3 cm geeignet. Die Inzisionsbiopsie wird bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm durchgeführt. Die Schnittführung erfolgt unter Beachtung der bei Malignomnachweis später erforderlich werdenden Umschneidung der Inzisionsstelle. Der Zugang zum Tumor soll auf kürzestem Wege erfolgen ohne Eröffnung eines zusätzlichen Kompartments und unter Beachtung der geplanten definitiven operativen Strategie. Die eröffneten Faszien werden verschlossen und eine Redondrainage unmittelbar an der Inzisionsstelle ausgeleitet, sofern sich an die bioptische Untersuchung nicht in der gleichen Sitzung die definitive Therapie anschließt. Ziel der prätherapeutischen mikroskopischen Diagnostik ist die Feststellung der Dignität sowie des Tumortyps nach der WHO-Klassifikation (13). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass kleine Biopsien (insbesondere Feinnadelbiopsien) in Anbetracht der Heterogenität vieler Sarkome nicht für den Gesamttumor repräsentativ sein können. Ferner sind in kleinen Biopsien oft wichtige Kriterien für die Erkennung der Malignität und die Bestimmung des Malignitätsgrades, wie Mitoserate und Ausmaß der Nekrosen, nicht zu erfassen. Wenn möglich, sollten deshalb ausreichend große Biopsate (circa 2 cm im größten Durchmesser) gewonnen werden. Die histologische Typisierung erfordert darüber hinaus meistens die immunhistochemische Untersuchung. Zusätzliche zytogenetische und molekulargenetische Untersuchungen können bei wenig differenzierten Tumoren die Diagnostik präzisieren. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 Die Feinnadelpunktion zur Gewinnung zytologischen Materials setzt besondere Erfahrungen voraus und ermöglicht oft nicht die Bestimmung des Malignitätsgrades. Chirurgische Therapie Die chirurgische Therapie steht im Vordergrund der Behandlung der Weichteilsarkome. Ziel ist die vollständige Tumorresektion entsprechend den Radikalitätsprinzipien, um ein lokoregionäres Rezidiv zu verhindern. Bei Extremitätensarkomen ist es darüber hinaus Ziel der Behandlung, die betroffene Extremität ohne wesentliche Funktionseinschränkungen zu erhalten. Ergänzend zur operativen Therapie werden situationsabhängig eine Reihe weiterer Maßnahmen prä-, intra- und postoperativ mit dem Ziel angewendet, die Sicherheit der lokalen Tumorkontrolle zu erhöhen oder die Tumorentfernung zu ermöglichen und das Risiko der Tumorgeneralisierung zu senken (multimodale Therapie). Viele dieser Therapieansätze werden derzeit in Studien überprüft; deshalb wird eindringlich empfohlen, Patienten mit Weichteiltumoren prospektiven Studien zuzuführen. Weichteilsarkome der Extremitäten Bei der Planung des operativen Vorgehens ist zu berücksichtigen, dass Weichteilsarkome vielfach von einer teilweise durch Tumor infiltrierten Pseudokapsel umgeben werden und dass in ihrer näheren Umgebung häufig nur mikroskopisch nachweisbare diskontinuierliche Tumorherde (so genannte Satelliten) vorhanden sind. Dies erfordert die Einhaltung eines Sicherheitsabstandes. Grundsätzlich ist auch die Mitresektion der Inzisionsstelle zur diagnostischen Gewebsentnahme einschließlich Haut, Subkutis und Muskulatur erforderlich. Niemals sollte eine Ausschälung des Tumors (Enukleation) beziehungsweise eine Präparation in oder an der Pseudokapsel erfolgen: „Der Operateur soll den Tumor nicht zu Gesicht bekommen“. Zur Resektion eines Weichteilsarkoms im Gesunden (Resektionsränder A 3381 M E D I Z I N histologisch tumorfrei) kommen in erster Linie die Kompartmentresektion und die weite Exzision, fallweise auch die Amputation infrage. Tumoren, die sich innerhalb einer durch Hüllfaszien umgebenden Muskelgruppe