Helicobacter pylori Eradikation: Sequentielle Therapie
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www.evimed.ch Helicobacter pylori Eradikation: Sequentielle Therapie Frage: Ist eine Sequenztherapie der Standardtherapie zur Eradikation einer Helicobacter pylori Infektion überlegen? Hintergrund: Effektivere Therapien für die Eradikation von Helicobacter pylori werden benötigt wegen immer häufiger auftretender Clarithromycin- und Metronidazolresistenzen. Obwohl mehrere Studien den Vorteil einer neuen Sequenztherapie beschreiben, fehlen bisher Ergebnisse von randomisierten Studien, die den Erfolg im Vergleich mit der Standardtherapie und in Bezug auf vorhandene Clarithromycin- und Metronidazolresistenzen untersuchen. Einschlusskriterien: Patienten, die zwischen September 2003 und April 2006 wegen Dyspepsie eine gastroenterologische Abklärung hatten älter als 18 Jahre waren bisher keine Behandlung für Helicobacter pylori hatten Diagnose einer Helicobacter pylori Infektion und Resistenzprüfung: 13 Es wurde ein C-Harnstoff-Atemtest durchgeführt. Wenn dieser positiv war, wurde eine Gastroskopie mit Biopsieentnahme sowie histologischer Abklärung, Kultur und Resistenzprüfung auf Clarithromycin und Metronidazol durchgeführt. Die Diagnose galt als bestätigt, wenn der Harnstoff-Atemtest positiv war und zwei der folgenden Tests ebenfalls positiv waren: Harnstoff-Schnelltest, histologische Untersuchung, Kultur. Ausschlusskriterien: Einnahme von Protonenpumpenhemmern, H2-Rezeptor-Antagonisten, Wismuthpräparaten oder Antibiotika in den letzten 2 Wochen Aktuelle Einnahme von Antikoagulantien, Ketoconazol oder Glucokortikoiden St.n. Operation des Ösophagus oder des oberen gastrointestinalen Traktes Schwerwiegende kardiovaskuläre, pulmonale, endokrine, renale, hepatische oder hämatologische Begleiterkrankung Bösartige Tumoren in den letzten 5 Jahren (ausser erfolgreich behandelten Hautkrebserkrankungen) Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch im letzten Jahr Schwere psychiatrische oder neurologische Störung Schwangerschaft, Stillzeit und Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Antikonzeption Studiendesign: Randomisierte, doppelt verblindete, placebokontrollierte Studie Studienort: Zwei italienische Spitäler (Bologna und Rom) Intervention: Gruppe 1: Sequenztherapie für 10 Tage: Zuerst 40 mg Pantoprazol, 1g Amoxicillin und Placebo je zweimal täglich für 5 Tage gefolgt von 40 mg Pantoprazol, 500 mg Clarithromycin und 500 mg Tinidazol je zweimal täglich für weitere 5 Tage. Gruppe 2: Standardtherapie für 10 Tage mit 40 mg Pantoprazol, 500 mg Clarithromycin und 1 g Amoxicillin je zweimal täglich www.evimed.ch Outcome: Primärer Outcome: Eradikation von Helicobacter pylori (Bestätigung durch negativen Harnstoff-Atemtest nach 4 und 8 Wochen Sekundärer Outcome: Effektivität der Sequenztherapie bezüglich Clarithromycin resistenter HP -Stämme, Compliance und Nebenwirkungen Resultat: 300 Patienten entsprachen den Einschlusskriterien und konnten randomisiert werden. Die Patienten waren im Schnitt 49 Jahre alt und waren zu 63% Frauen. Der Eradikationserfolg war in der Gruppe mit der Sequenztherapie signifikant höher (absolute Differenz von 12%, 95% CI 3-20). In der Subgruppe der Patienten mit Clarithromycin-Resistenz konnte mit der Sequenztherapie bei 88.9% der Patienten einer HP-Eradikation erreicht werden gegenüber 28.6% Patienten in der Standardtherapiegruppe (Differenz von 60.3%, 95% CI 28.2-75.9%). In der Subgruppe der Patienten mit Metronidazol-Resistenz konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der HP-Eradikation bezüglich der zwei Therapien gefunden werden (97.1% versus 90.9%). Die Compliance war in beiden Therapiegruppen gut. 94% der Patienten (Sequenztherapie) und 93% der Patienten (Standardtherapie) nahmen mehr als 90% der verschriebenen Medikamente ein. Beide Therapieregime wurden gut toleriert, in beiden Gruppen zeigten rund 17% der Patienten leichte Nebenwirkungen wie Oberbauchschmerzen und leichten Durchfall. Kommentar: Die Studie zeigt, dass für die erfolgreiche Eradikation einer HP-Infektion das Vorliegen einer AntibiotikaResistenz entscheidend ist. Eine Clarithromycin-Resistenz reduzierte in der Standardtherapiegruppe die Heilungsrate um 66%, während sie in der Sequenztherapiegruppe nur um 6% reduziert wurde. Allerdings zeigte sich hinsichtlich einer Metronidazol-Resistenz kein Unterschied im Effekt zwischen den Gruppen. Bei einer kombinierten Clarithromycin-Metronidazol-Resistenz konnte in der Sequenzgruppe sogar keine Eradikation erreicht werden verglichen mit 28% geheilten Patienten in der Standardtherapiegruppe. Die Mechanismen der Überlegenheit der Sequenztherapie werden noch nicht voll verstanden, die Autoren vermuten aber, dass entweder die höhere Anzahl an Antibiotika, die spezifische Reihenfolge der Antibiotika oder der zusätzliche Gebrauch von Tinidazol eine Rolle spielen. Die aktuelle Studie unterstützt bisherige Ergebnisse, dass bei vorhandener Clarithromycin-Resistenz eine Sequenztherapie der bisher empfohlenen Standardtherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori sowohl finanziell als auch klinisch überlegen ist. Die Frage, ob sich durch die Kombination von mehr Antibiotika schneller neue und komplizierte Resistenzen bilden könnten wurde nicht erörtert. Literatur: Vaira D et al.: Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):556-63. Verfasser: Anne Spaar
