(ADHS) bei Bulimia nervosa

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)
bei Bulimia nervosa:
Häufigkeit, neuropsychologische Gemeinsamkeiten und
Unterschiede
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Naturwissenschaften
(Dr. rer. nat.)
dem Fachbereich Psychologie der
Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von
Dipl. Psych. Julia Leuchtenberger
aus Aachen
Marburg/Lahn 2012
6
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ................................................................................................................................ 8
Abstract .................................................................................................................................................. 9
1
Einleitung und theoretischer Hintergrund ................................................................................ 10
1.1
Bulimia nervosa ...................................................................................................................... 12
1.2
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung................................................................. 13
1.2.1
Prävalenz von ADHS ........................................................................................................... 13
1.2.2
Diagnostik ............................................................................................................................. 14
1.2.3
Komorbidität ........................................................................................................................ 16
1.3
1.3.1
Neuropsychologische Defizite bei ADHS ....................................................................... 17
1.3.2
Neuropsychologische Defizite bei Bulimia nervosa ..................................................... 21
1.4
Gemeinsamkeiten von Bulimia nervosa und ADHS ........................................................... 24
1.4.1
Borderline Persönlichkeitsstörung .................................................................................... 24
1.4.1
Impulsivität ........................................................................................................................... 31
1.5
ADHS und BN .......................................................................................................................... 38
1.5.1
Fallstudien BN und ADHS ................................................................................................... 38
1.5.2
Das Vorkommen von Bulimia nervosa in ADHS ............................................................ 39
1.5.3
Das Vorkommen von ADHS in Bulimia nervosa ............................................................ 41
1.6
2
Neuropsychologische Defizite .............................................................................................. 16
Die vorliegende Untersuchung............................................................................................. 42
Methode ...................................................................................................................................... 43
2.1
Stichprobe............................................................................................................................... 43
2.2
Versuchsdesign ...................................................................................................................... 44
2.3
Instrumente ............................................................................................................................. 45
2.3.1
Psychopathologie in der Prävalenzstichprobe ............................................................. 45
2.3.2
Ausschluss von Psychopathologie in der Kontrollgruppe ........................................... 47
2.3.3
Aufmerksamkeits-und ADHS-Diagnostik ......................................................................... 47
2.4
Rekrutierung und Erhebung der Daten ............................................................................... 58
2.5
Versuchsdurchführung .......................................................................................................... 59
7
3
2.6
Definitionen ............................................................................................................................. 60
2.7
Statistische Auswertungsverfahren ...................................................................................... 62
Ergebnisse ................................................................................................................................... 63
3.1
Parallelisierung der Stichproben ........................................................................................... 63
3.2
Häufigkeiten von ADHS und ADH-Syndrom in der Prävalenzstichprobe ........................ 65
3.3
Subgruppenvergleich der Prävalenzstichprobe ................................................................ 66
3.3.1
Vergleich von drei Patientinnengruppen ...................................................................... 67
3.3.2
Vergleich von zwei Patientengruppen .......................................................................... 73
3.4
Unterschiede der neuropsychologischen Testung und der Impulsivität in der
parallelisierten Stichprobe ............................................................................................................. 78
3.4.1 Vergleich von drei Patientinnengruppen und Kontrollgruppe ...................................... 78
3.4.2 Vergleich von zwei Patientinnengruppen und Kontrollgruppe ..................................... 82
3.4.3 Vergleich von Patientinnen und Kontrollpersonen .......................................................... 85
3.5
ADHS-Symptomatik der Patientinnen mit und ohne Essstörung im Vergleich zur
Kontrollgruppe ................................................................................................................................ 88
3.5.1
Vergleich innerhalb der Patientinnengruppe ............................................................... 88
3.5.3
Vergleich der ADHS-Symptomatik ohne Essstörung in der Patientinnengruppe mit
der Kontrollgruppe ........................................................................................................................... 90
3.5.4
Vergleich der ADHS-Symptomatik während der Essstörung in der
Patientinnengruppe mit der Kontrollgruppe .............................................................................. 92
3.6
Bulimia nervosa Patientinnen mit ADHS: Fallbeispiele ....................................................... 94
4
Diskussion .................................................................................................................................... 97
5
Literaturverzeichnis ................................................................................................................... 108
8
Zusammenfassung
Im Rahmen einer Bulimia Nervosa sind häufig Symptome zu beobachten, die auch
Teil einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sein könnten. Im
Rahmen der vorliegenden Studie wurden Patientinnen mit bulimischer Essstörung
detailliert auf das Vorliegen von Symptomen der ADHS untersucht. Verschiedene
Aufmerksamkeitsparameter wurden zwischen Patientinnen und einer gesunden
Kontrollgruppe verglichen. Mit neuropsychologischen Tests wurden auch Aufmerksamkeitskomponenten geprüft, die bei ADHS-Patienten häufig gestört sind und bei
der Steuerung des Essverhaltens von Bedeutung sein könnten. Außerdem wurde die
Häufigkeit anderer komorbid auftretender psychischer Störungen und Persönlichkeitsstörungen erfasst.
Es zeigte sich, dass Bulimia nervosa Patientinnen ca. doppelt so häufig an ADHS leiden wie Frauen der Normalbevölkerung. Zusätzlich leiden sehr viele Patientinnen
im Rahmen ihrer Essstörung unter großen subjektiven Aufmerksamkeitseinbußen,
die auf symptomatischer Ebene durchaus einer ADHS gleichkommen. Bei den neuro-psychologischen Testleistungen ließen sich bei den Patientinnen im Vergleich zu
gesunden Kontrollpersonen keine nennenswerten Einschränkungen feststellen. Eine
besonders hohe relative Häufigkeit von ADHS unter Patientinnen mit komorbider
Borderline Persönlichkeitsstörung wirft die Frage auf, ob die erhöhte Häufigkeit von
ADHS bei Bulimia nervosa Patientinnen auf die hohe Komorbidität von Borderline
Persönlichkeitsstörungen zurückzuführen ist. In weiteren Studien sollte genauer untersucht werden, ob die Bereitschaft, impulsiv zu handeln, wenn negative Emotionen
erlebt werden, nicht nur ein Risikofaktor für alle drei Krankheitsbilder darstellt, sondern auch für einen spezifischen Zusammenhang zwischen ADHS, Borderline Persönlichkeitsstörung und Bulimia nervosa von Bedeutung ist.
9
Abstract
Patients suffering from Bulimia nervosa quite often show symptoms of AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). In the present study inpatients with bulimic
eating disorder were assessed in detail for the presence of ADHD symptoms. Bulimic
patients and a healthy control group were compared regarding several attention variables. Neuropsychological tests were used to investigate components of attention
that are often disturbed in patients suffering from ADHD and which may also be
important concerning the control of eating behavior. In addition, the study assessed
the presence of axis I and II disorders. The study found that women with bulimia
nervosa were about twice as likely to suffer from ADHD compared to women from
the general population. Additionally, many patients with bulimia nervosa suffered
during their eating disorder from attention deficits which were comparable to
ADHD on a symptomatic level. The neuropsychological performance of patients did
not differ significantly from healthy controls. A particularly high incidence of ADHD
among patients with comorbid borderline personality disorder raises the question
whether the increased rate of ADHD in bulimia nervosa patients is due to the comorbidity of borderline personality disorder. Future research should investigate in
more detail whether the urgency to act impulsively when negative emotions are experienced is a common risk factor for all three disorders or whether it links them in a
specific way.
10
1
Einleitung und theoretischer Hintergrund
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) galt lange als Erkrankung des Kindes- und Jugendalters, die vorwiegend beim männlichen Geschlecht zu
finden ist und sich mit dem Alter auswächst. Die wohl frühste Beschreibung des Störungsbildes ist in Heinrich Hoffmanns pädagogischer Warngeschichte „Zappelphilipp‚ in seinem Kinderbuch „Struwwelpeter‚ zu finden. Sieben Jahre bevor er als
Nervenarzt tätig wurde und ohne die Absicht, eine krankhafte Störung beschreiben
zu wollen, charakterisierte Hoffmann im Jahre 1844 durch den Protagonisten ein
Syndrom, das heute als Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bezeichnet
wird. Was bei Hoffmann noch als Unart galt, wurde im Laufe seiner theoretischen
Betrachtungsweise zur Neuropathie, zur Psychopathie, zur Neurastenie, zum Kinderfehler und zum Hirnschaden. ADHS wurde zweierlei Neurosekonzepten unterworfen, als Krankheit, als Störung und als Behinderung bezeichnet. Heute werden
für das Entstehen einer ADHS genetische Dispositionen im Bereich des
Neurotransmitterstoffwechsels des Dopamins verantwortlich gemacht (Seidler,
2004). Entsprechend hat sich eine kombinierte Therapie aus Pharmako- und Psychotherapie bewährt. Die medikamentöse Behandlung mit Methylphenidat gilt als wirksam und wird als Therapie der ersten Wahl empfohlen. Ein weiterer Aspekt, der erst
im Laufe der Zeit Beachtung fand, ist die Tatsache, dass diese Erkrankung bei einem
erheblichen Anteil der betroffenen Kinder bis ins Erwachsenalter persistiert und
ebenso bei Mädchen und Frauen zu finden ist. Heutzutage ist die ADHS ein gut untersuchtes Störungsbild, das ein erhebliches Risiko von komorbiden psychischen Erkrankungen darstellt.
Bulimia nervosa dagegen gilt als Erkrankung junger Frauen und wurde erstmals als
eine sonderliche Variante der Anorexia nervosa beschrieben (Russell, 1979). Als eigenes Störungsbild existiert Bulimia nervosa seit ca. 30 Jahren. Überblicksarbeiten
zum Verlauf, zu den Folgen und der Komorbidität psychischer Erkrankungen von
11
Bulimia nervosa thematisieren ein erhöhtes Vorkommen von affektiven Störungen,
Angst- und Suchterkrankungen (Keel & Mitchell, 1997; Fichter & Quadflieg, 2003).
ADHS wurde in diesem Kontext jedoch nicht in Betracht gezogen, weder als
Komorbidität noch als Risikofaktor. Erst im Jahre 2006 wurde über die Gemeinsamkeit der Impulsivität eine große systematische Untersuchung durchgeführt, mit dem
Ergebnis, dass Mädchen mit ADHS einem signifikant erhöhten Risiko ausgesetzt
sind, eine bulimische Essstörung zu entwickeln (Surman, Randall & Biederman,
2006). Weitere Untersuchungen konnten diesen Zusammenhang bestätigen. Bislang
völlig ungeklärt ist allerdings, wodurch dieser Zusammenhang verursacht wird. Gibt
es eine gemeinsame genetische Komponente? Teilen die Betroffenen gemeinsame
kognitive, neuropsychologisch erfassbare Defizite? Für die Behandlung von Essstörungen ist es von großer Relevanz zu wissen, ob bestimmte Patientengruppen ein
erhöhtes Risiko haben, von einer ADHS betroffen zu sein, da diese möglicherweise
Behandlungsimplikationen mit sich bringt.
