PROMOTION_Daniela Pimenta

Human epidermal growth factor receptor 2 und
Topoisomerase II α als prädiktive Marker für das Ansprechen
auf eine neoadjuvante, anthrazyklinhaltige Chemotherapie beim
Mammakarzinom und deren Bedeutung
als prognostische Faktoren
Aus dem Lehrstuhl für Allgemeine Pathologie
und Pathologische Anatomie
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades
Dr. med.
vorgelegt von
Daniela Andrea Pimenta
aus Nürnberg
Als Dissertation genehmigt
von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter:
Prof. Dr. A. Hartmann
Gutachter:
Prof. Dr. P. Fasching
Tag der mündlichen Prüfung:
13. Februar 2015
Für meine Eltern
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung ....................................................................1 1.1. Hintergrund und Ziele..........................................................................2 1.2. Methoden ............................................................................................2 1.3. Ergebnisse und Beobachtungen .........................................................3 1.4. Praktische Schlussfolgerungen...........................................................3 1.5. Zusammenfassung in Englisch ...........................................................4
2. Einleitung ...................................................................................6 2.1. Mammakarzinom.................................................................................7 2.1.1. Epidemiologie des Mammakarzinoms ...................................7 2.1.2. Risikofaktoren ........................................................................9 2.2. Histologie ..........................................................................................14 2.3. Behandlungsoptionen beim Mammakarzinom ..................................14 2.3.1. Operative Therapie ..............................................................15 2.3.2. Strahlentherapie...................................................................18 2.3.3. Chemotherapie ....................................................................18 2.3.4. Endokrine Therapie..............................................................24 2.3.5. Molekulare Therapie ............................................................26 2.4. Prognosefaktoren und Prädiktivfaktoren ...........................................29 2.4.1. Prognosefaktoren und Rückfallrisiko ...................................29 2.4.2. Etablierte Prognosefaktoren ................................................31 2.4.3. Steroidhormonrezeptorstatus...............................................34 2.4.4. Plasminogenaktivator uPA und Inhibitor PAI-1 ....................35 2.4.5. Genexpressionsanalysen / Microarrays...............................37 2.4.6. Regressionsgrad..................................................................38 2.5. Weitere bekannte Biomarker.............................................................39 2.5.1. Her2/neu ..............................................................................40 2.5.2. Topoisomerase IIα ...............................................................41 2.5. Rationale und Fragestellung .............................................................44 3. Patientinnen und Methoden....................................................45
3.1. Patientinnen und Dokumentation ......................................................46 3.2. Rekrutierung des Studienkollektivs ...................................................46 3.3. Immunhistochemie ............................................................................47 3.4. Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung....................................................48 3.5. Prinzip und Herstellung des TMA......................................................52 3.6. Statistische Überlegungen ................................................................53
4. Ergebnisse .................................................................................54 4.1. Amplifikationsstatus ..........................................................................55 4.2. Assoziation mit klinisch-pathologischen Faktoren.............................58 4.3. Komplette pathologische Remissionsrate .........................................59 4.4. Gesamtüberleben..............................................................................60 4.5. Lokalrezidivfreies Überleben.............................................................63 4.6. Fernmetastasenfreies Überleben......................................................65
5. Diskussion .................................................................................68
Literaturverzeichnis ......................................................................74
Abbildungsverzeichnis .................................................................87
Tabellenverzeichnis ......................................................................88
Abkürzungsverzeichnis ................................................................89
Danksagung...................................................................................91
Lebenslauf .....................................................................................92 1.
Zusammenfassung
1 1.1. Hintergrund und Ziele
Brustkrebs stellt nach wie vor die häufigste bösartige Tumorerkrankung der
Frau dar und ist neben dem Lungenkarzinom für die Mehrheit der
Krebstodesfälle verantwortlich. Es ist bekannt, dass Brustkrebs ein
heterogenes Krankheitsbild darstellt, das aus verschiedenen Entitäten mit
unterschiedlichen genetischen Aberrationen besteht, z.B. Amplifikationen
von HER2 und TOP2A. Die neoadjuvante Chemotherapie stellt eine klinische
Behandlungsmöglichkeit von Brustkrebspatientinnen dar, die nicht nur die
Chancen auf eine brusterhaltende Operation erhöht, sondern auch Einblicke
in das Verhalten des Tumors im Sinne eines in-vivo-Experiments gibt. Wird
die Therapie im Rahmen von Studien durchgeführt, ist das Studiendesign
ideal, um prädiktive Faktoren für das Ansprechen auf eine neoadjuvante
Chemotherapie zu identifizieren.
Ziel
dieser
Arbeit
war
es,
den
HER2-
und
TOP2A-Status
von
prätherapeutisch stanzbioptisch gewonnenem Tumormaterial mit dem
Ansprechen auf die Chemotherapie in einem neoadjuvant behandelten
Kollektiv von Mammakarzinompatientinnen zu korrelieren.
1.2. Methoden
Zwischen 2000 und 2008 konnten 142 Patientinnen mit einem primären
Mammakarzinom ermittelt werden, die alle mit 4 Zyklen neoadjuvanter
Chemotherapie mit Epirubicin und Cyclophosphamid behandelt worden sind.
Nach Formalinfixation und Paraffineinbettung wurden die entsprechenden
Tumorproben mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) auf den
HER2- und TOP2A-Amplifikationstatus und Assoziation mit diversen
klinischen Variablen hin untersucht. Schließlich wurden die komplette
pathologische Remission und der Überlebensstatus der Patientinnen
ausgewertet.
2 1.3. Ergebnisse und Beobachtungen
Bei ca. einem Drittel der untersuchten Mammakarzinome konnte eine HER2Amplifikation nachgewiesen werden. Darunter waren mehr als die Hälfte mit
einer TOP2A-Koamplifikation assoziiert. Eine isolierte TOP2A-Amplifikation
konnte in keinem einzigen Fall ermittelt werden, so dass die Vermutung
naheliegt, dass eine HER2-Amplifikation die Voraussetzung für eine TOP2AAmplifikation darstellt. Die immunhistologische Expressionsanalyse von
HER2/neu zeigte eine signifikante Assoziation mit der entsprechenden
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung von HER2 als auch von TOP2A. Während
in diesem kleinen Studienkollektiv weder HER2 noch TOP2A mittels FISH als
Prädiktiv- bzw. Prognosefaktor nachgewiesen werden konnte, zeigten
folgende Biomarker eine signifikante Assoziation mit einer kompletten
pathologischen
Remission:
Nodalstatus,
Graduierung,
Östrogen-
und
Progesteronrezeptorstatus.
1.4. Praktische Schlussfolgerungen
Eine Überexpression von TOP2A konnte in dieser Studie nicht mit dem
Ansprechen auf eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie in Verbindung
gebracht werden. Eine TOP2A-Amplifikation scheint jedoch von einer HER2Amplifikation abhängig zu sein, so dass eine kausale Beziehung
auf
molekularer Ebene in weiteren Studien genauer analysiert werden sollte. Ziel
zukünftiger Studien wird es sein, weitere prädiktive bzw. prognostische
Biomarker zu identifizieren, um neue therapeutische Strategien in der
Behandlung des Mammakarzinoms zu ermöglichen.
3 1.5. Zusammenfassung in Englisch
Background
Breast cancer continues to be the most frequent cancer in women and is
besides lung cancer also responsible for the majority of deaths from cancer.
The individual lifetime risk is influenced by several risk factors. The
neoadjuvant chemotherapy is one treatment option for breast cancer patients
with an indication for a cytotoxic therapy. It increases the probability of a
breast conserving surgery and additionally gives the opportunity to study the
tumor in vivo during chemotherapy. The data that can be obtained from
neoadjuvant chemotherapy studies in breast cancer is ideal to identify
predictive and prognostic factors for specific breast cancer therapies.
Patients and methods
Between 2000 and 2008 a total of 142 patients could be identified who have
been treated with neoadjuvant chemotherapy of 4 cycles of epirubicin and
cyclophosphamide. After formalin-fixed paraffin-embedding and fluorescence
in situ hybridization the corresponding samples of tumor were analysed for
HER2 and TOP2A amplification and association with diverse clinical
variables. Finally the complete pathological remission and the overall survival
of the patients were determined.
4 Results
Up to one third of the analyzed breast carcinomas showed an amplification of
HER2. More than half of them had in parallel a TOP2A coamplification. An
isolated TOP2A amplification was not detected suggesting a HER2
amplification as a precondition for TOP2A amplification. There was a
significant association between immunhistochemistry and fluorescence-insitu-hybridization for both HER2 and TOP2A. In this small collective neither
HER2 nor TOP2A could be shown to be a predictive or prognostic factor after
neoadjuvant chemotherapy. In contrast the following factors showed a
significant association with the complete pathological remission: status of
lymph node, grading, expressio of the oestrogen and progesterone
receptors.
Conclusion
A high TOP2A amplification could not be correlated with the complete
pathological remission of anthracycline chemotherapy. However a TOP2A
amplification seems to depend on a HER2 amplification. This causal
correlation should be precisely analysed on molecular level by further
studies. Furthermore future studies should identify additional predicitve and
prognostic factors to provide new therapeutical opportunities for the
treatment of breast cancer.
5 2.
Einleitung
6 2.1. Mammakarzinom
2.1.1. Epidemiologie des Mammakarzinoms
Weltweit erkranken nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation
jährlich über eine Million Frauen an einem Mammakarzinom, 370.000
versterben
daran.
Allein
in
Deutschland
werden
etwa
58.000
Neuerkrankungen pro Jahr diagnostiziert. Somit stellt Brustkrebs mit einem
Anteil von etwa 29% an allen Krebsneuerkrankungen nicht nur das häufigste
Krebsleiden
der
Frau
[68],
sondern
auch
eine
der
wichtigsten
gesundheitspolitischen Herausforderungen unserer Zeit dar.
Etwa jede achte bis zehnte Frau in Deutschland ist von einem
Mammakarzinom betroffen und jährlich versterben etwa 18.000 Frauen an
Brustkrebs. Betrachtet man den Verlauf der letzten Jahre, so zeigt sich, dass
zwischen 1980 und 2004 die altersstandardisierte Brustkrebsinzidenz, d.h.
die Anzahl der Neuerkrankungen des Mammakarzinoms in Deutschland, um
insgesamt ca. 50% gestiegen ist (Abb. 2.1.) [101].
Abb. 2.1.: Jährliche Neuerkrankungs- und Sterbefälle sowie altersstandardisierte
Neuerkrankungs- und Sterberaten (Europastandard),
Deutschland 1980 – 2004, ICD-10 C50 (aus [101])
7 Dieser Anstieg vollzog sich in allen Altersgruppen relativ gleichmäßig.
Seitdem steigt die Inzidenz, d.h. die Anzahl der Neuerkrankungen, des
Mammakarzinoms in Deutschland kontinuierlich an, während die Mortalität
gleichzeitig stetig fällt. Während somit immer mehr Frauen mit einer
Brustkrebsdiagnose leben, kommt es zu einer Umstrukturierung der
Altersverteilung, so dass das mittlere Erkrankungsalter bei etwa 63 Jahren
liegt.
Dies
ist
deutlich
niedriger
als
bei
den
meisten
anderen
Krebserkrankungen (Abb. 2.2.) [101].
Während die Erkrankungsrate in der Gruppe der 60- bis 64-jährigen Frauen
knapp 300 pro 100.000 Einwohner im Jahr beträgt, ist sie in der Gruppe der
30- bis 39-jährigen Frauen mit 50 pro 100.000 Einwohner im Jahr etwa
sechsmal geringer [66]. Die absolute Anzahl der jährlichen Sterbefälle am
Mammakarzinom in der Bundesrepublik Deutschland ist mit etwa 18.000
Frauen seit 1990 nahezu konstant. Folglich verursacht Brustkrebs nach wie
vor die meisten krebsbedingten Todesfälle bei Frauen.
Das mittlere Lebenszeitrisiko an einem Mammakarzinom zu erkranken
beträgt bis zum 70. Lebensjahr 10% [41]. Das tatsächliche Risiko kann
jedoch stark schwanken und hängt von den individuellen Risikofaktoren einer
Frau ab.
Abb.2.2.: Altersspezifische Neuerkrankungsraten nach Geschlecht und
Altersgruppen, Deutschland 1980, 1990 und 2004, ICS-10 C50 (aus [101])
8 2.1.2. Risikofaktoren
Bis heute kann niemand mit Sicherheit sagen, welche Faktoren genau die
Entstehung eines Mammakarzinoms auslösen. Es konnten allerdings in
zahlreichen epidemiologischen Studien zahlreiche Faktoren identifiziert
werden, die das Erkrankungsrisiko erheblich beeinflussen: So zählt eine
genetische Disposition neben einem hohen Lebensalter und dem weiblichen
Geschlecht wohl zu den bedeutendsten Faktoren [78]. Doch auch Faktoren,
die zu einem erhöhten Östrogenspiegel führen, können das Risiko erhöhen
[87]. Dazu zählen eine frühe Menarche (erste Regelblutung) und eine späte
Menopause. Medikamentös kann die Östrogendosis aber auch durch orale
Kontrazeptiva oder eine Hormonersatztherapie moduliert werden. Während
eine frühe Gravidität, eine hohe Anzahl an Geburten und Stillen protektiv
wirken, bringt man eine späte erste Schwangerschaft und Nulliparität mit
einem erhöhten Risiko in Verbindung [76]. Außerdem können sowohl eine
benigne
Brusterkrankung,
ionisierende
Strahlenexposition,
sowie
der
individuelle Lebensstil zur Entwicklung eines Mammakarzinoms beitragen
[33, 106].
Der protektive Effekt von ausgetragenen Schwangerschaften erhöht sich mit
der Zahl der Geburten: Nach der ersten Geburt verringert sich das
Brustkrebsrisiko durch jede zusätzliche Geburt um 7% (95% CI 5,0-9,0;
p< 0,0001) [10]. Vergleicht man Mütter von vier bis fünf Kindern mit Frauen,
die nur ein oder zwei Kinder zur Welt gebracht haben, so zeigen Erstere ein
relatives Risiko (RR) von nur 0,7 (95% CI 0,5-1,0) [57]. Zusätzlich hat die
Stilldauer im Rahmen einer Schwangerschaft einen Einfluss auf das
Erkrankungsrisiko. Je länger eine Frau stillt, desto geringer ist ihr Risiko an
Brustkrebs zu erkranken [10]. Mütter, die im Laufe ihres Lebens insgesamt
13 bis 24 Monate stillten, haben ein relatives Risiko von 0,6 (95% CI 0,4-0,9)
im Vergleich zu Frauen, die niemals stillten. Betrug die Stilldauer 25 Monate
9 oder länger, beträgt das relative Risiko 0,5 (95% CI 0,3-1,1). Frauen, welche
insgesamt nur einen Monat stillten, haben allerdings kein erniedrigtes
Brustkrebsrisiko [23].
Physiologischerweise tritt eine erhöhte Östrogenexposition bei einer frühen
Menarche und einer späten Menopause auf. So zeigt sich, dass Frauen, die
bei der Menarche 15 Jahre oder älter waren, im Vergleich zu Frauen, die
jünger waren, ein geringeres Risiko für Brustkrebs haben [71]. Das relative
Risiko sinkt proportional zum Lebensjahr stetig weiter: 0,9 (95% CI 0,7-1,0)
bei 15-jährigen; 0,8 (95% CI 0,6-0,9) für 16-jährige und 0,7 (95% CI 0,5-0,8)
für Frauen im 17. Lebensjahr [71]. Laut Brinton et al. besitzen Frauen mit
früher Menarche (12 Jahre oder jünger) ein 23%ig höheres Risiko an einem
Mammakarzinom zu erkranken als Frauen, die erst ab dem 15. Lebensjahr
ihre erste Regelblutung hatten [17].
Vergleichsweise ähnliche Studien weisen komplementäre Ergebnisse in
Bezug auf das Menopausenalter auf (Tabelle 2.1).
Tabelle 2.1: Mammakarzinomrisiko in Bezug auf das Menopausenalter [106]
Menopausenalter
Relatives Risiko (RR)
40 – 44 Jahre
1,1
(95% CI 0,8 – 1,3)
45 – 49 Jahre
1,2
(95% CI 0,9 – 1,4)
50 – 53 Jahre
1,4
(95% CI 1,2 – 1,8)
> 53 Jahre
1,4
(95% CI 1,1 – 1,8)
Vergleicht man Frauen, die bei ihrer Menopause jünger als 40 Jahre alt
waren, mit Frauen, die zu diesem Zeitpunkt älter waren, so haben letztere
ein signifikant höheres Risiko für ein Mammakarzinom [71].
10 Bereits zu Beginn des 18. Jahrhunderts berichtete der italienische Arzt
Bernardino Rammazzini von einer erhöhten Brustkrebsrate unter Nonnen
[99]. Dieses Phänomen ist darauf zurückzuführen, dass kontinuierliche
ovulatorische Zyklen eine hohe Östrogenexposition mit sich bringen [87].
Nicht gebärende Frauen unterliegen einem 30% höherem Risiko an einem
Mammakarzinom zu erkranken [87]. Im Gegensatz dazu gilt eine
Schwangerschaft vor dem 25. Lebensjahr als protektiv, so dass das Risiko
im Vergleich zu Nulliparae um 36% niedriger liegen soll [76]. Sind die Frauen
bei der ersten Geburt allerdings älter als 25 Jahre, kann ein verringertes
Risiko nicht nachgewiesen werden [76]. Neueste Erkenntnisse zeigen
allerdings, dass all dies nur für hormonrezeptor-positive Mammakarzinome
gilt [127].
Eine weitere Ursache einer erhöhten Östrogenexposition besteht in der
medikamentösen
Anwendung
einer
Hormonersatztherapie.
Forschungsergebnisse zeigen, dass die Einnahme von Östrogenpräparaten
eine Risikosteigerung um den Faktor 1,023 bewirkt (95% CI 1,011-1,036)
[22], Kombinationspräparate aus Östrogen und Gestagen das relative Risiko
aber bis auf 2,2 (95% CI 1,25-1,68) erhöhen [9]. Kombinationspräparate
haben somit den größten medikamentösen Effekt auf das Brustkrebsrisiko.
Die Einnahmedauer solcher Präparate korreliert mit der Risikozunahme [9,
25]. Im Gegensatz zu diesen Daten zeigte die CARE Studie (Contraceptive
and Reproductive Experiences Study), dass die Einnahme solcher
Kombinationspräparate mit einem RR von 1,0 (95% CI 0,8-1,3) das
Mammakarzinomrisiko nicht erhöht [80].
Ronckers et al. berichteten im Jahre 2005 über eine Risikoerhöhung in
Bezug
auf
ionisierende
Strahlenexposition
[106].
Das
erhöhte
Brustkrebsrisiko betrifft vor allem junge Frauen unter 20, da in dieser
Lebensphase das Brustgewebe verstärkt proliferiert und somit anfälliger für
Karzinogene wie ionisierende Strahlung ist [106]. Verglichen mit Frauen, die
11 im höheren Lebensalter vermehrt mittlerer bis hoher Strahlung (über
200 mSv) ausgesetzt waren, hatten Frauen vor ihrem 20. Lebensjahr bei
gleicher Exposition ein weitaus höheres Risiko an einem Mammakarzinom
zu erkranken [106]. Passend dazu konnten Preston et al. bei Patientinnen
jenseits der 50 Jahre keine Risikoerhöhung durch Strahlenbelastung
nachweisen [94].
Besonders jene Frauen, die mit über 50 Jahren ihre Menopause erreicht
haben, können mit Hilfe eines individuellen, gesunden Lebensstils und
körperlicher
Aktivität
ihr
Brustkrebsrisiko
reduzieren
[21].