ausgebreitet haben, werden durch vollständige Entfernung der Muskelgruppe entfernt (Kompartmentresektion). Strittig dabei ist, ob auch Ursprünge und Ansätze der Muskeln zu resezieren sind, da diese teilweise den Insertionszug auf belassene Muskeln übertragen können und daher für die Restfunktion von Vorteil sind. Beschränkt sich das Tumorwachstum auf nur einen Muskel einer Muskelgruppe, ist die Entfernung dieses Muskels (Myektomie) vermutlich ausreichend (9). Tumoren, die sich außerhalb vorgegebener Kompartimente entwickeln, werden durch eine weite Exzision entfernt. Dabei ist ein minimaler Sicherheitsabstand von 1 cm einzuhalten (12). Nur dort, wo oberflächlich tumorfreie anatomische Grenzstrukturen wie Muskelfaszien, Periost, Perineurium oder Adventitia großer Gefäße vorliegen, kann der Sicherheitsabstand in kurzen Abschnitten verringert werden. Ob der Sicherheitsabstand vor allem in longitudinaler Richtung auf 2 cm oder mehr erweitert werden soll, wird im Schrifttum unterschiedlich beurteilt. Zur Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle ist gegebenenfalls die adjuvante Strahlentherapie indiziert. Bei subkutanen Tumoren kann der Sicherheitsabstand unter Mitentfernung der darunterliegenden Muskelfaszie allseits erweitert werden (mindestens 3 cm), sodass eine adjuvante Strahlentherapie entbehrlich wird. Wenn Tumoren der Extremitäten Gefäße oder Nerven infiltrieren, erfolgt zur Wahrung der Radikalität die Resektion der befallenen Strukturen und die simultane Rekonstruktion. Arterien und Venen können durch Venentransplantate und/oder Kunststoffinterponate ersetzt werden. Bei Nervenresektion besteht die Möglichkeit eines Suralisinterponates. Ausgedehnte Defekte nach radikaler Tumorresektion können durch freie oder gestielte myokutane Lappen gedeckt werden (M.-latissimus-dorsi-Lappen, M.-rectusabdominis-Lappen). A 3382 ´ Tabelle C ´ Histologische Tumortypen (14), in die TNM-Klassifikation einbezogen sind die folgenden histologischen Tumortypen Tumortyp (Subtyp/Variante) Codenummer des Histologieschlüssels Alveoläres Weichteilsarkom 9581/3 Angiosarkom 9120/3 Epitheloides Sarkom 8804/3 Chondrosarkom* 9220/3 Osteosarkom der Weichteile 9180/3 Fibrosarkom* 8810/3 Leiomyosarkom 8890/3 Liposarkom* 8850/3 Malignes fibröses Histiozytom 8830/3 Malignes Hämangioperizytom 9150/3 Malignes Mesenchymom 8990/3 Rhabdomyosarkom 8900/3 Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) 9540/3 „Synovial“-Sarkom* 9040/3 Sarkom* 8800/3 Die folgenden histologischen Tumortypen werden nicht in diese Klassifikation einbezogen: Kaposi-Sarkom, Dermatofibrosarcoma (protuberans), so genanntes Fibrosarkom Grad I (Desmoidtumor) und Sarkome mit Ursprung in der Dura mater, im Gehirn, in parenchymatösen oder Hohlorganen. * ohne nähere Angaben Die Indikation zur Amputation ist nur in Einzelfällen gegeben. Bei fehlender Resektabilität kann vor einer primären Amputation eine neoadjuvante Therapie oder eine marginale Resektion mit anschließender multimodaler Therapie erwogen werden. Indikationen zur Amputation sind ❃ stammnahe Tumoren mit ausgedehnter Infiltration des N. ischiadicus beziehungsweise des Plexus brachialis, ❃ Tumorinfiltration von Hand- oder Fußwurzelknochen, ❃ nicht ausreichende Funktion der Restextremität. Die Indikation zur Amputation sollte nur im interdisziplinären Konsens erfolgen. Weichteilsarkome der Brust- und Bauchwand Um eine Resektion im Gesunden zu erreichen, erfordern diese Tumoren oft die Resektion der Thorax- beziehungsweise Bauchwand in voller Schichtdicke, ein- schließlich der betroffenen Rippen beziehungsweise aller Bauchwandschichten und der angrenzenden