In diesem Kapitel werden die Störungsbilder der Bulima nervosa und der Aufmerksamkeitsdefizits-/Hyperaktivitätsstörung vorgestellt. Da der diagnostische Schwerpunkt dieser Untersuchung auf der ADHS liegt, wird diese ausführlicher beschrieben als das Störungsbild der Bulimia nervosa. Die anschließende Darstellung der
neuropsychologischen Defizite beider Störungsbilder soll Unterschiede und Gemeinsamkeiten aufzeigen und herausstellen, welche Ergebnisse in der neuropsychologischen Untersuchung der vorliegenden Studie erwartet werden können. Es folgt eine
Beschreibung weiterer Gemeinsamkeiten. Schwerpunkte sind die BorderlinePersönlichkeitsstörung und die Impulsivität. Der vorletzte Teil dieses Kapitels widmet sich dem aktuellen Forschungsstand bezüglich des Zusammenhangs von
Bulimia nervosa und ADHS. Daraus werden dann Implikationen für die hier vorliegende Untersuchung abgeleitet, deren Absicht und Hypothesen dann ausführlich
erklärt werden.
12
1.1 Bulimia nervosa
Bulimia nervosa ist eine Störung, deren Punktprävalenz bei knapp 1% liegt. Die
Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens eine Bulimia nervosa zu entwickeln, beträgt
bei Frauen ca. 1,5%. Die 1-Jahresprävalenz beträgt 0,5% (Fichter, 2008; Hudson,
Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Meist beginnt sie im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter (Quadflieg & Fichter, 2003). Es handelt sich um eine Essstörung, die durch
Heißhungerattacken
und
gegensteuernde
Maßnahmen
wie
Erbrechen
oder
Laxantienabusus gekennzeichnet ist. Die Betroffenen beschäftigen sich übermäßig
viel mit der Kontrolle ihres Körpergewichts. Die Essattacken, in denen innerhalb eines kurzen Zeitraums eine große Menge Nahrung zu sich genommen wird, sind
durch einen subjektiv empfundenen Kontrollverlust gekennzeichnet. Die Patientinnen haben das Gefühl, keine Kontrolle darüber zu haben, was und wie viel sie essen
und wann sie mit dem Essen wieder aufhören (American Psychiatric Association,
2000).
Die Bulimia nervosa zeichnet sich durch ein hohes Risiko für das das Auftreten von
komorbiden psychischen Störungen aus. Blinder, Cumella und Sanathara (2006) fanden eine Punktprävalenz komorbider psychischer Störungen von 97% in einer großen Stichprobe von 882 Bulimia nervosa Patientinnen. Besonders affektive Störungen
(94%), Angststörungen (55%) und Substanzmissbrauch (34%) sind häufig. Das National Comorbidity Survey findet bei den untersuchten Bulimia nervosa Patientinnen
eine Lebenszeitprävalenz von 94,5%, mindestens eine komorbide psychische Störung
zu entwickeln (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007).
13
1.2
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
Die Aufmerksamkeitsdefizits-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) tritt bereits im Kindesalter auf und persistiert häufig bis ins Erwachsenenalter (Faraone, Biederman &
Mick, 2006). ADHS stellt einen großen Risikofaktor für andere psychische Erkrankungen wie Depression, Sucht und Angst dar und geht meist mit negativen psychosozialen Konsequenzen wie zum Beispiel Scheidung und Arbeitslosigkeit einher
(Krause, 2007; Sobanski et al., 2007). In einer großen Untersuchung in den Vereinigten Staaten zeigte sich, dass typischerweise weiße, geschiedene und arbeitslose Männer von adultem ADHS betroffen sind (Kessler et al., 2006).
1.2.1
Prävalenz von ADHS
Die Prävalenz von ADHS im Kinder- und Jugendalter liegt bei etwa 8% (Faraone,
Sergeant, Gillberg & Biederman, 2003). Die Persistenzrate von Symptomen der
ADHD vom Kindes- in das junge Erwachsenenalter liegt bei 40-60% (Faraone,
Biederman & Mick, 2006). Die Prävalenzschätzungen einer voll ausgeprägten ADHS
im Erwachsenenalter liegen bei 1-2% nach ICD-10 (Polancyk, de Lima, Horta,
Biederman & Rohde, 2007) und bei ca. 4% nach DSM-IV. laut des National
Comorbidity Surveys. Außerdem berichtet die zuletzt genannte Untersuchung, dass
das Verhältnis von Frauen zu Männern bei 1:1,6 liegt (Kessler et al., 2006).
Bei jugendlichen Mädchen und jungen Frauen wurde die länderübergreifende Prävalenz auf 5,4% bzw. 3,2% geschätzt (Fayyad et al., 2007). Eine Untersuchung an einer
ungarischen Stichprobe fand eine Prävalenzrate von 3% nach DSM-IV und konnte
zeigen, dass sich die Prävalenz auf 3,34 % erhöht, wenn die Kriterien gelockert werden (Bitter, Simon, Balint, Meszaros & Czobor, 2010). Eine erste groß angelegte Studie in Deutschland fand eine ADHS-Häufigkeit von 4,8% bei deutschen Frauen und anders als in älteren oben genannten Untersuchungen - keinen signifikanten Unterschied zur ADHS-Häufigkeit bei Männern (4,6%) (de Zwaan et al., 2011).
14
1.2.2
Diagnostik
In der Regel wird in Deutschland die Diagnose nach ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation, 1991) gestellt, während die Diagnostik gemäß den Kriterien nach DSM-IVTR (American Psychiatric Association, 2000) durchgeführt wird. Nach den Diagnosekriterien müssen die Symptome bereits vor dem 7. Lebensjahr vorhanden gewesen
sein. Deswegen ist neben einer Eigenanamnese oft eine Fremdanamnese, einschließlich beispielsweise Schulzeugnissen, von großem Wert.
ICD-10
Die Diagnosen F90 ‚Hyperkinetische Störungen‛ im ICD-10 zeichnen sich durch den
frühen Beginn meist vor dem fünften Lebensjahr und die Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität/Impulsivität aus. Sie können als persistierende Störung im Erwachsenenalter gestellt werden. Während die Symptomatik bei
Kindern anhand entwicklungsbezogener Normen beurteilt wird, wird die erwachsenentypische Ausprägung nicht näher definiert. Das ICD-10 unterscheidet:
F90.0 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (Aufmerksamkeitsdefizit
bei hyperaktivem Syndrom, Hyperaktivitätsstörung oder Störung mit Hyperaktivität)
F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
(Hyperkinetische Störung verbunden mit Störung des Sozialverhaltens)
F90.8 Sonstige hyperkinetische Störungen,
F90.9 Hyperkinetische Störung, nicht näher bezeichnet
Eine ‚Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität‛ muss unter F98.8
(‚Sonstige Verhaltensstörung mit Beginn in der Kindheit und Jugend‛) kodiert werden.
15
Die Diagnose F90.0 „Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung‚ wird
auch
mit
dem
Begriff
des
DSM-IV-TR
„Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperaktivitätsstörung‚ synonym verwendet und ist die ICD-10 Diagnose, welche
in dieser Untersuchung betrachtet wird.
DSM-IV-TR
Im DSM-IV-TR wird zwischen drei Subtypen der ADHS unterschieden:
der „vorwiegend hyperaktive-impulsive Subtyp‚,
der „vorwiegend unaufmerksame Subtyp‚,
ein Mischtyp, welcher sowohl unaufmerksame als auch hyperaktive und impulsive Merkmale aufweist.
Für eine Diagnose müssen mindestens jeweils sechs von neun Symptomen aus einem
oder beiden Symptomclustern in mindestens zwei Lebensbereichen (z.B. Arbeit und
Familie) auftreten und zu deutlichen Beeinträchtigungen führen. Außerdem darf die
Beeinträchtigung nicht durch andere psychische Störungen, organische Erkrankungen oder die Einnahme von psychotropen Substanzen erklärbar sein. Erwachsene,
bei denen in der Kindheit ein ADHS vorlag, die aber aktuell nicht mehr die vollen
Kriterien erfüllen, können der Kategorie ‚teilremittiert‛ zugeordnet werden.
Utah-Kriterien
Besonders bewährt für die ADHS-Diagnostik bei Erwachsenen haben sich die UtahKriterien (Wender, 1995). Hier müssen für eine Diagnose die Kriterien Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität obligatorisch erfüllt sein. Zusätzlich müssen ausreichend viele Symptome aus mindestens zwei weiteren der Kriterien Temperament,
Affektlabilität, Stressintoleranz, Desorganisation und Impulsivität vorliegen.
16
1.2.3
Komorbidität
Es gibt mittlerweile eine Reihe von Studien, die die Komorbidität bei Erwachsenen
mit ADHS untersucht haben. Laut Murphy, Barkley und Bush (2002) leiden bis zu
70% aller ADHS-betroffenen unter mindestens einer weiteren psychischen Störung.
In einer länderübergreifenden Studie mit 11422 Teilnehmern zur systematischen Untersuchung der Komorbidität von ADHS wurde eine Lebenszeitprävalenz für psychische Störungen von 49,5% gefunden. Darunter sind affektive Störungen (24,8%),
Angststörungen (38,1%) und Substanzmissbrauch (11,1%) am häufigsten (Fayyad et
al. 2007). Sobanski et al. (2007) fanden in einer deutschen Stichprobe mit 70 ADHSPatienten eine Lebenszeitprävalenz komorbider psychischer Störungen von 71,1%.
Auch hier sind Depressionen (60,7%), Ängste (34,3%) und Substanzmissbrauch
(30,0%) am häufigsten. Die deutsche Untersuchung von de Zwaan et al. (2011) fand
eine Komorbidität von Angststörungen und depressiven Erkrankungen von jeweils
29,5%.
1.3 Neuropsychologische Defizite
Ein wesentlicher Aspekt der vorliegenden Studie ist die neuropsychologische Untersuchung der Bulimia nervosa Patientinnen bezüglich verschiedener Aufmerksamkeitsparameter. Die Aufgabe des folgenden Kapitels ist es darzustellen, welche Defizite in dieser Stichprobe aufgrund des Forschungsstandes erwartet werden könnten.
Zunächst wird beschrieben, welche Bereiche sich bei ADHS-Patienten als defizitär
herausgestellt haben. Der zweite Abschnitt fasst solche Arbeiten zusammen, die neuropsychologische Untersuchungen an Bulimia nervosa Patientinnen vorgenommen
haben.