Während
Adipositas bei prämenopausalen Frauen eine protektive Wirkung erzielt, so
ist das Risiko bei übergewichtigen postmenopausalen Frauen erhöht (OR
3,21; 95% CI 1,15-8,47) [28].
Aus der bisherigen Studienlage lassen sich noch weitere individuelle
Risikofaktoren ableiten. Neben dem Körpergewicht und der körperlichen
Aktivität beeinflussen auch Nikotin- und Alkoholkonsum das Brustkrebsrisiko.
So konnten Gram et al. in einer Studie nachweisen, dass Frauen, welche
bereits in ihren Jugendjahren das Rauchen begannen und fortwährend mehr
als 20 Jahre über zehn Zigaretten pro Tag rauchten, ein erhöhtes
Mammakarzinomrisiko
aufweisen
[50].
Eine
solche
Risikozunahme
beobachtet man darüber hinaus auch bei exzessivem Alkoholkonsum. Dies
gilt sowohl für post- als auch für prämenopausale Frauen, welche in einem
Zeitrahmen von fünf Jahren vor der Brustkrebsdiagnose regelmäßig Alkohol
getrunken hatten [11, 33].
Es gibt somit eine Reihe von Risikofaktoren, welche durch die individuelle
Lebensweise beeinflusst werden können. Nicht beeinflusst werden kann
jedoch die hereditäre genetische Disposition, die zu den wichtigsten
Risikofaktoren zählt.
12 Eine positive Familienanamnese kann das Brustkrebsrisiko ganz erheblich
beeinflussen.
So
wurde
nachgewiesen,
dass
etwa
5-10%
aller
Mammakarzinome im Rahmen einer genetischen Disposition entstehen [78].
25-40% aller Frauen unter 35 Jahren, die mit einer Brustkrebsdiagnose
leben, beschreiben ähnliche Erkrankungsfälle in ihrem Verwandtschaftskreis
[78]. Damit spielen gerade bei jüngeren Frauen die hereditären Formen des
Mammakarzinoms eine wichtige Rolle.
Bisher wurde eine Reihe von Genmutationen verifiziert, die zu einer
Risikoerhöhung beitragen. Die höchste Wahrscheinlichkeit, an der erblichen
Form des Brustkrebs zu erkranken, besteht bei Frauen mit Mutation in den
Breast-Cancer-Genen BRCA1 und BRCA2 [3]. Diese Tumorsuppressorgene
kodieren für DNA-Reparaturproteine und werden bei einer Mutation mit
einem erhöhten Entstehungsrisiko für Mamma- und Ovarialkarzinome in
Verbindung gebracht. Beide Gene besitzen eine hohe Penetranz, so dass
nur eine einzige der bereits mehr als 500 bekannten Mutationen ausreicht,
um Brustkrebs auszulösen [34]. Eine Mutation im BRCA1-Gen erzeugt ein
Lebenszeitrisiko
von
etwa
65%,
eine
BRCA2-Genmutation
ein
Lebenszeitrisiko von 45% an einem Mammakarzinom zu erkranken [3]. Bis
zu 40% aller familiärer Brustkrebserkrankungen können auf eine autosomaldominant vererbbare Mutation von BRCA1 oder BRCA2 zurückgeführt
werden [24].
Bei Frauen mit einer entsprechenden Prädisposition kann auf Wunsch eine
beidseitige
prophylaktische
Mastektomie
und/oder
eine
Ovarektomie
vorgenommen werden. Zahlreiche Studien belegen den Nutzen eines
solchen Vorgehens mit einer Senkung des Brustkrebsrisikos um 90-95%
[70]. Der daraus resultierende Überlebensvorteil im Vergleich zu sorgfältigem
Screening ist jedoch äußerst gering und bestenfalls marginal vorhanden [70].
13 2.2. Histologie
Die histologische Typisierung des Mammakarzinoms erfolgt anhand der
WHO-Klassifikation (World Health Organization). Das häufigste invasive
Mammakarzinom ist das invasiv-duktale Karzinom (65-80%). Daneben treten
andere histologische Typen wie das invasiv-lobuläre (6-15%), das medulläre
(3%), das tubuläre (1-15%), das muzinöse (1-2%) oder das papilläre (1-7%)
Karzinom gehäuft auf [72].
Von den invasiven Karzinomen werden die nicht-invasiven Karzinome
unterschieden. Nach WHO-Klassifikation werden diese als DCIS (Duktales
Carcinoma in situ) bzw. LCIS (Lobuläres Carcinoma in situ) oder aktueller als
neoplastische
intraduktale
bzw.
intralobuläre
Läsion
benannt.
Die
Bezeichnung CIS besagt, dass die Tumorzellen noch nicht in das
umgebende Gewebe eingedrungen sind [72].
Bei invasiven Tumoren ist es umso wichtiger eine geeignete Therapie
einzuleiten, um eine pathologische komplette Remission (pCR) zu erreichen.
Nach vollständiger Aufarbeitung des ehemaligen Tumorbettes am Präparat
stellt alleine das völlige Fehlen von invasivem Resttumor im ehemaligen
Tumorbett und den Lymphknoten eine pathologische komplette Remission
(pCR) dar.
2.3. Behandlungsoptionen beim Mammakarzinom
Die medikamentöse Behandlung des Mammakarzinoms mit Chemotherapie
und Antihormontherapie ist neben der Operation und Strahlentherapie
zentraler Bestandteil der Therapie von Mammakarzinompatientinnen. Die
Therapie richtet sich maßgeblich nach allgemeinen Prognoseparametern wie
14 Tumorgröße,
axillärem
Steroidhormonrezeptorstatus,
Lymphknotenstatus,
Her2/neu
und
Alter
Tumorgraduierung,
der
Patientin.
Die
Therapieentscheidung sollte im Rahmen einer interdisziplinären Konferenz –
an der ein Pathologe, Operateur, Gynäkologe, Internist, Radiologe und
Strahlentherapeut teilnehmen sollten – individuell festgelegt werden [47].
Vorrangiges Ziel bei der Therapie des Mammakarzinoms ist neben der
Heilung vor allem die Erhaltung der Lebensqualität.
2.3.1. Operative Therapie
Die operative Vorgehensweise bei der Therapie eines Mammakarzinoms
gliedert sich prinzipiell in zwei Verfahren: die brusterhaltende Operation
(BET) versus einer modifizierten radikalen Mastektomie (MRM). Ziel beider
Operationen ist die Gewährleistung onkologischer Sicherheit.
In den Jahren 1894-1896 galt nach Halsted und Rotter die Entfernung des
kompletten Brustdrüsenkörpers samt Pektoralmuskel, ipsilateralen axillären
Lymphknoten und axillärem Fettgewebe als Standardverfahren in der
operativen Brustkrebstherapie. Diese als historische radikale Mastektomie
bezeichnete Operationsmethode wird seit vielen Jahren nicht mehr als
Routineeingriff praktiziert [55]. Abgelöst wurde dieses Verfahren von der
modifizierten radikalen Mastektomie. Es handelt sich hierbei um eine Ablatio
mammae mit axillärer Lymphadenektomie. Dabei wird das gesamte
Brustdrüsengewebe unter Erhalt der Pektoralismuskeln reseziert. Dieser
Eingriff wird allerdings nur bei Vorliegen von einem oder mehreren der
folgenden
Faktoren
vorgenommen:
ungünstige
Tumor/Brust-Relation,
Multizentrizität (Abstand von mehr als 2cm zwischen unterschiedlichen
Karzinomherden),
einem
inflammatorischen
inkompletter Tumorentfernung [104].
15 Mammakarzinom
oder
Zum heutigen Standardverfahren zählt die BET mit anschließender
Bestrahlung des Brustdrüsengewebes. Diese Methode beinhaltet die
größtmögliche Erhaltung des Brustgewebes bei gleichzeitig vollständiger
Tumorentfernung. Dies wird dadurch erreicht, dass das Karzinom mit einem
Abstand von mindestens 1mm zum Resektionsrand extirpiert wird [13]. Der
Lymphknotenstatus ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren des
Mammakarzinoms. Deshalb gehört die axilläre Lymphadenektomie bei der
BET und der Mastektomie obligat zum diagnostischen und therapeutischen
Konzept [44]. Sie dient der Resektion von Lymphknotenmetastasen und zur
Bestimmung der pathologischen Stadieneinteilung. Die Resektion wird
gemäß der lymphogenen Etageneinteilung vorgenommen (Abb. 2.3.).
Die axillären Lymphknoten werden in
Bezug
auf
pectoralis
ihre
minor
Lage
in
drei
zum
M.
Etagen
unterteilt:
Level I (lateral):
zentrale und pektorale Lymphknoten
Level II (dorsal):
interpektorale Lymphknoten
Level III (medial):
infra-/supraklavikuläre Lymphknoten
Abb.2.3.: Lymphknotenetagen im Einzugsbereich der Brust (aus [38])
16 Derzeit wird die offene axilläre Lymphknotendissektion gegenüber der
sogenannten Sentinel Node Lymphadenektomie diskutiert. Bei der SentinelTechnik wird peritumoral Patentblau und/oder Technetium injiziert, um den
ersten vom Tumorgebiet drainierenden Lymphknoten zu identifizieren. Dieser
„Wächter-Lymphknoten“
wird
entfernt
und
histologisch
aufwendig
aufgearbeitet. Werden in diesem Lymphknoten keine Metastasen entdeckt,
wird unter der Annahme, dass die weiter vom Tumor entfernt liegenden
Lymphknoten
ebenfalls
tumorfrei
sind,
auf
eine
weitere
Lymphknotendissektion verzichtet. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der
Schonung bestehender Lymphstrukturen, wenn keine Resektion erforderlich
ist [77].
Gewünschte plastische Rekonstruktionen der Brust sind während derselben
Operation oder nach einer Latenzzeit von ca. 6 Monaten möglich. Solche
Eingriffe dienen nicht nur der Defektdeckung und dem Volumenersatz,
sondern auch einer Wiederherstellung der körperlichen Integrität. Die
Rekonstruktion kann entweder mit körpereigenem Gewebe oder mittels
Silikonimplantate erfolgen. Die Vielzahl der möglichen Verfahren umfasst
u.a. den thorako-epigastrischen Schwenklappen, den Latissimus-dorsi- oder
den Rectus-abdominis- Schwenklappen [100].
Vergleicht man beide Operationsmethoden miteinander, so stellt sich in
diversen Studien die Überlebensrate bezüglich einer BET mit nachfolgender
Strahlentherapie
gleichwertig
zur
alleinigen
modifizierten
radikalen
Mastektomie dar [42]. In randomisierten klinischen Studien konnte
nachgewiesen werden, dass bei einer BET ohne folgende Bestrahlung im
Vergleich zu einer Mastektomie das Risiko für eine Entstehung eines
Lokalrezidivs um das 3- bis 4-fache erhöht ist [4]. Deshalb ist nach einer BET
eine Strahlentherapie obligat.
17 2.3.2. Strahlentherapie
Die Radiotherapie leistet einen wichtigen Beitrag zur postoperativen lokalen
Tumorkontrolle. Da in 80-90% der Fälle Rezidive an oder in der Nähe des
Lumpektomieareals entstehen, ist eine Bestrahlung der Brust und der
angrenzenden Thoraxwand unverzichtbar [27] . So kann die Lokalrezidivrate
im Vergleich zur alleinigen Operation mit anschließend systemischer
Therapie von 30% auf 5% reduziert werden [74]. Laut Steene et al. kann bei
konventioneller Bestrahlung des Tumorbettes und der Restbrust eine
Verbesserung
des
Gesamtüberlebens
sogar
noch
nach
10 Jahren
beobachtet werden [89]. Die Radiatio beinhaltet eine Bestrahlung der
Restbrust mit 50 Gy in konventioneller Fraktionierung sowie einem
Tumorbettboost von 10-12,5 Gy [125]. Sie beginnt ca. 4-6 Wochen nach der
Operation und dauert insgesamt sechs bis acht Wochen. Heute kann auch
eine Teilbrustbestrahlung durchgeführt werden.
2.3.3. Chemotherapie
Neben der Operation und der Strahlentherapie ist die medikamentöse
Behandlung zentraler Bestandteil in der Therapie des Mammakarzinoms. Mit
dem besseren Verständnis der Tumorbiologie und wachsendem Wissen über
die Wirksamkeit getesteter Therapieregime in klinischen Studien ist es zum
einen die Aufgabe des Arztes die Patientin zu identifizieren, die von einer
Chemotherapie (CHT) profitiert. Zum anderen muss der Arzt der Patientin
nach der Abwägung von Nutzen und Risiko das Therapiekonzept mit den
größten Erfolgsaussichten empfehlen [40].
Es stehen verschiedene Gruppen von Zytostatika zur Verfügung:
Anthrazykline,
wie
z.B.
Adriamycin
(Doxorubicin)
oder
Epirubicin,
interkalieren in die DNA und verhindern dadurch eine weitere DNA-Synthese.
18 Alkylierende
Zytostatika,
wie
z.B.
Cyclophosphamid,
sind
reaktive
Verbindungen, die Alkyl-Reste auf die DNA in kovalenter Bindung
übertragen. Es kommt zu Überbrückungen zwischen den DNA-Strängen und
das korrekte Ablesen der Erbinformation wird unmöglich.
Taxane, wie z.B. Paclitaxel, hemmen die Zellteilung und damit das
Tumorwachstum, indem sie den Abbau von Mikrotubuli, welche den
Spindelapparat ausbilden, behindern.
Antimetabolite, wie z.B. 5-Fluoruracil und Methothrexat, ähneln natürlichen
Metaboliten
in
ihrer
chemischen
Struktur,
hemmen
aber
dessen
Stoffwechselweg. Methothrexat imitiert Folsäure und hemmt das Enzym
Dihydrofolsäure-Reduktase kompetitiv. 5-Fluoruracil, ein NukleinbasenAnalogon, wird aufgrund der Strukturähnlichkeit mit DNA-Nukleotiden
fälschlicherweise in die DNA eingebaut und führt zu einer fehlerhaften RNA
und zur Wachstumshemmung.
In der Regel werden unterschiedliche Zytostatika kombiniert eingesetzt. Die
häufigsten Schemata sind zurzeit eine Kombination von Adriamycin und
Cyclophosphamid (AC), Epirubicin und Cyclophosphamid (EC), Fluorouracil,
Adriamycin und Cyclophosphamid (FAC) oder Fluorouracil, Epirubicin und
Cyclophosphamid (FEC). Das ältere CMF-Schema (M=Methothrexat) wird
kaum noch verwendet [40].
Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt, beispielsweise
insgesamt viermal im Abstand von drei Wochen oder sechsmal im Abstand
von zwei Wochen. Während der letzten Jahre wurden in einer Reihe von
Studien drei verschiedene Therapieregime getestet:
19 • Das klassische CMF-Schema
• Anthrazyklinhaltige Chemotherapien
• Taxanhaltige Schemata
Frauen mit positivem Lymphknotenstatus haben gegenüber einer CMFSchema-Therapie mit einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie einen
nachgewiesenen, rezidivfreien Überlebensvorteil [73]. Dies gilt sowohl für
hormonrezeptor-positive als auch -negative Patientinnen [73]. Dabei ist
allerdings zu beachten, dass Anthrazykline ein nicht zu unterschätzendes
Nebenwirkungsprofil beinhalten.
Etwa 1% der Patientinnen entwickeln unter Anthrazyklintherapie eine
symptomatische Herzinsuffizienz und bei 0,13 bis 0,91% kann je nach
Dosisintensität eine sekundäre Leukämie nachgewiesen werden [1, 47]. In
Anbetracht dieser Tatsachen bleibt das CMF-Schema für einige ausgewählte
Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko und/oder Kontraindikationen eine
mögliche Therapieoption [1].
Aktuelle Studien konnten aufzeigen, dass anthrazyklinhaltige Schemata ein
nachweislich
besseres
Ansprechen
bei
HER2/neu-überexprimierende
Mammakarzinome aufweisen [96]. Bei Patientinnen, deren Tumore keine
Überexpression des HER2-Gens zeigen, konnte jedoch kein Unterschied
zwischen einer Chemotherapie mit CMF und einer anthrazyklinhaltigen
Therapie nachgewiesen werden [96]. Frauen, die nicht von einer
anthrazyklinhaltigen Chemotherapie profitieren, bleiben einer individuellen
Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patientin überlassen [114].
Immer mehr Bedeutung erhalten Taxane. Seit der St. Gallen Konsensus
Konferenz 2007 sind Taxane fester Bestandteil der adjuvanten Therapie des
Mammakarzinoms [110]. Mittels zahlreicher Analysen konnte ein signifikanter
Überlebensvorteil unter taxanhaltiger Therapie nachgewiesen werden,
20 sowohl gegenüber allein anthrazyklinhaltigen Therapieschemata [58], als
auch gegenüber Polychemotherapien [81].
Aus den bisherigen Metaanalysedaten der Early Breast Cancer Trialist’s
Collaborative
Group
(EBCTCG)
geht
hervor,
dass
die
adjuvante
Polychemotherapie mit oder ohne begleitende endokrine Therapie das
Gesamtüberleben in allen Altersgruppen unabhängig vom Nodalstatus
verbessert [37]. Der selektive Östrogenrezeptormodulator Tamoxifen und
Anthrazykline
können
unabhängig
voneinander
die
15-Jahres-
Mortalitätsraten um etwa 30% senken, eine Kombination beider Substanzen
führt zu einer deutlichen additiven Mortalitätssenkung [37].
Die Auswahl der geeigneten Chemotherapiewahl und die Risikoeinstufung
basieren auf festgelegten Leitlinien [69]. Gemäß diesen Daten sollten auch
die empfohlenen Dosierungen vorgenommen werden. Bei einer Dosis- oder
Zyklenreduktion droht ein Effektivitätsverlust. Dosissteigerungen hingegen
führen nach bisherigen Erkenntnissen zu keiner Verbesserung der
Effektivität [15].
Auf Grund dessen sollte von vornherein auf die Gabe einer Chemotherapie
verzichtet werden, wenn in Folge einer Begleiterkrankung die angestrebte
Dosisintensität nicht erreicht werden kann [35]. Eine Übersicht der aktuellen
Therapieschemata gibt Tabelle 2.2.
21 Tabelle 2.2: Häufige CHT-Schemata zur adjuvanten Mammakarzinom-Therapie
Bezeichnung
Substanzen
Dosis / Applikation / Intervall
AC-Paclitaxel
Doxorubicin
60 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Cyclophosphamid
600 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Paclitaxel
175 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Adriamycin
60 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Paclitaxel
200 mg/m2/ i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Cyclophosphamid
600 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 4 Zyklen
Methotrexat
40 mg/m2 /i.v./d1+8, q4w, 4 Zyklen
5-Fluorouracil
600 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 4 Zyklen
Cyclophosphamid
600 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 6 Zyklen
Methotrexat
40 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 6 Zyklen
5-Fluorouracil
600 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 6 Zyklen
Epirubicin
90 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Cyclophosphamid
600 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
5-Fluorouracil
500 mg/m2/i.v./d1, q3w
Epirubicin
100 mg/m2/i.v./d1, q3w
Cyclophosphamid
500 mg/m2/i.v./d1, q3w
Epirubicin
100 mg/m2/i.v./d1, q3w, 4 Zyklen
Cyclophosphamid
750 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 3 Zyklen
Methotrexat
60 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 3 Zyklen
5-Fluorouracil
600 mg/m2/i.v./d1+8, q4w, 3 Zyklen
Docetaxel
75 mg/m2/i.v./d1, q3w, 6 Zyklen
Doxorubicin
50 mg/m2/i.v./d1, q3w, 6 Zyklen
Cyclophosphamid
500 mg/m2/i.v./d1, q3w, 6 Zyklen
Trastuzumab
2 mg/kg/i.v./d1, 8, 14, q3w
AT-CMF
CMF i.v.
