Medikamentenmissbrauch, Depression, Angststörung

PflegeKolleg
Der ältere Patient
Psychische Erkrankungen im Alter
Medikamentenmissbrauch,
Depression, Angststörung
Das Alter wird generell mit zunehmenden Beschwerden und Krankheiten gleich gesetzt.
Dabei sind körperlichen Erkrankungen in ihrer Ausprägung oft so stark vorhanden, dass
begleitende psychische Komorbiditäten unerkannt bleiben. Das ist problematisch, denn
psychische Begleiterkrankungen beeinflussen den Verlauf einer körperlichen Erkrankung
negativ. Auch das Risiko einer suizidalen Handlung ist dadurch deutlich erhöht.
P
Spezielle psychische Erkrankungen
Die Gerontopsychiatrie ist eine psychiatrische Disziplin, die sich in Zusammenarbeit mit anderen geriatrischen Fächern um eine adäquate Diagnose, Therapie und Erforschung von psychischen Störungen
älterer Menschen, d. h. Menschen über 65 Jahre,
bemüht. Repräsentative Studien konnten zeigen, dass
mehr als zwei Drittel der über 65-Jährigen unter einer
oder mehreren klinisch bedeutsamen psychischen
Störungen leiden. Die häufigsten psychischen Störungen im Alter sind: Demenzen (Prävalenz stark
altersabhängig), Depressionen (7%), AngsterkranHeilberufe / Das Pflegemagazin
2014; 66 (3)
DOI: 10.1007/s00058-014-0339-x
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sychische Störungen kommen in jeder Altersklasse vor, wobei jedoch die Prävalenzraten
sowohl vom Alter als auch vom Geschlecht
abhängig sind. Bestimmte psychische Störungsbilder,
wie Demenz, Depression und Angststörungen, sind
für ältere Menschen typisch. Andere treten wiederum seltener als in anderen Altersgruppen auf (z.B.
Schizophrenie, psychosomatische Störungen). Mit
zunehmendem Alter nehmen psychische Störungen
ab, während körperliche Probleme deutlich zunehmen.
Die Prävalenzraten von psychischen Störungen sind
bei Frauen in jedem Lebensalter höher als bei Männern. Es stellt sich aber die Frage, ob die unterschiedlichen Prävalenzraten zwischen den Geschlechtern
die Realität oder eher die Akzeptanz psychischer
Störungen widerspiegeln. Psychische Störungen werden von vielen Männern immer noch als typische
Frauenkrankheiten gesehen und abgewehrt, weil sie
dem Männlichkeitsideal der Gesellschaft widersprechen. Auch Ärzte tendieren dazu, bei gleichen Symptomen den Frauen mehr psychische Diagnosen und
den Männern mehr somatische Diagnosen zu geben.
Dadurch bleiben psychische Störungen bei Männern
oft unerkannt und unbehandelt.
kungen (14%), Schlafstörungen (7%) und Substanzmissbrauch (4%). Es zeigten sich in den letzten Jahren
keine Veränderungen in den Prävalenzraten der psychischen Störungen im Alter. Es hat sich aber auch
nichts an den extrem niedrigen Behandlungsraten
dieser Störungen bei den älteren Menschen geändert.
