Psychosomatische Rehabilitation aus Sicht der
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Psychosomatische Rehabilitation aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung Bund Dr. Hanno Irle, Dr. Katja Fischer (31. Ulmer Werkstatt, 06. Juni 2008) FOLIE 1 Psychosomatische Rehabilitation aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung Bund 31. Ulmer Werkstatt Ulm, 06. Juni 2008 Î Dr. med. Hanno Irle Leiter des Bereichs Sozialmedizin im Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation der DRV Bund FOLIE 2 Die Bedeutung psychischer Störungen Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsleistungen und Erwerbsminderungsrenten durch psychische Störungen Strukturwandel im Gesundheitssystem, u. a.: Ausbau der ambulanten (v. a. psychotherapeutischen) Versorgung bei relativ geringer psychiatrischer Versorgungsdichte Budgetierung der (medikamentösen) Behandlung Abbau von Krankenhausbetten Verkürzung der stationären Behandlungsdauern „Integrierte Versorgung“ Ökonomisch geleiteter Strukturwandel hat nicht nur Vorteile: Zunahme von „Drehtürpatienten“ Insuffiziente Diagnostik und Behandlung 2 Einleitung Die Bedeutung psychischer Störungen ist in den letzten Jahren nicht nur in der Fachwelt, sondern auch in der Bevölkerung stärker in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit gerückt. Innerhalb des gegliederten Gesundheitssystems spielen psychische Erkrankungen sowohl bei Arbeitsunfähigkeit als auch bei Rehabilitation und Erwerbsminderungsrente eine zahlenmäßig immer größere Rolle. Absolut gesehen gibt es zwar keine Hinweise für einen deutlichen realen Anstieg der Häufigkeit psychischer Störungen. Die Verschärfung psychosozialer Problemlagen – zum Beispiel in Verbindung mit Arbeitslosigkeit – hat aber zu einem Wandel der gesellschaftlichen Einstellungen gegenüber psychischen Beeinträchtigungen und damit zu einer verstärkten Wahrnehmung derselben geführt. Der Ökonomisierungs- und Anpassungsdruck innerhalb des Gesundheitssystems hat nicht zuletzt im Zuge der jüngsten Gesundheitsreformen deutlich zugenommen. Er wirkt sich auch - und vielleicht aufgrund mangelnder gesundheitspolitischer Lobby insbesondere - auf die Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen aus. Der weitere Ausbau der ambulanten, v. a. psychotherapeutischen Versorgung (► Psychotherapeutengesetz) bei gleichzeitig relativ geringer psychiatrischer Versorgungsdichte, die Budgetierung der medikamentösen Behandlung, der Abbau von Krankenhausbetten insbesondere im Bereich der psychiatrischpsychotherapeutischen Abteilungen, die Verkürzung der Behandlungsdauern im Krankenhaus sowie eine stärkere sektorenübergreifende Vernetzung z. B. im Rahmen der Integrierten Versorgung sind Beispiele für den weitreichenden Strukturwandel. Nicht alle Patienten sind in der Lage, diese Entwicklungen mitzumachen, und bei nicht wenigen wird die notwendige längerfristige Fachkrankenhausbehandlung durch eine Karriere als „Drehtürpatient“ ersetzt, mit fatalen Folgen für den weiteren Krankheitsverlauf und die soziale Integration. Anderen Patienten bleibt eine frühzeitige und suffiziente kurative Behandlung über Jahre versagt, ihr Leiden chronifiziert und mitunter wird dann als erste spezifische Behandlungsmaßnahme eine psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitationsleistung beantragt. So soll es eigentlich nicht laufen. -2- FOLIE 3 Akut- / Rehabilitationsbehandlung: Gemeinsamkeiten und Unterschiede Gemeinsamkeiten u. a. in der Methodik, Unterschiede v. a. in Zielsetzung, Setting und patientenseitigen Voraussetzungen Ziele: Akutbehandlung: Diagnostik und Behandlung primärer Krankheitserscheinungen, Erreichen eines kompensierten psychophysischen Zustandes Rehabilitation: Auseinandersetzung mit und Bewältigung von Krankheitsfolgen und Behinderungen, Wiedererlangen von Aktivitäten und Teilhabe (DRV: Teilhabe am Erwerbsleben) Kurative und rehabilitative Behandlung ergänzen einander, sind nicht austauschbar! 3 Zugegebenermaßen ist die Abgrenzung der Akut- von der Rehabilitationsbehandlung gerade bei den psychischen Störungen oft schwierig. Psychiatrischpsychotherapeutische Krankenhausbehandlung beinhaltet ja immer auch rehabilitative Elemente, so wie die psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation sich selbstverständlich auch Methoden der kurativen Medizin bedient. In der Methodik finden sich also viele Gemeinsamkeiten. Die größten Unterschiede zeigen sich bezüglich der Zielsetzung und der Voraussetzungen auf Seiten der Patienten. Während die Akutbehandlung auf Diagnostik und Behandlung bzw. Beseitigung von primären Krankheitserscheinungen und das Erreichen eines kompensierten psychophysischen Zustands ausgerichtet ist, dient die Rehabilitation der Auseinandersetzung mit und Bewältigung von Krankheitsfolgen oder resultierenden Behinderungen und dadurch dem Erhalt bzw. der Wiedererlangung von Aktivitäten und Teilhabe. Für die Rentenversicherung im Besonderen geht es dabei um den Erhalt der durch chronische Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdeten oder bereits geminderten Erwerbsfähigkeit. -3- Aus dem Gesagten ergibt sich zwangsläufig, dass ein schwer bzw. akut psychisch erkrankter Mensch zunächst der ausreichenden kurativen Behandlung bedarf, um überhaupt Rehabilitationsfähigkeit zu erlangen. Die beiden Phasen des Gesamtbehandlungsplanes ergänzen einander in vielen Fällen sinnvoll, sie sind jedoch keinesfalls austauschbar. Zudem benötigt auch nicht jeder akut psychisch erkrankte Mensch nach der kurativen Behandlung eine Rehabilitationsleistung, möglicherweise ist auch der kurzfristige berufliche Wiedereinstieg, ggf. im Rahmen der stufenweisen Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell eine individuell erstrebenswerte Alternative. FOLIE 4 Konzeptionelle Basis der Leistungen zur Teilhabe bei psychischen Störungen Biopsychosoziales Modell der Komponenten der Gesundheit (ICF, Int. Classification of Functioning, Disability and Health, WHO, 2001) Multidisziplinarität, Komplexität, Multiprofessionalität der Leistungserbringung Förderung von Selbstmanagementfähigkeiten, der Nutzung eigener Ressourcen