EC 4 x
FEC100
NEAT
TAC
Erläuterungen: d1 (Tag1); d1-14 (Tag 1 bis 14); d1+8 (Tag 1 und 8);
q3w (alle drei Wochen); q4w (alle vier Wochen);
Die Dosisangaben beziehen sich immer auf die m2-Körperoberfläche
22 Eine weitere Option der systemischen Chemotherapie ist die neoadjuvante
oder primär systemische Chemotherapie. Im Gegensatz zur adjuvanten
Therapie werden hier die Zytostatika vor einer Operation eingesetzt. Eine der
ersten Untersuchungen, die nachgewiesen haben, dass die prä- und die
postoperative Chemotherapie den gleichen Effekt auf das Überleben der
Patientinnen haben, war die NSABP8-B-18-Studie [40]. Sowohl das
krankheitsfreie Überleben als auch das Gesamtüberleben unterschied sich
nicht signifikant.
Die neoadjuvante Chemotherapie bietet jedoch einige Chancen und
Möglichkeiten – sowohl für die Patientin im Umgang mit der Krankheit, für
den Arzt in der weiteren Therapieplanung, als auch für die Wissenschaft im
Sinne eines in-vivo-Experiments [47]. Indikationen zur neoadjuvanten
Chemotherapie sind:
• das primär inoperable Karzinom
• das inflammatorische Karzinom
• das große, operable Karzinom (≥ 2 cm)
• das schlecht differenzierte Karzinom (G3)
• der Wunsch der Patientin nach Brusterhaltung, auch wenn die
Mastektomie aus onkologischer/kosmetischer Sicht notwendig wäre
• das steroidrezeptor-negative Karzinom
• bei sehr jungen Patientinnen
So wird durch die primär systemische Therapie nicht nur versucht den Tumor
aus einem eventuell inoperablen Stadium in ein operables zu überführen,
sondern auch den Therapieeffekt durch eine Volumenreduktion des Tumors
zu visualisieren [40].
23 Wenn allerdings der Tumor steroidabhängig und die Lymphknoten frei von
Metastasen sind, kann unter Umständen auf eine Chemotherapie verzichtet
werden. Bei dieser Konstellation können mit einer antihormonellen Therapie
ähnliche Ergebnisse erzielt werden [110].
2.3.4. Endokrine Therapie
Schon seit langem ist ein proliferativer Effekt von Östrogenen auf das
Mammakarzinom bekannt [7]. Deshalb ist es Ziel einer antihormonellen
Therapie bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-positiven Karzinomen die
Östrogenproduktion bzw. -wirkung zu hemmen, um somit das Wachstum des
Malignoms zu inhibieren.
Aus diesem Grund sind schon vor mehr als 100 Jahren die Ovarien bei der
Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms entfernt worden [7].
Gemäß aktuellen Leitlinien ist eine endokrine Therapie sowohl bei
Patientinnen
mit
ER/PR-positiven
Tumoren
indiziert,
als
auch
bei
Patientinnen mit unklarem Hormonrezeptorstatus.
Zu den Standardpräparaten der endokrinen Therapie des Mammakarzinoms
gehört Tamoxifen. Es wird üblicherweise in einer täglichen Dosierung von
20mg/Tag oral für fünf Jahre verabreicht. Seine Wirkung erfolgt über eine
kompetitive Bindung an den Östrogenrezeptor [69].
Der Gewinn einer Tamoxifenbehandlung bei postmenopausalen Frauen mit
hormonpositiven Tumoren wurde bereits in zahlreichen Studien belegt. In
einer Metaanalyse der Daten aus 55 Studien mit insgesamt 37.000
untersuchten
Frauen
lag
der
Rückgang
an
Rezidiven
nach
einer
Behandlungszeit von einem, zwei und fünf Jahren bei 21, 29 und 47%.
Zudem reduzierte sich in den genannten Zeitintervallen die durch das
24 Mammakarzinom bedingte Mortalität um 12, 17 und 16% [36]. Eine höhere
Dosierung als 20 mg/Tag oder eine länger als fünf Jahre dauernde Therapie
zeigten
keinen
sicheren
Vorteil
[47].
Tamoxifen
blockiert
die
Östrogenrezeptoren, zeigt aber auch eine Östrogenpartialwirkung. Diese
geht mit einem protektiven Effekt auf die Knochen und wahrscheinlich mit
einer kardioprotektiven Wirkung einher [10]. Auch die Nebenwirkungen wie
das
vermehrte
thrombembolischen
Auftreten
von
Komplikationen
Endometriumkarzinomen
sind
auf
diese
und
Partialwirkung
zurückzuführen.
Da bei postmenopausalen Frauen, im Gegensatz zu den prämenopausalen,
das Östrogen hauptsächlich durch die Aromatisierung von Androgenen in
Geweben wie Fett, Muskeln und Leber sowie in der Brustdrüse und im
Tumor selbst entsteht, haben in dieser Situation in der Therapie des
Mammakarzinoms neben Tamoxifen auch Aromataseinhibitoren (AI) einen
hohen Stellenwert [126].
AI der dritten Generation – Anastrozol, Exemestan und Letrozol – hemmen
die periphere Konversion von Androgenen zu Östrogenen an der Aromatase.
AI sind in der Lage, die zirkulierenden Östrogene effektiv um mehr als 95%
zu senken [126] und sind in der adjuvanten Situation bei postmenopausalen
Patientinnen dem Tamoxifen nachweislich überlegen [118].
Bei prämenopausalen Frauen mit hormonrezeptor-positiven Tumoren wurde
die Wirksamkeit von Tamoxifen in mehreren Studien belegt [31]. Zusätzlich
ist die Ovarektomie bzw. die medikamentöse Ovarsuppression mit
GnRH(Gonadotropin-Releasing-Hormon)-Analoga in Betracht zu ziehen.
Diese interagieren mit dem hypophysären GnRH-Rezeptor und führen zu
einer Verminderung der Gonadotropinsekretion [47]. Konsekutiv wird die
ovarielle Steroidbiosynthese gehemmt, was einen Östrogenmangel zur Folge
25 hat. Aus bisherigen Daten geht hervor, dass GnRH-Agonisten als eine
Alternative zur Ovarektomie auch in der adjuvanten Therapie erfolgreich
eingesetzt werden kann [37]. Mittels endokriner Therapie werden schließlich
nahezu gleichwertige Ergebnisse im rezidivfreien Überleben und im
Gesamtüberleben erzielt wie mit einer adjuvanten Chemotherapie [65].
2.3.5. Molekulare Therapie
Seit einigen Jahren steht Brustkrebspatientinnen eine der wichtigsten
Innovationen im Bereich der Mammakarzinomtherapie zur Verfügung. Es
wurde ein Antikörper (Trastuzumab - Herceptin) entwickelt, der gezielt und
mit hoher Affinität die extrazelluläre Domäne des ´human epidermal growth
factor´ - Rezeptors (HER2) bindet und so die Signaltransduktion und
konsekutiv die Proliferation maligner Zellen inhibiert [113].
Vor der Einleitung einer Trastuzumab-Therapie ist in der klinischen Routine
daher der Nachweis einer HER2-Überexpression als Surrogatmarker für eine
Amplifikation zwingend vorgeschrieben. In zweifelhaften Fällen wird die
Amplifikation direkt mit einer chromogenen (CISH) oder Fluoreszenz- (FISH)
in situ-Hybridisierung nachgewiesen.
Trastuzumab, auch bekannt unter dem Handelsnamen Herceptin, ist ein
rekombinanter, humanisierter (95% humane Proteine), monoklonaler HER2Antikörper. Nach Bindung an die extrazelluläre Domäne des HER2Rezeptors kommt es intrazellulär zur raschen Aktivierung der PTEN-LipidPhosphatase, welche ihrerseits den Phosphatidyl-Inositol-3-Kinase-Pathway
(PI3K) herunterreguliert. Das permanente Wachstum und die Teilung der
HER2-überexprimierenden Krebszellen werden damit blockiert. Darüber
hinaus stimuliert der Einsatz des HER2-Antikörpers eine zellvermittelte
26 Toxizität (ADCC: antibody dependent cell mediated cytotoxicity), die zur
Vernichtung der Tumorzelle führt [30].
Die Therapie mit Trastuzumab kann in unterschiedlicher Weise erfolgen, was
verschiedene Studien belegen. Herceptin kann sowohl als adjuvante als
auch als neoadjuvante Therapie zum Einsatz kommen, wobei der größte
Erfolg
in
Kombination
mit
anderen
Chemotherapeutika,
wie
z.B.
Anthrazyklinen, erzielt werden kann [121]. Diese Kombination führt zu einer
Senkung der Rezidivrate um 45% bis 50% und zu einer Mortalitätsreduktion
von etwa 30% gegenüber einer alleinigen Therapie mit Herceptin [64]. Die
Kombinationstherapie birgt im Vergleich zu den anderen Therapieformen
jedoch auch ein besonders hohes Risiko an kardialen Nebenwirkungen
[128].
Die Zahlen sprechen dabei für sich: Die Kombination von Anthrazyklinen und
Cyclophosphamiden mit Trastuzumab bewirkt eine Kardiotoxizität in 27% der
Fälle, wobei auch asymptomatische Herzleiden einbezogen wurden [82].
Wird
Trastuzumab
allein
mit
Paclitaxel
kombiniert,
resultiert
eine
Kardiotoxizität von 13%, im Vergleich dazu verursacht Trastuzumab alleine
nur zu 4,7% kardiale Nebenwirkungen. Allerdings sind 4,7% ein nicht zu
vernachlässigender Wert [82].
Die Kardiotoxizität ist die schwerwiegendste Nebenwirkung des Herceptins.
Deshalb bedarf es auch einer gründlichen Auswahl der Patientinnen, die
Herceptin
erhalten
sollen,
und
einer
ausführlichen
kardiologischen
Überwachung [105].
In den letzten Jahren konnte die HER2-Antikörpertherapie mit weiteren
Pharmaka erweitert und verbessert werden: Lapatinib (Tyverb®) ist z.B. ein
Tyrokinase-Inhibitor, welcher den ERGF/HER2-Rezeptor blockiert und somit
die
Signalkaskade
zur
Zellteilung
27 unterbindet.
Insbesondere
bei
progredientem metastasierenden Mammkarzinom können Ansprechraten
von bis zu 35% detektiert werden. Das progressionsfreie Überleben und
Gesamtüberleben kann durch Lapatinib signifikant verlängert werden [18,
84].
Mittels Pertuzumab (Perjeeta®) als weiterer HER2-Antikörper kann die
Wirkung einer HER2-Therapie im metastasierten Stadium deutlich verbessert
werden. Der HER2-Dimerisierungs-Inhibitor (HDI) bindet an einer anderen
Stelle des HER2-Rezeptors als Herceptin. Dies verhinert die Paarbildung von
HER-Rezeptoren und hemmt somit zusätzlich die Weiterleitung von
Wachstumssignalen ins Zellinnere. Mit der Kombination beider HER2Antikörper kann die Wirkung der zielgerichteten HER2-Therapie in der
Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms effektiv gesteigert und
das Fortschreiten der Brustkrebserkrankung deutlich aufgehalten werden
[49, 83].
Ein
weiteres
gezielt
gegen
den
HER2-Rezeptor
gerichtetes
Kombinationspräparat ist T-DM1 (Kadcyla®), welches zwei Eigenschaften
miteinander
verbindet:
die
HER2-Hemmung
durch
Trastuzumab
(Herceptin®) und die zytotoxische Wirkung des Chemotherapeutikums DM1.
Trastuzumb und DM1 sind miteinander verbunden, sodass DM1 direkt zu
den
HER2-positiven
Tumorzellen
transportiert
werden
kann.
Die
internationale Phase-III-Studie EMILIA zeigte, dass bei HER2-positiven
Karzinompatientinnen
mit
fortgeschrittenem
oder
metastasierendem
Mammakarzinom unter Kadcyla-Therapie eine verlängerte Lebenserwartung
von mehr als zweieinhalb Jahre und eine Stagnation der Tumorprogression
von fast 10 Monaten zu ermitteln war [122, 124].
28 2.4. Prognosefaktoren und Prädiktivfaktoren
Bei der Planung der Therapie des Mammakarzinoms müssen viele
unterschiedliche Parameter berücksichtigt werden. Maßgeblich sind heute
die Prognose- und Prädiktivfaktoren, die anhand der Anamnese und der
Untersuchung
des
Tumormaterials
ermittelt
werden.
Der
Begriff
Prognosefaktoren umfasst Parameter, die eine Aussage über das Überleben
oder die Rezidivrate von Mammakarzinompatientinnen ermöglichen. Dazu
zählen unter anderem das Alter, die Tumorgröße, der Nodalstatus, der
Hormonrezeptorstatus, der histologische Tumortyp, die Tumorgraduierung,
Ki-67, HER2/neu, uPA, PAI-1, VEGF, bcl-2 und p53.
Höchst interessant sind jedoch auch die Parameter, die das Ansprechen von
Tumorzellen auf die Behandlung vorhersagen – vor allem im Hinblick auf die
Vermeidung einer unnötigen Therapie, was wiederum eine Verbesserung der
Lebensqualität und eine Kostenreduktion nach sich ziehen kann. Solche
Parameter werden als Prädiktivfaktoren bezeichnet. Neben ihrer prädiktiven
Bedeutung ermöglichen sie üblicherweise auch eine prognostische Aussage.
Beim
Mammakarzinom
gelten
der
Hormonrezeptorstatus
für
eine
Antihormontherapie und der Grad der HER2/neu-Expression für eine
Immuntherapie mit Trastuzumab als prädiktive Faktoren.
2.4.1. Prognosefaktoren und Rückfallrisiko
Die häufigsten Prognosefaktoren sind Parameter, welche Informationen des
operativen/radiologischen
Stagings
beinhalten
oder
direkt
aus
dem
Tumormaterial gewonnen werden. Sie stehen mit einer bestimmten Therapie
in Verbindung und zeigen sowohl deren prognostische Wertigkeit, als auch
die prä- und posttherapeutischen Effekte auf.
29 Ein solcher Prognosefaktor ist beispielsweise das Ansprechen auf eine
neoadjuvante Chemotherapie. In der großen, randomisierten Studie NSABP
B27 wurden in einem Zeitraum von knapp sechs Jahren über 2.400
Mammakarzinompatientinnen
neoadjuvanten
rekrutiert.
Chemotherapie
mit
Diese
vier
wurden
Zyklen
nach
Doxorubicin
einer
und
Cyclophosphamid in drei Behandlungsarme eingeteilt: die erste Gruppe
wurde nach der primär systemischen Therapie sofort operiert; die zweite
erhielt vor einem chirurgischen Eingriff weitere vier Zyklen Chemotherapie
mit Doxetaxel, die dritte Gruppe wurde postoperativ mit Doxetaxel behandelt.
In allen drei Behandlungsarmen war das histologisch gesicherte Ansprechen
auf die neoadjuvante Chemotherapie ein eindeutiger Prognosefaktor [6].
Dies unterstützt die Hypothese, dass Patientinnen mit einer partiellen oder
kompletten
pathologischen
Remission
nach
einer
neoadjuvanten
Chemotherapie im Vergleich mit Patientinnen ohne Therapieansprechen in
der Regel eine bessere Prognose haben [43].
Bei keinem Karzinom sind derart viele Prognose- und Prädiktivfaktoren
bekannt wie beim Mammakarzinom. Bis heute wurden mehr als 100 einzelne
Faktoren und mittels Genchipdiagnostik mehr als 5.000 Parameter am
Tumormaterial untersucht und mit dem Krankheitsverlauf sowie anderen
Progosefaktoren korreliert. Die klinische Bedeutung vieler dieser Parameter
ist heute jedoch immer noch unklar.
30 2.4.2. Etablierte Prognosefaktoren
Klinisch etablierte Faktoren sind das Alter, die Stadieneinteilung nach der
TNM-Klassifikation maligner Tumore, die Tumorgraduierung, die Lymph- und
Blutgefäßinvasion, der Steroidhormonrezeptorstatus und der HER2/neuStatus [47, 98].
Wie bereits erwähnt, steigt die Inzidenz des Mammakarzinoms mit dem Alter
der Patientinnen kontinuierlich an. So ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, auch
an selbigem zu versterben, mit zunehmendem Alter bei Diagnosestellung
geringer. Frauen mit einer lokalisierten Brustkrebserkrankung, die 70 Jahre
oder älter sind, haben eine um 33% geringere Sterbewahrscheinlichkeit als
Frauen, die jünger als 50 Jahre alt sind. Liegen bereits Metastasen vor, ist
die Wahrscheinlichkeit immerhin noch um 14% geringer [109]. Eine
besonders schlechte Prognose haben allerdings Frauen, die zum Zeitpunkt
der Diagnose jünger als 35 Jahre alt sind. Bei diesen Patientinnen zeigt sich
auch häufig ein schlechteres Prognoseprofil im Bezug auf andere Parameter
wie z.B. Hormonrezeptorstatus oder Tumorgraduierung [85].
Einer der wichtigsten Prognosefaktoren ist die Tumorgröße, die nach WHO
eingeteilt wurde. Je kleiner das Karzinom, desto besser ist die Prognose.
Patientinnen mit einem nodal-negativen Tumor <2cm (pT1) haben eine 5Jahresüberlebensrate (5-JÜR) von etwa 96,3%. Bei einer Tumorgröße von 25 cm (pT2) beträgt die 5-JÜR 89,4%, bei einer Größe >5cm liegt sie nur noch
bei 82,2% (Carter) [19, 39].
Verglichen mit der Tumorgröße ist die Tumorgraduierung ein eher schwacher
Prognosefaktor. Es ist ein vom Pathologen determinierter morphologischer
Marker, der die Abweichung des untersuchten Gewebes vom originären
Gewebe
angibt.
Die
UICC
unterscheidet
(Tabelle 2.3).
31 drei
Differenzierungsgrade
Tabelle 2.3: Grading gemäß UICC (Union internationale contre le cancer)
Gewebsdefinition
Grad 1
Gut differenziertes malignes Gewebe,
es besteht eine hohe Ähnlichkeit zum benignen Gewebe
Grad 2
Mäßig differenziertes malignes Gewebe
Grad 3
Schlecht differenziertes malignes Gewebe
Grad 4
Nicht differenziertes malignes Gewebe,
die Zugehörigkeit zu einem Gewebe kann nur mit Hilfe anderer
Verfahren (IHC) bestimmt werden
Die Tumorgraduierung erfolgt anhand der Beurteilung von Form und Größe
der Tumorzellkerne, der Tumorarchitektur und der Tumorzellteilungsaktivität
(nach Elston & Ellis, Tabelle 2.4). Karzinomgewebe mit einer Graduierung
von 3 zeigen ein höheres Rückfallrisiko im Vergleich zu Tumoren der
Graduierung 1 [26].
Tabelle 2.4: Histologisches Grading nach Elston & Ellis (1991) (nach [46])
Merkmale
Kriterien
Scorewerte
Tubulusausbildung
>75%
1
10-75%
2
<10%
gering
3
1
mittelgradig
2
Mitoserate
stark
0-5 /10 HPF
3
1
(für Gesichtsfelddurchmesser 0,45mm)
6-11 /10HPF
2
≥ 12 /10HPF
3
Kernpolymorphie
Summenscore
3-9
Summenscore
G-Gruppe
Definition
3,4,5
G1
gut differenziert
6,7
G2
mäßig differenziert
8,9
G3
schlecht differenziert
32 Der Lymphknotenstatus ist ein weiterer wichtiger prognostischer Faktor. Das
Vorhandensein
oder
Fehlen
axillärer
Lymphknotenmetastasen
ist
gegenwärtig der zuverlässigste morphologische Parameter für die Prognose.
