schmerz - Tellmed.ch

Teil 4
SCHMERZ
Herausforderungen
der Schmerztherapie
Schmerz kann verschiedene Ursachen haben. Bei chronischen
Schmerzen ist die Suche nach
auslösenden Mechanismen eine
grosse Herausforderung, da die
Schmerzen häufig vom auslösenden Ereignis abgekoppelt persistieren. Grundlage einer effizienten Therapie ist daher immer eine
sorgfältige Anamnese. Ergänzt
wird diese durch Gespräche zwischen dem Arzt und dem Patienten zum besseren Verständnis
der Schmerzstärke und der Therapieziele. Wie im zweiten Teil
dieser Serie thematisiert, ist die
Kommunikation mitunter Schlüssel zum Erfolg bei der Therapie
chronischer Schmerzen. So können Missverständnisse in der
Schmerzperzeption sowie unrealistische Erwartungen vermieden
werden, denn leider ist die totale
Schmerzfreiheit bei vielen Patienten ein unerreichbares Ziel.
Eine enge Betreuung der Patienten ist dabei entscheidend für die
Schmerzen sind nach wie vor einer der häufigsten Gründe eines Arztbesuches im niedergelassenen Bereich. Nach neuesten Erkenntnissen der Forschung werden Schmerzen am erfolgreichsten behandelt,
wenn die Therapie auf dem zugrunde liegenden Schmerzmechanismus beruht. Man unterscheidet dabei
zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Chronische Schmerzen, insbesondere chronische Rückenschmerzen, bedeuten eine spezielle therapeutische Situation, da sie häufig auf einer
Mischung aus beiden Schmerzkomponenten beruhen. Dieser Artikel ist Teil einer fünfteiligen Serie, die
im Rahmen von CHANGE PAIN – einer von den Schmerzgesellschaften EFIC* und SGSS** unterstützten Initiative – erscheint.
Therapieadhärenz, da eine multimodale und langfristige Therapie
nur möglich ist, wenn auch der
Patient bereit zur Mitarbeit ist.
Auch
die
medikamentöse
Schmerztherapie ist ein fundamentaler Baustein der Therapie.
Gerade hier besteht aber noch
immer ein grosses Defizit (1). In
der Folge werden viele Patienten
suboptimal therapiert, leiden täglich an Schmerzen und meist
auch unter Nebenwirkungen der
analgetischen Therapie. Vorrau-
setzung für eine optimale medikamentöse Schmerztherapie und
ein adäquates Verhältnis zwischen Behandlungswirksamkeit
und Verträglichkeit ist eine Identifizierung des zugrunde liegenden Schmerzmechanismus und
das zielgerichtete medikamentöse Eingreifen in diesen.
Schmerz ist nicht
gleich Schmerz
Identifiziert man Schmerzen basierend auf dem Entstehungsme-
Tabelle:
Die drei Kategorien des Schmerzes
Nozizeptive Schmerzen
Arthrose, Frakturen und Kontusionen, extra artikuläre rheumatische Erkrankungen, Haut- und Schleimhautulzerationen, Myokardinfarkt und andere Schmerzen bei Ischämie, viszerale
Schmerzen
Neuropathische Schmerzen
postherpetische Neuralgie, Schmerzen bei Polyneuropathien,
posttraumatische Neuropathie, Phantom- oder Stumpfschmerzen, zentrale Schmerzsyndrome
Gemischte Schmerzen
chronische Rückenschmerzen
Tumorschmerzen
Schmerzen werden anhand ihres Entstehungsmechanismus in drei Kategorien eingeteilt. Die eingesetzten
Analgetika orientieren sich optimalerweise am Entstehungsmechanismus (15)
Grünenthal nimmt keinen Einfluss auf den Text. Die Interviewpartner sind unabhängig und werden nicht finanziell unterstützt.
Die Publikation wird von Grünenthal unterstützt.
chanismus, so spricht man von
nozizeptiven, neuropathischen
oder gemischten Schmerzen.