Demenzielle Störungen:
Multiple kognitive Defizite
Das Hauptmerkmal einer Demenz ist die Entwicklung
multipler kognitiver Defizite, wobei eine Gedächtnisstörung und mindestens eine der folgenden kognitiven Defizite vorhanden sein müssen: Aphasie,
Apraxie, Agnosie oder Beeinträchtigung der Exekutivfunktionen. Es gibt verschiedene Formen der Demenz. Die bekanntesten sind die Alzheimer-Demenz
und die vaskuläre Demenz. Die Suche nach Faktoren,
die das Risiko vermindern, an einer Alzheimer-Demenz zu erkranken, erfolgt intensiv und die erzielten
Ergebnisse haben derzeit nur eine begrenzte prognostische Aussagekraft. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz haben sich herausgestellt:
▶ Diabetes
▶ Lange bestehende Hypertonie
▶ Übergewicht
▶ Rauchen
▶ Depression
▶ Geistige Inaktivität
▶ Geringe geistige Leistungsfähigkeit
▶ Körperliche Inaktivität
Die Prävalenzraten der Demenz sind bei beiden Geschlechtern etwa gleich hoch und sind vor allem altersabhängig. Frauen weisen eine etwas höhere Prävalenz der Alzheimer-Demenz als Männer auf. Während in der Altersgruppe der 65–70-Jährigen etwa
0,8% der Frauen und 0,6% der Männer betroffen sind,
steigen diese Zahlen bei den 85–90-Jährigen auf 14%
bei den Frauen und 11% bei den Männern. Bei 90-Jährigen steigt die Prävalenz auf 21% bei Männern und
25% bei Frauen. Dagegen lässt sich die vaskuläre
Demenz häufiger bei Männern nachweisen, weil die
typischen Risikofaktoren für diese Demenzform (z.
B. koronare Herzkrankheit, Rauchen, Alkoholmissbrauch) häufiger vorkommen.
Depressionen: Von gedrückter Stimmung
bis zum Suizid
Depressionen sind neben einer gedrückten Stimmungslage, Interesse- und Freudlosigkeit durch Schlafstörungen, Antriebslosigkeit, Sinnlosigkeitsgefühle
und Suizidideen gekennzeichnet. Depressionen zählen
nicht nur zu den häufigsten psychischen Störungen
generell, sondern sie gehören auch zu den häufigsten
Gründen für Berufsunfähigkeit. Während die Depression wie sie in den diagnostischen Klassifikationssystemen beschrieben wird, eher dem Krankheitsbild
depressiver Frauen entspricht, ist die Depression beim
Heilberufe / Das Pflegemagazin
2014; 66 (3)
Mann oft durch impulsives Verhalten wie Aggression,
vermehrten Alkoholkonsum und suizidales Verhalten
maskiert. Als prädisponierende Faktoren für das Auftreten von Depressionen im Alter gelten:
▶ Weibliches Geschlecht
▶ Frühere depressive Phasen
▶ Biopsychosoziale Faktoren wie Partnerverlust,
Krankheiten, Entwurzelung, sozialer Abstieg,
Konflikte
▶ Persönlichkeitsstörungen
▶ Weitere negative Lebensereignisse
Die meisten Menschen, die im Alter eine Depression
aufweisen, haben schon in jüngerem Alter depressive
Episoden erlebt. Leichtere Formen können aber auch
jenseits des 65. Lebensjahres, vor allem bei Vorliegen
vielfacher Belastungen, erstmals auftreten. Die Prävalenzraten von Depressionen liegen bei den über 65-jährigen Personen bei 5-10%, wobei die Häufigkeitsraten
für schwere depressive Episoden beim weiblichen
Geschlecht etwa doppelt so hoch sind wie bei Männern.
Die Depressionen im Alter, die meist multifaktoriell
bedingt sind, sind häufig ängstlich agitiert und hypochondrisch gefärbt. Daneben sind ein vermehrtes
Jammern und eine erhöhte Somatisierungstendenz
(Schmerzen) zu finden. Auch wenn körperliche Erkrankungen für einen Großteil der Symptome verantwortlich sind, darf die begleitende Depression nicht
übersehen werden, da sie – besonders bei Männern
– mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergeht. Die
häufig verminderten kognitiven Fähigkeiten und die
Einschränkungen (vor allem der Leistungen der Sinnesorgane) begünstigen die Entwicklung psychotischer
Symptome – insbesondere Wahnsymptome wie Verfolgungswahn. Zur Entstehung einer Depression im
Alter können auch verschiedene Medikamente (z.B.
