Psychiatrische Herausforderungen in der
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Zentrum für Palliativmedizin Psychiatrische Herausforderungen in der hospizlichen Begleitung <20.06.2015> | 25 Jahre Haus Maria Frieden | Dr. Klaus Maria Perrar Um wen geht es? Um Menschen, die im Rahmen ihrer unheilbaren körperlichen (Tumor-) Erkrankung hospizliche / palliative Begleitung benötigen und unter psychischen Symptomen leiden. die zusätzlich zu ihrer schwerwiegenden psychischen Erkrankung im Rahmen einer unheilbaren körperlichen (Tumor-) Erkrankung hospizliche / palliative Begleitung benötigen. (die an einer unheilbaren, schwerwiegenden psychischen Erkrankung leiden.) Um was geht es heute? Um Situationen, Symptome und Krankheitsbilder wie das Delir oder der akute Verwirrtheitszustand die Depression als differenzialdiagnostische Herausforderung die Demenzen und noch einzelne Besonderheiten mehr… Delir Prävalenz der Delirs bei Karzinompatienten • Prävalenzen schwanken zwischen 13% und 42% bei Aufnahme und • zwischen 26%-62% im Verlauf des stationären Aufenthaltes • bei Patienten mit Krebserkrankung im Endstadium erreichen sie 59% bis 88%. • Bei 88% der Tumorpatienten lag eine delirante Symptomatik wenigstens 6 Stunden vor dem Tod vor. (Breitbart, Alici 2008; Hosie et al. 2012; Lawlor et al. 2000) Delir, klinische Charakteristika (ICD 10) • Bewusstseinsstörung • Globale Kognitionsstörung • Psychomotorische Störung • Gestörter Schlaf-Wachrhythmus • Affektive Störung • Entwicklung über Stunden bis Tage Differentialdiagnose Delir • Demenz • Depression • Organisches Wahnsystem • Schizophrener Residualzustand • Status epileptikus non-konvulsivus • Organische Halluzinose Delir, klinische Charakteristika (ICD 10) • Bewusstseinsstörung • Globale Kognitionsstörung • Psychomotorische Störung • Gestörter Schlaf-Wachrhythmus • Affektive Störung • Entwicklung über Stunden bis Tage Motorische Subtypen des Delirs • Subtypen: | Hyperaktives Delir | Hypoaktives Delir | Mischform mit hyper- und hypoaktiven Phasen • Häufigster Subtypus in der Palliativmedizin: hypoaktives Delir (bei 68 – 86% der Patienten) (Hosie et al. 2012; Robinson et al. 2011; Yang et al. 2009) Der hyopaktive Typus • wird häufig übersehen oder mit einer depressiven Symptomatik verwechselt. • besitzt eine insgesamt ungünstigere Prognose. • tritt häufig gemischt mit hyperaktiven Phasen auf. (Samuels, Evers 2002) Ursachen und Risikofaktoren des Delirs • Metabolische Störung (Elektrolytstörung, Nieren-, Leberstoffwechselstörung, Hypo/Hyperglykämie, Dehydratation ...) • Medikamente und deren Entzug • Infektionen (Lunge, Harnweg, ZNS, Sepsis) • Effekt des Tumors/einer Metastase • therapiebedingte Nebenwirkung (Chemotherapie, Bestrahlung) Ursachen und Risikofaktoren des Delirs • nicht beherrschbare Symptome (Schmerz, Dyspnoe, Obstipation) • (Todes-)Ängste • terminal (Organversagen, ZNS-Ausweitung der Grunderkrankung) • psychiatrische Vorerkrankung (z.B. Demenz) • Immobilität • Alter >70 Jahre Prävention und Prophylaxe • Schulungen des Personals zur Früherkennung • Keine Empfehlungen möglich zu pharmakologischer Prophylaxe: | Cholinesterasehemmer: keine Evidenz | Niedrigdosiertes Haloperidol: keine Verringerung der Inzidenz | Olanzapin: geringere Inzidenz, jedoch schwerer Verlauf | Risperidon: unpräzise Aussagen zu den Effekten (Breitbart, Alici 2012) Behandlung des Delirs • Ursachenbehebung