und der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (schließt die Teilhabe am Arbeitsleben ein) 4 Zahlreiche gesetzliche Bestimmungen, darunter vor allem das 2001 in Kraft getretene SGB IX, aber auch die offizielle Einführung der ICF und die Übernahme des Kapitels V der Diagnoseklassifikation ICD-10 sind in den letzten Jahren in die Konzepte der medizinischen und beruflichen Rehabilitation bei psychischen Störungen eingeflossen. Geprägt vom biopsychosozialen Modell von Krankheit und Gesundheit wird in der Rehabilitation ein besonderer Schwerpunkt auf Multidisziplinarität, Komplexität und Multiprofessionalität der Leistungserbringung gelegt, mit dem Ziel, insbesondere Selbstmanagementfähigkeiten, Entdeckung und Entwicklung eigener Ressourcen und die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu fördern. -4- Der ideelle Anspruch des SGB IX verlangt von jedem Rehabilitationsträger eine umfassende Berücksichtigung sämtlicher Bereiche von Aktivitäten und Teilhabe – dies ist eine Vorgabe, die in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation der Rentenversicherung schon lange vor der gesetzlichen Fixierung konzeptionell umgesetzt wurde. Eine Verbesserung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist auch ja ohne gleichzeitige Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes kaum vorstellbar. FOLIE 5 Sozialmedizinische Bedeutung psychischer Störungen I Jahresprävalenz in der europäischen Durchschnittsbevölkerung ~ 27% (Wittchen / Jacobi, 2005) Depressive Symptome bei ca. einem Drittel von Patienten, die wegen einer körperlichen Erkrankung ein Krankenhaus aufsuchten (Peveler et al., 2002) Erster Ansprechpartner: Hausarzt Ein Viertel aller Hausarzt-Patienten weist psychische Störungen auf; von diesen wird nur ca. die Hälfte korrekt diagnostiziert und noch weit weniger werden adäquat behandelt erhebliches Chronifizierungsrisiko! 5 Sozialmedizinische Bedeutung psychischer Störungen Nun ein wenig Epidemiologie: Psychische bzw. psychosomatische Erkrankungen sind häufig. Wittchen und Jacobi haben in der Ihnen allen sicherlich geläufigen Studie aus 2005 eine Jahresprävalenz psychischer Störungen in der europäischen Durchschnittsbevölkerung von ca. 27% ermittelt 1 . In einer anderen Untersuchung wurden depressive Symptome bei etwa einem Drittel von Patienten festgestellt, die wegen einer körperlichen Erkrankung ein Krankenhaus aufsuchten 2 . 1 (Wittchen, H.-U., Jacobi, F., Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. European Neuropsychopharmacology 2005; 15 (4): 357 – 376) 2 (Peveler, R., Carson, A., Rodin, G., ABC of psychological medicine. Depression in medical patients. British Medical Journal 2002; 325: 149 – 152) -5- Lebensbedrohliche und chronische körperliche Krankheiten, belastende Therapien, geringe soziale Unterstützung, depressive Symptome in der Vorgeschichte, Substanzabhängigkeit und depressionsauslösende Medikation gehörten in dieser Studie zu den wichtigsten disponierenden Faktoren. Erster Ansprechpartner ist für die meisten Betroffenen der Hausarzt, wobei nach Schätzungen etwa ein Viertel aller Patienten in der hausärztlichen Praxis psychische Störungen aufweist. Von diesen wird wiederum nur etwa die Hälfte richtig erkannt und noch weitaus weniger werden leitliniengerecht behandelt. Trotz Verbesserungen in der Versorgung kann es immer noch Jahre dauern, bevor Betroffene mit einer psychischen Störung eine fachgerechte Behandlung erhalten. Auf diese Weise wird der Chronifizierung häufig Vorschub geleistet. Bei richtiger und frühzeitiger Diagnose- und Indikationsstellung bestehen dagegen vielfältige – sowohl ambulante als auch stationäre – Behandlungsoptionen (Unterstützung, Beratung, Pharmakotherapie, Psychotherapie und weitere). Leider ist insbesondere bei der Vermittlung in eine ambulante Psychotherapie u. U. mit einer mehrmonatigen Wartezeit zu rechnen. „Schwierige Patienten“, also beispielsweise solche mit erheblichen Interaktionsstörungen oder krankheitsbedingten Complianceproblemen erfahren auch nicht selten mehrere Ablehnungen durch Psychotherapeuten. FOLIE 6 Sozialmedizinische Bedeutung psychischer Störungen II Folgen verspäteter Diagnostik und insuffizienter Behandlung: Lange / wiederholte Arbeitsunfähigkeit Hohe Ausgaben für Krankengeld und (verspätete) Akutbehandlung Erhöhtes Risiko des Arbeitsplatzverlustes Erhöhter Medikamentenkonsum mit möglicher Abhängigkeitsentwicklung Berentung wegen Erwerbsminderung Soziale Isolation Jahrelanges Leiden! 6 -6- Die sozialmedizinischen Auswirkungen der geschilderten Versorgungsproblematik sind gravierend: Lange und wiederholte Arbeitsunfähigkeitszeiten, hohe Ausgaben für Krankengeld und (verspätet einsetzende) Akutbehandlung, Erhöhung des Risikos des Arbeitsplatzverlustes oder erhöhter Medikamentenkonsum mit dem Risiko stoffgebundener Abhängigkeit sowie drohende Berentung wegen Erwerbsminderung. Von der zunehmenden sozialen Isolation und dem jahrelangen Leiden der Betroffenen einmal ganz abgesehen. FOLIE 7 Renten wegen Erwerbsminderung bei psychischen Störungen I DRV, 2006: ~ 160.000 Zugänge an Erwerbsminderungsrenten, davon fast 1/3 (> 50.000) wegen psychischer Störungen 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 psychische Störungen (incl. Sucht) Erkrankungen von Skelett/Muskeln/Bindegewebe Neubildungen 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 HerzKreislauferkrankungen 7 Quelle: DRV Statistik, Zeitreihen Renten wegen Erwerbsminderung Im Jahr 2006 hatte die Deutsche Rentenversicherung insgesamt fast 160.000 Zugänge an Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 3 zu verzeichnen. Davon ging mit über 50.000 Rentenneuzugängen fast ein Drittel zu Lasten psychischer Störungen als Erstdiagnose. Mit einem Anteil von ca. 38% bei Frauen (n= 26.979) und 28% bei Männern (n = 24.454) stellen psychische Störungen inzwischen die häufigste Ursache für Berentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bei beiden Geschlechtern dar. 3 incl. „Weitergewährungsanträge“ -7- Bei Berücksichtigung psychischer Störungen als Zweit- und Drittdiagnosen dürfte die Bedeutung psychischer Störungen für das Berentungsgeschehen