Antihypertensiva) beitragen.
Nicht immer leicht ist die klinische Abgrenzung
einer Depression von einer beginnenden Demenzerkrankung. Neben der genauen Erhebung des psychopathologischen Status sind die exakte Erfassung von
Komorbiditäten und Medikamenten sowie eine zusätzliche Außenanamnese bei Angehörigen zur Erhebung eines veränderten Alltagsverhaltens erforderlich.
Die Depression zeigt sich im Alter nicht selten in
Form einer dysthymen Störung, d.h. einer lang andauernden, weniger stark ausgeprägten depressiven Verstimmung mit Schlaflosigkeit, Energiemangel, Störungen im Essverhalten, Entscheidungsschwäche und
Störungen der Vitalgefühle. Sinnlosigkeitsgefühle oft
verbunden mit dem Gefühl der Wertlosigkeit und Suizidideen sind häufig bei depressiven Menschen. Eine
repräsentative kanadische Studie bei älteren Menschen
konnte zeigen, dass Suizidideen bei beiden Geschlechtern gehäuft zu finden sind, wenn diese Personen alleinstehend oder verwitwet sind und an einer Depression leiden. Dabei sind Frauen eher jüngeren Alters,
Männer dagegen in einem höheren Alter betroffen.
KEYWORDS
Psychologische
Prozesse
Psychotherapie
Medikamentöse
Therapie
Multiple kognitive
Störung
Höhere Prävalenzraten
der Alzheimer-Demenz
bei Frauen hängen vor
allem mit der höheren
Lebenserwartung
zusammen.
Eine Erstmanifestation
einer schweren affektiven Störung nach
dem 65. Lebensjahr ist
selten.
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Existenzängste stehen
häufig mit somatischen Erkrankungen
im Zusammenhang.
Der ältere Patient
Vollendete Suizide sind typisch für ältere depressive
Menschen, vor allem für Männer. Dagegen kommen
Suizidversuche eher bei jüngeren Frauen, vor. Die Suizidrate der über 60-Jährigen ist etwa doppelt so hoch
wie bei jüngeren Erwachsenen und steigt mit zunehmendem Alter. Dabei sind etwa drei Viertel der Suizide
Männern im hohen Alter zuzuordnen.
Genetische und psychosoziale Faktoren
begünstigen Angststörungen
Auch bei den Angststörungen bei älteren Menschen
wird eine multifaktorielle Genese angenommen, wobei neben genetischen Faktoren auch psychosoziale
Faktoren (z.B. Verlusterlebnisse) und biologische
Faktoren (z.B. koronare Herzkrankheit, Hypertonie,
Emphysem, Medikamente) eine wichtige Rolle spielen. Angststörungen und Angstsyndrome sind auch
im höheren Alter häufige psychische Störungen
(Frauen mehr als Männer), wobei sich die Angstinhalte und Angstursachen verschieben.
Besonders bedingt durch die häufig vorliegenden
körperlichen Erkrankungen, die Verlusterlebnisse
und die oft schwierige psychosoziale Situation, die
nicht selten mit sozialer Isolation und finanziellen
Problemen verbunden ist, kommt es zu einer starken
Verunsicherung und zum Auftreten von Existenzängsten. Besondere Angstformen sind beim älteren Menschen die Angst vor Abhängigkeit und Hilflosigkeit
Auch wenn hypochondrische Befürchtungen bei
älteren Menschen nicht selten sind, ist bei dieser Altersgruppe die generalisierte Angsterkrankung die
häufigste Angststörung, während den klassischen
Phobien eine geringere Bedeutung zukommt. Phobische Störungen sind bei den über 65-jährigen
Frauen mit 7,1% etwa doppelt so oft zu finden wie
bei Männern der gleichen Altersgruppe.