Frauen ohne Lymphknotenmetastasen haben eine
5-JÜR von 92% [39].
Nodal-positive Patientinnen haben dagegen eine schlechtere Prognose.
Carter et al. konnten nachweisen, dass Frauen mit 1-3 positiven
Lymphknoten eine 5-JÜR von 81% aufweisen. Bei einem Befall von mehr als
3 Lymphknoten sinkt die 5-JÜR jedoch bis auf 57% [19].
Ebenso wurde gezeigt, dass das Ausmaß der
Lymphknotenbeteiligung
positiv mit der Tumorgröße korreliert. Beträgt die Tumorgröße weniger als 1
cm, so besteht eine Lymphknotenbeteiligung in etwa 20%. Bei Tumoren von
>5cm Größe hingegen liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schon in
etwa 90% der Fälle Lymphknoten-Metastasen vor [19].
Die Lymphbahn (L1)- und Blutgefäßinvasion (V1) durch den Tumor als
eigener Faktor erlaubt ebenfalls eine Aussage bezüglich der Prognose.
Mammakarzinome metastasieren überwiegend in die axillären Lymphknoten,
seltener
in
retrosternale
Lymphknoten
(Abb. 2.4.).
Die
häufigsten
hämatogenen Metastasen werden im Skelettsystem (70%), in der Lunge
(60%), der Leber (50%) und dem Gehirn (20%) gefunden. Im Falle einer
Metastasierung bei Diagnosestellung liegt wie erwartet ein erhöhtes Rezidivund Mortalitätsrisiko vor [107].
Das Rückfallrisiko liegt bei Frauen mit Lymph- und/oder Blutgefäßinvasion
nach 20 Jahren bei 38%, während es für Frauen ohne Gefäßinvasion 22%
beträgt. Nodal-negative Patientinnen mit Lymphbahninvasion haben nach
fünf Jahren ein um etwa 15% erhöhtes Risiko für ein Rezidiv als Patientinnen
ohne Lymphbahninvasion [39].
33 Abb.2.4.: Lymphogene Metastasierungswege des Mammakarzinoms (aus [14])
Viele der genannten Faktoren sind jedoch bezüglich ihres prognostischen
Wertes nicht unabhängig von der nachfolgenden Therapie. Sie gelten somit
als prognostische und prädiktive Faktoren [58].
2.4.3. Steroidhormonrezeptorstatus
Ein solch bivalenter Marker ist der Steroidhormonrezeptorstatus. Er
beinhaltet die immunhistochemische Analyse zweier Parameter: die
Expression des Östrogenrezeptors (ER) und des Progesteronrezeptors (PR)
durch die Tumorzellen. Wie oben angeführt ist für das Ansprechen auf eine
Antihormontherapie der Hormonrezeptorstatus der stärkste Prädiktivfaktor
[102]. Bei Frauen mit einem östrogenrezeptor-positiven Karzinom (ER+)
beträgt nach fünf Jahren das krankheitsfreie Überleben 74% und das
Gesamtüberleben 92%. Frauen mit einem östrogenrezeptor-negativen
Karzinom (ER-) haben nach fünf Jahren ein krankheitsfreies Überleben von
66% und ein Gesamtüberleben von 82% [26]. Obwohl Frauen mit negativem
ER-Status in den ersten fünf Jahren nach Diagnosestellung ein erhöhtes
34 Rezidivrisiko haben, so beobachtet man bei diesen ein besseres Ansprechen
auf eine Chemotherapie [39]. Ein von der antihormonellen Therapie
unabhängiger Effekt auf die Prognose konnte für den Progesteronrezeptor
nur
in
begrenztem
Maße
nachgewiesen
werden,
so
dass
der
Progesteronrezeptor als schwacher Prognosefaktor gelten muss. Allerdings
führt der Verlust der PR-Expression zu einer gewissen Tamoxifenresistenz,
was seine Rolle als Prädiktivfaktor verdeutlicht [26].
2.4.4. Plasminogenaktivator uPA und Inhibitor PAI-1
Urokinase-Typ Plasminogen Aktivator (kurz uPA) ist ein Enzym aus der
Gruppe der Peptidasen, welches zur Behandlung des Herzinfarktes, der
Lungenembolie und sonstiger thrombotischer Gefäßverschlüsse eingesetzt
wird. Durch die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin setzt es die
Fibrinolyse in Gang und löst somit Fibrin-Gerinnsel auf. Gemeinsam mit
dessen Gegenspieler Plasminogenaktivator-Inhibitor Typ 1 (PAI-1) ist es
auch von onkologischer Relevanz.
uPA und PAI-1 sind beim Mammakarzinom am Abbau des Tumorstromas
und der Basalmembran beteiligt. Sie scheinen an der Signaltransduktion, der
Adhäsion und Migration von Tumorzellen mitzuwirken [2].
Laut Look et al. zeigen Patientinnen mit einer niedrigen uPA-Konzentration
eine 5-JÜR von 69,1%. Dagegen wurde bei Patientinnen mit hoher uPAKonzentration eine 5-JÜR von nur 17,7% beobachtet [75]. Ähnliches gilt
auch für PAI-1, so dass höhere PAl-1-Konzentrationen niedrigere 5-JÜR
bewirkten. Die prognostische Bedeutung war dabei unabhängig vom
Nodalstatus,
der
Tumorgröße,
der
Tumorgraduierung,
Hormonrezeptorstatus und dem Menopausenstatus.
35 dem
Eine große retrospektive Analyse mit 8377 Mammakarzinompatientinnen im
Gesamtkollektiv konnte zeigen, dass Patientinnen mit hohem uPA/PAI-1 ein
hohes Rezidivrisiko und somit auch einen größeren Nutzen von einer
adjuvanten Chemotherapie haben, als Patientinnen mit niedrigerem
uPA/PAI-1.
Demnach
korrelieren
niedrige
uPA/PAI-1-Konzentrationen
sowohl mit einem hohen rezidivfreien Überleben (disease free survival,
DFS), als auch mit einem hohen Gesamtüberleben [54].
Experten sehen in einer uPA/PAI-1-Bestimmung eine valide, standardisierte
und evidenzbasierte Methode, deren klinische Relevanz beim nodalnegativen Mammakarzinom durch prospektive Studien belegt ist. uPA/PAI-1
kann somit ein klinisch relevanter Faktor bei Tumoren mit einem klinisch
intermediären
Risikoprofil
zur
Entscheidung
für
oder
gegen
eine
Chemotherapie sein. Obwohl die Bestimmung der uPA/PAI-Werte in
einzelnen deutschen Brustzentren schon als Standardtest angeboten wird,
wurde die routinemäßige Bestimmung von uPA/Pal-1 als Prognosefaktor im
Rahmen der St. Gallen-Konsensus-Konferenz (2009) mehrheitlich abgelehnt
[8].
Parallel zur gesundheitspolitischen Debatte integriert eine zusätzliche
internationale Studie (NNBC-3 = Nodenegative breast cancer III) die
Bestimmung
von
uPA/PAI-1
in
Therapieentscheidungsalgorithmen.
Problematisch sind jedoch auch die logistischen Verfahren, da das Material
nur als Gefrier- oder Frischmaterial genutzt werden kann.
36 2.4.5. Genexpressionsanalysen / Microarrays
Die Genexpressionsanalyse bezeichnet eine Untersuchung der genetischen
Informationsumsetzung (Genexpression) mit molekularbiologischen und
biochemischen Methoden. Sie kann sowohl für einzelne Transkripte (singulär
umgeschriebene RNA-Moleküle) als auch für das ganze Transkriptom (alle
transkribierten
RNA-Moleküle)
angewendet
werden
und
ermöglicht
qualitative und quantitative Aussagen über die Aktivität der Gene. Bei der
Microarray-Technik wird nach RNA-Extraktion aus dem Tumorgewebe die
relative Aktivität zuvor identifizierter Zielgene gegenüber Referenzgenen
gemessen.
Rein prädiktive Daten zu Genexpressionsanalysen beim Mammakarzinom
beschränken sich nur auf kleine Patientenkollektive mit neoadjuvanter
Therapie. In der St. Gallen-Konsensus-Konferenz 2009 wurde festgelegt,
dass der Einsatz von Genexpressionsanalysen derzeit zusätzlich zu
klinischen und histopathologischen Parametern grundsätzlich sinnvoll ist,
allerdings
nicht
als
alleiniges
Instrument
verwendet
werden
soll.
Beispielsweise kann dieses Verfahren bei Patientinnen mit hormonsensiblen
Mammakarzinomen, bei denen nach Abwägung histopathologischer und
klinischer Kriterien unklar ist, ob eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist,
zur Entscheidungsfindung beitragen [8].
37 2.4.6. Regressionsgrad
Die neoadjuvante Chemotherapie wird beim Mammakarzinom eingesetzt, um
die Tumormasse zu reduzieren und möglichst brusterhaltend operieren zu
können. In bis zu 80% der Fälle ist zumindest ein klinisches Ansprechen des
Tumors zu verzeichnen, die Chemosensitivität kann bei diesem Vorgehen in
vivo überprüft werden. Zusätzlich ist das Ausmaß der Tumorregression nach
Therapie
als
eigenständiger
prognostischer
und
prädiktiver
Faktor
inzwischen etabliert [111].
Neben der Reduktion der Zellzahl des Tumors sind Fibrose, Vakulisierung
des Zytoplasmas und erhöhte Kernpolymorphie typische Folgen der
Chemotherapie. Die Quantifizierung des Therapieerfolges erfolgt in einem
fünfstufigen Score nach Sinn et al. (1993; Tabelle 2.5) [123]:
Tabelle 2.5: Quantifizierung des Therapieerfolges nach Sinn et al. (1994,nach [111])
Pathologische Beurteilung der regressiven Veränderungen
0
1
kein Effekt
vermehrte Tumorsklerose mit herdförmiger resorptiver Entzündung
und/oder deutlichen zytopathischen Effekten
weitgehende Tumorsklerose mit nur noch fokal nachuweisendem, evtl.
2
auch multifokalem, minimalem invasivem Resttumor (<0,5cm), häufig
ausgedehnte intraduktale Tumorausbreitung
3
kein invasiver Residualtumor, nur DCIS
4
tumorfrei
38 2.5. Weitere bekannte Biomarker
Neben diesen herkömmlichen Prognosefaktoren, die heute routinemäßig
bestimmt werden, gibt es zahlreiche neuere Marker, die das Wachstum des
Tumors und seine Neigung Metastasen zu bilden, charakterisieren. Die
nachfolgende Tabelle gibt einen zusammenfassenden Überblick über die
bekannten Prognose- und Prädiktivfaktoren.
Tabelle 2.6: Etablierte und neue Prognose- und Prädiktivfaktoren (aus [123])
Biomarker
Prognosefaktor
Prädiktivfaktor
Tumorgröße
+
-
Lymphknotenstatus
+
-
Lymphgefäßinvasion
+
-
Tumorgraduierung
+
(+)
Proliferationsmarker
+
(+)
Alter
+
-
ER-Status
+
+
PR-Status
(+)
+
HER2-Status
+
+
uPA/PAI-1
+
+
Genexpressionsprofile
+
(+)
Biomarkerset nach Paik et al.
+
-
Topoisomerase II α
+
+
Zirkulierende Tumorzellen (CTC)
+
(+)
Knochenmarkmikrometastasen
+
-
p53-Mutationen
+
-
+
(+)
-
Zusammenhang in mehreren Studien bewiesen;
Zusammenhang wahrscheinlich;
kein Zusammenhang gezeigt
39 Zu den neueren Markern gehören der HER2/neu-Rezeptorstatus, der im
Rahmen der Antikörpertherapie schon erwähnt wurde, und die Bestimmung
der Topoisomerase IIα. Auf beide Faktoren wird im Folgenden verstärkt
Augenmerk gelegt, da sie zentraler Bestandteil dieser Arbeit sind.
2.5.1. Her2/neu
Der HER2/neu-Status (human epidermal growth factor receptor 2) ist sowohl
Prognose- als auch Prädiktivfaktor. Das HER2-Onkogen, welches auf
Chromosom 17q21 lokalisiert ist, kodiert für ein 185 kDa schweres,
transmembranöses Glykoprotein mit intrazellulärer Tyrosinkinaseaktivität.
Der
zugehörige
Rezeptor
gehört
zur
Familie
der
epidermalen
Wachstumsfaktorrezeptoren (EGFR). HER2/neu ist entscheidend für die
subzelluläre Aktivierung der Signaltransduktion, welche für Zellproliferation
und Zellteilung verantwortlich ist. Die Familie der human epidermal growth
factor receptors (HER) umfasst folgende Rezeptoren:
EGFR
(HER 1)
c-erbB-2
(HER 2)
c-erbB-3
(HER 3)
c-erbB-4
(HER 4)
Allesamt gehören zum transmembranösen Tyrosinkinaserezeptor-Typ und
wirken direkt an der Regulation des Zellwachstums und der Proliferation mit.
Um den Rezeptor zu aktivieren, muss eine Dimerisierung stattfinden, d.h.
keiner der genannten Rezeptoren alleine kann eine Signaltransduktion
induzieren. Erst wenn sich zwei Rezeptoren verbinden und ein sogenanntes
Heterodimer bilden, wird die Signaltransduktion durch die Tyrosinkinase in
Gang gesetzt.
40 HER2/neu spielt eine wichtige Rolle in der Behandlung und Diagnostik des
Mammakarzinoms. In etwa 10-30% aller invasiven Mammakarzinome ist
eine Amplifikation von HER2 oder eine Überexpression des Proteins zu
beobachten [112]. Jede gesunde epitheliale Zelle inklusive der benignen
Brustzelle exprimiert 20.000 bis 50.000 HER2/neu-Rezeptoren an ihrer
Oberfläche. Bei HER2-überexprimierenden Zellen sind Millionen von ihnen
vorhanden [67].
Viele
Studien
belegen,
dass
eine
HER2/neu-Überexpression
mit
aggressiveren Tumoren und einem erhöhten Rezidiv- und Mortalitätsrisiko
verbunden ist. Dies gilt v.a. für nodal-positive Patientinnen [39]. Somit zeigen
Mammakarzinome mit HER2-Amplifikation eine aggressive Tumorbiologie
mit ungünstigerer Prognose [51].
HER2/neu ist im klinischen Alltag als Prädiktivfaktor für verschiedene
Therapien interessant. Sowohl in Bezug auf eine Behandlung mit CMF als
auch mit Anthrazyklinen gibt es Studien, die das Ansprechen in Abhängigkeit
vom HER2/neu-Status untersucht haben [121]. Gemäß Pritchard et al. haben
HER2/neu-positive
Patientinnen
einen
größeren
Nutzen
von
einer
Chemotherapie mit CEF als mit CMF [96]. Seit einigen Jahren ist auch
bekannt, dass ein positiver HER2/neu-Status besonders bei östrogenpositiven Tumoren mit einer Tamoxifenresistenz assoziiert ist [16].
2.5.2. Topoisomerase IIα
TOP2A ist genau wie HER2 auf dem langen Arm des Chromosoms 17
lokalisiert [79]. Das Gen liegt in allen gesunden, diploiden Zellen in zwei
Kopien vor und kodiert für ein 170 kDa großes Protein [116]. Das exprimierte
Enzym spielt eine bedeutende Rolle für den Ablauf des Zellzyklus. Seine
Expression findet in proliferierenden Zellen in der späten S-, der G2- und MPhase statt und stellt somit einen Proliferationsmarker dar [119]. Es
ermöglicht die Replikation der DNA und spielt eine fundamentale Rolle in
41 nukleären Prozessen wie z.B. der Transkription, der chromosomalen
Strukturgebung und der Kondensation.
Die Hauptaufgabe besteht in dem Aufbrechen und der Wiedervereinigung
der Doppelstrang-DNA, womit sogenannte DNA-Supercoils während der
Replikation
entwunden
werden.
Neben
der
Einführung
von
Einzelstrangbrüchen an beiden DNA-Strängen und der darauf folgenden
Passage von doppelsträngiger DNA durch die entstandenen Lücken, gehört
auch
die
wiederherstellende
Ligatur
zum
Aufgabenbereich
der
Topoisomerase IIα [48]. In der folgenden Abbildung 2.6. werden die
genannten Mechanismen graphisch dargestellt:
Abb.2.5.: Repräsentation der Topoisomerase IIα-Aktivität (nach [20])
42 Sobald die Topoisomerase IIα-Aktivität behindert oder aufgehalten wird,
können jegliche Zellen weder eine Zellteilung noch eine Zellvermehrung
durchführen. Aus diesem Grund ist dieses Enzym heutzutage eines der
beliebtesten
Angriffsziele
onkologischer
Medikamente,
wie
z.B.
der
Anthrazykline. Tatsächlich wurde von Isola et al. eine Korrelation zwischen
TOP2A-Amplifikation und dem Ansprechen auf Anthrazyklinen berichtet [62].
Auch Järvinen et al. [63] vertreten diese Ansicht und postulieren außerdem
eine durch eine TOP2A-Deletion herbeigeführte Anthrazyklin-Resistenz.
Zusammenfassend kann man sagen, dass es zunehmende Evidenz gibt, den
TOP2A-Amplifikationsstatus sowohl als einen Prognose- als auch einen
Prädiktivfaktor für eine Anthrazyklintherapie zu bezeichnen [103].
Beim Mammakarzinom ist die TOP2A-Amplifikation eng mit der HER2Amplifikation verbunden bedingt durch die Nähe beider Genloci zueinander.
Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Amplifikation von TOP2A nur
zusammen mit einer Amplifikation von HER2 vorkommt [88]. Ungefähr 30%
aller HER2-positiven Tumore haben auch eine TOP2A-Amplifikation.
Hinweise auf eine unterschiedliche Effektivität der Anthrazykline in der
HER2-negativen Patientinnengruppe gibt es deswegen bislang nicht.
43 2.5. Rationale und Fragestellung
Das Mammakarzinom stellt das häufigste Krebsleiden der Frau dar. Bei
keinem anderen Karzinom sind derart viele Prognose- und Prädiktivfaktoren
bekannt. Vorangehend sind die bedeutendsten Marker dargestellt worden.
Ziel der hier vorliegenden Arbeit ist die genauere Beleuchtung von HER2 und
TOP2A. In diesem Zusammenhang sind prinzipiell drei Fragen zu klären:
Erste Frage: Weisen fortgeschrittene Mammakarzinome einen Unterschied
in der Häufigkeit der Amplifikationen von HER2 und TOP2A auf? Wenn ja,
korrelieren die Amplifikationen beider Marker miteinander?
Zweite
Frage:
Welche
Unterschiede
ergeben
sich
zwischen
der
Immunhistochemie und der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung bezüglich des
HER2-Status? Kann daraufhin eine Konkordanz der Ergebnisse beider
diagnostischer Verfahren gefunden werden?
Dritte Frage: Können HER2 und TOP2A als prädiktive Faktoren bezüglich
einer Anthrazyklin-Therapie in der neoadjuvanten Therapiesituation verifiziert
werden und welche prognostische Bedeutung kommt ihnen zu?
44 3.
Patientinnen und Methoden
45 3.1. Patientinnen und Dokumentation
Die Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen ist ein zertifiziertes
Brustzentrum der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft
für Senologie und der European Society of Mastology (EUSOMA). Die
Zertifizierung ist auf eine Qualitätskontrolle und Qualitätsverbesserung
ausgerichtet. Teil dieser Zertifizierung ist eine prospektive Dokumentation.
