Borreliose als Begutachtungsproblem

ORIGINALBEITRÄGE
W. Hausotter
Zusammenfassung
Borreliose als Begutachtungsproblem
Einführung
Als Gutachter sieht man immer häufiger Personen, die eine Vielzahl von
Beschwerden vortragen und sich dadurch
subjektiv in ihrer Leistungsfähigkeit
beeinträchtigt fühlen. Sie machen dafür –
unterstützt durch ihre behandelnden Ärzte – oft eine Borreliose verantwortlich.
Als Beleg wird auf erhöhte BorrelienAntikörpertiter verwiesen und meist auf
eine Beschwerdepersistenz trotz durchgeführter Antibiotikatherapie.
Tatsächlich finden sich in der Mehrzahl Symptomkonstellationen und nicht
selten biografische Faktoren, die eine
somatoforme Störung nahe legen, was bei
den Betroffenen meist auf Unverständnis stößt. Es soll im Folgenden versucht
werden, das organische Krankheitsbild
der erregerbedingten Borreliose von den
im gutachtlichen Alltag häufigeren nichtorganischen Störungen abzugrenzen.
Historische Aspekte
Das Erythema migrans beschrieb erstmals 1909 der schwedische Dermatologe Afzelius. 1922 wurden neurologische
Symptome von den Franzosen Garin und
Bujadoux und 1941 von dem Münchner
Neurologen Bannwarth als eigenständiges Krankheitsbild, der Radikulomyelomeningitis bzw. Meningopolyneuritis
zusammengefasst. 1975 fand sich in dem
Ort Lyme in den USA eine Häufung von
entzündlichen Gelenkerkrankungen, die
zunächst als juvenile rheumatoide Arthritis gedeutet wurden. Später fielen zusätzliche kardiale Symptome auf, ebenso
nicht selten gleichzeitig eine Lymph-
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Wolfgang Hausotter
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Sozialmedizin – Rehabilitationswesen
Martin-Luther-Straße 8
87527 Sonthofen
adenosis benigna cutis. Schon lange Zeit
zuvor kannte man auch eine andere Haut­erkrankung, die Acrodermatitis chronica
atrophicans.
1982 konnte von Burgdorfer in den
USA der gemeinsame Erreger all dieser Krankheitserscheinungen identifiziert werden, die nach ihm benannte Spirochäte Borrelia burgdorferi. Die Vielfalt des Erregers machte die Einführung
des Oberbegriffes „sensu lato“ abgekürzt
„s.l.“ notwendig. 1985 einigte man sich
in einem Symposium auf die Krankheitsbezeichnung „Lyme-Borreliose“ für das
gesamte Spektrum der damit verbundenen Manifestationen. Burgdorfer konnte
schließlich den Erreger in Zecken nachweisen und damit auch den Übertragungsmodus [18].
In Mitteleuropa ist der „Holzbock“,
die Schildzecke Ixodes ricinus, die häufigste Zeckenart, die die Borrelie überwiegend im Frühsommer und Herbst
überträgt, nicht in trockenen Sommermonaten. Weltweit werden auch mehrere
andere Zeckenarten dafür verantwortlich
gemacht. Sie gehören zu den Spinnentieren, nicht zu den Insekten. Gebirgsregionen über 1000 – 1200 m Höhe bleiben
weitgehend ausgespart. Im allgemeinen
Sprachgebrauch wird gelegentlich von
„Zeckenbiss“ gesprochen. Nach der Anatomie des Stechapparates und der Biologie des Saugaktes ist jedoch korrekt von
einem „Zeckenstich“ auszugehen.