17
1.3.1
Neuropsychologische Defizite bei ADHS
Es existiert eine enorme Menge an veröffentlichten Arbeiten, die sich mit neuropsychologischen Defiziten bei Menschen mit ADHS beschäftigen. Das folgende Kapitel
wird über jene Befunde berichten, welche für die vorliegende Untersuchung relevant
sind. Das heißt, es werden Ergebnisse zu Aufmerksamkeitsparametern, Arbeitsgedächtnis und Wortflüssigkeit dargestellt. Obwohl sich die Literatur sehr viel mit exekutiven Funktionen beschäftigt, wird dies nicht in seiner Ausführlichkeit berichtet
werden.
Eine frühe Übersichtsarbeit von Woods, Lovejoy und Ball (2002) über Veröffentlichungen von 1975 bis 2001 zum Thema Neuropsychologische Besonderheiten bei
adultem ADHS stellt die Bereiche geteilte Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit,
verbale Flüssigkeit, auditorisch- verbales Listenlernen, Planen/Organisieren, Verhaltensinhibition- und Impulsivität, kognitive Flexibilität und Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung als defizitär, im Vergleich zu Gesunden, heraus. Als bewährte und zuverlässige Tests, um zwischen Gesunden und ADHS zu unterscheiden, geben sie Stroop Tests (Stroop, 1935), Wortflüssigkeitstests, auditorisch-verbales Listenlernen und Continuous Performance Tests (CPT, Conners, 1994) an. Die Validität
dieser Hinweise ist aufgrund methodischer Variabilität sehr eingeschränkt.
Hervey, Epstein und Curry wählten 2004 einen meta-analytischen Ansatz, um einen
Überblick über dieses Gebiet zu geben. Ihre Meta-Analyse über 33 Artikel, welche
zwischen 1979 und 2002 publiziert wurden, ergab bemerkenswerte Beeinträchtigungen von ADHS-Patienten. Betroffen waren die Bereiche Aufmerksamkeit, Verhaltensinhibition und verbales Gedächtnis, während die Leistung in einfachen Reaktionszeitaufgaben nicht auffällig war. Mittlere bis hohe Effektstärken nach Cohen
wurden für die Variablen Auslasser und Reaktionszeitvariabilität in verschiedenen
Continuous Performance Tests (CPT) gefunden. Der CPT ist ein Test, der zur Messung von Daueraufmerksamkeit entwickelt wurde. Die Aufgabe des Probanden be-
18
steht darin, möglichst schnell eine Taste zu drücken, sobald ein Buchstabe auf den
Bildschirm zu sehen ist. Eine Ausnahme stellt der Buchstabe „X‚ dar, hier soll nicht
reagiert werden. Je nachdem ob eine Variante des CPT eine hohe oder niedrige Reizdichte hat, erfasst er eher Alertness oder Vigilanz. Sowohl der traditionelle CPT als
auch Conner’s CPT, der eine sehr viel höhere Reizdichte aufweist, diskriminieren
aufgrund erhöhter Reaktionszeitvariabilität sehr gut zwischen ADHS-Patienten und
gesunden Kontrollpersonen. In Bezug auf Auslasser kann der traditionelle CPT mit
seiner geringeren Wahrscheinlichkeit für Zielreize besser zwischen den Gruppen
unterscheiden als Conner’s CPT. Es zeigte sich, dass Conners’s CPT für Verhaltensinhibition das sensiblere Maß ist. Eine Effektstärke von 0,63 für falsch positive Antworten im Vergleich zu 0,26 beim traditionellen CPT lässt ihn gut zwischen ADHS
Patienten und Gesunden unterscheiden. Ähnlich gut geeignet als Maß für Verhaltensinhibition ist der Stop Signal Task, auch hier schnitten die Patienten schlechter ab
als Kontrollpersonen. Eindeutige Befunde gab es bezüglich der Wortflüssigkeit. Mit
einer mittleren Effektstärke von 0,60 zeigten ADHS Patienten in allen sieben Studien
schlechtere Leistungen als Kontrollpersonen. In den meisten Tests, die Gedächtnisleistungen erfassen, schnitten Erwachsene mit ADHS schlechter ab als die Kontrollpersonen. Unbeeinträchtigt blieben allerdings visuell codierte Gedächtnisleistungen.
Aus der Überblicksarbeit geht hervor, dass leichte Defizite der phonologischen
Schleife des Arbeitsgedächtnisses vorliegen. Die Autoren betonen aber, dass aus den
Daten an sich nicht zu schließen ist, ob tatsächliche Gedächtnisprozesse, MetaGedächtnisprozesse oder aber andere kognitive Funktionen gestört sind. Sie leiten
aus den analysierten Daten ab, dass defizitäre Gedächtnisleistungen zum neuropsychologischen Profil von ADHS Patienten gehören.
Boonstra, Oosterlaan, Sergeant und Buitelaar (2005) setzten den Schwerpunkt ihrer
Meta-Analyse auf die exekutiven Funktionen bei adultem ADHS und schlossen nur
solche Maße für exekutive Funktionen in ihre Analyse ein, die mindestens in vier
Studien in der gleichen Testvariante mit den gleichen abhängigen Variablen verwen-
19
det wurden und signifikant zwischen gesunden Kontrollpersonen und ADHSPatienten unterscheiden konnten. Diese Tests waren ein Wortflüssigkeitstest, Conner‘s CPT, ein Zahlenspannentest, der Stroop Test und der Trail Making Test (TMT,
Reitan & Wolfson, 1985). Die meist mittleren Effektstärken bestätigen die deskriptiven Befunde von Woods et al. (2002).
Schoechlin und Engel (2005) führten eine Meta-Analyse über 24 empirische Arbeiten
zur neuropsychologischen Performanz von Erwachsenen mit ADHS durch, die vor
Dezember 2002 veröffentlicht wurden. Dabei teilten sie 50 neuropsychologische
Standardtests, die bei Erwachsenen mit ADHS und gesunden Kontrollpersonen
durchgeführt wurden, in zehn funktionelle Bereiche ein. Es zeigte sich, dass Patienten in acht dieser Bereiche signifikant größere Defizite aufwiesen als die Gesunden.
Die größten Effektstärken wurden für verbales Gedächtnis, fokussierte Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit und abstraktes verbales Problemlösen, welches Arbeitsgedächtnisleistungen beinhaltet, gefunden. Einfache Alertness-Aufgaben, die
primär mit der psychomotorischen Geschwindigkeit zusammenhängen, waren weniger beeinträchtigt als komplexe Aufmerksamkeits-Aufgaben.
Lijffijt, Kenemans, Verbaten und Engeland (2005) haben einen Überblick über die
defizitäre inhibitorische Motorkontrolle von ADHS Patienten erarbeitet. Sie haben
eine Meta-Analyse über 33 Arbeiten verfasst, die zwischen 1998 und 2004 publiziert
wurden und mit dem Stop Task-Paradigma (Logan, 1994) die inhibitorische Motorkontrolle von ADHS-Patienten und gesunden Kontrollpersonen untersucht haben.
Die Kernfrage dieser Meta-Analyse war, ob ADHS primär durch Aufmerksamkeitsdefizite gekennzeichnet ist, oder ob für diese Störung eher ein Inhibitionsdefizit charakteristisch ist. Während des Stop Task müssen Probanden auf einen Go-Stimulus
möglichst schnell reagieren. In den sogenannten Stop-Trails folgt dem Go-Stimulus
nach 100 bis 500ms ein Stop-Stimulus, welcher den Probanden anzeigt, dass nicht
reagiert werden soll. Der Stop Task ermöglicht beide Prozesse abzubilden: Ein Aufmerksamkeitsdefizit würde sich in längeren Reaktionszeiten und größerer Varianz
20
der
Reaktionszeiten
(„lapses
of
attention‚)
darstellen,
während
längere
zeiten nach Stop-Signalen im Vergleich zur durchschnittlichen Reaktionszeit für ein
Inhibitionsdefizit sprechen würde. Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse fallen für
Kinder und Erwachsene unterschiedlich aus. Bei Kindern liegt demnach ein generelles Aufmerksamkeitsproblem vor, das bei Erwachsenen nicht mehr zu finden ist. Das
Defizit in der inhibitorischen Kontrolle scheint über das Alter hinweg stabil zu bleiben. Obwohl impulsives Verhalten beim vorwiegend unaufmerksamen ADHSSubtyp nach DSM-IV nicht kriteriumsrelevant ausgeprägt ist, werden in Untersuchungen, die die Subtypen differenziert betrachten, keine Unterschiede in Bezug auf
das Defizit der inhibitorischen Kontrolle, wie es mit dem Stop Signal Task messbar
ist, gefunden (Fillmore et al, 2009; Huang-Pollock et al, 2007).
Eine aktuelle meta-analytische Arbeit wurde 2009 von Balint et al. veröffentlicht. Im
Gegensatz zu den oben beschriebenen Studien liegt der Schwerpunkt hier eher auf
neuropsychologisch erfassbaren Aufmerksamkeitsprozessen und weniger auf exekutiven Funktionen. Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse über 25 zwischen 1993 und
2007 publizierten Studien bestätigen die Befunde aus den früheren Übersichtsarbeiten, dass ADHS-Patienten signifikant schlechtere Aufmerksamkeitsleistungen zeigen
als gesunde Kontrollpersonen. Auch hier wurden mittlere bis große Effektstärken
nach Cohen für fokussierte Aufmerksamkeit (Digit Symbol aus WAIS-R, Wechsler,
1981 und TMT) und Daueraufmerksamkeit (Auslasser im CPT) gefunden. Mit einer
mittleren Effektstärke für falsch positive Alarme im CPT zeigten Patienten eine
schlechtere Inhibitionsfähigkeit als die Kontrollpersonen. Die mittlere Reaktionszeit
für Treffer im CPT unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. Die Reaktionszeitvariabilität wurde hier leider nicht berücksichtigt. Weitere Hinweise auf ein Inhibitionsdefizit liefern Ergebnisse des Stroop-Tests. Er misst im Rahmen der Interferenzneigung selektive Aufmerksamkeit und kognitive Inhibitionsfähigkeit. Mittlere Effektstärken zeigen, dass die ADHS-Gruppe größere Schwierigkeiten hatte, die farbigen Farbwörter zu lesen, als die Kontrollgruppe. Für Unterschiede in der Arbeitsge-
21
dächtnisleistung wurden hier mit Hilfe des Zahlenspannentests nur kleine Effektstärken gefunden.
Insgesamt gibt es mehrere Bereiche der Aufmerksamkeit, die bei ADHS Patienten
defizitär sind, wie aus den oben zitierten Studien hervorgeht. Befunde, die als stabil
betrachtet werden können, sind höhere Varianzen in den Reaktionszeiten von Daueraufmerksamkeitsparadigmen, Defizite in der inhibitorischen Motorkontrolle (Stop
Task, mehr Fehler im CPT) und eine höhere Interferenzneigung (Stroop Test). Außerdem finden sich Schwierigkeiten in Wortflüssigkeitstests.