Hierfür ist in der Frauenklinik ein spezifisches Dokumentationssystem
(DOMAS ©) eingerichtet worden. Es erfasst die Krankengeschichte der
Patientinnen und gewährleistet eine organspezifische Tumordokumentation.
Des Weiteren ist in die Datenerfassung eine Reihe von epidemiologischen
Parametern, wie z.B. das Überleben, Rezidive und Metastasen, integriert, die
sowohl mit dem Risiko für das Entstehen einer Mammakarzinomerkrankung
als auch mit deren Prognose in Verbindung gebracht werden können.
3.2. Rekrutierung des Studienkollektivs
Zwischen 2000 und 2008 wurden 142 Patientinnen mit einer histologisch
gesicherten Diagnose eines invasiven Mammakarzinoms mittels einer
neoadjuvanten Chemotherapie behandelt, die aus 4 Zyklen Epirubicin
(90 mg/m2 KOF) und Cyclophosphamid (600 mg/m2 KOF) bestand. Für die
Teilnahme an diesem Forschungsprojekt gaben alle Frauen eine schriftliche
Einverständniserklärung zur Untersuchung molekularer Prädiktiv- bzw.
Prognoseparameter ab. Ein positives Ethikvotum der Ethikkommission des
Universitätsklinikums Erlangen liegt ebenso vor. Von allen Patientinnen
wurden die histopathologischen, in Paraffin eingebetteten Stanzbiopsien
begutachtet und u.a. verschiedene Variablen bestimmt: Tumorgröße,
Nodalstatus, Hormonrezeptorstatus, R0-Status, etc. Bei allen Patientinnen
lag klinisch eine Tumorgröße von mehr als 2 cm vor, als Grundlage für die
Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie. Bei einer Altersspanne von 3271 Jahren waren die Patientinnen im Median 56 Jahre alt.
46 3.3. Immunhistochemie
Im Pathologischen Institut der Universität Erlangen wurden im klinischen
Routinebetrieb bereits die immunhistochemischen Färbungen für Her2/neu
vorgenommen.
Die
Tumorgewebeproben
der
prätherapeutischen
Stanzbiopsien wurden mittels Formaldehyd fixiert und in Paraffin eingebettet.
Mit Hilfe eines Mikrotoms wurden 3 µm dünne Schnitte des Tumorgewebes
angefertigt.
Die auf Objektträger aufgebrachten Gewebeschnitte wurden dreimal für
jeweils 10 Minuten in ein Xylolbad getaucht und anschließend in einer
absteigenden Alkoholreihe bis 70% für jeweils 2 Minuten entparaffinisiert.
Überschüssige Alkoholreste wurden mit destilliertem Wasser entfernt. Zur
hitzeinduzierten Epitopdemaskierung wurden die Gewebeproben 10 Minuten
mit Citratpuffer (10 mmol/l, pH 6) im Dampfkochtopf, davon 1 Minute bei
120º C inkubiert. Zur Hemmung der endogenen Peroxidase wurden die
Schnitte bei Raumtemperatur 10 Minuten in 3 % H2O2 gelegt. Zwischen
jedem Arbeitsgang wurden die Proben in Tris-Puffer gespült. Die Inkubation
mit dem primären Antikörper erfolgte über Nacht bei Raumtemperatur. Als
Primärantikörper wurde verwendet:
-­‐
polyklonaler Kaninchen-Antikörper gegen HER2/neu-Onkoprotein
(1: 200; polyklonales Kaninchen-Antigen; Dako; Dänemark)
Nach Spülen mit Tris-Puffer und 2 Tropfen Polyalkylenglykolether wurde der
Sekundärantikörper
Raumtemperatur
1: 100
mit
dazugegeben.
Tris-Puffer
Der
verdünnt
30 Minuten
Sekundärantikörper
bei
musste
entsprechend dem Primärantikörper gewählt werden. Verwendet wurde
hierfür:
-­‐
biotinyliertes Goat-anti-Rabbit IgG (Dako).
47 Nach anschließend erneuter Spülung mit Tris-Puffer wurde der StreptavidinBiotin-Komplex (Strept-AB-Komplex) für 30 Minuten aufgetragen. Über das
Biotin des Sekundärantikörpers wurde dabei das markierte Streptavidin
gebunden. Bei diesem handelte es sich um ein mit Meerettich-Peroxidase
markiertes Streptavidin (Dako K 377, HRP). Durch Zugabe von 3-Amino-9Ethylcarbazol (AEC) (Zytomed) für das HRP (Horseradish-Peroxidase)
konnte nach 30 Minuten bei Raumtemperatur das markierte Streptavidin für
HER2/neu lichtmikroskopisch dargestellt werden.
Der HercepTest® als das derzeit einzige standardisierte Nachweisverfahren
zur
Bestimmung
Voraussetzung
einer
für
die
HER2/neu-Überexpression
Vergleichbarkeit
und
bietet
die
beste
Zuverlässigkeit
der
immunhistochemischen Ergebnisse (Tabelle 3.1).
Tabelle 3.1: Bewertung HER2/neu-Immunhistochemie
Score Färbemuster
Bewertung
0+
es ist keine Färbung erkennbar oder eine Färbung der
Zellmembran in weniger als 10% der Tumorzellen
negativ
1+
eine schwach/kaum wahrnehmbare Membranfärbung ist
in mehr als 10% der Tumorzellen erkennbar. Nur Teile
der Membran sind angefärbt.
negativ
2+
eine schwache bis moderate Färbung der gesamten
Zellmembran in mehr als 10% der Tumorzellen ist zu
erkennen.
unklar /
schwach
positiv
3+
eine starke Färbung der gesamten Membran in mehr als
30% der Tumorzellen ist zu erkennen.
positiv
3.4. Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
Zur
primären
Beurteilung
der
HER2-Expression
wird
im
klinischen
Routinebetrieb die immunhistochemische Untersuchung durchgeführt. Bei
nicht eindeutigen Fällen (Dako-Score 2+) wird zum sicheren Nachweis einer
HER2-Amplifikation die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung verwendet.
48 Das Prinzip der FISH besteht darin, dass durch vorherige Hitzedenaturierung
sowohl Ziel-DNA als auch Sonden-DNA als Einzelstrang vorliegen. Die ZielDNA
besteht
in
dieser
Arbeit
aus
Interphase-Zellkernen
des
zu
untersuchenden Mammakarzinoms. Die Sonden-DNA ist homolog zu dem zu
untersuchenden Abschnitt der Ziel-DNA und mit fluoreszierenden Markern
versehen.
Dieser
komplementäre
Strang
wird
daraufhin
mit
dem
denaturierten Chromosom renaturiert, so dass nach Hybridisierung aus Zielund
Sonden-DNA
einzelne
Gene
bzw.
Genabschnitte
selektiv
im
Fluoreszenzmikroskop sichtbar gemacht werden (Abbildung 3.1.).
Abb. 3.1.: Prinzip der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung [56]
Sowohl HER2 als auch TOP2A sind auf dem langen Arm des Chromosoms
17 lokalisiert. Aufgrund der topographischen Nähe der beiden Gene (17q12q21) ist der Zusammenhang der beiden Marker ein interessanter Bereich für
die
Forschung
auf
dem
Gebiet
des
49 Mammakarzinoms.
Folgende
Darstellungen (Abbildung 3.2 und 3.3.) zeigen, dass die Bindungsstellen
zwar relativ nah, aber dennoch so weit voneinander entfernt liegen, dass
eine akzidentelle Bindung der falschen Sonde nahezu ausgeschlossen ist
und dass sich die Sonden gegenseitig nicht behindern. Des Weiteren ist der
Abstand der Bindungsstellen auch für das visuelle Auszählen der Signale
von Bedeutung.
Abb. 3.2.: Ideogramm des Chormosoms 17 mit Lokalisation der
Hybridisierungsbereiche (aus [129])
Abb.3.3.: Schematische SPEC HER2/TOP2A Hybridisierungskarte (aus [129])
Als Sonden fungierten in diesem Fall die Triple Color Probe ZytoLight®
SPEC HER2/TOP2A/CEN17 (ZytoVision GmbH, Bremerhaven, DE):
50 Tabelle 3.2: Sondenbeschreibung Triple Color Probe ZytoLight®
Fluorochrom
SPEC-Sonde
Spezifität
grün
HER2
HER2-Gen
rot
TOP2A
TOP2A-Gen
gold
CEN 17
Alpha-Satelliten des Zentromers
(chromosomale Region 17q12)
(chromosomale Region 17q21-22)
von Chromosom 17 (D17Z1)
Die Auswertung der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung erfolgte nach der
Anzahl der Signale für CEN17 zur Bestimmung der Kopiezahl von
Chromosom 17, sowie der Anzahl von HER2- bzw. TOP2A-Genkopien. Dazu
wurden 25 Zellkerne ausgewertet und die TOP2A-HER2/CEN17-Ratio aus
dem Signalverhältnis von HER2/TOP2A zu CEP17 ermittelt. Gemäß
Protokoll lag eine Amplifikation vor, wenn die Ratio ≥ 2,0 war. Durch das
Ratioverfahren war eine von der Chromosomenanzahl (Chromosomenpolyploidie) unabhängige Detektion der Genamplifikation möglich.
Im
Folgenden
sind
exemplarisch
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungen
abgebildet: in einem normalen Interphase-Zellkern sind jeweils zwei grüne,
zwei rote und zwei goldene Signale pro Nukleus zu erwarten (Abbildung
3.4.). In einer Zelle mit Amplifikation des HER2- bzw. TOP2A-Genlocus, sind
multiple grüne bzw. rote Signale oder Signalcluster sichtbar (Abbildung 3.5.).
51 Abb.3.4.: Normale Interphase-Zellkerne,
gekennzeichnet durch je zwei grüne,
zwei rote und zwei goldene Signale pro
Nukleus. [129]
Abb.3.5.: Mammakarzinom-Präparat mit
zwei Kopien von Chromosom 17 (gold)
und TOP2A (rot) sowie HER2Genclustern (grün) in jedem Zellkern.
[129]
3.5. Prinzip und Herstellung des TMA
Unter dem Mikroskop wurden auf den Objektträgern Areale mit invasivem
Tumor markiert und konnten so auf den entsprechenden Paraffin-Blöcken
wiedergefunden werden. Für die Herstellung von Tissue Microarrays (TMA)
wurden mit einem Stanzzylinder Gewebebiopsien aus der Tumorregion
innerhalb der Paraffinblöcke entnommen. Das Stanzgerät enthielt zwei
dünnwandige Hohlnadeln. Eine wird benötigt um das Gewebe aus dem
Donorblock zu entnehmen, die andere braucht man, um im Recipientblock
einen entsprechenden Hohlraum zu schaffen, in welchem die Biopsie der
ersten Hohlnadel dann ihren Platz findet. Auf diese Art und Weise ist es
möglich, vor den aufwändigen Färbe-, Inkubations- und Waschprozeduren
der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, Biopsien mehrerer Donorblöcke auf
einem Recipientblock neu zu arrangieren. Da nur ein kleines Tumorareal
entnommen wird, ist zwar eine verringerte Repräsentativität, aber eine
einheitliche Färbung aller Proben gewährleistet.
52 Um das ausgestanzte Gewebe wieder herauslösen zu können, ist jede Nadel
mit einem inneren Stempel ausgestattet. So kann das Paraffin des
Recipientblockes entfernt und die Biopsie des Donorblockes in das
vorgesehene Recipientbett platziert werden. Besonders zu beachten ist,
dass alle Donorbiopsien in gleicher Höhe in den Recipientblock eingesetzt
werden, weil sonst beim Anschneiden des Blockes leere Regionen auftreten
können. Der Innendurchmesser einer Nadel betrug 0,6 mm. Durch gezielte
Biopsieplatzierung im Recipientblock werden bis zu 60 Proben pro Block
erzielt. Für diese Studie enthielten zwei Blöcke 60 und ein dritter Block 22
Proben.
3.6. Statistische Überlegungen
Alle statistischen Analysen wurden mit dem Programm SPSS Version 14.0
durchgeführt (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Nach Dichotomisierung
wurden die Variablen mittels Pearson´s Chi-Quadrat-Test mit der kompletten
pathologischen Remission in Assoziation gebracht. P-Werte unter 0,05
wurden als signifikant angesehen. Des Weiteren wurde zu den jeweiligen
Verfahren die Odds Ratio (OR) bestimmt. Die OR ist ein Maß dafür, wie stark
ein vermuteter Prognose- bzw. Prädiktivfaktor mit einem bestimmten Ereignis
assoziiert ist. Das rückfallfreie Überleben wurde mit unterschiedlicher
Biomarkerausprägung jeweils mittels log-rank-Tests durchgeführt. Hierbei
wurden P-Werte unter 5% ebenfalls als statistisch signifikant angenommen.
53 4. Ergebnisse
54 4.1. Amplifikationsstatus
Im Folgenden wurde der Amplifikationsstatus von HER2 und TOP2A aus
142 Mammakarzinomen
analysiert.
Wie
bereits
erwähnt,
liegt
eine
Amplifikation bei einer Gen zu CEN17-Ratio ≥ 2,0 vor, so dass folgende
Ergebnisse erzielt wurden:
Eine HER2-Amplifikation fand sich in 39 von 142 Fällen. Wie in Abbildung
4.1. ersichtlich, zeigten demnach 27,5% eine HER2/CEN17-Ratio ≥ 2.
Abb. 4.1.: Häufigkeitsverteilung der HER2/CEN17-Ratio
55 Eine TOP2A-Amplifikation bestand bei 16,9% (n= 24) aller untersuchten
Fälle (Abbildung 4.2.). 83,1% (n= 118) der gering TOP2A exprimierenden
Tumore zeigten im Großteil einen normosomalen Chromosomensatz.
Abb. 4.2.: Häufigkeitsverteilung der TOP2A/CEN17-Ratio
56 Untersucht man nun den Zusammehang zwischen HER2/CEN17- und
TOP2A/CEN17-Ratio, zeigt sich in der univariaten Analyse nach SpearmanRho eine signifikante Korrelation beider Parameter (p< 0,001; r = 0,730).
Eine TOP2A-Amplifikation war in ausnahmslos allen Fällen mit HER2
koamplifiziert. Dies bedeutet, dass 61,5% (n= 24) der HER2-positiven
Tumore auch eine Amplifikation von TOP2A zeigten. Im Gegensatz dazu gab
es keine Amplifikation von TOP2A ohne HER2-Koamplifikation (Abbildung
4.3).
Abb. 4.3.: Assoziation zwischen TOP2A- und HER2/CEN17-Ratio
57 4.2. Assoziation mit klinisch-pathologischen Faktoren
Die dargestellten Amplifkationsergebnisse bezüglich HER2 und TOP2A
wurden mit Hilfe eines spezifischen Dokumentationssystems mit folgenden
klinischen Variablen in Verbindung gebracht: cT (klinische Tumorgröße), pN
(Nodalstatus), Grading (Zelldifferenzierung), ER (Östrogenrezeptorstatus),
PR (Progesteronrezeptorstatus) und HER2-IHC (Immunhistochemie).
Von insgesamt 136 von 142 Fällen wurde die Korrelation zu cT analysiert,
wobei abhängig von der Tumorgröße eine Untergliederung cT 1-4 bestand:
11,8% (n= 16) cT1, 61,8% (n= 84) cT2, 5,1% (n= 7) cT3 und 21,3% (n= 29)
cT4. Weder die Amplifikation von HER2 (p= 0,718) noch von TOP2A
(p= 0,460) zeigten eine signifikante Assoziation zur klinischen Tumorgröße.
Hinsichtlich des Nodalstatus zeigten sich in 47,8% der Fälle (n= 64) ein
negativer und in 52,2% (n= 70) ein positiver Nodalstatus. Auch hier kam es
zu keiner Assoziation zwischen dem Nodalstatus und der HER2Amplifikation (p= 0,659) oder der TOP2A-Amplifikation (p= 0,642).
In 70,3% der Fälle (n= 83) zeigte sich ein Grading von 1-2, wohingegen in
29,7% (n= 35) ein Grading von 3 nachgewiesen wurde. Eine signifikante
Assoziation mit der HER2-Amplifikation (p= 0,081) oder der TOP2AAmplifikation (p= 0,928) konnte auch hier nicht nachgewiesen werden.
Der Östrogenrezeptorstatus war in 34% der Fälle (n= 48) negativ und in 66%
der Fälle (n= 93) positiv. Nach Chi-Quadrat-Testung konnte weder eine
Amplifikation von HER2 (p= 0,139) noch von TOP2A (p= 0,936) eine
Assoziation zum Östrogenrezeptorstatus aufzeigen.
58 Bei der Analyse des Progesteronrezeptorstatus verhielt es sich ähnlich.
Während 44,9% der Fälle (n= 61) einen negativen und 55,1% der Fälle
(n= 75) einen positiven Progesteronrezeptorstatus aufwiesen, konnte keine
signifikante Assoziation zwischen der HER2-Amplifikation (p= 0,113) oder
TOP2A-Amplifikation (p= 0,576) nachgewiesen werden.
Anders verhielt es sich jedoch mit dem HER2-Amplifikationsstatus, welcher
in der klinischen Routine mittels Immunhistochemie bestimmt wird. In 83%
(n= 118) der Fälle konnte mittels FISH eine statistisch signifikante
Assoziation des HER2-Amplifikationsstatus (p< 0,001) aufgezeigt werden.
4.3. Komplette pathologische Remissionsrate
Als
komplette
pathologische
Remission
(pCR)
ist
die
vollständige
Rückbildung aller klinischen Krankheitszeichen definiert. Sie zeigt somit das
Ansprechen auf eine neoadjuvante, anthrazyklinhaltige Chemotherapie.
Von den soeben dargestellten klinischen Variablen zeigen Folgende eine
signifikante Assoziation zur pCR (p< 0,001):
- Nodalstatus
- Grading
(n= 127, pN-negativ: pCR 21,3%, pN-positiv: pCR 0,0%)
(n= 105, Grad1-2: pCR 2,7%, Grad3: pCR 33,3%)
- ER
(n= 128, ER-negativ: pCR 23,9%, ER-positiv: pCR 2,4%)
- PR
(n= 123, PR-negativ: pCR 22,8%, PR-positiv: pCR 0,0%)
Es konnte keine Assoziation zwischen der pCR und folgenden Parametern
nachgewiesen werden: cT (p= 0,691), HER2-IHC (p= 0,386), HER2-FISH
(p= 0,716) und TOP2A-FISH (p= 0,980).
59 4.4. Gesamtüberleben
Im
Gegensatz
zu
anderen
onkologischen
Erkrankungen
wird
bei
Berechnung des Gesamtüberlebens im Bereich des Mammakarzinoms die
Zehnjahresüberlebensrate (10-JÜR) verwendet, da selbst nach mehrjährigen
tumorfreiem Verlauf noch Rezidive auftreten können. Diese bezeichnet damit
den Anteil der Patientinnen, die 10 Jahre nach Diagnosestellung noch am
Leben sind.
Die 10-JÜR betrug bei Tumoren mit HER2-Amplifikation 61,5%, bei
Tumoren ohne HER2-Amplifikation 57,8% (p(log-rank)=0,536; Abbildung
4.4).
Abb. 4.4.: Gesamtüberleben in Bezug auf HER2-Status (FISH)
60 Eine Analyse der 10-JÜR bezüglich der TOP2A-Amplifikation und dem
Gesamtüberleben zeigte zwar einen größeren Unterschied zwischen
Tumoren mit (76,6%) und ohne (54,3%) TOP2A-Amplifikation, jedoch war
dieser Unterschied nicht statistisch signifikant (p= 0,111; Abbildung 4.5).