Prävalenz
Die Krankheit ist weltweit verbreitet. Da
die Übertragung an waldreiche Gebiete gebunden ist, lässt sich die Prävalenz
nicht allgemein angeben. In einer der ersten Untersuchungen in Lyme lag die jahreszeitliche Häufung des Krankheitsbeginns zwischen Juni und September bei
einer Gesamtprävalenz von 4,3 Erkrankungsfällen pro 1000 Einwohner. Die
Inzidenz pro 100 000 Einwohner wird
für Deutschland mit 25,0, für Österreich mit 130,0 und für die Schweiz mit
30,4 angegeben. In Deutschland sind vor
Die Borreliose kann durch ihre symptomatologische Vielfalt und durch
ihren durchaus nicht immer lehrbuchmäßigen Verlauf mit sehr unterschiedlichen Organmanifestationen und sehr
variablen Laborbefunden Probleme in
der Begutachtung aufwerfen. In unserer Zeit werden jedoch sehr häufig
uncharakteristische Befindlichkeitsstörungen mit positiven Borrelien-Antikörpertitern in Verbindung gebracht.
Liegen entsprechende Laborbefunde
vor, so scheint von Seiten der Betroffenen, ihrer behandelnden Ärzte und der
Rechtsvertreter die kausale Verknüpfung nahe zu liegen. Es gilt hier jedoch,
eine kritische Sicht zu bewahren und
die Gesamtheit des Krankheitsbildes,
den Verlauf einschließlich Labordiagnostik und schädigungsunabhängiger,
besonders seelischer Faktoren sorgfältig zu evaluieren.
Schlüsselwörter Lyme-Borreliose –
Somatoforme Störungen – Begutachtung – Erythema migrans – Neuroborreliose – Post-Lyme-Syndrom – private
Unfallversicherung
allem Bayern, Baden-Württemberg und
Nordrhein-Westfalen betroffen.
Problematisch ist für die Begutachtung die Tatsache, dass die Durchseuchung der Bevölkerung in manchen
Gegenden recht hoch ist und damit aus
einer positiven Serologie allein keinesfalls unmittelbar auf eine manifeste
Erkrankung geschlossen werden kann. In
Mitteleuropa und Nordamerika sind etwa
10 bis 30 oder mehr Prozent der Bevölkerung Träger eines erhöhten Antikörpertiters im Sinne einer „Seronarbe“ [30].
Regional kann die Durchseuchung auch
wesentlich höher ausfallen. Die Erkrankung gilt als überdiagnostiziert und übertherapiert [25].
Ätiopathogenese
Einen vorüberziehenden Wirt nimmt die
Zecke durch spezielle Organe wahr, sie
lässt sich auf ihn fallen und versucht,
sich an ihm mit ihren Beinen festzukrallen. Mit ihrem Stechapparat wird dann
die Haut perforiert.
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Die Wahrscheinlichkeit der Erregerübertragung nimmt mit der Dauer des
Saugaktes zu. Es sind nur 10 – 30 %
der Zecken von Borrelien befallen [39].
Es führt also keinesfalls jeder Zeckenstich zu einer Infektion mit Borrelien. Nach Untersuchungen aus Deutschland ist nach einem Zeckenstich bei 2,6
– 5,6 % der Betroffenen mit einer Serokonversion und bei nur 0,3 – 1,4 % mit
einer manifesten Erkrankung zu rechnen
[1, 14, 25]. Es bleibt auch zu bedenken,
dass ein erheblicher Teil der Erkrankungen nicht erkannt wird, wenn sie sich nur
in Form einer flüchtigen grippeähnlichen
Symptomatik oder eines kurzfristigen
Erythema migrans an schwer zugänglichen Körperstellen äußern.
Stadieneinteilung
der Lyme-Borreliose
Im Stadium 1, der Erstmanifestation,
tritt innerhalb von einigen Tagen, selten auch noch wenige Wochen nach der
Infektion durch den Zeckenstich das Erythema migrans auf, gelegentlich auch
eine Lymphadenosis benigna cutis. Die
Labordiagnostik ist in diesem Stadium
unergiebig.
Im Stadium 2, der Organdissemination, welches wenige Wochen oder Monate nach der Infektion folgt, kann es zu
neurologischen, kardialen oder ophthalmologischen Komplikationen kommen.
Hier sind die Laboruntersuchungen, vor
allem die Antikörpertiter hilfreich und in
über 90 % pathologisch.