1.3.2
Neuropsychologische Defizite bei Bulimia nervosa
Es gibt nur wenige Untersuchungen, die sich mit neuropsychologischen Defiziten
von Patientinnen mit Bulimia nervosa beschäftigten. Noch seltener sind neuropsychologische Studien zu finden, die Aufmerksamkeitsparameter in dieser Patientengruppe untersuchen. Erschwerend kommt hinzu, dass alle existierenden Studien unterschiedliche Instrumente verwenden, sodass keine direkte Vergleichbarkeit gegeben ist.
Laessle, Krieg, Fichter und Pirke (1989) untersuchten mit einem degraded Stimulus
Continuous Performance Test die Vigilanz von Bulimia und Anorexia nervosa Patientinnen. Die Patientinnen schnitten mit niedrigeren Trefferquoten und höherem
Antwortkriterium signifikant schlechter ab als gesunde Kontrollpersonen. Es gab
keine Unterschiede zwischen den Patientengruppen. In einer zweiten Untersuchung
von Laessle, Bossert, Hank, Hahlweg und Pirke (1990) mit dem selben Paradigma
zeigte sich erneut, dass Bulimia nervosa Patientinnen im Vergleich zu gesunden
Kontrollpersonen ein höheres Antwortkriterium hatten, d.h. vorsichtiger und zögerlicher reagierten als die Kontrollpersonen. In einer weiteren Studie von Laessle, Fischer, Fichter und Pirke (1992) wurde ebenfalls der Continuous Performance Test
verwendet. Hier zeigten die Patientinnen wieder eine niedrigere Trefferquote und
22
längere Reaktionszeiten für Treffer verglichen mit gesunden Kontrollpersonen.
Bowers et al. (1994) haben essgestörte Patientinnen eine neuropsychologische Testbatterie durchlaufen lassen mit dem Ergebnis, dass 30% der bulimischen Gruppe Defizite aufwiesen. Aufmerksamkeitsparameter wurden nicht explizit erfasst.
Die Überblicksarbeit zur Neuropsychologie von Essstörungen von Duchesne et al.
(2004) kommt zu dem Ergebnis, dass es unter Bulimia nervosa Patientinnen zu Einschränkungen der exekutiven Funktionen und in Bereichen der Aufmerksamkeit
kommt, wobei das Arbeitsgedächtnis unbeeinträchtigt bleibt.
Lauer, Gorzewski, Gerlinghoff, Backmund und Zihl (1999) konnten zeigen, dass sich
Defizite der geteilten Aufmerksamkeit (TAP) nach sieben Monaten Behandlung
deutlich verbesserten. Leider wurde keine Kontrollgruppe erhoben und die Tests
wurden zu vier verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt, so dass nicht auszuschließen ist, dass es sich bei der Verbesserung der Reaktionszeit vom ersten zum letzten
Messzeitpunkt um einen Übungseffekt handelt.
Ferraro, Wonderlich und Jocic (1997) fanden in einer Gruppe von bulimischen Patientinnen bei einfachen Reaktionszeitaufgaben schnellere Reaktionszeiten, aber mehr
Fehler und eine höhere Variabilität der Reaktionszeiten als in der gesunden Kontrollgruppe. Dies deutet auf Defizite in der inhibitorischen Kontrolle hin. Der Faktor
„Power of Attention‚ der Cognitive Research Battery fiel in einer Untersuchung von
Bosanac et al. (2007) signifikant schlechter aus als bei gesunden Kontrollpersonen.
Aus der Übersichtsarbeit von Bühren, Holtkamp, Herpertz-Dahlmann und Konrad
(2008) geht hervor, dass es bislang keine eindeutigen Hinweise auf starke neuropsychologische Defizite von Bulimia nervosa Patientinnen gibt.
Bruce, Koerner, Steiger und Young (2003) haben den Zusammenhang von
Laxantienmissbrauch und Verhaltensdisinhibition mit einem belohnenden bzw. bestrafenden Go/No-Go Paradigma untersucht. Es zeigte sich, dass die Bulimia nervosa
Patientinnen mit Laxantienmissbrauch unter der Bestrafungsbedingung mehr Fehler
machten als Bulimia nervosa Patientinnen ohne Laxantienmissbrauch und gesunde
23
Kontrollpersonen. Außerdem erzielte diese Gruppe höhere Werte in den Subskalen
Motorkontrolle und Aufmerksamkeit der BIS-11 (Barratt, 1985) als die Kontrollgruppe. Da es keine Unterschiede in den Essstörungssymptomen und der allgemeinen
Psychopathologie zwischen beiden Bulimia nervosa Gruppen gab, schließen die Autoren aus diesen Ergebnissen, dass Laxantienmissbrauch mit impulsivem Verhalten
unter Erwartung negativer Konsequenzen assoziiert ist. Diese Bedrohung könnte
phänomenologisch eine Gewichtszunahme darstellen, der mit dem impulsiven Missbrauch von Laxantien entgegen gesteuert werden soll.
Marsh et al. (2009) ließen eine Gruppe von Bulimia nervosa Patientinnen und eine
Kontrollgruppe den Simon Spatial Incompatibility Task (Simon, 1969) machen, um
währenddessen die Hirnaktivität mittels funktioneller Magnetresonanztomographie
(fMRT) zu messen. Die Patientinnen zeigten schnellere Reaktionszeiten, aber auch
mehr Fehler in den inkongruenten Trails als die Kontrollpersonen. Je schwerer die
Essstörungssymptomatik der Patientinnen, desto mehr Fehler machten sie. Außerdem nahm die Reaktionszeit der Patientinnen im Laufe des Tests ab, was laut den
Autoren dafür spricht, dass es ihnen schwerfällt, über längere Zeit inhibitorische
Kontrolle aufrechtzuerhalten. Die Autoren führen dieses Defizit in der selbstregulativen Kontrolle darauf zurück, dass die Patienten weniger Aktivität in den
frontostriatalen Bahnen aufweisen, über welche bei Gesunden die selbstregulatorische Kontrolle aufrechterhalten wird. Abweichende Aktivität während der inkongruenten Trails wurde im linken inferolateralen präfrontalen Kortex, dem inferioren
frontalen Gyrus beidseitig, im Nucleus Lenticularis und Nucleus Caudatis sowie
dem anterioren cingulären Kortex gefunden.
Wie aus den zitierten Arbeiten hervorgeht, gibt es immer mal wieder Hinweise auf
neuropsychologisch erfassbare Aufmerksamkeitsdefizite unter Bulima nervosa Patientinnen, aber keine stabilen replizierten Befunde. Zusammenfassend könnte man
Defizite in der Vigilanz, der geteilten Aufmerksamkeit und in Inhibitionsparadigmen
24
erwarten.
Bei
einfachen
Reaktionsaufgaben
könnte
man
verlangsamte
zeiten und größere Varianzen annehmen.
1.4 Gemeinsamkeiten von Bulimia nervosa und ADHS
Beide Störungsbilder zeichnen sich durch ein hohes Maß an Impulsivität und eine
dysfunktionale Emotionsregulation aus. Sowohl bei ADHS als auch Bulimia nervosa
Patienten sind affektive Störungen, Ängste und Substanzmissbrauch die häufigsten
komorbiden Erkrankungen (Fayyad et al., 2007; Sobanski et al., 2007; Blinder et al.,
2006). Die Borderline Persönlichkeitsstörung tritt bei beiden Störungesbildern häufig
komorbid auf und könnte für den Zusammenhang von Bulimia nervosa und ADHS
von Bedeutung sein.
1.4.1
Borderline Persönlichkeitsstörung
In beiden Patientengruppen sind Borderline Persönlichkeitsstörungen häufig vertreten. Kriterien für eine Borderline Persönlichkeitsstörung sind affektive Instabilität,
Impulsivität, instabile Beziehungen und ein instabiles Selbstbild (Lieb, Zanari,
Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). Die Symptome von adulter ADHS und der
Borderline Persönlichkeitsstörung sind ähnlich: ausgeprägte Impulsivität, Wutausbrüche, Stimmungsschwankungen und schnell aufkommende Langeweile kommen
bei beiden Patientengruppen vor (Fossati et al., 2002). In diesem Kapitel wird zunächst erläutert, inwiefern ADHS die Entstehung einer Borderline Persönlichkeitsstörung begünstigen könnte. Im Anschluss folgt eine Darstellung der Komorbidität
von Bulimia nervosa und der Borderline Persönlichkeitsstörung. Das letzte Unterkapitel ist eine Zusammenfassung relevanter neuropsychologischer Befunde bei Patientinnen mit Borderline Persönlichkeitsstörung.
25
ADHS als begünstigender Faktor
Winkler und Rossi (2001) postulieren, wie im Sinne eines biosozialen Modells beeinträchtigte inhibitorische Prozesse und Exekutivfunktionen sowie auffälliges Sozialverhalten im Rahmen einer ADHS die Entwicklung einer Borderline Persönlichkeitsstörung begünstigen. Aufgrund verschiedener neuropsychologischer Hinweise nehmen sie an, dass eine verminderte behaviorale Inhibition ein wesentliches Kennzeichen der Borderline Persönlichkeitsstörung ist. Sie bringen diese in Zusammenhang
mit den von Barkley (1997) beschriebenen exekutiven Störungen bei ADHS. Hierzu
gehören die Störung der Reaktionskontrolle, des Arbeitsgedächtnisses, der Kontrolle
von Emotionen und Arousal sowie der Handlungsplanung. Diese exekutiven Funktionen seien für eine stabile Persönlichkeitsentwicklung essentiell. ADHS-Patienten
weisen aber eben in diesen Bereichen Defizite auf, welche sich auch bei Borderline
Patientinnen finden lassen: Eine Störung der sensorischen Integration erschwert bei
Kindern mit ADHS die Wahrnehmung und Differenzierung von Sinneswahrnehmungen und führt zu einer hohen Reizsensibilität. Borderline Patientinnen berichten
oft von Schwierigkeiten, in unüberschaubaren Situationen achtsam zu bleiben, und
erleben die eigene Wahrnehmung der Realität als chaotisch. Die affektive Instabilität ist bei der ADHS durch die gestörte Kontrolle von Arousal und Affekten bedingt,
was die Betroffenen von Umgebungsreizen stark abhängig macht und ihre
Ablenkbarkeit erklärt. Bei Borderline Patientinnen führt die fehlende Kontrolle eigener Gefühle oft zu Krisen. Sowohl Kinder mit ADHS als auch Borderline Patientinnen machen frühe Frustrationserfahrungen und entwickeln eine geringe Selbstwirksamkeitserwartung, da sie durch unruhiges Verhalten auffallen und übersensibel auf ihre Umgebung reagieren und so potentiell von Bezugpersonen eher zurückgewiesen werden. Kinder mit ADHS neigen zu lebhaftem, neugierigem und impulsivem Verhalten, wobei sie sich oft über Regeln hinwegsetzen. So kommt es in der
frühkindlichen Entwicklung zu häufigen Zurechtweisungen durch die Bezugspersonen und leicht zu einem emotional-invalidierenden Erziehungsklima, welches die
26
Entwicklung einer Borderline Persönlichkeitsstörung begünstigt (Winkler & Rossi,
2001). Die beiden Autoren integrieren ihre Annahmen in die bisherigen Erklärungsmodelle der Borderline Persönlichkeitsstörung folgendermaßen:
„Die dargestellten Besonderheiten einer gestörten Behavioralen Inhibition
am Beispiel des Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyndrom könnte
in einem entsprechenden invalidierenden Erziehungsmilieu maßgeblich
zu einer gestörten Selbst-und Fremdwahrnehmung und gestörter Persönlichkeitsentwicklung beitragen. Dabei entspricht die Annahme einer biologischen Prädisposition dem bio-sozialen Modell der BPS nach Linehan.
