Helicobacter pylori Eradikation: Sequentielle Therapie

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Helicobacter pylori Eradikation: Sequentielle Therapie
Frage:
Ist eine Sequenztherapie der Standardtherapie zur Eradikation einer Helicobacter pylori Infektion überlegen?
Hintergrund:
Effektivere Therapien für die Eradikation von Helicobacter pylori werden benötigt wegen immer häufiger
auftretender Clarithromycin- und Metronidazolresistenzen. Obwohl mehrere Studien den Vorteil einer neuen
Sequenztherapie beschreiben, fehlen bisher Ergebnisse von randomisierten Studien, die den Erfolg im Vergleich mit
der Standardtherapie und in Bezug auf vorhandene Clarithromycin- und Metronidazolresistenzen untersuchen.
Einschlusskriterien:
Patienten, die
 zwischen September 2003 und April 2006 wegen Dyspepsie eine gastroenterologische Abklärung hatten
 älter als 18 Jahre waren
 bisher keine Behandlung für Helicobacter pylori hatten
Diagnose einer Helicobacter pylori Infektion und Resistenzprüfung:
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Es wurde ein C-Harnstoff-Atemtest durchgeführt. Wenn dieser positiv war, wurde eine Gastroskopie mit
Biopsieentnahme sowie histologischer Abklärung, Kultur und Resistenzprüfung auf Clarithromycin und
Metronidazol durchgeführt.
Die Diagnose galt als bestätigt, wenn der Harnstoff-Atemtest positiv war und zwei der folgenden Tests ebenfalls
positiv waren: Harnstoff-Schnelltest, histologische Untersuchung, Kultur.
Ausschlusskriterien:
 Einnahme von Protonenpumpenhemmern, H2-Rezeptor-Antagonisten, Wismuthpräparaten oder Antibiotika
in den letzten 2 Wochen
 Aktuelle Einnahme von Antikoagulantien, Ketoconazol oder Glucokortikoiden
 St.n. Operation des Ösophagus oder des oberen gastrointestinalen Traktes
 Schwerwiegende kardiovaskuläre, pulmonale, endokrine, renale, hepatische oder hämatologische
Begleiterkrankung
 Bösartige Tumoren in den letzten 5 Jahren (ausser erfolgreich behandelten Hautkrebserkrankungen)
 Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch im letzten Jahr
 Schwere psychiatrische oder neurologische Störung
 Schwangerschaft, Stillzeit und Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Antikonzeption
Studiendesign:
Randomisierte, doppelt verblindete, placebokontrollierte Studie
Studienort:
Zwei italienische Spitäler (Bologna und Rom)
Intervention:
 Gruppe 1: Sequenztherapie für 10 Tage: Zuerst 40 mg Pantoprazol, 1g Amoxicillin und Placebo je zweimal
täglich für 5 Tage gefolgt von 40 mg Pantoprazol, 500 mg Clarithromycin und 500 mg Tinidazol je zweimal
täglich für weitere 5 Tage.
 Gruppe 2: Standardtherapie für 10 Tage mit 40 mg Pantoprazol, 500 mg Clarithromycin und 1 g
Amoxicillin je zweimal täglich
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Outcome:
 Primärer Outcome: Eradikation von Helicobacter pylori (Bestätigung durch negativen Harnstoff-Atemtest
nach 4 und 8 Wochen
 Sekundärer Outcome: Effektivität der Sequenztherapie bezüglich Clarithromycin resistenter HP -Stämme,
Compliance und Nebenwirkungen
Resultat:
 300 Patienten entsprachen den Einschlusskriterien und konnten randomisiert werden. Die Patienten waren
im Schnitt 49 Jahre alt und waren zu 63% Frauen.
 Der Eradikationserfolg war in der Gruppe mit der Sequenztherapie signifikant höher (absolute Differenz
von 12%, 95% CI 3-20).
 In der Subgruppe der Patienten mit Clarithromycin-Resistenz konnte mit der Sequenztherapie bei 88.9% der
Patienten einer HP-Eradikation erreicht werden gegenüber 28.6% Patienten in der Standardtherapiegruppe
(Differenz von 60.3%, 95% CI 28.2-75.9%).
 In der Subgruppe der Patienten mit Metronidazol-Resistenz konnte kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich der HP-Eradikation bezüglich der zwei Therapien gefunden werden (97.1% versus 90.9%).
 Die Compliance war in beiden Therapiegruppen gut. 94% der Patienten (Sequenztherapie) und 93% der
Patienten (Standardtherapie) nahmen mehr als 90% der verschriebenen Medikamente ein.
 Beide Therapieregime wurden gut toleriert, in beiden Gruppen zeigten rund 17% der Patienten leichte
Nebenwirkungen wie Oberbauchschmerzen und leichten Durchfall.
Kommentar:
 Die Studie zeigt, dass für die erfolgreiche Eradikation einer HP-Infektion das Vorliegen einer AntibiotikaResistenz entscheidend ist.
 Eine Clarithromycin-Resistenz reduzierte in der Standardtherapiegruppe die Heilungsrate um 66%, während
sie in der Sequenztherapiegruppe nur um 6% reduziert wurde. Allerdings zeigte sich hinsichtlich einer
Metronidazol-Resistenz kein Unterschied im Effekt zwischen den Gruppen. Bei einer kombinierten
Clarithromycin-Metronidazol-Resistenz konnte in der Sequenzgruppe sogar keine Eradikation erreicht
werden verglichen mit 28% geheilten Patienten in der Standardtherapiegruppe.
 Die Mechanismen der Überlegenheit der Sequenztherapie werden noch nicht voll verstanden, die Autoren
vermuten aber, dass entweder die höhere Anzahl an Antibiotika, die spezifische Reihenfolge der Antibiotika
oder der zusätzliche Gebrauch von Tinidazol eine Rolle spielen.
 Die aktuelle Studie unterstützt bisherige Ergebnisse, dass bei vorhandener Clarithromycin-Resistenz eine
Sequenztherapie der bisher empfohlenen Standardtherapie zur Eradikation von Helicobacter pylori sowohl
finanziell als auch klinisch überlegen ist.
 Die Frage, ob sich durch die Kombination von mehr Antibiotika schneller neue und komplizierte
Resistenzen bilden könnten wurde nicht erörtert.
Literatur:
Vaira D et al.: Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):556-63.
Verfasser:
Anne Spaar