Pleura beziehungsweise des angrenzenden Peritoneums. Der für die Extremitätensarkome geltende Sicherheitsabstand gilt auch für diese Tumoren. Ausgedehnte Defekte erfordern zum Verschluss myokutane Lappen (gegebenenfalls mit Stabilisierung der Thoraxwand). Bei fehlender Resektabilität kann durch präoperative Radiochemotherapie versucht werden, eine Tumorverkleinerung zu erzielen, um dann anschließend die Resektion durchzuführen. Weichteilsarkome des Retroperitoneums Die prätherapeutische histologische Klärung ist insbesondere zur Abgrenzung von Lymphknotenmetastasen eines Keimzelltumors, von Lymphomen oder retroperitonealen, extragonadalen Keimzelltumoren erforderlich, da diese Tumoren primär chemotherapeu- Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 M E D I Z I N tisch behandelt werden. Bei retroperitonealen Sarkomen eröffnet derzeit nur die vollständige Resektion einschließlich tumorbefallener benachbarter Strukturen eine Heilungschance. Ist nach explorativer Laparotomie eine vollständige Entfernung nicht möglich, sollte nach Markierung der Tumorausdehnung der Versuch der Tumorverkleinerung durch Radio- (Chemo-)Therapie mit anschließender Resektion unternommen werden. Lymphknotendissektion Die Lymphknotendissektion ist abgesehen von Rhabdomyosarkomen nur bei Verdacht auf Tumorbefall und nach histologischer Bestätigung indiziert, sofern hierdurch eine vollständige Tumorentfernung möglich wird. Untersuchung des Operationspräparates ❃ Typisierung und Grading: Die Diagnose ist durch eine repräsentative konventionelle Histologie (pro cm Tumordurchmesser ein Paraffinblock) und eventuell zusätzliche Immunhistochemie zu stellen beziehungsweise zu sichern. Unbedingt erforderlich ist ein Tumorgrading. Obwohl derzeit noch kein einheitliches, verbindliches Grading für Weichteiltumoren vorliegt, wird ein Grading mit drei Malignitätsgraden (niedrige Malignität: G1, mittlere: G2, hohe: G3) (3) empfohlen. Wichtigste Kriterien sind Ähnlichkeit des Tumorgewebes zum Normalgewebe, Mitoserate und Ausmaß der Nekrosen. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass einige Tumortypen bestimmten Malignitätsratengraden a priori zuzuordnen sind. So sind unter anderem Rhabdomyosarkome und extraossäre Ewing-Sarkome immer G3Tumoren und alveoläre Weichteilsarkome mindestens G2-Tumoren, auch wenn diese nur eine geringe mitotische Aktivität und keine Nekrosen aufweisen. Das Grading eines Sarkoms setzt mithin die Tumortypisierung voraus. In Hinblick auf eine praktikable Therapieplanung werden Grad 1 (3) beziehungsweise Grad 1 und 2 (nach den Kriterien der Union Internationale Contre le Cancer, UICC [14]) als „low grade“- und Grad 2 und 3 (3) bezie- hungsweise Grad 3 und 4 (nach UICC [14]) als „high grade“-Tumoren zusammengefasst. ❃ Bestimmung der T/pT-Kategorie und des Resektionsstatus: Die T/pT-Kategorie ist nach der gültigen UICC-Klassifikation zu bestimmen (14). Da die Tumorentfernung im Gesunden für die Prognose besonders wichtig ist, müssen die Resektionsgrenzen exakt bestimmt werden. Bei großen, makroskopisch knapp im Gesunden entfernten Tumoren ist es nicht möglich, die gesamte Tumorperipherie zu untersuchen. „Kritische Stellen“ sollten durch den Operateur gekennzeichnet werden. Ist für den Pathologen die topographische Zuordnung von Präparatgrenzen unklar, sollte die Präparation gemeinsam mit dem Operateur (und gegebenenfalls unter Beachtung von CT- und MRT-Bildern) erfolgen. Inkomplette und marginale Tumorexzision Ist nach Tumorenukleation oder nach Exzisionsbiopsie aufgrund des pathohistologischen Befundes von einer inkompletten Tumorresektion (R1-Resektion) oder einem nicht