Dokument_1.

Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik I
der Universität Würzburg
Direktor: Professor Dr. med. Christoph-Thomas Germer
Benigne Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen im KindesalterEine retrospektive Analyse über 14 Jahre
Inaugural - Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
vorgelegt von
Johanna Jud
aus Ingolstadt
Würzburg, August 2010
Referent:
Priv.-Doz. Dr. T. Meyer
Koreferent:
Prof. Dr. med. C.-T. Germer
Dekan:
Prof. Dr. M. Frosch
Tag der mündlichen Prüfung: 28. Oktober 2010
Die Promovendin ist Ärztin
A. Theoretischer/ Allgemeiner Teil
1. Einleitung
1
2. Übersicht über die benignen Knochentumoren
2
2.1. Knochenproduzierende Tumoren
4
2.1.1. Osteom
4
2.1.2. Osteoidosteom
5
2.1.3. Osteoblastom
6
2.2. Knorpelproduzierende Tumoren
2.2.1. Enchondrom
8
8
2.2.1.1. Definition und Epidemiologie
8
2.2.1.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
8
2.2.1.3. Diagnosestellung und Klinik
9
2.2.1.4. Therapie und Prognose
10
2.2.2. Osteochondrom bzw. kartilaginäre Exostose
10
2.2.2.1. Definition und Epidemiologie
10
2.2.2.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
12
2.2.2.3. Diagnosestellung und Klinik
12
2.2.2.4. Therapie und Prognose
13
2.2.3. Chondroblastom und Chondromyxoidfibrom
13
2.3. Riesenzelltumor
14
2.4. Benigne vaskuläre Tumoren
15
2.4.1. Hämangiom
16
2.4.2. Lymphangiom und Glomustumor
16
2.5. Andere gutartige Bindegewebstumoren
17
2.5.1. Desmoplastisches Fibrom
17
2.5.2. Fibröses Histiozytom
17
2.5.3. Intraossäres Lipom
18
2.5.4. Neurale Tumoren:
Neurilemmom und Neurofibrom
18
2.6. Tumorähnliche Veränderungen
19
2.6.1. Solitäre bzw. juvenile Knochenzyste
19
2.6.1.1. Definition und Epidemiologie
19
2.6.1.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
20
2.6.1.3. Diagnosestellung und Klinik
20
2.6.1.4. Therapie und Prognose
21
2.6.2. Aneurysmatische Knochenzyste
22
2.6.2.1. Definition und Epidemiologie
22
2.6.2.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
23
2.6.2.3. Diagnosestellung und Klinik
23
2.6.2.4. Therapie und Prognose
25
2.6.3. Fibröse metaphysäre Defekte:
fibröser Kortikalisdefekt und nicht ossifizierendes Fibrom
25
2.6.3.1. Definition und Epidemiologie
25
2.6.3.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
26
2.6.3.3. Diagnosestellung und Klinik
26
2.6.3.4. Therapie und Prognose
27
2.6.4. Fibröse Dysplasie
27
2.6.4.1. Definition und Epidemiologie
27
2.6.4.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
28
2.6.4.3. Diagnosestellung und Klinik
29
2.6.4.4. Therapie und Prognose
31
2.6.5. Langerhanszellhistiozytose bzw. Eosinophiles Granulom
32
2.6.5.1. Definition und Epidemiologie
32
2.6.5.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
33
2.6.5.3. Diagnosestellung und Klinik
33
2.6.5.4. Therapie und Prognose
34
B. Fragestellung
35
C. Material und Methoden
36
1. Erhebung der Patientendaten
36
1.1. Patientengut
36
1.2. Datenakquisition
36
2. Statistik
36
D. Ergebnisse
37
1. Gesamtbetrachtung der Ergebnisse
37
1.1. Diagnosen
37
1.2. Alters- und Geschlechterverteilung
38
1.3. Diagnostik, Lokalisation, Symptomatik und Therapie
40
1.4. Rezidive
41
1.5. Notwendigkeit einer Zweit-Operation und Komplikationen
43
2. Osteochondrom
44
2.1. Alters- und Geschlechterverteilung
44
2.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
45
3. Juvenile Knochenzyste
46
3.1. Alters- und Geschlechterverteilung
46
3.2. Lokalisation, Symptomatik und Therapie
47
3.3. Rezidive und Notwendigkeit einer Zweit- Operation
48
4. Aneurysmatische Knochenzyste
50
4.1. Alters- und Geschlechterverteilung
50
4.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
50
5. Fibröse Dysplasie
51
5.1. Alters- und Geschlechterverteilung
51
5.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
52
6. Eosinophiles Granulom
53
6.1. Alters- und Geschlechterverteilung
53
6.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
53
7. Nicht ossifizierendes Fibrom, fibröser Kortikalisdefekt und Enchondrom
53
E. Diskussion
54
1. Gesamtaspekte
54
1.1. Diagnosen
54
1.2. Alters- und Geschlechterverteilung
55
1.3. Diagnostik, Lokalisation, Symptomatik und Therapie
55
1.4. Rezidive
57
1.5. Notwendigkeit einer Zweit-Operation und Komplikationen
58
2. Osteochondrom
59
2.1. Alters- und Geschlechterverteilung
59
2.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
59
3. Juvenile Knochenzyste
60
3.1. Alters- und Geschlechterverteilung
60
3.2. Lokalisation, Symptomatik und Therapie
60
3.3. Rezidive und Notwendigkeit einer Zweit- Operation
61
4. Aneurysmatische Knochenzyste
63
4.1. Alters- und Geschlechterverteilung
63
4.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
63
5. Fibröse Dysplasie
64
5.1. Alters- und Geschlechterverteilung
64
5.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
65
6. Eosinophiles Granulom
65
6.1. Alters- und Geschlechterverteilung
65
6.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
66
7. Nicht ossifizierendes Fibrom, fibröser Kortikalisdefekt und Enchondrom
66
F. Zusammenfassung
68
G. Literaturverzeichnis
70
Anhang
Danksagung
Lebenslauf
A. Allgemeiner Teil
1. Einleitung
„…there are effective ways to prevent and treat these disabling conditions. But
we must act on them now… the UN …welcomes and supports this collaborative
initiative.” [1]
Mit diesen Worten unterstrich der damalige UN-Generalsekretär Kofi Annan im
November 1999 in seiner Proklamation zur „Bone and Joint Decade“ die
Wichtigkeit, die Forschung im Bereich der muskuloskelettalen Krankheiten
voranzutreiben. Allein schon die Tatsache, dass die World Health Organisation
(WHO) den Zeitraum 2000-2010 zur „Bone and Joint Decade“ erklärte, macht
deutlich, wie aktuell und relevant die Beschäftigung mit den Verletzungen und
Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparates ist. Das Ziel dieses
mittlerweile von 60 Nationen unterstützten interdisziplinären Netzwerkes ist es,
die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern und letztlich durch Förderung
der Forschung auf diesem Gebiet die Prävention und Behandlung zu optimieren.
Wie notwendig dieses Vorantreiben ist, wird auch ersichtlich, wenn man sich mit
dem Thema der benignen Knochentumoren beschäftigt. Denn gerade weil die
Knochentumoren allgemein und die benignen Knochentumoren im Speziellen
eine sehr kleine Gruppe unter den muskuloskelettalen Krankheiten darstellen, ist
ein weit verbreitetes und umfassendes Wissen in diesem Gebiet bei möglichst
vielen Mitgliedern der medizinischen Heilberufe von großer Wichtigkeit. Nur so
können diese seltenen Geschwülste frühzeitig erkannt und von den malignen
Formen differenziert werden.
Diese rechtzeitige Diagnose ist entscheidend für das Ausmaß der Therapie und
damit für die Lebensqualität der Betroffenen. So kann bei den benignen
Knochentumoren durch die richtige Abgrenzung
oftmals eine „Übertherapie“
vermieden werden, während es bei den malignen Tumoren von der schnellen
Diagnose abhängen kann, ob noch eine Extremitäten erhaltende Operation
möglich ist. Dies verdeutlicht die große diagnostische Herausforderung und
Verantwortung für den erstuntersuchenden Arzt.
1
Zur Seltenheit der benignen Knochentumoren kommt auch noch ihre sehr große
Vielfalt hinzu, was die Diagnose zusätzlich erschwert.
So lassen sich über 100 verschiedene Entitäten unterscheiden, die heutzutage
zwar gut definiert sind, deren Erforschung, vor allem der Pathogenese und der
Ätiologie jedoch noch ganz am Anfang steht. Auch die evidenzbasierte Medizin
ist auf dem Gebiet der benignen Knochentumoren noch sehr lückenhaft.
Dennoch bestehen fast keine Forschungsaktivitäten. Gerade die Tatsache, dass
es sich bei den Patienten meist um Kinder und Jugendliche handelt, müsste
jedoch eine besondere Sensibilität für dieses Thema generieren.
Im Folgenden soll daher in Anlehnung an die Einteilung der WHO zunächst ein
Überblick über die wichtigsten gutartigen Knochentumoren und tumorartigen
Läsionen gegeben werden und anschließend eigene Ergebnisse vorgestellt
werden. Eine Gesamtauflistung aller gutartigen Knochentumoren nach der WHO
findet sich u. a. bei Schajowicz, Sissons und Sobin aus dem Jahre 1995 [2].
2. Übersicht über die benignen Knochentumoren
Knochentumoren werden im Allgemeinen in drei Kategorien eingeteilt. Zum
einen in primäre Tumoren, d.h. im Knochen selbst entstandene benigne und
maligne Läsionen. Zum anderen in sekundäre Tumoren, also von einem
anderen Tumor ausgehende Skelettmetastasen und in tumorähnliche Läsionen,
die zu den benignen Tumoren gezählt werden. Insgesamt machen die
Knochentumoren weniger als 1% aller Tumoren aus. Bei Kindern und
Jugendlichen treten sie im Verhältnis jedoch häufiger auf. So findet sich fast die
Hälfte aller benignen Knochengeschwulste bei Patienten zwischen dem 10. und
20. Lebensjahr [3].
Insgesamt sind ca. 40-65% aller primären Knochentumoren als benigne
einzustufen [4]. Der häufigste hierunter ist mit ca. 40-50% aller benignen
Knochentumoren
das
Osteochondrom
[5],
gefolgt
von
der
juvenilen
Knochenzyste und dem nicht ossifizierenden Fibrom als Vertreter der
tumorähnlichen Läsionen [6,7].
Anhand ihres Ausgangsgewebes werden die benignen Knochentumoren nach
der WHO in die folgenden Gruppen eingeteilt [8]. (siehe Tabelle 1)
2
WHO-Klassifikation benigner Knochentumoren (WHO 2002)
Gruppe
Entität
Knochenproduzierende Tumoren
Osteom
Osteoidosteom
Osteoblastom
Knorpelproduzierende Tumoren
Osteochondrom (Exostose)
Chondrom (Enchondrom)
Chondroblastom
Chondromyxoidfibrom
Riesenzelltumor
Osteoklastom
Vaskuläre Tumoren
Hämangiom
Glomustumor
Intraossäre Weichgewebstumoren
Desmoidtumor (Fibromatose)
Lipom
fibröses Histiozytom
Intraossäre neurale Tumoren
Neurinom
Neurilemmom
Tumorähnliche Läsionen
juvenile Knochenzyste
aneurysmatische Knochenzyste
fibröse Dysplasie
Langerhans-Zell-Histiozytose
fibröser metaphysärer Defekt
Tabelle 1: WHO-Klassifikation benigner Knochentumoren
Zur Geschlechterverteilung lässt sich sagen, dass Jungen ca. 1,4 bis 2 Mal
häufiger von benignen Knochentumoren und tumorähnlichen Läsionen betroffen
sind als Mädchen [9-11].
Bevorzugte Lokalisationen dieser Läsionen sind die langen Röhrenknochen, vor
allem die im Bereich der Knieregion, in der über 30% aller benignen
Knochentumoren sitzen [3]. So stellen Femur und Tibia sowie der Humerus die
häufigsten Lokalisationen dar [12].
Die Symptomatik der benignen Knochentumoren ist meist wenig ausgeprägt, so
dass viele Läsionen als Zufallsbefunde diagnostiziert werden oder dann in
späteren Stadien durch Schmerzen, Schwellungen oder oftmals durch
pathologische Frakturen auffällig werden [4].
3
Im
Folgenden
sollen
die
wichtigsten
benignen
Knochentumoren
und
tumorartigen Läsionen im Einzelnen vorgestellt werden.
2.1. Knochenproduzierende Tumoren
Die
erste
Untergruppe
der
benignen
Knochentumoren
stellen
die
knochenbildenden Tumoren dar, zu denen das Osteom, das Osteoidosteom und
das Osteoblastom zählen.
2.1.1. Osteom
Laut WHO ist das Osteom als ein benigner Tumor definiert, der aus gut
differenziertem reifem Knochengewebe besteht und ein sehr langsames
Wachstum aufweist [13]. Nach Schajowicz bzw. Freyschmidt werden drei
Untergruppen unterschieden. Zum einen das mit Abstand häufigste klassische
Osteom, das meist in den Nasennebenhöhlen vorkommt, aber auch in der
Schädelkalotte sowie in Maxilla und Mandibula [14]. Zum anderen das
paraossale Osteom, das vor allem an den langen Röhrenknochen wie dem
Femur auftritt und nur 0,03% aller primären Knochenläsionen ausmacht. Die
dritte Erscheinungsform, das medulläre Osteom, das auch als Enostom oder
Kompaktinsel bezeichnet wird, kann überall im Skelett beobachtet werden [15].
Das Osteom kommt in allen Altersgruppen vor, tritt jedoch bevorzugt zwischen
dem 20. und 50. Lebensjahr auf. Männer sind etwas häufiger betroffen als
Frauen [14].
Klinisch macht das Osteom in den meisten Fällen keine Beschwerden, weshalb
es oft als Zufallsbefund diagnostiziert wird. Nur selten führt die Lage in den
Nebenhöhlen zu Verlegung der Ostien mit Sinusitis oder zum Einbruch in die
Orbita oder das Schädelinnere [16]. Treten multiple Osteome zusammen mit
einer adenomatösen Polypose des Kolons und mit Fibromen der Weichteile auf,
wird es als Gardner-Syndrom bezeichnet [14].
Histologisch lässt
sich
das Osteoma
eburneum mit
seiner lamellären
Knochenstruktur von dem Osteoma spongiosum mit einer spongiösen Architektur
unterscheiden [17].
Im Röntgenbild sieht man klassischerweise eine scharf begrenzte, rundlich bis
ovale und manchmal lobulierte Verdichtung, die eine Größe von 3 cm meist nicht
4
überschreitet. Ist die Läsion anhand des Röntgenbildes nicht eindeutig zu
identifizieren, so kann ein CT Aufschluss geben [14].
Wegen der sehr geringen Entartungstendenz ist bei den allermeisten Osteomen
keinerlei Therapie notwendig [18]. Treten Symptome auf, führt eine operative
Entfernung zur Heilung. Auch Rezidive sind sehr selten.
2.1.2. Osteoidosteom
Das Osteoidosteom ist ein kleiner, d.h. meist unter 2 cm großer, benigner
osteoblastischer Tumor, der sich durch einen zentralen Nidus und eine diesen
umgebende reaktive Knochensklerose auszeichnet. Mit 10% stellt es einen
relativ großen Teil aller benignen Knochentumoren. Das Osteoidosteom, dessen
Ätiologie laut mancher Autoren entzündlicher Natur ist [19], befindet sich
meistens in den Meta- bzw. Diaphysen der langen Röhrenknochen, vor allem in
Femur und Tibia, aber auch in Fibula, Humerus und der Wirbelsäule [14]. Das
Prädilektionsalter ist das zweite Lebensjahrzehnt, in dem über die Hälfte aller
Fälle diagnostiziert werden. Männer sind fast dreimal so häufig betroffen wie
Frauen [20].
Die Klinik des Osteoidosteoms ist sehr charakteristisch. So tritt es meist durch
heftige, mit der Zeit zunehmende Schmerzen in Erscheinung, die vor allem
nachts auftreten und sehr gut auf Salicylate ansprechen. Ansonsten können
Schwellungen, Muskelatrophien oder bei gelenknahem Sitz auch Synovitiden
auffallen [14]. Bei Sitz in der Wirbelsäule werden häufig schmerzbedingte
Fehlhaltungen beobachtet [21].
Histologisch kennzeichnend ist der stark vaskularisierte Nidus aus teilweise
verkalktem Osteoidgewebe, der von Osteoblasten und sklerosierter kompakter
Knochenmasse umgeben ist.
Auch im Röntgenbild ist der Nidus mit der auffälligen Randsklerose
charakteristisch. Er stellt sich als ovale Aufhellung dar, die meist einen
Durchmesser von unter 1,5cm hat und in ca. 30% Verkalkungen enthält. Bei
kortikalem Sitz des Nidus ist die hyperostotische Sklerosierung am stärksten
ausgeprägt, während sie bei subperiostaler, spongiöser oder medullärer Lage
nicht ganz so auffällig ist. (siehe Abbildung 1)
5
Abbildung 1: charakteristisches Röntgenbild eines Osteoidosteoms mit klassischem Nidus
(aus [15])
Da diese sehr kleinen Läsionen auf konventionellen Röntgenaufnahmen oft
schwer zu finden sind und sie durch die Umgebungssklerose auch maskiert sein
können, empfiehlt sich in vielen Fällen ein CT oder ein MRT. Wegweisend ist oft
auch der Befund der Skelettszintigraphie, in der der Nidus stark, der
Sklerosesaum jedoch nur schwach anreichert, was als double-densityPhänomen bezeichnet wird [14].
Therapeutisch führt die Entfernung des Nidus zu sofortiger Schmerzfreiheit. Dies
kann mittels en-bloc-Resektion erfolgen, oder besser minimal-invasiv mit der CTgesteuerten perkutanen Therapie [22]. Hierbei kann der Nidus entweder durch
Kürettage oder durch Laser- [23] bzw. Hochfrequenzenergie [24] entfernt
werden, eventuell ergänzt durch Alkoholinstallationen [25].
Die Prognose des Osteoidosteoms ist sehr gut, da die Läsion nach Jahren
spontan ausheilt und keine maligne Entartung zu erwarten ist. Rezidive treten
nur bei unvollständiger Entfernung des Nidus auf.
