Aktivitätsaufbau Behandlungsverfahren

Verhaltenstherapeutische
Methoden und Einzelverfahren
Klinisches Kolloquium
Dozent: Dipl. Psych. Caroline Kuhn
Referenten: Timo Michels & Jan Richter
Überblick
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Aktivitätsaufbau
Kontrolle verdeckter Prozesse
Selbstverbalisation und Angstbewältigung
Expositionsbehandlung
Aufbau sozialer Kompetenz
Entspannungstraining
Aversionsbehandlung
Stimuluskontrolle
Reaktionsverhinderung
…
1. Aktivitätsaufbau
Behandlungsverfahren
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Verstärkte Initiierung von aktiven Handlungen /
Erhöhung des Aktivitätsniveaus
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Aktivitäts-Verstärkung & Aversions-Reduktion
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Erfassung von quantitativem Auftreten von
Aktivitäten
Aktivitätsaufbau
Indikation / Kontraindikation
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Indikation:
-
-
Unterdurchschnittliches Aktivitätsniveau
Kleinste Tätigkeiten werden überbewertet & vermieden
Grüblerisches & initiativloses Verhalten
● Kontraindikation:
-
-
Eindeutige Kriterien fehlen. In wenigen Fällen kann es zu
unkontrolliertem Emittieren von Aktivität kommen
Wiederbelebung von Interaktionsmöglichkeiten, welche aggressive
und autoaggressive Tätigkeiten erleichtern
Aktivitätsaufbau
Durchführung
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Phase I – Instruktion & Messung des Aktivitätsniveaus
-
-
Prüfung des inaktiven Verhaltens,
Wahrnehmung schärfen & Konsequenzen aufzeigen
Nützlichkeit des Aktivitätsaufbaus aufzeigen.
Aktivitäten werden festgesetzt.
Registrierung – Protokollierung durch den Patienten
Auswertungszeitraum 3-10 Tage mit mehreren
Patientenkontakten
Aktivitätsaufbau
Durchführung
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Phase II – Erhöhung des allgemeinen Aktivitätsniveaus
-
Auswahl der Aktivitäten bis zur nächsten Sitzung
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Aktivitätsausbau
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Verstärkung der Aktivitäten durch Therapeuten
Aktivitätsaufbau
Durchführung
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Phase III – Aufbau spezifischer Verhaltensweisen
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Signale für Aktivität erkennen
-
Einüben der Aktivität durch sehr konkrete Anleitung
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Signierung spezifischer Tätigkeiten
Aktivitätsaufbau
Wirksamkeit
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Schnelle & verständliche Vermittlung der Therapiestrategien
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Selbstinitiierte Handlungsaktivität wirkt nachhaltig positiv
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Gute Wirksamkeit bei depressiven und geriatrischen Patienten
im stationären Kontext
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Erfolg durch die Realisierung, dass Probleme mit aktivem &
zielgerichtetem Verhalten beeinflussbar sind
2. Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Behandlungsverfahren/Struktur
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Der Aufmerksamkeitsfokus für neue und schon gespeicherte
Informationen wird auf pos. Wahrnehmungen sowie
Gedächtnisinhalte zur Selbstbewertung gerichtet
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Pos. selbstbezogene Informationen eher in gehobener
Stimmung zugänglich & umgekehrt
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Überwiegen neg. Selbstkognitionen wird ein Teufelskreis
aufrechterhalten. Daher ist eine Balance notwendig
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Lenkung der Aufmerksamkeit auf das Selbst intensiviert die
Stimmungen, Bewertungen & die internale Attribution
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Fokus auf pos. Selbstaspekte oder Erinnerungen
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Indikation / Kontraindikation
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Indikation: Bei neg. Selbstkonzept, Selbstwertproblemen,
Gefühlen der Mindertwertigkeit, Depressionen, bei
Suizidgefährdung, Sozialphobien und generalisierten
Angstsyndromen, Zwangsgedanken, sex.Problemen,
Essstörungen und Suchtverhalten
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Voraussetzungen für eine erfolgreiche Anwendung sind:
-
Ausreichendes Problemverständnis des Therapeuten
Kenntnis der funkt. Zusammenhänge mit anderen Problembereichen
Zusammenhang zwischen Selbstkonzept und Zielvariablen
Vorangegangene Patienten-Informationsberücksichtigung (Motivation)
Nachvollziehbar und verständlich vermitteltes Konzept der Methode
Geduldig-empathisches Vorgehen in langsamen Schritten
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Durchführung
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Konzeptvermittlung: Vom Klient gebrachte Bsp. aufgreifen und
Zusammenhang von Selbstkonzept und Gefühlslage erklären &
auf die Selbsteinflussnahme durch diese Methode hinweisen
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Einführung & Entlastung: Ungefähren zeitlichen Rahmen
festsetzen, in dem ein Thema besprochen / pos. Aspekte
gefunden werden sollen
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Exploration spezifischer pos. Selbstkonzeptanteile
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Selbstkonzeptfragebogen mit auszufüllenden pos.
