Deliktorientierte Psychotherapie

Forensische Psychiatrie für Juristen
Deliktorientierte Psychotherapie
Basel, 25. April 2012
Dr. med. Marc Graf
Forensisch Psychiatrische Klinik
Universitäre Psychiatrische Kliniken
Basel
2000 Nobelpreis Physiologie Medizin
Aplysia
1
Algorithmus der kombinierten
Psycho- und Pharmakotherapie
SSRI
Insbesondere bei depressiver, ängstlicher und
zwanghafter Symptomatik
leicht
Bei unzureichender Wirksamkeit und mittlerem bis hohem Risiko für „handson“ Delikte, starker Impulsivität, Aggressivität, Persönlichkeitsstörung,
gefährlicheren Paraphilien (Pädophilie, Sadismus)
mittel
Cyproteronacetat oral,
bei problematischer Compliance: i.m.
Bei unzureichender Wirksamkeit oder
Leberfunktionsstörungen unter CPA
schwer
1)
+ SSRI
insbesondere bei
depressiver, ängstlicher
und
zwanghafter
Symptomatik
LHRH (i.m./s.c.)
Bei Risiko für gleichzeitigen
Anabolikamissbrauch
Alle Patienten:
Psychotherapie
(supportiv oder
Intensiv)
+
Pharmakotherapie
komorbider
Störungen
[1) bei
unzureichender
Wirkung]
LHRH (i.m./s.c.) + CPA i.m.
Briken, Hill, Berner
biologische Therapieverfahren
• Chirurgie
– (stereotaktische Neurochirurgie)
– Kastration
• Medikamente
–
–
–
–
Nutzung von Nebenwirkungen von Psychopharmaka
SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren)
Androcur
LHRH-Agonisten
2
Testosteron-Suppression mit Goserelin
Mittlere
18
Testosteron16
konzentration
14
(nmol/l)
Goserelin (Zoladex®) 3,6 mg (n=42)
Goserelin (Zoladex®) 10,8 mg (n=38)
12
10
8
6
4
Obergrenze des Kastrationsbereichs
2
0
0
4
8
12
16
20
24
26
28
32 36
40
44
Zeit (Wochen)
Dijkman et al, 1995
3
Therapie nach dem „risk, need,
responsivity“ Prinzip
• Risk:
– Wahrscheinlichkeit für die Begehung von (schweren) Straftaten
– Täter mit hohem Risiko sprechen besser auf Therapie an als
Täter mit niedrigem Risiko > benötigen mehr Therapie!
• Need:
– dynamische, d.h. beeinflussbare kriminogene Faktoren
• Substanzmissbrauch, aggressive Verhaltensweisen, kriminogene
Einstellungen etc.
• Responsivity:
– Ressourcen, kognitive Fähigkeiten, Lern-Stil, kultureller
Hintergrund, Sprache, Therapiemotivation
Wong & Hare 2006
wo möglich, ambulant oder
teilstationär
• Hinweise für schlechtere Wirksamkeit von Therapien in
Institutionen:
– Schwierigkeiten beim Transfer von neu Gelerntem in die reale
soziale Situationen
– negatives therapeutisches Klima in der Institution
– ungünstige bis paradoxe Interventionen des Personals
• Motivation
• Erfahrung
• Ausbildung
Lösel 1995, Lipsey & Wilson 1998
4
Psychotherapie Voraussetzungen
• ausreichende Intelligenz / kognitive
Leistungsfähigkeit
• Introspektionsfähigkeit
• Mindestmass an Motivation /
Problembewusstsein
• Lebensführung, welche PT erlaubt
Behandlungsmethoden
• Kognitive Verhaltenstherapie:
– kognitive Restrukturierung
– positive Verstärkung
– soziales Lernen
• Relapse-Prevention:
– Selbst-Monitoring
– Selbst-Managment
5
Stadienmodell der Veränderung
1.
2.
3.
4.
5.