ausreichenden Sicherheitsabstand (< 1 cm, marginale Exzision) auszugehen, sollte eine Nachresektion erfolgen, da diese eine höhere Sicherheit als jede andere Therapiemodalität bietet. Nur bei hohem Risiko einer Nachoperation oder großer Funktionseinbuße ist an Stelle der Nachoperation die Radiotherapie indiziert unter bewusster Inkaufnahme einer höheren lokoregionären Rezidivrate. Strahlentherapie Definitive Strahlentherapie Mit alleiniger hochdosierter Strahlentherapie (> 70 Gy) kann bei einem Teil der Patienten mit Weichteilsarkomen eine langdauernde Tumorkontrolle erreicht werden bei nicht unerheblicher Spätmorbidität, sodass die alleinige Strahlentherapie nur als Ultima Ratio in besonderen Situationen (hohes Operationsrisiko, großer Funktionsverlust) gelten kann. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 Präoperative Radio- und Radiochemotherapie Bei ausgedehnten und fraglich resektablen Tumoren kann eine Strahlentherapie (50 Gy, vier bis fünf Wochen) mit dem Ziel der Tumorverkleinerung (Down-Staging) eingesetzt werden. Erfahrungen liegen hierzu erst in begrenztem Umfang vor. Zur kombinierten präoperativen Radio-Chemotherapie existieren bisher keine gesicherten Erkenntnisse. Intraoperative Strahlentherapie Die Bewertung der intraoperativen Strahlentherapie des Tumorbettes oder eines Residualtumors ist derzeit abschließend nicht möglich. Brachytherapie Die Brachytherapie wurde in einer prospektiven Phase-3-Studie in direktem Vergleich mit der alleinigen Tumorresektion eingesetzt und führte bei hochmalignen Tumoren zu einer signifikanten Verbesserung der lokalen Kontrollraten (7). Auch bei vorbestrahlten Rezidiven kann die Brachytherapie in Verbindung mit einer Tumorresektion nochmals eingesetzt werden. Postoperative (adjuvante) Strahlentherapie Nach weiter Exzision von hochgradig malignen Weichteilsarkomen (T1/T2, G 2 und G 3 [3], G3 und G4 nach UICC) führt die postoperative Strahlentherapie zu einer Reduktion der Lokalrezidivrate (7, 15). Nach weiter Exzision von niedrigmalignen Weichteilsarkomen (T1/T2, G 1 [3], G1 und G2 nach UICC) ist der Wert einer postoperativen, adjuvanten Strahlentherapie nicht gesichert (7, 15). Bei subkutanen Weichteilsarkomen kann nach weiter Exzision (> 3 cm Sicherheitsabstand) inklusive der darunter liegenden Faszie genauso wie bei intramuskulären Tumoren nach kompletter Muskelresektion auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden. Es ist bislang nicht untersucht worden, ob durch eine adjuvante Strah- A 3383 M E D I Z I N lentherapie nach adäquater Kompartmentresektion mit ausreichenden Sicherheitsabständen das lokoregionäre Rezidivrisiko gesenkt werden kann. Retrospektive Studien ohne Einbeziehung der Strahlentherapie belegen für diese Patientengruppe ein Lokalrezidivrisiko von unter fünf Prozent (1). Deshalb kann in diesen Fällen auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden. Chemotherapie Die wirksamsten Substanzen sind Doxorubicin und Ifosfamid, gefolgt von Dacarbazin. Für Doxorubicin und Ifosfamid besteht eine Dosis-WirkungsBeziehung. Die optimale Dosis in der Monotherapie beträgt für Doxorubicin 70 bis 80 mg/m2 alle drei Wochen und für Ifosfamid 9 g/m2 alle drei Wochen. Adjuvante Therapie Die adjuvante Chemotherapie ist bei Patienten mit Weichteilsarkomen, ausgenommen die kleinzelligen Sarkome, keine Standardtherapie und sollte – wenn immer möglich – nur in kontrollierten Studien durchgeführt werden. Die bisher vorliegenden Ergebnisse kontrollierter Studien erbrachten zwar überwiegend keinen Überlebensvorteil für adjuvant behandelte Patienten, die Patientenzahl in den meisten Studien war