Eigenschaftsbegriffen (selbstsicher, tatkräftig usw.)
Frage: Wann halten sie jmd. für sympathisch oder kompetent?
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Durchführung
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Dimensionen oder Eigenschaften besitzen unterschiedliche
situationsbezogene Selbstbewertungen. Hilfreich sind:
-
-
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Detaillierte Beschreibungen um lebhaft-emotionale Bilder zu
aktivieren
Gegenwartsorientierung bzw. Bezug auf die letzten 1-2 Wochen
Beschreibungen wie „selbstsicher“ - situativ untergliedern
Erfahrungen der Gegenwart einbeziehen, da somit die Gefahr mit
dem Vergleich der oft „besseren Vergangenheit“ reduziert wird
Gefundene Selbstbeschreibungen müssen valide & glaubwürdig und
vom Klienten als richtig akzeptiert werden
● Gratwanderung – zwischen „so pos. wie möglich und so neg. wie
nötig“ zu formulieren. Ergebnisse werden schriftlich festgehalten &
regelmäßig gelesen. Evtl. Koppelung an häufig vorkommende
Ereignisse
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Durchführung
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Erweiterung: Klienten sollten pro Tag ein neues Statement oder
eine Aspekt-Ergänzung für ihr Verhalten finden & festhalten.
Die Aufgaben des Therapeuten:
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Hilfe & Verstärkung für adäquate Formulierungen
Anerkennung von Teilerfolgen
Regelmäßige Protokollführung beobachten
Überhöhte Kriterien der pos. Selbstbewertung hinterfragen &
bearbeiten
Kontrolle verdeckter Prozesse:
Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes
Wirksamkeit
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Vorformen dieser Methode zeigten eine schnelle und
anhaltende Besserung bei schwerer chronischer Depression
und Zwangsgedanken
Bei schwer depressiven Patienten zeigten 30min.
Aufmerksamkeitsablenkung Kurzzeiteffekte, die zu einer sign.
Abnahme der depressiven Stimmung im Gegensatz zu einer
30min. Konfrontation mit neg. Kognitionen führten
Mimischer Ausdruck bei pos. Selbstbewertungen höher
Das Verfahren ist leicht erlernbar, kurz- oder längerfristig
anwendbar und zeitlich ökonomisch. Es kann & sollte jedoch
mit anderen Verfahren kombiniert werden
3. Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Behandlungsverfahren
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Sehr viele Handlungen werden durch Selbstinstruktionen und
Selbstverbalisationen „mit-gesteuert“ & der Erfolg hängt von
den Inhalten dieser ab. Hier geht es um den Aufbau fehlender
oder den Umbau problematischer „innerer Monologe“ bzw.
verbaler Selbstinstruktionen
Unterschiedliche Formen des Sebstverbalisationstrainings zur
Angstbewältigung
Die Methoden zur kognitiven Umstrukturierung ähneln sich im
formalen Ablauf, zeigen aber Unterschiede bzgl. der zu
verändernden Kognitionen
Ziel: Selbstinstruktionen so zu verändern, dass sie
problembewältigend anstatt problemaufrechterhaltend wirken
Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Behandlungsverfahren
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Meist Kombination mit anderen Therapien (z.B. operante
Konditionierung, Modellernen, soz. Kompetenztraining)
Die kognitive & sprachliche Ebene ist bei Angstreaktionen durch
Intervention bes. zugänglich
Der aktive Einsatz des Klienten bei der Angstreduktion:
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Gedanken aufspüren und analysieren
Übung & Erarbeitung kognitiver Alternativen
Herstellung leichter bis mittelschwerer Phantasie-Angstreaktionen
Wahrnehmung aufkommender Angst
Verbleiben in Angstsituationen
Aktive Bewältigung durch Selbstverbalisation
Selbstverstärkung durch vorgestellte Verhaltensweisen in Angstsituationen
Üben unter realen Bedingungen
Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Indikation / Kontraindikation
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Indikation: Bei nahezu allen neurotischen Störungen ist das
Selbstinstruktionstraining vorteilhaft.