Im Stadium 3, der Chronifizierung,
können sich ab sechs Monaten, aber
wahrscheinlich noch Jahre nach der
Infektion eine Lyme-Arthritis, eine chronische Enzephalomyelitis oder eine Acrodermatitis chronica atrophicans manifestieren. Bei der Lyme-Arthritis wurde eine Latenzzeit von wenigen Wochen
bis zu zwei Jahren beschrieben, bei der
Acrodermatitis und der Enzephalomyelitis wurden Latenzen von bis zu acht Jahren berichtet [13]. Der Labordiagnostik
kommt hier besondere Bedeutung zu.
Die verschiedenen Krankheitserscheinungen treten bei den einzelnen
Betroffenen nicht obligat auf und müssen
auch nicht in dieser Abfolge vorhanden
sein. Das isolierte Auftreten einer Organbeteiligung ist durchaus möglich [23, 32].
Klinische Allgemeinsymptome
Im Rahmen der Erregerdissemination können prinzipiell alle Organe befallen werden. Die Borreliose gilt als „new
great imitator“ [19, 23]. Haut, Gelenke, Nervensystem und Herz sind jedoch
Prädilektionsorgane. Viele Betroffene bemerken keinen Zeckenstich, auch
kein Erythema migrans, dies hängt von
der Lokalisation ab. Das Fehlen spricht
daher nicht gegen eine Borreliose und
umgekehrt ist das Vorliegen noch kein
Beweis, dass vorgebrachte Beschwerden
tatsächlich damit in Zusammenhang stehen [30].
Anfangs bestehen unspezifische grippeähnliche Allgemeinsymptome wie
Kopfschmerzen, Fieber und ­Arthralgien
und uncharakteristische Laborbefunde mit Entzündungszeichen wie erhöhte
Werte für BKS, CRP, Leukozytose u.a.
An der Haut manifestiert sich die Entzündung im Frühstadium bei 80 – 90 %
der Betroffenen als Erythema migrans [1,
6, 19], meist als Rötung anulär und zentral abblassend an der Einstichstelle der
Zecke, manchmal begleitet von lokalem
Jucken, Brennen und Schmerzen. Nach
mehreren Wochen, Monaten oder auch
nach Jahren kann sich eine Acrodermatitis chronica atrophicans entwickeln.
In 40 – 60 % der Fälle treten Gelenkbeschwerden in Form von Arthralgien auf. Die Zeitspanne zwischen
Zeckenstich und Auftreten einer Arthritis schwankt und kann zwischen zwei
Wochen und mehreren Jahren liegen. Es
kommt sowohl zu migratorischen Arthralgien im Stadium 2, als auch zu einer
schubweise rezidivierenden Mono- oder
Oligoarthritis im Stadium 3. Betroffen
sind hauptsächlich die großen Gelenke der unteren Extremitäten, vor allem
die Kniegelenke. Ein Erguss der großen Gelenke ist häufig, die Laboruntersuchungen des Punktates sind oft wenig
ergiebig.
Nach amerikanischen Statistiken [36]
gehen etwa 8 – 10 % der akuten LymeArthritiden in eine chronische Verlaufsform über. Klinisch kann diese von einer
chronischen Arthritis sonstiger Ätiologie,
insbesondere von einer rheumatoiden
Arthritis, nicht unterschieden werden.
Es ist dabei in über 80 % eine Erhöhung
des IgG-Antikörpertiters zu erwarten.
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Diffuse Myalgien und Steifheit der Muskulatur gelten als unspezifische Symptome der Lyme-Borreliose (14). Tage bis
Monate nach einem Zeckenstich können
sich kardiale Symptome mit Perimyokarditis, Reizleitungsstörungen, tachykarden Herzrhythmusstörungen und myokardialen Affektionen manifestieren
[31].
Neuroborreliose
Von wesentlicher Bedeutung ist die Neuroborreliose (ICD-10:A 69.2), an der 10
– 20 % der Betroffenen erkranken. Der
Abstand zum Zeckenstich kann Wochen,
meist wenige Monate, gelegentlich auch
Jahre betragen. Die Symptomatologie
ist vielfältig und kann das zentrale und
periphere Nervensystem im Sinne einer
Meningopolyradikuloneuritis betreffen
[2].