Nozizeptive Schmerzen
Nozizeptive Schmerzen (sowohl
viszerale als auch somatische
Schmerzen) entstehen durch
Gewebeschädigungen oder -entzündungen. Sie spielen damit
eine klare Rolle für die Warn- und
Schutzfunktion des Körpers und
klingen in der Regel ab, wenn der
Schmerzauslöser behoben und
das betroffene Gewebe regeneriert ist.
Nozizeptive Schmerzen tragen
ihren Namen aufgrund ihrer Entstehung durch eine Aktivierung
der Nozizeptoren. Werden diese
Schmerzrezeptoren aktiviert, wird
ein elektrischer Impuls ans
Rückenmark weitergeleitet. Hier
wird das Signal auf Umschaltneuronen übertragen und über
zentrale Schmerzbahnen ins
Gehirn weitergeleitet, wo der
Schmerz verarbeitet und bewertet wird (2, 3). Typische Beispiele
für nozizeptive Schmerzen sind
Fraktur- oder Torsionsschmerzen
(für weitere Beispiele siehe Tabelle). Eine Fraktur aktiviert Nozi-
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Teil 4
SCHMERZ
zeptoren u.a. im Periost, was die
Schmerzwahrnehmung auslöst.
Tritt die Knochenheilung ein und
die Noxe verschwindet, klingt in
der Regel auch der nozizeptive
Schmerz ab.
Neuropathische Schmerzen
Neuropathischer Schmerz wird
durch eine direkte Schädigung
des peripheren oder zentralen
Nervensystems ausgelöst. Neuropathische Schmerzen treten beispielsweise in Folge von Diabetes
oder einer Herpes-Zoster-Infektion auf (siehe auch Tabelle) (4).
So vermutet man, dass es etwa
bei einer Zostererkrankung zu einer Reaktivierung von Varizellen
im Spinalganglion, beziehungsweise in Hirnnervenganglien
kommt und dies zu Entzündungen
der peripheren Nerven führt (5).
Als Folge der Schädigungen verändern sich die Neuronen biochemisch, morphologisch und
physiologisch. Diese Veränderungen können chronifizieren
und irreversibel werden. Neuropathische Schmerzen bergen
deshalb ein höheres Risiko der
Chronifizierung als nozizeptive
Schmerzen, bei denen das Nervensystem intakt ist (6). Die Gefahr der Chronifizierung ist zudem bei älteren Menschen, bei
denen aufgrund der physiologischen Voraussetzungen die
Kapazität zur Umkehrung nervenreizender Prozesse geringer ist,
grösser als bei jungen Menschen. So schätzt man beispielsweise, dass im Durchschnitt
10 bis 15 Prozent aller Zosterpatienten eine postzosterische
Neuralgie entwickeln, bei 70- bis
80-jährigen Patienten liegt der
Schnitt jedoch bereits bei fast
70 Prozent (5).
Gemischte Schmerzen
Besonders chronische Schmerzen sind häufig multifaktorieller
Natur und beinhalten sowohl eine
nozizeptive als auch eine neuropathische Komponente. Man
spricht deshalb von gemischten
Schmerzen. Besonders bei der
grossen Gruppe der Patienten mit
Rückenschmerzen, sind gemischte
Schmerzen sehr häufig. So wurden in einer Studie von Freynhagen et al. bei einem Drittel
aller Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen zusätzlich zur
nozizeptiven Schmerzkomponente auch charakteristische Anzeichen für neuropathische Schmerzen festgestellt (7). In einer
weiteren Studie mit Patienten mit
starken chronischen Rückenschmerzen wiesen sogar 77 Prozent der Patienten eine neuropathische Schmerzkomponente
auf (8). Rechnet man diese und
andere Daten zusammen, leiden
etwa 4 Prozent der erwachsenen
Bevölkerung an Rückenschmerzen mit einer neuropathischen
Komponente (9). Um eine Chronifizierung zu vermeiden und angemessen zu behandeln, ist es bei
gemischten Schmerzen wichtig,
die neuropathische Komponente
frühzeitig zu identifizieren (6). Hierfür wurden verschiedene Fragebögen entwickelt, die Schmerzintensität, Schmerzmuster und
Schmerzqualität berücksichtigen
(10). Die medikamentöse Therapie orientiert sich dann optimalerweise an den identifizierten
Schmerzkomponenten.