Schlafstörungen: Typische Begleiter
Psychische Erkrankungen gehen fast immer mit Schlafproblemen einher. 25–35% der älteren Menschen leiden daran, wobei weniger über Einschlafstörungen,
Durchschlafschwierigkeiten und frühzeitiges Erwachen geklagt wird. Neben der generell verkürzten
Schlafdauer und dem veränderten Schlafmuster kommen viele medizinische und psychosoziale Faktoren
für Schlafstörungen infrage. Dazu gehören körperliche
Erkrankungen, die mit Schmerzen verbunden sind,
kardiovaskuläre und respiratorische Insuffizienz, die
nächtliche Nykturie (besonders bei Männern), aber
auch psychische Störungen wie Depressionen und
Angststörungen und Störungen im Biorhythmus mit
Umkehr des Schlafwach-Rhythmus (z.B. längeres Dösen und Schlafen am Tag bei insgesamt wenig körperlicher Aktivität). Besondere Schlafstörungen bei älteren
Menschen sind das Schlafapnoesyndrom, periodische
Beinbewegungen im Schlaf und das Restlesslegs-Syndrom. Ältere Frauen klagen häufiger über Insomnie
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als ältere Männer, auch wenn polysomnografische
Studien zeigen, dass bei ihnen die Schlafkontinuität
und der Tiefschlaf besser erhalten sind.
Schlafstörungen stellen die häufigste Indikation für
die Einnahme von Benzodiazepinen dar, wobei sich
die medikamentöse Verordnung im Gegensatz zu den
Empfehlungen in der Praxis gerade bei älteren Patienten oft über lange Zeit erstreckt.
Psychosen: Monotone Symptomatik
Spätschizophrenien (Erstmanifestation einer Schizophrenie nach dem 45. Lebensjahr) sind selten. Bei
spätem Beginn sind mehr Frauen als Männer betroffen.
Die Symptomatik der Schizophrenie im Alter ist eher
monoton. Von den produktiven Symptomen dominieren paranoide Phänomene (z.B. desorganisierter
Wahn). Nicht selten bestehen bei älteren Menschen
schizophrene Residualzustände, gekennzeichnet durch
kognitive Basisstörungen (z.B. Aufmerksamkeits- und
Auffassungsstörungen, leichte Ermüdbarkeit), eine
dynamische Entleerung, allgemeine Antriebsschwäche
und Affektverflachung.
Wahnsymptome sind bei älteren Menschen relativ
häufig. Dabei können die Wahnphänomene isoliert
oder als Begleitsymptome anderer psychischer Störungen, zum Beispiel einer Depression auftreten. Neben Verfolgungs- und Beeinträchtigungsideen findet
man Schuld- und Verarmungsideen, aber auch hypochondrische Wahninhalte und querulatorische Tendenzen. Mitauslöser für diese psychotische Symptomatik sind:
▶ die Beeinträchtigungen der Sinnesorgane (z.B. Verschlechterung der Hör- und Sehleistung)
▶ die schwierige psychosoziale Situation (z.B. Abhängigkeit von anderen Menschen, Einsamkeit)
▶ das Vorliegen körperlicher Leiden (z.B. Demenz,
Parkinson-Krankheit, Myokardinfarkt, toxischmetabolische Störungen, Antiparkinsonmittel, Antidepressiva)
Auch die Prävalenz des wahnhaften Ungeziefer-Befalls
(Dermatozoenwahn) nimmt im Alter zu (ca. 4% bei
den über 65-Jährigen), wobei diese Form bei Frauen
deutlich häufiger vorkommt als bei Männern.