Im Stadium 2 kommt es zu leichten
Meningitiden und Enzephalitiden, auch
zu Hirnnervenausfällen, besonders häufig zu Fazialisparesen (in bis zu 50 –
80 %), davon in 40 % doppelseitig [13].
Liegt allein eine Hirnnervenbeteiligung
vor, ist der IgG-Titer im Serum in bis zu
82 % erhöht. Eine Radikulitis entwickelt
sich im Mittel vier bis sechs Wochen
nach dem Zeckenstich [1], eine Myelitis
ist möglich [37], eine Mononeuritis oder
Polyneuritis sehr selten.
Eine akute Enzephalopathie kann im
Stadium 2 und eine chronische im Stadium 3 vorkommen und entsprechende
psychiatrische Krankheitsbilder verursachen. Selten ist eine zerebrovaskuläre
Neuroborreliose. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Enzephalomyelitis disseminata. Für die Diagnose einer
Neuroborreliose ist neben der Klinik die
Liquoruntersuchung – bei gleichzeitiger
Serumdiagnostik – entscheidend.
Post-Lyme-Syndrom
Etwa 5 % der Erkrankten behält anhaltende Residual- oder Rezidivsymptome
[4, 5]. Die Terminologie ist uneinheitlich und über Existenz und Wertigkeit
bestehen unterschiedliche Meinungen.
Es wurde dafür der Begriff „Post-LymeSyndrom“ (PLS) geprägt, gekennzeichnet durch unspezifische Allgemein­
symptome, muskuloskelettale Schmer-
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zen, neurokognitive Defizite, einen Erschöpfungszustand, der dem „Chronicfatigue-Syndrom“ ähneln kann und psychischen Störungen.
Die Entität dieses Krankheitsbildes
ist nicht belegt und wird kontrovers beurteilt [1, 6, 14, 39]. In den EFNS Guidelines der European Federation of Neurological Societies 2010 [24] wird ein
Beschwerdebild von mehr als sechs
Monaten nach Standardbehandlung oft
als Post-Lyme Disease bezeichnet, wobei
Antibiotikatherapie ohne Wirkung bleibt.
Es ist zudem vom Stadium 3, der chronischen Lyme-Borreliose abzugrenzen, welches durch Organstabilität der
Beschwerden, bezogen auf den Bewegungsapparat, das Nervensystem und
die Haut gekennzeichnet ist. Das Stadium 3 gilt als infektiöse Manifestation,
das PLS als nicht-infektiöses Beschwerdebild, welches auch nicht mehr auf
Antibiotika reagiert, weshalb solche als
kontraindiziert gelten [20, 26]. Klinisch
ist ein Normalbefund zu erwarten, serologisch ein erhöhter IgG-Antikörpertiter
als Beleg für eine durchgemachte Borreliose [30].
Eine teilweise unsachliche Berichterstattung in der Laienpresse und im Internet hat zu einer weit verbreiteten Angst
in der Bevölkerung geführt, die LymeBorreliose könnte zu lang anhaltenden
Beschwerden und Krankheitssymptomen
führen. Es existiert keine formale Definition und die Pathogenese ist unklar [28].
Die Diagnose kann nur im Ausschlussverfahren gestellt werden, wobei sich in
einer Studie von Seidel et al.[33] außerordentlich häufig andere Ursachen der
Beschwerden ergaben. Nach Steere et al.
[36] und Seltzer et al. [34] fanden sich
die unspezifischen Beschwerden nach
einer Lyme-Borreliose nicht häufiger als
bei Kontrollpersonen bzw. nach anderen Erkrankungen. Gemäß der AWMFLeitlinie „Neuroborreliose“ und anderer
Autoren bedarf es bei dieser Fragestellung einer besonders intensiven Differenzialdiagnostik [21].
Labordiagnostik
Die Diagnose gründet sich auf den Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern
gegen Borrelia burgdorferi im Serum
und ggf. im Liquor. ELISA- oder indi-
rekte Immunfluoreszenz-Tests haben
eine hohe Sensitivität und Spezifität,
die höchste Spezifität weisen jedoch die
Immunoblots (z.B. Westernblot) auf.