Abb. 4.5.: Gesamtüberleben in Bezug auf TOP2A-Status (FISH)
61 In Abhängigkeit von der pCR konnten folgende Werte errechnet werden: die
10-JÜR bei Tumoren mit vorhandener pCR betrug 76,9% und bei Tumoren
ohne pCR 58,6%. Dieser Unterschied war ebenfalls nicht statistisch
signifikant (p=0,751; Abbildung 4.6.)
Abb. 4.6.: Gesamtüberleben in Bezug auf pCR
62 4.5. Lokalrezidivfreies Überleben
Um die prognostische Relevanz der Genamplifikation zu prüfen, wurden
neben der 10-JÜR auch noch das lokalrezidivfreie und fernmetastasenfreie
Überleben berechnet und mittels Log-Rank-Test verglichen.
Es konnte weder in Bezug auf die Amplifikation von HER2 (p= 0,329) oder
TOP2A (p= 0,726), noch auf die pCR (p= 0,244) eine statistisch signifikante
Assoziation
zum
lokalrezidivfreien
Überleben
nachgewiesen
werden
(Abbildungen 4.7 bis 4.9).
Abb. 4.7.: Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf HER2-Status (FISH)
63 Abb. 4.8.: Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf TOP2A-Status (FISH)
Abb. 4.9.: Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf pCR
64 4.6. Fernmetastasenfreies Überleben
Das
fernmetastasenfreie
Überleben
zeigte
in
Bezug
auf
den
Amplifikationsstatus von HER2 oder TOP2A ebenfalls keine statistische
Signifikanz. Patientinnen mit HER2-amplifizierten Tumoren hatten eine
fernmetastasenfreie Überlebenswahrscheinlichkeit von 51,0%, während
diejenigen ohne HER2-Amplifikation Werte von 58,8% erreichten (p= 0,126)
(Abbildung 4.10.).
Abb. 4.10.: Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf HER2-Status (FISH)
65 Patientinnen mit TOP2A-amplifizierten Tumoren wiesen nach 10 Jahren ein
fernmetastasenfreies Überleben von 70,7% auf, wohingegen diejenigen ohne
TOP2A-Amplifikation eine Überlebenswahrscheinlichkeit nach 10 Jahren von
53,5% erreichten. Eine statistische Signifkanz konnte hier jedoch nicht belegt
werden (p= 0,325; Abbildung 4.11).
Abb. 4.11.: Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf TOP2A-Status (FISH)
66 Ähnliche Ergebnisse ergab die Assoziation zur pCR: während Patientinnen
mit einer pCR eine fernmetastasenfreie Überlebenswahrscheinlichkeit von
72,7% zeigten, waren Patientinnen ohne pCR nach 10 Jahren nur noch zu
53,5% frei von Metastasen, was statistisch ebenfalls nicht signifikant war
(p= 0,551; Abbildung 4.12.).
Abb. 4.12.: Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf pCR
67 5. Diskussion
68 Diese Arbeit konnte den prognostischen und prädiktiven Stellenwert für
HER2 und TOP2A bei einer Kohorte von 142 Brustkrebspatientinnen
beschreiben, die alle eine neoadjuvante, anthrazyklinhaltige Chemotherapie
mit 4 Zyklen Epirubicin (90 mg/m2 KOF) und Cyclophosphamid (600 mg/m2
KOF) erhielten.
Erste
Frage:
Zunächst
stellt
sich
die
Frage,
ob
fortgeschrittene
Mammakarzinome einen Unterschied in der Häufigkeit der Amplifikationen
von HER2 und TOP2A widerspiegeln können.
Die vorliegende Arbeit liefert darauf eine eindeutige Antwort. Während in
27,5% HER2-Amplifikationen nachgewiesen werden konnten, zeigten nur
16,9% der Tumore eine TOP2A-Amplifikation. Eine signifikante Relevanz
zeigt zudem die Korrelation beider Marker zueinander: im gesamten
Studienkollektiv zeigte kein einziger mit Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
untersuchter Tumor eine TOP2A-Amplifikation ohne HER2-Koamplifikation.
Diese
Ergebnisse
decken
sich
mit
den
Resultaten
größerer
Patientinnenkollektive [59, 115]. Slamon et al. konnte aus einem Datensatz
von über 10000 Patientinnen mit mehreren Studien ebenfalls diese
Korrelation zwischen HER2- und TOP2A-Amplifikation darstellen: nahezu
88% aller TOP2A-amplifizierten Datensätze stammten aus HER2-positiven
Mammkarzinomen [115].
Dennoch gibt es auch kontroverse Studien, wobei jedoch die Gesamtzahlen
unerwähnt
bleiben,
sodass
weder
ein
Zahlenvergleich
noch
die
Relevanzbestimmung der Ergebnisse möglich sind [91]. Da die HER2Amplifikation eine Voraussetzung für eine TOP2A-Amplifikation darstellt,
scheint eine Bestimmung des TOP2A-Status zur prädiktiven Voraussage
eines Therapieansprechens auf eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie
entscheidend [115].
69 Zweite Frage: Davon abgesehen ist die Frage zu klären, welche
Unterschiede
und/oder
Korrelationen
es
zu
den
unterschiedlichen
Analysemethoden beider Parameter gibt.
Die beiden derzeit etablierten Methoden zum Nachweis des HER2-Status
sind die IHC und die FISH, wobei die IHC das am meisten verwendete, am
schnellsten und einfachsten durchzuführende Verfahren mit den geringsten
Unkosten darstellt [60].
Jedoch unterliegt die immunhistochemische Bestimmung des HER2-Status
in der Praxis starken methodischen Schwankungen. Vor allem die
Verwendung unterschiedlicher Systeme, Gewebeverarbeitungen, Antikörper
sowie Assays in der Routinediagnostik können die Ergebnisse der IHC
beeinflussen [53].
Viele Studien weisen der FISH eine höhere Sensitivität als auch Spezifität
zu,
da
eine
größere
DNA-Stabilität
gegenüber
unterschiedlichen
Gewebefixierungen gegeben ist [88]. In dieser Arbeit konnte nicht nur eine
signifikante Korrelation zwischen der durch IHC und FISH erzielten Analyse
des HER2-Status dargestellt werden, sondern es zeigte sich auch eine
statistisch signifikante Assoziation von HER2- und TOP2A-Amplifikation in
der FISH.
70 Dritte Frage: Außerdem ist zu klären, ob HER2 und TOP2A als prädiktive
Faktoren bezüglich einer Anthrazyklin-Therapie verifiziert werden können
und welche prognostische Bedeutung ihnen zukommt.
Dieser Zusammenhang wird bezüglich HER2 kontrovers diskutiert. Es finden
sich verschiedene Studien, deren Ergebnisse voneinander abweichen [90].
Diese zeigen zwar eine Korrelation zwischen einer HER2-Amplifikation und
pCR, jedoch meist nur bei HER2/TOP2A-koamplifizierten Tumoren [26, 32,
95, 115]. Di Leo et al. bestätigte HER2 als prädiktiven Faktor bezüglich einer
Anthrazyklin-Therapie sowie deren Korrelation zur TOP2A-Koamplifikation
[32].
Hamilton et al. konnten die HER2-Amplifikation bei einer neoadjuvanten
Chemotherapie nicht mit deren Ansprechen korrelieren [52]. In dieser Arbeit
konnten wir eine Korrelation zwischen einer HER2-Amplifikation und pCR
ebenfalls nicht nachweisen.
Der prädiktive Wert von TOP2A wurde in mehreren Studien analysiert.
Jarvinen et al. gingen von einer Anthrazyklin-Sensitivität gegenüber einer
TOP2A-Amplifikation in Karzinomzellen aus [63]. Coon et al. untersuchten in
einem kleinen Kollektiv von nur 35 Patientinnen den Zusammenhang
zwischen der Amplifikation von TOP2A und dem Ansprechen einer
neoadjuvanten, anthrazyklinhaltigen Chemotherapie. Es stellte sich ein
signifikant günstiges Ansprechen bei Koamplifikationen von HER2 und
TOP2A dar [29]. Eine solche prädiktive Wertigkeit konnte bei HER2/TOP2Akoamplifizierten Tumoren ebenfalls von Di Leo et al. nachgewiesen werden
[32]. In dem Kollektiv dieser Arbeit war eine signifikante Assoziation
zwischen einer TOP2A-Amplifikation und pCR nicht nachweisbar.
71 Signifikante Werte konnten hier auch bezüglich der prognostischen
Wertigkeit von HER2 und TOP2A nicht belegt werden. Allerdings
beschreiben viele andere Studien die prognostische Relevanz bei HER2bzw. TOP2A-amplifizierten Tumoren, insbesondere bei Koamplifikation [45,
86, 97]. HER2 als Angriffsziel von Trastuzumab sowie TOP2A von
Anthrazyklinen begünstigen bei gleichzeitiger Amplifikation zudem das
Ansprechen auf eine anthrazyklinghaltige Chemotherapie [29].
Sowohl HER2, als auch TOP2A liegen bekanntlich auf dem langen Arm des
Chormosoms 17. Es handelt sich hierbei um das Amplikon 17q12-q21. Bei
einer Koamplifikation wurde beobachtet, dass die Smallest Region of
Amplification (SRA), in der beide Gene enthalten waren, 1.8 Mb groß war.
Neben HER2 und TOP2A kodiert diese Region noch für multiple andere
Moleküle, die für die Therapie und Prognose des Mammkarzinoms
interessant sein könnten [5].
Die
Limitationen
Datenmaterials,
durch
dem
eine
geringe
retrospektiven
Anzahl
Stuidenkonzept
des
und
vorhandenen
der
damit
einhergehenden eingeschränkten Validität der beschriebenen Parameter war
auch in dieser Arbeit evident. Die beschränkte Datenanzahl erlaubt keine
allgemeingültigen,
signifikanten
Aussagen
über
die
tatsächliche
prognostische Wertigkeit von HER2 bzw TOP2A. Zudem haben retrospektiv
erhobene Daten prinzipiell immer ein niederigeres Evidenzniveau als durch
prospektive Studien erhobenes Datenmaterial.
Desweiteren muss berücksichtigt werden, dass die IHC- und FISHBestimmung des HER2-Status in der Praxis starken methodischen
Schwankungen unterliegt. Nicht nur die Gewebefixierung und –verarbeitung
kann unterschiedlich und auch fehlerhaft sein, sondern auch der Gebrauch
unterschiedlicher Antikörper, welche in Sensitivität und Spezifität differieren,
sowie die subjektive Bewertung kann die Ergebnisse beeinflussen [61, 108,
117].
72 Letztlich ist jedoch die Bewertung von HER2- bzw. TOP2A-Amplifikationen
mittels TMA in einer klinischen Kohorte gut realisierbar. Die untersuchte
Amplifikationsrate
entspricht
klinischen
Kollektiven
aus
früher
vorbeschriebenen Studien [12, 79].
Gegenüber der Immunhistochemie zeigt die FISH-Auswertung sowohl eine
höhere Sensitivität und Spezifität, als auch eine höhere Reproduzierbarkeit
[93]. Viele klinische Studien konnten darüber hinaus zeigen, dass die
Bestimmung des HER2-Status auf Gen-Ebene bezüglich des Ansprechens
einer Trastuzumab-Therapie eine verlässlichere Vorhersage bietet als der
Nachweis einer Rezeptor-Überexpression auf Proteinebene [92, 120].
Bezüglich der Mehrkosten durch unnötige Trastuzumab-Therapien erscheint
eine Bewertung mittels FISH-Analyse demnach nicht unangemessen und
sollte zumindest begleitend zur HER2-Imminhistochemie durchgeführt
werden oder sogar als primäre Methode zur Bestimmung des HER2-Status
erfolgen.
Abschliessend lässt sich also festhalten, dass die Bestimmung des TOP2Aund HER2-Status mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung ein bedeutsamer
Schritt auf dem Weg zu einer Individualisierung der Mammakarzinomtherapie
ist und mit der Hoffnung einhergeht, auf diese Weise die Mortalität weiter
senken und die Prognose der betroffenen Frauen erheblich verbessern zu
können.
73 Literaturverzeichnis
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
AGO. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie. e.V. (2007).
Kommission Mamma. Aktuelle Empfehlungen zur Therapie primärer
und fortgeschrittener Mammakarzinome. Zuckerschwerdt Verlag.
München, Wien, New York. 2007.
Andreasen PA, Kjoller L, Christensen L, Duffy MJ. (1997) The
urokinase-type plasminogen activator system in cancer metastasis: a
review. Int J Cancer. 72:1-22.
Antoniou A, Pharoah PDP, Narod S, Risch HA, Eyfjord JE, Hopper JL,
Loman N, Olsson H, Johannsson O, Borg A. (2003) Average risks of
breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2
mutations detected in case Series unselected for family history: a
combined analysis of 22 studies. American journal of human genetics.
72:1117-1130.
Arndt V, Stegmaier C, Ziegler H, Brenner H. (2008) Quality of life over
5 years in women with breast cancer after breast-conserving therapy
versus mastectomy: a population-based study. J Cancer Res Clin
Oncol. 134:1311-1318.
Arriola E, Marchio C, Tan DS, Drury SC, Lambros MB, Natrajan R,
Rodriguez-Pinilla SM, Mackay A, Tamber N, Fenwick K, Jones C,
Dowsett M, Ashworth A, Reis-Filho JS. (2008) Genomic analysis of
the HER2/TOP2A amplicon in breast cancer and breast cancer cell
lines. Lab Invest. 88:491-503.
Bear HD, Anderson S, Smith RE, Robidoux A, Kahlenberg MS,
Margolese R, Dakhil SR, Pajon ER, Hoehn JL, Mamounas EP, Geyer
CE, Julian TB, Wolmark N. (2004) A randomized trial comparing
preoperative (preop) doxorubicin/cyclophosphamide (AC) to preop AC
followed by preop docetaxel (T) and to preop AC followed by
postoperative (postop) T in patients (pts) with operabel carcinoma of
the breast: results of NSABP B-27. Breast Cancer Res. Treat 88.
Beatson GT. (1896) On treatment of inoperabel cases of carcinoma of
the mamma: Suggestions for a new method of treatment with
illustrative cases. Lancet. 2:104-107.
Beckmann MW. (2009) Stellungnahme deutscher Experten zum St.
Gallen-Votum. Zürich Konsensuskonferenz. Senologie:15. März 2009.
Beral V. (2003) Breast cancer and hormone-replacement therapy in
the Million Women Study. Lancet. 362:419-427.
Beral V, Bull D, Doll R, Peto R, Reeves G. (2002) Breast cancer and
breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47
epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with
breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet.
360:187-195.
Berstad P, Ma H, Bernstein L, Ursin G. (2008) Alcohol intake and
breast cancer risk among young women. Breast Cancer Res Treat.
108:113-120.
74 [12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
Beser AR, Tuzlali S, Guzey D, Dolek Guler S, Hacihanefioglu S, Dalay
N. (2007) HER-2, TOP2A and chromosome 17 alterations in breast
cancer. Pathol Oncol Res. 13:180-185.
Blichert-Toft M, Smola MG, Cataliotti L, O'Higgins N. (1998) Principles
and guidelines for surgeons--management of symptomatic breast
cancer. On behalf of the European Society of Surgical Oncology. Ann
Chir Gynaecol. 87:101-109.
Böcker W, Denk H, Heitz PU, Moch H. Lymphogene
Metastasierungswege des Mammakarzinoms. Böcker W, Kreipe H.
Pathologie. 4. Auflage. Urban & Fischer Elsevier GmbH. 2008.
S.1019.
Bonadonna G, Zambetti M, Valagussa P. (1995) Sequential or
alternating doxorubicin and CMF regimens in breast cancer with more
than three positive nodes. Ten-year results. JAMA. 273:542-547.
Borg A, Baldetorp B, Ferno M, Killander D, Olsson H, Ryden S,
Sigurdsson H. (1994) ERBB2 amplification is associated with
tamoxifen resistance in steroid-receptor positive breast cancer.
Cancer Lett. 81:137-144.
Brinton LA, Schairer C, Hoover RN, Fraumeni JF, Jr. (1988) Menstrual
factors and risk of breast cancer. Cancer Invest. 6:245-254.
Cameron D, Casey M, Press M, Lindquist D, Pienkowski T, Romieu
CG, Chan S, Jagiello-Gruszfeld A, Kaufman B, Crown J, Chan A,
Campone M, Viens P, Davidson N, Gorbounova V, Raats JI, Skarlos
D, Newstat B, Roychowdhury D, Paoletti P, Oliva C, Rubin S, Stein S,
Geyer CE. (2008) A phase III randomized comparison of lapatinib plus
capecitabine versus capecitabine alone in women with advanced
breast cancer that has progressed on trastuzumab: updated efficacy
and biomarker analyses. Breast Cancer Res Treat. 112(3):533-543.
Carter CL, Allen C, Henson DE. (1989) Relation of tumor size, lymph
node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer.
63:181-187.
CdsffF@H. Community driven support forum for F@H. (2010)
Topoisomerase II alpha. http://chem4513.pbworks.com/f/.
Cerhan JR, Chiu BC, Wallace RB, Lemke JH, Lynch CF, Torner JC,
Rubenstein LM. (1998) Physical activity, physical function, and the risk
of breast cancer in a prospective study among elderly women. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 53:251-256.
CGoHFiBC. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer. (1997) Breast cancer and hormone replacement therapy:
collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of
52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast
cancer. . Lancet. 350:1047-1059.
Chang-Claude J, Eby N, Kiechle M, Bastert G, Becher H. (2000)
Breastfeeding and breast cancer risk by age 50 among women in
Germany. Cancer Causes Control. 11:687-695.
Chen S, Iversen ES, Friebel T, Finkelstein D, Weber BL, Eisen A,
Peterson LE, Schildkraut JM, Isaacs C, Peshkin BN, Corio C,
75 [25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
[34]
Leondaridis L, Tomlinson G, Dutson D, Kerber R, Amos CI, Strong
LC, Berry DA, Euhus DM, Parmigiani G. (2006) Characterization of
BRCA1 and BRCA2 mutations in a large United States sample. J Clin
Oncol. 24:863-871.
Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick ML, Gass M, Lane
D, Rodabough RJ, Gilligan MA, Cyr MG, Thomson CA, Khandekar J,
Petrovitch H, McTiernan A. (2003) Influence of estrogen plus
progestin on breast cancer and mammography in healthy
postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized
Trial. JAMA. 289:3243-3253.
Cianfrocca M, Goldstein LJ. (2004) Prognostic and predictive factors
in early-stage breast cancer. Oncologist. 9:606-616.
Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E,
Godwin J, Gray R, Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P,
McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y. (2005) Effects of radiotherapy
and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on
local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised
trials. Lancet. 366:2087-2106.
Cleary MP, Maihle NJ. (1997) The role of body mass index in the
relative risk of developing premenopausal versus postmenopausal
breast cancer. Proc Soc Exp Biol Med. 216:28-43.
Coon JS, Marcus E, Gupta-Burt S, Seelig S, Jacobson K, Chen S,
Renta V, Fronda G, Preisler HD. (2002) Amplification and
overexpression of topoisomerase IIalpha predict response to
anthracycline-based therapy in locally advanced breast cancer. Clin
Cancer Res. 8:1061-1067.
Crowder RJ, Lombardi DP, Ellis MJ. (2004) Successful targeting of
ErbB2 receptors-is PTEN the key? Cancer Cell. 6:103-104.
Dellapasqua S, Colleoni M, Gelber RD, Goldhirsch A. (2005) Adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with early breast
cancer. Clin Oncol. 23:1736-1750.
Di Leo A, Gancberg D, Larsimont D, Tanner M, Jarvinen T, Rouas G,
Dolci S, Leroy JY, Paesmans M, Isola J, Piccart MJ. (2002) HER-2
amplification and topoisomerase IIalpha gene aberrations as
predictive markers in node-positive breast cancer patients randomly
treated either with an anthracycline-based therapy or with
cyclophosphamide, methotrexate, and 5-fluorouracil. Clin Cancer Res.
