Vortrag
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MODERNE NOTFALLKONTRAZEPTION Christine KURZ Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Beratung und AUFKLÄRUNG * Notwendigkeit zur Verhütung * Notwendigkeit des Schutzes vor sexuell übertragbaren Erkrankungen * Abgrenzung gegenüber sexuellen Übergriffen ……denn Vorbeugen ist besser….. Notfallkontrazeption Unter postkoitaler Notfall-Kontrazeption (pkNK) verstehen wir jede bei der Frau angewandte Verhütungsmethode, die nach stattgehabten Geschlechtsverkehr, jedoch vor einer möglichen Implantation ihre Wirkung entfaltet- Notfallkontrazeption Notfallkontrazeption • Neue Idee? – hohe Dosen von Vit C, Aspirin, Chloroquin – Vaginale Dusche mittels : Coca Cola, Tequila, Speisesoda, Urin – Family Planning Perspectives -1996:22:52-56 Notfallkontrazeption/ EC • vor der Ovulation • vor oder nach der Befruchtung: Fertilisation • vor oder nach der Einnistung • Window for acting – intercourse-treatment – ovulation-treatment „Pille danach“ • Indikation – Anwendungsfehler • • • • • • • • Pille – drei oder mehrere Tabletten hintereinander vergessen Minipille – vergessen 3-Monatsspritze - > 14 Wochen nach letzter Injektion Verhütungspflaster, Vaginalring: verrutscht, zu spät platziert, zu früh entfernt Kondom, Portiokappe Coitus interruptus: Samenerguss in der Scheide/ Scheideneingang Spermizides Scheidenzäpfchen: nicht vollständig vor Verkehr geschmolzen Selbstbeobachtung: falsche Berechnung oder fehlende Enthaltsamkeit – geplatztes, gerissenes Kondom – es wurde gar keine Verhütungsmethode angewandt – Vergewaltigung MODERNE NOTFALLKONTRAZEPTION Derzeitige Methoden • Östrogen/Gestagen Kombination (sog. Yuzpe-Methode) • Reine Gestagenpillen (Levonorgestrel) • Cu-Intrauterinspirale • Selektive Progesteron-Rezeptor Modulatoren (SPRM) z. B. Mifepriston, Ulipristal Postkoitale Notfallkontrazeption Spycher Ch. J Fer-l Repr 2001 Postkoitale Notfallkontrazeption Spycher Ch. J Fer-l Repr 2001 http://www.notfallpille.at Postkoitale Notfallkontrazeption Nebenwirkungen Levonorgestrel versus Yuzpe (Kontrollen) Risiko für Nebenwirkungen bei Levonorgestrel 20% niedriger! Risk ratio 0,80 [95% CI: 0,75 – 0,86] Cheng L. et al. Cochrane 2008 EC/ Historisches • Morris JMcL, van Wagenen G: Compounds interfering with ovum implantation and development. III. The role of estrogens. AmJ Obstet Gynecol 1966;96:804-13 • Yuzpe AA et al : Postcoital contraception: a pilot study. J Reprod.Med 1974; 14:375-81 • Lippes J et al: Postcoital copper IUDs. Adv Plan Parent 1979;14;87-94 • Hoffman KOK : Postcoital Contracetion: experiences with Ethinylestradiol/ norgestrel and levonorgestrel only. in Harrison RF.Fertility and Sterility.Lancester:MTP Press Ltd, 1984p 311-6 • Glasier A et al:Postcoital contraception with mifepristone. Lancet 1991;337:1414-5 „je früher desto besser“ • Intervall Koitus/ Behandlung Schwangerschafts-Rate • 72 h oder weniger • • Komb. EE-LG LG allein 3,2 (2,2–4,5) 1,1 (0,62–2,0) • • • 24 h oder weniger Komb. EE-LG LG