Fortbildung · Schwerpunkt Herzunterstützungspumpe (VAD) bei Herzinsuffizienz Langzeitbetreuung von Patienten mit VAD In der Schweiz leben aktuell ca. 200 000 Menschen mit einer Herzinsuffizienz. Weltweit sind es zirka 23 Millionen Betroffene (1, 2). Die Prävalenz für eine Herzinsuffizienz steigt durch die höhere Lebenserwartung und die Fortschritte der Medizin. Nach wie vor ist die optimale medikamentöse Therapie (Tab. 1) der erste und wichtigste Eckpfeiler in der Behandlung, um das schwache Herz optimal zu entlasten und zu unterstützen. Die Vermittlung und Schulung der notwendigen Anpassung des Lebensstils durch ausgebildetes Personal im Rahmen einer Herzinsuffizienzberatung gehört ebenso zur Behandlung. So gelingt es, viele Patienten über eine gewisse Zeit zu stabilisieren oder sogar die Herzinsuffizienz zu verbessern. Nichtsdestotrotz handelt es sich in den meisten Fällen um eine fortschreitende Erkrankung. E ine Resynchronisationstherapie kann die Beschwerden verbessern bzw. die Mortalität senken (3–5). Kommt es zur terminalen Herzinsuffizienz, ist die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt, die Gesamtmortalität hoch und die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft. Eine hämodynamische Unterstützung mittels Inotropika und eine mechanische Unterstützung werden für das weitere Überleben notwendig. Ist eine Herztransplantation (HTx) nicht möglich oder die Wartezeit zu lang, kann die Implantation einer Herzunterstützungspumpe, eines Ventricular Assist Device (VAD), notwendig werden. Diese Therapiemöglichkeit sollte sorgfältig sowie rechtzeitig erwogen und mit dem Patienten in Ruhe besprochen werden. Das VAD unterstützt das Herz des Patienten in seiner Funktion. In welchem Masse dies stattfindet, hängt von der noch vorhandenen Eigenleistung des Herzens ab. Totale Kunstherzen (CardioWest-Kunstherz der Firma Syncardia) nach Herausnahme des kranken Herzens werden in Europa sehr selten eingesetzt. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Langzeitbetreuung von Patienten mit einem VAD. Der Hausarzt stellt in der Betreuung dieser chronischen und meist multimorbiden Patienten einen wichtigen Stützpfeiler dar. Dies betrifft Fragestellungen, die die prä- bis postoperative Phase umfassen. Indikation Die Implantation eines mechanischen Herzunterstützungssystems kann bei einer akuten Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock notwendig werden als „bridge to decision“ oder „bridge to bridge“ (Überbrückung bis zur Entscheidung oder Überbrückung bis zu einer weiteren Überbrückung) resp. die „bridge to recovery“ (Überbrückung bis zur Erholung des Herzmuskels). In diesen Fällen wird üblicherweise zunächst eine kurzfristige Herzunterstützung gewählt wie eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) oder eine extrakorporelle Membranoxygenierung (ECMO). Dieser Artikel fokussiert auf die Langzeittherapie mittels VAD als „bridge to transplantation“ (Überbrückung bis zur HTx) und als „destination therapy“ (dauerhafte Therapie). Die durchschnittliche Wartezeit für ein Herz in der Schweiz betrug 2013 gemäss Swisstransplant 312 Tage (Swiss Transplant Dr. med. Martina Susac Prof. Dr. med. Paul Mohacsi Bern Bern Jahresbericht 2013). Einigen Patienten mit einer terminalen Herzinsuffizienz bleibt nicht so viel Zeit. Besteht eine Kontraindikation für eine HTx kann das VAD zur dauerhaften Lösung für den Patienten werden. Gemäss den ESC Guidelines 2013 entspricht die Implantation eines VAD bei hochselektiven Patienten einer Klasse I B Empfehlung. Die Patienten sollten an schweren Herzinsuffizienzbeschwerden leiden, trotz optimaler medikamentöser und Device (CRT) Therapie und mindestens ein weiteres Kriterium erfüllen (Tab. 2). Entscheidend für eine erfolgreiche Implantation sind die Auswahl der Patienten, der richtige Zeitpunkt und das