8:1107-1116.
Duffy CM, Assaf A, Cyr M, Burkholder G, Coccio E, Rohan T,
McTiernan A, Paskett E, Lane D, Chetty VK. (2009) Alcohol and folate
intake and breast cancer risk in the WHI Observational Study. Breast
Cancer Res Treat. 116:551-562.
Easton DF, Narod SA, Ford D, Steel M. (1994) The genetic
epidemiology of BRCA1. Breast Cancer Linkage Consortium. Lancet.
344:761.
76 [35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
[43]
[44]
[45]
[46]
EBCTCG. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. (1998)
Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the
randomised trials. Lancet. 352:930-942.
EBCTCG. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. (1998)
Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised
trials. Lancet. 351:1451-1467.
EBCTCG. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. (2005)
Effects of chemotherapy and hormonal therapy pf early breast cancer
on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised
trials. Lancet. 365:1687-1717.
Fahlke J, Schenkengel JP, Lippert H. Chirurgie, 6. Auflage. Urban &
Fischer Elsevier GmbH. Lübeck und Zürich. 2008. S.574.
Fasching PA, Lux MP, Beckmann K, Strick R, Beckmann MW. (2005)
Entscheidungshilfen bei der Therapiewahl der Petientinnen mit
Mammakarzinom - Prognose- und Prädiktivfaktoren. Gynäkologe.
38:388-397.
Fasching PA, Lux MP, Helm G, Beckmann MW. (2004)
Medikamentöse Therapie von Frauen mit primärem Mammakarzinom.
Klinikarzt. 33:324-330.
Feuer EJ, Wun LM, Boring CC, Flanders WD, Timmel MJ, Tong T.
(1993) The lifetime risk of developing breast cancer. J Natl Cancer
Inst. 85:892-897.
Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher
ER, Jeong JH, Wolmark N. (2002) Twenty-year follow-up of a
randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and
lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast
cancer. N Engl J Med. 347:1233-1241.
Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER,
Wickerham DL, Begovic M, DeCillis A, Robidoux A, Margolese RG,
Cruz AB, Jr., Hoehn JL, Lees AW, Dimitrov NV, Bear HD. (1998)
Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with
operable breast cancer. J Clin Oncol. 16:2672-2685.
Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, Thor AD, Allred DC, Clark GM,
Ruby SG, O'Malley F, Simpson JF, Connolly JL, Hayes DF, Edge SB,
Lichter A, Schnitt SJ. (2000) Prognostic factors in breast cancer.
College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch
Pathol Lab Med. 124:966-978.
Fountzilas G, Christodoulou C, Bobos M, Kotoula V, Eleftheraki AG,
Xanthakis I, Batistatou A, Pentheroudakis G, Xiros N, Papaspirou I,
Koumarianou A, Papakostas P, Bafaloukos D, Skarlos DV, Kalogeras
KT. (2012) Topoisomerase II alpha gene amplification is a favorable
prognostic factor in patients with HER2-positive metastatic breast
cancer treated with trastuzumab. J Transl Med. 10:212.
Friese K. Pathologie.
http://www.google.de/imgres?q=elston+ellis&sa=X&hl=de&biw=1280&
bih=641&tbm=isch&tbnid=a3XrOYpAJ8s4M:&imgrefurl=http://www.klinikum.uni-
77 [47]
[48]
[49]
[50]
[51]
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
muenchen.de/Brustzentrum/de/partner/pathologie/index.html&docid=I
O29b73oc5FS-M&imgurl=http://www.klinikum.unimuenchen.de/Brustzentrum/bilder/inhalt/pathologie3.jpg&w=488&h=4
39&ei=CgiAUcvHDsXptQad6ICgDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=1019&vp
y=118&dur=1423&hovh=213&hovw=237&tx=124&ty=113&page=1&tb
nh=131&tbnw=144&start=0&ndsp=30&ved=1t:429,r:29,s:0,i:175.
Fritsche A. (2008) Immunhistochemische Prädiktoren des
Ansprechens
auf
eine
neoadjuvante,
anthrazyklinhaltige
Chemotherapie beim Mammakarzinom und deren Bedeutung als
prognostische Faktoren [Med. Diss.]: Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg. S. 5,11,14.
Fritz P, Cabrera CM, Dippon J, Gerteis A, Simon W, Aulitzky WE, van
der Kuip H. (2005) c-erbB2 and topoisomerase IIalpha protein
expression independently predict poor survival in primary human
breast cancer: a retrospective study. Breast Cancer Res. 7:374-384.
Gianni L, Pienkowski T, Im YH, Roman L, Tseng LM, Liu MC, Lluch A,
Staroslawska E, de la Haba-Rodriguez J, Im SA, Pedrini JL, Poirier B,
Morandi P, Semiglazov V, Srimuninnimit V, Bianchi G, Szado T,
Ratnayake J, Ross G, Valagussa P. (2012) Efficacy and safety of
neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally
advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer
(NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial.
Lancet Oncol. 13(1):25-32.
Gram IT, Braaten T, Terry PD, Sasco AJ, Adami HO, Lund E,
Weiderpass E. (2005) Breast cancer risk among women who start
smoking as teenagers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 14:61-66.
Gusterson BA, Gelber RD, Goldhirsch A, Price KN, Save-Soderborgh
J, Anbazhagan R, Styles J, Rudenstam CM, Golouh R, Reed R.
(1992) Prognostic importance of c-erbB-2 expression in breast cancer.
International (Ludwig) Breast Cancer Study Group. J Clin Oncol.
10:1049-1056.
Hamilton A, Piccart M. (2000) The contribution of molecular markers
to the prediction of response in the treatment of breast cancer: a
review of the literature on HER-2, p53 and BCL-2. Ann Oncol. 11:647663.
Hanna W. (2001) Testing for HER2 status. Oncology. 61:22-30.
Harbeck N, Kates RE, Look MP, Meijer-Van Gelder ME, Klijn JG,
Kruger A, Kiechle M, Janicke F, Schmitt M, Foekens JA. (2002)
Enhanced benefit from adjuvant chemotherapy in breast cancer
patients classified high-risk according to urokinase-type plasminogen
activator (uPA) and plasminogen activator inhibitor type 1 (n = 3424).
Cancer Res. 62:4617-4622.
Harris JR, Lippman ME, Veronesi U, Willett W. (1992) Breast cancer.
The New England journal of medicine. 327:319-398.
Heinrich U. (2013) FISH-Techniken. Zetrum für Humangenetik und
Laboratoriumsmedizin, Dr. Klein, Dr. Rost und Kollegen. HYPERLINK
http://www.google.de/imgres?imgurl=http://www.medizinische-
78 [57]
[58]
[59]
[60]
[61]
[62]
[63]
[64]
genetik.de/typo3temp/pics/b7318ecceb.gif&imgrefurl=http://www.medi
zinischegenetik.de/index.php%3Fid%3D1412&usg=__6jGUsU0DAGHTQWc7
MZn0O0vLOHM=&h=326&w=450&sz=29&hl=de&start=0&zoom=1&tb
nid=znWV0qTrLS_TYM:&tbnh=126&tbnw=175&ei=F3pTT_PrI4aMsw
aSktmDDA&prev=/search%3Fq%3Dfluoreszenz%2Bin%2Bsitu%2Bhy
bridisierung%26hl%3Dde%26biw%3D1279%26bih%3D609%26tbm%
3Disch&itbs=1&iact=hc&vpx=623&vpy=147&dur=75&hovh=191&hovw
=264&tx=162&ty=137&sig=118035651955535428256&page=1&ndsp
=19&ved=1t:429,r:3,s:0.
Helmrich SP, Shapiro S, Rosenberg L, Kaufman DW, Slone D, Bain
C, Miettinen OS, Stolley PD, Rosenshein NB, Knapp RC, Leavitt T,
Jr., Schottenfeld D, Engle RL, Jr., Levy M. (1983) Risk factors for
breast cancer. Am J Epidemiol. 117:35-45.
Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, Cirrincione CT, Goldstein LJ,
Martino S, Ingle JN, Cooper MR, Hayes DF, Tkaczuk KH, Fleming G,
Holland JF, Duggan DB, Carpenter JT, Frei E, 3rd, Schilsky RL, Wood
WC, Muss HB, Norton L. (2003) Improved outcomes from adding
sequential Paclitaxel but not from escalating Doxorubicin dose in an
adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive
primary breast cancer. J Clin Oncol. 21:976-983.
Hicks DG, Yoder BJ, Pettay J, Swain E, Tarr S, Hartke M, Skacel M,
Crowe JP, Budd GT, Tubbs RR. (2005) The incidence of
topoisomerase II-alpha genomic alterations in adenocarcinoma of the
breast and their relationship to human epidermal growth factor
receptor-2 gene amplification: a fluorescence in situ hybridization
study. Hum Pathol. 36:348-356.
Hoang MP, Sahin AA, Ordonez NG, Sneige N. (2000) HER-2/neu
gene amplification compared with HER-2/neu protein overexpression
and interobserver reproducibility in invasive breast carcinoma. Am J
Clin Pathol. 113:852-859.
Hsu CY, Ho DM, Yang CF, Lai CR, Yu IT, Chiang H. (2002)
Interobserver reproducibility of Her-2/neu protein overexpression in
invasive breast carcinoma using the DAKO HercepTest. Am J Clin
Pathol. 118:693-698.
Isola JJ, Tanner M, Holli K, Joensuu H. (2000) Amplification of
topoisomerase II is a strong predictor of response to epirubicinbased chemotherapy in HER-2/neu positive matastatic breast cancer.
Breast Cancer Res Treat. 68:31.
Jarvinen TA, Tanner M, Rantanen V, Barlund M, Borg A, Grenman S,
Isola J. (2000) Amplification and deletion of topoisomerase IIalpha
associate with ErbB-2 amplification and affect sensitivity to
topoisomerase II inhibitor doxorubicin in breast cancer. Am J Pathol.
156:839-847.
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, Alanko T, Kataja V,
Asola R, Utriainen T, Kokko R, Hemminki A, Tarkkanen M,
Turpeenniemi-Hujanen T, Jyrkkio S, Flander M, Helle L, Ingalsuo S,
79 [65]
[66]
[67]
[68]
[69]
[70]
[71]
[72]
[73]
[74]
[75]
Johansson K, Jaaskelainen AS, Pajunen M, Rauhala M, KalevaKerola J, Salminen T, Leinonen M, Elomaa I, Isola J. (2006) Adjuvant
docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer.
N Engl J Med. 354:809-820.
Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W, Blamey R, Cuzick J, Namer M,
Fogelman I, de Haes JC, de Matteis A, Stewart A, Eiermann W,
Szakolczai I, Palmer M, Schumacher M, Geberth M, Lisboa B. (2002)
Goserelin versus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as
adjuvant therapy in premenopausal patients with node-positive breast
cancer: The Zoladex Early Breast Cancer Research Association
Study. J Clin Oncol. 20:4628-4635.
Katalinic A, Bartel C. (2006) Epidemiologie Mammakarzinom. Lübeck:
Institut für Krebsepidemiologie e.V. an der Universität zu Lübeck.
Klapper LN, Glathe S, Vaisman N, Hynes NE, Andrews GC, Sela M,
Yarden Y. (1999) The ErbB-2/HER2 oncoprotein of human
carcinomas may function solely as a shared coreceptor for multiple
stroma-derived growth factors. Proc Natl Acad Sci U S A. 96:49955000.
Kraywinkel K, Barnes B, Bertz J, Haberland J, Krüger R, Schünke K,
Wolf U. (2010) Krebs in Deutschland: 2005/2006. Häufigkeiten und
Trends. Berlin. 7. Auflage. S. 56.
Kreienberg R, Albert US, Follmann M, Kopp I, Kühn T, Wöckel A,
Zemmler T. (2012) Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik,
Therapie
und
Nachsorge
des
Mammakarzinoms.
http://www.krebsgesellschaft.de/download/S3_Brustkrebs_Update_20
12_OL_Langversion.pdf. 3.
Kurian AW. (2010) Survival analysis of cancer risk reduction strategies
for BRCA1/2 mutation carriers. Clin Oncol. 28/2:189-191.
La Vecchia C, Negri E, Bruzzi P, Dardanoni G, Decarli A, Franceschi
S, Palli D, Talamini R. (1992) The role of age at menarche and at
menopause on breast cancer risk: combined evidence from four casecontrol studies. Ann Oncol. 3:625-629.
Lenhard M.
Der histologische Bericht beim Mammakarzinom.
www.brustkrebsdeutschland.de/movie/download/histopathologie.pdf.
Levine MN, Pritchard KI, Bramwell VH, Shepherd LE, Tu D, Paul N.
(2005) Randomized trial comparing cyclophosphamide, epirubicin,
and fluorouracil with cyclophosphamide, methotrexate, and
fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast
cancer: update of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group Trial MA5. J Clin Oncol. 23:5166-5170.
Livi L, Paiar F, Saieva C, Scoccianti S, Dicosmo D, Borghesi S,
Agresti B, Nosi F, Orzalesi L, Santini R, Barca R, Biti GP. (2007)
Survival and breast relapse in 3834 patients with T1-T2 breast cancer
after conserving surgery and adjuvant treatment. Radiother Oncol.
82:287-293.
Look M, van Putten W, Duffy M, Harbeck N, Christensen IJ,
Thomssen C, Kates R, Spyratos F, Ferno M, Eppenberger-Castori S,
80 [76]
[77]
[78]
[79]
[80]
[81]
[82]
[83]
[84]
[85]
Fred Sweep CG, Ulm K, Peyrat JP, Martin PM, Magdelenat H,
Brunner N, Duggan C, Lisboa BW, Bendahl PO, Quillien V, Daver A,
Ricolleau G, Meijer-van Gelder M, Manders P, Edward Fiets W,
Blankenstein M, Broet P, Romain S, Daxenbichler G, Windbichler G,
Cufer T, Borstnar S, Kueng W, Beex L, Klijn J, O'Higgins N,
Eppenberger U, Janicke F, Schmitt M, Foekens J. (2003) Pooled
analysis of prognostic impact of uPA and PAI-1 in breast cancer
patients. Thromb Haemost. 90:538-548.
Lord SJ, Bernstein L, Johnson KA, Malone KE, McDonald JA,
Marchbanks PA, Simon MS, Strom BL, Press MF, Folger SG,
Burkman RT, Deapen D, Spirtas R, Ursin G. (2008) Breast cancer risk
and hormone receptor status in older women by parity, age of first
birth, and breastfeeding: a case-control study. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 17:1723-1730.
Luini A, Gatti G, Ballardini B, Zurrida S, Galimberti V, Veronesi P,
Vento AR, Monti S, Viale G, Paganelli G, Veronesi U. (2005)
Development of axillary surgery in breast cancer. Ann Oncol. 16:259262.
Lux MP, Fasching PA, Beckmann MW. (2006) Hereditary breast and
ovarian cancer: review and future perspectives. J Mol Med. 84:16-28.
Mano MS, Awada A, Di Leo A, Durbecq V, Paesmans M, Cardoso F,
Larsimont D, Piccart M. (2004) Rates of topoisomerase II-alpha and
HER-2 gene amplification and expression in epithelial ovarian
carcinoma. Gynecol Oncol. 92:887-895.
Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, Folger SG, Mandel MG,
Daling JR, Bernstein L, Malone KE, Ursin G, Strom BL, Norman SA,
Wingo PA, Burkman RT, Berlin JA, Simon MS, Spirtas R, Weiss LK.
(2002) Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J
Med. 346:2025-2032.
Martin M, Pienkowski T, Mackey J, Pawlicki M, Guastalla JP, Weaver
C, Tomiak E, Al-Tweigeri T, Chap L, Juhos E, Guevin R, Howell A,
Fornander T, Hainsworth J, Coleman R, Vinholes J, Modiano M,
Pinter T, Tang SC, Colwell B, Prady C, Provencher L, Walde D,
Rodriguez-Lescure A, Hugh J, Loret C, Rupin M, Blitz S, Jacobs P,
Murawsky M, Riva A, Vogel C. (2005) Adjuvant docetaxel for nodepositive breast cancer. N Engl J Med. 352:2302-2313.
McKeage K, Perry CM. (2002) Trastuzumab: a review of its use in the
treatment of metastatic breast cancer overexpressing HER2. Drugs.
62:209-243.
Nahta R, Hung MC, Esteva FJ. (2004) The HER-2-targeting
antibodies trastuzumab and pertuzumab synergistically inhibit the
survival of breast cancer cells. Cancer Res. 64(7):2343-2346.
Nelson MH, Dolder CR. (2006) Lapatinib: a novel dual tyrosine kinase
inhibitor with activity in solid tumors. The Annals of pharmacotherapy.
40(2):261-269.
Nixon AJ, Neuberg D, Hayes DF, Gelman R, Connolly JL, Schnitt S,
Abner A, Recht A, Vicini F, Harris JR. (1994) Relationship of patient
81 [86]
[87]
[88]
[89]
[90]
[91]
[92]
[93]
[94]
[95]
[96]
[97]
age to pathologic features of the tumor and prognosis for patients with
stage I or II breast cancer. J Clin Oncol. 12:888-894.
Nunes RA, Harris LN. (2002) The HER2 extracellular domain as a
prognostic and predictive factor in breast cancer. Clin Breast Cancer.
3:125-135.
Okobia MN, Bunker CH. (2005) Epidemiological risk factors for breast
cancer - a review. Niger J Clin Pract. 8:35-42.
Olsen KE, Knudsen H, Rasmussen BB, Balslev E, Knoop A, Ejlertsen
B, Nielsen KV, Schonau A, Overgaard J. (2004) Amplification of HER2
and TOP2A and deletion of TOP2A genes in breast cancer
investigated by new FISH probes. Acta Oncol. 43:35-42.
Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach
F, Kjaer M, Gadeberg CC, Mouridsen HT, Jensen MB, Zedeler K.
(1997) Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women
with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish
Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 337:949955.
Paik S, Bryant J, Park C, Fisher B, Tan-Chiu E, Hyams D, Fisher ER,
Lippman ME, Wickerham DL, Wolmark N. (1998) erbB-2 and
response to doxorubicin in patients with axillary lymph node-positive,
hormone receptor-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst.
90:1361-1370.
Park K, Han S, Gwak GH, Kim HJ, Kim J, Kim KM. (2006)
Topoisomerase II-alpha gene deletion is not frequent as its
amplification in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 98:337-342.
Park K, Kim J, Lim S, Han S, Lee JY. (2003) Comparing fluorescence
in situ hybridization and chromogenic in situ hybridization methods to
determine the HER2/neu status in primary breast carcinoma using
tissue microarray. Mod Pathol. 16:937-943.
Persons DL, Bui MM, Lowery MC, Mark HF, Yung JF, Birkmeier JM,
Wong EY, Yang SJ, Masood S. (2000) Fluorescence in situ
hybridization (FISH) for detection of HER-2/neu amplification in breast
cancer: a multicenter portability study. Ann Clin Lab Sci. 30:41-48.
Preston DL, Mattsson A, Holmberg E, Shore R, Hildreth NG, Boice
JD, Jr. (2002) Radiation effects on breast cancer risk: a pooled
analysis of eight cohorts. Radiat Res. 158:220-235.
Prisack HB, Karreman C, Modlich O, Audretsch W, Danae M, Rezai
M, Bojar H. (2005) Predictive biological markers for response of
invasive breast cancer to anthracycline/cyclophosphamide-based
primary (radio-)chemotherapy. Anticancer Res. 25:4615-4621.