noch weit größer sein. FOLIE 8 Renten wegen Erwerbsminderung bei psychischen Störungen II DRV Bund, 2006, Frauen: ~ 37.000 Zugänge an Erwerbsminderungsrenten, davon ca. 40% wegen psychischer Störungen 50% Psych. Störungen (incl. Sucht) 40% 30% Erkrankungen von Skelett/Muskeln/ Bindegewebe 20% Neubildungen 10% Herz-Kreislauferkrankungen 0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 8 Quelle: DRV Statistik, ISRV-Tabellen Die nächste Folie zeigt die Zeitreihe für die EM-Renten nach ausgewählten Diagnosegruppen bei den weiblichen Versicherten der DRV Bund. Im Verlauf der letzten zehn Jahre ist hier der Anteil orthopädischer Diagnosen von 25% auf nur noch 16% zurückgegangen. Gleichzeitig hat sich der Anteil der Erwerbsminderungsrenten wegen psychischer Störungen um ca. 12% erhöht. Die Frage, warum es zu einer derartigen Verschiebung des Diagnosenspektrums bei den Erwerbsminderungsrenten gekommen ist, lässt sich nicht eindeutig klären. Vieles spricht für eine bessere Diagnostik und Identifizierung psychischer Störungen im Rentenantragsverfahren, und auch die gestiegene Akzeptanz psychischer Störungen in der Bevölkerung wird dabei eine Rolle spielen. Aufklärung und nachlassende Stigmatisierung haben dazu beigetragen, dass Menschen mit psychischen Störungen ihr Leiden im Rentenantrag nicht mehr hinter unspezifischen Diagnosen wie „Chronischer Rückenschmerz“ oder anderen somatischen Diagnosen verbergen. Die Gesamtzahl der Erwerbsminderungsrenten ist in den vergangenen Jahren recht konstant geblieben. -8- FOLIE 9 Renten wegen Erwerbsminderung bei psychischen Störungen III DRV, 2006: Fast 50% der wegen einer psychischen Störung vorzeitig Berenteten hatten innerhalb von fünf Jahren vor Rentenbeginn eine Leistung zur Teilhabe in Anspruch genommen Die Hälfte der Betroffenen hat also keine Rehabilitation vor der Berentung erhalten Vielfältige Gründe: z. B. ungünstige Reha-Prognose, fehlende Motivation, ungenügende Aufklärung etc. 9 Betrachtet man die Zugänge an Erwerbsminderungsrenten im Zusammenhang mit vorher durchgeführten Rehabilitationsleistungen, so zeigt sich für die Deutsche Rentenversicherung insgesamt das folgende Bild: Von allen wegen psychischer Erkrankungen vorzeitig Berenteten des Jahres 2006 hatten fast 50% (~ 48%) eine stationäre Leistung zur Teilhabe 4 innerhalb des Zeitraumes von fünf Jahren vor Rentenbeginn in Anspruch genommen. Die Tatsache, dass die Hälfte der wegen Erwerbsminderung Berenteten zuvor keine Rehabilitationsleistung erhalten hat, erscheint zunächst unbefriedigend. Allerdings dürften sich dahinter im Einzelfall recht unterschiedliche Problemkonstellationen (z. B. fehlende Reha-Prognose, schicksalhafter Verlauf, Eigendynamik der Erkrankung) verbergen, so dass hieraus keine allgemeinen Schlussfolgerungen zur Verbesserung der rehabilitativen Versorgung ableitbar sind. Zwischen psychischen und somatischen Erkrankungen sind bezüglich der Inanspruchnahme von Reha vor Rente lediglich graduelle Unterschiede erkennbar. -9- FOLIE 10 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen I 5% 10% 19% DRV, 2006: Stat. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, nach ausgewählten Diagnosegruppen Frauen 23% 35% 13% 10% 16% Männer 18% 34% psychische Störungen Erkr. von Muskeln/Skelett/Bindegewebe Neubildungen Herz-Kreislaufkrankheiten Sonstige Quelle: DRV-Statistik Rehabilitation 2006 10 Psychotherapeutisch/psychosomatische Rehabilitation In der DRV-Statistik zur (stationären) medizinischen Rehabilitation 2006 stehen die psychischen Störungen nach den Krankheiten der Bewegungsorgane und den Krebserkrankungen an dritter Stelle. Allein für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wegen psychischer Störungen einschließlich Abhängigkeitserkrankungen hat die gesetzliche Rentenversicherung im Jahr 2006 rund eine Milliarde Euro ausgegeben, mehr als ein Fünftel der Gesamtausgaben für Leistungen zur Teilhabe. FOLIE 11 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen II 160000 140000 120000 100000 80000 DRV: Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei psychischen Störungen 60000 40000 20000 psychische Störungen (incl. Sucht) 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 11 Quelle: DRV-Statistik Rehabilitation 2006 4 Med. Reha u. LTA, gRV - 10 - In den vergangenen Jahrzehnten war ein fast kontinuierlicher Anstieg der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wegen psychischer Störungen zu verzeichnen gewesen. Seit 2003 allerdings war auch in diesem Fachgebiet ein Rückgang der durchgeführten Leistungen zu beobachten, der auf vielfältige Ursachen zurückzuführen ist. Schätzungen zufolge dürfte es im Jahr 2007 erstmals wieder DRV-weit einen Anstieg der durchgeführten Reha-Leistungen gegeben haben, wobei ich Ihnen offizielle Zahlen dazu bis jetzt nur für die DRV Bund mitteilen kann. FOLIE 12 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen III DRV Bund, 2007: 52.942 stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei psychischen Störungen (ohne Abhängigkeitserkrankungen), davon 45.113 in psychosomatisch-psychotherapeutischen Facheinrichtungen bzw. Abteilungen Am häufigsten affektive Störungen (v. a. Depressionen), neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (u. a. Angststörungen) als Erstdiagnosen Frauen >> Männer Altersdurchschnitt ~ 44 Jahre 12 Quelle: DRV-Statistik Rehabilitation 2006 Im Jahr 2007 wurden seitens der Deutschen Rentenversicherung Bund insgesamt ca. 53.000 (52.942) stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (ohne Abhängigkeitserkrankungen) durchgeführt. Dabei entfielen ca. 45.000 Leistungen auf psychosomatisch-psychotherapeutische Reha-Einrichtungen. Bei den übrigen Rehabilitanden, die in einer primär somatisch ausgerichteten Reha-Einrichtung behandelt wurden, ist im Krankheitsbild von einer komplexen somato-psychischen Wechselwirkung (z. B. somatoforme Störungen, psychische Anpassungsstörungen bei somatischer Grunderkrankung) auszugehen. Die psychische Problematik muss hier im Therapieplan durch ein integratives Vorgehen unter Einschluss psychologischer bzw. psychotherapeutischer Elemente berücksichtigt werden. In