Genetik Hund Untersuchungsauftrag

Kundennummer
Laborzeiten: Mo. - Fr.: 9:00 - 18:00 Uhr, Sa.: 9:00 - 13:00 Uhr
Rechnung an:
Eigentümer / Überbringer des Tieres
Auftraggeber/Tierarzt:
(bitte leserlich in Blockschrift ausfüllen!)
(Stempel oder Blockschrift)
Name:
x
____________________________________
Eigentümer Tier
Vorname: ____________________________________
Geburtsdatum: _____________________
(Bei Rechnungsstellung an den Eigentümer / Überbringer ist die
vollständige Adresse und dessen Unterschrift erforderlich)
Straße: _______________________________________
PLZ, Ort:
_______________________________________
·
8
Untersuchungsauftrag
Genetik Hund
·
_______________________________________
Fax/e-mail:
Tel.Nr.:_______________________________________
Benachrichtigung:
8105
x
e-mail
x
Post
Zertifikat 6,50 €
1) Bestätigung der Identität des Tieres durch den Tierarzt erforderlich (Angabe von Microchip.-Nr. o. Täto-Nr. o. Zuchtbuch-Nr.)
2) Kein Zertifikat bei Partnerlaborleistungen
3) Zertifikate bei DNA-Profil und Abstammungsgutachten inklusive
Mit Verwendung dieses Formulares bin ich als Eigentümer des zu
untersuchenden Hundes damit einverstanden, dass eine Kopie des
Befundes an den Berner-Sennen-Hunde Verein e.V.
([email protected]) gesandt wird. Nur so können die
zwischen LABOKLIN und dem BSRHV e.V. vereinbarten
Konditionen gewährt werden.
Ich versichere, dass ich die Identität der Tiere überprüft habe und dass die Proben von den unten genannten Tieren stammen.
Name Tierarzt: _____________________________________
Unterschrift / Stempel Tierarzt:
_______________________________________________
EDV-Nr.:
______________________________________________________ Probenentnahme am:
__________________________________________________
Bitte beachten Sie: Die Angabe der Rasse ist unbedingt erforderlich!
Tier 1 (Daten bitte in DRUCKBUCHSTABEN eintragen)
Probe:
0,5 ml EDTA-Blut
Geschlecht
w
m
Tiername: _______________________________________________________________
Geburtsdatum:
______________________________________________
Rasse:
_______________________________________________________________
Fellfarbe:
______________________________________________
Zuchtbuch-Nr.:
_______________________________________________________________
Täto-Nr.:
______________________________________________
Microchip-Nr.:
_______________________________________________________________
Probenbeschriftung:
____________________________________________
Tier 2 (Daten bitte in DRUCKBUCHSTABEN eintragen)
Probe:
0,5 ml EDTA-Blut
Geschlecht
w
m
Tiername: _______________________________________________________________
Geburtsdatum:
______________________________________________
Rasse:
_______________________________________________________________
Fellfarbe:
______________________________________________
Zuchtbuch-Nr.:
_______________________________________________________________
Täto-Nr.:
______________________________________________
Microchip-Nr.:
_______________________________________________________________
Probenbeschriftung:
____________________________________________
Bitte beachten Sie: Im Rahmen eines Abstammungsnachweises ist die Angabe der Elterntiere auf Seite 2 erforderlich.
Hund
Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut)
€
€
8158
60,68
Degenerative Myelopathie (DM)
8154
(alle Rassen)
8485
46,02
Maligne Hyperthermie (MH)
46,02
(alle Rassen)
46,02
Degenerative Myelopathie (DM) Exon 1
8062
(Berner Sennenhund)
8119
Hyperurikosurie (SLC)
(alle Rassen)
80,92
von-Willebrand-Erkrankung Typ 1
(Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Deutscher Pinscher, Dobermann,
Drentse Patrijshond, Kerry Blue Terrier, Labradoodle, Manchester Terrier,
Papillon, Pembroke Welsh Corgi, Pudel, Stabyhound)
Testkombinationen
Erbkrankheiten (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut)
8447
€
83,00
Degenerative Myelopathie (DM) Exon1 + Exon2
(Berner Sennenhund)
Farbe / Haarlänge (Rassen auf Anfrage) (Probenmaterial: 0,5 - 1ml EDTA-Blut)
8144
A-Lokus Agouti
€
46,02
8023
B-Lokus (Fellfarbe braun)
46,02
8196
Curly
46,02
8136
D-Lokus Dilution (Farbverdünnung)
46,02
8018
E-Lokus (Fellfarbe gelb, lemon, rot, cream, apricot)
46,02
EM-Lokus Schwarzmaskenallel
46,02
8146
Furnishing
€
46,02
8124
Haarlänge - Kurzhaar/Langhaar
46,02
8145
K-Lokus (ausschließlich Allele: KB + ky)
46,02
S-Lokus*
54,15
8195
(Bitte beachten Sie: Das Allel kbr für brindle kann durch diesen Test nicht
erfasst werden!)
8438
(Rassen auf Anfrage)
DNA-Profiling nach ISAG 2006 (Probenmaterial: 0,5 - 1 ml EDTA-Blut)
8107
€
DNA-Profil (Identitätsnachweis, genetischer Fingerabdruck)
37,49
Bitte beachten Sie: Der Probennehmer sollte amtlich bestellt sein oder als offizieller Probennehmer fungieren.
8109
Abstammung (Vaterschaftstest)
je Elterntier
37,49
je Nachkomme
55,34
DNA-Profile der Elterntiere, welche seitens dritter Personen beauftragt wurden, erfordern das Beilegen einer
Kopie der DNA-Profile oder entsprechende Einverständniserklärungen.
Im Rahmen einer Abstammung bitte die Laboklin Befundnummer der Elterntiere im Folgenden angeben (sofern bekannt):
Mutter:
Vater:
DNA-Profile der Elterntiere, welche nicht von Laboklin erstellt wurden bitte als Kopie beilegen (ISAG 2006 Standard).
8212
Likelihood Berechnung (Verwandschaftsanalyse)
108,89
Bitte beachten Sie: Der Test ist nur für bestimmte Rassen möglich.
Weitere Informationen sind auf www.laboklin.de nachzulesen oder telefonisch zu erfragen.
*Partnerlabor
Beleg-ID
D000000000003D
000000000003
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB):
Preise in Euro inkl. MwSt / Leistungsangebot und Preis kann Gegenstand von Änderungen sein!
Preise nur gültig bei Verwendung dieses Antrags und Rechnungsstellung an Tierbesitzer!
Einsendungen zu unseren AGB siehe www.laboklin.com
015.001 14/09