Medikamentöse und interventionelle Therapie der Herzinsuffizienz

Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Kardiologie“ WS 2015/2016 Schmidt/Baars
Medikamentöse und interventionelle Therapie der Herzinsuffizienz
Definition: „Herzinsuffizienz“
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Komplexes klinisches Syndrom, das durch eine strukturelle oder funktionelle kardiale
Veränderung hervorgerufen wird -> führt zu einer Störung der ventrikulären Füllung
(diastolisch) oder Pumpfunktion (systolisch) des Herzens
Pathophysiologisch: mangelnde Fähigkeit des Herzens, die Gewebe mit genügend
Blut und damit Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel unter Belastung
oder in Ruhe sicherzustellen.
Klinisch: es liegt eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische Symptome (Dyspnoe,
Müdigkeit) und klinische Zeichen (Flüssigkeitsretention, Ödeme, Halsvenenstauung)
bestehen, denen ursächlich eine kardiale Funktionsstörung zugrunde liegt.
Fünfjahres-Überlebenswahrscheinlichkeit:
Ursachen:
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Koronare Herzerkrankung
Arterielle Hypertonie
Dilatative Kardiomyopathie
Hypertrophe Kardiomyopathie
Restriktive Kardiomyopathie
Vitien
Perikarderkrankungen
Entzündliche Erkrankungen
Stoffwechelstörungen
Toxische Wirkungen
Rhythmusstörungen
Andere Ursachen
 MERKE: Koronare Herzerkrankung und arterielle Hypertonie sind die häufigsten
Ursachen einer Herzinsuffizienz!
Klinischer Fall:
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Ein 70-jähriger Mann sucht Sie auf und klagt über Belastungsdyspnoe, nächtliche
Luftnot und Knöchelödeme.
Bei der Untersuchung finden Sie basal mäßige Rasselgeräusche; die Halsvenen sind
bei 45° Oberkörperlage kräftig gefüllt.
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Diagnostik:
=> Klassifikation nach NYHA-Stadium:
Klasse I
keine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Normale körperliche Aktivität
führt nicht zu Luftnot, Müdigkeit oder Palpitationen.
Klasse II
leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität. Beschwerdefreiheit unter
Ruhebedingungen, aber bei normaler körperlicher Aktivität kommt es zu
Luftnot, Müdigkeit oder Palpitationen.
Klasse III
Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität. Beschwerdefreiheit unter
Ruhebedingungen, aber bereits bei geringer physischer körperlicher Aktivität
Auftreten von Luftnot, Müdigkeit oder Palpitationen.
Klasse IV
Unfähigkeit körperliche Aktivität ohne Beschwerden auszuüben. Symptome
unter Ruhebedingungen können vorhanden sein. Jegliche körperliche Aktivität
führt zur Zunahme der Beschwerden.
=> Natriuretische Peptide (NPs):
NPs
Wirkung
ANP, BNP
Gefäßdilatation
Natriumausscheidung
Absenkung des Aldosteronspiegels
CNP
Gefäßdilatation
Reduktion des SMC-Wachstums
Reduktion des Aldosteronspiegels
Therapie:
(1) Allgemeine Massnahmen:
• Lebensstilmodifikation: Einschränkung des Alkoholkonsums (< 30 g bei Männern, <
20 g bei Frauen), Reduktion atherogener Risikofaktoren; regelmäßig körperliche
Bewegung (-> Ausdauertraining)
• Ernährung und Gewicht: bei Hypovolämie und/oder Hypernatriämie Trinkmenge ca. 1
l/Tag (cave: Nierenfunktion!); täglich wiegen (bei > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3Tage => Arzt
kontaktieren); limitierte Kochsalzzufuhr (< 3 g/Tag)
• Impfschutz und Reisen: 1x/Jahr Grippeschutzimpfung bei fehlender Kontraindikation;
Flugreisen kontraindiziert bei Ruhedyspnoe, > 1500 mm und hohe Luftfeuchte kritisch
• Kritische Medikation: Antiarrhythmika, NSAID, Kalziumantagonisten
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Zusätzlich: CPAP-Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe, Beobachtung depressiver
Symptome
(2) Grundpfeiler der medikamentösen Therapie der chronischen systolischen
Herzinsuffizienz:
• ACE-Hemmer (oder Sartane)
• ß-Blocker
• Diuretika
-> Stadiengerechte Therapie (nach NYHA-Stadium):
-> Einzelne Medikamente:
 ACE-Hemmer:
- Indikation: ab NYHA-Stadium I zur Nachlastsenkung und gesicherten Prognoseverbesserung
- Kontraindikation: angioneurotisches Ödem, Allergie, HOCM, Gravidität, Laktation, Nierenarterienstenose bds., schwere Aortenstenose, starker Hustenreiz ->
Austausch gegen AT1-Blocker

AT1-Antagonisten:
- Alternative zu ACE-Hemmern, v.a. bei Patienten mit Hustenreiz
- Indikation: ab NYHA-Stadium II zur Nachlastsenkung und gesicherten Prognoseverbesserung
- Kontraindikation: Komedikation von ACE-Hemmern und AT-Blockern
- MERKE: Das angioneurotische Ödem ist keine Kontraindikation gegen AT1Antagonisten!