falls möglich • Verdächtige Medikamente absetzen • Gegebenfalls: Opioidrotation • Nicht zu früh mit medikamentöser Behandlung beginnen • Kontinuierliche Reevaluation • Erklärung der Situation an Patient, Angehörige, Team Nicht pharmakologische Aspekte • Angemessene Beleuchtung der Umgebung │ Uhren und Kalender im Sichtfeld │ Nutzen von Seh- und Hörhilfen │ Reduktion von Lärm • Vermeidung von körpernahen, freiheitsbeschränkenden Maßnahmen • Förderung der Mobilität • Kontinuität in der pflegerischen Betreuung • Anwesenheit von Angehörigen • Adäquate Flüssigkeitszufuhr • Behandlung einer Obstipation (Harris 2007) Medikamentöse Behandlung des Delirs (Perrar et al. 2012) Depression Prävalenz der Depression • Deutschland, Normalbevölkerung: Ein-Monats-Prävalenz bis 10%; Lebenszeitprävalenz 20% (sehr hohe Nichtbehandlungsquote bis 60%) • Onkologische Palliativpatienten: ca. jeder 4. Patient, oftmals nicht erkannt und nicht behandelt • Neurologische Erkrankungen: z.B. Multiple Sklerose, Schlaganfall, neurodegenerative Erkrankungen wie M. Parkinson, ALS, Demenz bis 30% • Internistische Erkrankungen: z.B. Diabetes mellitus, kardiale Erkrankungen, LeberDarmerkrankungen, COPD bis 40% Erschwerter diagnostischer Zugang • Betroffene berichten nur unzureichend (depressive Antriebshemmung) • Untersucher oft unerfahren in Hinblick auf depressive Symptome (cave: Gegenübertragung / Abwehr) • Untersucher fokussieren sich auf körperliche bzw. pflegerische Symptome / Erfordernisse • Depressive Symptomatik oft nur unscharf oder erst im Verlauf von anderen Phänomenen / Syndromen abzugrenzen (wie Trauer, Fatigue, Demoralisation, Anpassungsstörungen, Dysthymie) Diagnostik 8.1. EK Konsensbasierte Empfehlung Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll bei Vorliegen einer depressiven Symptomatik überprüft werden, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiver Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist. Diagnostik 8.2. Evidenzbasierte Empfehlung A Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden. Diagnostik 8.4 Evidenzbasierte Empfehlung 0 Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung kann das 2-FragenScreening eingesetzt werden: 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Checkliste für die Diagnose einer depressiven Erkrankung (AkdÄ 2007; ICD 10) A Hauptsymptome: 1 Depressive Stimmung 2 Interesse/Freudlosigkeit 3 Antriebsstörung/Energieverlust/Müdigkeit B Zusatzsymptome: 1 Verlust von Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen/übertriebene Schuldgefühle 2 Todes-/Suizidgedanken 3 Denk-/Konzentrationsstörungen/Entscheidungsunfähigkeit 4 Psychomotorische Unruhe oder Gehemmtsein 5 Schlafstörungen 6 Appetit-/Gewichtsverlust Mindestens 2 Hauptsymptome und mindestens 2 Zusatzsymptome, dann behandlungsbedürftige depressive Episode 0-4 keine, 5-9 leichte, 10-14 mittlere, 15-19 mittel-schwere, 20-27 schwere Depression Liegt eine Depression vor? Differenzialdiagnostische Erwägungen: • • • • • • • Trauer Fatigue Demoralisation Delir (hyopaktiv) Demenz Morbus Parkinson … Erschwerter therapeutischer Zugang • Behandlungsirrtum 1: Die depressive Symptomatik wird als „angemessene Reaktion“ auf die Erkrankung angesehen. • Behandlungsirrtum 2: Ein Antidepressivum sollte möglichst rasch gegeben werden. • Behandlungsirrtum 3: Eine palliative Empathie und psychologische Begleitung sind völlig ausreichend . Therapie 8.11. Konsensbasierte Empfehlung EK Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. Therapie 8.12. Konsensbasierte Empfehlung EK Zur Behandlung akuter leichter- bis mittelschwerer depressiver Episoden soll eine Psychotherapie angeboten werden. Therapie 8.13. Konsensbasierte Empfehlung EK Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden. Therapie 8.14. Konsensbasierte Empfehlung EK Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden. Therapie 8.20. Evidenzbasiertes Statement In der medikamentösen Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Depression gibt es keine eindeutige Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums gegenüber anderen. Therapie 8.21. Konsensbasierte Empfehlung EK Die Auswahl der Substanz soll sich an folgenden Kriterien orientieren: · Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil · Handhabbarkeit · Erfahrungen des verordnenden Arztes · Ansprechen auf vorherige Behandlungen, der Überdosierungssicherheit und den Patientenpräferenzen Mirtazapin Möglichkeit der Behandlung von mehreren Begleitsymptomen -antidepressiv (15-45mg) -schlafanstoßend (7,5-15mg) -anxiolytisch -appetitstimulierend, ggf. Gewichtszunahme -antiemetisch, juckreizlindernd -verhältnismäßig schnelle Eindosierung und schnelle Wirkung -einmalige Gabe abends -auch sublingual erhältlich Therapie 8.24. B Psychostimulantien Bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollten Psychostimulantien zur Therapie der Depression nicht eingesetzt werden. Hinzuziehen weiterer Experten? 8.10. Konsensbasierte Empfehlung EK Ein psychiatrischer / psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden: · bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression · bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik · bei einer schweren depressiven Symptomatik mit psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor · bei akuter Suizidalität · bei Fremdgefährdung · bei Nichtansprechen auf die antidepressive Therapie Demenz Demenz – eine palliativ-hospizliche Erkrankung? Die Demenz ist zu über 90% nicht heilbar, meist progredient und eine Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung zunehmend in der Verbesserung und im Erhalt der Lebensqualität liegt. Die Welt wird anders Menschen mit Demenz sind oft in ihrer Demenz zufriedener und glücklicher als vor Beginn der Demenz. Das Wissen/Bewusstsein um die eigene Endlichkeit geht verloren. Anosognosie: Der Erkrankte verliert das Wissen um sein Kranksein. Veränderung von Fremd- und Selbstwahrnehmung: Menschen mit Demenz halten sich für jung, attraktiv, vital und gesund. Demenz - eine palliativmedizinische Erkrankung? • Die altersspezifische Sterberate ist bei Demenzkranken weltweit um das 2,77 fache erhöht. Beispiel: Nigeria: 2,83; Brasilien: 5,18. (WHO 2012) • Großbritannien: 30% der Todesfälle bei über 65jährigen Komorbidität Demenz (Brayne et al. 2006) • Australien: 50% der Frauen und 40% der Männer bei Todesfällen über 85 Jahre Komorbidität Demenz (Zilkens et al. 2009) Dt. Ärzteblatt 2013 (12) *,†Die Angaben zu einem Demenz- und vier Nicht-Demenzpatienten wurden aufgrund von fehlenden Werten in dieser Abbildung nicht berücksichtigt ‡p < 0,001 für Pearson’s Chi²-Test Symptome am Lebensende – Symptome | Komplexe, ansteigende Symptomlast und häufig klinische Komplikationen vergleichbar mit denen von onkologischen Patienten | Häufige