verschiedenen Reha-Einrichtungen besteht aus diesem Grund auch eine enge Kooperation zwischen einer somatischen und einer psychosomatischen Fachabteilung. - 11 - Erwartungsgemäß dominieren bei den Erstdiagnosen in der psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation vor allem depressive Störungen unterschiedlichster Prägung; darüber hinaus spielen u. a. auch Angsterkrankungen und somatoforme Störungen eine Rolle. Frauen sind mehr als doppelt so häufig vertreten wie Männer. Der Altersdurchschnitt betrug im Jahr 2006 bei den Rehabilitanden mit einer psychischen Störung als Erstdiagnose etwa 44 Jahre 5 . FOLIE 13 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen IV DRV Bund, 2007: Arbeitsunfähigkeit vor medizinischer Rehabilitation Frauen = 35.762 4% 3% Nicht erwerbstätig Männer = 11.220 26% 28% 6 und mehr Monate AU 16% 16% 3 bis unter 6 Monate AU 38% 38% Bis unter 3 Monate AU Keine AU-Zeiten innerhalb von 12 Monaten vor Reha 16% 15% 0% 10% 20% 30% 40% 13 Quelle: RAD der DRV Bund Konzepte von Rehabilitationseinrichtungen Rehabilitanden, die wegen einer psychischen Problematik in Rehabilitationseinrichtungen behandelt werden, stellen in sozialmedizinischer Hinsicht eine Hoch-Risikogruppe dar. Die Gefahr der Chronifizierung mit deutlicher Abnahme der therapeutischen Beeinflussbarkeit kommt bereits in der Dauer der vorhergehenden Arbeitsunfähigkeit zum Ausdruck. Vor Reha-Antritt waren jeweils 38% der Männer und Frauen bis drei Monate, jeweils etwa 16% drei bis unter sechs Monate und mehr als ein Viertel war sogar sechs Monate und länger arbeitsunfähig gewesen. - 12 - Angesichts dieser problematischen Ausgangslage bedarf es differenzierter und nachhaltig wirksamer Reha-Konzepte, die auch den notwendigen Bezug zum Erwerbsleben umfassen müssen. Zentrales Ziel der Rehabilitation im Auftrag der Rentenversicherung ist neben der psychischen Entlastung vor allem das Erlernen und Erfahren von Bewältigungsstrategien (Coping), um die (Re-) Integration an den Arbeitsplatz trotz evtl. fortbestehender gesundheitlicher Beeinträchtigungen zu ermöglichen. Damit sollen u. a. die Problem- und Konfliktlösungsfähigkeit im persönlichen und beruflichen Umfeld gefördert und die soziale Kompetenz verbessert werden. FOLIE 14 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen V Konzeptionelle Entwicklung der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation: Gestiegene Patientenorientierung Ressourcenorientierte, integrative PsychotherapieAngebote Berücksichtigung von Aspekten der Berufs- und Arbeitsrealität Fokus auf Strukturstärkung, Kompensation, Stabilisation, Förderung der Selbstmanagementkompetenz Multimodalität: u. a. medikamentöse Behandlung, Physiotherapie, Ergotherapie, physikalische Therapie, Gesundheitstraining, Sport- und Bewegungstherapie, Entspannungstraining, Kreativtherapie, etc. 14 In den psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitationseinrichtungen ist in den letzten Jahren eine zunehmende konzeptionelle Breite entstanden, die auch den gestiegenen Anforderungen hinsichtlich Patientenorientierung Rechnung trägt. Psychoanalytisch geprägte Reha-Konzepte sind erweitert und zunehmend durch verhaltenstherapeutische Ansätze ergänzt worden; das praktische therapeutische Vorgehen hat sich weg von der strengen Ausrichtung nach Therapieschulen und hin zu einer an den individuellen Ressourcen orientierten Psychotherapie entwickelt. 5 DRV-Zahlen, Männer und Frauen zusammen - 13 - Bedingt durch den gesetzlichen Auftrag der Rentenversicherung – nämlich der Reintegration an den Arbeitsplatz – und der begrenzten Mittel für die Rehabilitation müssen Aspekte der Berufs- und Arbeitsrealität beim psychotherapeutischen Vorgehen Vorrang haben. Umfassende und langfristige stationärpsychotherapeutische Maßnahmen mit intensiver Bearbeitung der frühen Biografie und zwischenzeitlich ausgeprägter therapeutischer Abhängigkeit können nicht als Reha-Leistung der Rentenversicherung angesehen werden. In der psychotherapeutischen Rehabilitation sollte primär ressourcenorientiert, strukturstärkend, kompensatorisch und stabilisierend gearbeitet werden. Der therapeutische Prozess ist hierbei durch die Fokussierung des Behandlungszieles, durch ein konfliktzentriertes Vorgehen und die Einschränkung regressiver Prozesse geprägt. Die individuelle Psychodynamik bzw. die dysfunktionalen Verhaltensweisen sollen in ihren Manifestationen im „Hier und Jetzt“ aufgegriffen und therapeutisch bearbeitet werden. Das Konzept einer fachspezifischen multimodalen Rehabilitation umfasst das Angebot verschiedener Psychotherapieverfahren und je nach Bedarf auch eine (Psycho-) Pharmakotherapie. Weiterhin kommen u. a. Physiotherapie, physikalische Therapie, Gesundheitstraining, Sport- und Bewegungstherapie sowie kreativ- und entspannungstherapeutische Verfahren zum Einsatz. FOLIE 15 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen VI Sport- und Bewegungstherapie Ergotherapie Arbeits- und Berufsbezug Sozialberatung Psychoedukation Psychotherapie 15 - 14 - Zunehmend haben auch spezifische arbeits- und berufsbezogene Therapiegruppen Eingang in das rehabilitative Spektrum der Psychosomatik gefunden. Schwierigkeiten in der Arbeitswelt werden in der Psychotherapie stärker thematisiert, als dies früher der Fall war. In Verbindung mit einer differenzierteren Indikationsstellung sind die gruppenpsychotherapeutischen Angebote für beruflich belastete Patienten ebenso ausgebaut worden wie die ergotherapeutisch und sozialpädagogisch orientierten Behandlungselemente (einschließlich Arbeits- und Belastungserprobungen). Dies gilt auch für die Beratung hinsichtlich der Unterstützungsmöglichkeiten bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz. FOLIE 16 Medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen VII Beachtung von psychischer und somatischer Komorbidität Schwerpunktsetzungen (Bsp.): Essstörungen, Schmerzstörungen, Psychosen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen RPK: V. a. für Menschen mit Psychosen / schweren Persönlichkeitsstörungen Träger übergreifend Ressourcenorientiert Med. Rehabilitation + Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben unter einem Dach Regional vernetzt, Arbeits- und Lebenswelt-bezogen 16 Bei der Umsetzung der Konzepte ist der Vielgestaltigkeit psychischer Störungen und möglicherweise vorhandener Begleiterkrankungen Rechnung zu tragen. Dies schließt eine Schwerpunktsetzung, z. B. bei weniger verbreiteten oder besonders problembehafteten psychischen Störungsbildern nicht aus. So richten sich spezifische Rehabilitationskonzepte zum Beispiel an Patienten, die unter Essstörungen, Schmerzstörungen oder Psychosen leiden. - 15 - Mit den Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke Menschen („RPK“) steht ein spezifischer und Träger übergreifend genutzter Einrichtungstyp zur Verfügung, der sowohl den medizinischen als auch den beruflichen Rehabilitationsbedarf beispielsweise bei Patienten mit Psychosen oder schweren Persönlichkeitsstörungen angemessen abzudecken vermag. Die Verknüpfung von medizinischer Rehabilitation mit Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben - unter dem gemeinsamen Dach einer Einrichtung - hat Modellfunktion auch für andere Indikationsgebiete. Damit wird den Anforderungen an eine regionalisierte, Arbeitsfeld bezogene und Personen zentrierte Rehabilitation Rechnung getragen. FOLIE 17 Dauer der medizinischen Rehabilitation bei psychischen Störungen DRV Bund, 2007, psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation: 39.863 Bewilligungen für 6wöchige Reha (~ 85%) 6.839 Bewilligungen für 4wöchige Reha (~ 15%) Flexibles Zeitbudget für die Reha-Einrichtungen ermöglicht vor Ort die Anpassung der Rehabilitationsdauer an den individuellen Rehabilitationsbedarf durchschnittliche Rehabilitationsdauer 2007 = 41,4 Tage 17 Quelle: RAD der DRV Bund Rehabilitationsdauer Seelische Veränderungen benötigen Zeit. Mehrwöchige Behandlungsdauern sind in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation die Regel und werden von der gesetzlichen Rentenversicherung im Voraus bewilligt. Im Jahr 2007 erfolgten seitens der DRV Bund knapp 40.000 Bewilligungen für eine sechswöchige psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation, während für die verbliebenen 15% der Betroffenen eine Reha-Bewilligungsdauer von vier Wochen für erforderlich erachtet wurde. Die kürzere Rehabilitationsdauer kann bei Versicherten mit psychotherapeutischer Vorerfahrung, vorwiegend körperlichem Krankheitsverständnis, eingeschränkter Motivation oder mit vergleichsweise mäßiger Ausprägung der Symptomatik zum Erreichen des Rehabilitationsziels ausreichend sein. - 16 - Je nach individueller Notwendigkeit kann während des therapeutischen Prozesses die Behandlungsdauer im Rahmen eines Zeitbudgets der Reha-Einrichtung verkürzt oder verlängert werden. Von 1996 bis 1999 sank die durchschnittliche Rehabilitationsdauer in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation von 46,7 auf 42,5 Tage; bis zum Jahr 2007 trat hingegen eine nur unwesentliche weitere Verkürzung auf 41,4 Tage ein, was als Indiz für die Angemessenheit des jetzt erreichten Behandlungszeitraums gewertet werden kann. FOLIE 18 QS-Anforderungen an die medizinische Rehabilitation bei psychischen Störungen Kontinuierliches Monitoring von Struktur-, Prozess-, Ergebnisund Dokumentationsqualität Orientierungshilfen u. a.: Anforderungsprofil für stationäre Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Erwachsener mit psychosomatischen und psychischen Störungen (DRV Bund) KTL 2007 Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (BAR) Zukünftig: Prozessleitlinie Rehabilitation bei Depression (DRV) QS-Reha der Deutschen Rentenversicherung mit peer review, Rehabilitandenbefragung, KTL-Auswertung etc. 17 Die Rehabilitationseinrichtungen müssen sich vielfältigen Qualitätsanforderungen hinsichtlich Struktur, Prozess, Ergebnis und Dokumentation stellen. Internes Qualitätsmanagement und externe Qualitätssicherung verlangen den Einrichtungen Einiges ab. Als Orientierungshilfe können hier u. a. das 2005 erstellte Anforderungsprofil der DRV Bund für stationäre Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Erwachsener mit psychosomatischen und psychischen Störungen und die frisch überarbeitete Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL 2007) mit der Formulierung von Qualitätsmerkmalen dienen. Intensiv gearbeitet wird darüber hinaus an einer Prozessleitlinie Rehabilitation bei Depression, die die inhaltlichen Mindestanforderungen an eine Rehabilitation für diese Indikation formulieren soll. - 17 - Konzeptionelle Vorgaben für die ambulante Rehabilitationsform sind in den 2004 von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) veröffentlichten Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen enthalten. Zudem unterliegen alle Reha-Einrichtungen der umfangreichen und in stetiger Weiterentwicklung befindlichen Qualitätssicherung der Rentenversicherung mit insgesamt guten Resultaten, wie Sie gleich noch am Beispiel der Rehabilitandenbefragung hören werden. FOLIE 19 Rehabilitandenbefragung / Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit Rehabilitandenbefragung DRV Bund, 1. Halbjahr 2007: Über 80% der Rehabilitanden waren zufrieden mit ihrer psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation. 2,3 = Durchschnittliches Gesamturteil über alle erfragten Aspekte der Rehabilitation (Skala von 1 = sehr gut bis 5 = schlecht) DRV Bund, Reha-Entlassungsberichte 2007: Fast 90% der Rehabilitanden konnten mit der sozialmedizinischen Einschätzung des vollschichtigen Leistungsvermögens - bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt - entlassen werden. 