Biller_Schrittmachertherapie - Chiemgauer Kardiologie Tage 2015
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Grundlagen der Schrittmacher-Therapie U.BILLER Medizinische Klinik I Klinikum Rosenheim Beginn der Herzschrittmachertherapie 1958 8. Oktober, Implantation des 1. kompletten Herzschrittmachersystems durch Rune Elmquist und Ake Senning im Karolinska Hospital Solna / Schweden bei einem Patienten mit Adams-Stokes-Anfällen. Arne Larsson und sein erster Schrittmacher Herzschrittmacher ICD – Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator biventrikulärer SM - cardiale Resynchronisationstherapie CRT-System Aufgaben eines Herzschrittmachers • Stimulation des Herzens (bei Bedarf) mit angemessener Frequenz • Wahrnehmung spontaner Eigenaktionen • Sammeln und Bereitstellen von statistischen und Diagnostischen Daten zur verbesserten Diagnose Stimulation des Herzens • Abgabe eines elektrischen Impulses – Myokard in Kontakt mit der Elektrodenspitze – lokales elektrisches Feld erregt die Zellen im Umfeld der Elektrodenspitze – Energie der Stimulation > Depolarisationsschwelle – Herz kontrahiert (effektive Stimulation) Aufbau eines Herzschrittmachers Konnektor Elektronik Batterie Gehäuse Abb. 18: Hauptkomponenten eines Herzschrittmachers Aufbau einer Elektrode ElektrodenRing (Anode) ElektrodenKopf (Kathode) Fixation Dichtlippen SilikonisolierteWendel ElektrodenStecker Abb. 19: Hauptkomponenten einer Herzschrittmacherelektrode Wie erfolgt die Stimulation? • Stimulationsort Kathode (-), (negative Elektrode) • Stromrückfluß Anode (+), (positive Elektrode) – Schrittmachergehäuse (unipolare Stimulation) – proximaler Elektrodenring (bipolare Stimulation) Unipolare Stimulation Bipolare Stimulation Klinikum Rosenheim - Kardiologie 2011 Internationaler (NBG-)Schrittmachercode 1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe Stimulierte Kammer Wahrgenommene Kammer Reaktion bei Wahrnehmung Frequenzanpassung Multisite Stimulation 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine A Atrium A Atrium T Getriggert R Frequenzanpassung A Atrium V Ventrikel V Ventrikel I Inhibiert V Ventrikel D Dual (A + V) D Dual (A + V) D Dual (T + I) D Dual (A + V) Revised NASPE/BPEG Generic Code for Antibradycardia, Adaptive-Rate, and Multisite Pacing, veröffentlicht PACE , Volume 25, No. 2, February 2002 Frequenzadaptation • • • • • • • Vibration / Bewegung Bluttemperatur / Kerntemperatur Impedanzänderungen / AMV QT-Intervall intraventrikuläre Impedanz / SV SvO² rechtventrikulären Druck Sinusknotenerkrankung • Indikation – Sinusknotenfunktionsstörung, spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit eindeutigem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik • Relative Indikation – Sinusknotenfunktionsstörung (Herzfrequenz < 40 min-1, Pausen > 3 s), spontan oder infolge unverzichtbarer Medikation, mit vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik • Keine Indikation – Niedrige Herzfrequenzen und Pausen bei asymptomatischen Patienten AV-Überleitungsstörungen • Überleitungszeit ist keine konstante Größe • Ein normaler Grenzwert bei 60 min-1 sind 0,20 Sekunden • Unterscheidung bei Überleitungsstörungen – AV-Block I. Grades – AV-Block II. Grades – AV-Block III. Grades Atrioventrikuläre Leitungsstörungen • Indikation – AV-Block III. Grades, permanent oder intermittierend – bei symptomatischer Bradykardie – bei gehäuften ventrikulären Ektopien in Ruhe oder unter Belastung – bei einem Ersatzrhythmus < 40 min-1, bei spontanen Asystolien >3s – bei einem Ersatzrhythmus mit breiten QRS-Komplexen – nach AV-Knoten-Ablation – bei myotoner Dystrophie Atrioventrikuläre Leitungsstörungen • Indikation (Fortsetzung) – AV-Block