ELISA-Tests gelten als Screening-Verfahren oder Suchtests, die Bestätigung
muss durch die Immunoblots erfolgen [1,
25, 39].
Eine initial negative Borrelien-Serologie schließt eine Infektion nicht aus,
da die Latenzphase von der Infektion
bis zum Auftreten von Antikörpern bis
zu einigen Wochen dauern kann [3]. In
den Stadien 2 und 3 haben bis zu 90 %
aller Betroffenen zunächst erhöhte IgMund wenig später IgG-Titer. Kommt die
Erkrankung zum Stillstand, so fällt der
IgM-Titer meist schnell ab, allerdings
nicht obligat. Der IgG-Titer kann dagegen auch nach einer Heilung persistieren
[8, 29, 30]. Umgekehrt schließt ein Fehlen von IgG-Antikörpern im Serum bei
den späten Manifestationen eine stattgehabte Infektion nahezu aus. Etwa 10
– 30 % der gesamten Bevölkerung hat
im Rahmen einer natürlichen Durchseuchung – abhängig von Wohngegend,
Beruf und Lebensgewohnheiten – noch
jahre- bis jahrzehntelang erhöhte IgGTiter. Für Akuität sprechen erhöhter IgMTiter und Titerbewegungen, im Liquor
der Nachweis autochthoner, d.h. im ZNS
selbst gebildeter Antikörper. Die Höhe
des IgG-Antikörpertiters sagt nichts über
die Akuität oder das Ausmaß der Krankheit aus. Der Lymphozyten-Transformationstest (LTT), der VCS-Test, Antigennachweis im Liquor oder Urin und PCR
aus Serum und Urin werden in der Literatur als grundsätzlich nicht geeignet
angesehen. Der LTT weist häufig falsch
positive Befunde auf. [1, 14, 16].
Für die Neuroborreliose ist die
Liquoruntersuchung das entscheidende
diagnostische Kriterium. Auch ohne klinische Zeichen einer Meningitis findet
man eine deutliche Pleozytose von 100600/3, seltener bis 1000/3 Zellen mit vorherrschenden Monozyten, Lymphozyten
und Plasmazellen. Das Gesamteiweiß
kann mehr oder weniger erhöht sein. Oligoklonale Banden kommen in über 80 %
der Fälle vor, sind aber nicht spezifisch,
wobei die autochthone IgG-Antikörperbildung entscheidend ist. In allen Fällen ist ein Vergleich mit den gleichzeitig
bestimmten Serumwerten unerlässlich.
Falsch positive Antikörpertiter können bei einer Fülle anderer Infektionskrankheiten auftreten. Falsch negative
Werte kommen bei zu früher Bestimmung, nach antibiotischer und zytostatischer Behandlung und auch bei labortechnischen Mängeln vor. Die Labordiagnostik ist somit hilfreich, jedoch nicht
alleine ausschlaggebend für die Diagnosestellung. Der Anamnese und dem klinischen Befund kommt entscheidende
Bedeutung zu, gerade auch in der Begutachtungssituation [17].
Gutachtliche Beurteilung
Grundsätzliche gutachtliche
­Erwägungen
Ihre Bedeutung gewinnt die Lyme-Borreliose für die Begutachtung dadurch, dass
häufig uncharakteristische Befindlichkeitsstörungen mit positiven BorrelienAntikörpertitern in Verbindung gebracht
und mit Krankheitsbezeichnungen wie
Fibromyalgie und Chronic-Fatigue-Syn­drom verknüpft werden, wobei die
Annahme eines diesbezüglichen ursächlichen Zusammenhanges inzwischen verworfen wurde. Für die Begutachtung in
der gesetzlichen Rentenversicherung, der
privaten Berufsunfähigkeitsversicherung
sowie im Schwerbehindertenrecht ist
dies jedoch unbedeutend, da hier unabhängig von der Krankheitsursache lediglich die nachweisbaren Funktionsstörungen zu bewerten sind.