Andererseits erscheint es jedoch durchaus mit psychoanalytischen Erklärungsmodellen dieser Störung vereinbar, da bereits sehr frühe Störungen,
wiederholte Frustrationserfahrungen und Nähe-Distanz-Problematik mit
mangelhafter Objektkonstanz sowohl bei den Patientinnen selbst wie auch
in ihrer Ursprungsfamilie durchaus bei einer ADHS-Problematik erklärbar
wären. Das Zusammentreffen eines entsprechend genetisch prädisponierten Kindes in seiner Ursprungsfamilie mit einem emotionalinvalidierenden bzw. traumatisierendem Umfeld stellt eine sehr tiefgreifende Entwicklungsstörung dar, die jedoch durch anhaltende neurobiologisch bedingte Störungen sowie sekundäre psychosoziale Folgen aufrechterhalten wird. So wird durch die dargestellte anhaltende Disinhibition
von Reizen bzw. eigenen Emotionen, Störungen des Arbeitsgedächtnisses
sowie erhebliche Störungen der Daueraufmerksamkeit und Realitätswahrnehmung die Korrektur entsprechender dysfunktionaler Verhalten
bzw. Interaktionsstrategien zusätzlich erschwert.‚
Die Übersichtsarbeit zum Zusammenhang von ADHS und Borderline von Davids
und Gastpar (2005) untermauert die Rolle von ADHS bei der Entstehung einer
Borderline Persönlichkeitsstörung. Die Autoren beschreiben die klinische und ätiologische Verwandtschaft beider Störungen und betonen dabei die gemeinsamen Defizite bezüglich Affektregulation und Impulskontrolle, Substanzmissbrauch, niedrigem
Selbstwert und gestörten zwischenmenschlichen Beziehungen. Weiterhin betrachten
sie Dissoziationen bei Borderline Patientinnen als eine besondere Form der
behavioralen Inhibition.
Die Sichtweise auf eine ADHS als begünstigender Faktor für das Entstehen einer
Borderline Persönlichkeitsstörung wird durch verschiedene empirische Untersu-
27
chungen unterstützt. In einer Langzeituntersuchung von hyperaktiven Kindern
entwickelten 14% eine Borderline Persönlichkeitsstörung im Erwachsenenalter (Fischer et al., 2002). In einer retrospektiven Untersuchung von Fossati, Novella, Donati,
Donini und Maffei (2002) erfüllten 60% der untersuchten Borderline Patientinnen die
Kriterien für ADHS in der Kindheit. Eine neuere Untersuchung fand in einer Stichprobe von Borderline Patientinnen eine ADHS-Prävalenz von 41.5% im Kindesalter
und 16.1% im Erwachsenenalter (Philipsen et al., 2008). Sevecke, Lehmkuhl und
Krischer (2008) untersuchten das Vorkommen von ADHS und Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen in einer klinischen Stichprobe und in einer Stichprobe inhaftierter Jugendlicher. 40% der Gefangenen mit Borderline Persönlichkeitsstörung erfüllten die Kriterien für eine aktuelle ADHS und 57% erfüllten die ADHS Kriterien in
der Kindheit. Matthies et al. (2010) fanden unter 60 Erwachenen mit ADHS eine Häufigkeit der Borderline Persönlichkeitstörung von 18,3%. Speranza et al. (2011) untersuchten in einer europäischen Studie das Vorkommen von ADHS bei 85 Patientinnen
mit Borderline Persönlichkeitsstörungen und fanden eine Häufigkeit von 11%. Ferrer
et al.(2011) fanden in einer spanischen Borderline Stichprobe (N=250) eine ADHSHäufigkeit von 38,1%. Diese komorbide Gruppe zeigte im Vergleich zu Patientinnen
ohne ADHS häufiger antisoziale und zwanghafte Persönlichkeitstörungen, Substanzmissbrauch (besonders Canabis) und höher ausgeprägte Impulsivitätswerte. In
Bezug auf die Komorbidität mit Essstörungen, welche nicht weiter differenziert angegeben werden, unterscheiden sich die Gruppen nicht signifikant (20,3% vs.15,2%).
Die Autoren definieren die komorbide Gruppe als eine homogenere Subgruppe der
Borderline-Symptomatik. Dass die hier gefundene Häufigkeit so viel größer ist als
bei Philipsen et al. (2008), führen die Autoren darauf zurück, dass Philipsen et al.
(2008) nur Frauen eingeschlossen und nur den kombinierten Subtyp der ADHS erfasst haben, was zu einer Unterschätzung geführt haben muss. Eine erste Längsschnittuntersuchung zeigte, dass eine hohe AHDS-Ausprägung und Störung des Sozialverhaltens im Alter von 8 Jahren die Entwicklung von Borderline-Symptomen im
28
14. Lebensjahr voraussagen konnte (Stepp, Burke, Hipwell & Loeber 2011). Laut
Davids und Gastpar (2005) stellen Patientinnen mit Borderline Persönlichkeitsstörung eine eher heterogene Gruppe dar; ADHS scheint die Entwicklung einer vorwiegend impulsiven Ausprägung zu begünstigen.
Weitere Hinweise für den engen Zusammenhang von ADHS und der Borderline
Persönlichkeitsstörung liefern Studien, die zeigen, dass ADHS-Patienten von einer
adaptierten dialektisch behavioralen Therapie profitieren (DBT, Hesslinger et al.,
2002) und dass Borderline Patientinnen mit komorbider ADHS unter der Medikation
mit
Methylphenidat
auch
deutlich
weniger
stark
ausgeprägte
Borderline-
Symptomatik zeigen (Golubchik, Sever, Zalsman & Weizman, 2008).
Bulimia nervosa und Borderline Persönlichkeitsstörung
Auch unter Bulimia nervosa Patientinnen sind Borderline Persönlichkeitsstörungen
oft zu finden. In älteren Studien werden hohe Häufigkeiten angegeben. So ermittelten Zanarini et al. (1990) bei 35,3% der untersuchten Bulimia nervosa Patientinnen
(N=34) eine Borderline Persönlichkeitsstörung. Bei remittierter Bulimia nervosa
(N=18) waren 33,3% betroffen. Eine Metanalyse über sämtliche Studien der letzten
zehn Jahre, die Persönlichkeitsstörungen bei Essstörungen untersuchten, ermittelte
bei Bulimia nervosa Patientinnen eine Häufigkeit von 21% Borderline Persönlichkeitsstörung, erfasst mit klinischen Interviews. Bei Selbstbeurteilungsverfahren fiel
die Häufigkeit mit 32% Borderline Persönlichkeitsstörung bei Bulimia nervosa deutlich höher aus. Dies wird aber von den Autoren als Überschätzung betrachtet (Cassin
& Ranson, 2005). Eine dänische Studie (Godt, 2008), in der das Vorkommen von Persönlichkeitsstörungen in einer Stichprobe von 545 Essstörungspatienten untersucht
wurde, fand eine Häufigkeit von 10,8% Borderline Persönlichkeitsstörung unter
Bulimia nervosa Patientinnen. Andersherum betrachtet fanden Zanarini et al. (2004)
eine Häufigkeit von 24,1% Bulimia nervosa unter Borderline Patientinnen. Innerhalb
einer 10-jährigen Verlaufsuntersuchung nahm die Häufigkeit auf 1,6% ab, eine Ver-
29
minderung der Häufigkeit um 91%. Ein weiterer interessanter Befund dieser
tersuchung ist, dass 10% der untersuchten Borderline Patientinnen, die bei BaselineMessung keine Bulimia nervosa aufwiesen, diese Essstörung im Verlauf der Untersuchung entwickelten (Zanarini et al., 2010).
Neuropsychologie bei der Borderline Persönlichkeitsstörung
Studien, die sich mit neuropsychologischen Defiziten von Borderline Patientinnen
auseinandersetzen, zeigen keine konsistenten Befunde. Die Übersichtsarbeit von
LeGris und van Reekum (2006) über 29 Studien zur Neuropsychologie bei Borderline
Patientinnen berichtet von Defiziten in den Bereichen Inhibition, Aufmerksamkeit,
visuell-räumlichen Funktionen, visuomotorischen Fertigkeiten, Entscheidungen treffen und visuelles und verbales Gedächtnis. Haaland, Esperaas und Landro (2009)
fanden Defizite im exekutiven Bereich, nicht aber in Bezug auf Aufmerksamkeitsparameter. Dies würde bedeuten, dass eine möglicherweise auftretende Aufmerksamkeitsproblematik in der hier untersuchten Stichprobe nicht auf die hohe
Komorbidität mit der Borderline Persönlichkeitsstörung zurückzuführen ist.
Lampe et al. (2007) haben mit neuropsychologischen Tests untersucht, ob sich die
Impulsivität von ADHS-Patienten von der Impulsivität im Rahmen der Borderline
Persönlichkeitsstörung unterscheidet. Es zeigte sich, dass die ADHS-Gruppe in zwei
Aufgaben zur Inhibitionsfähigkeit (Stop Signal Task von Logan (1994) und conflict
module of the Attentional Network Task von Posner & Petersen, 1990) schlechter
abschnitten als die Borderline- und die Kontrollgruppe und außerdem im go/nogo
der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP, Zimmermann & Fimm, 1993)
längere Reaktionszeiten und höhere intraindividuelle Varianzen aufwiesen. Insgesamt unterschied sich die neuropsychologische Leistung der Borderline Patienten
nicht von der Kontrollgruppe. Hinsichtlich impulsiven Verhaltens, welches hier mit
dem Barratt Impulsiveness Scale (BIS-10; Barratt 1985) und der Trait Subscale des
State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI; Spielberger, 1988) erfasst wurde, gab
30
es einige Überlappung zwischen Borderline- und ADHS-Gruppe, wobei die
ADHS-Gruppe generell stärker betroffen war. Sowohl in den Subskalen des BIS
„non planning‚ und „motor impulsiveness‚ als auch in den Subskalen „anger temperament‚, „anger out‚ und „failure of anger controll‚ des STAXI erzielten die Teilnehmer der komorbiden Gruppe, die sowohl von ADHS als auch von einer
Borderline Persönlichkeitsstörung betroffen sind, die höchsten Werte. Es wurde ein
korrelativer Zusammenhang zwischen neuropsychologischen Leistungen und Verhaltensmaßen gefunden. Die Autoren erklären ihre Befunde mit Sergeant’s Cognitive
Energetic Model (2005): Schlechte Reaktionszeiten und hohe intraindividuelle Varianz spiegeln eine defizitäre Regulierung der Aktivierung bei der Verarbeitung fortlaufender Information bei von ADHS betroffenen Personen wider. Die Autoren
schließen, dass Borderline- und ADHS-Patienten keine gemeinsamen kognitiven Defizite teilen, obwohl beide Verhaltensdysregulationen aufweisen.