Schmerztherapie auf Basis
des Entstehungsmechanismus
Da verschiedene Analgetika an
unterschiedlichen Punkten angreifen, sind sie nicht bei jeder
Schmerzform gleich wirksam. In
den letzten Jahren rückte deshalb die mechanismenorientierte
Therapie immer weiter in den
Vordergrund, da sie eine höhere
Therapieeffizienz mit weniger
Nebenwirkungen verspricht (11).
Die Behandlung des nozizeptiven
Schmerzes ist in der Regel einfacher und erfolgreicher als die
Behandlung
neuropathischer
Schmerzen. Dabei können je nach
Stärke der Schmerzen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
und niedrig dosierte Opioide eingesetzt werden. Zu beachten ist,
dass NSAR mit einem erhöhten
Risiko für gastrointestinale Blutungen und kardiovaskuläre Zwischenfälle assoziiert sind.
MOR-NRI – Die neue Klasse zentralwirksamer Analgetika
MOR
NRI
Akuter Schmerz
– im Vordergrund MOR Agonismus
Chronischer und neuropathischer Schmerz
– MOR vermindert vorhanden
– NA Wiederaufnahmehemmung im Vordergrund
Synergien der beiden Wirkmechanismen
MOR
Akuter
NRI
Chronischer und
neuropathischer
Schmerz
Abbildung 1: Duale Wirkungsweise der MOR-NRI-Analgetika (16)
Bei neuropathischen Schmerzen
sind NSAR wirkungslos und deshalb für die Therapie weniger geeignet. Hier werden verschiedene
Substanzklassen, unter anderem
Opioide eingesetzt, wobei es jedoch einer höheren Dosierung
bedarf als beim nozizeptiven
Schmerz (12) (13). In Kombinationstherapien mit Koanalgetika,
wie unter anderem Ca- und NaKanalblocker (Antikonvulsiva),
wirken diese nervenstabilisierend und anxiolytisch, während
Noradrenalin und/oder SerotoninWiederaufnahmehemmer (Antidepressiva) die Schmerzhemmung
steigern (4). Wegen des erhöhten
Risikos der Chronifizierung, ist es
bei neuropathischen Schmerzen
besonders wichtig, den akuten
Schmerz möglichst früh und umfassend, das heisst mit dem Ziel
der absoluten Schmerzfreiheit,
zu behandeln.
Das Kreuz mit den gemischten
Schmerzen
Eine spezielle therapeutische
Situation stellt die Behandlung
des gemischten Schmerzes dar.
Einerseits sind gemischte Schmerzen, wie beispielsweise Rückenschmerzen, häufig chronischer
Natur, weshalb die Schmerztherapie für einen längeren Zeitraum, das heisst auf 10 bis
20 Jahre angelegt sein muss.
Andererseits muss die Therapie
sowohl die neuropathische als
auch die nozizeptive Komponente der Schmerzentstehung
ansprechen. Aus diesem Grund
kommen häufig Kombinationen
verschiedener Medikamente zum
Einsatz. Unter den stark wirksamen Analgetika werden oft
Opioide gewählt, da gewisse wie
NSAR über einen längeren Zeitraum mit zu vielen Nebenwirkungen assoziiert sind. Zusätzlich
kommen Koanalgetika, wie die
oben beschriebenen Antikonvulsiva und Antidepressiva zum
Einsatz, welche jedoch nur die
neuropathische Komponente ansprechen und bei nozizeptivem
Schmerz praktisch wirkungslos
sind.
Problematisch und vielfach Grund
für den zu zögerlichen Einsatz
von Opioiden sind die Nebenwirkungen dieser Behandlung. Vor
allem zu Beginn einer Opioidbehandlung treten vermehrt Übelkeit und Schwindel auf, weshalb
oft parallel Antimimetika verschrieben werden. Insgesamt
brechen über 30 Prozent der
Patienten unter Opioiden die
Therapie aufgrund zu starker
Nebenwirkungen ab (1). Der Teufelskreis aus Dosisreduktion und
-erhöhung, ein häufiges Resultat
der fehlenden Balance zwischen
Wirksamkeit und Nebenwirkungen, bedeutet eine zusätzliche
Belastung für den Patienten und
führt häufig zu Depressionen und
anderen psychischen Leiden (14).