Missbrauch und Abhängigkeit
Benzodiazepine sind die am meisten verschriebenen
Anxiolytika bei älteren Menschen. Da Schlafstörungen bei älteren Frauen besonders häufig sind, ist
die Verordnungs- und Einnahmepraxis bei dieser
Gruppe besonders hoch, wobei der Beginn der Einnahme und der spätere Missbrauch dieser Substanzen
meist im 6. Lebensjahrzehnt liegt. Häufig findet man
eine „low dose dependence“ (Niedrigdosisabhängigkeit), d.h., die Betroffenen haben sich an die Einnahme der betreffenden Substanz gewöhnt, ohne dass
eine Tendenz zur Dosissteigerung vorliegt. Es besteht
aber ein erhöhtes Risiko des Übergangs in eine staHeilberufe / Das Pflegemagazin
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bile Abhängigkeit, oft verbunden mit ernsthaften
medizinischen Komplikationen. Altersabhängige
Veränderungen der Pharmakokinetik und der Pharmakodynamik erhöhen das Potenzial für bestimmte
Nebenwirkungen bei älteren Menschen. Häufige unerwünschte Folgen sind Stürze, die Verschlechterung
der kognitiven Leistungsfähigkeit, eine Sedierung
und Beeinträchtigungen beim Lenken von Fahrzeugen. Bei älteren Männern überwiegen Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit, wobei es sich meist um
Problemtrinker handelt, wenn der Alkoholabusus
erst nach dem 60. Lebensjahr begonnen hat.
Psychopharmaka und Psychotherapie
Bei vielen älteren Menschen ist die Multimorbidität
und die dadurch notwendige gleichzeitige Verabreichung von mehreren Medikamenten ein großes Problem: In mehreren Studien konnte gezeigt werden,
dass die über 65-Jährigen durchschnittlich zwei bis
sechs ärztlich verordnete und ein bis zwei nichtverordnete Medikamente einnehmen. Auch wenn bei
einigen älteren Menschen eine Dauertherapie notwendig ist, gibt es viele Ältere, bei denen eine Dauertherapie nicht sinnvoll ist und besonders Psychopharmaka Auslassversuche rechtfertigen.
Lange Zeit herrschte bei Psychotherapeuten, bedingt
durch Vorurteile und durch ein negatives Bild der Alten, aber auch durch fehlende Therapiekonzepte, die
Meinung, dass ältere Menschen für eine Psychotherapie weniger geeignet sind als jüngere Menschen. In der
Züricher Altersstudie gaben aber 5% der älteren Menschen an, nach dem 65. Lebensjahr eine Psychotherapie in Anspruch genommen zu haben (entweder als
einzige Therapie oder kombiniert mit Psychopharmaka) und 10% nahmen eine therapeutische Maßnahme
für psychische Probleme in Anspruch. Auch wenn die
FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E
▶ Körperliche Erkrankungen treten bei älteren Men-
schen gehäuft auf, während psychische Störungen
im Alter eher leicht abnehmen.
▶ Bei psychischen Störungen im Alter zeigen sich
zum Teil deutliche Unterschiede zwischen Frauen
und Männern.
▶ Psychische Störungen zeigen bei älteren Men-
schen oft eine atypische Symptomatik und sind
deswegen nicht immer leicht zu erkennen. Pflegende sollten die Symptome kennen.
Wahnphänomene
treten isoliert oder als
Begleitsymptome auf.
▶ Besonders bei Depressionen, Ängsten und An-
passungsstörungen ist in vielen Fällen eine zusätzliche psychotherapeutische Behandlung
angezeigt.
Psychotherapie in der Geriatrie noch nicht vollständig
etabliert ist, haben zunehmende Erfahrungen mit Psychotherapien bei Älteren gezeigt, dass diese sehr wohl
von den spezifischen und unspezifischen Effekten
einer Psychotherapie profitieren, wenn die Psychotherapie den Bedürfnissen, Möglichkeiten und Grenzen
des älteren Menschen angepasst ist. Dabei kommt dem
Zuhören und dem Verständnis ein besonderer Stellenwert zu.
Prof. Dr. med. Johann F. Kinzl
Universitätsklinik für
Psychosomatische Medizin
Medizinische Universität Innsbruck
Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck
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