jedoch so klein, dass statistisch signifikante Unterschiede in der Überlebenszeit nicht erkannt werden konnten. Metaanalysen sprechen dafür, dass eine adjuvante Doxorubicin-gestützte Chemotherapie die rezidivfreie Zeit verlängert und die Überlebensrate tendenziell verbessert (vier Prozent Verbesserung der Zehn-Jahres-Überlebensrate [11]). Bei diesen Tumoren kann eine adjuvante Chemotherapie zumindest erwogen werden. Chemotherapie im Stadium der Fernmetastasierung Die Lungen sind der mit Abstand häufigste Ort der Fernmetastasierung. Ist eine operative Entfernung von Lungenmetastasen nicht möglich, sollte eine Chemotherapie erwogen werden. A 3384 Eine optimal dosierte Monotherapie mit Doxorubicin führt zu einer Remissionsrate (überwiegend „Teilremissionen“) von etwa 20 bis 25 Prozent. Kombinationschemotherapien mit Doxorubicin/Ifosfamid ⫾ Darcarbazin erhöhen zwar die Remissionsrate auf 30 bis 50 Prozent, dies geht aber nicht mit einer besseren Überlebenszeit im Vergleich zu einer Monotherapie mit Doxorubicin einher. Die Toxizität der Kombinationschemotherapie ist jedoch höher als die der Monotherapie mit Doxorubicin (2, 4, 10). Ob die Ganzkörperhyperthermie die Resultate der Chemotherapie verbessern kann, ist Gegenstand laufender Studien. Neoadjuvante (präoperative) Therapie Eine Prognoseverbesserung durch präoperative Chemotherapie bei Patienten mit resektablen Tumoren ohne Lymphknoten- und Fernmetastasen ist bislang nicht belegt. In besonderen Fällen kann sie gegebenenfalls in Kombination mit Bestrahlung zu einer Verbesserung der operativen Therapieresultate führen (zum Beispiel Funktionserhaltung). Bei Patienten mit primär fernmetastasiertem Weichteilsarkom ist ein interdisziplinäres Therapiekonzept angezeigt. Dies beinhaltet die initiale Chemotherapie. Bei Patienten mit partieller Remission folgt die Operation gegebenenfalls in Kombination mit Strahlentherapie und einer nochmaligen Chemotherapie. Bei Patienten mit primär inoperablem Primärtumor ohne Lymphknoten - und Fernmetastasen kommen mehrere Verfahren in Betracht. Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kann versucht werden, einen primär inoperablen Primärtumor so zu verkleinern, dass eine funktionserhaltende Operation möglich wird, wenngleich das lokale und systemische Rezidivrisiko hoch ist (8). Ähnliches gilt für eine präoperative Strahlentherapie, kombinierte Chemo-/Strahlentherapie oder eine isolierte Extremitätenperfusion mit Zytostatika und Zytokinen. Welche Methode angewendet wird, hängt auch von der Erfahrung der behandelnden Kliniken ab. Tumorrezidiv Die Therapie des lokoregionären Rezidivs erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie die Behandlung des Primärtumors. Auch bei einem Rezidiv eines Extremitätensarkoms ist die Gliedmaßenerhaltung anzustreben, wobei zur Deckung großer Defekte ausgedehnte plastische Eingriffe erforderlich werden können. Die primär operative Therapie von Lungenmetastasen ist indiziert, wenn der Primärtumor unter radikalchirurgischen Kriterien sanierbar oder saniert ist, eine extrapulmonale Metastasierung nicht nachgewiesen ist, die Metastasen vollständig entfernbar sind und die Restfunktion der Lunge ausreichend ist. Bei multiplen Lungenmetastasen erfolgt in der Regel eine zytostatische Therapie, gegebenenfalls kann nach Rückbildung von Metastasen die operative Entfernung verbleibender Tumoren indiziert sein. Nachsorge Die Nachsorge dient der Behandlung von Operationsfolgen, der Erfassung von Tumorrezidiven und der Beurteilung der Therapieergebnisse. Obgleich die frühzeitige Erfassung von lokalen Rezidiven und Fernmetastasen sinnvoll erscheint, gibt