II. Grades, permanent oder intermittierend und ungeachtet der anatomischen Lokalisation bei symptomatischer Bradykardie – AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradige AVBlockierungen mit breiten QRS-Komplexen bei asymptomatischen Patienten Intraventrikuläre Leitungsstörungen • Indikation – Bifaszikulärer Block bei symptomatischen Patienten mit intermittierendem totalem AVBlock – Bifaszikulärer Block bei asymptomatischen Patienten mit AV-Block II. Grades Mobitz Typ II, 2:1 oder höhergradigen AV-Blockierungen Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern • Indikation – Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer cerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz Karotissinus-Syndrom • Indikation – Rezidivierende Synkopen, die in eindeutigem Zusammenhang mit einer Reizung des Karotissinus stehen und die durch Alltagsbewegungen (z.B. Drehen des Kopfes) auslösbar sind. Leichter Druck auf den Karotissinus führt zu einer reinen oder überwiegend kardioinhibitorischen Reaktion. Indikation zur permanenten Schrittmacher-Implantation bei Rhythmusstörungen nach Herzinfarkt – Persistierender AV-Block II. oder III. Grades beim Vorderwandinfarkt – AV-Block II. oder III. Grades beim Hinterwandinfarkt, der mehr als 2-4 Wochen nach dem Infarktereignis bestehen bleibt Bradykardie, regelmäßig mit schmalem QRS-Komplex • Sinusbradykardie (z.B. nach Vagusreizen oder bei Hypoxie) • AV-Knoten-Rhythmus (P noch vor, oder im QRS-Komplex, evtl neg.) • atrialer Bigeminus mit Block • SA-Block °II / Sinusarrest • AV-Block °II, Typ 2 • AV-Block °III mit Knotenersatzrhythmus • VHF mit Pseudoregularität Sinus-Arrest entspricht SA-Block °III nicht ganz regelmäßiger Sinusrhythmus, bei Sinusstillstand kein Einsetzen eines Ersatzzentrums, Adams-Stokes-Anfall AV-Block °II, Typ 2 • Blockierung häufig unterhalb des AV-Knoten im HisBündel oder in den Faszikeln • häufig symptomatisch • Tendenz zur kompletten Blockierung fortzuschreiten • Vorsicht mit der Applikation von Atropin bei infranodaler Leitungsblockierung, da durch Steigerung der Sinusfrequenz die AV-Blockierung sogar zunehmen kann und letztlich eine kritische Bradykardie resultiert AV-Block °II, Typ 2 AV-Block °III mit Knotenersatzrhythmus Bradykardie, regelmäßig mit breitem QRS-Komplex • s. vorherige Varianten plus Schenkelblock • AV-Block °III mit ventrikulärem Ersatzrhythmus • AV-Block °III bei VHF mit ventrikulärem Ersatzrhythmus • Sonderformen: idioventrikulärer Rhythmus AV-Dissoziationen Bradykardie, unregelmäßig mit schmalem QRS-Komplex • • • • Bradyarrhythmie bei VHF Sinusbradykardie mit SVES blockierte SVES SA-Block °II mit unregelmäßiger Blockierung • AV-Block °II mit unregelmäßiger Blockierung Bradyarrhythmie bei VHF AV-Block °II, Typ 1 (Wenckebach-Periodik) • Blockierung sitzt im AV-Knoten • häufig nur vorübergehend • häufig asymptomatisch AV-Block °II, Typ 1 (Wenckebach-Periodik) Einkammer-Herzschrittmacher SSI(R) SSI(R) - Der Schrittmacher ist sowohl als Vorhof- [AAI(R)] als auch als Ventrikelschrittmacher [VVI(R)] einsetzbar. Übersicht der Einkammer-Modi Modi mit Demandfunktion (inhibiert durch Eigenaktion des Herzens) SSI als Ventrikeldemandschrittmacher (VVI) oder als Vorhofdemandschrittmacher (AAI) verwendbar (S = Single) VVI nur im Ventrikel Stimulation und Wahrnehmung, inhibiert AAI nur im Atrium Stimulation und Wahrnehmung, inhibiert Modi mit Demandfunktion und Frequenzadaptation VVIR wie VVI, jedoch mit Frequenzadaptation AAIR wie AAI, jedoch mit Frequenzadaptation Asynchrone (starrfrequente) Stimulation z. B. durch Magnetauflage V00 Stimulation nur im Ventrikel A00 Stimulation nur im Atrium Getriggerte Modi (durch Eigenaktion des Herzens) VVT