Anforderungsschein für Granulozyten-, Thrombozyten

Institut für Transfusionsmedizin und Immunologie Mannheim
DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg-Hessen gemeinnützige GmbH
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim Ärztlicher Direktor: Universitäts-Professor Dr. med. Harald Klüter
Patient: (Name, Vorname, Geb.-Datum, Anschrift)
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim
Thrombozyten-Diagnostik / Immunologie Tel. 06 21 / 37 06 - 9 68
Fax: 06 21 / 37 06 - 9 31
DAC-ML-0156-02-10
Friedrich-Ebert-Str. 107, 68167 Mannheim
Transplantationsimmunologie
Tel. 06 21 / 37 06 - 8039
Stammzell-Labor
Tel. 06 21 / 37 06 - 8124
Molekularbiologie
Tel. 06 21 / 37 06 - 8 37
Einsender:
Telefonnummer für Rückfragen:
Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001 und akkreditiert nach
DIN EN ISO 15189
________________________________
stationär
privat (Wahlleistung)
Krankenkasse
ambulant (Überweisungsschein)
Diagnose: ___________________________________________________________________
Bitte den Schein immer vollständig (Name, Vorname, Geb.-Datum des Patienten Abnahmedatum, Uhrzeit und Unterschrift des Arztes) ausfüllen!
Gewünschte Untersuchung ankreuzen!
Stammzell-Diagnostik
Granulozytendiagnostik / Immunstatus
(10 ml EDTA-Blut; 10 ml Vollblut)
Hämatopoetische Stammzellen* (2,5 ml EDTA-Blut)
V
Nachweis und Spezifizierung freier Granulozyten-Antikörper
E
CD34 - Bestimmung
V
Granulozyten - Crossmatch
E
Immunologisches Differential-BB
medikamentenabhängige Granulozyten-Antikörper
E
Koloniebildende Zellen (CFU)
V,U,M
Abklärung bei Verdacht auf neonatale Immunneutropenie (NAIG)
E
Genotypisierung granulozytärer Antigene
(2,5ml)
E
(2,5 ml)
Thrombozytendiagnostik (20 ml EDTA-Blut; 10 ml Vollblut)
Kleiner Immunstatus
Helferzytotoxische T-Zellen CD3+/(CD4+/CD8+), B-Lymphozyten CD3-/CD19+,
Ratio CD4/CD8, NK-Zellen CD3-/CD56+
Transplantationsdiagnostik (HLA)
V
E
Nachweis und Spezifizierung freier und gebundener
Thrombozytenantikörper
EV
Heparin - induzierte Thrombozytopenie (HIT Typ II)
(10 ml EDTA-Blut; 10 ml Vollblut)
Allogene Stammzelltransplantation
E
E
E
E
Patient, Ersttypisierung
(HLA-ABC niedrigauflösend, -DRB1, -DQB1 hochauflösend)
Familientypisierung
(HLA-ABC, -DRB1, -DQB1 niedrigauflösend)
Bestätigungstypisierung Familienspender
(HLA-ABC, -DRB1, -DQB1 hochauflösend)
Einleitung Fremdspendersuche
(Auftrag + Bestätigungstypisierung hochauflösend)
V
Thrombozyten-Kreuzprobe
Abklärung bei Verdacht auf neonatale Alloimmunthrombozytopenie
(NAIT)
V, E,
U,M
Medikamentenabhängige AK
C
Bernard-Soulier-Syndrom GP Ib/IX
C
Thrombasthenie Glanzmann GP IIb/IIIa
E
Thrombozytenantigene Genotypisierung (HPA-Merkmale)
Zeichenerklärung:
Weitere
= Achtung! Bei Postversand bitte nur von Montag bis Donnerstag oder nach
telefonischer Anmeldung per Eilboten aufgeben!
E
Patient Organtransplantation
(HLA-ABC, -DRB1, -DQB1 niedrigauflösend)
E
Krankheitsassoziationen (z.B. M. Bechterew): …………………….
E
HLA-ABC
, -DRB1
, -DQB1
niedrigauflösend
, Sonstige
: …………………..
hochauflösend
1= Untersuchung erfolgt im akkreditierten und zertifizierten Labor des DRK-Institutes Ulm
=
Nicht kühl lagern!
V
=
Vollblut ohne Zusätze
E
CCR5 Genotyp: Ersttypisierung
Bestätigungstypisierung
V
Nachweis und Spezifizierung freier HLA-Antikörper
E
=
EDTA-Blut
V
Lymphozyten-Kreuzprobe (LCT)
C
=
Citratblut
Molekularbiologie
U
=
Urin
Molekulargenetische Diagnostik (10 ml EDTA-Blut)
M
=
Medikament
E
AB0 Genotypisierung
E
Rhesus-CDE/Dweak Genotypisierung
E
Antigen-Kell,-Kidd,-Duffy Genotypisierung
Tel. Rücksprache mit Labor
=
Mutter: EDTA-Blut + Vollblut ohne Zusätze
Vater: EDTA-Blut
Kind: EDTA-Blut; ggf. Vollblut ohne Zusätze
E
Antigen-MNS Genotypisierung
Sonstiges (nur nach telefonischer Rücksprache):
Chimärismusanalyse (10 ml EDTA-Blut)
………………………………………………………………………………………
E
HLA
E
Molekulare Polymorphismen (STR-Systeme)
……………………………………………………………………………………..
Molekularbiologie von Immundefektgenen* (10 ml EDTA-Blut)
1
E
Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS)
E
Rekombinase aktivierendes Gen1 (RAG1)
E
Rekombinase aktivierendes Gen2 (RAG2)1
E
Common gamma chain (yC) XSCID
E
Purinnukleosidphosphorylase1
Ort: ________________________
1
1
_______________________
Datum
Uhrzeit
____________________________
Unterschrift
Arzt
Klinische Angaben:
A. Diagnose(n):
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
B. Anamnese:
1.
Seit wann besteht die Erkrankung?
___________________________________
2.
Sind gleichartige Erkrankungen (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie) vorangegangen, ggf. wann?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3.
Bestehen Hinweise auf Begleiterkrankungen (besonders SLE, hämolyt. Anämie, Gerinnungsstörungen, maligne
Systemerkrankung u. a.)?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.
Ist eine fieberhafte Erkrankung vorausgegangen?
__________________________________________________________________________________________________
5.
Besteht der Verdacht auf eine durch Medikamente hervorgerufene Erkrankung (Allergie)? Welche?
__________________________________________________________________________________________________
6.
Blut- oder Blutkomponenten-Transfusion (früher oder jetzt)?
__________________________________________________________________________________________________
C. Befunde
1.
Wesentliche klinische Befunde:
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.
Milz:
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3.
Leber:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.
Diff. BB und Blutwerte:
Hb
Ery
Reti
Leuko
Thrombo
Bilirubin
BSG
Haptoglobin
LDH
Knochenmark:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Plasmatische Gerinnung:
___________________________________________________________________________________________________
Andere wichtige Befunde:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________