Aldosteron-Antagonisten:
- Spironolacton, Eplerenon
- Indikation:
o ab NYHA-Stadium II: Spironolacton
o Nach Infarkt mit Herzinsuffizienz: Eplerenon
=> wirken prognoseverbessernd
- Kontraindikation: Kreatinin > 2.5 mg/dl, Kalium > 5 mmol/l

ß-Blocker:
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Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol und Nebivolol
Wirken sich auf die Herzinsuffizienz günstig aus, weil sie die Herzfrequenz
senken, dadurch die Diastole verlängern und die Inotropie reduzieren
Einschleichende Dosierung
Indikation: ab NYHA-Stadium II oder NYHA-Stadium I mit Z.n. Infarkt
Kontraindikation: Asthma bronchiale, AV-Block II-III°, Bradykarde, Hypotonie,
Sick-Sinus-Syndrom
MERKE: COPD und pAVK sind keine Kontraindikationen!

Diuretika:
- 3 Klassen der Diuretika: Schleifendiuretika, Thiaziddiuretika, Kalium-sparende
Substanzen
- Wirkmaximum: Schleifendiuretika > Thiaziddiuretika > kalium-sparende Substanzen
- Indikation: ab NYHA-Stadium III oder Flüssigkeitsretention (-> NYHA II)
- Nebenwirkungen: Schleifendiuretika (-> Hypokaliämie), Kalium-sparende Diuretika (-> Hyperkaliämie)

Herzglykoside:
- Digitoxin und Digoxin
- Kontraktionskraftsteigerung bei TAA bei VHF unabhängig vom Stadium
- Indikation: Senkung der Vorhofflimmerfrequenz (ab NYHA I)

If-Kanal-Blocker:
- Senken die Herzfrequenz am Sinusknoten
- Indikation:bei SR und HF > 70/min zur Senkung der HF um 5-10/min
=> Ausblick:
 Chronische Herzinsuffizienz
- Die Kombination aus Neprilysin-Inhibitor und Sartan (ARNI-Konzept) scheint der
Behandlung mit einem ACE-Hemmer überlegen zu sein.
 Akute Herzinsuffizienz
- Serelaxin verbesserte die Dyspnoe (bis Tag 5), Serelaxin ging mit einer
signifikanten Senkungen der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären
Sterblichkeit bis Tag 180 einher.
(3) Interventionelle Therapie:
 Defibrillator (ICD):
- Ein implantierbarer Defibrillator (ICD) wird indiziert zur Primärprophylaxe (bei
Patienten mit LVEF < 35%), d.h. zur Verringerung der Mortalität oder zur
Sekundärprophylaxe bei Pat. mit ventrikulärer Herzrythmusstörung, die zu
hämodynamischen Instabilität führte.

Kardiale Resynchromisationstherapie (CRT-D):
- Kardiosynchronisation + ICD
- Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist indiziert bei Pat. mit
systolischer Herzinsuffizienz mit einer EF < 35% und einem verbreitetem QRSKomplex (>120msec i.S. eines LSB), die persistierende Symptome ≥ NYHA II
und einer reduzierten EF trotz optimaler medikamentöser Therapie aufweisen.
- Der Nutzen ist am deutlichsten bei Pat. mit LSB-Morphologie und SR.
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-

Mechanismus: die zusätzliche Stimulation des linken Ventrikels erfolgt über den
Koronarsinus
Wirkung:
o Steigerung des Herzzeitvolumens
o Verbesserung der Lebensqualität
o Verringerung der Mortalität
Ventrikuläre Unterstützungssysteme (VAD):
- Die Implantation eines linksventrikulären oder biventrikulären Unterstützungssystems (ventrikular assist device, VAD) wird bei Patienten mit terminaler
Herzinsuffizienz trotz optimaler Pharmako- und Aggregattherapie, die keine
Kontraindikation gegen eine Herztransplantation haben, empfohlen, um die
Hospitalisationsrate und Mortalität auf die Warteliste zu reduzieren. (-> bridge to
transplant)
- Ein VAD sollte bei hochselektierten Patienten mit terminaler Herzinsiffizinenz
trotz optimaler Therapie und Kontraindikation gegen Transplantation in Erwägung
gezogen werden. (destination therapy)
- Mechanismus: es entsteht ein nicht-pulsatiler Fluss -> das Blut wird aus dem
linken Ventrikel angesaugt und direkt in die Aorta befördert
- MERKE: können nicht ohne Antikoagulation betrieben werden und benötigen eine
externe Stromquelle!
(4) Herztransplantation
 Indikation:
- Patienten < 70 Jahre
- Schwere Symptome der Herzinsuffizienz, bei denen keine weiteren
medikamentösen oder chirurgischen Massnahmen zur Verfügung stehen
- Lebenserwartung < 1 Jahr
-
Größtes Problem: fehlende Spenderorgane!

Kontraindikation:
- Leberinsuffizienz (-> Bilirubin > 5 mg/dl, Quick < 50%)
- Schwere Niereninsuffizienz (-> Krea-Clearance < 50 ml)
- Nicht verheiltes peptisches Ulkus
- Unkontrollierte Infektion
- Schwere Lungenerkrankung
- Malignom in Remission < 5 Jahre
- Systemerkrankung mit Multiorganbeteiligung
- Schlechte Compliance
- Drogen- und Alkoholabusus
- Schwere psychiatrische Erkrankung

Komplikationen post-OP:
- Abstoßungsreaktion
- Infektneigung durch Immunsuppression
- KHK als Graft-Arteriosklerose
- Depressionen
- Osteoporose
- Malignome
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Prognose: Überlebensrate im Median 10 Jahre
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