Getriggerte Stimulation nur im Ventrikel AAT Getriggerte Stimulation nur im Atrium AAI-Mode Darstellung der Funktionsweise des AAI-Modes VVI-Mode Darstellung der Funktionsweise des VVI-Modes Potentielle Mechanismen der physiologischen Schrittmacherstimulation • Restauration der günstigen mechanischen AVSynchronie (LA-LV) • Elimination diastolischer Regurgitation • Minimisierung von Mitralregurgitation und Begünstigung von Fluss in Vorwärtsrichtung. • Optimisierung der Ventikelfüllung • Normalisierung der ventrikulären Aktivierungssequenz Atrialer und ventrikuläre Marker • Ereignismarkierungen – A = Atrium stimuliert – P = P-Welle wahrgenommen – V = Ventrikel stimuliert – R = R-Welle wahrgenommen • Intervalle – PR = Eigenrhythmus mit intrin. Überleitung – PV = Eigenrhythmus mit ventr. Stimulation – AR = Atr. Stimulation mit intrin. Überleitung – AV = Atr. Stimulation mit ventr. Stimulation Programmierbarkeit / Telemetrie (1/2) • Informationsübertragung zur – Anpassung von Schrittmacherparametern – Erhebung von Meßdaten – Durchführung diagnostischer Tests – Abfrage diagnostischer Holter. • Die Informationsübertragung erfolgt durch – ein gepulstes Magnetfeld (unidirektional, ältere SM-Modelle) – Telemetrie (bidirektional). Grundparameter • Die wichtigsten programmierbaren Parameter sind – Grundfrequenz – Hysterese – Impulsamplitude /-dauer – Empfindlichkeit – Refraktärzeit Reizschwelle • Definition: kleinster elektrischer Stimulus der das Herz noch depolarisiert • Stimulus erfolgt während der Diastole nach dem Ende der physiologischen Refraktärzeit und der vulnerablen Phase. • In die Stimulation gehen ein: – Strom – Ladung – abgegebene Energie – Spannung Non-Capture Capture Reizschwelle • Reizschwelle wird in der Regel bei einer Impulsdauer von 0,4 ms bestimmt. • Einfluß auf die Reizschwelle – Stimulationsfrequenz – Medikamenten und Elektrolytentgleisungen – Fibrose – Elektrode – Stimulationskonfiguration Programmierbarkeit der Empfindlichkeit • • Optimale Erkennung intrakardialer Signale durch Anpassung des Eingangsverstärkers Notwendiger Kompromiss zwischen – Undersensing (intrakardiales Signal wird nicht detektiert) – Oversensing (Wahrnehmung von „Störsignalen“). 6 mV Bei einer Empfindlichkeit von 4 mV wird eine RWelle nicht erkannt. 4 mV 2 mV 0 mV R-Welle 7 mV R-Welle 3 mV Vorraussetzungen für die SM-Implantation • Indikation gemäß aktueller Leitlinien • Aufklärung und Einverständniserklärung mind. 1 Tag vor dem Eingriff – Auklärung über den eigentlichen Eingriff – Aufklärung über das „Leben mit dem Herz-SM“ – Aufklärung über mit dem SM nicht vereinbare Tätigkeiten • • • • • ggf. anästhesiologische Aufklärung und Einverständniserklärung EKG (12-Kanal), Rö-Thorax (in 2 Ebenen), Labor (BB, Gerinnung) bei Reoperationen Informationen über altes System Nüchternheit mind. 6 Stunden Ausschluß von Allergien und Überempfindlichkeiten Klinikum Rosenheim - Kardiologie 2011 Klinikum Rosenheim - Kardiologie 2011 Klinikum Rosenheim - Kardiologie 2011 Implantationsstellen Links Rechts Abdominal Die Schrittmachertasche Lage des Schrittmachers in der Schrittmachertasche Implantationskonzept • Transvenös • In Sonderfällen (extrem selten): Epikardial Venenzugänge • Venenzugang – Präparation der V. cephalica – Punktion der V. subclavia (Seldinger-Technik) – Jugularispunktion Jugularis (externe+interne) Subclavia Cephalica Brachialis Präparation der V. cephalica und Einführen der Elektrode 1. 2. 3. 4. Unterfahren und Anschlingen der Vene distal und proximal Schneiden der Inzision über die Hälfte des Lumens Vergrößern der Öffnung mit dem Venenhaken Nach oben ziehen der Vene und Einführen der Elektrode Punktion der V. subclavia (1/2) 1. 