Gute Erfolge bei Streßbewältigung, Hyperaktivität sowie Lernund Leistungsstörungen. Bei Schizophrenie ebenfalls hilfreich
Kontraindikation: Selbstverbalisationsverfahren, wie alle
Methoden der kogn. Verhaltenstherapie, werden nicht
eingesetzt, wenn Rahmenbedingungen, Umgebungsvariablen
oder gesellschaftliche Einflüsse die psychische Problematik
stabilisieren oder forcieren
Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Durchführung
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Erhebung des bisherigen inneren Sprechens
Zusammenhang: Selbstverbalisation und Problemverhalten
Erklärung, dass unter Hilfestellung eine effektive Bewältigung
und Kontrolle der Ängste möglich wird
Erarbeitung neuer, problembewältigender und zielfördernder
Selbstverbalisationen
Kurz- und langfristige Konsequenzen (negative & positive) der
Selbstverbalisation werden besprochen
Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Durchführung
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Das Training zur Angstbewältigung ist eher ein Sammelbegriff
verschiedener Verfahren mit unterschiedlichen Schwerpunkten.
Gemeinsamkeiten bei Zielsetzung und Durchführung:
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Eigenständiges frühes Erkennen von Angst
Identifikation entscheidender Signale der Angstauslöser und
Angstreaktionen
Erlernen von Gegenstrategien, Angst wird nicht mehr zu
vermeiden versucht
Gelernte Strategien auch in der natürlichen Umgebung umsetzen
(Übergang zum Selbstmanagement)
Selbstverbalisation und
Angstbewältigung
Wirksamkeit
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Erlernte Umgangsmöglichkeiten mit der Angst erhöhen die
Kompetenz und bilden eine Prävention gegen psychische
Störungen
Erlernte kognitive Reaktionsmuster, Strategien, Pläne und Ziele
der Therapie führen neben der Veränderung der
Hauptsymptomatik z.B. zur Modifikation im
zwischenmenschlichen Bereich
Isolierter Einsatz der Selbstverbalisationstherapie nur bei
leichten psychischen Störungen angebracht
Bei der Angstbewältigung ist eine wesentliche Veränderung nur
bei Verfahrenskombinationen angezeigt
4. Expositionsbehandlung
Expositionsbehandlung
Behandlungsverfahren
graduell
massiert
In sensu
Systematische
Desensibilisierung
Flooding in sensu
In vivo
Habituationstraining
Flooding in vivo
Expositionsbehandlung
Indikation / Kontraindikation
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Indiziert bei Phobien, Zwangsstörungen,
Eßstörungen (Bulimie) sowie in der
Rückfallprophylaxe bei Suchtmittelabhängigkeiten
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Kontainduziert sind reflexartige Anwendung,
fehlende Motivation des Patienten, Exposition in
kurzen Zeitintervallen, Langzeitbegleitung durch den
Therapeuten
Expositionsbehandlung
Durchführung
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Systematische Desensibilisierung
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Flooding
Expositionsbehandlung
Wirksamkeit
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Erfolgsquote zwischen 60-80% bei Angstund Zwangsstörungen (Langzeitkatamnese)
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Bei schweren Phobien, Zwängen mit
Panikattacken und multisymptomaler
Gestörtheit ist Flooding weit überlegen
5. Aufbau sozialer Kompetenz
Aufbau sozialer Kompetenz
Behandlungsverfahren
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Sehr komplex, zielorientiert
Vereint Vielzahl verhaltenstherapeutischer Methoden
(Exposition, Verstärkung, Modelllernen, Selbstkontrolle…)
Rollenspiele in Gruppensetting
Neuerfahrung vermiedener sozialer Situationen ohne negative
Konsequenzen
Bsp.: Assertiveness-Training-Programm (ATP)
–
Ziele:
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Sich erlauben eigene Ansprüche zu haben,
Ansprüche zu äußern und
Ansprüche durchzusetzen
Aufbau sozialer Kompetenz
Indikation / Kontraindikation
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Indikation:
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Generell bei allen klinischen Störungen
Besonders bei:
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Sozialen Ängste
Depressiven Störungen
Kontraindikation:
–
in akuten psychotischen Phasen, bei extrem aggressivem
Verhalten, sehr starker Angst, sehr geringen sprachlichen
Fähigkeiten und bei Ehe- und Partnerproblemen, bei denen
besser eine Paartherapie zum Einsatz kommen sollte
Aufbau sozialer Kompetenz
Durchführung
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Planungsteil
Trainingsteil (Rollenspiel)
Besprechung & Modellauf
Trainingslauf (Rollenspiel)
Hausaufgaben
Aufbau sozialer Kompetenz
Wirksamkeit
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Trainings Sozialer Kompetenzen führen im
Gebiet zwischenmenschlicher Kompetenzen
zu positiven Effekten
Indirekt können sie auch die
Hauptsymptomatik von Störungen
verbessern, in denen soziale Schwierigkeiten
nicht das Charakteristikum der Störungen
darstellen.