Die hier dargestellten Befunde lassen keine eindeutige Schlussfolgerung zu, welche
Rolle die Borderline Persönlichkeitsstörung bei dem Zusammenhang von ADHS und
Bulimia nervosa spielt. Biosoziale Modelle sehen bei Kindern mit ADHS ein erhöhtes
Risiko eine Borderlinestörung zu entwickeln, was sich empirisch auch belegen lässt.
Die neuropsychologischen Befunde sind inkonsistent, manche sprechen für gemeinsame Defizite von ADHS und Borderline, andere dagegen. Belegt ist, dass eine
Borderlinestörung die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine Bulimia nervosa zu entwickeln.
31
1.4.1
Impulsivität
Impulsivität wird sehr häufig als Risikofaktor für fehlangepasstes Verhalten genannt.
Bulimia nervosa Patientinnen zeigen impulsives Verhalten in Form von unkontrolliertem Essverhalten und gegensteuernden Maßnahmen. ADHS Betroffene verhalten
sich auch in sozialen Kontexten oft impulsiv: Sie platzen ungefragt mit Kommentaren heraus, unterbrechen andere, lassen nicht ausreden. Entscheidungen werden oft
spontan und unüberlegt getroffen (APA, 2000).
Leider ist es sehr schwierig, eine Aussage über den Zusammenhang von Impulsivität
und diesen Störungsbildern zu treffen, da Impulsivität ein Konstrukt ist, das in der
Literatur sehr unterschiedlich definiert und operationalisiert wird (Lynam & Miller,
2004). Dieses Kapitel ist darum bemüht, den Wandel und die Fragestellungen bezüglich des Impulsivitätskonstrukts zusammenzufassen. Zunächst werden Befunde zur
Impulsivität bei Bulimia nervosa und anschließend bei ADHS dargestellt.
Impulsivität bei Bulimia nervosa
Lacey und Evans (1986) postulierten eine Untergruppe von Patientinnen, die so genannten „multi-impulsive bulimia‚, welche sich durch eine gravierende Impulskontrollstörung auszeichnen, zusätzliche psychopathologische Merkmale aufweisen und
sich bezüglich Persönlichkeitsmerkmalen, Behandlungsanforderungen, Verlauf und
Prognose von anderen Bulimia nervosa Patientinnen unterscheiden (Lacey & Read,
1993).
Fichter, Quadflieg und Rief (1994) haben diese Multi-Impulsivität als das Vorkommen von mindestens drei impulsiven Verhaltensweisen wie Suizidversuche, Selbstverletzung, Diebstahl, Alkohol- und Drogenmissbrauch und sexueller Promiskuität
definiert. Die Multi-Impulsivitäts-Patientinnen zeigten im Vergleich zu anderen
Bulimia nervosa Patientinnen eine höhere Komorbidität und größere psychosoziale
32
Beeinträchtigungen. Bezüglich der Essstörungssymptomatik wurden keine Unterschiede gefunden.
Wiederman und Pryor (1995) fanden in einer ähnlichen Untersuchung früheres Einsetzen der Essattacken und sexueller Kontakte, aber auch mehr Laxantien- und Substanzmissbrauch in der Multi-Impulsivitätsgruppe, verglichen mit einer Gruppe anderer Bulimia nervosa Patientinnen. Sie schließen daraus, dass es sich hier um eine
besonders gefährdete Patientengruppe handelt.
Welch und Fairburn (1996) betrachteten in einer Bulimia nervosa Gruppe, einer psychiatrischen Kontrollgruppe und einer gesunden Kontrollgruppe Alkoholmissbrauch, Drogenmissbrauch und selbstverletzendes Verhalten getrennt voneinander
und kamen zu dem Schluss, dass eine Subklassifikation unangemessen sei. Der Alkoholkonsum unterschied sich nicht zwischen den drei Gruppen. Auch wenn
Bulimia nervosa Patientinnen mehr Drogen einnahmen als Mitglieder der Kontrollgruppen, war Kontrollverlust oder die Einnahme einer Überdosis ungewöhnlich.
Selbstverletzendes Verhalten war unter den Bulimia nervosa Patientinnen größer als
in den Kontrollgruppen, aber nur 6% wiesen gleichzeitig zwei oder mehr der genannten Verhaltensweisen auf. Da in den vorangegangenen Arbeiten keine Kontrollgruppen verwendet wurden, führen Welch und Fairburn deren Befunde auf Stichprobenbias zurück.
Bruce, Koerner, Steiger und Young (2003) konnten zeigen, dass Bulimia nervosa Patientinnen,
welche
Laxantienmissbrauch
betreiben,
unter
höherer
Verhaltensdisinhibition leiden als Bulimia nervosa Patientinnen, die dieses gegensteuernde Verhalten nicht zeigen, und als gesunde Kontrollpersonen.
Engel et al. (2005) widmeten sich dem Zusammenhang zur Zwanghaftigkeit und
konnten zeigen, dass Impulsivität und Zwanghaftigkeit nicht auf einer Dimension
liegen, sondern in Bulimia nervosa Patientinnen koexistieren können. Eine Korrelation von 0,33 spricht für unabhängige Konstrukte. Außerdem scheinen Impulsivität
und Zwanghaftigkeit einen additiven Effekt auf das allgemeine Funktionsniveau zu
33
haben; Patientinnen, die hohe Ausprägungen in beiden Bereichen hatten, wiesen
die stärkste Beeinträchtigung auf.
Seit Whiteside und Lynam (2001) anhand einer Faktorenanalyse über eine Vielzahl
üblicher Impulsivitätsmaße vier distinkte Persönlichkeitsfacetten gefunden haben,
die mit impulsivem Verhalten in Zusammenhang stehen, konkretisieren sich die Befunde zum Zusammenhang von Impulsivität und Bulimia nervosa. Die Autoren
schufen ein neues Konzept des Impulsivitätskonstrukts, das in der Forschung vielfach verwendet und gerne angenommen wurde. Sie unterscheiden darin
„Urgency/Dringlichkeit‚, „lack of Premeditation/ Planungsdefizit‚, „lack of
Perseverance/mangelnde Ausdauer‚ und „Sensation seeking‚ und entwickelten die
UPPS Impulsive Behavior Scale, um diese verschiedenen Bereiche der Impulsivität
zu erfassen.
Fischer, Smith und Anderson (2003) konnten in ihrer Arbeit zeigen, dass es die Tendenz ist, voreilig zu handeln, wenn negative Emotionen erlebt werden, die mit
bulimischer Symptomatik zusammenhängt, und nicht ein generelles Planungsdefizit,
welches traditionell auch als impulsives Verhalten bezeichnet wird. In einer Stichprobe von 291 jungen Studentinnen verwendeten sie zwei Persönlichkeitsmaße, die
beide konstruiert wurden, um Impulsivität zu messen. Eines dieser Maße spiegelt
den Impulsivitätsaspekt „Urgency‚ nach Whiteside und Lynam (2001) wider, das
andere ein Planungsdefizit. Sie fanden, dass „Urgency‚ im Gegensatz zu „lack of
Premeditation/Planing‚ mit bulimischer Symptomatik korrelierte. In einem zweiten
Experiment benutzten sie direkt die von Whiteside und Lynam (2001) entwickelte
UPPS Impulsive Behavior Scale und kamen zum gleichen Ergebnis. Seitdem gibt es
mehrere Befunde, die diese Ergebnisse untermauern und dafür sprechen, dass impulsives Verhalten in Form von Essattacken bei bulimischen Patientinnen dem Impulsivitätsbereich Urgency zuzuordnen ist. 2004 postulierten Fischer, Anderson und
Smith ein Modell, das einen weiteren Risikofaktor für die Entwicklung von
bulimischer Symptomatik beinhaltet. Laut diesem Modell stellt Urgency als Persön-
34
lichkeitseigenschaft den ersten Risikofaktor für bulimische Symptomatik dar. Ob
dieses Verhalten dann tatsächlich gezeigt wird, hängt von der psychosozial erlernten
Erwartungshaltung ab, dass Binge Eating negative Gefühle vermindert. Die positiven
Korrelationen in einer studentischen Stichprobe (N= 217) zwischen Urgency und
bulimischen Symptomen und zwischen bulimischen Erwartungshaltungen und
bulimischen Symptomen und außerdem die Tatsache, dass der Einfluss von Urgency
auf das Binge Eating durch die Erwartungen moderiert wurde, stützen das postulierte Modell.
Claes, Vandereycken und Vertommen (2005) berichteten von höherer Urgency bei
Bulimia nervosa Patientinnen im Vergleich zu Anorexia nervosa Patientinnen, mit
Ausnahme des Binge-Purge Subtyps, welcher ähnlich hohe Urgency-Werte erzielte
wie die Bulimia nervosa Gruppe. Anestis, Selby und Joiner (2007) beschäftigten sich
mit der Frage, welche Rolle „Urgency‚ bei der Entwicklung fehlangepasster Verhaltensweisen spielt, und es zeigte sich, dass „Urgency‚ bulimische Symptomatik bei
einer Stichrobe von 70 Studentinnen voraussagen konnte. Anestis, Smith, Fink und
Joiner (2009) führten eine ähnliche Untersuchung an einer Gruppe Bulimia nervosa
Patientinnen durch. Hier wurden nun aber relevante Kovariaten wie Angst und Depression und vor allem die anderen drei Subskalen der UPPS kontrolliert. Trotzdem
sagte die Subskala Urgency bulimische Symptomatik mit moderater Effektstärke voraus. Eine weitere Untersuchung von Fisher, Anderson und Smith (2008) bestätigte
noch einmal, dass Urgency für problematisches Trinkverhalten, Spielsucht und
bulimische Symptome der relevanteste Impulsivitätsaspekt unter den vieren des
UPPS-Konstrukts ist. Außerdem konnten die Autoren den moderierenden Einfluss
von sozial erlernten Erwartungshaltungen bestätigen: Frauen mit hoher UrgencyAusprägung in der Erwartungshaltung, dass Essen ihre negativen Emotionen vermindert, haben besonders hohe Binge-Eating Tendenzen. Die Definition von
Urgency, voreilig und planlos zu handeln, um negative Gefühle zu verhindern oder
zu dämpfen, betont die schwerwiegende Rolle, die negativer Effekt bei diesem As-
35
pekt der Impulsivität spielt. Die genannten Befunde, die auf eine starke Ausprägung der Urgency-Impulsivität bei Bulimia nervosa Patientinnen hinweisen und von
einem großen Zusammenhang zwischen Urgency und bulimischer Symptomatik bei
gesunden Probanden berichten, liefern Evidenz für die „Escape Theory‚, die
Heatherton und Baumeister schon 1991 postuliert hatten. Sie nehmen an, dass Betroffene mithilfe der Essattacken versuchen, negative Gefühle zu dämpfen und weniger
spürbar zu machen. Die Autoren vermuten, dass Binge Eater an unerfüllbar hohen
Erwartungen an sich selbst leiden und sehr viel Wert darauf legen, den vermuteten
Ansprüchen anderer gerecht zu werden. Dadurch erleben sie sich permanent als
Versager und entwickeln ein negatives Selbstkonzept. Diese Selbstwahrnehmung ist
für die Betroffenen natürlich aversiv und führt zu negativen Emotionen bis hin zu
Angststörungen und Depression. Um diesem Zustand zu entfliehen, kommt es zu
einer kognitiven Einengung: Aufmerksamkeit und Bewusstsein werden während
einer Essattacke auf das Hier und Jetzt beschränkt; alles andere wird ausgeblendet,
so dass alle sonst belastenden Gedanken und Wahrnehmungen nicht präsent sind.