2. 3. 4. Punktion Einführen des Führungsdrahtes Einführungskatheter mit Dilatator Entfernung Dilatator/Führungsdraht, Einführen der Elektrode Punktion der V. subclavia (2/2) 5. 6. Einführen der Elektrode Entfernen des Einführkatheters Aktiv - Schraubelektroden • Aktive Fixierung = Schraube, entweder feststehend oder beweglich (ein- und ausfahrbar), elektrisch aktiv oder inaktiv • Elektrodenspitze wird dabei direkt im Myokard verankert (eingeschraubt). • Vorteil: flexiblere Positionierung • Verwendung überwiegend im Vorhof Passive Fixierung • • • Fixierung durch anker- oder flossenähnliche Fortsätze am Elektrodenkopf, die eine stabile Positionierung im Trabekelwerk ermöglichen. Verwendung: überwiegend im Ventrikel Vorteil: niedrigere chronische Reizschwelle Ankerfortsätze Flossen Operationsfeld/Zugangswege • Operationsfeld nach dem sterilen Abdecken 1. Verlauf des Sulcus deltoideopectoralis 2. geplanter Hautschnitt 3. günstige Stelle für Subclaviapunktion 4. Hautschnitt für Präparation der Jugularvenen aus: Markewitz & Hemmer, Handbuch der Schrittmachertherapie Implantiertes Schrittmachersystem Herzschrittmacher Sonden Linker Vorhof Linker Ventrikel Rechter Vorhof Rechter Ventrikel RÖNTGEN-KONTROLLE Sonden-Positionierung ← → Fehllage im RVOT ← Implantation von Herzschrittmachern in Bayern 2006 • Neuimplantationen • Aggregatwechsel • SM-Revision 9077 2685 1532 Komplikationsrate 5-10% Komplikationsrate etwa 8 % • • • • Sondenkomplikationen Pneumothorax Taschenhämatom Infektionen 5% 1% 1,5 % 0,5 % Perioperative Komplikationen • Akutkomplikationen • Frühkomplikationen • Spätkomplikationen Akutkomplikationen • • • • • • • • • • • Pneumothorax Hämatothorax Verletzung von Nerven- und Lymphbahnen Luft- oder Fremdkörperembolien Gefäßverletzung mit Ruptur Sondenperforation von Herz und Gefäßen Perikardtamponade Verletzung des TK-Apparates (Segelperforation) Induktion maligner Rhythmusstörungen (AV-Block, VT, VF) Beschädigung liegender Sonden Sondenfehllagen, falsche Konnektion Hämatothorax n. Punktion Perforation Pericardium Fat layer covering epicardium Courtesy – H. Rahn – October 2004 Frühkomplikationen • • • • • • • • • • Sondendislokation Nachblutung Taschenhämatom Pneumothorax Wundheilungsstörung Infektion, Sepsis Thrombose zentraler Venen Schmerzen sekundäre Sondenperforation Perikarderguß, Perikardtamponade Day 1 post-implant Day 3 post-implant Spätkomplikationen • • • • • • • • • • • • Infektion, Sepsis (Tascheninfektion, Sondenendokarditis) chronische Tascheninfektion kutane Aggregat- und/oder Sondenperforation Sondenisolationsdefekt Sondenbruch Reizschwellenanstieg, Sensingdefekt (Vernarbungsprozess) Aggregatdislokation Twiddlersyndrom chronisches Schmerzsyndrom Zwerchfellstimulation, Pektoralisstimulation Thrombose zentraler Venen Lymphabflußstörung Flughafen-Sicherheitssysteme werden im Allgemeinen eingesetzt, um Metallgegenstände (insbesondere Feuerwaffen) zu entdecken, die von Passagieren getragen werden. Das Sicherheitsgate gibt Radiofrequenzenergie ab, die durch derartige Gegenstände zu den Gates reflektiert wird. Die Möglichkeit ist nicht vollständig auszuschließen, dass ein Herzschrittmacher die Energie als natürlichen Herzrhythmus fehlinterpretiert und seine Impulsabgabe für einen einzelnen Schlag unterbricht. Da sich die von den Gates abgegebene Energie auf den Bereich zwischen und um die Gates beschränkt, wäre diese potentielle Unterdrückung eines Einzelschlages nur auf die Verweildauer des Patienten im entsprechenden Energiefeld beschränkt. Der Herzschrittmacher wird dadurch nicht beschädigt oder umprogrammiert und wahrnehmbare Probleme sind praktisch auszuschließen. Gehen Sie mit normalem Schritttempo durch