Bei der Begutachtung ergeben sich
nicht selten Kontroversen mit selbst
ernannten Experten und „Borreliose Centren“, Lobby-Gruppen, auch der „Deutschen Borreliose-Gesellschaft e.V.“, die
z.T. vom allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standard abweichende Meinungen, etwa zur Wertigkeit des LTT
oder chronischer Beschwerden im Sinne des „Post-Lyme-Syndroms“ vertreten.
Eine dort veröffentlichte Leitlinie (2011)
ist nicht von der AWMF akkreditiert. Sie
wird auch im Internetauftritt des RobertKoch-Instituts nicht erwähnt. Laut Urteil
des OLG München vom 17.05.2013 (25
U 2548/12) gilt: „Bei der gutachtlichen
Beurteilung, ob ein Patient sich eine Borrelioseinfektion zugezogen oder an Borreliose erkrankt ist, kommt den Leitlinien der Deutschen Borreliose Gesellschaft
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e.V. keine entscheidende Bedeutung zu.“
Man wird sich daher im Streitfall auf
die AWMF-Leitlinie „Neuroborreliose“
beziehen, die auch von den Gerichten
akzeptiert wird.
In der konkreten Begutachtungssituation ist primär die Frage zu klären, ob ein
Zechenstich überhaupt stattgefunden hat.
Ein Erythema migrans ist ein wichtiges
Kriterium einer stattgehabten Borrelieninfektion und ist in 80 – 90 % der Fälle zu erwarten [1]. Es sollten Freizeitaktivitäten erfragt werden, die zu einer entsprechenden Exposition geführt haben
könnten, etwa Waldlauf, Joggen, Angeln,
Gartenarbeit u.a. Ein Zeckenstich als
solcher ist kein Beweis für eine tatsächlich erfolgte Infektion. Die Jahreszeit,
d.h. die Annahme eines Zeckenstichs im
Frühsommer oder Herbst ist zu berücksichtigen. Die zeitliche Abfolge spielt für
die Beurteilung eine Rolle. Monoradikulitiden sind im Stadium 2 nicht selten,
sie treten meist nach einigen Wochen bis
Monaten auf. Hier kommt der Bestimmung der IgM-Antikörper besondere
Bedeutung zu, auch einer Titerbewegung
sowie der Liquordiagnostik.
Die Neuroborreliose im Stadium 3
macht oft Schwierigkeiten in der Beurteilung. Eine chronische Enzephalitis
oder Enzephalopathie kann motorische,
sensible und koordinative Ausfälle, auch
eine Wesensänderung mit kognitiven
Ausfällen verursachen. Eine eingehende
neurologische und psychiatrische Untersuchung mit mehren Kontrollen kann am
ehesten zur korrekten Einschätzung der
Wertigkeit beitragen. Entsprechendes gilt
für die Bestimmungen der IgM- und IgGAntikörpertiter im Serum, bei Verdacht
auf Neuroborreliose der Nachweis einer
spezifischen intrathekalen IgG-Synthese
im Liquor. Es muss auch bedacht werden, dass die Borreliose als selbstlimitierende Erkrankung durchaus selbst abheilen kann und keinesfalls zwangsläufig zu
bleibenden Schäden führen muss. [25,
35, 37].
Gesetzliche Unfallversicherung
Die Lyme-Borreliose (ICD-10: A 68.9)
gilt als Berufskrankheit von Waldarbeitern, Jägern, Gärtnern, Forst- und Landwirten bei häufigem Aufenthalt in Laubwald und Büschen. Nach der Berufs-
krankheitenverordnung gehört die Borreliose zu den „Von Tieren auf Menschen
übertragbaren Krankheiten“ (BK-Nr.
3102 der Anlage 1 zur BKV). An sich
sind Insektenstiche „Unfälle des täglichen Lebens“, weil jedermann, unabhängig von einer beruflichen Tätigkeit einer
entsprechenden Gefahr ausgesetzt ist. Erst
wenn der mit der Beschäftigung zusammenhängende Umstand erheblich dazu
beigetragen hat, sich zu infizieren, ist ein
innerer Zusammenhang anzunehmen.