allein 2,0 (0,9–3,7) 0,4 (0,1–1,6) • • • 25–48 h Komb. EE-LG LG allein 4,1 (2,3–6,6) 1,2 (0,3–3,0) • • • 49–72 h Komb. EE-LG LG allein 4,7 (1,9–9,4) 2,7 (0,9–6,1) Piaggio G. et al. Lancet 1999 Postkoitale Notfallkontrazeption Anzahl von Schwangerschaften Levonorgestrel versus Yuzpe (Kontrollen) Levonorgestrel doppelt so gut wirksam – Risk ratio 0,51 [0,31 – 0,83] Cheng L. et al. Cochrane 2008 Unterschied Postkoital Pille vs.Mifepriston • • • • • verhindert eine Schwangerschaft nach ungeschütztem GV Dosis der Antibabypille • innerhalb von 5 Tagen nach ungeschützten GV wirksam je früher desto sicherer • verhindert sicher eine Schwangerschaft nach ungeschützten GV • • Schwangerschaftsabbruch ohne chirurgische Intervention eine von 2 Medikamenten zur Schwangerschaftsbeendigung wirksam bis zu 8 SSW wirksam zur Schwangerschaftsbeendigung NEUERUNGEN IN ÖSTERREICH Dezember 2009 - Vikela® rezeptfrei in Apotheke erhältlich Januar 2010 ellaOne® erhältlich ellaOne® kurz nach Ereignis gleich wirksam wie Levonorgestrel, danach deutlich bessere Effektivität bis 5 Tage WIRKMECHANISMUS Wirkung EllaOne® • Hochaffine Bindung an den menschlichen Progesteronrezeptor • Hauptwirkmechanismus = Hemmung oder Verzögerung der Ovulation • Geringere Dicke des Endometriums könnte zur Wirkung beitragen Wirkung Vikela® / Postinor® : • Ovulationshemmung • Keine Beeinflussung einer bereits eingetretenen Schwangerschaft • Nidation wird nicht beeinflusst 21 SPRM UND LH-PEAK Levonorgestrel und Mifepriston verzögern die Follikelreifung Verhinderung des Eisprungs durch Beeinflussung des LH-Peaks Gemzell-Danielson et al. Hum Reprod Update 2004 VERÄNDERUNG DER ENDOMETRIUMHISTOLOGIE DURCH SPRM Chwalisz K. et al. Reprod Biol Endocrinol 2006 SPRM UND IMPLANTATION IM ENDOMETRIUM L-Selektin Liganden vermehrt exprimiert während der Implantationsphase CDB-2914 (Ulipristal®) führt zur verminderten Expression von Addressin (L-Selectin Ligand auf der Oberfläche der Stratton P. Fertil Steril 2009 Endothelzellen) WIRKSAMKEIT VON ELLAONE® • Zeitfenster 48-120 Stunden: – Schwangerschaftsrate: 2.1% (vs 5.5% erwartet) – Wirksamkeit über den Zeitraum: keine Abnahme 3,0% Pregnancy rate over time (%) 2,3% 2,0% 2,0% 1,3% 1,0% 0,0% 3rd day 4th day 5th day 25 VERTRÄGLICHKEIT VON ELLAONE® • Nebenwirkungen (Vergleichsstudie vs. Levonorgestrel Phase II): – Ähnliches NW-Profil unter beiden Therapien – Verspätete Menstruation bei Ulipristal (Zykluslänge +2.6 Tage vs -2.1 Tage Levonorgestrel) Symptom • • Häufigkeit (%) Kopfschmerz 17.5 Übelkeit 12.2 Bauchschmerzen 11.7 Dysmenorrhoe 6.7 Müdigkeit 5.6 Verwirrtheit 5.4 Beckenschmerzen 3.8 Oberbauchschmerzen 3.2 Keine schwerwiegenden NW, keine ektope Schwangerschaften 90% der NW klingen innerhalb von einigen Tagen ab 26 Postkoitale Notfallkontrazeption Anzahl an Schwangerschaften Levonorgestrel versus Mifepriston (25-­‐50mg; Control) Risiko, schwanger zu werden, bei Levonorgestrel doppelt so hoch wie bei Mifepriston; Risk ratio 2,01 [ 95% CI: 1,27 – 3,17] Cheng L. et al. Cochrane 2008 