Management durch ein spezialisiertes Herzinsuffizienzteam (6). Daher sollte die Zuweisung zum Herzinsuffizienzspezialisten rechtzeitig erfolgen. Die Implantation muss erfolgen, bevor irreversible Nieren-, Leber-, oder Lungenschäden entstanden sind. Ob es sich dabei tatsächlich um irreversible Endorgan-Schäden handelt oder um schwere aber reversible Organdysfunktionen, gilt es bei der Abklärung durch ein erfahrenes Herzinsuffizienzteam mit Hilfestellung durch weitere Fachdisziplinen (Nephrologen, Pneumologen, Hepatologen) zu evaluieren. Wahl des Device Die Wahl des VAD wird durch die Herzchirurgen und Herzinsuffizienzspezialisten getroffen. Das weltweit am meisten implantierte VAD ist das HeartMate II Left Ventricular Assist Device der Firma Thoratec (Abb. 1) mit über 13 000 Patienten weltweit. Das HeartMate II wird unter dem Herzen implantiert. Das Blut fliesst vom linken Ventrikel (LV) über die Inflow-Kanüle zur Pumpe und von dort via Outflow-Kanüle zur Aorta ascendens. Das Blut wird mittels einem kleinen, koaxialen und auf einem Rubin gelagerten Rotor befördert, angetrieben von einem Elektromotor. Über die Driveline besteht eine Verbindung zum Kontrollsystem und zur Stromversorgung (Stromkabel, Batterien), welche der Patient ausserhalb des Körpers in einer dafür vorgesehenen Tasche bei sich trägt. Mit dem HeartWare Ventricular Assist System (Abb. 2) wurden weltweit nahezu 4000 Patienten behandelt. Bei beiden Systemen (HeartMate II, HeartWare) handelt es sich um eine Herzpumpe mit kontinuierlichem Fluss. Je nach Krankheit oder Gesamtsituation des Patienten wird ein LVAD (linksventrikuläres Assist Device) oder ein BiVAD (biventrikuläres Assist device) implantiert. Die häufigste Ursache für die Notwendigkeit eines BiVAD ist eine schwere Funktionseinschränkung des rechten Ventrikels. _ 2014 _ der informierte arzt 1608 Fortbildung · Schwerpunkt Postoperativ werden die Patienten auf einer Intensivstation betreut, die Hämodynamik überwacht, die Vor- und Nachlast durch ein optimales Volumenmanagement und durch medikamentöse Unter­stützung eingestellt. Die Einstellungen des VAD werden überprüft und gemäss den Erfordernissen des Patienten angepasst. Bei einem linksventrikulären Unterstützungssystem muss die Rechtsherzfunktion gut überwacht werden, denn ein Rechtsherzversagen ist eine schwerwiegende Komplikation (7). Ein PFO (persistierendes Foramen ovale) oder ASD (Atriumseptumdefekt) wird intraoperativ verschlossen, um post implantationem einen Rechts- links- shunt zu verhindern. Eine schwere Trikuspidal- oder Aortenklappeninsuffizienz kann während der VAD Implantation ebenfalls operativ angegangen werden. Eine weitere Herausforderung ist die Einstellung der Blutgerinnung. Eine optimale Gerinnungssituation ist anzustreben, um einerseits Thrombenbildungen im VAD, andererseits schwerwiegende Blutungen zu verhindern. Der Patient muss bezüglich postoperativer Blutungskomplikation überwacht werden. Die Diagnose einer Perikardtamponade kann bei einem VAD-Patienten zu einer Herausforderung werden, da der Verlauf des Blutdrucks und des Pulses schwierig zu verfolgen ist (siehe unten). Postoperativ kann es zu Reizergüssen der Pleura resp. des Perikards kommen, welche je nach Ausprägung entlastet werden müssen. Zusätzlich zur Antikoagulation erfolgt spätestens nach Entfernung der Thoraxschläuche eine Plättchenhemmung mittels Acetylsalicylsäure (ASS). Bei ASS-non respondern wird Clopidogrel (oder seltenerweise Prasugrel) eingesetzt. Eine sorgfältige Wundkontrolle ist notwendig, um Infektionen und eine Keimbesiedelung des Stromkabels oder sogar des VAD zu verhindern. Schulung Die Vorbereitung auf ein Leben mit einem VAD beginnt bereits vor der Implantation. Dabei müssen die kognitiven und manuellen Fähigkeiten des Patienten, das soziale Umfeld und die Wohnsituation ermittelt und ggf. die