2.1.3. Osteoblastom
Das Osteoblastom macht ca. 3% der benignen Knochentumoren aus und gleicht
morphologisch dem Osteoidosteom. Auch histologisch ist es von diesem oft nicht
zu unterscheiden, lediglich in der Größe besteht ein Unterschied. So ist der
6
Nidus des Osteoblastoms mit über 1,5 cm Durchmesser größer als der des
Osteoidosteoms. Das Osteoblastom insgesamt hat eine Größe zwischen 2 und
10 cm. Deshalb wird es auch als Riesen-Osteoidosteom bezeichnet [26]. Es
kann sich sogar aus einem Osteoidosteom entwickeln [27].
Im Gegensatz zum Osteoidosteom tritt das Osteoblastom allerdings in über 40%
der Fälle in der Wirbelsäule auf [14] und in ca. 30% in den Metaphysen der
langen Röhrenknochen, vor allem der unteren Extremität [3,28]. Seltenere
Prädilektionsstellen sind die kurzen Röhrenknochen der Hände und Füße, der
Schädel und das Becken [3]. In einigen Fällen ist auch ein multilokuläres
Vorkommen beschrieben [29]. Die meisten Osteoblastome treten im 2. und 3.
Lebensjahrzehnt auf [30], wobei, wie auch beim Osteoidosteom, Männer davon
2-3 mal häufiger betroffen sind [12,29].
Die Klinik des Osteoblastoms ist nicht ganz so ausgeprägt wie die des
Osteoidosteoms. So ist der Schmerz weniger stark und zeigt weder eine
nächtliche Verschlimmerung noch ein so gutes Ansprechen auf Salicylate.
Neben
dem
Schmerz
können
Schwellungen,
Funktionsverluste
und
Fehlhaltungen beobachtet werden. Bei Sitz in der Wirbelsäule können auch
Skoliose und neurologische Defizite [31] bis hin zu Querschnittslähmungen
vorkommen [32].
Im Röntgenbild kann sich das Osteoblastom sehr unterschiedlich darstellen,
weshalb es oft als alleiniges Diagnosemittel nicht ausreicht und ein CT, MRT,
eine Skelettszintigraphie oder auch eine Biopsie angeschlossen werden müssen.
[13,14,33], Meist stellt er sich röntgenologisch als Osteolyse dar, die scharf
begrenzt ist und häufig Verkalkungen enthält. Die umgebende Randsklerose ist
wesentlich geringer ausgeprägt als beim Osteoidosteom oder fehlt sogar ganz.
[14,15] In der Skelettszintigraphie reichert das Osteoblastom wie das
Osteoidosteom stark an.
Therapeutisch kann bei asymptomatischem Verlauf abwartend gehandelt werden
[13],
während
das
Osteoblastom
ansonsten
mittels
Kürettage
mit
Spongiosaauffüllung bzw. mittels en-bloc-Resektion angegangen werden sollte.
Die Rezidivhäufigkeit liegt bei ca. 13% [28].
Die Prognose ist insgesamt gut, allerdings gibt es aggressive Osteoblastome, die
lokal infiltrierend wachsen, häufiger Rezidive aufweisen und zum Osteosarkom
entarten können [34-36].
7
2.2. Knorpelproduzierende Tumoren
Die
zweite
Untergruppe
der
benignen
Knochentumoren
stellen
die
knorpelproduzierenden Tumoren dar. Hierunter fallen das Enchondrom, das
Osteochondrom sowie das Chondroblastom und das Chondromyxoidfibrom.
2.2.1. Enchondrom
2.2.1.1. Definition und Epidemiologie
Bei dem Enchondrom handelt es sich mit einem Anteil von 10% an allen
benignen Knochentumoren um eine relativ häufig vorkommende Geschwulst,
die aus hyalinem Knorpelgewebe aufgebaut ist und zentral in der Markhöhle des
Knochens sitzt. In über 50% der Fälle ist das Enchondrom in den kurzen
Röhrenknochen des Hand- und Fußskelettes lokalisiert und hier bevorzugt in
den Handphalangen [37]. Damit stellt es im Hand- und Fußbereich den am
häufigsten vorkommenden Tumor dar [17,38]. Seltener treten Enchondrome
auch stammnah an den langen Röhrenknochen oder im Becken auf. Allerdings
besteht bei diesen stammnah gelegenen Tumoren mit bis zu 50% eine weitaus
größere Entartungstendenz zum Chondrosarkom als bei den peripher gelegenen
[37].
Grundsätzlich kann das Enchondrom in jedem Lebensalter beobachtet werden,
wobei die meisten Diagnosen jedoch im zweiten Lebensjahrzehnt gestellt
werden [13]. Bezüglich der Geschlechterverteilung besteht mit ca. 54% eine
leichte Bevorzugung des männlichen Geschlechts [3].
Zusammen mit dem eher exzentrisch gelegenen juxtakortikalen bzw. periostalen
Chondrom fällt das Enchondrom unter den Überbegriff des Chondroms.
Das Enchondrom kann sowohl solitär als auch multipel auftreten, wobei die
multiple Form, die sog. Enchondromatose bei hauptsächlich halbseitigem Befall
auch als Morbus Ollier bezeichnet wird [37].
2.2.1.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Zur Ätiologie des Enchondroms gibt es mehrere Theorien. Eine davon postuliert,
dass
das
Enchondrom
Wachstumsfuge
entsteht.
aus
Diese
dysplastischen
Chondrozyten
Chondrozyten
aus
entgehen
normalen
der
der
enchondralen Ossifikation und werden metaphysär abgelagert. Mit dem
Knochenwachstum wandern sie dann in den Schaft [39].
8
Das
histologische
Bild
des
Enchondroms
ähnelt
oftmals
dem
des
Chondrosarkoms, was zu Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen
maligner und benigner Veränderung führen kann [40]. Es zeigen sich in
Läppchen angeordnete, hauptsächlich einkernige Knorpelzellen, die in hyaliner
Knorpelmatrix eingebettet sind. Häufig kommen Verkalkungen vor. Das Gewebe
ist meist wenig zellreich und enthält kaum Gefäße [17,41].
2.2.1.3. Diagnosestellung und Klinik
Typisch für Enchondrome sind ihr langsames Wachstum und ihre daraus
resultierende geringe Beschwerdesymptomatik. Deshalb werden diese benignen
Tumoren in den meisten Fällen als Zufallsbefund diagnostiziert. Jedoch können
auch
Schwellungen,
Schmerzen
oder
pathologische
Frakturen
auf
die
Geschwulst aufmerksam machen [13,42].
Im Röntgenbild sind scharf begrenzte, zystenartige, oft girlandenförmige
Aufhellungen zu sehen, die charakteristische stippchenartige Verkalkungen
aufweisen. Typisch für das radiologische Bild des Enchondroms ist auch das
sog. Scallopping, eine wellige Verdünnung des Kortex [15]. (siehe Abbildung 2)
Abbildung 2: sog. „Scallopping“ der Kortikalis beim Enchondrom (aus [15])
9
In Zweifelsfällen oder zur exakten Größen- und Lokalisationsbestimmung ist ein
MRT oder auch ein CT hilfreich [17].
2.2.1.4. Therapie und Prognose
Bezüglich der Therapie des Enchondroms gehen die Meinungen weit
auseinander. Auf der einen Seite wird es als ausreichend und komplikationsloser
empfunden, die benignen Läsionen in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren
[43], während auf der anderen Seite aus Angst vor maligner Entartung die
radikale Entfernung empfohlen wird [37]. Von der Mehrheit der Autoren jedoch
wird die Meinung vertreten, dass bei den peripheren Tumoren, die nur sehr
selten in ein Chondrosarkom entarten, die regelmäßige klinische und
radiologische Beobachtung ausreicht. Bei Auftreten von Beschwerden allerdings
ist
auch
bei
dieser
Lokalisation
die
Kürettage
mit
anschließender
Spongiosaauffüllung, entnommen z.B. aus dem Beckenkamm, angezeigt [42].
Anstatt der autologen Spongiosa kann heutzutage auch CalciumphosphatKnochenzement verwendet werden [44]. Bei den stammnahen Enchondromen,
die ein viel höheres Risiko zur malignen Entartung aufweisen, muss im Sinne der
onkologischen Radikalität vorgegangen werden und der Tumor en bloc reseziert
werden [37].
Die Prognose des Enchondroms wird vor allem durch die Lokalisation bestimmt.
So haben die peripheren Tumoren, vor allem des Hand- und Fußskeletts eine
sehr gute Prognose, wobei bei den stammnahe gelegenen Läsionen, speziell bei
denen des Beckens, der Wirbelsäule und des Femurhalses in 20% [45] bis 50%
[46] mit einer malignen Entartung gerechnet werden muss [37].
2.2.2. Osteochondrom bzw. kartilaginäre Exostose
2.2.2.1. Definition und Epidemiologie
Die häufigste ossäre Neubildung stellt mit 45% aller benignen Knochentumoren
und mit 12% aller primären Knochentumoren das Osteochondrom dar, das auch
als kartilaginäre Exostose bezeichnet wird [47]. Dabei handelt es sich um einen
chondrogenen Tumor, der sich in den Metaphysen der langen Röhrenknochen
entwickelt und sich durch eine Knorpelkappe auszeichnet. Er sitzt der Kortikalis
entweder breitbasig oder gestielt auf und nimmt eine tropfenförmige oder
10
blumenkohlartige Gestalt an, die über faustgroß werden kann. (siehe Abbildung
3)
Abbildung 3:
a) tropfenförmiges Osteochondrom der Tibia
b) blumenkohlartiges Osteochondrom des Femurs (aus [48])
Am häufigsten ist das solitäre Osteochondrom laut Literatur an der distalen
Femur- und der proximalen Tibiaepiphyse sowie am proximalen Humerus
lokalisiert. Es sind aber auch Fälle an proximalem Femur, Hand- und
Fußphalangen, Becken, Schulterblatt und Wirbelsäule beschrieben [49]. Der
Altersgipfel bei Diagnose liegt im 2. Lebensjahrzehnt, wobei Jungen genauso so
häufig wie Mädchen betroffen sind [19].
Von diesen einzeln auftretenden Exostosen sind die multiplen abzugrenzen, die
eine autosomal dominant vererbte Systemerkrankung darstellen, die so
genannte Osteochondromatose. Bei dieser Krankheit treten die Exostosen
schon im 2. bis 3. Lebensjahr auf und weisen eine höhere Entartungstendenz
von bis zu 20% auf. Bei den solitären Osteochondromen entwickelt sich
hingegen nur in ca. 1% ein Chondrosarkom [50].
11
2.2.2.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Das
Osteochondrom
entwickelt
sich
aus
subperiostal
versprengten
Knorpelzellen der Epiphysenfugen, weshalb das Wachstum auch meist mit dem
Verschluss der Wachstumsfugen sistiert. Wächst der Tumor nach Fugenschluss
noch weiter, hat die Knorpelkappe eine Dicke von mehr als 2 cm und treten
zunehmend Schmerzen auf, ist besonders bei stammnaher Lokalisation an eine
maligne Entartung zum Chondrosarkom zu denken. Pathognomonisch für das
Osteochondrom ist die direkte Verbindung des Tumors mit dem Knochenmark
[15]. Die Histologie der Exostosen ist nicht charakteristisch, sondern gleicht der
der Epiphysenfugen. So liegen im Zentrum Spongiosabälkchen in Fettmark
eingelagert, die außen von hyalinem Knorpel überdeckt sind. Häufig bildet sich
besonders
bei
großen
Tumoren
über
der
Exostose
aufgrund
der
Gewebeirritation eine Bursa aus. Dies wird dann als Exostosis bursata
bezeichnet [19].
2.2.2.3. Diagnosestellung und Klinik
Die Läsionen fallen normalerweise nur durch eine schmerzlose tastbare
Knochenvorwölbung
auf
oder
stellen
Zufallsbefunde
bei
Röntgen-
untersuchungen dar. Zu Beschwerden kommt es meist erst bei zunehmender
Größe und damit verbundenem Druck auf angrenzende Nerven, Gefäße und
Weichteile. Außerdem können Bewegungseinschränkungen auftreten, wenn
benachbarte Gelenke in Mitleidenschaft gezogen werden. Oft ist auch der
Schmerz das erste Symptom, der unter anderem von einer Bursitis exostotica,
einer Entzündung der oben beschriebenen Exostosis bursata, herrühren kann
[47].
Selten kann das expansive Wachstum des Osteochondroms auch zu
Deformierungen und Fehlwachstum der betroffenen Extremität führen, meist
dann, wenn die Wachstumsfugen verdrängt oder zerstört werden. In der
Mehrzahl der Fälle jedoch steht die kosmetische Beeinträchtigung im
Vordergrund.
Mit Hilfe des Röntgenbildes ist die Diagnose des immer durch eine dünne
Kortikalis begrenzten Tumors meist sicher zu stellen. Bei Lokalisation im Bereich
der Scapula, des Beckens und der Wirbelsäule jedoch kann eine CT oder MRT
notwendig werden. Die MRT sowie auch die Sonographie lassen die
12
Knorpelkappe sehr gut erkennen, deren Dicke eine prognostische Bedeutung im
Hinblick auf die Malignität der Läsion hat [13].
2.2.2.4. Therapie und Prognose
In der Regel sind regelmäßige Kontrollen zur Größenbeurteilung ausreichend.
Eine chirurgische Therapie ist nur bei symptomatischem Verlauf vonnöten, das
heißt wenn Schmerzen oder funktionelle Störungen auftreten sowie bei Brüchen
der gestielten Exostosenbasis als Folge einer Verletzung [19].
Diese Therapie besteht in der chirurgischen Exzision des Tumors. Dabei ist
neben der obligatorischen Schonung der Wachstumsfuge darauf zu achten,
dass das Periost und die Knorpelkappe nicht zerstört, sondern komplett mit dem
Tumor entfernt werden. Nicht nur diese radikale Abtragung, sondern auch das
Aufschieben der Operation bis nach dem Wachstumsabschluss - falls möglich dienen der Rezidivprophylaxe. Bei Fehlstellungen können Osteotomien zur
Korrektur notwendig werden.
Die Prognose ist insgesamt gut, ausgenommen die oben genannte Entartung
zum Osteosarkom.
2.2.3. Chondroblastom und Chondromyxoidfibrom
Das
Chondroblastom
mit
einem
Anteil
von
lediglich
1%
an
allen
Knochentumoren [51] und das Chondromyxoidfibrom mit einem Anteil von ca.
0,5% [3] stellen zwei seltene benigne Knochenläsionen dar. Sie leiten sich beide
von Chondrozyten ab und zählen zu den knorpelbildenden Tumoren [52]. Das
Chondroblastom, auch als Codman-Tumor bezeichnet, besteht aus einer
knorpeligen Grundsubstanz mit chondroblastenartigen Zellen und Riesenzellen
und liegt bevorzugt in den Epiphysen der langen Röhrenknochen, vor allem in
Kniegelenksnähe und im proximalen Humerus. Er kommt vor allem bei Männern
zwischen 10 und 25 Jahren vor und kann ein lokal aggressives Wachstum und
selten auch Metastasen aufweisen [53]. Das Chondromyxoidfibrom hingegen
zeichnet sich durch sein aus chondroiden, fibromatösen und myxomatösen
Anteilen aufgebautes Gewebe aus und liegt meist metaphysär in den langen
Röhrenknochen
vor
allem
der
unteren
Extremität
[54].
Auch
das
Chondromyxoidfibrom wächst gelegentlich infiltrativ und wird hauptsächlich in
der 2. und 3. Lebensdekade diagnostiziert, es kommt jedoch bei Frauen häufiger
13
vor als bei Männern [3]. Gemeinsam ist beiden Geschwülsten die oft relativ
gering ausgeprägte Beschwerdesymptomatik. So treten
vor allem beim
Chondroblastom meist uncharakteristische Schmerzen auf, während das
Chondromyxoidfibrom in den meisten Fällen eine Zufallsdiagnose darstellt [19].
Beim Chondroblastom kann es in seltenen Fällen zur pathologischen Fraktur
kommen [55].
Im Röntgenbild stellen sich beide Läsionen als scharf begrenzter exzentrisch
gelegener osteolytischer Herd dar, der beim Chondroblastom epiphysär, beim
Chondromyxoidfibrom metaphysär zu finden ist. Bei ersterem kommen
Verkalkungen
und
Vorwölbungen
der
Kortikalis
vor,
während
beim
Chondromyxoidfibrom nur letzteres zu beobachten ist [56]. Zur endgültigen
Diagnosestellung ist meist ein pathohistologischer Befund notwendig [55].
In der therapeutischen Vorgehensweise bestehen zwischen beiden Tumoren
gewisse Unterschiede. Während das Chondromyxoidfibrom wegen seiner hohen
Rezidivhäufigkeit bevorzugt einer en-bloc-Resektion unterzogen wird, ist das
Chondroblastom für eine solche Entfernung meist zu groß oder es liegt zu
gelenksnah, so dass es deshalb öfter mittels Kürettage und anschließender
Spongiosaauffüllung therapiert wird [13,57,58]. Um die Rezidivhäufigkeit zu
senken kann an die Kürettage eine Kryotherapie angeschlossen werden [53]. In
seltenen Fällen wird bei maligner Entartung des Chondroblastoms eine
Amputation notwendig [55,59]. Vor einer Strahlenbehandlung wird bei beiden
Tumoren gewarnt, da sie zur malignen Entartung führen kann [55]. Im
Allgemeinen ist die Prognose bei beiden Tumoren gut, da eine maligne
Entartung
sowohl
beim
Chondromyxoidfibrom
[18]
als
auch
beim
Chondroblastom [60] sehr selten sind.
2.3. Riesenzelltumor
Der Riesenzelltumor, auch Osteoklastom genannt, ist ein lokal aggressiv
wachsender
Tumor
ungeklärter
Ätiologie,
der
sowohl
von
benigner,
semimaligner als auch maligner Dignität sein kann [33]. In 1-9 % kommen
Lungenmetastasen vor [61]. Diese meist erst nach Epiphysenschluss, am
häufigsten in der dritten Lebensdekade auftretende Läsion besteht aus
charakteristischen mononukleären Zellen und zahlreichen diffus verteilten
Riesenzellen. In ungefähr der Hälfte der Fälle sitzt der Tumor in der Nähe des
14
Kniegelenkes, er kann aber auch in allen anderen Teilen des Skeletts gefunden
werden. In den langen Röhrenknochen sitzt er beim Erwachsenen meist
exzentrisch in der Epiphyse, bei jüngeren Patienten noch eher metaphysär und
wandert später dann immer weiter nach epiphysär. Sehr selten kommen auch
multilokuläre Lokalisationen vor [62]. Frauen sind vom Riesenzelltumor ca. 1,5mal häufiger betroffen als Männer.