Ob es sich im Einzelfall um einen
Arbeitsunfall im Sinne eines auf äußeren Einwirkungen beruhenden, körperlich schädigenden und zeitlich begrenzten Ereignisses oder um eine Berufskrankheit handelt, muss aus der Anamnese und einer entsprechenden beruflichen
Exposition geschlossen werden. Als zeitliche Obergrenze der Anerkennung eines
zeitlichen Zusammenhanges wird ein
Zeitraum von zwei Jahren angesehen,
wobei der ursächliche Zusammenhang
umso wahrscheinlicher wird, je enger die
zeitliche Verbindung ist [22]. Inwieweit
aus der Lyme-Borreliose eine chronische Arthritis mit bleibenden Funktionsstörungen von Gelenken entsteht, kann
nur der Verlauf zeigen. Die Beurteilung
erfolgt nach den üblichen Kriterien der
Gelenkfunktion in Analogie zu den rheumatischen Gelenkaffektionen.
Die Einschätzung der MdE bei Lähmungen der Hirnnerven, einzelnen Nervenwurzelausfällen oder Rückenmarksschäden im Rahmen einer Neuroborreliose wird man den in der Gutachtenliteratur
allgemein anerkannten Tabellenwerken
entnehmen. Schwierigkeiten bereitet oft
die Beurteilung zerebraler Funktionsstörungen und deren Abgrenzung von schädigungsunabhängigen
Erkrankungen.
Als ungefähre Faustregel kann gelten,
dass affektiven und kognitiven Störungen eine MdE von 20 – 30 % zukommen
kann [37]. Bei komplexen, den gesamten
sozialen Bereich betreffenden Störungen
mit Beeinträchtigung der Gestaltungsund Erlebnisfähigkeit kann eine MdE bis
zu 50 % erwogen werden. Diese Empfehlungen sind nicht unumstritten und
es ist eine besonders sorgfältige Differenzialdiagnose erforderlich. Der Einzelfallbeurteilung kommt die entscheidende
Bedeutung zu, wobei Nachuntersuchungen unbedingt erforderlich sind.
250
Private Unfallversicherung
Infektionen durch Mikroorganismen und
die daraus entstehenden Krankheiten
zählten bisher nicht zu den Risiken, für
die ein Schutz der privaten Unfallversicherung besteht. In den AUB 61 (Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen) standen nur Wundinfektionen, die
durch eine Unfallverletzung entstanden,
unter Versicherungsschutz. Die AUB
88 betonten ebenfalls den nicht bestehenden Versicherungsschutz für Infektionen, ausgenommen solche, die durch
eine Unfallverletzung entstanden sind.
Nicht als Unfallverletzung gelten dabei
Haut- oder Schleimhautläsionen, die als
solche geringfügig sind und durch die
Krankheitserreger sofort oder später in
den Körper gelangen. Entsprechendes
gilt auch in den AUB 2010 in den Standardbedingungen. Damit fallen Infektionen, die durch einen Stich oder Biss
eines Insekts entstanden sind, nicht unter
den Versicherungsschutz.
Ob ein Zeckenstich mit nachfolgender Borreliose als „Unfall“ gilt, wird
von den Gerichten kontrovers beurteilt.
Die Richter des Amtsgerichts Dortmund
(Az.: 128 C 5745/03) verurteilten eine
Unfallversicherung zur Zahlung, da es
sich dabei um ein „plötzlich von außen
auf den Körper einwirkendes Ereignis“
gehandelt habe. Zwei Urteile des Landgerichts Dortmund heben dagegen hervor, dass Unfallversicherungen dafür
nicht aufkommen müssen, da die Folgen eines Zeckenstichs nach den AUB
nicht vom Versicherungsschutz gedeckt
seien (Az.: 2 S 5/05 und 2 O 123/05).
Das Landgericht Düsseldorf (Az.: 11 O
198/04) sah einen Zeckenstich als eine
nur geringfügige Hautverletzung an, die
keiner ärztlichen Behandlung bedürfe
und verneinte daher den Versicherungsschutz. Ein Beschluss des OLG Köln
(Az.: 20 U 218/07) wertete die Ausschlussklausel in den AUB als rechtmäßig. Die Unfallversicherung müsse nur zahlen, wenn ein Krankheitserreger durch einen Unfall in den Körper
gelange. Ein Zeckenstich sei indes kein
Unfall.