Bedingungen optimiert werden. Es ist empfehlenswert, dem Patienten zur Verarbeitung (Coping) der lebensbedrohlichen Situation eine psychokardiologische Mitbetreuung anzubieten. Nach der Operation werden dem Patienten, seinen Angehörigen, dem Hausarzt und der Spitex die Funktion und der Umgang mit der Technologie beigebracht (Umgang/Wechsel der Stromversorgung/Batterien, Lesen und Verstehen der Anzeigen am Controller). Die obengenannten Personen wie auch die lokale Sanitätspolizei werden bezüglich Notfallsituationen geschult und erhalten die wichtigsten Telefonnummern. Ein besonderes Augenmerk gilt auch der Hygiene und dem ordentlichen Verbandswechsel. Diesen übernimmt im häuslichen Umfeld ein Angehöriger, die Spitex oder der Hausarzt. Des Weiteren lernt der Patient die sorgfältige Dokumentation der technischen Daten, welche in der Sprechstunde resp. bei Auffälligkeiten jederzeit besprochen werden. Rehabilitation Üblicherweise arbeitet das VAD-Zentrumsspital mit speziell geschulten Rehabilitationszentren zusammen. Das Rehabilitationsprogramm und neu auftretende Probleme sind im Rahmen von „standard operating procedures“ (SOPs) festgelegt. der informierte arzt _ 08 _ 2014 Anfangsdosis (mg) Zieldosis (mg) ACE Inhibitor Captopril a 6.25 t.i.d. 50 t.i.d. Enalapril 2.5 b.i.d. 10–20 b.i.d. Lisinopril b 2.5–5.0 o.d. 20–30 o.d. 2.5 o.d. 5 b.i.d. 0.5 o.d. 4 o.d. 1.25 o.d. 10 o.d. Carvedilol 3.125 b.i.d. 25–50 b.i.d. Metoprolol succinate (CR/XL) 12.5/25 o.d. 200 o.d. 1.25 o.d. 10 o.d. Ramipril Trandolapril a Beta-Blocker Bisoprolol Nebivololc ARB Candesartan 4 or 8 o.d. 32 o.d. Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d. Losartan b,c 50 o.d. 150 o.d. Eplerenone 25 o.d. 50 o.d. Spironolactone 25 o.d. 25–50 o.d. MRA ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; b.i.d. = bis in die (zweimal täglich); MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; o.d. = omni die (einmal täglich); t.i.d. = ter in die (dreimal täglich). a Indiziert einen ACE-Hemmer, wo die Zieldosierung von Ergebnissen von Post-Myokardinfarkt-Studien abgeleitet ist. b Zeigt Arzneimittel, bei denen nachgewiesen wurde, dass eine höhere Dosis dieses Arzneimittels im Vergleich zu einer niedrigeren Dosis desselben Arzneimittels die Morbidität – Mortalität verringerte, aber es gibt keine stichhaltigen randomisierten Placebo-kontrollierten Studien und die optimale Dosis ist unbekannt. c Indiziert eine Behandlung, von der nicht nachgewiesen ist, dass sie die kardiovaskuläre oder die Gesamtmortalität bei Patienten mit Herzin­ suffizienz oder nach akutem Myokardinfarkt senkt (oder einer wirksamen Therapie nicht unterlegen ist). Tab. 2 ESC Clinical Practice Guidelines (2012), Acute and Chronic Heart Failure Perioperatives und Austritts-Management Medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz bzw. Myokardinfarkt Tab. 1 Empfehlungen für die Implantation eines LVAD bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz Empfehlungen Ein LVAD oder BiVAD wird ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und ImplantatBehandlung, die für eine Herztransplantation geeignet sind, empfohlen. So können die Symptome verbessert, das Risiko eines Krankenhausaufenthaltes infolge Verschlechterung der Herzinsuffizienz verringert und das Risiko vorzeitigen Todes während des Wartens auf die Transplantation gesenkt werden. Ein LVAD sollte für eine hoch selektierte Patientengruppe mit Herzinsuffizienz im Endstadium trotz optimaler medikamentöser und ImplantatBehandlung in Erwägung gezogen werden. Diese Patienten sind für eine Herztransplantation nicht geeignet, haben aber eine vermutliche Lebens­ erwartung von >1 Jahr bei gutem funktionellem Status. So könnten die Symptome verbessert und das Risiko für Hospitalisation aufgrund der Herzinsuffizienz und für vorzeitigen Tod reduziert werden. Klasse