Klinisch macht sich der langsam wachsende Tumor typischerweise meist
frühzeitig durch Schmerzen bemerkbar, später auch durch Schwellungen,
Bewegungseinschränkung oder pathologische Frakturen.
Im Röntgenbild erkennt man eine typische exzentrisch gelegene osteolytische
Läsion
in
der
Epiphyse,
die
glatt
und
gleichmäßig
begrenzt
ist.
Matrixverknöcherungen sowie Periostreaktionen kommen nicht vor, die Kortikalis
jedoch kann aufgetrieben oder sogar durchbrochen sein. Bei ca. 50% der
Tumoren ist eine Binnenstruktur aus septenartigen Verdichtungen zu erkennen.
Neben dem klassischen Röntgenbild können auch MRT und CT bei der
Diagnostik hilfreich sein [15]. In einigen Fällen kann zur Abgrenzung gegenüber
anderen zystischen Läsionen auch eine Biopsie angezeigt sein [63].
Die Standardtherapie des benignen Riesenzellgranuloms stellte die Kürettage
mit anschließender Spongiosaauffüllung dar. Da trotz dieser Behandlung die
Rezidivrate innerhalb der folgenden 5 Jahre allerdings fast 50% beträgt, ist man
heute dazu übergegangen, die Kürettage durch eine anschließende Behandlung
mit Adjuvantien wie Phenol, Knochenzement oder flüssigem Stickstoff zu
ergänzen [62,64]. Nach 2-3-jähriger Rezidivfreiheit kann der Knochenzement
dann durch Spongiosa ersetzt werden. Auch Bisphosphonate können die
Rezidivrate signifikant senken [65]. Bei Anzeichen maligner Transformation ist
ein radikales Vorgehen angezeigt [33].
Einige Autoren befürworten bei inoperablen Tumoren die Behandlung mit
ionisierender Strahlung, wobei man sich aber der Gefahr bewusst sein muss,
dass eine solche Bestrahlung die maligne Entartung des Tumors induzieren
kann und noch 5- 20 Jahre später ein Sarkom auftreten kann [49,62].
2.4. Benigne vaskuläre Tumoren
Die vaskulären Tumoren stellen nur eine sehr kleine Gruppe unter den benignen
Knochentumoren dar [66] und werden im Rahmen dieser Arbeit deshalb nur kurz
15
erwähnt. Zu ihnen zählen das Hämangiom, das Lymphangiom und der
Glomustumor.
2.4.1. Hämangiom
Das intraossäre Hämangiom besteht aus Ansammlungen kavernöser oder
kapillärer Blutgefäße und macht ca. 2% aller benignen Knochentumoren aus. In
über 70% der Fälle wird es in der Wirbelsäule und im Schädel beobachtet, in
den langen Röhrenknochen hingegen sehr selten [17]. Es betrifft bevorzugt
Frauen im 2.-5. Lebensjahrzehnt und bleibt meist völlig asymptomatisch, so dass
es häufig erst sehr spät oder überhaupt nicht entdeckt wird [15].
Diagnostisch wegweisend ist das Röntgenbild, auf dem zystische Formationen
mit vertikal verstärkter gitterartiger Trabekelstruktur zu sehen sind.
Therapeutisch muss beim Großteil der Patienten nichts unternommen werden.
Nur in den seltenen Fällen, in denen es zu Wirbelkörpereinbrüchen und bzw.
oder neurologischen Ausfällen kommt, muss eine Operation, eine Embolisation
der zuführenden Gefäße oder eine Bestrahlung [67] in Erwägung gezogen
werden [33].
2.4.2. Lymphangiom und Glomustumor
Das Lymphangiom wie auch der Glomustumor sind zwei extrem selten
auftretende vaskuläre Tumoren des Knochens, die im Falle des Lymphangioms
aus dilatierten Lymphgefäßen, im Falle des Glomustumors aus Gefäßstrukturen
mit
umgebendem
rundlichem
Zellsaum
bestehen
[3].
Während
das
Lymphangiom meist schon bei der Geburt oder spätestens in den ersten drei
Lebensjahren entdeckt wird, tritt der sehr schmerzhafte Glomustumor erst im 3.5. Lebensjahrzehnt auf. Die bevorzugten Lokalisationen sind für den
Lymphgefäßtumor die Tibia und der Humerus und für den Glomustumor die
Fingerendphalangen [17].
Im Röntgenbild stellt sich das Lymphangiom, das auch multipel auftreten kann,
als mehrfach gekammerte osteolytische Läsion ohne Randsklerose dar. Der
Glomustumor hingegen zeigt eine von einer deutlichen Randsklerose umgebene
einzelne Osteolysezone.
16
Die Therapie des lokalisierten Lymphangioms besteht in der Kürettage des
Tumors [68,69], während bei der multiplen Form die Behandlung mit pegyliertem
Interferon α-2b Erfolge zeigt [70].
Beim Glomustumor stellt die Therapie der Wahl ebenfalls die Kürettage dar, die
in den meisten Fällen auch zu vollständiger Schmerzfreiheit führt [71].
2.5. Andere gutartige Bindegewebstumoren
Die weiteren benignen Knochentumoren werden unter dem Begriff der gutartigen
Bindegewebstumoren zusammengefasst. Hierunter fallen das desmoplastische
Fibrom, das fibröse Histiozytom, das Lipom, das Neurilemmom und das
Neurofibrom.
2.5.1. Desmoplastisches Fibrom
Das
desmoplastische
Fibrom
macht
nur
0,1-0,3%
aller
benignen
Knochentumoren aus [72] und zeichnet sich durch sein fibröses Bindegewebe
und vor allem durch die Produktion von reichlich Kollagen aus [17]. Es ist ein
lokal aggressiv wachsender Tumor, der kein Geschlecht bevorzugt [17] und
meist vor dem 30. Lebensjahr diagnostiziert wird [73]. Am häufigsten ist er in den
Metaphysen der langen Röhrenknochen, in der Mandibula und im Becken
lokalisiert [74,75]. Klinisch tritt er oft erst durch eine pathologische Fraktur in
Erscheinung, seltener durch Schmerzen oder Schwellung [70].
Radiologisch imponiert das desmoplastische Fibrom als Osteolyse mit
trabekulärer wabiger Zeichnung, die sehr leicht mit einem malignen Geschehen
verwechselt werden kann [17].
Da bei der Kürettage eine über 50%ige Rezidivrate besteht, wird als Therapie
eine marginale oder weite en-bloc-Resektion empfohlen [75].
2.5.2. Fibröses Histiozytom
Das dem nicht ossifizierenden Fibrom (NOF) histologisch sehr ähnliche benigne
fibröse Histiozytom ist eine sehr seltene Läsion, die fast immer mit Schmerzen
einhergeht und in jedem Alter auftreten kann. Im Gegensatz zum NOF kommt es
allerdings neben den langen Röhrenknochen auch in Rippen, Becken und
Wirbelsäule vor [17].
17
Im Röntgenbild sieht man eine gut abgrenzbare, manchmal trabekulierte und
teilweise von einem Sklerosesaum umgebene Osteolyse.
Therapeutisch wird zur Kürettage geraten, die sehr sorgfältig durchgeführt
werden muss, da sonst eine hohe Rezidivgefahr besteht. Anschließend kann
- falls nötig - allogener oder autogener Knochen transplantiert werden [76].
2.5.3. Intraossäres Lipom
Das intraossäre Lipom stellt mit unter 0,1% einen sehr kleinen Anteil der
benignen Knochentumoren dar. Es besteht aus reifem Fettgewebe [77] und
entwickelt sich vom Knochenmarkraum aus. Der Tumor kann in jedem
Lebensalter auftreten [13], bevorzugt kein Geschlecht und wird am häufigsten in
den langem Röhrenknochen, vor allem der unteren Extremität, und im
Calcaneus beobachtet [78]. Klinisch tritt diese Läsion meist gar nicht und wenn
dann durch lokale Schmerzen in Erscheinung und stellt somit häufig einen
Zufallsbefund dar [79,80].
Im Röntgenbild erscheint das Lipom als ovaler Osteolyseherd mit einer
charakteristischen zentralen Verkalkung [13].
Da es zu spontaner Rückbildung neigt, ist eine Entfernung des Lipoms nicht
immer notwendig [81]. Wird es jedoch symptomatisch, sollte eine Kürettage mit
anschließender
Spongiosaplombage
durchgeführt
werden
[82].
Diese
Behandlung kann die Schmerzen lindern und die Gefahr für pathologische
Frakturen verringern [79].
2.5.4. Neurale Tumoren: Neurilemmom und Neurofibrom
Primäre benigne Knochentumoren, die von Nervengewebe ausgehen, sind
extrem selten. Hierunter zählen das Neurinom oder Neurilemmom, das sich von
den Schwannzellen ableitet und das Neurofibrom, das fast ausschließlich im
Rahmen der Neurofibromatosis von Recklinghausen anzutreffen ist [3].
Das sehr langsam wachsende Neurinom kommt hauptsächlich im Unterkiefer,
seltener auch im Oberkiefer vor und ruft meist uncharakteristische Beschwerden
wie diffuse Schmerzen hervor [83]. Radiologisch imponiert eine umschriebene
Osteolyse mit Randsklerose. Die Therapie der Wahl ist die lokale Exzision des
Tumors, die zu weitgehender Rezidivfreiheit führt [84].
18
Das intraossäre Neurofibrom tritt ebenfalls am häufigsten in der Mandibula auf
[85,86] und ist oft schmerzhaft [87]. Im Röntgenbild stellt es sich unspezifisch als
exzentrisch gelegene osteolytische Läsion mit dünnem Sklerosesaum dar [86].
Die Therapie des intraossären Neurofibroms besteht wie beim Neurilemmom in
der lokalen Exzision des Tumors [87].
2.6. Tumorähnliche Veränderungen
Die mit dem Begriff der tumorähnlichen Veränderungen betitelten Läsionen
weisen klinisch und radiologisch alle Zeichen eines Knochentumors auf. Jedoch
fehlen die typischen Kriterien, die ein echter Tumor erfüllen muss, wie
infiltratives und destruktives Wachstum sowie Metastasierung. In dieser Gruppe
werden einige der am häufigsten auftretenden benignen Knochentumoren
zusammengefasst, von denen die wichtigsten im Rahmen dieser Arbeit
vorgestellt werden [63].
2.6.1. Solitäre bzw. juvenile Knochenzyste
2.6.1.1. Definition und Epidemiologie
Die solitäre Knochenzyste ist eine vor allem im Jugendalter auftretende,
langsam wachsende Entität, weshalb sie auch als juvenile Knochenzyste
bezeichnet wird. Sie stellt zusammen mit dem Osteochondrom den größten
Anteil an benignen Knochentumoren. Es handelt sich um einen expansiv
wachsenden Hohlraum in den Meta- und Diaphysen der langen Röhrenknochen,
der von einer bindegewebigen Membran ausgekleidet und mit seröser, nach
Frakturen auch hämorrhagischer Flüssigkeit gefüllt ist. Primär ist die Zyste
einkammerig, es können sich allerdings so genannte Pseudosepten bilden, die
den Eindruck einer Kammerung entstehen lassen [47]. Die diese osteolytische
Läsion umgebende Kortikalis ist oft extrem verdünnt, jedoch nie unterbrochen.
Anhand der Größenprogredienz, der Nähe zur Epiphyse, der Dicke der
Kortikalis, des Innendruckes und der Verbindung zum venösen System lassen
sich aktive von latenten Zysten trennen, die sich in ihrem Frakturrisiko
unterscheiden [50].
In über der Hälfte der Fälle tritt die juvenile Knochenzyste im proximalen
Humerus auf, oft auch im proximalen Abschnitt von Femur und Tibia. Weitere
Lokalisationen sind der Calcaneus, die Fibula, der Radius und das Becken [19].
19
Neben der Tatsache, dass in über 80% der Fälle Jugendliche zwischen 5 und 15
Jahren betroffen sind, ist anzumerken, dass die Zyste bei Jungen zwei- bis
dreimal häufiger als bei Mädchen zu beobachten ist [3,13,47].
Bemerkenswert an der juvenilen Knochenzyste ist auch, dass sie sowohl eine
hohe Zahl an Spontanheilungen - vor allem nach pathologischer Fraktur - [88],
aber auch eine extrem hohe Rezidivrate von 20 bis 50% aufweist [89].
2.6.1.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Die exakte Ursache der juvenilen Knochenzyste ist bisher noch ungeklärt. Es
gibt allerdings verschiedene Erklärungstheorien. Während Jaffe und Lichtenstein
eine Störung der enchondralen Ossifikation als Ursache sehen [90], führt Cohen
die
einfachen
Knochenzysten
eher
auf
eine
Abflussbehinderung
der
interstitiellen Flüssigkeit zurück [91]. Mirra jedoch vermutet, dass während der
Entwicklung in die dünne Kortikalis der Metaphysenregion versprengte
Synovialisreste der Ausgangspunkt für die juvenilen Knochenzysten sind [92].
Die Histologie der solitären Knochenzysten ist nicht pathognomonisch. Der
Hohlraum wird durch eine Bindegewebsschicht von ca. 1 mm Dicke ausgekleidet
[19]. In dieser Membran sind Riesenzellen, Siderophagen und mesenchymale
Zellen zu finden [17].
2.6.1.3. Diagnosestellung und Klinik
Wie schon die Osteochondrome verursachen die juvenilen Knochenzysten im
Allgemeinen keine Beschwerden, so dass sie oft gar nicht oder nur als
Zufallsbefunde diagnostiziert werden. Nur selten fallen sie durch schmerzhafte
Schwellung, Funktionsstörungen oder durch Knochenschmerzen bei Belastung
auf [13]. In über 70% der Fälle jedoch wird die Zyste durch eine pathologische
Fraktur auffällig [3,93].
Anhand des Röntgenbildes kann die Zyste durch die Auftreibung der Metaphyse
mit Osteolyse und verdünnter Kortikalis und durch einen Sklerosesaum meist
eindeutig diagnostiziert werden, so dass in vielen Fällen auf eine Biopsie
verzichtet werden kann. (siehe Abbildung 4)
Auch mittels MRT und CT können diese zystischen Läsionen nachgewiesen
werden.
20
Abbildung 4: große juvenile Knochenzyste des rechten Humerus mit typischer Auftreibung der
Metaphyse und Verdünnung der Kortikalis (aus [19])
2.6.1.4. Therapie und Prognose
Wird die juvenile Knochenzyste aufgrund eines Zufallsbefundes diagnostiziert
und verursacht sie keine Beschwerden, so kann eine konservative Therapie mit
regelmäßiger radiologischer Kontrolle ausreichend sein [94]. Bei frakturierten
Zysten kommen nach konservativer Therapie auch Spontanheilungen vor [95].
Wegen der Frakturgefährdung zählt die juvenile Knochenzyste jedoch zu den am
häufigsten behandlungsbedürftigen Tumorerkrankungen, weshalb meist ein
chirurgischer Eingriff nötig ist. Hier gibt es zahlreiche Behandlungskonzepte.
Neben der Kürettage der Zyste mit anschließender auto- oder heterologer
Spongiosaplastik gibt es seit 1982 die Möglichkeit der mehrmaligen Instillation
21
von Steroiden [96] oder auch von autologem Knochenmark [97]. Auch die
Druckentlastung
der
Zyste
mittels
Lochschrauben
scheint
eine
Erfolg
versprechende Therapie zu sein [98]. Neuere Methoden sind die elastischstabile Markraumschienung [99] und die Implantation humaner demineralisierter
Knochenmatrix (DBM) [100].
Obwohl Rezidive wie schon erwähnt häufig sind [89], ist die Prognose insgesamt
gut, da auch die Rezidive wieder gut behandelt werden können [49].
2.6.2. Aneurysmatische Knochenzyste
2.6.2.1. Definition und Epidemiologie
Die aneurysmatische Knochenzyste ist eine expansiv wachsende osteolytische
Läsion, die durch Bindegewebssepten in mehrere blutgefüllte Kammern unterteilt
wird. Sie stellt mit 2% nur einen kleinen Teil aller Knochentumoren dar. So
kommen auf 100.000 Einwohner lediglich 1,4 Fälle [101].
Dieser in der Regel exzentrisch gelegene Tumor, der zu blasigen Auftreibungen
der Kortikalis führt, ist in über 60% in den Dia- und Metaphysen langer
Röhrenknochen gelegen [102]. Hierbei am häufigsten in Femur, Tibia und
Humerus. Auch die Wirbelsäule und das Becken sind häufig dokumentierte
Lokalisationen [47]. Durch das expansive Wachstum des Tumors können,
besonders bei Befall der Wirbelsäule, benachbarte Knochen angegriffen werden.
Bevorzugt sind Kinder und Jugendliche unter 20 Jahren betroffen [103], wobei
im Bezug auf die Geschlechterverteilung unterschiedliche Angaben zu finden
sind. Ein Teil der Autoren zeigt in ihren Studien ein Überwiegen in der weiblichen
Bevölkerung [101], der andere Teil hingegen bei männlichen Patienten [102].
Man unterscheidet primäre von sekundären aneurysmatischen Knochenzysten.
Bei ersteren spontan auftretenden ist keine Ursache erkennbar, wobei letztere
als Reaktion auf eine bereits bestehende Knochenerkrankung auftreten, z. B. bei
Osteoblastom, Riesenzelltumor, Chondroblastom oder der fibrösen Dysplasie
[47].
22
2.6.2.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Die Ätiologie und Pathogenese der aneurysmatischen Knochenzyste sind noch
weitgehend ungeklärt. Allerdings wird heute die These favorisiert, die schon
Lichtenstein vor gut 50 Jahren vertrat [104]. Danach resultiert die Läsion aus
einer lokalen Durchblutungsstörung aufgrund venöser Fehlbildungen im
Knochen. Der hierdurch bedingte Anstieg des venösen Druckes soll auslösend
für die zystischen Umbauvorgänge sein [105,106].
Pathologisch ist die primäre aneurysmatische Knochenzyste durch ihre dünne
aus periostalem Bindegewebe bestehende Wand gekennzeichnet und durch die
ebenfalls bindegewebigen Septen, die Knochen- bzw. Osteoidbälkchen und
osteoklastische Riesenzellen enthalten. Diese Septen unterteilen die Zyste in
mehrere Kammern, die mit Blut und zum Teil mit Blutkoageln gefüllt sind und
auch
Hämosiderinablagerungen
und
Entzündungszellen
beinhalten.
Die
sekundären aneurysmatischen Zysten sind histologisch an ihren Primärtumor
angelehnt.