6. Entspannungstraining
Entspannungstraining
Behandlungsverfahren
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Ziel:
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Lernen physiologische Reaktion bei Angst und
Anspannung zu kontrollieren / modifizieren
Beispiele:
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Autogenes Training
Progressive Relaxation
Gestufte Aktiv-Hypnose
Entspannungstraining
Indikation / Kontraindikation
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Indiziert, z.B. bei Nervosität, Schlaflosigkeit,
Kopfschmerzen, funktionelle Magen-Darm-Störung,
Herz-Kreislauf-Störungen, Angina pectoris,
Bluthochdruck oder Erröten…
Kontraindiziert, evtl. bei Angstpatienten,
Hypochondrie, problematischer TherapeutPatienten-Beziehung, organischen Leiden wie
Herzfunktionsstörungen, Atemwegserkrankungen,
neurologischen Erkrankungen
Entspannungstraining
Durchführung am Beispiel der PME
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Edmund Jacobson (1885-1976)
Entspannung als allgemeines Heilmittel
Grundprinzip: kurzes Anspannen einzelner
Muskelgruppen; Konzentration auf
Anspannungsempfinden; dann maximale
Entspannung
Anwender soll lernen geringste
Anspannungen wahrzunehmen
Entspannungstraining
Wirksamkeit
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Entspannung als hilfreiches, jedoch nicht
unbedingt notwendiges Verfahren
Verfahren beeinflussen physiologische
Reaktionen
Von Wirksamkeit kann jedoch nur bedingt
gesprochen werden (Schachter-Hypothese)
Aversionsbehandlung
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Sind verschiedene Behandlungsverfahren die gemeinsam
haben, dass ein aversiver Reiz an ein ungewolltes Verhalten
gekoppelt und somit zukünftig verringert wird
Basiert auf dem Paradigma der klassischen oder operanten
Konditionierung
Beispiel klassisch: Gleichzeitig Emetikum & Alkohol
Beispiel operant: Alkohol mit Elektroschock bei Zugriff
Stimuluskontrolle
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Die Beeinflussung von direkt beobachtbarem oder verdecktem
Verhalten auf einen Reiz hin, der durch Kontrolle das
Zielverhalten beeinflusst
Beispiele: Hut abnehmen, wenn man Respekt zollt, an einer
roten Ampel anhalten
Stimuli für erwünschtes & unerwünschtes Verhalten müssen
u.a. diskriminiert, in natürlicher Umgebung geübt, mit
bekannten Stimuli assoziiert werden
Sie ist keine eigenständige Form der Intervention.
Muss in positiv verstärkendes Verhalten implementiert werden
Reaktionsverhinderung
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Bei Behandlung von Zwangssyndromen
Verhinderung der Zwangsrituale beim Durchführen
von Konfrontationsmaßnahmen
Exposition + Reaktionsverhinderung stellen
erfolgreichste Form der Zwangsbehandlung dar
Ohne Reaktionsverhinderung besteht die Gefahr,
dass die Patienten die auftretende Habituation und
das Ausbleiben der befürchteten Katastrophe
fälschlich auf ihr Zwangsritual zurückführen oder
dass erst gar keine Angst und damit auch keine
Lernsituation eintritt.