die Gates und lehnen Sie sich nicht dagegen. Da Herzschrittmacher Metall enthalten, ist es möglich, dass die Systeme den Herzschrittmacher wahrnehmen. Stellen Sie daher sicher, dass Sie Ihren SchrittmacherAusweis mit sich führen, um sich gegenüber dem Flughafenpersonal als Schrittmacherträger ausweisen zu können. Die Reaktion des Herzschrittmachers auf die entsprechenden Handsonden ist die Gleiche wie bei den Sicherheitsgates. Die Sonde sollte nicht längere Zeit über den Herzschrittmacher gehalten werden. Die Anwendung von Kernspintomografie ist bei Schrittmacherpatienten nicht empfohlen. Sollte der Einsatz von MRT dennoch erforderlich sein, kann dies folgende Auswirkungen auf den Schrittmacher hervorrufen: 1. Asynchrone Stimulation aufgrund des extrem starken Magnetfeldes des Kernspintomografen. 2. Einzelschlaginhibierung des Ausgangsimpulses durch Oversensing des vom MRT erzeugten Radiofrequenzfeldes (RF). 3. Hohe Stimulationsfrequenz durch Synchronisierung mit dem vom MRT erzeugten Radiofrequenzfeld. 4. Potentielle Beschädigungen von Schrittmacherbauteilen durch das vom MRT erzeugte Magnetfeld. 5. Elektrodendislokation und Verschieben des Schrittmachers in der Tasche ist ebenfalls möglich. EMPFEHLUNGEN Verwenden Sie, wenn möglich, Alternativen zur MRT. Sollte der Einsatz von MRT notwendig sein, ergreifen Sie folgende Maßnahmen, um das Komplikationspotential zu minimieren: 1. Nehmen Sie vor und nach dem Verfahren eine gründliche Bewertung der Schrittmacherfunktion vor. 2. Programmieren Sie den Schrittmacher, wenn möglich, auf VOO- oder DOO-Modus. 3. Falls zutreffend, programmieren Sie den Sensor auf „AUS“ oder „PASSIV“. 4. Kleben Sie die Haut über der Schrittmachertasche mit einem breiten Klebeband ab, um eine potentielle Bewegung des Schrittmachers in der Tasche zu verhindern. 5. Kontrollieren Sie während des Verfahrens den Puls des Patienten oder erstellen Sie ein EKG. Bei vor 1990 hergestellten Herzschrittmachern ohne FeedthruFilter sollte die Antenne des Mobiltelefons mindestens 15 cm vom Schrittmacher entfernt sein. Wird das Mobiltelefon in die Nähe des Herzschrittmachers gebracht, ist eine Inhibierung desselben möglich. Bei Herzschrittmachern mit Feedthru-Filter sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. Externe Beeinflussung im medizinischen Bereich 1 Potentielle Gefahren • • • • • • • • • • Kardioversion/Defibrillation/Elektroschock Ablation (DC/RF) Niederfrequenzstimulation TENS Ionisierte Strahlung (Kobaltgeräte) Hochvolttherapie Kernspinthomographie (MRI/MRT) Nuklear Magnet Resonanz Diagnostik (NMR) Lithotripsie Schmerzstimulation/Elektroakupunktur Nervenbahndiagnostik I/Z I/Z I B/Z Z M I/Z I/Z I I I = ein-oder mehrmals inhibiert R= Rauscherkennung mit asynchr. Stimulation M= Magnetmode B= Backup VVI Mode Z= HSM/ICD System kann zerstört werden K= keine Beeinflussung Historie der MRT bei SM / ICD 10 Todesfälle aus den späten 80er-Jahren 6 Todesfälle 1992-2001; alle Fälle bei niedergelassenen Radiologen, ohne Monitoring Todesursache jeweils unklar; Induktion von VF durch asynchrone Stimulation ? keine Todesfälle seit 2001, allerdings grundsätzlich mit Monitoring bis dato über 1000 Patienten-Untersuchungen mit nicht-MR-kompatiblen Sytemen in der Literatur dokumentiert Akuelle Kardiologie 2012 Indikationen zur dringlichen MRT tumoröse und entzündliche Prozesse verschiedener Körperregionen v.a. intraspinale Prozesse degenerativer, entzündlicher und neoplastischer Genese Spinalkanalstenose Spondylodiszitis Abszesse Metastasen Myelopathien Akuelle Kardiologie 2012 Akuelle Kardiologie 2012 Potenzielle Interaktionen zwischen MRT und SM/ICD Elektromagnetisches MRT-Feld Interaktion / Folge Statisches Magnetfeld