2.6.2.3. Diagnosestellung und Klinik
Im Gegensatz zur juvenilen verläuft die aneurysmatische Knochenzyste nur
selten asymptomatisch [13]. Häufig sind deshalb eine schmerzhafte Schwellung
oder
Bewegungseinschränkungen
von
Gelenken.
Bei
Zysten
im
Wirbelsäulenbereich kann relativ früh eine radikuläre Schmerzsymptomatik
auftreten,
die
sich
Querschnittssyndromen
über
neurologische
entwickeln
kann
Ausfälle
[106].
Oft
bis
hin
zu
werden
die
aneurysmatischen Knochenzysten genau wie die juvenilen auch anhand von
pathologischen Frakturen diagnostiziert [47].
Das Röntgenbild stellt die charakteristische exzentrische Lokalisation des
Tumors mit Osteolyse der Kompakta und Auftreibung der dünnen Kortikalis dar,
das so genannte soap-bubble- bzw. Seifenblasenbild [19]. Die Epiphysenfugen
werden meist nicht überschritten. (siehe Abbildung 5)
23
Abbildung 5: sog. soap-bubble-Bild bei aneurysmatischer Knochenzyste (aus [15])
Mittels MRT und CT lassen sich die Flüssigkeitsspiegel der verschiedenen
Blutkomponenten in den Zysten nachweisen, womit diese Methoden gegenüber
der konventionellen Röntgenaufnahmen enorme Vorteile bieten [107]. Nach
Kontrastmittelgabe reichern die Zystensäume kräftig an, während das Zentrum
eher
gefäßarm
erscheint.
Zur
differentialdiagnostischen
Abklärung,
zur
Aktivitätsbeurteilung und zur präoperativen Einschätzung des Zystenausmaßes
stellt das MRT laut Schulte et al. eine absolut notwendige Untersuchung dar
[108].
Gemäß Enneking lassen sich die aneurysmatischen Knochenzysten in drei
Stadien einteilen. Die klinisch inapparente, sog. latente Läsion, die nur als
Zufallsbefund diagnostiziert wird, wird als Stadium I, die aktive als Stadium II und
die aggressive Läsion als Stadium III bezeichnet. Stadium II tritt am häufigsten
auf, gefolgt von Stadium III und I [109].
Da die aneurysmatischen Knochenzysten, vor allem die des Stadiums III,
aufgrund ihres oftmals extrem schnellen Wachstums nicht sicher von einem
malignen Geschehen abzugrenzen sind, sollte in allen unklaren Fällen eine
Biopsie durchgeführt werden.
24
2.6.2.4. Therapie und Prognose
Anhand dieser Einteilung nach Enneking wird auch die nötige Therapie
bestimmt. So ist bei latenten Zysten des Stadiums I eine Kürettage mit oder
ohne anschließender Spongiosaauffüllung ausreichend, während bei den aktiven
Läsionen des Stadiums II wegen der ansonsten enorm hohen Rezidivraten eine
zusätzliche Anwendung von nicht-chirurgischen Adjuvantien wie Äthanol,
Phenol, hypertone Kochsalzlösung sowie thermische Einwirkung durch PMMA
oder Flüssigstickstoff empfohlen wird [108]. Da mit Hilfe dieser Verfahren die
verbliebenen Tumorzellen abgetötet werden, kann bei diesem Stadium auf eine
marginale Tumorresektion, die mit hoher Morbidität und Stabilitätsverlusten
einhergeht, zugunsten einer intraläsionalen Resektion wie der Kürettage
verzichtet werden. Im Stadium III jedoch ist eine extraperiostale Resektion mit
Weichteilmantel notwendig [47].
Die Prognose ist bei primären aneurysmatischen Knochenzysten insgesamt gut,
jedoch
besteht
beim
Stadium
II
nach
alleiniger
Kürettage
und
Spongiosaauffüllung eine sehr hohe Rezidivquote von bis zu 60%, die durch die
Adjuvantien aber auf 10 bis 15% gesenkt werden konnte [108]. Bei den
sekundären Läsionen bestimmt die Dignität und Aggressivität des Primärtumors
die Prognose.
2.6.3. Fibröse metaphysäre Defekte:
Fibröser Kortikalisdefekt und nicht ossifizierendes Fibrom
2.6.3.1. Definition und Epidemiologie
Der fibröse Kortikalisdefekt ist eine lokale Ossifikationsstörung, die während des
Wachstums auftritt und bei der sich fibröses Gewebe in den Metaphysen der
langen Röhrenknochen bildet. Durch Proliferation kann aus diesem relativ
kleinen Defekt das etwas größere nicht ossifizierende Fibrom entstehen, das
histologisch dem fibrösen Kortikalisdefekt entspricht. Beide Entitäten werden
unter dem Begriff der fibrösen metaphysären Defekte zusammengefasst [110].
Der fibröse Kortikalisdefekt ist der häufigste benigne Knochentumor zwischen
dem 5. und 20. Lebensjahr [111]. In der Altersgruppe der 4- bis 10- Jährigen
kann er sogar bei bis zu 30% gefunden werden [13]. Die Inzidenz insgesamt
liegt bei ca. 2% [110]. ¾ der Fälle treten bei Jungen auf [47]. Diese Läsionen
werden fast ausschließlich an den Extremitäten beobachtet und zwar zu 96% an
25
den unteren und nur zu 4% an den oberen Extremitäten [110]. Am häufigsten
sind das Femur und die Tibia betroffen. In Einzelfällen wurden nicht
ossifizierende Fibrome an der Wirbelsäule beschrieben [112].
2.6.3.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Laut Ritschl et al. entstehen die Defekte an den Ansatzstellen der Sehnen im
Perichondrium des Epiphysenknorpels [113]. Die Ursache hierfür ist nicht
definitiv geklärt. Sowohl Ossifikationsstörungen als auch Überlastung werden
diskutiert [13].
Die Läsion besteht aus faserreichem Bindegewebe, in dem mehrkernige
Riesenzellen und Makrophagen zu finden sind. Sie steht mit dem Periost in
Verbindung [15].
2.6.3.3. Diagnosestellung und Klinik
Das Röntgenbild des fibrösen Kortikalisdefektes bzw. des nicht ossifizierenden
Fibroms ist so charakteristisch, dass auf ein MRT, eine Szintigraphie oder eine
Biopsie fast immer verzichtet werden kann [47]. So stellt sich der fibröse
Kortikalisdefekt als ovale scharf begrenzte Aufhellung dar, die längs zur
manchmal leicht vorgewölbten Kortikalis ausgerichtet ist [15]. Beim nicht
ossifizierenden Fibrom finden sich traubenförmig angeordnete zystische,
ebenfalls scharf begrenzte Defekte, die auch von einer ausgedünnten und
vorgewölbten Kortikalis bedeckt sind. Sehr typisch ist der girlandenförmige
Sklerosesaum [13].
Neuere Veröffentlichungen befürworten auch den Einsatz von Ultraschall zur
Diagnose und Verlaufskontrolle [114].
Die Mehrzahl der nicht ossifizierenden Fibrome machen keine Symptome und
stellen, wie bei den meisten anderen tumorähnlichen Läsionen, Zufallsbefunde
dar. Größere Läsionen jedoch können uncharakteristische Schmerzen und
Schwellungen verursachen oder sehr selten zu pathologischen Frakturen führen
[50].
26
2.6.3.4. Therapie und Prognose
In den allermeisten Fällen bilden sich die Defekte nach einigen Jahren von
alleine zurück. Deshalb sind regelmäßige Verlaufskontrollen häufig ausreichend.
[47] Nur bei größerer Ausdehnung mit drohender pathologischer Fraktur ist eine
Exkochleation, also eine Kürettage mit anschließender Spongiosaauffüllung oder
eine Exzision-en-bloc angezeigt [115].
Die Prognose ist dank der fehlenden Entartungstendenz und der äußerst
seltenen Rezidive sehr gut.
2.6.4. Fibröse Dysplasie
2.6.4.1. Definition und Epidemiologie
Diese auch als Morbus Jaffé-Lichtenstein oder Osteofibrosis deformans juvenilis
bezeichnete Störung der Knochenentwicklung ist charakterisiert durch den
Ersatz des normalen Knochenmarkes durch fibroossäres Gewebe. Hierdurch
entstehen
wabig-zystische
Auftreibungen
der
betroffenen
Knochen,
die
allerdings immer noch von einer dünnen Kortikalis umgeben sind [49]. Die
fibröse Dysplasie ist eine hauptsächlich das kindliche Skelett betreffende Läsion,
deren größtes Ausmaß meist bis zum 15. Lebensjahr erreicht ist [116] und die
ca. 5-7% aller benignen Knochentumoren ausmacht. Ist – wie bei 75% der
Patienten der Fall - nur ein Herd im gesamten Skelett zu finden, wird sie als
monostotisch bezeichnet, bei multiplen Herden als polyostotische Form. Auch
bei der polyostotischen Form sind die Herde meist auf eine Körperhälfte
beschränkt. Die dritte Gruppe, das McCune-Albright-Syndrom, oder auch
Osteoitis fibrosa disseminata, ist durch multiple Knochenveränderungen
zusammen mit endokrinen Störungen wie der Pubertas praecox oder dem
Hyperthyreoidismus und durch Pigmentanomalien definiert.
In über der Hälfte der Fälle tritt die Krankheit in den langen Röhrenknochen auf,
wobei das Femur und die Tibia die häufigsten Lokalisationen darstellen, gefolgt
von Schädel und Rippen, selten auch der Wirbelsäule [117].
Bei der Geschlechterverteilung wird in der Literatur übereinstimmend ein
Überwiegen in der weiblichen Bevölkerung berichtet [19,118].
27
2.6.4.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Laut neueren Erkenntnissen beruht die fibröse Dysplasie auf einer sporadischen
Mutation des GNAS1-Gens während der Embryonalentwicklung [119,120]. Diese
Mutation
hat
eine
Störung
der
Differenzierung
des
knochenbildenden
Mesenchyms zur Folge [15]. So produzieren die Knochenmarkstromazellen statt sich zu vermehren - große Mengen an fibrösem Material und der
Faserknochen
wird
nicht
mehr
in
den
weitaus
belastungsfähigeren
Lamellenknochen umgewandelt. Dies kann zu Deformierungen führen.
Je nachdem, wann in der Embryonalentwicklung diese Mutation stattfindet,
entwickelt sich die monostotische oder polyostotische Form der fibrösen
Dysplasie oder das McCune-Albright-Syndrom [117]. Es lassen sich weder
familiäre Häufungen der fibrösen Dysplasie erkennen, noch ist ein Agens
bekannt, das bei Kontakt mit Schwangeren zur Mutation des GNAS1-Gens führt,
so dass man von einem zufälligen Auftreten der Mutation ausgehen muss.
Makroskopisch stellt sich der Tumor als gummiartige oder bröckelige, grau-rote
fibröse Masse dar, die meist von einer dünnen Kortikalis umgeben ist und deren
Oberfläche die Beschaffenheit von Sandpapier hat. Oft enthält er kleine Zysten,
Knochenfragmente und Inseln von hyalinem Knorpel.
In der Histologie sind typischerweise Spindelzellproliferationen zu sehen, die
dünne Spiculae aus Faserknochen enthalten, die durch ihre Formationen an
chinesische
Schriftzeichen
erinnern
[121].
(siehe
Abbildung
Das Bindegewebe ist reich an alkalischer Phosphatase [50].
Abbildung 6: Die typischen, an chinesische Schriftzeichen erinnernden
Spindelzellproliferationen bei der fibrösen Dysplasie (aus [19])
28
6)
2.6.4.3. Diagnosestellung und Klinik
Wie viele andere benigne Knochentumoren verläuft auch die fibröse Dysplasie,
vor allem die monostotische Form, meist zunächst asymptomatisch, weshalb
auch sie oft als Zufallsbefund diagnostiziert wird. Vor allem bei der
polyostotischen Form können jedoch länger bestehende uncharakteristische
Knochenschmerzen [118], Hinken, lokale Schwellungen und häufig auch
pathologische Frakturen auftreten.
führen
polyostotische
Herde
An belasteten Extremitätenabschnitten
aufgrund
der
Stabilitätsminderung
zu
Fehlstellungen, wie z.B. zur typischen Hirten- oder Bischofsstabdeformität des
Femur. (siehe Abbildung 7)
Abbildung 7: Hirtenstabdeformität bei fibröser Dysplasie (aus [117])
Bei Befall der Schädelknochen oder der Wirbelsäule kann es auch zu
Gesichtsasymmetrien oder Skoliose kommen [117].
29
Die beste Möglichkeit zur Diagnose stellt nach wie vor das konventionelle
Röntgenbild dar. Hierauf sind in dem meist verbreiterten Knochen gut
abgrenzbare wabig-zystische, osteolytische Herde mit verdünnter Kortikalis
neben
Arealen
röntgenologischen
mit
verstärkter
Zeichen
des
Sklerosierung
zu
seifenblasenartigen
sehen.
Die
Musters
und
zwei
des
Milchglasphänomens sind zwar typisch für die fibröse Dysplasie, sie treten aber
nicht immer auf. (siehe Abbildung 8)
Abbildung 8: typisches Milchglasphänomen bei fibröser Dysplasie (aus [15])
Das
CT
wird
vor
allem
bei
unklaren
Fällen
zum
Nachweis
des
Milchglasphänomens und zum Ausschluss eines expansiven Tumorwachstums
eingesetzt und stellt zur Feststellung des genauen Tumorausmaßes die
sinnvollste Ergänzung zur Röntgenaufnahme dar [122]. Das MRT hingegen ist
nur bei differentialdiagnostischen Fragestellungen aufgrund der besseren
30
Beurteilbarkeit von zystischen Läsionen vonnöten. Zur Feststellung, ob ein
mono- oder polyostotischer Befall vorliegt, ist am besten die Skelettszintigraphie
geeignet, die durch Mehrspeicherung auf aktive Läsionen aufmerksam macht
[117]. Während die polyostotischen Formen meist sehr gut durch das
konventionelle Röntgen darstellbar sind, ist bei den monostotischen oft
zusätzlich eine Biopsie erforderlich [33].
Je nach Ausmaß des skelettalen Befalls sind auch Laborveränderungen
nachweisbar wie erhöhte Knochenmetabolismusmarker sowie Abweichungen
von den normalen Werten bei den Schilddrüsenhormonen, dem GrowthHormon, Serumphosphat und Serum-PTH und vielen weiteren [117].
2.6.4.4. Therapie und Prognose
Auch bei dieser benignen Läsion ist bei asymptomatischem Verlauf keine
Therapie erforderlich. Während die Läsionen im Wachstumsalter schubweise
progredient sind, heilen sie mit Wachstumsabschluss meist spontan aus. Eine
Behandlungsindikation besteht erst bei Schmerzen, zunehmender Deformität
oder pathologischen Frakturen. Vor allem zur Schmerzreduktion stellt die
systemische Therapie mit Bisphosphonaten eine oft angewandte Therapie dar
[123]. Laut Lane et al. hat die Bisphopshonattherapie auch einen Einfluss auf die
dysplastischen Läsionen selbst und reduziert das Risiko pathologischer
Frakturen [124], Plotkin et al. bestreiten dies jedoch [125].
Da das Ausmaß der Herde der fibrösen Dysplasie bis zum 15. Lebensjahr
zunimmt [116] und spätestens ab einem Befall von 60% des Skelettes davon
ausgegangen werden kann, dass der betroffene Patient durch die zunehmende
Instabilität im Erwachsenenalter an den Rollstuhl gebunden sein wird [126], zielt
die operative Therapie insbesondere darauf ab, die Deformierungen zu
verhindern oder zu korrigieren und die nötige Stabilität herzustellen. So wird
auch heute noch zur chirurgischen Herdsanierung trotz hoher Rezidivraten von
ca. 32% [127] gerne die Kürettage mit anschließender auto- oder homologer
Spongiosaplastik durchgeführt, da eine weite Tumorresektion bei einer eigentlich
benignen Läsion als bedenklich empfunden wird. Bei bereits eingetretenen
Frakturen jedoch bringt die Kürettage mit Spongiosaplastik gegenüber der
einfachen Osteotomie alleine keinen Vorteil, da die Frakturheilung bei der
fibrösen Dysplasie nicht gestört ist und das eingebrachte Material meist ohne
31
Ausheilung der Läsion resorbiert wird [128]. Deshalb werden Frakturen der
oberen Extremitäten konservativ stabilisiert, während Frakturen der belasteteren
unteren Extremitäten wegen der Deformierungs- und Instabilitätsgefahr mit
intramedullären Marknägeln behandelt werden. Bei bereits vorhandenen
Deformitäten wie dem Hirtenstabfemur stellt die Umstellungsosteotomie die
Therapie der Wahl dar [117].
Die Prognose der fibrösen Dysplasie ist schlecht vorauszusagen. Auf der einen
Seite hat sie im Hinblick auf die Lebenserwartung mit einem Entartungsrisiko
unter 1% eine relativ gute Prognose [90] und heilt in der Mehrzahl der Fälle auch
mit Wachstumsabschluss spontan und ohne Langzeitschäden aus. Auf der
anderen Seite kann vor allem die polyostotische Form und das McCuneAlbright-Syndrom zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität führen,
angefangen bei den erheblichen Schmerzen, die die Läsionen auslösen können
über die Entstellungen und Bewegungseinschränkungen bis hin zu vollständiger
Immobilisation im Rollstuhl.
2.6.5. Langerhanszellhistiozytose bzw. Eosinophiles Granulom
2.6.5.1. Definition und Epidemiologie
Bei dem eosinophilen Granulom handelt es sich um eine sehr seltene
Erkrankung. Laut Literatur liegt die Inzidenz bei 1:2 Millionen pro Jahr [47].
Sie ist die häufigste und klinisch mildeste Variante der Histiozytose X, zu der
auch die disseminierenden Verlaufsformen wie das Hand-Schüller-Christian- und
die Abt-Letter-Siwe- Erkrankung gezählt werden. Alle drei Krankheitsbilder leiten
sich vom retikuloendothelialen System ab. Das eosinophile Granulom tritt
normalerweise solitär oder seltener multipel im Knochen auf, kann aber auch in
eine der anderen zwei genannten Unterformen übergehen und weitere
Organsysteme wie die Haut, die Lymphknoten oder die Lunge befallen [47].
Im Gegensatz zu den meisten anderen benignen Knochentumoren treten bei
dieser Krankheit die Osteolyseherde bevorzugt in den flachen Knochen wie dem
Schädeldach, den Rippen und der Wirbelsäule, aber auch in langen
Röhrenknochen wie dem Femur und der Tibia auf [47]. Generell können jedoch
alle Knochen des Skelettes befallen werden. Am häufigsten sind Kinder bis zum
10. Lebensjahr von diesem benignen Tumor betroffen, wobei das Verhältnis von
Jungen zu Mädchen ca. 2:1 beträgt [13].
