Invasive Mykosen

142
10
Infektionen
Invasive
Invasive
Mykosen
Mykosen
kalkulierte
kalkulierte
Therapie
Therapie
invasiver
invasiver
Candida-Infektionen,
Candida-Infektionen,
weitere
weitere
Maßnahmen
Maßnahmen
s. rechts
s. rechts
schwer
schwer
krank
krank
(Sepsis,
(Sepsis,
Organversagen)?,
Organversagen)?,
ICU-pflichtig,
ICU-pflichtig,
Abdomen-OP,
Abdomen-OP,
Azol-Vortherapie
Azol-Vortherapie
? ?
neinnein
Ausschluss
Ausschluss
vonvon
Candida
glabrata
Candida
glabrata
undund
Candida
krusei
Candida
krusei
? ?
neinnein
ja ja
schwere
schwere
Leberinsuffizienz
Leberinsuffizienz
?, keine
?, keine
Neutropenie?
Neutropenie?
ja ja
ja ja
Fluconazol
Fluconazol
initial
initial
800mg/d
800mg/d
i.v.,i.v.,
bei bei
Ansprechen
Ansprechen
400mg/d
400mg/d
i.v.;i.v.;
(GFR
11-50ml/min.
bzw.
Child
(GFR
11-50ml/min.
bzw.
Child
A+BA+B
Leberinsuff.
Dosisreduktion
50%)
Leberinsuff.
Dosisreduktion
auf auf
50%)
neinnein
Caspofungin
Caspofungin
Anidulafungin
Anidulafungin
1 70mg
1 70mg
i.v.,i.v.,
dann
dann
TagTag
1 200mg
1 200mg
i.v.,i.v.,
dann
dann TagTag
1x 50mg/d
1x 50mg/d
i.v. i.v.
1x 100mg/d
1x 100mg/d
i.v. i.v.
>80kg:
70mg/d;
(bei(bei
KGKG
>80kg:
70mg/d;
Child
B LeberinsuffiziChild
B Leberinsuffizis.117:
S. 117:
35mg/d)
enzenz
s. S.
35mg/d)
Umstellung
Umstellung
aufauf
orale
orale
Fluconazol-Therapie?
Fluconazol-Therapie?
(nach
(nach
~10d,
~10d,
ggf.ggf.
auch
auch
früher),
früher),
Kriterien:
Kriterien:
kliniklinische
Besserung,
Fluconazol-sensibler
Erreger,
adäquate
enterale
Resorptionsverhältnisse
sche
Besserung,
Fluconazol-sensibler
Erreger,
adäquate
enterale
Resorptionsverhältnisse
(wenn
klinisch
weiterhin
instabil:
Fokussuche,
Klassenwechsel,
Kombination
nach
Tagen)
(wenn
klinisch
weiterhin
instabil:
Fokussuche,
Klassenwechsel,
Kombination
nach
3-43-4
Tagen)
Kriterien
Kriterien
erfüllt
erfüllt
Kriterien
Kriterien
nicht
nicht
erfüllt
erfüllt
Fluconazol
Fluconazol
p.o.p.o.
400-800mg/d,
400-800mg/d,
ggf.ggf.
nach
nach
schwerer
schwerer
Infektion
Infektion
auch
auch
Voriconazol
(Spiegelkontrollen)Tag1
2x 400mg,
Voriconazol
p.o.p.o.
(Spiegelkontrollen)Tag1
2x 400mg,
dann
2x 200mg/d
2h nach
Mahlzeit)
dann
2x 200mg/d
(1h (1h
vor vor
/ 2h/ nach
Mahlzeit)
Echinocandin
Echinocandin
weiter
weiter
i.v. i.v.
hohes
hohes
Risiko
Risiko
für für
Aspergillose
Aspergillose
(immungeschwächte
(immungeschwächte
Patienten)
Patienten)
z.B.z.B.
Neutropenie
Neutropenie
bei bei
AML/MDS
AML/MDS
unter
unter
Chemotherapie
Chemotherapie
bzw.
bzw.
unter
unter
allogener
Stammzelltransplantation,
GvHD:
allogener
Stammzelltransplantation,
GvHD:
Posaconazol-Prophylaxe
Posaconazol-Prophylaxe
‒ 3-4x
200mg/d
fettreicher
Mahlzeit
einnehmen)
‒ 3-4x
200mg/d
p.o.p.o.
(zu (zu
fettreicher
Mahlzeit
einnehmen)
V.a.V.a.
bzw.
bzw.
gesicherte
gesicherte
Aspergillose
Aspergillose
(Aspergillus-Ag,
(Aspergillus-Ag,
Serologie,
Serologie,
Bildgebung,
Bildgebung,
BAL)
BAL)
V.a.V.a.
Zygomyceten
Zygomyceten
(Mucormykose
(Mucormykose
z.B.z.B.
derder
Lunge
Lunge
beibei
hämotolog.
hämotolog.
Pat.)?,
Pat.)?,
Azol-Resistenz?,
Azol-Resistenz?,
Infekt
unter
Posaconazol-Prophylaxe?
Infekt
unter
Posaconazol-Prophylaxe?
(Voriconazol-Wechselwirkungen:
Omeprazol,
Rifampicin,
Carbamazepin
vermeiden)
(Voriconazol-Wechselwirkungen:
z.B.z.B.