Präkontemplation (Leugnen des Problems)
Kontemplation (Ambivalenz)
Entschlussphase („ich will etwas ändern“)
Umsetzungsphase (vertiefte Risikoanalyse, Strategien)
Rückfallprävention (Anwendung, Selbstmanagement,
Booster-Sitzungen)
Prochaska et al. 1992
Lebensqualität
•
Primärbedürfnisse:
– körperliche:
– persönliche:
• Autonomie
• Kompetenz
• Beziehungen:
– Verstandenwerden, Intimität, erfüllte Sexualität, Austausch, Unterstützung
– soziale:
• Familienleben
• Arbeitsmöglichkeiten und -bedingungen
• soziale Sicherheit
Rasmussen 1999
6
Beispiel Opferempathie
•
Wirkung:
– Normverdeutlichung
– verdeckte Sensibilisierung (deviante Fantasien und Gedanken werden
unattraktiv / sexuell nicht mehr erregend)
– akzeptieren eigener Missbrauchserlebnisse und Klärung der damaligen
Rollen
– Validieren von sozialen Primärbedürfnissen:
• Autonomie
• Sicherheit
• Beziehungen
–
–
–
–
Training sozialer Fertigkeiten
Kompetenz zur Gestaltung von (nicht missbräuchlichen) Beziehungen
Selbstwirksamkeit
Selbstbewusstsein
Rolle von Hoffnung in der
Therapie
•
„agency thoughts“ (Willenskraft, Selbstwirksamkeit) und „pathway
thoughts“ (Strategie)
Abwägung der Wichtigkeit
zielgerichtetes Verhalten
distale Ziele herunterbrechen auf realisierbare, konkrete proximale
distale Ziele von (Sexual-)Straftätern entsprechen i.d.R. denen von
nicht delinquenten Personen. Strategien zur Erreichung der Ziele
sind aber dysfunktional
kognitive Restrukturierung: „ich bin eine schlimme Person (und
werde das bleiben)“ >>> „ich habe etwas schlimmes getan (aber ich
kann damit aufhören)“
7
Pro-active enabling Therapy
Auswertung
• 3 Phasen:
– Phase 1
– Phase 2
– Phase 3
Benennen!
Verstehen!
Relevanz herstellen!
Therapieform und -stil
• Inhalte müssen für den Patienten relevant sein
– sozio-kulturellen Hintergrund berücksichtigen
• Inhalte müssen für den Patienten verständlich sein
• Positive Verstärkung!
– Änderungen in Einstellung und Verhalten müssen sich konkret
und unmittelbar positiv auswirken
• Stil: Herausfordernd und engagiert
– Gratwanderung zwischen Unterhaltung und Langeweile
8
Therapeutischer Stil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
empathisch
respektvoll
warm und freundlich
aufrichtig und authentisch
belohnend und ermutigend
direktiv vs. spiegelnd
vertraulich
interessiert
herausfordernd, aber nicht
konfrontativ
nicht kollusiv
•
•
•
•
•
•
•
•
angebracht sich selbst
darstellend
angebracht humorvoll
klare Kommunikation
aktive Teilnahme ermutigend
prosoziale Einstellungen
fördernd
offene Fragen stellend
kompetenter Umgang mit
Frustrationen / Schwierigkeiten
gutes Zeitmanagement
Marshall, Mulloy & Serram 1998
Therapieprogramm
Beurteilung
Vertrag
Deliktrekonstruktion
Opferempathie
RP
Deliktkreis
Fantasie
9
Gruppentherapie
Rückfallprävention
Risikobeurteilung
Opferempathie
Phantasien
Stressmanagement
individuelle Prädisposition
Problematischer Internetgebrauch
Deliktrekonstruktion
Deliktrekonstruktion
• Life-graph
• Story-board
• Footsteps
10
Konzept des sexuellen Missbrauchs
Prädisposition
Scham / Schuld
nicht geeignete / illegale
Fantasien
kognitive
Verzerrungen
Selbstbefriedigung
Missbrauch
Targetting
Vorbereitung: - Opfer
- Situation
- Drittpersonen
Fantasie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lernen, dass positive, nicht deliktbezogene, nicht
missbräuchliche Fantasien ein schöner und wichtiger Teil des
Lebens sind.
Realismus (Realitätsbezug) in der Fantasie.
Fantasie-Inhalte, -Themen.
Auslöser für Fantasie (Stimuli).
Lernen, dass Fantasie beeinflussbar ist.
Geeignete / nicht geeignete Fantasien.
Rolle der Fantasie bei Delikt.
> Fantasiemodifikation
> verdeckte Sensibiliserung (Opferempathie, eigene
Viktimisierung, Strafverfolgung)
11
Veränderungsprozess
Problem erkennen
Problem verstehen
Sprache
Denken
Gefühle
Einstellung
langfristiges Verhalten
Relapse Konzept
Behandlung
abstinent, Vertrauen nicht zu delinquieren,
Erwartung erfolgreich zu sein
+
SID
geeignetes
Coping
+
high risk
AVE
ext. Fakt.
int. Fakt.
(kontrollierbar)
(Scham, Schwäche)
SID = seemingly
irrelevant decision
AVE = abstinence
violation effect
Rückfall
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