32
2.6.5.2. Ätiologie, Pathogenese und Pathologie
Die definitive Ätiologie der Histiozytose ist bis heute noch ungeklärt. Einige
Autoren sehen die Ursache für diese Krankheit in einer Störung des
Immunsystems [129], andere wiederum schreiben dem HHV6-Virus eine Rolle in
deren Entstehung zu [130].
Histologisch
ist
das
eosinophile
Granulom
eine
Ansammlung
von
proliferierenden retikulären Knochenmarkszellen und eosinophilen Granulozyten
sowie vereinzelten, mehrkernigen Riesenzellen,
Plasmazellen, Lymphozyten
und Langerhanszellen [129]. Seitdem entdeckt wurde, dass das eosinophile
Granulom seinen Ursprung wohl in letztgenannter Zelllinie hat, wird es auch als
Langerhanszellhistiozytose bezeichnet [131].
2.6.5.3. Diagnosestellung und Klinik
Kleinere solitäre Herde, vor allem die in der Schädelkalotte gelegenen,
verursachen normalerweise keine Beschwerden und werden häufig als
Zufallsbefund entdeckt. Werden die Läsionen jedoch größer oder liegen sie in
den
langen
Röhrenknochen,
treten
gehäuft
Weichteilschwellungen
und
Schmerzen auf. Auch Gangstörungen, neurologische Ausfälle und pathologische
Frakturen kommen vor. Bei der multiplen Form kann auch der Allgemeinzustand
beeinträchtigt sein, weil Fieber, Gewichtsverlust und auch eine Anämie auftreten
können [47].
Radiologisch kann sich das eosinophile Granulom sehr unterschiedlich
darstellen und somit diagnostisch irreführend sein [132]. In den langen
Röhrenknochen können sich die Osteolysen sowohl scharf begrenzt, als auch
mottenfraßähnlich manifestieren, während sich die Herde im Schädel meist
rundlich bis oval zeigen und im Inneren oft Knochenreste aufweisen, die als
„button-sequester“
bezeichnet
werden.
Auch
Periostreaktionen
und
Sklerosesäume können beobachtet werden. Bei befallener Wirbelsäule ist das
Bild der Vertebra plana, der zusammengefallenen Wirbelkörper, typisch [15].
Zum Ausschluss der polyostotischen Form des eosinophilen Granuloms muss
eine Skelettszintigraphie durchgeführt werden [133].
Neuerdings wird auch die Ganzkörper-MR-Tomographie als sehr sensitives
Diagnosemittel empfohlen, vor allem auch um extraskelettale Manifestationen zu
erkennen [134].
33
2.6.5.4. Therapie und Prognose
Die Therapie des eosinophilen Granuloms richtet sich nach dem Ausmaß der
Läsion, der Lokalisation und nach dem Befall weiterer Organsysteme. Viele
dieser benignen Läsionen, vor allem die am Schädel, heilen ohne jegliche
Therapie innerhalb von 2 bis 10 Jahren aus [135]. Bei lokalisierten Herden ist die
Cortisoninstallation eine viel versprechende Möglichkeit, die nicht nur die
Knochenläsion,
sondern
auch
vergesellschaftete
Weichteiltumoren
zur
Ausheilung bringen und zur schnellen Schmerzfreiheit führen kann [136].
Führt diese Therapie nicht zur Ausheilung bzw. liegen größere Läsionen, die zu
frakturieren drohen, vor, ist die Kürettage mit anschließender Spongiosaplastik
die Methode der Wahl [137]. Auch die Strahlentherapie stellt bei gut
zugänglichen Herden oder Progression eine Alternative dar [138].
Ist auch das Weichgewebe betroffen oder treten Rezidive auf, sollte eine
Chemotherapie in Erwägung gezogen werden [129,139].
Als letzte Möglichkeit steht die Knochenmarktransplantation als Therapie zur
Verfügung, allerdings nur für refraktäre Fälle der Langerhanszellhistiozytose mit
sehr schlechter Prognose [140,141].
Die solitären oder multiplen eosinophilen Granulome haben eine sehr gute
Prognose, wohingegen die disseminierenden Formen mit einer schlechteren
Prognose einhergehen.
34
B. Fragestellung
Im Zeitraum von 1993 bis 2007 wurden in der Kinderchirurgischen Abteilung der
Chirurgischen Klinik der Universität Würzburg 68 Patienten aufgrund eines
benignen Knochentumors bzw. einer tumorähnlichen Läsion aufgenommen.
Für die vorliegende Arbeit wurden diese Patienten anhand ihrer Krankenakten
untersucht. So wurden neben den biographischen Daten des jeweiligen
Patienten, der durchgeführten Diagnostik, des Alters bei Diagnosestellung und
der Lokalisation und Symptomatik des Tumors auch die Therapie und das
Auftreten von Rezidiven erfasst. Außerdem wurden die Liegezeit, die
Notwendigkeit
einer
zweiten
bzw.
dritten
Operation
und
letztlich
die
eingetretenen Komplikationen festgehalten.
Ziel dieser Arbeit ist es, die erhobenen Patientendaten anhand der oben
genannten Parameter zu analysieren und mit der einschlägigen Literatur zu
vergleichen, um Unterschiede und Gemeinsamkeiten herausarbeiten zu können.
Ein besonderes Augenmerk soll hierbei auf epidemiologische Daten wie
Häufigkeit, Alter, Geschlecht und Lokalisation gelegt werden sowie auf
diagnostische
und
therapeutische
Vorgehensweisen
und
auf
die
Rezidivhäufigkeit.
Anhand dieser Ausarbeitungen soll überprüft werden, inwieweit das archivierte
Material richtungweisende Schlüsse bezüglich der Diagnostik und der
Behandlung der benignen Knochentumoren erbringen kann.
Besonders soll hierbei auf folgende Fragen eingegangen werden:
1. Welche benignen Knochentumoren und tumorähnlichen Läsionen kommen
am häufigsten vor?
2. Gibt
es
einen
bestimmten
Altersgipfel
und/oder
eine
Geschlechtsbevorzugung beim Auftreten benigner Knochentumoren?
3. Welches
Therapieverfahren
stellt
in
der
Behandlung
der
benignen
Knochentumoren und tumorähnlichen Läsionen das Beste dar?
4. Gibt es bestimmte Altersgruppen bzw. Lokalisationen, in denen häufiger
Rezidive auftreten?
5. Wie ist die Höhe der Rezidivquoten der Würzburger Kinderchirurgie im
Vergleich zu anderen Studien einzuordnen?
35
6. Inwieweit verifizieren die Ergebnisse der Würzburger Kinderchirurgie die
Angaben in der Literatur?
C. Material und Methoden
1. Erhebung der Patientendaten
1.1. Patientengut
Die Grundlage für die vorliegende Arbeit bilden die Daten der Patienten, die
aufgrund eines benignen Knochentumors oder einer tumorähnlichen Läsion
zwischen den Jahren 1993 und 2007 in der Abteilung für Kinderchirurgie der
Universität Würzburg behandelt wurden. Dies waren laut der vorhandenen
Stationsbücher 68 Personen, die in diesem Zeitraum sowohl die primäre
Therapie als auch sekundär notwendige Maßnahmen und Nachbehandlungen
durchliefen.
1.2. Datenakquisition
Die genaue Datenerfassung erfolgte anhand der Akten vom 25.8.1993 bis zum
26.10.2007. Mit Hilfe eines mit dem Programm Microsoft® Access 2002 eigens
angefertigten elektronischen Fragenkatalogs wurden detaillierte Informationen
über die Patienten selbst und über die Art, die Therapie und den Verlauf ihrer
Erkrankung zusammengestellt. So wurden neben Alter, Geschlecht und
pathologisch bestätigter Diagnose der 68 Patienten nicht nur die Symptomatik,
die
Diagnostik
und
die
Lokalisation
festgehalten,
sondern
auch
die
durchgeführte Therapie, die Liegedauer, eventuell erforderliche nachfolgende
Operationen sowie aufgetretene Komplikationen bzw. Rezidive erfasst.
2. Statistik
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten wurde zum einen mittels
Microsoft® Excel 2002 durchgeführt, zum anderen mittels SPSS Statistics 17.0.
Der Großteil der Parameter wurde deskriptiv ausgewertet. Bei einzelnen
Gruppen wurden eine Varianzanalyse mit dem Student-t-Test angeschlossen.
36
D. Ergebnisse
Im Folgenden Abschnitt sollen die eigenen Ergebnisse vorgestellt werden.
Zunächst werden die Gesamtaspekte aller Tumoren gemeinsam betrachtet und
anschließend wird auf die Ergebnisse der einzelnen Entitäten eingegangen. Die
Reihenfolge basiert hierbei auf den in unserer Untersuchung erhobenen
Häufigkeiten der jeweiligen Tumoren.
1. Gesamtbetrachtung der Ergebnisse
1.1. Diagnosen
Abbildung 9: Diagnosen allgemein (NOF: nicht ossifizierendes Fibrom)
Wie aus Abbildung 9 ersichtlich, wurden bei unseren 68 Patienten acht
verschiedene Tumoren diagnostiziert, von denen mit 39% bzw. 38% mit Abstand
das Osteochondrom und die juvenile Knochenzyste am häufigsten waren. In 9%
trat eine aneurysmatische Knochenzyste und in 7% eine fibröse Dysplasie auf.
Das eosinophile Granulom machte 4% der Tumoren aus und jeweils 1% fiel auf
das Enchondrom, den fibrösen Kortikalisdefekt und auf das nicht ossifizierende
Fibrom.
37
1.2. Alters- und Geschlechterverteilung
Die Altersverteilung der Patienten bei Diagnosestellung ist in Abbildung 10
anhand
einer
Gauß’schen
Normalverteilungskurve
dargestellt.
Der
Altersdurchschnitt lag bei 9,72 Jahren mit einer Standardabweichung von 3,824.
Abbildung 10: Alter in Jahren bei Diagnosestellung
Von den 68 Patienten waren 28 weiblich und 40 männlich, was einem Verhältnis
von ♀:♂ von 1:1,43 entspricht.
Die Altersverteilung der Patienten bei Diagnosestellung zusammen mit der
Gr4 Gr5
Gr1 Gr2 Gr3 10- 13- Gr 6
0-3 4-6 7-9 12 15 >=16
Geschlechterverteilung verdeutlicht Abbildung 11.
2
15
23
16
7
m
5
w
0
Gr1 0-3
5
Gr2 4-6
7
5
10
Gr3 7-9
16
15
Gr4 10-12
23
20
25
Gr5 13-15
15
Gr 6 >=16
2
w
0
3
9
8
7
1
m
5
4
7
15
8
1
Abbildung 11: Alter in Jahren bei Diagnosestellung zusammen mit der
Geschlechterverteilung (m: männlich; w: weiblich)
38
Hieraus ist ein eindeutiger Häufigkeitsgipfel der benignen Knochentumoren bei
unserem Patientengut im Alter zwischen 10 und 12 Jahren erkennbar.
Aufgeteilt auf die verschiedenen Tumoren ergab sich bei der Altersverteilung
folgendes Bild (siehe Abbildung 12).
12
an.KnZy
fibr.Dys.
10
juv.KnZy
8
Osteoch.
eosin.Gran.
6
4
2
0
0-3
Jahre
4-6
Jahre
7-9
Jahre
10-12
Jahre
13-15
Jahre
≥16
Jahre
100%
90%
80%
70%
60%
eosin.Gran.
50%
Osteoch.
40%
juv.KnZy
fibr.Dys.
30%
an.KnZy
20%
10%
0%
0-3
Jahre
4-6
Jahre
7-9
Jahre
10-12
Jahre
13-15
Jahre
≥16
Jahre
Abbildung 12: Verteilung der Tumoren auf die verschiedenen Altersgruppen
Oben: Absolutwerte; unten: Prozentwerte
Aufgrund der Übersichtlichkeit wurde in diesem Schaubild auf die drei Tumoren,
die lediglich einmal auftraten (Enchondrom,
ossifizierendes Fibrom), verzichtet.
39
fibröser Kortikalisdefekt, nicht
1.3. Diagnostik, Lokalisation, Symptomatik und Therapie
Die Diagnostik der Knochentumoren in unserer Erhebung stützte sich
hauptsächlich auf die Röntgenuntersuchung. Diese wurde in 67 von 68 Fällen
durchgeführt. 6 Mal, davon zweimal bei der juvenilen Knochenzyste und jeweils
einmal bei der aneurysmatischen Knochenzyste, beim eosinophilen Granulom,
beim Osteochondrom und beim NOF, wurde ein CT angeschlossen. Eine
Skelettszintigraphie war bei zwei aneurysmatischen Knochenzysten, zwei
eosinophilen
Granulomen
und
zwei
fibrösen
Dysplasien
offensichtlich
notwendig. Bei zwei eosinophilen Granulomen wurde zudem noch eine
Sonographie durchgeführt.
Insgesamt wurden die Tumoren in acht verschiedenen Skelettregionen
gefunden, wobei der größte Anteil dabei auf die langen Röhrenknochen mit
Humerus, Unterschenkelknochen (Tibia und Fibula) und Femur entfiel (siehe
Abbildung 13).
1%
1%
4%
19%
9%
Femur
Unterschenkel
Fußskelett
Humerus
Radius
23%
36%
Handskelett
Schädel
Rippen
7%
Abbildung 13: Lokalisationen der Tumoren allgemein
Die Tumoren machten sich auf unterschiedliche Weise bemerkbar oder wurden
in 18% der Fälle nur zufällig im Rahmen einer Röntgenkontrolle aus anderem
Anlass entdeckt. Bei 40% führte eine pathologische Fraktur zur Diagnose, bei
25% wurde als erstes eine Schwellung bemerkt und bei 13% traten Schmerzen
40
auf. Die restlichen Patienten wurden wegen einer Bewegungsauffälligkeit (3%)
oder einer Luxation (1%) vorstellig.
Abhängig
vom
Tumortyp
wurden
fünf
verschiedene
Therapieverfahren
angewandt. Das häufigste hierbei stellt die Exostosenabtragung (37%) dar,
gefolgt von der Prevot-Nagelung (24%), der Cortisoninstillation (18%), der
Kürettage mit anschließender Spongiosafüllung (15%) und der alleinigen
Kürettage (6%). (siehe Abbildung 14)
24%
37%
Exostosenabtragung
Instillation
Kürettage
Spongiosa
15%
6%
Prevot-Nagel
18%
Abbildung 14: Therapieverfahren allgemein
1.4. Rezidive
In neun der 68 Fälle (13,2%) trat ein Rezidiv auf, in vier Fällen ein Zweitrezidiv
und bei einem Patienten ein Drittrezidiv. Die neun Erstrezidive verteilten sich auf
fünf juvenile Knochenzysten und jeweils ein eosinophiles Granulom, ein
Osteochondrom,
eine
aneurysmatische
Knochenzyste
und
eine
fibröse
Dysplasie. Bei zwei der Patienten mit juveniler Knochenzyste und bei jeweils
einem Patienten mit aneurysmatischer Knochenzyste und fibröser Dysplasie
traten Zweitrezidive auf. Bei einem Patienten mit juveniler Knochenzyste kam es
auch zum Drittrezidiv.
Sieben der neun Patienten, die ein Rezidiv aufwiesen, waren männlich, zwei
weiblich.
Die einzelnen Rezidivquoten der verschiedenen Therapien ergeben sich aus
Abbildung 15.
41
100%
80%
60%
40%
mit Rezidiv
ohne Rezidiv
20%
0%
Exostosen
Instillation
abtragung
mit Rezidiv
ohne Rezidiv
PrevotNagel
Kürettage Spongiosa
1
5
0
2
1
25
7
4
8
15
Abbildung 15: Rezidivquoten der einzelnen Therapien allgemein
Hieraus ist ersichtlich, dass die Rezidivrate bei der Cortisoninstillation (41,7%)
wesentlich höher ist als bei der Kürettage mit Spongiosafüllung (20%), der
Prevot-Nagelung (6,25%) und der Exostosenabtragung (3,8%). Dies stellte sich
im Student-t-Test mit p≤0,05 als signifikant heraus.
Im Hinblick auf das Alter traten bei unserem Patientengut vor allem unter 3
Jahren und auch ab dem 10. Lebensjahr Rezidive auf. (siehe Abbildung 16)
100%
80%
60%
40%
Rezidiv
ohne Rezidiv
20%
0%
Gr1 0- Gr2 4- Gr3 7- Gr4 Gr5 Gr 6
3
6
9
10-12 13-15 >=16
Rezidiv
4
0
0
2
2
1
ohne Rezidiv
1
7
16
21
13
1
Abbildung 16: Rezidive in Abhängigkeit vom Alter allgemein
In einem Student-t-Test erwies sich die Rezidivhäufigkeit im Alter zwischen 0
und 3 Jahren in unserem Patientengut mit p≤0,05 als signifikant höher im
Vergleich zu der Rezidivhäufigkeit bei den 4- bis 18- Jährigen.
42
In Abhängigkeit von der Lokalisation traten prozentual am häufigsten Rezidive
im
Radius
auf
(33,3%),
aber
auch
im
Humerus
(16,7%),
in
den
Unterschenkelknochen (13,3%) und im Femur (7,7%). In Rippen, Schädel und
Hand- und Fußskelett fanden sich hingegen keine Rezidive (siehe Abbildung 17)
Rippen
Schädel
Handskelett
radius
ohne Rezidiv
humerus
Rezidiv
fußskelett
unterschenkel
femur
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Abbildung 17: Rezidivquote der einzelnen Lokalisationen allgemein
1.5. Notwendigkeit einer Zweit-Operation und Komplikationen
In
Abhängigkeit
von
den
verschiedenen
Therapieverfahren
wurde
unterschiedlich häufig eine weitere Operation notwendig, sei es z.B. bei der
Prevot-Nagelung
zum
Zwecke
der
Nagelentfernung
oder
bei
der
Cortisoninstillation, da eine einzelne Instillation noch nicht zum erwünschten
Erfolg führte. Am häufigsten zog demnach die Prevot-Nagelung eine ZweitOperation nach sich, gefolgt von der Cortisoninstillation, der Kürettage mit
anschließender Auffüllung mit Spongiosa und der alleinigen Kürettage. Nach
Exostosenabtragung hingegen musste bei keinem der 26 Patienten ein zweites
Mal operiert werden. (siehe Abbildung 18)
43
30
25
20
15
Anzahl gesamt
10
Zweit-OP
5
0
Abtragung Instillation Kürettage Spongiosa
Anzahl gesamt
Zweit-OP
PrevotNagel
26
12
4
10
16
0
7
1
3
14
Abbildung 18: notwendige Zweit-OPs bei den verschiedenen Therapien
(Spongiosa = Kürettage mit anschließender Spongiosafüllung)
In vier der 68 Fälle traten Komplikationen auf. Zweimal kam es nach Abtragung
eines Osteochondroms und einmal nach Prevot-Nagelung bei einer juvenilen
Knochenzyste zu einer Radialisparese. Bei einem Patienten mit fibröser
Dysplasie wurde nach einer Kürettage mit anschließender Spongiosafüllung ein
Wundinfekt festgestellt.