Eine optimale Therapie für gemischte Schmerzformen, die gleichermassen die neuropathische
und nozizeptive Schmerzkomponente anspricht und mit einem
Minimum an Nebenwirkungen
verbunden ist, ist also noch nicht
gefunden.
SCHMERZ
Teil 4
SCHMERZ
Steuerung der Schmerzweiterleitung über Schmerzbahnen
Aufsteigende
Schmerzbahnen
MOR
-Opioid Rezeptor
Agonismus
Wirkt vorwiegend
bei nozizeptiven
Schmerzen
Absteigende
Schmerzbahnen
NRI
NoradrenalinWiederaufnahmeHemmung
Wirkt vorwiegend
bei neuropathischen
Schmerzen
Abbildung 2: Steuerung der Schmerzweiterleitung über Schmerzbahnen [16]
Neue Behandlungsansätze
und zukünftige Therapien
Neue Behandlungsansätze, die
sich direkt an den Entstehungsmechanismen orientieren und
sowohl die nozizeptive als auch
die neuropathische Schmerzkomponente behandeln, könnten
wesentlich dazu beitragen, das
Schmerzmanagement zu verbessern. Mittlerweile gibt es Neuentwicklungen, die gezielt an
verschiedenen Punkten der körpereigenen Schmerzmodulation
ansetzen und damit sowohl der
nozizeptiven als auch der neuropathischen Schmerzkomponente
Rechnung tragen.
Die körpereigene Schmerzmodulation erfolgt vor allem durch
das opioide und das monoaminerge System. Das opioide System
basiert auf der Bindung körpereigener Opiode, Enkephaline, an
sogenannte μ-Opioid-Rezeptoren
(MOR) an den Enden der schmerzweiterleitenden, aufsteigenden
Schmerzbahnen und auf der daraus resultierenden Hemmung
der Reizweiterleitung. Im monoaminergen System wird die
Schmerzweiterleitung durch die
Freisetzung von Serotonin und
Noradrenalin in den absteigenden Schmerzbahnen moduliert.
Norardrenalin wirkt dabei hemmend auf die Schmerzweiterleitung, Serotonin kann sowohl
hemmend als auch stimulierend
wirken.
Diese beiden Modulationssysteme spielen unterschiedlich
wichtige Rollen bei nozizeptiven
Schmerzen und Schmerzen mit
neuropathischer Komponente.
Bei akuten, nozizeptiven Schmerzen steht das opioide System im
Vordergrund. Bei chronischen
Schmerzen mit neuropathischer
Komponente kann es zu einer
verminderten analgetischen Reaktion auf Opioide kommen, womit sich der relative Beitrag der
beiden Systeme zugunsten des
monoaminergen Systems verschiebt (s. Abbildung 1).
Die Klasse der zentral wirksamen
Analgetika MOR-NRI wirkt in beiden beschriebenen Systemen:
einerseits im opioiden System,
über einen μ-Opioid-RezeptorAgonismus und andererseits im
monoaminergen System, über die
Noradrenalin-Aufnahme-Inhibition (NRI) (s. Abbildung 2, [15]). Bei
akuten, nozizeptiven Schmerzen
kommt dabei vor allem der MORMechanismus zum Tragen, während bei chronischen Schmerzen
mit neuropathischer Kompo-
nente der NRI-Mechanismus zunehmend an Bedeutung gewinnt.
Damit können mithilfe nur einer
Substanz beide Schmerzkomponenten angegriffen werden,
was besonders bei gemischten
Schmerzen von grossem Vorteil
ist. Durch die synergistische Wirkung der beiden Mechanismen
wird zudem eine verbesserte
therapeutische Wirksamkeit erreicht. Dies hat einen Opioid-einsparenden Effekt zur Folge, worüber auch eine Minimierung der
Nebenwirkungen erreicht wird.