Pritchard KI, Shepherd LE, O'Malley FP, Andrulis IL, Tu D, Bramwell
VH, Levine MN. (2006) HER2 and responsiveness of breast cancer to
adjuvant chemotherapy. N Engl J Med. 354:2103-2111.
Qin T, Yuan Z, Peng R, Bai B, Shi Y, Teng X, Liu D, Wang S. (2013)
HER2-positive breast cancer patients receiving trastuzumab treatment
obtain prognosis comparable with that of HER2-negative breast
cancer patients. OncoTargets and therapy. 6:341-347.
82 [98]
[99]
[100]
[101]
[102]
[103]
[104]
[105]
[106]
[107]
[108]
[109]
[110]
Rack B, Eiermann W, Engel J, Euler U, Funke I, Harbeck N, Jückstock
J, Permanetter W. Prognostische und prädiktive Faktoren beim
Mammakarzinom. Janni, W. München. 2007.
Ramazzini B. (2001) De morbis artificum diatriba [diseases of
workers]. 1713. Am J Public Health. 91:1380-1382.
Reavey P, McCarthy CM. (2008) Update on breast reconstruction in
breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 20:61-67.
Robert-Koch-Institut. (2010) Verbreitung von Krebserkrankungen in
Deutschland. Ergebnisse zur Prävalenz. Brustdrüse der Frau:77-82.
Rody A, G VM, Loibl S, Kaufmann M. (2005) San Antonio Breast
Cancer Symposium - highlights 2004. Zentralbl Gynakol. 127:59-65.
Rody A, Karn T, Ruckhaberle E, Muller V, Gehrmann M, Solbach C,
Ahr A, Gatje R, Holtrich U, Kaufmann M. (2009) Gene expression of
topoisomerase II alpha (TOP2A) by microarray analysis is highly
prognostic in estrogen receptor (ER) positive breast cancer. Breast
Cancer Res Treat. 113:457-466.
Romics L, Weiler-Mithoff E, Cooke TG, George WD. (2008)
Oncoplastic approach in breast cancer surgery - a new challenge for
the future breast surgeon? Magy Seb. 61:5-11.
Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE, Jr., Davidson
NE, Tan-Chiu E, Martino S, Paik S, Kaufman PA, Swain SM, Pisansky
TM, Fehrenbacher L, Kutteh LA, Vogel VG, Visscher DW, Yothers G,
Jenkins RB, Brown AM, Dakhil SR, Mamounas EP, Lingle WL, Klein
PM, Ingle JN, Wolmark N. (2005) Trastuzumab plus adjuvant
chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J
Med. 353:1673-1684.
Ronckers CM, Erdmann CA, Land CE. (2005) Radiation and breast
cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Res. 7:21-32.
Rosen PP, Groshen S, Saigo PE, Kinne DW, Hellman S. (1989)
Pathological prognostic factors in stage I (T1N0M0) and stage II
(T1N1M0) breast carcinoma: a study of 644 patients with median
follow-up of 18 years. J Clin Oncol. 7:1239-1251.
Sapino A, Coccorullo Z, Cassoni P, Ghisolfi G, Gugliotta P,
Bongiovanni M, Arisio R, Crafa P, Bussolati G. (2003) Which breast
carcinomas need HER-2/neu gene study after immunohistochemical
analysis? Results of combined use of antibodies against different cerbB2 protein domains. Histopathology. 43:354-362.
Schairer C, Mink PJ, Carroll L, Devesa SS. (2004) Probabilities of
death from breast cancer and other causes among female breast
cancer patients. J Natl Cancer Inst. 96:1311-1321.
Schwartz GF, Hughes KS, Lynch HT, Fabian CJ, Fentiman IS,
Robson ME, Domchek SM, Hartmann LC, Holland R, Winchester DJ,
Anderson BO, Arun BK, Bartelink H, Bernard P, Bonanni B, Cady B,
Clough KB, Feig SA, Heywang-Kobrunner SH, Howell A, Isaacs C,
Kopans DB, Mansel RE, Masood S, Palazzo JP, Pressman PI, Solin
LJ, Untch M. (2009) Proceedings of the international consensus
83 [111]
[112]
[113]
[114]
[115]
[116]
[117]
[118]
[119]
[120]
conference on breast cancer risk, genetics, & risk management, April,
2007. Breast J. 15:4-16.
Sinn HP, Schmid H, Junkermann H, Huober J, Leppien G, Kaufmann
M, Bastert G, Otto HF. (1994) Histologic regression of breast cancer
after primary (neoadjuvant) chemotherapy. Geburtshilfe und
Frauenheilkunde. 54:552-558.
Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, Holt JA, Wong SG, Keith DE,
Levin WJ, Stuart SG, Udove J, Ullrich A. (1989) Studies of the HER2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science.
244:707-712.
Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Fuchs H, Paton V, Bajamonde
A, Fleming T, Eiermann W, Wolter J, Pegram M. (2001) Use of
chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for
metastatic breast cancer that overexpresses HER2. The New England
journal of medicine. 344:783-792.
Slamon DJ, Mackey J, Robert NJ, Crown J, Martin M, Eiremann W,
Pienkowski T, Bee V, Taupin H, Villalobos I, Lindsay MA, Riva A,
Hurvitz S, Glaspy J, Pauletti G, Sauter G, Press MF. (2007) Role of
anthracycline-based therapy in the adjuvant treatment of breast
cancer: efficacy analyses determined by molecular subtypes of the
disease. Breast Cancer Res. Treat 106:Suppl 1: 5.
Slamon DJ, Press MF. (2009) Alterations in the TOP2A and HER2
genes: association with adjuvant anthracycline sensitivity in human
breast cancers. J Natl Cancer Inst. 101:615-618.
Sng JH, Heaton VJ, Bell M, Maini P, Austin CA, Fisher LM. (1999)
Molecular cloning and characterization of the human topoisomerase
IIalpha and IIbeta genes: evidence for isoform evolution through gene
duplication. Biochim Biophys Acta. 1444:395-406.
Thon S. Methodenvergleich zwischen Chromogen- und Fluoreszenzin-situ-Hybridisierung
bei
der
Bestimmung
der
HER
2Genamplifikation beim invasiven Mammakarzinom. FISH vs. CISH
[Med. Diss.]: Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; 2008. S.66.
Thurlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L,
Forbes JF, Paridaens R, Castiglione-Gertsch M, Gelber RD, Rabaglio
M, Smith I, Wardley A, Price KN, Goldhirsch A. (2005) A comparison
of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast
cancer. N Engl J Med. 353:2747-2757.
Tsiambas E, Alexopoulou D, Lambropoulou S, Gerontopoulos K,
Karakitsos P, Karameris A. (2006) Targeting topoisomerase IIa in
endometrial adenocarcinoma: a combined chromogenic in situ
hybridization and immunohistochemistry study based on tissue
microarrays. Int J Gynecol Cancer. 16:1424-1431.
Tubbs RR, Pettay JD, Roche PC, Stoler MH, Jenkins RB, Grogan TM.
(2001) Discrepancies in clinical laboratory testing of eligibility for
trastuzumab therapy: apparent immunohistochemical false-positives
do not get the message. J Clin Oncol. 19:2714-2721.
84 [121] Untch M, Muscholl M, Tjulandin S, Jonat W, Meerpohl HG, Lichinitser
M, Manikhas AG, Coumbos A, Kreienberg R, du Bois A, Harbeck N,
Jackisch C, Muller V, Pauschinger M, Thomssen C, Lehle M, Catalani
O, Luck HJ. (2010) First-line trastuzumab plus epirubicin and
cyclophosphamide therapy in patients with human epidermal growth
factor receptor 2-positive metastatic breast cancer: cardiac safety and
efficacy data from the Herceptin, Cyclophosphamide, and Epirubicin
(HERCULES) trial. J Clin Oncol. 28:1473-1480.
[122] Verma S, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram
M, Oh DY, Dieras V, Guardino E, Fang L, Lu MW, Olsen S, Blackwell
K, Group ES. (2012) Trastuzumab emtansine for HER2-positive
advanced breast cancer. N Engl J Med. 367(19):1783-1791.
[123] Weihbrecht SB. Assoziationen zwischen Polymorhphismen im
Topoisomerase IIα Gen mit der Länge des HER2-Amplikons auf
Chromosom 17 - Implikationen für Mechanismen der Genamplifikation
und die Prognose bei Mammakarzinompatientinnen [Med. Diss.].
Erlangen: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg; 2009.
[124] Welslau M, Dieras V, Sohn JH, Hurvitz SA, Lalla D, Fang L, Althaus B,
Guardino E, Miles D. (2013) Patient-reported outcomes from EMILIA,
a randomized phase 3 study of trastuzumab emtansine (T-DM1)
versus capecitabine and lapatinib in human epidermal growth factor
receptor 2-positive locally advanced or metastatic breast cancer.
Cancer.
[125] Whelan TJ, Julian J, Wright J, Jadad AR, Levine ML. (2000) Does
locoregional radiation therapy improve survival in breast cancer? A
meta-analysis. J Clin Oncol. 18:1220-1229.
[126] Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, Wolff AC, Pritchard KI, Ingle JN.
(2005) American Society of Clinical Oncology technology assessment
on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for
postmenopausal women with hormone receptor- positive breast
cancer: status report 2004. Clin Oncol. 23:619-629.
[127] Yang XR, Chang-Claude J, Goode EL, Couch FJ, Nevanlinna H, Milne
RL, Gaudet M, Schmidt MK, Broeks A, Cox A, Fasching PA, Hein R,
Spurdle AB, Blows F, Driver K, Flesch-Janys D, Heinz J, Sinn P,
Vrieling A, Heikkinen T, Aittomaki K, Heikkila P, Blomqvist C,
Lissowska J, Peplonska B, Chanock S, Figueroa J, Brinton L, Hall P,
Czene K, Humphreys K, Darabi H, Liu J, Van 't Veer LJ, van Leeuwen
FE, Andrulis IL, Glendon G, Knight JA, Mulligan AM, O'Malley FP,
Weerasooriya N, John EM, Beckmann MW, Hartmann A, Weihbrecht
SB, Wachter DL, Jud SM, Loehberg CR, Baglietto L, English DR,
Giles GG, McLean CA, Severi G, Lambrechts D, Vandorpe T, Weltens
C, Paridaens R, Smeets A, Neven P, Wildiers H, Wang X, Olson JE,
Cafourek V, Fredericksen Z, Kosel M, Vachon C, Cramp HE, Connley
D, Cross SS, Balasubramanian SP, Reed MW, Dork T, Bremer M,
Meyer A, Karstens JH, Ay A, Park-Simon TW, Hillemanns P, Arias
Perez JI, Menendez Rodriguez P, Zamora P, Benitez J, Ko YD,
Fischer HP, Hamann U, Pesch B, Bruning T, Justenhoven C, Brauch
85 H, Eccles DM, Tapper WJ, Gerty SM, Sawyer EJ, Tomlinson IP,
Jones A, Kerin M, Miller N, McInerney N, Anton-Culver H, Ziogas A,
Shen CY, Hsiung CN, Wu PE, Yang SL, Yu JC, Chen ST, Hsu GC,
Haiman CA, Henderson BE, Le Marchand L, Kolonel LN, Lindblom A,
Margolin S, Jakubowska A, Lubinski J, Huzarski T, Byrski T, Gorski B,
Gronwald J, Hooning MJ, Hollestelle A, van den Ouweland AM, Jager
A, Kriege M, Tilanus-Linthorst MM, Collee M, Wang-Gohrke S, Pylkas
K, Jukkola-Vuorinen A, Mononen K, Grip M, Hirvikoski P, Winqvist R,
Mannermaa A, Kosma VM, Kauppinen J, Kataja V, Auvinen P, Soini
Y, Sironen R, Bojesen SE, Orsted DD, Kaur-Knudsen D, Flyger H,
Nordestgaard BG, Holland H, Chenevix-Trench G, Manoukian S,
Barile M, Radice P, Hankinson SE, Hunter DJ, Tamimi R, Sangrajrang
S, Brennan P, McKay J, Odefrey F, Gaborieau V, Devilee P, Huijts
PE, Tollenaar RA, Seynaeve C, Dite GS, Apicella C, Hopper JL,
Hammet F, Tsimiklis H, Smith LD, Southey MC, Humphreys MK,
Easton D, Pharoah P, Sherman ME, Garcia-Closas M. (2011)
Associations of breast cancer risk factors with tumor subtypes: a
pooled analysis from the Breast Cancer Association Consortium
studies. J Natl Cancer Inst. 103(3):250-263.
[128] Yeon CH, Pegram MD. (2005) Anti-erbB-2 antibody trastuzumab in
the treatment of HER2-amplified breast cancer. . Invest New Drugs.
23:391-409.
[129] ZytoLight. Prospekt der ZytoVision GmbH. (2008) Produkte für die
FISH Analyse. SPEC HER2/TOP2A/CEN17 Triple Color Probe.
Bremerhaven.
86 Abbildungsverzeichnis
2.1
Jährliche Neuerkrankungs- und Sterberaten
7
2.2
Altersspezifische Neuerkrankungsraten
8
2.3
Lymphknotenetagen im Einzugsbereich der Brust
16
2.4
Lymphogene Metastasierungswege des Mammakarzinoms
34
2.5
Repräsentation der Topoisomerase IIα-Aktivität
42
3.1
Prinzip der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
49
3.2
Ideogramm des Chormosoms 17
50
3.3
Schematische SPEC HER2/TOP2A Hybridisierungskarte
50
3.4
Normale Interphase-Zellkerne
52
3.5
Mammakarzinom-Präparat
52
4.1
Häufigkeitsverteilung der HER2/CEN17-Ratio
55
4.2
Häufigkeitsverteilung der TOP2A/CEN17-Ratio
56
4.3
Assoziation zwischen TOP2A- und HER2/CEN17-Ratio
57
4.4
Gesamtüberleben in Bezug auf HER2-Status (FISH)
60
4.5
Gesamtüberleben in Bezug auf TOP2A-Status (FISH)
61
4.6
Gesamtüberleben in Bezug auf pCR
62
4.7
Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf HER2-Status (FISH)
63
4.8
Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf TOP2A-Status (FISH)
64
4.9
Lokalrezidivfreies Überleben in Bezug auf pCR
64
4.10
Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf HER2-Status (FISH) 65
4.11
Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf TOP2A-Status(FISH)66
4.12
Fernmetastasenfreies Überleben in Bezug auf pCR
87 67
Tabellenverzeichnis
2.1: Mammakarzinomrisiko in Bezug auf das Menopausenalter
10
2.2: Häufige CHT-Schemata zur adjuvanten Mammakarzinom-Therapie
22
2.3: Grading gemäß UICC (Union internationale contre le cancer)
32
2.4: Histologisches Grading nach Elston & Ellis (1991)
32
2.5: Quantifizierung des Therapieerfolges nach Sinn et al. (1993)
38
2.6: Etablierte und neue Prognose- und Prädiktivfaktoren
39
3.1: Bewertung HER2/neu-Immunhistochemie
48
3.2: Sondenbeschreibung Triple Color Probe ZytoLight®
51
88 Abkürzungsverzeichnis
A
A.
AB
Abb.
ADCC
AEC
AI
Bcl-2
BET
BRCA1
BRCA2
C
CARE
CHT
CI
cT
DNA
E
EBCTCG
EGFR
ER
ER+
EUSOMA
F
FISH
GnRH
Gy
HDI
HER2/neu
HRP
ICD
IgG
IHC
kDa
Adriamycin
Arterie
Antibody
Abbildung
antibody dependent cell mediated cytotoxicity
3-Amino-9-Ethylcarbazol
Aromataseinhibitor
B-Cell lymphoma 2
Brusterhaltende Operation
Breast-Cancer-Gen1
Breast-Cancer-Gen2
Cyclophosphamid
Contraceptive and Reproductive Experiences Study
Chemotherapie
Konfidenzintervall
Klinische Tumorgröße
Desoxyribonukleinsäure
Epirubicin
Early Breast Cancer Trialist´s Collaborative Group
epidermal Growth-Factor-Receptor
Östrogenrezeptor
Östrogenrezeptor-positiv
European Society of Mastology
Fluorouracil
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
Gonadotropin-Releasing-Hormon
Gray
HER2-Dimerisierungs-Inhibitor
Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Horseradish-Peroxidase
International Classification of Diseases
Immunglobulin G
Immunhistochemie
Kilodalton
89 Ki-67
KOF
lat.
LK
M
M.
Mb
med.
MRM
mSv
n
NNBC-3
NSABP
OR
p
p53
PaI-1
pCR
PI3K
pN
PR
PRPTEN
RR
RT
SRA
TMA
TNM
UICC
uPA
VEGF
5-JÜR
10-JÜR
Proliferationsfaktor
Körperoberfläche
lateral
Lymphknoten
Methothrexat
Musculus
Megabasenpaare
medial
Modifizierte Radikale Mastektomie
Millisievert
Anzahl
Nodenegative breast cancer III
National surgical adjuvant breast and bowel project
Odds Ratio
Irrtumswahrscheinlichkeit
Tumorsuppresorgen
Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ 1
Komplette Pathologische Remission
Phosphatidyl-Inositol-3-Kinase
pathologischer Nodalstatus
Progesteronrezeptor
Progesteronrezeptor-negativ
Phosphatase and tensin homolog
Relatives Risiko
Raumtemperatur
Smallest Region of Amplification
Tissue Microarray
Klassifikation maligner Tumore nach
T = Tumorgröße
N = regionärer Lymphknotenbefall
M = Fernmetastasen
Union internationale contre le cancer
Urokinase-Typ Plasminogen Aktivator
vascular endothelial growth factor
5-Jahres-Überlebensrate
10-Jahres-Überlebensrate
90 Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. A. Hartmann, dem Direktor des Pathologischen Instituts
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, danke ich für die
Möglichkeit zur Promotion an seinem Institut und für seine umfangreiche
Unterstützung.
Ein ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. P. A. Fasching für die
engagierte und intensive Betreuung. Seine menschliche und fachliche
Kompetenz sowie sein unermüdliches Engagement trugen wesentlich zur
Fertigstellung dieser Arbeit bei.
Ich danke auch Dr. med. D. Wachter für seine Hilfe bei der Ausarbeitung des
Themas, für sein Entgegenkommen und stets freundliche Unterstützung.
Dem immunhistologischen Labor, insbesondere Rudolf Jung, danke ich für
die Hilfe bei den immunhistochemischen Färbungen und dem angenehmen
Arbeitsklima.
Ganz herzlich bedanke ich mich auch bei meinem Freund Markus Schmidt
für seine technische Unterstützung bei der Fertigstellung dieser Arbeit und
seinen liebevollen Beistand.
Zuletzt gilt ein ganz besonderes Dankeschön meinen Eltern für ihre
außerordentlich tatkräftige Unterstützung, ohne die weder mein Studium
noch diese Doktorarbeit möglich gewesen wären.
Vielen Dank!
91 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Eltern
Geschwister
Pimenta
Daniela Andrea
17.09.1984
Nürnberg
deutsch und portugiesisch
ledig
José de Macedo Pimenta
Maria de Belém de Lemos Pimenta
Dipl. Ing. (FH) Ricardo Rafael Pimenta
Schulbildung
1990-1994
1994-2003
2003
Grundschule Nürnberg
Labenwolf-Gymnasium Nürnberg
Abitur
Akademische Ausbildung
2004-2011
Studium der Humanmedizin an der FriedrichAlexander-Universität Erlangen-Nürnberg
09/2006
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2009-2010
Praktisches Jahr an der
Universitätsklinik Erlangen,
Martha-Maria-Lehrkrankenhaus Nürnberg und
Regionalspital Emmental-Langnau/Schweiz
05/2011
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Berufstätigkeit
seit 08/2011
Assistenzärztin im RNZ Nürnberg
92