2. Osteochondrom
2.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Die Alters- und Geschlechterverteilung unserer Patienten mit Osteochondrom
zeigt
die
Abbildung
19.
Die
meisten
der
insgesamt
26
Fälle
des
Osteochondroms traten in unserer Untersuchung im Alter zwischen 10 und 15
Jahren auf. Das Geschlechterverhältnis war mit 14 Fällen bei Mädchen und 12
bei Jungen relativ ausgeglichen, das Durchschnittsalter lag bei 10,65 Jahren.
44
7
9
m
w
Gr2
4-6
4
4
Gr1
0-3
Gr3 Gr4 Gr5 Gr 6
7-9 10-12 13-15 >=16
1
1
0
2
4
6
8
10
Abbildung 19: Alter- und Geschlechterverteilung beim Osteochondrom
(m: männlich; w: weiblich)
2.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
8%
19%
8%
Femur
Unterschenkel
Fußskelett
Humerus
23%
30%
Radius
Handskelett
12%
Abbildung 20: Lokalisationen beim Osteochondrom
Wie aus Abbildung 20 ersichtlich, traten die Osteochondrome bei unseren
Patienten mit 30% am häufigsten im Humerus auf, gefolgt von der proximalen
Tibia- und distalen Femurepiphyse mit 23% bzw. 19%. Weitere Lokalisationen
waren das Fußskelett sowie der Radius und das Handskelett.
54% der Osteochondrome wurden durch eine Schwellung und 19% durch
Schmerzen auffällig. 15% wurden zufällig im Rahmen einer aus anderem
Grunde durchgeführten Röntgenuntersuchung entdeckt. Bei 8% der Patienten
45
wurde man durch eine Bewegungsauffälligkeit und bei 4% durch eine Luxation
auf den Tumor aufmerksam. (siehe Abbildung 21)
15%
auff.Rö-Bef
8%
Bewegungsauffälligkeit
4%
54%
Luxation
Schmerzen
Schwellung
19%
Abbildung 21: zur Diagnose führende Symptomatik beim Osteochondrom
Alle
26
Patienten
mit
einem
Osteochondrom
wurden
mit
einer
Exostosenabtragung therapiert, was im Durchschnitt zu einer Liegedauer im
Krankenhaus von 5 Tagen führte. Keines der Osteochondrome rezidivierte und
auch aus anderem Grunde wurde bei keinem Patienten eine zweite Operation
notwendig.
3. Juvenile Knochenzyste
3.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Gr 6 >=16
Gr5 13-15
Gr4 10-12
m
Gr3 7-9
w
Gr2 4-6
Gr1 0-3
0
2
4
6
8
Abbildung 22: Alters- und Geschlechterverteilung bei der juvenilen Knochenzyste
(m: männlich; w: weiblich)
46
Abbildung 22 zeigt die Alters- und Geschlechterverteilung bei unseren Patienten
mit juveniler Knochenzyste. Das Durchschnittsalter lag bei 9,96 Jahren, wobei
die meisten Fälle zwischen 7 und 15 Jahren auftraten.
Insgesamt waren 18 der 25 Patienten mit juveniler Knochenzyste männlich, 7
weiblich. Dies ergibt ein Geschlechterverhältnis von ♂:♀ von 2,57:1. Der
Altersdurchschnitt der weiblichen Patientinnen lag bei 11,0 Jahren, der der
männlichen Patienten bei 9,61 Jahren.
3.2. Lokalisation, Symptomatik und Therapie
In unserem Patientengut waren die juvenilen Knochenzysten in 60% der Fälle im
Humerus lokalisiert. Dies stellt also mit Abstand die häufigste Lokalisation dar. In
Femur, Unterschenkelknochen, Fußskelett und Radius wurden weitaus weniger
Fälle beobachtet. (siehe Abbildung 23)
4%
16%
Femur
12%
Unterschenkel
Fußskelett
Humerus
8%
60%
Radius
Abbildung 23: Lokalisationen der juvenilen Knochenzyste
Die häufigste Symptomatik, die bei unseren Patienten auf die juvenile
Knochenzyste aufmerksam machte, stellte die pathologische Fraktur dar. Diese
trat in 80% aller Fälle auf. Die anderen Tumoren wurden durch Schmerzen
(16%) auffällig oder durch Zufall auf einem aus anderem Grunde angefertigten
Röntgenbild (4%) entdeckt.
Abbildung 24 zeigt die verschiedenen Therapieverfahren in der Häufigkeit, in der
sie bei unseren Patienten mit juveniler Knochenzyste vorgenommen wurden.
47
Instillation
(Methylprednisolon)
Prevot-Nagel
4%
40%
Kürettage +
Spongiosaf üllung
56%
Abbildung 24: Therapieverfahren bei der juvenilen Knochenzyste
Die mittlere Liegedauer betrug bei der Prevot-Nagelung 5,64 Tage, bei der
Cortisoninstillation 2,9 Tage und bei der Kürettage mit Spongiosafüllung 5,0
Tage.
3.3. Rezidive und Notwendigkeit einer Zweit- Operation
Bei fünf der 25 Patienten mit juveniler Knochenzyste traten Rezidive auf, d.h. in
20% der Fälle. Zwei Zysten rezidivierten ein zweites Mal, eine sogar ein drittes
Mal. Drei der Erstrezidive waren im Humerus, eines im Unterschenkel und das
Letzte im Femur lokalisiert. Bei männlichen Patienten kamen drei der Rezidive
vor, zwei bei weiblichen. Drei der Patienten mit Rezidiv waren bei
Erstdiagnosestellung unter 3 Jahre alt, einer 13 und einer 18 Jahre alt. Auch hier
erwies sich die Rezidivquote der unter 3-Jährigen mit p≤0,05 als signifikant
höher als die der 4- bis 18-Jährigen.
Auffällig war, dass alle fünf Rezidive ausschließlich bei Patienten auftraten, die
mit einer Cortisoninstillation behandelt wurden. Bei keinem der anderen
Therapieverfahren traten Rezidive auf. (siehe Abbildung 25) Im Student-t-Test
erwies sich dies mit p≤0,05 als signifikant.
48
Spongiosa
PrevotNagel
ohne Rezidiv
mit Rezidiv
Instillation
0
5
10
15
Abbildung 25: Rezidive der juvenilen Knochenzyste bei verschiedenen Therapien
Bei 19 der 25 Patienten mit juveniler Knochenzyste wurde eine Zweit- Operation
notwendig. Die häufigsten Gründe hierfür waren die Metallentfernung nach
Versorgung
der
Zyste
mit
einem
Prevot-Nagel
und
die
wiederholte
Cortisoninstillation in Fällen, in denen eine einzelne Instillation nicht ausreichend
war. (siehe Abbildung 26)
14
12
10
8
gesamt
Zweit-OP
6
4
2
0
Prevot- Nagel
Cortisoninstallation
Kürettage+Spongiosa
Abbildung 26: Notwendigkeit einer Zwei- OP bei den verschiedenen
Therapieverfahren der juvenilen Knochenzyste
49
4. Aneurysmatische Knochenzyste
0
1
3
m
w
Gr2
4-6
2
0
Gr1
0-3
Gr3 Gr4 Gr5 Gr 6
7-9 10-12 13-15 >=16
3.1. Alters- und Geschlechterverteilung
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Abbildung 27: Alters- und Geschlechterverteilung bei aneurysmatischer
Knochenzyste
In Abbildung 27 ist die Alters- und Geschlechterverteilung unserer Patienten mit
aneurysmatischer Knochenzyste dargestellt. Alle Patienten waren zwischen 7
und 13 Jahre alt und das Durchschnittsalter lag bei 10,17 Jahren. Das
Geschlechterverhältnis ♂:♀ betrug bei vier männlichen und zwei weiblichen
Patienten 2:1.
4.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
Abbildung 28 zeigt die Verteilung der aneurysmatischen Knochenzysten im
Skelett unserer Patienten. Alle Zysten waren in den langen Röhrenknochen
gelegen.
50
17%
32%
Femur
Humerus
17%
Radius
Fibula
Tibia
17%
17%
Abbildung 28: Lokalisationen der aneurysmatischen Knochenzyste
67% der aneurysmatischen Knochenzysten resultierten in einer pathologischen
Fraktur, wodurch sie letztendlich bemerkt wurden. 33% wurden zufällig im
Rahmen einer aus anderem Grunde durchgeführten Röntgenuntersuchung
entdeckt.
Die Hälfte der sechs Patienten mit aneurysmatischer Knochenzyste wurde mit
Kürettage und anschließender Spongiosafüllung behandelt, 33% mit PrevotNagelung
und
17%
mit
alleiniger
Kürettage
ohne
anschließende
Spongiosafüllung.
Bei einem männlichen Patienten mit Zyste im Radius kam es zum Rezidiv.
Insgesamt waren zwei Zweit-Operationen wegen Metallentfernung erforderlich.
Die
durchschnittliche
Liegedauer
aller
Patienten
mit
aneurysmatischer
Knochenzyste betrug 10,5 Tage.
5. Fibröse Dysplasie
5.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Alle unsere Patienten mit fibröser Dysplasie waren zwischen 4 und 10 Jahre alt
bei einem Durchschnittsalter von 7,6 Jahren. Das Geschlechterverhältnis ♀:♂
betrug 1,5:1. (siehe Abbildung 29)
51
Gr4 Gr5
Gr1 Gr2 Gr3 10- 13- Gr 6
0-3 4-6 7-9 12 15 >=16
0
0
2
m
2
w
1
0
0
0,5
1
1,5
2
Abbildung 29: Alters- und Geschlechterverteilung bei fibröser Dysplasie
5.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
20%
40%
Femur
Radius
Tibia
40%
Abbildung 30: Lokalisationen der fibrösen Dysplasie
Wie aus Abbildung 30 ersichtlich, traten die Fälle der fibrösen Dysplasie bei
unseren Patienten nur in den langen Röhrenknochen auf, nämlich in Femur,
Radius und Tibia.
Entdeckt wurden die Tumoren zu 60% durch eine pathologische Fraktur und in
den restlichen 40% durch Zufall bei einer Röntgenuntersuchung aus anderer
Ursache.
In allen fünf Fällen wurde als Therapie eine Kürettage mit anschließender
Spongiosafüllung durchgeführt, wobei es in einem Fall zum Rezidiv kam.
Zweimal musste nachoperiert werden, einmal wegen eines Wundinfektes und
einmal aufgrund des oben genannten Rezidivs.
52
6. Eosinophiles Granulom
6.1. Alters- und Geschlechterverteilung
In unserem Patientengut fanden sich drei Patienten mit eosinophilem Granulom.
Zwei davon waren männlich und eine weiblich (♂:♀=2:1). Das Alter bei
Diagnosestellung
betrug
1
Jahr,
7
bzw.
9
Jahre,
was
zu
einem
Durchschnittsalter von 5,67 Jahren führt.
6.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
Die drei Fälle eosinophiler Granulome verteilten sich gleichermaßen auf
Schädeldach, Rippen und Tibia.
Zwei der Tumoren machten sich durch Schwellung bemerkbar, während einer
keinerlei Beschwerden verursachte und nur durch Zufall auf einem Röntgenbild
entdeckt wurde.
Als Therapie wurden bei zwei Patienten Cortisoninstillationen durchgeführt, bei
einem eine Kürettage mit Spongiosafüllung.
Bei der Patientin, die ein eosinophiles Granulom in der Tibia hatte und mit
Kürettage behandelt wurde, trat sieben Jahre später ein neuer Herd im Femur
auf.
Dieser
wurde
in
einer
zweiten
Operation
ausgeräumt
und
mit
Cortisoninstillation behandelt.
7. Nicht ossifizierendes Fibrom, fibröser Kortikalisdefekt und
Enchondrom
In unserem Patientengut traten jeweils ein Fall eines nicht ossifizierenden
Fibroms, eines fibrösen Kortikalisdefektes und eines Enchondroms auf.
Das nicht ossifizierende Fibrom wurde bei einem 12- jährigen Jungen durch
Zufall auf einem Röntgenbild in der Tibia entdeckt und mit einer Kürettage
therapiert. Es trat kein Rezidiv auf.
Der ebenfalls in der Tibia sitzende fibröse Kortikalisdefekt wurde bei einem 10jährigen
Mädchen
aufgrund
vor allem nachts
auftretender Schmerzen
diagnostiziert. Die Kürettage führte zu rezidivfreier Heilung.
Das Enchondrom machte sich bei einem 12- jährigen Jungen durch eine
Schwellung im Handskelett bemerkbar und wurde durch Kürettage behandelt.
Es wurde kein Rezidiv festgestellt.
53
E. Diskussion
Um die eigenen Ergebnisse mit der einschlägigen Literatur vergleichen und
Unterschiede und Gemeinsamkeiten herausarbeiten zu können, sollen die
verschiedenen Parameter im Folgenden einzeln aufgeführt und erörtert werden.
1. Gesamtaspekte
1.1. Diagnosen
Bei unseren 68 Patienten mit benignen Knochentumoren und tumorähnlichen
Läsionen gab es zwei Hauptdiagnosen, die zusammen über ¾ aller Fälle
stellten. Das waren zum einen mit 39% das Osteochondrom und zum anderen
mit 38% die juvenile Knochenzyste. Sowohl in der älteren als auch in der
aktuellen Literatur herrscht bezüglich des Osteochondroms als häufigste Entität
weitgehende
Übereinstimmung
[5,9,11,47].
Ebenso
wird
die
juvenile
Knochenzyste von vielen Autoren als eine der häufigsten tumorähnlichen
Läsionen, besonders um das 10. Lebensalter herum, genannt [6,7,9]. Die
Literaturangaben zur genaueren Inzidenz der weiteren Entitäten variieren
hingegen erheblich. So stellt bei den einen die aneurysmatische Knochenzyste
bereits den zweithäufigsten benignen Tumor nach dem Osteochondrom dar [9],
während
bei anderen
die
fibröse
Dysplasie
als
eine
der
häufigsten
tumorähnlichen Läsionen genannt wird [11]. Insgesamt aber kann man sagen,
dass
sich
die
Häufigkeitsverteilung
in
unserer
Studie
mit
den
Durchschnittswerten der Literaturangaben weitestgehend deckt. So steht in
unserem Patientengut die aneurysmatische Knochenzyste mit 9% aller benignen
Knochenläsionen an dritter, die fibröse Dysplasie mit 7% an vierter [117] und
das eosinophile Granulom mit 4% an fünfter Stelle. Das nicht ossifizierende
Fibrom, das Enchondrom und der fibröse Kortikalisdefekt stellen bei uns mit
jeweils 1% die drei kleinsten Gruppen dar. Hinsichtlich der Häufigkeitsverteilung
der drei letztgenannten Tumoren bestehen in der Literatur
unterschiedliche
Ansichten. Das nicht ossifizierende Fibrom zum Beispiel wird von einem Teil der
Autoren als eine der häufigsten Tumorentitäten bezeichnet [6], in anderen
Untersuchungen jedoch tritt es, wie auch in unserer Studie, nur in ca. 1% der
Fälle auf [47].
54
1.2. Alters- und Geschlechterverteilung
In
der
Literatur
ist
meistens
von
einem
Altersgipfel
der
benignen
Knochentumoren im 2. Lebensjahrzehnt die Rede. So soll fast die Hälfte der
Tumoren in dieser Altersspanne auftreten [3,18,142]. Diese Werte wurden in
unserer Datenerhebung sogar noch übertroffen. So waren 40 von 68 Patienten
zwischen 10 und 18 Jahren alt, was 58,8% entspricht. Ebenso bestätigten
sowohl das Durchschnittsalter unserer Patienten mit 9,72 Jahren sowie der
Altersgipfel bei den 10- bis 12- Jährigen die Aussagen in der Literatur.
Auch unser Geschlechterverhältnis von ♀:♂ von 1:1,43 steht in Einklang mit
den in der Literatur angegebenen Zahlen, die besagen, dass Jungen 1,4 bis 2
Mal häufiger von benignen Knochentumoren und tumorähnlichen Läsionen
betroffen sind [9-11].
Zur Verteilung der Tumoren auf die verschiedenen Altersgruppen lässt sich
sagen, dass in unserer Erhebung in den Altersklassen von 7-9 Jahren und von
10-12 Jahren die größte Variation an Tumoren auftrat. Auch die Häufigkeitsverteilung zeigt hier einen deutlichen Kulminationspunkt.
1.3. Diagnostik, Lokalisation, Symptomatik und Therapie
Die wichtigste diagnostische Maßnahme bei Läsionen des Knochens stellt auch
heute noch die Röntgenuntersuchung dar [143-145]. Dies zeigte sich auch in
unserer Studie, in der 67 von 68 Patienten geröntgt wurden. Weitere
diagnostische Hilfsmittel sind das CT, die Skelettszintigraphie, die Sonographie
und das MRT [144]. Das MRT oder das CT sollen vor allem in unklaren Fällen
weiteren Aufschluss geben [14,17], während die Skelettszintigraphie bei
Tumoren, die auch multipel auftreten können, das Verbreitungsausmaß abklären
soll [117,133]. Auch bei sechs unserer Patienten wurde ein CT notwendig und
bei jeweils zwei Kindern mit fibröser Dysplasie oder mit eosinophilem Granulom
wurde zum Ausschluss der polyostotischen Form eine Skelettszintigraphie
durchgeführt. Zweimal wurde diese auch bei der aneurysmatischen Knochenzyste angeordnet.
Die Sonographie wurde in unserer Erhebung in zwei Fällen zur genaueren
Abklärung
des
eosinophilen
Granuloms
durchgeführt,
da
anhand
der
Sonographie ein Befall der inneren Organe weitgehend ausgeschlossen werden
kann [146].