Feldstärke 0,5-1,5 Tesla Dislokation REED-Schalter Magnetische Sättigung des Transformatorkernes Überschießende Sensorreaktion EKG-Störungen Gradientenmagnetfeld Slewrate <200T/m/s Induktion lebensbedrohlicher Arrhythmien Induktion von Spannungen an den Sonden Radiofrequenz (RF)-Feld Frequenz 21-128 MHz Myokardnekrose durch Aufheizung der Sonde Reset / Umprogrammierung Kombinierte Feldeffekte Störungen mit Interaktionen bis zum Geräteausfall Vibrationen mit Gewebsschädigung Irreversible Zerstörung des Aggregates und der Sonden Akuelle Kardiologie 2012 MRT bei nicht-kompatiblen Devices: ESC-Empfehlungen Indikationsstellung Technische Vorraussetzungen – MRT Feldstärke max. 1,5 Tesla, SAR max. 2 W/kg, minimale Sequenzzahl und –dauer Keine Oberflächenspulen mit Sendefunktion Technische Vorraussetzungen – SM/ICD Unverzichtbar (Konsens Radiologie / Kardiologie) Rhythmologisches Konsil bzgl. der Abhängigkeit Durchführung nur in ausgewiesenen Zentren Implantation mindestens 4 Wochen zuvor Vollständige Abfrage unmittelbar prä und post Asynchroner Modus bei abhängigen Pat., Deaktivierung bei fehlender Abhängigkeit Deaktivierung sämtlicher Zusatzfunktionen Deaktivierung der antitachykarden Therapie bei ICD Re-Programmierung unmittelbar nach Untersuchungsende Patientensicherheit Kontinuierliche Anwesenheit eines Kardiologen und einer in ACLS geschulten Fachkrankenpflegekraft Fortlaufendes Monitoring: EKG, Pulsoxy, RR Sprechkontakt, visueller Kontakt Reanimationszubehör und externer Defi Akuelle Kardiologie 2012 Akuelle Kardiologie 2012 Device-Implantation am Klinikum Rosenheim Akuelle Kardiologie 2012 MRT am Klinikum Rosenheim Akuelle Kardiologie 2012 MR-kompatible SM-Syteme Hersteller Aggregat Sonde Zulassung Studien Biotronik „ProMRI“ Evia Estella Ecuro Entovis Safio Solia CE AFFIRM (Start in Kürze) Medtronic „SureScan“ EnRhythm Advisa Ensura CapSureFix FDA,CE 2 abgeschlossen ADVISA-MRIStudy läuft St.Jude Accent MRI Tendril MRI CE ACCENT-MRIStudy läuft Akuelle Kardiologie 2012 MR-kompatible ICD-Systeme seit November 2011 auf dem Markt (Biotronik Lumax 740 mit ProMRI) komplexere bauliche Vorraussetzungen, sowohl das Aggregat, als auch die Sonde betreffend, als bei SM die antitachykarde Funktion muss während der Untersuchung abgeschaltet werden !!! Akuelle Kardiologie 2012 Algorithmus zur Durchführung einer MRT bei Pat. Mit MR-kompatiblen SM Akuelle Kardiologie 2012 Weitere Kriterien des Untersuchungvorganges Untersuchung ausschließlich in Rückenlage Mindestkörpergröße 140 cm (Fa. Biotronik) Gesamtdauer max. 30min kumulierte Gesamtdauer für das System < 10h Ausschluß des Thorax-Scans (Fa. Biotronik) Programmierungen prä- und post-MR dürfen nicht im MRT-Raum stattfinden kontinuierliches Monitoring (EKG, RR, SªO²) Notfall-Koffer, Defibrillator Akuelle Kardiologie 2012 Offene Fragen und Studienbedarf Patientenselektion Wer soll diese Devices erhalten? Wer erhält zukünftig am ehesten ein MRT ? Werden diese Devices ohnehin Standard ? Interdisziplinarität Wie koordiniert man am besten die verschiedenen Fachdisziplinen zur Durchführung einer MRT mit einem solchen Device ? MR-Untersuchung Welches Spektrum, mit welchen Spulen und Sequenzen ist zulässig ? Cardio-MR plus Stress ? Kumulative Effekte bei Wiederholung ? Was ist mit höheren Feldstärken (z.B. 3 Tesla) Wird die Bildqualität beeinträchtigt ? Nutzenbetrachtung Verbessern diese Devices das Behandlungsergebnis ? Langlebigkeit und Performance des Aggregates ? Extraktion alter Sonden um ein solches Aggregat zu ermöglichen ? Kosten Implantatkosten ? Personal- und Ressourcenbindung peri-prozedural ! Gibt es eine zusätzliche Vergütung ? Akuelle Kardiologie 2012 der SM-Ausweis !!!! • • • • • • Symptom- / Ätiologie- / EKG-Code ! das Implantationsdatum ! die Sondenpolarität ! die Schrittmacher-Abhängigkeit ! die letzte Nachsorge ! die Kenndaten ! der SM-Ausweis der SM-Ausweis Monomorphe VT Kammerflimmern (VF) Defi-Sonde Indikationen zur ICD-Therapie Sekundärprävention • Herz-Kreislauf-Stillstand • Ventrikuläre Tachykardie – hämodynamisch instabil, Synkope – hämodynamisch stabil (?) Indikationen zur ICD-Therapie Primärprävention • Koronare Herzkrankheit (KHK/Zustand nach Myokardinfarkt) • Nichtischämische dilatative Kardiomyopathie (DCM) • Herzinsuffizienz und linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤35% unabhängig von der kardialen Grunderkrankung Indikationen zur ICD-Therapie Hereditäre Erkrankungen • • • • • • Hypertrophe Kardiomyopathie Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Langes QT-Syndrom Kurzes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Idiopathische Kammertachykardie Indikationen zur ICD-Therapie Sekundärprävention Tab.1 ICD-Indikationen in Abhängigkeit von der klinischen Indexarrhythmie Empfehlung - Herz-Kreislauf-Stillstand durch KT oder KF ohne einmalige oder vermeidbare Ursache - KT mit hämodynamischer Wirksamkeit ohne einmalige oder vermeidbare Ursache - Nicht aufgezeichnete Synkope (ohne EKG-Dokumentation) + LVEF ~40% nach Ausschluß anderer Ursachen und KT induzierbar I Evidenz Literatur I A 12,13,24,42 I A 12,13,24,42 A LVEF Linksventrikuläre Ejektionsfraktion, KF Kammerflimmern, KT Kammertachykardie 2, 28, 29, 39 Indikationen zur ICD-Therapie Primärprävention Nach Myokardinfarkt Tab. 3 Patienten innerhalb der ersten vier Wochen nach MI, einer LVEF ~35% und reduziertem autonomen Tonus Patienten mit mindestens vier Wochen zurückliegendem MI+ einer LVEF ~30% Empfehlung Evidenz Literatur III B 19 I B 30 Indikationen zur ICD-Therapie Primärprävention Bei nichtischämischer Kardiomyopathie (DCM) Tab. 4 DCM, LVEF <35%, Dauer >9 Monate mit/ohne symptomatische VES oder nichtanhaltende KT Empfehlung Evidenz Literatur II B A 5, 22, 40 DCM dilatative Kardiomyopathie, LVEF linksventrikuläre Ejektionsfraktion, KT Kammertachykardie, VES ventrikuläre Extrasystolie Indikationen zur ICD-Therapie Primärprävention Bei Herzinsuffizienz Tab. 4 Herzinsuffizienz (NYHA II/III) mit LVEF≤35% Empfehlung Evidenz Literatur I B 6 DCM dilatative Kardiomyopathie, KHK koronare Herzkrankheit, LVEF linksventrikuläre Ejektionsfraktion, NYHA New York Heart Association Klassifikation Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Als Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod gelten heute • insbesondere eine ungeklärte Synkope • eine Häufung plötzlicher Todesfälle in der Familie • eine abnorme Blutdruckreaktion bei Belastung (Blutdruckanstieg <20 mmHg) • multiple oder lange nichtanhaltende ventrikuläre Tachykardien im Langzeit-EKG • Eine Septumdicke ≥30 mm Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) • Bislang keine prospektive, randomisierte Studie • Als Risikofaktoren für eine Häufung ventrikulärer Tachyarrhythmien gelten insbesondere eine: - ausgeprägte rechtsventrikuläre Dysplasie - eine linksventrikuläre Beteiligung - aber auch die familiäre Häufung plötzlicher Todesfälle In diesen Fällen kann die prophylaktische ICD-Implantation erwogen werden. Langes QT-Syndrom (LQTS) Indikationsschema: • Trotz adäquater Betablocker-Therapie eine anhaltende Torsade-depointes-Tachykardie oder eine Synkope. • Bei Patienten mit einer familiären Häufung des plötzlichen Herztods kann auch die primäre Verwendung eines ICD diskutiert werden. Cave! • Bei Patienten mit einem langen QT-Syndrom sollte die ICD-Therapie immer mit einer ausreichenden Beta-Rezeptoren-Blockade kombiniert