es keine prospektiven Studien, die eine Prognoseverbesserung durch regelmäßige Nachsorge belegen. Supportive Maßnahmen Supportive Maßnahmen dienen der Verminderung lokaler und systemischer Nebenwirkungen der Radio- beziehungsweise Chemotherapie, um Therapieabbrüche zu vermeiden und in inkurabler Situation zur Linderung der Beschwerden, um die Lebensqualität adäquat zu gestalten. Rehabilitation Ziele der Rehabilitation sind die Behandlung der postoperativen Behinderungen und Funktionseinschränkungen sowie Maßnahmen zur beruflichen, psychischen oder sozialen Rehabilitation. Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 M E D I Z I N Nach Extremitäten erhaltender Operation und Amputation sind situationsabhängig intensive physiotherapeutische, ergotherapeutische und orthopädische Maßnahmen erforderlich. Nach Amputation ist in allen Phasen (Stumpfbehandlung, Prothesenversorgung, Gehtraining) eine enge Zusammenarbeit zwischen Arzt, Physiotherapeut und Orthopädiemechaniker erforderlich. Bei aufwendigen Rehabilitationsmaßnahmen empfiehlt sich die stationäre Anschlussheilbehandlung in einer möglichst wohnortnahen und spezialisierten Rehabilitationsklinik. Der Inhalt entspricht den Leitlinien der DKG und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie zur Diagnostik und Therapie von Weichteilsarkomen des Erwachsenen. Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe waren: H. Delbrück, Wuppertal; B. Hamm, Berlin; Ch. Kettelhak, Berlin; H.-J. Sauer, München; G. Schott, Zwickau ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2001; 98: A 3380–3385 [Heft 50] Literatur 1. Alho A, Alvegard TA et al.: Surgical margin in soft tissue sarcoma. Acta Orthop Scand 1989; 6: 687–692. 2. Antman K, Crowley J et al.: An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. J Clin Oncol 1993; 7: 1276–1285. 3. 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Frauen unter 40 Jahren zeigten gegenüber älteren Frauen ebenfalls ein großes Risiko (Odds Ratio 2,8), wohingegen für Frauen, die in einer festen Beziehung mit ei- Deutsches Ärzteblatt½ Jg. 98½ Heft 50½ 14. Dezember 2001 13. Weiss SW: Histological typing of soft tissue tumor 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1994. 14. Wittekind Ch, Wagner G, Hrsg.: UICC TNM – Klassifikation maligner Tumoren. 5. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1997. 15. Yang JC, Chang AE et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 1: 197–203. Anschriften der Verfasser: Prof. Dr. med. Theodor Junginger Klinik für Allgemeinund Abdominalchirurgie Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1 55101 Mainz E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Volker Budach Klinik für Radiotherapie Universitätsklinikum Charité Schumannstraße 20 10117 Berlin E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Dieter Harms Paidopathologie Klinikum der Universität Christian-Albrechts-Universität Michaelisstraße 11 24105 Kiel E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld Abteilung für Onkologie und Hämatologie Medizinische Klinik Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52 20246 Hamburg E-Mail: [email protected] nem Partner leben, der Drogen injiziert, das Infektionsrisiko kleiner war (Odds Ratio 0,32). Obwohl diese Ergebnisse wie bei allen Untersuchungen, die auch Eigeneinschätzungen berücksichtigen, eine potenzielle Verzerrung bergen, weisen die Autoren auf die Erfolge der bisherigen Aufklärungskampagnen hin und empfehlen, im Rahmen dieser Programme verstärkt auf das Risiko einer sexuellen Übertragung von goa HIV-1 hinzuweisen. 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