Der Befund, dass Urgency bulimisches Verhalten voraussagt, führte Anestis et al.
(2009) zu der Vermutung, dass nicht die Impulsivität bzw. Urgency an sich
bulimisches Verhalten verursacht, sondern eher, dass sich darin ein Versuch niederschlägt, Emotionen zu regulieren. Auch dies stimmt mit der Escape Theory von
Heatherton und Baumeister (1991) überein, obwohl die Autoren sich nicht auf diese
Theorie beziehen. Entsprechend liegt der Fokus der 2009 veröffentlichten Untersuchung auf affektiver Labilität, der Tendenz Emotionen in Intensität und Valenz
schnell flukturierend zu erleben. Schon früher wurden Hinweise geliefert, dass emotional instabile Menschen eher zu fehlangepassten Verhaltensweisen neigen: Binge
Eating und Alkoholmissbrauch kommt bei emotional instabilen Menschen häufiger
vor als bei emotional stabilen Menschen (Benjamin & Wulfert, 2005). Auch multipler
Substanzgebrauch scheint eher bei emotionaler Instabilität aufzutreten (Simons &
Carey, 2006). Bei der Borderline Persönlichkeitsstörung gehören sowohl affektive
36
Instabilität als auch impulsives, fehlangepasstes und selbstschädigendes Verhalten
zu den Diagnosekriterien; treten also per Definition gemeinsam auf. Anestis et al.
(2009) haben nun konkret an Bulimia nervosa Patientinnen den Einfluss von affektiver Labilität auf fehlangepasste Verhaltensweisen wie exessives Reassurance
Seeking, Alhokol- und Drogenmissbrauch untersucht. Reassurance Seeking beschreibt, wie Menschen mit negativem Selbstbild nach Bestätigung durch ihre Mitmenschen streben und damit meist auf soziale Zurückweisung stoßen, weil sich die
Umwelt belästigt fühlt. Dies wiederum bestätigt das negative Selbstkonzept des Betroffenen. Sie konnten zeigen, dass hohe affektive Instabilität exzessives Reassurance
Seeking und hohe Werte der Impulsive Behavior Scale, die erfasst inwiefern impulsive Verhaltensweisen gezeigt werden, voraussagt. Die Autoren schließen daraus, dass
fehlangepasste Verhaltensweisen von Bulimia nervosa Patientinnen auf ihre emotionale Instabilität zurückzuführen sind und nicht auf generell erhöhte Impulsivität,
welche gemessen mit dem BIS-11 in dieser Untersuchung zusammen mit Alter,
Angst und Depression kontrolliert wurde.
Zusammenfassend muss man sagen, dass sich der Verdacht einer multi-impulsiven
Persönlichkeitsstruktur nicht bestätigen ließ. Im Gegenteil sprechen die neueren Untersuchungen dafür, dass der stark ausgeprägte Impulsivitätsaspekt, messbar als
Urgency, mit der emotionalen Instabilität der Bulimia nervosa Patientinnen in Zusammenhang steht.
37
Impulsivität bei ADHS
Die Befundlage zur Impulsivität bei der ADHS ist wesentlich dünner. Dies ist darauf
zurückzuführen, dass der Forschungsansatz in diesem Bereich eher ein neuropsychologischer ist. Die meisten Studien arbeiten mit bildgebenden Verfahren und neuropsychologischen Tests. Fragebögen oder Interviews, die Verhaltensweisen und subjektives Erleben erfassen, werden seltener verwendet. Wie in Kapitel 1.3 ausführlicher
geschildert wurde, finden neuropsychologische Untersuchungen Defizite der
inhibitorischen Motorkontrolle und auch der kognitiven Inhibition, wie Stroop-Tests
sie erfassen.
Im Kontext der Impulsivität soll eine Studie hervorgehoben werden, die eine Verbindung zwischen neuropsychologischen Leistungen und Verhaltensmaßen herstellt.
Die Arbeitsgruppe um Malloy-Diniz (2007) hat in einer Gruppe von 50 erwachsenen
Personen mit ADHS und einer entsprechenden gesunden Kontrollgruppe die drei
Impulsivitätsbereiche Unaufmerksamkeit, motorische Impulsivität und NichtPlanen, wie sie der BIS-11 erfasst, untersucht und diese Ergebnisse in Zusammenhang mit den neuropsychologischen Testleistungen im CPT und Iowa Gambling
Task (IGT, Bechara, Damasio, Damasio & Anderson, 1994) gesetzt. In allen drei Impulsivitätsbereichen erzielten die Patienten höhere Scores als die Kontrollpersonen.
Im CPT zeigten die Patienten mehr Fehler und höhere Verluste im IGT.
Desweiteresn interessant in diesem Kontext ist eine Studie von Miller, Derefinko,
Lynam, Milich und Fillmore (2010), welche das UPPS.Modell verwendeten. Sie untersuchten an Kindern, inwiefern sich die ADHS-Subtypen bezüglich Urgency, Lack
of Premediation, Lack of Perseverance and Sensation Seeking unterschieden. Es zeigte sich, dass die größten Unterschiede in der Skala Urgency bestanden und zwar mit
der stärksten Ausprägung bei Kindern mit ADHS, die komorbid Störungen des Sozialverhaltens aufwiesen. Auch die anderen Skalen waren in dieser Patientengruppe
am stärksten ausgeprägt.
38
1.5 ADHS und BN
Dieses Kapitel stellt den Forschungsstand des Zusammenhangs von Bulimia nervosa
und ADHS dar. Zunächst werden Fallstudien von Patienten mit beiden Diagnosen
aufgeführt. Es folgt eine Darstellung der Befundlage zum Vorkommen von Bulimia
nervosa bei ADHS-Patienten. Anschließend werden Studien vorgestellt, die sich damit beschäftigt haben, wie häufig ADHS unter Bulimia nervosa Patientinnen zu finden ist.
1.5.1
Fallstudien BN und ADHS
Verschiedene Fallstudien berichten von Patienten, die sowohl unter den Symptomen
der Bulimia nervosa als auch unter ADHS-Symptomen leiden. Als einen der ersten
Fälle beschrieben Schweikert, Strober & Moslowitz (1997) eine 25-jährige bulimische
Patientin, die unter ADHS-Symptomatik litt und eine Alkoholabhängigkeit entwickelte. Unter Gabe von Methylphenidat besserte sich ihre ADHS-Symptomatik und
sie gab an, keine Heißhungerattacken mehr zu haben. Sokol und Kollegen (1997) berichteten von einer 20-jährigen und einer 38-jährigen, die beide sowohl eine Bulimia
nervosa, ADHS-Symptome und Cluster B Persönlichkeitszüge aufwiesen und auf die
Behandlung mit Methylphenidat mit einer Besserung der Symptomatik reagierten.
Die gleiche Arbeitsgruppe verglich sechs Patientinnen mit Bulimia nervosa und
Cluster B Persönlichkeitsstörungen mit sieben Kontrollpersonen bezüglich der SelfReport Modified Conners Rating Scale (Conners, 1969), die zur Identifizierung von
ADHS dient. Die Patientinnen scorten höher, allerdings wird nicht berichtet, ob sie
die ADHS-Kriterien erfüllten. Drimmer (2003) berichtete dann von einer 31-jährigen
und einer 42-jährigen mit den Diagnosen Bulimia nervosa und ADHS und einer 21jährigen Bulimia nervosa Patientin ohne AHDS. In allen drei Fällen verbesserte sich
die Symptomatik beider Störungsbilder durch die Gabe von Methylphenidat bzw.
Dextroamphetamin. Durkham (2005) beschrieb fünf Frauen zwischen 15 und 24 und
einen 17 Jahre alten Patienten, die neben einer Bulimia nervosa die Kriterien für ein
39
ADHS des unaufmerksamen Typs erfüllten. In allen sechs Fällen führte eine
handlung Dextroamphetamin zu einer wesentlichen Symptombesserung beider
Krankheitsbilder. Alle diese Studien liefern Hinweise für einen Zusammenhang zwischen Bulimia nervosa und ADHS; nicht nur weil beide Störungsbilder in den selben
Patienten zu finden sind, sondern, weil die selbe Medikation zu einer Verbesserung
beider Erkrankungen führt. Dies könnte auf eine gemeinsame Ursache beider Störungen hinweisen oder dafür sprechen, dass in diesen Fällen die Essstörung eine
Folge aus dem unbehandelten ADHS ist (Dukarm, 2005). Schon 1983 lieferten Ong,
Checkley und Russell Hinweise, dass Patientinnen mit Bulmia nervosa auf eine Behandlung mit Methylamphetamin ansprechen. Allerdings lässt die Tatsache, dass es
hier sich nur um Einzelfälle oder sehr kleine Stichprobengrößen handelt, noch keine
weiteren Schlüsse zu.
1.5.2
Das Vorkommen von Bulimia nervosa in ADHS
2006 erfolgte von Surman, Randall und Biederman die erste systematische Untersuchung des Zusammenhangs von ADHS und Bulimia nervosa in Datensätzen großer
Stichproben von Erwachsenen und Kindern mit und ohne ADHS. In den Erwachsenenstichproben, in denen ADHS vorlag, zeigte sich eine signifikant höhere Häufigkeit der Essstörung (12% vs. 3% und 11% vs. 1%). Die gefundene Häufigkeit von 13% Bulima nervosa in den Kontrollgruppen ist konsistent mit der angenommenen
Lifetimeprävalenz von Bulimia nervosa (Fairburn & Beglin, 1990, Dansky et al.,
1997). In den pediatrischen Stichproben, in denen die Probandinnen nicht älter als 15
Jahre waren, konnte dieser Zusammenhang nicht gefunden werden.