19 Quellen: Rehabilitandenbefragung 1. Halbjahr 2007; RAD der DRV Bund Sozialmedizinischer Verlauf nach Rehabilitation bei psychischen Störungen Der Erfolg von Reha-Leistungen bei psychischen Störungen lässt sich anhand verschiedener Kriterien bemessen. Nicht zuletzt die persönliche Einschätzung des Reha-Ergebnisses durch den Rehabilitanden und die Zufriedenheit mit der Rehabilitation können als Indikatoren angesehen werden. In der Rehabilitandenbefragung der DRV Bund aus dem ersten Halbjahr 2007 haben sich über 80% der Rehabilitanden zufrieden mit ihrer psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation geäußert. Das durchschnittliche Gesamturteil über alle in der Befragung erfassten Aspekte wie z. B. ärztliche Betreuung und Organisation in der Reha-Einrichtung lautete 2,3, also ein wirklich gutes Ergebnis. - 18 - Als weitere Erfolgskriterien können die sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben aus dem Reha-Entlassungsbericht sowie die Analyse des weiteren sozialmedizinischen Verlaufes herangezogen werden. So ergab die Auswertung der Reha-Entlassungsberichte aus dem Jahr 2007, dass fast 90% der Rehabilitanden 6 - bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt – mit der Einschätzung als vollschichtig leistungsfähig aus der psychosomatischen Rehabilitation entlassen wurden. FOLIE 20 Sozialmedizinischer Verlauf nach psychosomatisch-psychotherapeutischer Reha Sozialmedizinische Längsschnitterhebung aus dem Jahr 2006 nach im Jahr 2004 durchgeführter psychosomatisch-psychotherapeutischer Rehabilitation: Aus dem Erwerbsleben 0% heraus verstorben Altersrentenbeginn n = 39.080 Durchschnittsalter 46 J. 2% Erwerbsminderungsrente 15% Lückenhaft erwerbstätig 13% Lückenlos erwerbstätig 70% 0% 20% 40% 60% 80% 20 Quelle: RSD 1999 bis 2006 (Reha 2004) Die sozialmedizinische Längsschnitterhebung aus dem Jahre 2006 nach einer in 2004 durchgeführten Rehabilitation ergibt folgendes Bild: Zwei Jahre nach einer psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation sind insgesamt 83% der ehemaligen Rehabilitanden teilweise oder durchgängig erwerbstätig gewesen. Eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bezogen nur 15% der ehemaligen Rehabilitanden. Diese Ergebnisse sprechen für eine erfolgreiche Umsetzung des Prinzips „Rehabilitation vor Rente“ auch bei psychischen Störungen. - 19 - FOLIE 21 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei psychischen Störungen DRV Bund, 2006: Insgesamt 36.334 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) Weniger Umschulungen, mehr Eingliederungsmaßnahmen LTA, nach Diagnosengrundgruppen Erkrankungen des Muskelu. Skelettsystems 19% 2% Psychische Störungen Krankheiten des Nervensystems 2% 5% 55% 17% Krankheiten des Kreislaufsystems Neubildungen Sonstige 21 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Nun noch ein paar Zahlen zur beruflichen Rehabilitation. Von den über 36.000 (36.334) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, die im Jahr 2006 von der Deutschen Rentenversicherung Bund durchgeführt worden sind, entfielen ca. 17% auf Betroffene mit psychischen Störungen; diese Indikationsgruppe steht damit nach den Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems (Anteil: ca. 55%) an zweiter Stelle. Hinsichtlich der Leistungsart hat sich der Schwerpunkt in den letzten Jahren deutlich verlagert: die traditionell führenden beruflichen Qualifizierungs- und Bildungsmaßnahmen (wie z. B. Umschulungen oder Ausbildungen) werden inzwischen von den Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes (Eingliederungsmaßnahmen) bei weitem übertroffen 7 . 6 7 (M = 88,3%; F = 88,6%) (Leistgn. z. Erhaltung e. Arb.pl.) : (Leistgn. z. berufl. Bildung) = Männer: 5.819: 2.967; Frauen: 9.461 : 5.753 - 20 - FOLIE 22 Flexibilisierung von Rehabilitationsform und Rehabilitations-Nachsorge Psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation: Flexibilisierung der Rehabilitationsform: stationär / (ganztägig) ambulant Anteil ambulanter Leistungen im Jahr 2006 nur ~ 3%; 3% die meisten Rehabilitanden bevorzugen die wohnortferne, stationäre Rehabilitation! Rehabilitations-Nachsorge: Empfehlungen zur Weiterentwicklung der RehabilitationsNachsorge in der Rentenversicherung: Flexibilisierung nach Zeitpunkt und Dauer Bsp.: IRENA, Curriculum Hannover, Internet-gestützte Nachsorge, Beratung / Vermittlung bezüglich ambulanter Psychotherapie, Empfehlung von Selbsthilfegruppen 22 Flexibilisierung der psychotherapeutisch/psychosomatischen Rehabilitation Ein wesentliches Anliegen in der Entwicklung der psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation der Rentenversicherung ist die Flexibilisierung der Leistungserbringung. Die traditionelle stationäre Rehabilitation soll zunehmend durch die ambulante bzw. ganztägig ambulante Rehabilitation ergänzt werden. Die diesbezüglichen Erwartungen haben sich in den vergangenen Jahren allerdings nur teilweise erfüllt. So betrug der Anteil der ambulanten Leistungen in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation im Jahr 2006 nur 3%, auch wenn in einzelnen Ballungsräumen deutlich höhere Zahlen erreicht werden konnten. Die Mehrzahl der Leistungsberechtigten bevorzugt weiterhin eine stationäre wohnortferne Rehabilitation, obwohl die konkrete Einbeziehung des sozialen Umfeldes in die Rehabilitationsplanung und –durchführung in vielen Fällen sinnvoll erscheint. Hier wird u. a. an der differentiellen Indikationsstellung gearbeitet. Im Bereich der Rehabilitations-Nachsorge wird seit etlichen Jahren das Programm zur intensivierten Reha-Nachsorge – kurz IRENA genannt – in vielen Indikationsbereichen erfolgreich genutzt und stetig aktualisiert. - 21 - Mit den im Jahr 2007 herausgegebenen Empfehlungen zur Weiterentwicklung der Reha-Nachsorge in der Rentenversicherung wurde die Grundlage für eine weitere Flexibilisierung und noch besser an den Bedarf angepasste Durchführung der Nachsorgeleistungen geschaffen. Die Reha-Nachsorge erleichtert den betroffenen Patienten den Übergang von stationärer oder ambulanter Rehabilitation in den Alltag, aber vor allem auch ins Berufsleben. Hier ist gerade bei psychischen Störungen ein deutlicher Zuwachs bei der Zahl der beteiligten Zentren sowie bei der Inanspruchnahme, zum Beispiel auch in Form des „Curriculums Hannover“ 8 zu verzeichnen. Zukünftig wird es auch in der Nachsorge darum gehen, die vorhandenen Instrumente weiter zu flexibilisieren und in allen Regionen zu etablieren. Um den Rehabilitationserfolg möglichst langfristig zu sichern bzw. während der Rehabilitation erworbene Kompetenzen aufzufrischen, werden derzeit verschiedene innovative Möglichkeiten diskutiert (z. B. Organisation von Ehemaligen-Treffen, InternetKommunikation). Darüber