sein. Voraussetzungen Diagnostik (1) • Vor Implantation eines ICD: Als wichtige diagnostische Voraussetzung ist zu fordern, bei dem Patienten im Oberflächen-EKG dokumentierte Tachykardien bzw. Episoden von Kammerflimmern zu haben Voraussetzungen Diagnostik (2) • Vor Implantation eines ICD: Notwendigkeit einer den klinischen Gegebenheiten angemessenen kompletten aktuellen nichtinvasiven und invasiven Diagnostik, d.h. - in den meisten Fällen eine Koronarangiographie sowie eine Ventrikulographie - in der Regel auch eine invasive elektrophysiologische Untersuchung Aggregatwahl 1 Ohne Schrittmacherindikation VVI-ICD Bei folgenden Begleitkonditionen ggf. DDD-ICD Intermittierendes Vorhofflimmern mit schneller Überleitung Körperlich sehr aktiver Patient, je jünger, desto eher SR & stark bradykardisierende Medikation Aggregatwahl 2 Mit Schrittmacherindikation Analog der Schrittmacherindikation Bei Herzinsuffizienz an CRT-D denken Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit von ICD-Patienten • Etwa 6000 tödliche Verkehrsunfälle per anno. • Etwa 5% der tödlichen Verkehrsunfälle liegen medizinische Ursachen (z.B. Epilepsie, Rhythmusstörungen usw.) zugrunde • Der rhythmogen bedingte plötzliche Herztod beim Autofahren ist ein seltenes Ereignis in der Gesamtbevölkerung. • Nicht hinreichend geklärt ist, ob bestimmte Risikopatienten, wie z.B. ICD-Träger, für eine höhere arrhythmiebedingte Unfallrate verantwortlich sind. Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit von ICD-Patienten • Es werden zwei Gruppen von Kraftfahrzeugführern unterschieden: - Gruppe I: Motorradfahrer, Autofahrer und andere kleine Fahrzeuge mit/ohne Anhänger - Gruppe II: Kraftfahrzeugführer von LKW (> 3,5 t) und Fahrzeugführer, die mehr als acht Passagiere befördern CS-Sonden Dyssynchronie • Klinische Konsequenzen von ventrikulärer Dyssynchrony (manifestiert als LSB) – Reduzierter septaler Beitrag zum Schlag- volumen – Späte ventrikuläre Füllung – Verzögerte frühe passive Füllung – Mitralregurgitation mit breitem QRS Komplex – Arrhythmien (AF, VT/VF) – Abnormalitäten des Leitungssystems • interventrikuläre Leitungsverzögerung Breiter QRS Komplex • unabhängiger bzw. ko-Faktor für eine ungünstige Prognose QRS>140ms 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 QRS<140ms Mortalität nach 2,7Jahren Shamim W. et al. Eur Heart J. 1998;19.Abstract 926 Abnormale Leitung • keine synchrone Kontraktion der beiden Ventrikel – Üblicherweise das Resultat von LSB • verursacht Ausbeulung des LV – Verschwendung von Pumpleistung • führt zu – Mitralregurgitation – Hohem Kapillardruck (PCWP) Vorteile der hämodynamischen Optimierung 70 Verbesserung in % 60 50 40 30 20 10 0 EF . Herzminutenvolumen Schlagvolumen • Verbessert die EF bis zu 23 %1 • Verbessert das Herzminutenvolumen bis zu 27 %2 • Verbessert das Schlagvolumen bis zu 20%3 • Reduziert den Anteil der Non-Responder bis zu 67%4 • verbessert die Lebensqualität Ihres Patienten Reduktion der Non-Responder Potentielle Mechanismen der Schrittmacherstimulation • Restoration der günstigen mechanischen AVSynchrony (LA-LV) • Elimination diastolischer Regurgitation • Minimisierung von Mitralregurgitation und Begünstigung von Fluss in Vorwärtsrichtung. • Optimisierung der Ventikelfüllung • Normalisierung der ventrikulären Aktivierungssequenz Problem (?) : Stimulation des LV • Epikardial – Erfordert subxyphoidale oder thorakoskopische, Plazierung – Hohes Risiko für Patientenpopulation – Hohe Reizschwellen • Transseptal – Risko thromboembolischer Ereignisse – Hohe Komplikationsrate • Transvenous via Koronarsinus – Schwierige Plazierung mit Standardmaterial CRT-System Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