Symptome: z.B. McCarthy et al. (1997); Chen et al. (2006); Mitchell et al. (2009); Vandervoort et al. (2013); Escobar et al. (2013); Koppitz et al. (2014); | Schmerz, Atemnot, Pneumonie, Druckgeschwüre, Inkontinenz, Fieberepisoden, Ernährungsprobleme, Schluckbeschwerden, Verwirrtheit, Orientierungslosigkeit, Angstzustände, Agitation | Positive Effekte palliativer / hospizlicher Versorgung durch medikamentöse Behandlung der Symptome Kiely et al. (2010); Häufigkeit der Essstörungen Mitchell et al., 2009; NEJM Überlebenswahrscheinlichkeit und Demenz Mitchell et al., 2009; NEJM Einteilung der Verhaltensstörungen bei Demenz (aus Wallesch & Förstl (2012), Demenzen, S. 303, Quelle: Cummings et al., 1996, Ballard et al., 2009) Art der Verhaltensstörung Symptome Häufigkeit Produktive Verhaltensstörungen - Aggressivität - Misstrauen - Unruhe - Schlaf-Wach-Rhytmusstörungen - Wahn - Halluzinationen - Angst - Depressivität - sozialer Rückzug - Apathie - Appetitverlust 50 % Reaktive Verhaltensstörungen 90% Demenz und Ernährung – Ernährung | Nutzen von Magensonden bei Ernährungsproblemen nicht erwiesen z.B. Ahronheim et al. (2001); Mitchell et al.(2003); Sampson et al. (2009); Teno et al. (2009); Lopez et al. (2010) | kein Einfluss auf die Überlebensrate | Einsatz erfolgt unterschiedlich stark ausgeprägt, abhängig von verschiedenen Einflussfaktoren (z.B. Organisationskultur, Länder und regionale Unterschiede) | Alternativen zur Sondenernährung z.B. Hanson et al. (2001); Garrow et al. (2007) | Anreichen der Nahrung (hand-feeding) | hochkalorische Nahrung Vor einer PEG-Anlage gibt es viel zu tun! Demenz und Schmerz – Schmerz | eines der häufigsten Symptome | Schmerzerkennung und Behandlung erfolgt oftmals nur unzureichend z.B. Shega et al. (2004/2006); Black et al. (2006); Achtenberg et al. (2013); Zwakhalen et al. (2014) | Faktoren für eine verbesserte Schmerzbehandlung Broson et al. (2014) | Wissen über Patient | Assessment-Instrumente | Erfahrung | Teamarbeit | Zusammenhang zwischen Schmerz und herausforderndem Verhalten (Schmerz-Assessment) Husebo et al. (2013); Pieper et al. (2013) Items zur Schmerzerkennung • • • • • • • • • • • Grimmassen • Muskeltonus Spezifische verbale • Rückzug bei Berührung Schmerzäußerung • Veränderte Beweglichkeit Unspezifische, verbale • Reiben von Körperstelle Perserveration • Appetitlosigkeit (Wiederholung von Worten, Sätzen) • Atemveränderung Stöhnen/Jammern • Einschlaf-; Durchschlafstörung Schreien/Weinen • Erhöhtes Schlafbedürfnis Körperliche Unruhe • Biographie/Aussagen der Familie Agitation Verwirrtheit • Individuelle Verhaltensänderungen Abweisendes Verhalten herausforderndes Verhalten -Aggressivität, Unruhe, Erregung Ängstlichkeit -„Nahrungsverweigerung“, Apathie Rückzugtendenzen -Störungen des Schlaf-Wachrhythmus (Kovach et al. 2000) -Wahn-/Halluzinationen BESD © =Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, (Basler et al. 2007) 0 Atmung (unabhängig von Lautäußerung) Negative Lautäußerung Gesichtsausdruck Körpersprache Trost 1 2 normal gelegentlich angestrengt atmen kurze Phasen von Hyperventilation lautstark angestrengt atmen, lange Phasen von Hyperventilation Cheyne-Stoke Atmung keine gelegentlich stöhnen oder ächzen sich leise negativ oder missbilligend äußern wiederholt beunruhigt rufen, laut stöhnen oder ächzen, weinen lächelnd nichts sagend traurig ängstlich sorgenvoller Blick grimassieren entspannt