hinaus sollte eine notwendige psychiatrische oder psychotherapeutische Weiterbehandlung am Heimatort bereits von der RehaEinrichtung aus gebahnt werden und sich möglichst nahtlos anschließen. Auch Angebote von Selbsthilfegruppen sollten stärker einbezogen werden. FOLIE 23 Psychosomatisch-psychotherapeutische Rehabilitation als Teil des Versorgungssystems Sektorenübergreifend enge Kooperation, Bsp.: „§51er-Fälle“ der GKV mit langen AU-Zeiten Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen Störungen (BAR) „AHB“ bei psychischen Störungen: Verzichtbar und riskant durch Fehlzuweisungen akut behandlungsbedürftiger Patienten Modellprojekte zur Optimierung des Reha-Antragsverfahrens, z.B.: Einbeziehung der Reha-Einrichtungen in die individuelle Sachaufklärung Erprobung eines indikationsspezifischen Befundberichtes 23 8 Das Curriculum Hannover umfasst als psychosomatische Nachsorge 25 Doppelstunden in (halb-) geschlossener Gruppenform. - 22 - Neue Organisations- und psychischen Störungen Versorgungsstrukturen für Menschen mit Die Weiterentwicklung der Rehabilitation psychischer Störungen ist mit einer zunehmend engeren Verzahnung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens verbunden. Therapeutisch und sozialmedizinisch sinnvolle Arbeitsteilungen sollten dabei jedoch nicht außer Kraft gesetzt werden. Die unmittelbare Übertragung des bislang auf spezifische somatische Indikationen beschränkten AHB-Verfahrens auf psychische Störungen erscheint wegen des hohen Risikos einer unkontrollierten Fehlzuweisung auch zukünftig nicht realisierbar. Dagegen verknüpfen die in verschiedenen Modellprojekten erprobten Modifikationen des Reha-Antragsverfahrens eine deutliche Verbesserung der medizinischen Sachaufklärung mit einem raschen Verwaltungsentscheid. Ein Beispiel hierfür ist die – zunächst exemplarische – Einbeziehung von psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitationseinrichtungen in die Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit und –fähigkeit der Antragsteller. Auch die im Rahmen eines Case Management-Projektes erprobte Verwendung eines indikationsspezifischen Befundberichtes anstelle des hausärztlichen Befundberichtes ist hier zu erwähnen. Die trägerübergreifend verabschiedeten Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen bieten die Chance, das Spektrum der rehabilitativen Möglichkeiten regional zu verankern. Arbeits- und berufsbezogene Aspekte am Wohnort können so stärker in den Mittelpunkt der Rehabilitation gerückt werden. Dabei geht es nicht darum, eine Konkurrenz zu funktionierenden Strukturen im Bereich der Akutversorgung – wie zum Beispiel psychiatrischpsychotherapeutischen Tageskliniken – herzustellen. Die Rentenversicherung wird sich auch weiterhin nach der bei den verschiedenen Leistungsträgern etablierten Zuordnung des Versicherungsrisikos richten - seien es Krankheit, Behinderung, Berufsunfall oder Rente wegen Erwerbsminderung. Diese Arbeitsteilung gilt natürlich auch im stationären Bereich für das Verhältnis zwischen psychiatrisch-psychotherapeutischen Akut-Einrichtungen und Reha-Abteilungen. - 23 - FOLIE 24 „Schnittstellenproblematik“ Zitat aus einem Gutachten vom 21.04.2008: „Die aktuelle Situation von Frau X. sollte durch eine rehabilitative Maßnahme entspannt werden, um einer länger andauernden Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit vorzubeugen. Diese wird in diesem besonderen Fall auch ohne eine vorausgegangene nervenärztliche Behandlung empfohlen, da vermutlich nervenärztliche und psychotherapeutische Behandlungstermine erst in Wochen bis Monaten erreicht werden können.“ 24 Die Folie gibt einen Auszug aus der Epikrise eines nervenärztlichen Gutachtens wieder, der symptomatisch für die Schnittstellenproblematik im Bereich der psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung ist. Es handelt sich also nicht um einen besonderen Einzelfall, wie man dem Zitat entnehmen könnte. An dieser Stelle möchte ich nochmals betonen: So wie die Rehabilitation bei den somatischen Erkrankungen mögliche Defizite, wie sie sich bei der Umsetzung von Fallpauschalen und DRG-Regelungen ergeben, nicht auffangen kann, so gilt auch für psychische Störungen: Es kann seitens der Rentenversicherung langfristig nicht hingenommen werden, wenn hier ein Versorgungsbedarf im Rahmen des rehabilitativen Systems abgedeckt wird, der primär im Bereich der Akutversorgung anzusiedeln ist. Solange die Diagnostik und Therapie akuter Störungen im Vordergrund steht und die ärztliche Behandlung dominiert, ist Rehabilitation noch nicht indiziert. Auch im AkutBereich muss eine leistungsfähige ambulante und stationäre Versorgung – sei es nun im psychiatrisch-psychotherapeutischen oder psychosomatischen Bereich – vorgehalten werden. Der Abbau akutstationärer Ressourcen mit dem Verweis auf die bestehenden rehabilitativen Möglichkeiten, wie er in einigen Bundesländern forciert wird, kann keine Lösung sein. Neben den psychosomatischen müssen auch psychiatrische Akut-Einrichtungen zukünftig verstärkt darauf achten, einen adäquaten Leistungsumfang für Psychotherapie vorzuhalten, um den Behandlungsbedarf abzudecken. - 24 - Bestehende Schwierigkeiten sollen nicht verhehlt werden: Die regional unterschiedliche Versorgungsdichte führt oft zu überlangen Wartezeiten bei der Vermittlung in eine psychiatrische Behandlung oder in eine ambulante Psychotherapie. Für viele der Versicherten besteht hier sowohl im Vorfeld einer Rehabilitation als auch bei der Überleitung in eine nachfolgende Behandlung ein erhebliches Defizit für eine niedrigschwellige psychotherapeutische Begleitung jenseits der klassischen Richtlinien-Psychotherapie mit ihrem aufwändigen Antragsund Prüfverfahren. Hier können neue Versorgungsmodelle – auch im Rahmen der integrierten Versorgung – hilfreich sein, um Lücken – beispielsweise durch schwellenarme und zeitnahe Zugangswege – zu schließen. Erste Erfahrungen mit gruppenpsychotherapeutischer Soforthilfe bei arbeitsunfähigen Patienten in Rheinland-Pfalz sprechen für eine erfolgreiche Umsetzung. Integrierte Versorgungsmodelle bieten zahlreiche Möglichkeiten der Innovation – auch unter Einbeziehung der Rehabilitation der Rentenversicherung. Dabei gilt es, den Betroffenen eine mehrjährige Karriere - oder besser Odyssee - mit einer psychischen Symptomatik zu ersparen, die - bei falscher Weichenstellung immer noch häufig genug – in eine manifeste Erkrankung bzw. Behinderung mit Berentung einmünden kann. Durch ein effektiveres Zusammenspiel aller Beteiligten lässt sich hier Prävention im wahrsten Sinn des Wortes betreiben. FOLIE 25 Zusammenfassung Psychische Störungen sind sozialmedizinisch relevant und beinhalten ein hohes Chronifizierungsrisiko Diagnosestellung und kurative Behandlung kommen nicht selten zu spät oder werden insuffizient durchgeführt Bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit durch eine psychische Störung: Indikation zur psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation prüfen „An Rehabilitation denken!