Im Einzelfall können jedoch substanzielle Änderungen im Versicherungsvertrag individuell vereinbart werden. Nach
entsprechenden Gerichtsurteilen schlie-
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ßen mittlerweile viele Versicherer eine
durch Zeckenbiss verursachte Infektion
in ihren Versicherungsschutz ein, dies ist
jedoch nicht obligat [7].
Soziales Entschädigungsrecht
In den trotz der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung von 2008
„Versorgungsmedizinische Grundsätze“
für diese Fragestellung immer noch geltenden „Anhaltspunkten für die ärztliche
Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ von 2008 ist die LymeBorreliose dort in Teil C 54/37 unter den
zu berücksichtigenden Infektionskrankheiten aufgeführt; die Inkubationszeit
wird mit einer Zeitspanne von 3 bis 32
Tagen angegeben.
Für die Begutachtung ist auf nachweisbare Funktionsstörungen abzustellen. Eine verbliebene Fazialisparese,
Restschäden am ZNS, eine chronische
Arthritis und Herzmuskelschäden sind
angemessen zu bewerten.
Somatoforme Aspekte in der
Begutachtung der Borreliose
Die Beurteilung körperlicher Folgen
dieser durch einen definierten Erreger bedingten Infektionskrankheit kann
zwar durch den variablen Verlauf und
die unterschiedliche Organmanifestation
gelegentlich Probleme aufwerfen, sehr
viel häufiger ergeben sich in der gutachtlichen Praxis jedoch beträchtliche Meinungsverschiedenheiten, wenn unklare
somatische Beschwerden unkritisch mit
erhöhten Laborparametern kausal verknüpft und als „Borreliose“ etikettiert
werden.
Tatsächlich liegen dann überwiegend somatoforme Störungen vor, die
weder vom Betroffenen noch von seinen somatisch orientierten Ärzten akzeptiert werden, wobei letztere nicht selten als selbst ernannte „Experten für­
Borreliose“ fungieren. Das Wesen der
somatoformen Störungen liegt ja in
der wiederholten Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter
negativer Ergebnisse. Sind körperliche
­
Symptome vorhanden, so erklären sie
nicht Art und Ausmaß der Beschwerden
und die innerliche Beteiligung des Patienten. Er widersetzt sich fast stets den
Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren, sogar bei
offensichtlichen depressiven und Angstsymptomen (ICD-10: F 45). Wenn dann
dem Betroffenen eine scheinbar plausibel wirkende organische Erklärung wie
„Borreliose“ angeboten wird, gleichzeitig verknüpft mit einer somatischen Therapie wie wiederholten Antibiotika-Infusionen (oft auf eigene Kosten), so wird
dies bereitwillig akzeptiert, denn man
will ja körperlich und nicht psychisch
krank sein.
Kommt der sachliche und unvoreingenommene Gutachter später zum
Ergebnis, dass überhaupt keine aktuell relevante Borreliose, sondern eine
Seronarbe vorliegt und die geltend
gemachten Beschwerden eben nicht darauf, sondern auf eine seelische Störung
zurückzuführen sind, so sind Konflikte
mit dem Betroffenen und seinen behandelnden Ärzten programmiert, die natürlich auf ihrer Ansicht beharren [12]. Auf
die Bedeutung einer psychiatrischen
Komorbidität bei der chronischen LymeBorreliose wurde in der Literatur mehrfach hingewiesen [9].
Berlit hat in einem Vortrag auf
dem 20. Deutschen interdisziplinären
Schmerz- und Palliativkongress 2009
pointiert vermerkt, dass der Übergang
vom Post-Borreliose-Syndrom zur „Borrelienneurose“ fließend sei. In der Begutachtung stellt dies zahlenmäßig und auf
Grund des Konfliktpotentials das Hauptproblem bei der Borreliose dar und nicht
die tatsächliche Organmanifestation,
die – wenn sie denn vorhanden ist – im
Grunde eindeutig erfasst werden kann.
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