angespannt nervös hin und her gehen nesteln starr geballte Fäuste, angezogene Knie, sich entziehen oder wegstoßen schlagen trösten nicht notwendig ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich Score TOTAL http://www.dgss.org/die-gesellschaft/arbeitskreise/schmerzund-alter/downloads/ Wie kann die hospizliche Begleitung von einer Psychiaterin oder einem Psychiater profitieren? Psychiatrie in der hospizlichen Begleitung • Entwicklung von Verständnis für psychisches Anderssein • Fundierte psychopathologische Befundung • Differenzialdiagnostische Abgrenzung und Therapie unterschiedlicher Syndrome/ Erkrankungen • • • • Delir Depression „Unruhe“ Herausfordernde Verhaltensweisen bei Demenz • Psychopharmakologische Behandlung Psychiatrie in der hospizlichen Begleitung • Vermittlung von Wissen um psychodynamische Zusammenhänge • Vermittlung von Kompetenzen in nicht-medikamentösen Therapien • Vermittlung von Wissen über Persönlichkeitsstörungen / Abhängigkeitserkrankungen / schizophrenen Psychosen • Unterstützung bei der Prävention von Burnout Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD 10 Differentialdiagnose Delir I Delir Demenz Depression Bewusstsein getrübt/reduziert klar, erst in weit fortgeschrittenen Stadien reduziert klar Kognitive Funktionen veränderte Wahrnehmung, Wahn und (optische) Halluzinationen; Orientierung und Gedächtnis gestört; zerfahrenes und verlangsamtes Denken; Auffassung deutlich reduziert; Verlust des Urteilsvermögens selten Wahrnehmungsstörung (Wahn, Halluzinationen); Orientierung und Gedächtnis gestört; Auffassung reduziert; zunehmender Verlust von Urteilsvermögen und Merkfähigkeit sekundäre Wahnbildung; verlangsamtes und haftendes Denken; Merkfähigkeit nicht gestört, vielleicht verlangsamt; uneingeschränktes Urteilsvermögen, meist negative Sicht Psychomotorik Wechsel von Agitiertheit und Apathie, anfänglich erhöht, später reduziert meist unverändert, später gesteigert/verringert meistens gehemmt, manchmal gesteigert Schlaf-WachRhythmus gestört zerklüftete Schlafarchitektur subjektiv schlechter Schlaf Affekt Grundstimmung: ängstlich schwankend ängstliche und depressive Stimmung möglich Grundstimmung: herabgestimmt (negativ) Entwicklung subakuter Beginn (Stunden bis Tage), meist nächtliche Symptome; fluktuierender Verlauf mit klaren Intervallen tagsüber, nächtliche Verschlechterungen schleichender Beginn meist nach 60. Lebensjahr; relativ gleichbleibend über Tagesverlauf Entwicklung über Tage bis Wochen Differentialdiagnose Delir II Delir Organisches Wahnsystem Schizophrener Residualzustand Bewusstsein getrübt/reduziert klar klar Kognitive Funktionen veränderte Wahrnehmung, Wahn und (optische) Halluzinationen; Orientierung und Gedächtnis gestört; zerfahrenes und verlangsamtes Denken; Auffassung deutlich reduziert; Verlust des Urteilsvermögens immer Wahn, häufig Halluzinationen; Gedächtnis und Orientierung unverändert häufig Wahn und (akustische) Halluzinationen; Gedächtnis und Orientierung unverändert; Auffassung meist reduziert Psychomotorik Wechsel von Agitiertheit und Apathie unverändert verlangsamt (mit Stereotypien) Schlaf-WachRhythmus gestört unverändert unverändert Affekt Grundstimmung: ängstlich schwankend häufig Angst verflacht Entwicklung subakuter Beginn (Stunden bis Tage), meist nächtliche Symptome; fluktuierender Verlauf mit klaren Intervallen tagsüber, nächtliche Verschlechterungen