Zusammenfassend lässt sich
sagen, dass in der heutigen
Schmerztherapie eine Verschiebung in Richtung mechanismusorientierter Medikation besteht.
Die spezielle Situation der gemischten Schmerzen bleibt dabei
eine therapeutische Herausforderung, die auch in Zukunft dringend pharmazeutische Weiterentwicklungen benötigt. Mit den
MOR-NRI-Analgetika halten voraussichtlich bereits in absehbarer Zeit die ersten Ergebnisse
dieser Forschungsarbeit auch in
die medizinische Praxis Einzug. ◗
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Alle Abbildungen sind der Broschüre «Schmerz-Koffer» der Firma Grünenthal Pharma AG in Mitlödi entnommen. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung.
SCHMERZ
INTERVIEW
Teil 4
Schmerztherapie – Herausforderung
liegt in der Balance zwischen effektiver
Analgesie und Verträglichkeit
Interview mit Philippe Mavrocordatos, Klinik Cecil, Schmerzzentrum,
Lausanne
Es ist heute allgemein anerkannt, das ein erfolgreiches
Management chronischer
Schmerzen auf dem Schmerzentstehungsmechanismus
basieren soll. Weshalb?
Das Management chronischer
Schmerzen sollte als Erstes alle
Dimensionen des Schmerzes,
also biologische, psychologische
und soziale Aspekte, umfassen.
Bei jedem dieser Aspekte sollten
die Ätiologie, der Mechanismus
und die Folge des Schmerzes erfasst werden, um eine adäquate
Behandlungsstrategie für den
Patienten definieren zu können.
Während vieler Jahre wurde das
WHO-Stufenschema für die Behandlung aller Schmerzarten angewendet, obwohl es ursprünglich für die Behandlung von
Tumorschmerzen validiert wurde.
Diese Tatsache und das bessere
Verständnis der Schmerzentstehungsmechanismen haben in
letzter Zeit zu der Erkenntnis geführt, dass die Schmerzstärke
nicht das einzige Kriterium für die
Wahl einer angebrachten Medikation ist. Wir wissen jetzt, dass
der Schmerztyp für die Therapiewahl relevant ist und dass gezielt
in den dem Schmerz zugrunde
liegenden Mechanismus eingegriffen werden muss.
Worin liegt die Herausforderung
bei der Behandlung von sogenannten gemischten Schmerzen?
Gemischte Schmerzen sind wohl
die häufigsten andauernden
Schmerzen überhaupt.
Die Therapie dieser Schmerzen
birgt hauptsächlich zwei Probleme:
Zunächst muss das eingesetzte
Medikament alle Aspekte des
Schmerzes effizient behandeln.
Wir wissen, wie schwierig dies
sein kann. In den meisten Fällen
führt die Suche nach einer angemessenen Therapie deshalb zu
der Verwendung mehrerer verschiedener Wirkstoffe.
Gleichzeitig ist diese Kombination jedoch häufig von einer Aufsummierung der Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente
begleitet. Zudem sind nicht alle
Kombinationen kompatibel.
Ein Arzt, der Schmerzpatienten
behandelt, sollte sich dieser Probleme bewusst sein und bei der
Behandlung berücksichtigen.
Wo sehen Sie die Chance neuer
Behandlungsmöglichkeiten wie
diejenige mit der neuen Klasse
Analgetika mit zwei unterschiedlichen Wirkmechanismen?
Ein neues Analgetikum, das auf
nozizeptive und neuropatische
Schmerzen wirkt, würde wahrscheinlich das Problem, das die
Kombination verschiedener Medikamente mit sich bringt, reduzieren oder lösen. Zusätzlich
werden zwei unterschiedliche
Wirkmechanismen vermutlich
helfen, eine adäquate Dosierung
zu finden und damit wiederum
das Risiko für dosisabhängige
Nebenwirkungen senken.
Im Vergleich zu der Kombination
verschiedener Medikamente, ist
ein einzelner Wirkstoff zudem
einfacher zu verschreiben und
wird das Schmerzmanagement
für Arzt und Patienten erleichtern.
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