Postkoitale Notfallkontrazeption Alle Nebenwirkungen Levonorgestrel versus Mifepriston (25-­‐50mg; Kontrolle) Risiko an Nebenwirkungen bei Levonorgestrel um 67% höher wie bei Mifepriston; Risk ratio 1,67 [ 95% CI: 1,14 – 2,45] Cheng L. et al. Cochrane 2008 Wechselwirkungen Ulipristalacetat • Protonenpumpenhemmer, Antazida, H2-Rezeptor-Antagonisten • Wirkstoffe, die das Enzym CYP3A4 anregen, z.B. Rifampicin (Antibiotikum), Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin (bei Epilepsie), Ritonavir (bei HIV), Johanniskraut (bei Depressionen • Substanzen, die das Enzym CYP3A4 stark hemmen, z.B. die AntiPilzmittel Ketoconazol und Itraconazol, die Antibiotika Clarithromycin und Telithromycin, das Antidepressivum Nefadozon • Bei Anwendung von ellaOne ist die Fortsetzung der regelmäßigen hormonellen Kontrazeption nicht kontraindiziert, ellaOne kann aber in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigt sein – Pillenpräparate -LNG hältig Spirale danach Kupferspirale bewirkt durch Kupferionen eine Verhinderung der Nidation der Blastocyste. Zeitpunkt der Einlage: bis 5 Tage nach ungeschütztem GV, jedoch nicht später als 5 Tage nach dem frühesten errechneten Ovulationszeitpunkt (Vorsicht bei einer späteren Einlage: dann handelt es sich um Postkonzeption). Der große Vorteil dieser Methode- Langzeitverhütung • Die Wirksamkeit liegt bei > 99 %! Notfallkontrazeption und Enthaarung • Geburtsh Frauenheilk 2008; 68 DOI: 10.1055/s-2008-1075794 • A Keck 11 Universitätsfrauenklinik - UFK Bochum, Bochum • In dieser retrospektiven Analyse wurde untersucht, ob die vollständige Enthaarung im Genitalbereich der Frau zur Entstehung von Kondomdefekten beiträgt. Dazu wurde an der Universitätsfrauenklinik Bochum die Korrelationen zwischen Notfallkontrazeption und dem Behaarungsstatus beobachtet und 56 Patientinnen nach ihrem Alter, der Indikation zur Notfallkontrazeption (Kondomdefekte, Einnahmefehler, etc.) und bezüglich ihres Schambehaarungsstatus differenziert. Aus dieser Beobachtung ging hervor, dass die Modifikation der Schambehaarung mit zunehmendem Alter abnimmt und ein Kondomdefekt als Indikation zur Notfallkontrazeption mit dem Behaarungsstatus insofern korreliert, als dass die vollständige Enthaarung für die Schädigung der strukturellen Integrität von Latex-Kondome verantwortlich zu sein scheint. SCHLUSSFOLGERUNGEN • Zugang zu Notfallkontrazeption seit 12/2009 wesentlich erleichtert für LNG • Mifepriston trotz guter Wirksamkeit in Österreich nicht für Notfallkontrazeption zugelassen • Seit 01/2010 Medikament für Spätnotfallkontrazeption bis zu 5 Tage nach ungeschütztem Verkehr zur Verfügung • sichere Anwendung -relativ gute Verträglichkeit • Cu-Notfallspirale selten als Alternative angewandt Die Notfallkontrazeption ist eine Methode zur fallweisen Anwendung. Sie ersetzt keinesfalls eine regelmäßige Verhütungsmethode. http://www.notfallpille.at Notfallkontrazeption • Was dann ? • zuverlässige Barrieremethode bis zur nächsten Menstruation • Dauer/Langzeitlösung