55
Zur endgültigen Diagnosesicherung ist in vielen Fällen die Biopsie angezeigt
[144]. Auch bei uns wurde die Diagnose bei 47 Patienten mittels einer Biopsie
gesichert. Die übrigen 21 Patienten waren zum Großteil von einer juvenilen
Knochenzyste betroffen, bei welcher die Diagnose anhand des Röntgenbildes
sehr sicher gestellt werden kann und somit keine Biopsie notwendig wird [47].
Die häufigsten Lokalisationen der benignen Knochentumoren stellten bei
unseren Patienten der Humerus (36%) sowie das Femur (19%) und die
Unterschenkelknochen
(23%)
dar.
Im
Bezug
auf
Femur
und
Unterschenkelknochen wird die Situation in der Literatur ähnlich beschrieben, in
der >30% aller Fälle der Knieregion zugeschrieben werden [3]. Allerdings bringt
unsere hohe Zahl an juvenilen Knochenzysten, die bevorzugt im Humerus
auftreten, eine höhere Anzahl dort gelegener Tumoren mit sich als allgemein in
der Literatur angegeben. Hier stellt der Humerus meist nur die dritt- bzw.
vierthäufigste Lokalisation dar, während er bei uns an erster Stelle steht [3,18].
Die weiteren Lokalisationen wie Fuß- (7%) und Handskelett (4%) sowie Radius
(9%), Schädel (1%) und Rippen (1%) kamen in unserer Datenerhebung
annähernd in gleicher Häufigkeit wie in der allgemeinen Literatur vor [3].
In der Literatur werden als klinische Symptomatik der Knochentumoren
Schmerzen, Schwellungen, pathologische Frakturen, Bewegungsauffälligkeiten
und selten auch Luxationen genannt [4,147,148]. Viele der Tumoren werden
aber auch gar nicht oder nur durch Zufall im Rahmen eines aus anderer Ursache
angefertigten Röntgenbildes entdeckt [6]. Auch bei unseren Patienten führten
diese Ereignisse zur Diagnose. So stützt die Häufigkeitsverteilung der in unserer
Studie zur Diagnose führenden Symptomatik - die pathologische Fraktur (40%),
die
Schwellung
(25%),
die
Bewegungsauffälligkeiten (3%)
Zufallsdiagnose
(18%),
Schmerzen
(13%),
und in einem Fall eine Luxation -
die
Literaturmeinung.
Zur Therapie der benignen Knochentumoren lässt sich sagen, dass oftmals die
Beobachtung der Läsion ausreichend ist. So muss, solange keine Symptome
auftreten und der Knochen noch gut tragfähig ist, bei vielen Patienten nichts
weiter unternommen werden [49,149]. Da in einer kinderchirurgischen Klinik wie
der Uniklinik Würzburg allerdings hauptsächlich Patienten vorgestellt werden,
die einer Operation bedürfen, fällt dieses Patientenkollektiv aus unserer
56
Erhebung heraus, so dass alle erfassten Patienten einer Operation zugeführt
wurden.
Da die Therapie der benignen Knochentumoren sehr stark von den
Eigenschaften
der
jeweiligen
Läsionen
abhängt,
spiegelt
die
Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Behandlungsmethoden in unserer
Studie auch die Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Tumoren wider. So
wurde die Methode, die beim Osteochondrom, dem häufigsten benignen Tumor,
die Standardbehandlung darstellt, nämlich die Exkochleation, mit 37% auch am
häufigsten
durchgeführt.
Danach
folgen
die
Therapieverfahren,
die
hauptsächlich bei der juvenilen Knochenzyste, unserer zweitgrößten Gruppe,
angewandt werden. Dies sind mit 24% die Prevot-Nagelung, mit 18% die
Instillation von Cortison und mit 15% die Kürettage mit anschließender
Spongiosafüllung. Die restlichen 6% entfielen auf die alleinige Kürettage, eine
unter anderem bei aneurysmatischer Knochenzyste gerne durchgeführte
Therapie. Auch in anderen Veröffentlichungen ergibt sich hinsichtlich der
Therapieverfahren
ein
ähnliches
Verteilungsmuster
[18,147,150].
Der
Übersichtlichkeit wegen soll eine detaillierte Besprechung der Therapie aber bei
den einzelnen Tumoren getrennt erfolgen.
1.4. Rezidive
Da die Rezidivquoten der einzelnen Tumoren sehr unterschiedliche Werte
ergeben, ist eine allgemeine Rezidivquote für alle benignen Knochentumoren
und tumorähnlichen Läsionen gemeinsam letztendlich wenig aussagekräftig. Die
Quoten von oft rezidivierenden Tumoren wie der juvenilen Knochenzyste [63]
und die Quoten von Läsionen, bei denen es sehr selten zu Rezidiven kommt,
wie beim nicht ossifizierenden Fibrom [47], würden sich statistisch aufheben.
Deshalb scheint es sinnvoller, die detaillierte Diskussion der einzelnen
Rezidivquoten bei den jeweiligen Tumoren vorzunehmen. Hier sei der
Vollständigkeit halber nur erwähnt, dass unsere Rezidivquote bei 9 von 68
Fällen, also bei 13,2% liegt.
Auffällig bei unseren Ergebnissen war sowohl, dass die Instillation mit Cortison
eine signifikant höhere Rezidivquote aufwies als andere Therapieverfahren, als
auch, dass die 0- bis 3- Jährigen signifikant häufiger Rezidive bekamen als die
4- bis 18- Jährigen. Da sich die Angaben in der Literatur hierzu allerdings stets
57
auf einzelne Tumoren beziehen und keine umfassenden Aussagen über die
benignen Knochentumoren allgemein getroffen werden, soll an dieser Stelle auf
die Diskussion der juvenilen Knochenzyste verwiesen werden.
Des Weiteren ist zu bemerken, dass die Rezidivquote von Läsionen im Radius
höher war als die von Läsionen in den anderen Lokalisationen, also im
Humerus, im Unterschenkel und im Femur. Diese Aussage war an Hand der
einschlägigen Literatur weder zu verifizieren, noch zu falsifizieren.
1.5. Notwendigkeit einer Zweit-Operation und Komplikationen
Im Hinblick auf die Notwendigkeit einer Zweit-Operation scheint die PrevotNagelung einen leichten Nachteil gegenüber anderen Therapieverfahren zu
haben, da Prevot-Nägel im Rahmen einer Zweit-Operation üblicherweise
entfernt oder gewechselt werden. Bei unseren Patienten war dies in 87,5% der
Fälle notwendig. Allerdings musste auch bei anderen Behandlungsmethoden,
wie z.B. bei der Cortisoninstillation in 58,3% der Fälle und bei der Kürettage mit
Spongiosafüllung in 30% der Fälle nachoperiert werden.
Bei der Exostosenabtragung hingegen wurden in unseren Fällen keine weiteren
Operationen notwendig, was dieses Therapieverfahren beim Osteochondrom
durchaus attraktiv macht.
In unserer Studie traten lediglich bei 2 von 26 Patienten, bei denen eine
Exostosenabtragung vorgenommen wurde, Komplikationen auf. Dies entspricht
einer Komplikationsrate von 7,7%. In der Literatur ist bei der offenen Exzision
eines Osteochondroms von einer Komplikationsrate von bis zu 13% die Rede
[151,152], so dass das Ergebnis der Würzburger Klinik als überaus positiv zu
werten ist.
Die intramedulläre Markraumschienung mit Prevot-Nagel stellt laut Literatur ein
sehr komplikationsarmes Verfahren dar [153]. Bei uns kam es ebenfalls nur in
einem Fall zu einer Radialisparese. Ein ähnlicher Fall war in der bekannten
Literatur und den einschlägigen Datenbanken nicht zu finden.
Die Wundinfektion stellt bei der Kürettage mit Spongiosafüllung hingegen eine
bekannte Komplikation dar [154]. Auch bei uns trat sie in einem Fall einer
fibrösen Dysplasie auf.
Insgesamt kann man also sagen, dass die Komplikationsrate unserer
Operationen mit 5,88% als sehr niedrig anzusehen ist.
58
Außerdem ist zu bemerken, dass es bei keinem der 68 Patienten zu einer
Entartung des benignen Tumors kam, obwohl in der Literatur bei einzelnen
Tumoren Entartungsraten bis zu 20% angegeben sind [50]. Ein Grund für diese
positive Bilanz ist sicherlich, dass an der Kinderchirurgischen Abteilung der
Universitätsklinik Würzburg rechtzeitig die nötigen Therapien eingeleitet wurden
und somit maligne Transformationen vermieden werden konnten.
2. Osteochondrom
2.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Laut
Literatur
ist
der
Altersgipfel
des
Osteochondroms
im
zweiten
Lebensjahrzehnt anzusiedeln [19]. Diese Aussage wird auch von unseren
Ergebnissen bestätigt, da 65,4% aller Osteochondrome bei Patienten zwischen
10 und 20 Jahren auftraten.
Ebenso war das Geschlechterverhältnis mit 14 Mädchen und 12 Jungen, wie
auch in der Literatur beschrieben, weitgehend ausgeglichen [19].
2.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
In den Veröffentlichungen über das Osteochondrom werden als häufigste
Lokalisationen der Humerus, die proximale Tibia- und die distale Femurepiphyse
genannt [49]. Auch in unserem Datengut wurde das Osteochondrom mit 30%
am häufigsten im Humerus und mit 23% bzw. 19% am zweit- und dritthäufigsten
in der distalen Femur- bzw. der proximalen Tibiaepiphyse gefunden. Somit
waren mit 42% fast die Hälfte aller Fälle rund um das Knie lokalisiert, was die
neuesten Literaturangaben stützt [155].
Der Großteil unserer Patienten, nämlich 54%, wurde durch eine Schwellung auf
das Osteochondrom aufmerksam. Bei 19% traten Schmerzen auf und bei 15%
wurde das Osteochondrom zufällig auf einem Röntgenbild entdeckt, ohne dass
Beschwerden aufgetreten waren. Ähnliche Verhältnisse wurden auch in den
meisten anderen Studien beschrieben [13,156]. Zu Bewegungseinschränkungen
kam es in 8% der Fälle und in einem Fall führte das Osteochondrom zur
Luxation eines Gelenkes. Für beide Symptome gibt es Belege in der Literatur
[13,148].
Die Standardmethode der Osteochondrom-Therapie stellt, wenn ein Eingreifen
notwendig wird, die Exzision der Exostose dar [47,63]. So wurde diese
59
Operation auch bei allen unserer 26 Patienten durchgeführt. Wie unter 1.5.
bereits erwähnt ist dabei unsere Komplikationsrate mit 7,7% im Gegensatz zu
den in der Literatur angegebenen Werten von bis zu 13% sehr respektabel
[151,152]. In den neueren Veröffentlichungen zu diesem Thema wird aufgrund
geringerer
Morbidität
und
schnellerer
postoperativer
Erholung
die
endoskopische Resektion empfohlen [151].
Bemerkenswert ist auch die Rezidivquote in unserer Studie. Diese liegt im Falle
des Osteochondroms bei 0%. Dies lässt auf sehr gewissenhaft durchgeführte
Operationen schließen, da die Sorgfalt der Resektion in Zusammenhang mit der
Rezidivquote steht [19].
3. Juvenile Knochenzyste
3.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Der in der Literatur angegebene Altersgipfel der juvenilen Knochenzyste
zwischen 5 und 15 Jahren bestätigte sich auch in unserer Studie, in der die
meisten dieser Läsionen zwischen dem 7. und dem 15. Lebensjahr auftraten
[3,13].
Von den 25 Patienten mit juveniler Knochenzyste waren 18 männlich und 7
weiblich. Dieses Geschlechterverhältnis von ♂:♀ von 2,57:1 entspricht auch
dem in der Literatur angegebenen Verhältnis von ♂:♀ von 2-3:1 [47].
Der Altersdurchschnitt der Mädchen in unserer Erhebung lag bei 11 Jahren, der
der Jungen hingegen nur bei 9,61 Jahren. Dies bestätigt die herrschende
Meinung, dass Jungen im Durchschnitt früher von der juvenilen Knochenzyste
betroffen sind als Mädchen. Allerdings wird die angegebene Manifestationsspanne von 5 Jahren zwischen den beiden Geschlechtern nicht ganz erreicht
[92].
3.2. Lokalisation, Symptomatik und Therapie
Bei mehr als der Hälfte unserer Patienten mit juveniler Knochenzyste wurde die
Läsion im Humerus gefunden, bei 16% im Femur, bei 12% in den
Unterschenkelknochen, bei 8% im Fußskelett und bei den restlichen 4% im
Radius. In der Literatur sind bezüglich der Hauptlokalisation unterschiedliche
Aussagen zu finden. So ist bei den einen Autoren zwar davon die Rede, dass
der Humerus die häufigste Lokalisation darstellt [19,157], bei den anderen
60
jedoch wird das Femur als die häufigste Stelle für die juvenile Knochenzyste
genannt [47]. Insgesamt herrscht aber Einigkeit darüber, dass an diesen beiden
Stellen zusammen die meisten Zysten zu finden sind. Auch die weiteren Orte,
an denen die juvenilen Knochenzysten bei uns vorkamen, sind in der Literatur
als Lokalisationen entsprechend genannt worden [19].
Laut Literatur werden über 70% der juvenilen Knochenzysten durch eine
pathologische Fraktur auffällig [3,13,93]. Dies bestätigte sich auch in unserer
Studie, in der 80% der juvenilen Knochenzysten nach einer pathologischen
Fraktur diagnostiziert wurden. Schmerzen hingegen führten nur in 16% zur
Diagnose und in lediglich 4% der Fälle wurde die juvenile Knochenzyste per
Zufall entdeckt. Der geringe Prozentsatz an Zufallsentdeckungen steht im
Einklang mit den Aussagen der Literatur, wonach die meisten der gutartigen
Läsionen asymptomatisch verlaufen und sich daraus kein Grund zur Vorstellung
beim Arzt ergibt [13].
Therapeutisch wurden unsere Patienten so behandelt, wie es auch in der
aktuellen Literatur empfohlen wird. Nämlich zum einen mit Prevot-Nagelung
(56%) [158], zum anderen mit Cortisoninstillationen (40%) [93] und mit Kürettage
mit
Spongiosafüllung
(4%)
[95].
Übereinstimmende
Angaben
zur
Häufigkeitsverteilung der einzelnen Therapien konnten in der Literatur nicht
ausgemacht werden. Die neueste Methode, die Implantation humaner
demineralisierter Knochenmatrix (DBM), wurde bei keinem der in dieser Studie
erfassten Patienten durchgeführt, da dieses Verfahren erst im Jahre 2006
vorgestellt wurde und bisher aufgrund der hohen Kosten und eines zusätzlichen
Infektionsrisikos nur für Fälle empfohlen ist, bei denen die intramedulläre
Markraumschienung nicht zur Konsolidierung der Zyste geführt hat [100].
3.3. Rezidive und Notwendigkeit einer Zweit- Operation
In unserer Studie kamen bei 5 von 25 Patienten mit juveniler Knochenzyste
Rezidive vor, dies entspricht einer Rezidivrate von 20%. In der Literatur ist von
Rezidivquoten von 20-50% die Rede [89]. Unser Ergebnis liegt somit an der
untersten Grenze des angegebenen Intervalls. Daraus ergibt sich, dass die
Behandlung am Uniklinikum Würzburg im Vergleich zu anderen Kliniken sehr
Erfolg versprechend ist und eher eine dauerhafte Heilung verspricht.
61
Von den fünf Rezidiven traten gleich drei im Humerus auf und nur jeweils eines
in Tibia und Femur. Dies bestätigt die Aussagen von Adler, der bei juvenilen
Knochenzysten im Humerus eine höhere Rezidivquote als in Tibia und Femur
beschreibt [3].
Bei der Geschlechterverteilung ließ sich in unserer Studie im Hinblick auf die
Rezidivquote kein signifikanter Unterschied erkennen, bei der Verteilung auf die
verschiedenen Altersstufen hingegen schon. So traten allein drei der fünf
Rezidive bei Kindern unter drei Jahren auf. Somit war die Rezidivquote bei den
unter 3- Jährigen mit p≤0,05 signifikant höher als die der 4- bis 18- Jährigen. In
der Literatur ist bisher nur beschrieben, dass die Rezidivrate bei unter 10Jährigen im Vergleich zu älteren Kindern erhöht ist [89], nicht jedoch eine so
genaue Eingrenzung auf die unter 3- Jährigen.
Am auffälligsten bei den Ergebnissen der juvenilen Knochenzyste war, dass
ausschließlich bei Patienten, die mit Cortisoninstillation behandelt wurden,
Rezidive auftraten. Dies ergab einen mit p≤0,05 signifikanten Unterschied
zwischen der Rezidivquote bei Cortisoninstillation (50%) und der bei PrevotNagelung (0%) bzw. bei Kürettage mit Spongiosafüllung (0%). Auch in der
Literatur wird die Rezidivquote bei der Cortisoninstillation als sehr hoch
beschrieben [96]. Vor einigen Jahren löste sie jedoch die damals üblichen
chirurgischen Verfahren wie die Kürettage mit Spongiosafüllung aufgrund
geringerer Komplikationsraten ab [96]. Beim Vergleich der beiden heute noch
aktuellen und bei uns angewandten Therapieverfahren, nämlich der PrevotNagelung und der Cortisoninstillation, stellt unserer Meinung nach die PrevotNagelung mit ihrer viel geringeren Rezidivquote die bessere Wahl dar, vor allem
in Anbetracht der Tatsache, dass bei der Cortisoninstillation aufgrund
unzureichenden Erfolges annähernd genauso oft nachoperiert werden muss wie
bei der Prevot-Nagelung. Oft muss die Cortisoninstillation aus Mangel an
Wirkung sogar viele Male wiederholt werden [96]. Zudem wird bei der PrevotNagelung zusätzlich noch eine bestehende pathologische Fraktur stabilisiert
oder eine drohende verhindert [158]. Einen weiteren Vorteil stellt die frühe
Stabilisation bei der Prevot-Nagelung dar, die auch dazu führt, dass die
Patienten sehr früh wieder mobilisiert werden können ohne einen Gips tragen zu
müssen [158]. Auch diesen Vorteil bietet die Cortisoninstillation nicht. Es muss
aber natürlich erwähnt werden, dass die Cortisoninstillation einen viel kleineren
62
und weniger belastenden Eingriff als die Prevot-Nagelung darstellt, was sich ja
auch schon durch die unterschiedliche Liegedauer bemerkbar macht, die bei der
Cortisoninstillation nur 2,9 Tage, bei der Prevot-Nagelung hingegen 5,64 Tage
betrug. Dies führt auch zu geringerer Morbidität und geringeren Kosten [93].