a Level b Ref c I B 254 255 258 IIa B 254 BiVAD = bi-ventricular assist device (biventrikuläres-Herzunterstützungssystem); HF = heart failure (Herzinsuffizienz); LVAD = left ventricular assist device (Linksherzunterstützungssystem); a Empfehlungsklasse; b Evidenzlevel; c Referenzen 17 ESC Clinical Practice Guidelines (2012), Acute and Chronic Heart Failure Ärzte- und Patienteninformationen inkl. Filme zur Implantation finden sich auf der Homepage der jeweiligen Firma (thoratec. com oder heartware.com). Fortbildung · Schwerpunkt Abb. 1: Thoratec HeartMate II® LVAD Abb. 2: HeartWare® LVAD Nachsorge Anamnese und Status: Die Patienten werden regelmässig im Herzinsuffizienz-Ambulatorium untersucht. Initial mindestens einmal monatlich. Dabei gilt es wie bei jeder ärztlichen Untersuchung, eine Anamnese und körperliche Untersuchung durchzuführen. Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Erfassung der Vitalparameter. Dabei muss beachtet werden, dass bei Patienten mit einer Herzunterstützung mit kontinuierlichem Fluss (continuous flow device) der Blutdruck, der Puls und die Sauerstoffsättigung mit herkömmlichen Messgeräten oft nicht erfasst werden können. Ebenso ist die Pulsation der A. radialis oft nicht oder nur sehr schwach zu tasten. Hauptsächlich abhängig ist dies von der noch vorhandenen Eigenleistung des Herzens. Um den Blutdruck zu messen, kann ein Duplexgerät verwendet werden. Die Herzfrequenz ermittelt man in der Herzauskultation, die Sauerstoffsättigung mittels Sauerstoffmessgerät (falls möglich) oder mittels invasiver Methoden (aBGA). In der Auskultation kann je nach Gerät ein spezifisches Maschinengeräusch gehört werden, die Herztöne davon abzugrenzen ist praktisch nicht möglich. Zeitgleich kann eine Vibration am linken Rippenbogen gefühlt werden. Die Halsvenen und Beinödeme dienen der Beurteilung des Volumenstatus. Die Lungenauskultation wird durch das laute Maschinengeräusch insbesondere in den basalen Anteilen erschwert. Wichtig in der körperlichen Untersuchung sind die Begutachtung der Stromkabel(Driveline)Austrittsstelle, welche reizlos und trocken sein sollte, sowie des Abdomens. Wichtig ist bezüglich der Driveline, dass möglichst kein Zug oder Druck auf die Kabelaustrittstelle der Haut ausgeübt wird. Je mehr Irritation der Haut erfolgt, umso wahrscheinlicher tritt ein Infekt auf. Es besteht absolutes Badeverbot, Duschen ist nach vorausgehender Abdeckung des Verbandes möglich. Die Peripherie sollte bei guter Durchblutung warm sein. Der Neurostatus wird durchgeführt, um zerebrovaskuläre Insulte nicht zu verpassen. Zusammengefasst liegt das Augenmerk nebst der Systemkontrolle des VAD auf dem Ausschluss allfälliger Thromboembolien, Blutungen und Infekte. Laborchemische Kontrollen: Zu den regelmässigen Kontrollen im Zentrum gehört die Blutentnahme zur Bestimmung der Gerinnung, des Blutbildes, der Hämolyseparameter, des BNP, der Nierenretentionsparameter, der Leberparameter inkl. Cholestaseparameter. Die Blutentnahmen werden je nach Anamnese und Status ergänzt. Eine sorgfältige Einstellung der Blutverdünnung ist sehr wichtig. Abb. 3: Notfallinformationen: Kunstherz EKG: Ein EKG wird regelmässig durchgeführt, um Rhythmusstörungen nicht zu verpassen. Diese können sich bei Patienten mit VAD atypisch präsentieren, z.B. als Müdigkeit oder mit Zeichen einer zunehmenden Herzinsuffizienz/Dekompensation, bei linksventrikulärem VAD (LVAD) auch mit einem reinen Rechtsherzversagen. Die meisten LVAD-Patienten sind Träger eines ICD. Echokardiographie: Eine Echokardiographie wird regelmässig oder bei unerklärbaren Beschwerden resp. Verschlechterung des Allgemeinbefindens des Patienten durchgeführt. Sie dient der Beurteilung der kardialen sowie der VAD Funktion. Beurteilt werden die Kammer- und Vorhofsdimension sowie Funktion. Bei einem LVAD kann sich nach Implantation oder im Verlauf eine Rechtsherzinsuffizienz demaskieren oder entwickeln. In seltenen Fällen, insbesondere bei nicht-ischämischer Kardiopathie, kann es zu einer Erholung der linksventrikulären Funktion kommen und folglich eine Explantation des VAD nach Weaning möglich werden. Zudem werden die Klappenfunktionen begutachtet. Die Aortenklappe sollte bei jedem 2.