meist allmählicher Beginn allmählicher Beginn (meist vor 40. Lebensjahr) Differentialdiagnose Delir III Delir Epilepischer Anfall (nonkonvulsiv) Halluzinose Bewusstsein getrübt/reduziert getrübt/reduziert klar Kognitive Funktionen veränderte Wahrnehmung, Wahn und (optische) Halluzinationen; Orientierung und Gedächtnis gestört; zerfahrenes und verlangsamtes Denken; Auffassung deutlich reduziert; Verlust des Urteilsvermögens Halluzinationen und Wahn können auftreten; Orientierung und Gedächtnis gestört; zerfahrenes und verlangsamtes Denken; Auffassung deutlich reduziert; Verlust des Urteilsvermögens immer Halluzinationen, selten Wahn; Orientierung und Gedächtnis unverändert; unveränderte Auffassung Psychomotorik Wechsel von Agitiertheit und Apathie, anfänglich erhöht, später reduziert; unruhig, unspezifische Bewegungen unverändert Schlaf-WachRhythmus gestört unspezifisch unverändert Affekt Grundstimmung: ängstlich schwankend irritiert, ängstlich häufig Angst, selten Depression Entwicklung subakuter Beginn (Stunden bis Tage), meist nächtliche Symptome; fluktuierender Verlauf mit klaren Intervallen tagsüber, nächtliche Verschlechterungen plötzlich (in Sekunden möglich) meist allmählicher Beginn Anpassungsstörung Zentrum (F 43.2) für Dysthymie Palliativmedizin(F 34.1) Depressive Episode bzw. Depression (F 32; F 33) Organische depressive Störung (F 06.3) Schwere des Depressiven Zustandes Leicht Leicht Leicht, mittelgradig, schwer uneinheitlich Art und Inhalt der Symptome Depressive Verstimmung, die Kriterien für eine depressive leichte oder mittelgradige Episode werden nie oder nur sehr selten erfüllt Depressive Verstimmung, die Kriterien für eine depressive leichte oder Mittelgradige Episode werdennie oder nur sehr selten erfüllt Depressive Stimmung, Interessensverlust, Freudlosigkeit, Minderung des Antriebes, erhöhte Ermüdbarkeit, psychomotorische Hemmung/Unruhe, verminderte Konzentration, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Suizidgedanken oder -handlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit Depressive Verstimmung Tagesschwankungen möglich, jedoch wenig Änderung der gedrückten Stimmung von Tag zu Tag Psychotische Symptome Seite 62 Nein <20.06.2015> | Dr. Klaus Maria Perrar Nein Möglich, dann schwere Episode Im Rahmen der Komorbidität mit einer organisch wahnhaften Störung möglich Zentrum für Dysthymie Anpassungsstörun g (F 34.1) Palliativmedizin (F 43.2) Depressive Episode bzw. Depression (F 32; F 33) Organische depressive Störung (F 06.3) Bezug zu kritischem Lebensereigni s Obligat, Beginn innerhalb von 1 Monat nach kritischem Lebensereignis oder schwerer körperlicher Erkrankung Möglich Möglich Nein Organische Verursachung Nein, kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten Nein Nein, kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten Obligat Dauer der Symptomatik Kurze Reaktion: nicht länger als 4 Wochen Langdauernder jahrelanger Verlauf (mindestens 2 Jahre), oft lebenslang Mindestdauer: etwa 2 Wochen anhaltend, wenn ungewöhnlich schwere Symptomatik dann auch kürzer, häufig rezidivierend mit Episoden von 3 bis 12 Monaten (im Mittel 6 Monate) Unbestimmt, Auftreten muss einer zerebralen oder anderen körperlichen Störung folgen; Verschwinden der depressiven Symptomatik nach Behebung der Ursache Längere Reaktion: Nicht länger als 2 Jahre Seite 63 <20.06.2015> | Dr. Klaus Maria Perrar