Dennoch ist in der Gesamtbetrachtung aller Vor- und Nachteile die PrevotNagelung unserer Meinung nach als die bessere Alternative anzusehen. Sollte
dieses Verfahren nicht zur Konsolidierung der Zyste führen, stellt die
Behandlung mit humaner demineralisierter Knochenmatrix eine ergänzende
Möglichkeit dar [100].
4. Aneurysmatische Knochenzyste
4.1. Alters- und Geschlechterverteilung
In der Literatur wird weitgehend übereinstimmend beschrieben, dass die
aneurysmatischen Knochenzysten bevorzugt bei unter 20- Jährigen auftreten
[17,103]. Auch bei uns war keiner Patienten mit aneurysmatischer Knochenzyste
älter als 20 Jahre. Ebenso bestätigt unser Durchschnittsalter von 10,17 Jahren
die Angaben in der Literatur, in der mit 10,2 Jahren nahezu exakt derselbe Wert
angegeben wird [102].
Im Bezug auf das Geschlechterverhältnis sind in den Veröffentlichungen sehr
unterschiedliche Aussagen zu finden. Während in den Studien der einen
Autoren das weibliche Geschlecht häufiger betroffen ist [101], überwiegen bei
den anderen die männlichen Patienten [102]. Bei unserer Studie ergab sich ein
Geschlechterverhältnis von ♂:♀ von 2:1.
4.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
Laut Literatur ist die aneurysmatische Knochenzyste am häufigsten in den
langen Röhrenknochen, aber auch in flachen Knochen wie dem Becken und der
Wirbelsäule lokalisiert [103]. Bei unserem Patientengut saßen alle sechs
Läsionen in langen Röhrenknochen, wobei das Femur mit zwei Fällen am
häufigsten betroffen war und sich die anderen vier Fälle auf Humerus, Radius,
Tibia und Fibula verteilten.
Die allgemeine Literaturmeinung über die Symptomatik der aneurysmatischen
Knochenzyste besagt, dass diese Läsionen nur selten asymptomatisch bleiben
und meist durch Schwellung oder Schmerzen auffällig werden [13]. Bei unseren
63
Patienten jedoch wurden immerhin 33% der aneurysmatischen Knochenzysten
lediglich zufällig im Rahmen einer aus anderem Grunde durchgeführten
Röntgenuntersuchung entdeckt, das heißt, die Läsionen machten keinerlei
Beschwerden. Der Großteil der aneurysmatischen Knochenzysten bei unseren
Patienten, nämlich 67%, wurde durch eine pathologische Fraktur auffällig. Dies
impliziert, dass sich in unserer Studie keine Fälle durch Schwellung oder
Schmerzen bemerkbar machten. In der Literatur sind im Bezug auf den Anteil
pathologischer Frakturen bei der aneurysmatischen Knochenzyste sehr
unterschiedliche Werte angegeben. So reicht die Spannweite von nur 5% [47]
bis hin zu 47% [159]. Unser Prozentsatz von 67% übersteigt diese Werte sogar
noch.
Die Therapie der Wahl bei der aneurysmatischen Knochenzyste in langen
Röhrenknochen stellt laut Botez die Kürettage mit oder ohne anschließende
Spongiosaplastik dar [160]. Eben diese Therapien wurden auch an der Uniklinik
Würzburg
angewandt.
So
wurden
drei
unserer
sechs
Patienten
mit
aneurysmatischer Knochenzyste mit Kürettage mit Spongiosafüllung behandelt
und einer mit Kürettage ohne Spongiosafüllung. Zwei der sechs Patienten
wurden zur Stabilisierung ihrer pathologischen Fraktur mit einem Prevot- Nagel
versorgt. Auch dieses Vorgehen wird in der aktuellen Literatur empfohlen [161].
Im Hinblick auf die Rezidivhäufigkeit fällt zum wiederholten Male auf, dass in der
Uniklinik Würzburg die Rezidivrate mit in diesem Fall 17% im Vergleich zu den in
der Literatur angegebenen Werten von bis zu 60% insgesamt sehr gering ist
[47].
5. Fibröse Dysplasie
5.1. Alters- und Geschlechterverteilung
Auch bei der fibrösen Dysplasie werden die Angaben in der Literatur im Bezug
auf Alter und Geschlecht durch unsere Ergebnisse bekräftigt. So traten bei uns
alle der fünf Läsionen fibröser Dysplasie vor dem 15. Lebensjahr auf, während
bei Hart beschrieben wurde, dass über 90% der Fälle bei Patienten zu finden
sind, die unter 15 Jahre alt waren [116]. Das Geschlechterverhältnis von ♀:♂
betrug in unserer Studie 1,5:1 und zeigte damit, wie auch in der Literatur
übereinstimmend angegeben, ein Überwiegen in der weiblichen Bevölkerung
[13,118].
64
5.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
Die fibröse Dysplasie
tritt laut Literatur hauptsächlich in den langen
Röhrenknochen der unteren Extremität auf [117]. Auch bei uns waren 40%
dieser Läsionen im Femur und 20% in der Tibia gelegen. In den langen
Röhrenknochen der oberen Extremität stellt die fibröse Dysplasie eine Rarität
dar. So sind in der Literatur bisher insgesamt erst 10 solcher Fälle beschrieben
worden [162]. In unserer Studie jedoch traten gleich zwei der fünf Fälle von
fibröser Dysplasie am Radius auf, was einem Prozentsatz von 40% entspricht.
Da die fibröse Dysplasie zunächst oft asymptomatisch bleibt [13], ist es
verständlich, dass einige Fälle nur durch Zufall auf einem aus anderem Grunde
angefertigten Röntgenbild entdeckt werden. So auch bei zwei unserer fünf
Patienten mit fibröser Dysplasie. Treten im späteren Verlauf dann doch
Symptome auf, so ist es oft eine pathologische Fraktur, die die Patienten zum
Arzt führt [117]. Dies war auch bei 60% unserer Patienten der Fall.
Ist durch die Instabilität des betroffenen Knochens eine Operationsindikation
gegeben, so stellt die Standardmethode zur chirurgischen Therapie der fibrösen
Dysplasie die Kürettage mit anschließender Spongiosafüllung dar [13], die auch
bei allen unseren Patienten angewandt wurde. Aufgefüllt wurde bei unseren
Patienten entweder mit Norian SRS oder mit Endobone.
In einem Fall, bei dem mit Norian SRS aufgefüllt wurde, kam es zum Rezidiv.
Die Rezidivquote von 20% kommt auch der in der Literatur für diese Therapie
angegebenen Rezidivquote von 15-18% nahe [127,163].
6. Eosinophiles Granulom
6.1. Alters- und Geschlechterverteilung
In unserer Studie wurden drei Patienten mit eosinophilem Granulom erfasst.
Trotz dieser geringen Fallzahlen werden die in der Literatur veröffentlichten
Zahlen im Bezug auf die Alters- und Geschlechterverteilung bestätigt. So traten
alle Fälle der Erkrankung in Übereinstimmung mit der Literatur vor dem 10.
Lebensjahr auf und das Geschlechterverhältnis von ♂:♀ betrug 2:1 [13].
65
6.2. Lokalisation, Symptomatik, Therapie und Rezidivhäufigkeit
Im Gegensatz zu den meisten anderen benignen Tumoren tritt das eosinophile
Granulom laut Literatur bevorzugt in den flachen Knochen wie dem Schädeldach
und den Rippen auf, aber auch in langen Röhrenknochen wie dem Femur und
der Tibia [47]. Dies bestätigt sich auch bei unseren drei Fällen, die sich in
Schädeldach, Rippen und der Tibia befanden.
Die Veröffentlichungen über eosinophile Granulome besagen, dass sich die
Läsionen oftmals gar nicht bemerkbar machen oder dann durch Schwellungen
oder Schmerzen auffallen [13,47]. Auch bei unseren Patienten wurde einer der
Tumoren nur aus Zufall entdeckt und die anderen zwei wurden durch eine
Schwellung auffällig.
Laut Literatur ist für lokalisierte Herde des eosinophilen Granuloms die Therapie
der ersten Wahl die Cortisoninstillation, die auch bei zwei der drei Patienten
unserer Studie angewandt wurde [136]. Bei der dritten Patientin wurde eine
Kürettage mit anschließender Spongiosafüllung durchgeführt. Dieses Verfahren
wird in der Literatur für Fälle empfohlen, die durch die Cortisoninstillation nicht
zur
Ausheilung
gebracht
werden
konnten
oder
bei
denen
eine
Frakturgefährdung vorliegt [137]. Letzteres war bei unserer Patientin der Fall.
Sieben Jahre nach dieser Operation wurde bei der Patientin ein neuer Herd
entdeckt, diesmal jedoch im Femur. Dieser wurde dann erfolgreich mit
Cortisoninstillation behandelt. Somit kann man sagen, dass es in keinem Fall
des eosinophilen Granuloms zu einem Rezidiv kam. Dies entspricht auch den
Aussagen in der Literatur, die besagen, dass die Rezidivrate bei lokalisierter
Langerhanszellhistiozytose vor allem bei unausgewachsenen Patienten sehr
gering ist [164].
7. Nicht ossifizierendes Fibrom, fibröser Kortikalisdefekt und
Enchondrom
Aufgrund der geringen Fallzahlen unserer Studie sind im Bezug auf das nicht
ossifizierende Fibrom, den fibrösen Kortikalisdefekt und das Enchondrom
vergleichende statistische Aussagen schwierig, dennoch sollen sie hier kurz im
Zusammenhang mit der Literatur diskutiert werden.
66
Die beiden fibrösen metaphysären Defekte, nämlich der fibröse Kortikalisdefekt
und
das
etwas
größere
nicht
ossifizierende
Fibrom,
kommen
laut
Literaturaussagen vor allem in der Altersgruppe zwischen 5 und 20 Jahren [111]
und zu 75% bei Jungen vor [47]. Bei uns traten die zwei Fälle bei einem 12jährigen Jungen und einem 10-jährigen Mädchen auf. Damit werden die
Aussagen über den Altersgipfel bestätigt.
Die Diagnose wird im Allgemeinen nur durch Zufall gestellt, weil diese Läsionen
meist keine Beschwerden verursachen. Bei größeren Herden jedoch kann es
auch zu Schmerzen oder Schwellungen kommen [50]. Bei unseren zwei
Patienten wurde das nicht ossifizierende Fibrom nur aus Zufall entdeckt und der
fibröse Kortikalisdefekt machte sich durch nächtliche Schmerzen bemerkbar.
Beide Fälle traten in der unteren Extremität, nämlich in der Tibia auf. Laut
Freyschmidt ist die untere Extremität mit 96% auch mit Abstand die häufigste
Lokalisation der fibrösen metaphysären Defekte [110].
Zur Therapie lässt sich sagen, dass unsere beiden Fälle mit Kürettage behandelt
wurden, wobei dieses Verfahren auch laut Literatur die Standardmethode bei
drohenden Frakturen darstellt. Ansonsten ist in den meisten Fällen eine
Verlaufsbeobachtung auseichend [115]. Es muss jedoch erwähnt werden, dass
in unserer Studie nur die Patienten erfasst wurden, die stationär aufgenommen
wurden und deshalb alle einer chirurgischen Therapie zugeführt wurden.
Unser Fall des Patienten mit Enchondrom passt sehr genau in das in der
Literatur beschriebene Bild. Laut diesen Aussagen tritt das Enchondrom
hauptsächlich bei Jungen im zweiten Lebensjahrzehnt auf und macht sich
oftmals durch Schwellungen bemerkbar [3,13,42]. Unser Patient war männlich
und 12 Jahre alt und wurde durch eine Schwellung auf seinen Tumor
aufmerksam. Die Handphalangen, der Ort, an dem die Läsion bei unserem
Patienten auftrat, stellen auch laut Literatur die Hauptlokalisation dar [37]. Bei
der Therapie gibt es, wie auf Seite 10 dieser Arbeit erläutert, abweichende
Meinungen. Einig ist man sich allerdings, dass bei Auftreten von Beschwerden
am besten eine Kürettage mit oder ohne anschließende Spongiosaplastik
durchgeführt werden soll [13,42]. Dieses Verfahren ohne Spongiosaplastik
wurde auch bei unserem Patienten erfolgreich angewandt. Ein Rezidiv trat bei
keinem der drei Patienten auf.
67
F. Zusammenfassung
Benigne Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen sind insgesamt sehr
seltene Erkrankungen und machen weniger als 1% aller Tumoren aus, bei
Kindern und Jugendlichen kommen sie jedoch im Verhältnis häufiger vor als bei
Erwachsenen.
Trotz
dieser
Seltenheit weisen
sie
mit
mehr
als
100
verschiedenen Entitäten eine extreme Vielfalt auf.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von 68 Patienten erfasst, die in
einem Zeitraum von mehr als 14 Jahren, zwischen August 1993 und Oktober
2007, aufgrund eines benignen Knochentumors oder einer tumorähnlichen
Läsion in der kinderchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Würzburg
behandelt wurden.
Die häufigsten benignen Knochentumoren in unserer Erhebung stellten das
Osteochondrom (39%) und die juvenile Knochenzyste (38%) dar, gefolgt von der
aneurysmatischen Knochenzyste (9%), der fibrösen Dysplasie (7%) und dem
eosinophilen Granulom (4%). Das Enchondrom, der fibröse Kortikalisdefekt und
das nicht ossifizierende Fibrom traten jeweils lediglich in 1% der Fälle auf.
58,8% der Tumoren waren in der Altersgruppe der 10- bis 18- Jährigen zu finden
und das Geschlechterverhältnis von ♀:♂ betrug 1:1,43.
Die meisten Läsionen waren in den langen Röhrenknochen zu finden, nämlich
im Humerus (36%), im Femur (19%) und in den Unterschenkelknochen (23%).
Weitere Lokalisationen waren das Fuß- (7%) und Handskelett (4%) sowie der
Radius (9%), Schädel (1%) und Rippen (1%).
40% der Tumoren machten sich durch eine pathologische Fraktur und 25%
durch eine Schwellung bemerkbar. 18% blieben asymptomatisch und wurden
nur
durch
Zufall
bei
einer
aus
anderem
Grunde
durchgeführten
Röntgenuntersuchung entdeckt. In den weiteren Fällen führten Schmerzen
(13%), Bewegungsauffälligkeiten (3%) und eine Luxation (1%) zur Diagnose.
In unserer Studie wurden die benignen Knochentumoren und tumorähnlichen
Läsionen in 37% der Fälle mit Exkochleation behandelt, in 24% mit PrevotNagelung, in 18% mit Cortisoninstillation und in 15% mit Kürettage mit
anschließender Spongiosafüllung. Bei den restlichen 6% wurde eine Kürettage
ohne Spongiosafüllung durchgeführt.
68
Die Rezidivrate lag bei unserer Erhebung insgesamt bei 13,2%. Hierbei war
auffällig, dass bei den ≤3- Jährigen signifikant häufiger Rezidive auftraten als bei
den 4- bis 18- Jährigen. Ebenso war der Radius von Rezidiven prozentual
häufiger betroffen (33,3%) als Humerus (16,7%), Unterschenkel (13,3%) und
Femur (7,7%). Im Bezug auf das angewandte Therapieverfahren kam es nach
Cortisoninstillation signifikant häufiger (41,7%) zu Rezidiven als nach den
anderen Operationen (3,8%-20%).
In 5,88% der Fälle traten nach Operation Komplikationen auf. In keinem der 68
Fälle wurden im gesamten Verlauf Anzeichen für eine maligne Entartung
gefunden.
Ein Vergleich mit den Angaben in der internationalen Literatur führte in fast allen
Bereichen zu weitgehender Übereinstimmung.
Hervorgehoben werden sollen an dieser Stelle jedoch die Ergebnisse unserer
Studie im Bezug auf die juvenile Knochenzyste. Auch hier zeigte sich ein
signifikanter Unterschied beim Vergleich der Rezidivraten der ≤3- Jährigen mit
der der 4- bis 18- Jährigen. Außerdem war die Rezidivquote nach
Cortisoninstillation mit 50% signifikant höher als die nach Prevot-Nagelung und
nach Kürettage mit Spongiosafüllung (jeweils 0%). Im Hinblick auf diese
exorbitante Rezidivquote nach Cortisonistillation und nach Abwägung weiterer
Faktoren wie Morbidität, Mobilität, Hospitalisation und Kosten stellt unserer
Meinung nach die Prevot-Nagelung bei der Behandlung der juvenilen
Knochenzyste die bessere Alternative dar.
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Danksagung
An dieser Stelle möchte ich all denjenigen danken, die zum Gelingen dieser
Arbeit beigetragen haben.
Ganz besonders danken möchte ich Herrn PD Dr. med. Thomas Meyer. Er stand
mir zu jeder Zeit mit Rat und Tat zur Seite und hat durch seine freundliche und
sehr
kollegiale
Unterstützung
wesentlich
zum
Gelingen
dieser
Arbeit
beigetragen. Zudem hatte er auch in Sachen beruflicher Zukunft stets ein
offenes Ohr für mich und gab mir auch hier hilfreiche Tipps und Informationen.
Hierfür danke ich ihm im Speziellen.
Mein herzlicher Dank gilt ebenso Herrn Prof. Dr. med. B. Höcht, der diese Arbeit
in den ersten Jahren begleitet hat und mir den nötigen Freiraum gelassen hat,
um meine Vorstellungen und Ideen verwirklichen zu können.
Mein Dank geht auch an Frau C. Suckfüll, die mir stets schnell und unkompliziert
alle notwendigen Akten besorgte.
Curriculum vitae
Persönliche Angaben
Name:
Johanna Katharina Jud
Geburtsdatum:
30.03.1984
Geburtsort:
Bielefeld
Schulbildung
1990 - 1994
Besuch der Grundschule auf der Schanz in Ingolstadt
1994 - 2003
Besuch des humanistisch-neusprachlichen ReuchlinGymnasium in Ingolstadt, Abschluss mit der
Allgemeinen Hochschulreife
Studium
seit April 2004
Studium der Humanmedizin an der JuliusMaximilians-Universität Würzburg
März 2006
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Mai 2010
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Approbation als Ärztin
Praktisches Jahr
Februar - Juni 2009
Kantonsspital Winterthur, Departement Chirurgie
Juni - Oktober 2009
Klinikum Coburg, Klinik für Kinder und Jugendliche
Oktober 2009 - Januar 2010
Klinikum Coburg, Intensivstation der Medizinischen
Klinik II
Würzburg, August 2010