Omeprazol,
Rifampicin,
Carbamazepin
vermeiden)
neinnein
weitere
weitere
Maßnahmen
Maßnahmen
s. rechts
s. rechts
Voriconazol
Voriconazol
CAVE
CAVE
Spiegelkontrollen
Spiegelkontrollen
‒ i.v.
d1 6mg/kgKG,
2x 6mg/kgKG,
dann
2x 4mg/kgKG
‒ i.v.
d1 2x
dann
2x 4mg/kgKG
‒ p.o.
Tag1
2x 400mg,
dann
2x 200mg/d
‒ p.o.
Tag1
2x 400mg,
dann
2x 200mg/d
2h nach
Mahlzeit)
(1h (1h
vor vor
/ 2h/ nach
Mahlzeit)
‒ Krea-Clearance<50ml/min:
orale
Therapie
‒ Krea-Clearance<50ml/min:
orale
Therapie
Caspofungin-Salvage
zu 200mg/d
Caspofungin-Salvage
bis bis
zu 200mg/d
ja ja
Liposomales
Liposomales
Amphotericin
Amphotericin
B B
‒ AmBisome®
initial
3mg/kgKG
über
‒ AmBisome®
initial
3mg/kgKG
über
1h/d1h/d
‒ bei
ZNS-Befall
3-5mg/kg
‒ bei
ZNS-Befall
3-5mg/kg
i.v. i.v.
‒ bei
Zygomykose
≥5mg/kg
‒ bei
Zygomykose
≥5mg/kg
i.v. i.v.
Caspofungin-Salvage
zu 200mg/d
Caspofungin-Salvage
bis bis
zu 200mg/d
Mucor
chirurg.
R0-Resektion
anstreben)
(bei(bei
Mucor
chirurg.
R0-Resektion
anstreben)
Frimmel: Klinische Notfälle griffbereit. ISBN: 978-3-7945-3187-5. © Schattauer GmbH
Infektionen
10
143
Diagnostik Pilzinfektionen
‒ 2 Paar Blutkulturen (aerob/anaerob) mit je 10ml Blut (Sensitivität bis zu 90%, bei 4 Paar
Blutkulturen über 24h Sensitivität >95%)
‒ wenn vorhanden spezielles Pilzmedium verwenden (Kulturen schneller positiv)
‒ Antigennachweis: Candida Mannan-Antigen, Aspergillus Galactomannan-Antigen,
PCR keine Routine, molekulare Nachweissysteme auf dem Markt (nicht abschließend
klinisch validiert)
‒ Leberbiopsie bei V.a. hepatolienaler Candidose (nur 50% erfolgreiche Anzüchtung)
‒ CAVE Candida im Urin, Trachealsekret, BAL: i.d.R. keine systemische Therapie indiziert
‒ unter Therapie Folgeblutkulturen abnehmen (durchschnittlich alle 2-3 Tage bis zur
ersten negativen Blutkultur), Therapiedauer s.u.
‒ vor Therapieende Fundoskopie zum Ausschluss einer Chorioretinitis
Risikofaktoren nosokomiale Candidainfektion
‒ Immunsuppression, Granulozytopenie
‒ Graft-versus-host-disease nach allogener Stammzelltransplantation
‒ Breitspektrum-Antibiotika ≥2 Wochen
‒ ZVK/Arterie (30-40% der Candidämien sind katheterassoziiert)
‒ parenterale Ernährung
‒ invasive Beatmung ≥10d
‒ Candida-Kolonisierung an ≥2 Körperregionen
‒ rezidivierende GI-Perforationen mit Peritonitis, OP bei akuter Pankreatitis
‒ APACHE >20 s. S. 166
‒ akutes Nierenversagen, Hämodialyse
‒ Aufenthalt auf ICU ≥9d
‒ hoher Bedarf an Bluttransfusionen
Candida-Score nach Leon (nicht bei Neutropenie-Patienten)
multifokale Candida-Kolonisierung
= 1 Punkt
parenterale Ernährung
= 1 Punkt
schwere Sepsis
= 2 Punkte
Operation
= 1 Punkt
Summe ≥3 korreliert mit Auftreten invasiver Candida-Infektion
weitere Maßnahmen
‒ bei invasiver Pilzinfektion alle Fremdmaterialen (ZVK, Port, Hickman, DK, Arterie etc.)
entfernen/wechseln (erhöhte Letalität, falls ZVK belassen wird)
‒ weitere Fokussuche bei peristierend pos. Blutkulturen: Implantate, Peritonitis, Abszesse, Endokarditis, Osteomyelitis, Spondylodiszites
‒ Immunsuppression (Kortison u.a.) wenn vertretbar pausieren
‒ bei Granulozytopenie G-CSF erwägen, plus nach Regeneration der
Granulozyten zusätzlich zur Fundoskopie s.o. eine Sonographie von Leber/Milz/Nieren
zum Ausschluss einer disseminierten Candidose
‒ bei Sinus- oder ZNS-Aspergillose und Mucor-Mykose chirurgische Sanierung falls möglich
Therapiedauer bei Pilzinfektion
‒ Fungämie mindestens 2 Wochen nach der letzten negativen Blutkultur
‒ Peritonitis etwa 2-4 Wochen
‒ Organmykose etwa 3-4 Wochen
sowie vollständige Ausheilung aller infektbedingten Befunde (klinisch, mikrobiologisch)
Frimmel: Klinische Notfälle griffbereit. ISBN: 978-3-7945-3187-5. © Schattauer GmbH