“ denken!“ (Reha vor Rente) QS der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation u. a. durch Leitlinien: Reha-Zugang, Sozialmedizinische Begutachtung, Reha-Prozess (Depression) 24 - 25 - Zusammenfassende Bewertung Ich fasse zusammen: Psychische bzw. psychosomatische Störungen besitzen erhebliche sozialmedizinische Relevanz, wie sich am steigenden Anteil dieser Diagnosegruppe bei Erwerbsminderungsrenten und Rehabilitationsleistungen zeigt. Das Chronifizierungsrisiko ist hoch, nicht zuletzt aufgrund immer noch erheblicher Latenzzeiten zwischen dem Auftreten einer psychischen Störung und ihrer adäquaten Behandlung. Nicht selten muss bereits bei Diagnosestellung eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit konstatiert werden. Obwohl in diesen Fällen primär eine fachgerechte und frühzeitige Akutversorgung geboten gewesen wäre, wird sich die Deutsche Rentenversicherung hier auch zukünftig ihrer Verantwortung stellen und die Notwendigkeit einer psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation sorgfältig prüfen. Gleichzeitig müssen die Anstrengungen auf allen Versorgungsebenen verstärkt und ihre Leistungen zukünftig noch besser aufeinander abgestimmt werden. In diesen Kontext gehört auch eine bessere Wissensvermittlung über die psychosomatischpsychotherapeutische Rehabilitation in den verschiedenen Ausbildungs- und Studiengängen sowie in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung. Die Sicherstellung von Qualität in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation beginnt bereits mit dem Prozess der Zuweisung und setzt sich in der Rehabilitationseinrichtung fort. Auf der Basis fundierter Forschungsergebnisse erfolgen regelmäßige Überarbeitungen der Leitlinien für die Begutachtung und den Rehabilitationszugang bei psychischen Störungen. Aktuell in Bearbeitung befinden sich die ersten Leitlinien zum Reha-Prozess bei depressiven Störungen, unter der wissenschaftlichen Leitung von Herrn Prof. Koch von der Uni Hamburg. - 26 - FOLIE 26 Ausblick Implementierung der ICF als gemeinsame Sprache in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation Verbesserung der Einbettung der psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation in das gesamte Versorgungssystem einschließlich Kooperationen mit Initiativen wie „gesundheitsziele.de“ und „Kompetenznetz Depression“ Förderung von weiterer Flexibilisierung, Evidenzbasierung, verstärktem Erwerbsbezug und Integrierten Versorgungsformen in der psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation. 25 Ein weiteres Ziel besteht darin, die Begrifflichkeiten der ICF 9 als gemeinsame Sprache auch im Bereich der psychosomatisch-psychotherapeutischen Rehabilitation zu etablieren und die Bemühungen um eine bessere Operationalisierung spezifischer Begriffe (z. B. Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit, Leistungsminderung) mittels der ICF fortzusetzen. Dieses Vorgehen ist mit hohen methodischen Anforderungen verknüpft und birgt eine Reihe noch ungelöster Schwierigkeiten. Darüber hinaus ist es eine wichtige Aufgabe, die Kooperation mit trägerübergreifend angesiedelten Initiativen wie z. B. „gesundheitsziele.de“ oder „Kompetenznetz Depression“ voranzutreiben. Hierüber können auch die innerhalb der Rehabilitation gewonnenen Erfahrungen an die übrigen Partner im Gesundheitswesen vermittelt und für die umfassende Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen genutzt werden. Insgesamt betrachtet wird die weitere Entwicklung in der psychosomatischpsychotherapeutischen Rehabilitation der Rentenversicherung also maßgeblich durch die Aspekte Flexibilisierung, Evidenzbasierung, verstärkter Berufsbezug und Ausbau integrativer Versorgungsformen bestimmt sein. 9 International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001 - 27 - Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Literaturverzeichnis: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2004): Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und pychosomatischen Erkrankungen. Download unter www.bar-frankfurt.de Deutsche Rentenversicherung Bund: Leitlinien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei psychischen Störungen: 2. Fassung (2005). Download unter www.deutscherentenversicherung-bund.de Deutsche Rentenversicherung Bund (2001): Empfehlungen für die Sozialmedizinische Beurteilung psychischer Störungen: Hinweise zur Begutachtung. Download unter www.deutsche-rentenversicherung-bund.de Frieboes, R., Zaudig, M., Nosper, M. (2005): Rehabilitation bei psychischen Störungen. München: Elsevier Irle, H., Fischer, K., Grünbeck, P. (2006). In: rv-aktuell. Entwicklung in der Rehabilitation bei psychischen Störungen Linden, M., Weidner, Ch. (2005). In Nervenarzt (11). Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Störungen (S. 1421 – 1431) Olbrich, D., Damhorst, F. (2005). Projektbericht: Qualitätsverbesserung in der Zuweisung zur psychosomatischen Rehabilitation – Vernetzungsmodell für die rehabilitative Versorgung psychosomatischer Patienten – Ein Modellprojekt in Bad Salzuflen. Zwischenbericht - 28 - Weltgesundheitsorganisation (WHO) (2005). International Classification of Functioning, Disability and Health. Deutsche Fassung: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit - 29 -