–3. Schlag öffnen, um thromboembolischen Ereignissen durch Stase möglichst entgegen zu wirken. Ist dies nicht der Fall, versucht das Herzinsuffizienzteam die Umdrehungszahl des VAD zu reduzieren, um die Öffnung der Aortenklappe zu begünstigen, sofern dies den Bedürfnissen des Patienten noch entspricht. Mit der Zeit kann sich eine Aorteninsuffizienz entwickeln, gehäuft bei Patienten, bei welchen die Aortenklappe nicht öffnet (8–10). Eine chirurgische oder interventionelle Klappensanierung kann notwendig werden. Gerätekontrolle: In der Gerätekontrolle wird das VAD an eine Konsole angeschlossen, wobei die aktuellen Einstellungen kontrolliert und einzelne Ereignisse in einer Speicherfunktion überblickt werden können, ähnlich einer Schrittmacher oder ICD/CRT Kontrolle. Diese Daten können bei Bedarf an die Herstellerfirma gesandt und bei Problemen besprochen werden. Verbandswechsel: Der Verbandswechsel muss regelmässig (meist alle 2–3 Tage) durch eine dafür ausgebildete Person erfolgen, dies gemäss geltenden Hygiene- und Wundkontrollrichtlinien. Wenn der Patient nach Hause geht, werden die ortsnahe Spitex, Praxisassistentinnen beim Hausarzt oder ein nahestehender Angehöriger dafür geschult. Während der ambulanten Kontrollen im Herzinsuffizienzambulatorium erfolgt die Wundkontrolle. Notfallsituationen: Notfallsituation treten bei jeder Gerätedysfunktion auf, welche dazu führt, dass kein oder zu wenig Blut in den Kreislauf gepumpt wird (z.B. Ausfall oder Unterbrechung der Strom- _ 2014 _ der informierte arzt 1808 Fortbildung · Schwerpunkt versorgung, Thrombose im Gerät). In diesen Situationen wird ein sogenannter roter Alarm ausgelöst, eine Warnleuchte leuchtet, ein Warnton ertönt. Des Weiteren können Blutungen (meist gastrointestinal und zerebral), thromboembolische Ereignisse (zerebral), Infektionen mit Sepsis und Devicebesiedelung, Rhythmusstörungen und akute Zunahme einer Rechts- oder Linksherzinsuffizienz zu Notfallsituationen führen. Jeder Patient mit einem VAD trägt eine Notfallkarte bei sich mit Anleitung für Notfallsituationen und Notfallkontaktnummern (Abb. 3). Nach Erstversorgung des Patienten muss in jedem Fall mit dem Zentrumsspital Kontakt aufgenommen werden. Bei einem roten Alarm müssen sofort alle Verbindungen überprüft werden (Driveline-Systemcontroller, Systemcontroller-Batterien resp. Netzwerkkabel). Eine zusätzliche Information, ob die Pumpe noch arbeitet, fühlt man anhand einer Vibration beim Betasten des linken Thorax. Mit dem Stethoskop oder mit dem Ohr am Thorax hört man ein maschinelles Geräusch. Die Herzdruckmassage wird kontrovers diskutiert (11). Bei einem totalen Kunstherz ist diese ohne Effekt und dazu gefährlich. Einige Hersteller von Herzunterstützungs­ systemen warnen vor Thoraxkompressionen aus Angst vor Dislokation der Kanülen. Grossangelegte Studien fehlen. Eine kleinere retrospektive Fall­serie an 8 Patienten zeigte keine Dislokation, aber bei 7 eine wiederhergestellte Zirkulation und bei 4 eine wiederhergestellte Neurologie (12). Vor Beginn einer Herzdruckmassage muss man sich sicher sein, dass ein Pumpenstopp ohne Zirkulation besteht. Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach den ACLS Richtlinien. Dr. med. Martina Susac, Prof. Dr. med. Paul Mohacsi Universitätsklinik für Kardiologie, Schweizer Herz- und Gefässzentrum Bern, Inselspital, 3010 Bern Dr. med. David Reineke, PD Dr. med. Lars Englberger Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie, Inselspital, 3010 Bern [email protected] B Interessenkonflikt: Prof. Dr. med. P. Mohacsi ist wissenschaftlicher Berater der Firma HeartWare und Carmat (keine finanziellen Interessenskonflikte). Die anderen Autoren haben keine Interessenkonflikte. B Literatur am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch Take-Home Message ◆Ein Assist device (Herzunterstützungspumpe) kann bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz als „bridge to transplantation“ (Überbrückung bis zur Transplantation) oder als „destination therapy“ (dauerhafte Therapie) eingesetzt werden ◆Der optimale Zeitpunkt der Implantation ist eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit Ausschöpfung anderer Therapien, vor Auftreten von weiteren schwerwiegenden Organdysfunktionen ◆Regelmässige Kontrollen beim Hausarzt und Herzinsuffizienzspezialisten sind zur Vermeidung und Erkennung von Komplikationen obligat. Komplikationen sind gerätespezifische Fehlfunktionen, Volumen­ depletion/-überladung, Blutung, thromboembolische Ereignisse, Infekt, Rechts- und Linksherzversagen sowie Klappendysfunktionen Literatur: 1.McMurray JJ, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. 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Impact of QRS morphology and duration on outcomes after cardiac resynchronization therapy: Results from the Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT).Circ Heart Fail. 2013 Nov;6(6):1190-8. 6. Co-chairs: David Feldman, MD, PhD; Salpy V. Pamboukian, MD, MSPH; Jeffrey J. Teuteberg, MD; Task Force Chairs (exclusive of co-authors): Emma Birks, MD; Katherine Lietz, MD; Stephanie A. Moore, MD; Jeffrey A. Morgan, MD Contributing Writers (exclusive of co-chairs or chairs): Francisco Arabia, MD; Mary E. Bauman, MScN, NP; Hoger W. Buchholz, MD; Mario Deng, MD; Marc L. Dickstein, MD; Aly El-Banayosy, MD; Tonya Elliot, RN, MSN; Daniel J. Goldstein, MD; Kathleen L. Grady, PhD, APN; Kylie Jones, RN; Katarzyna Hryniewicz, MD; Ranjit John, MD; Annemarie Kaan, MCN, RN; Shimon Kusne, MD; Matthias Loebe, MD, PhD; M. Patricia Massicotte, MHSc, MD; Nader Moazami, MD; Paul Mohacsi, MD; Martha Mooney, MD; Thomas Nelson, MD; Francis Pagani, MD; William Perry, RN; Evgenij V. Potapov, MD; J. Eduardo Rame, MD, MPhil; Stuart D. Russell, MD; Erik N. Sorensen, PhD; Benjamin Sun, MD; and Martin Strueber, MD Independent Reviewers: Abeel A. Mangi, MD; Michael G. Petty, PhD,RN; and Joseph Rogers, MD. The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support: Executive summary. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 32, No 2, February 2013. 7. Craig ML. Management of right ventricular failure in the era of ventricular assist device therapy. Curr Heart Fail Rep. 2011 Mar;8(1):65-71. 8. John R, Mantz K, Eckman P, Rose A, May-Newman K. Aortic valve pathophysiology during left ventricular assist device support. J Heart Lung Transplant. 2010 Dec;29(12):1321-9. 9. Pak SW, Uriel N, Takayama H, et al. Prevalence of de novo aortic insufficiency during long-term support with left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2010; 29:1172. 10. Soleimani B, Haouzi A, Manoskey A, Stephenson ER, El-Banayosy A, and Pae WE. Development of Aortic Insufficiency in Patients Supported with Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices. Epub May 25 2012. ASAIO J. 2012 Jul– Aug;58(4):326-9. doi: 11. J.K. Vierecke, F.Kaufmann, M. Schweiger, A. Stepanenko, N. Dranishnikov, H. Lehmkuhl • E. Potapov • R. Hetzer • T. Krabatsch. Erste Maßnahmen und Verhalten bei Störungen eines Kunstherzsystems. Notfall Rettungsmed 2011 • 14:635–646• 12. Zachary Shinara, Joseph Bellezzoa, Marcia Stahovicha, Sheldon Cheskesb,Suzanne Chillcotta, Walter Dembitsky. Chest compressions may be safe in arresting patients with leftventricular assist devices (LVADs). Resuscitation 2014, article in press.