Unter der Fragestellung ob Mädchen mit ADHS tatsächlich einem erhöhten Risiko
ausgesetzt sind, eine Essstörung zu entwickeln, haben Biederman et. al (2007) mit
einer pediatrischen Stichprobe eine prospektive, bis ins Erwachsenenalter reichende
Studie durchgeführt. Es zeigte sich, dass Mädchen mit ADHS nach fünf Jahren 3,6
mal öfter eine Essstörung entwickelt hatten als Mädchen aus der Kontrollgruppe oh-
40
ne ADHS. Die Wahrscheinlichkeit, eine Bulimia nervosa zu entwickeln, war für
Mädchen mit ADHS 5,6 mal größer als für die Kontrollgruppe. Außerdem fand die
Forschungsgruppe, dass das Vorliegen einer Essstörung bei Mädchen mit ADHS das
Risiko weiterer komorbider Erkrankungen und schwerer Dysfunktion erhöht.
Mikami, Hinshaw, Patterson und Lee (2008) untersuchten an einer Stichprobe Mädchen mit ADHS vom kombinierten (ADHD-C) und unaufmerksamen Typ (ADHD-I)
und einer Kontrollgruppe in einer 5-jährigen Längsschnittuntersuchung das Auftreten von bulimischen Symptomen und Unzufriedenheit mit der körperlichen Erscheinung. 5-10% der Gruppe ADHD-C zeigten klinisch relevante bulimische Essstörungssymptomatik, im Vergleich zu 0-1% der ADHD-I-Gruppe und der Kontrollgruppe. Außerdem sagte Impulsivität in der Kindheit, im Gegensatz zu Hyperaktivität oder Unaufmerksamkeit, pathologisches Essverhalten im frühen Jugendalter
voraus. In einer weiteren Längsschnittstudie wurde acht Jahre nach Rekrutierung
bulimische Symptomatik bei durchschnittlich 16,4 Jahre alten Jugendlichen erhoben.
Jugendliche mit ADHS in der Kindheit zeigten häufiger bulimische Symptome als
Jugendliche ohne ADHS in der Kindheit; Mädchen mit kleinen bis mittleren Effektstärken öfter als Jungen. Der beste Prediktor für bulimische Symptomatik war Impulsivität in der Kindheit (Mikami et al., 2010).
Das Review der Literatur bezüglich ADHS mit komorbiden Essstörungen von Nazar
et al. (2008) kommt zu dem Schluss, dass Frauen mit ADHS einem erhöhten Risiko
ausgesetzt sind, eine Essstörung, besonders Bulimia nervosa, zu entwickeln. Die gefundenen Häufigkeiten liegen zwischen 1-12% im Vergleich zu 0-2% in Kontrollgruppen.
41
1.5.3
Das Vorkommen von ADHS in Bulimia nervosa
In einer Studie, die die Häufigkeit von neuropsychiatrischen Störungen mit Beginn
im Kindesalter bei Patientinnen mit Essstörungen untersucht hat, fanden die Autoren
eine AHDS-Häufigkeit von 17%. Bei den Betroffenen handelte es sich um Anorexia
nervosa Patientinnen vom Purging-Typ. Allerdings fiel hier die Gesamtstichprobe
mit 30 Personen sehr gering aus (Wentz et al., 2005).
Blinder, Cumella und Sanathara (2006) fanden in ihrer Untersuchung mit über 2000
Probanden zur Komorbidität von Essstöungen bei Patientinnen mit Bulimia nervosa
eine ADHS-Häufigkeit von 9%. Die National Comorbidity Survey Replication fand
unter Bulimia nervosa Patientinnen eine ADHS-Häufigkeit von 34,9% (Hudson,
Hiripi, Pope & Kessler, 2007).
Eine aktuellere Arbeit, die sich mit der Häufigkeit von ADHS bei Essstörungspatientinnen beschäftigte, untersuchte eine Stichprobe von 189 Patientinnen, davon 55
Anorexia nervosa restiktiver Typus, 97 Anorexia nervosa binge-purging-Typus und
37 Bulimia nervosa. 21% dieser Stichprobe berichteten von derzeit mindestens sechs
vorliegenden ADHS-Symptomen, aber nur 5.8% bekamen eine ADHS-Diagnose. Bei
neun dieser zehn Patientinnen handelten es sich um Bulimia nervosa Patientinnen
oder Anorexia nervosa Patientinnen vom binge-purging-Subtyp (Yates et al., 2009).
Seitz et al. (2010 Poster) untersuchten eine Stichprobe von 47 Bulimia nervosa Patientinnen auf ADHS und fanden eine erhöhte Komorbidität von 8,5-14,9%. Im Vergleich
zu Kontrollpersonen erzielten die Patientinnen höhere Werte in den Impulsivitätsmaßen des BIS-10 und schlechtere Ergebnisse in den neuropsychologischen Aufgaben der TAP. Patientinnen mit ADHS zeigten die schlechtesten Werte und wiesen
schwerere bulimische und generell psychopathologische Symptome auf als Patientinnen ohne ADHS.
Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass ein Zusammenhang zwischen Bulimia
nervosa und ADHS besteht. Entsprechend sinnvoll ist es, diese Patientengruppe sys-
42
tematisch auf ADHS zu untersuchen. Dies macht besonders Sinn, wenn man die
gemeinsamen Symptome, aber auch die Komorbidität von ADHS und Bulimia
nervosa betrachtet.
1.6 Die vorliegende Untersuchung
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, anhand von ADHS-diagnostischen Verhaltensmaßen und neuropsychologischen Tests festzustellen, welche Rolle ADHS bei
bulimischen Patientinnen spielt. Dabei interessiert, wie viele der Patientinnen
komorbid eine ADHS aufweisen, aber auch inwiefern es in dieser Stichprobe im
Rahmen der Essstörung zu Symptomatik kommt, die einer ADHS gleicht. Patientinnen mit ADHS oder ADHS-ähnlicher Symptomatik sollten bezüglich der Essstörung,
der Komorbidität weiterer psychischer Erkrankungen, der Impulsivität und den Persönlichkeitsstörungen schwerer beeinträchtigt sein als Patientinnen ohne eine
komorbide Aufmerksamkeitsproblematik. Es ist zu erwarten, dass die Patientinnen
sich im Vergleich mit gesunden Kontrollpersonen subjektiv in ihrer Aufmerksamkeitsleistung eingeschränkt fühlen, aber auch dass ihre neuropsychologischen Testleistungen objektiv eingeschränkt sind. Außerdem scheint es plausibel, anzunehmen,
dass diese neuropsychologisch erfassten Aufmerksamkeitseinbußen mit den Ergebnissen der ADHS-Diagnostik in Zusammenhang stehen.
43
2
Methode
Dieses Kapitel stellt detailliert dar, wie die vorliegende Untersuchung methodisch
durchgeführt wurde. Zunächst wird die Stichprobe der Versuchsteilnehmer beschrieben. Es folgt eine Darstellung des Versuchsdesigns, eine Beschreibung der
verwendeten Instrumente und der Ablauf der Rekrutierung und Versuchsdurchführung. Im Anschluss daran werden die verschiedenen Patientengruppen definiert,
welche miteinander verglichen werden sollen. Der Methodenteil endet mit der Darstellung der verwendeten statistischen Methoden.
2.1 Stichprobe
An der Untersuchung nahmen 115 Patientinnen mit der Diagnose Bulimia nervosa
teil, die zwischen März 2008 und Januar 2010 stationär in der psychosomatischen
Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee behandelt wurden. Diese 115 Patientinnen
bilden die Prävalenzstichprobe. Die teilnehmenden Patientinnen waren zwischen 16
und 50 Jahren alt und hatten bei Aufnahme einen BMI im Bereich von 17.5 bis 27.5
kg/m². Weitere Einschlusskriterien waren, dass sie innerhalb der letzen drei Monate
vor Aufnahme mindestens zweimal pro Woche an Essattacken (mindestens 1000
kcal) mit gegensteuernden Maßnahmen und Kontrollverlust litten und Figur und
Gewicht einen deutlichen Einfluss auf ihre Selbstbewertung hatten. Ausschlusskriterien waren geistige Behinderung, Erkrankungen oder Verletzungen des zentralen
Nervensystems, Psychosen und Schizophrenie auf Lebenszeit sowie akute Suizidalität.
Die Kontrollgruppe bestand aus 99 gesunden Frauen, die bezüglich Alter und Schulbildung mit der Patientengruppe parallelisiert wurden. Für sie galten die gleichen
Ausschlusskriterien wie für die Patientengruppe. Zusätzlich litten sie niemals an
Essstörungssymptomen und wiesen auch sonst keine behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen wie Ängste, Zwänge, Depressionen und Abhängigkeitser-
44
krankungen auf. Da nicht für jede Patientin eine passende Kontrollperson rekrutiert werden konnte, beschränkt sich die parallelisierte Stichprobe auf 99 Paare.
Für den Vergleich von ADHS-Symptomatik vor und während der Essstörungen
wurden nur Patientinnen eingeschlossen, von denen Daten des WRI zu beiden Zeitpunkten mit und ohne Essstörung vorlagen und denen eine parallelisierte Partnerin
in der Kontrollgruppe zugeordnet worden war. Manche Patientinnen konnten sich
bezüglich einzelner Skalen nicht erinnern, wie die Ausprägung vor der Essstörung
war. Aufgrund dieser Unvollständigkeit der Daten wurden 59 bis 62 Paare eingeschlossen.
2.2 Versuchsdesign
Es handelt sich um eine Fallkontrollstudie, welche als Querschnittsbefragung, teilweise retrospektiv, durchgeführt wurde. Experimental- und Kontrollgruppe unterschieden sich durch die Psychopathologie. Dieser Between-Subject-Faktor liegt in
den beiden Stufen Bulimia nervosa – Purging Type (Patientinnengruppe) und „keine
Essstörung‚ (Kontrollgruppe) vor. Die Teilnehmer der Patientinnengruppe mussten
die Kriterien des DSM-IV einer Bulimia Nervosa Purging Type erfüllen, während die
Kontrollprobanden keine Form einer Essstörung und auch keine anderen schwerwiegenden psychischen Erkrankungen haben durften. Geschlecht, Alter und Schulbildung wurden parallelisiert. Als abhängige Variablen wurden die einzelnen Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitäts-und Impulsivitätsparameter erhoben.
45
2.3 Instrumente
Im Folgenden werden alle verwendeten Instrumente beschrieben. Zunächst solche,
die zur Erfassung der Psychopathologie benutzt wurden. Im Anschluss sind die
Tests und Instrumente beschrieben, die der ADHS- und Aufmerksamkeitsdiagnostik dienten. Besonders bei weniger geläufigen Instrumenten werden Angaben zu
den Testgütekriterien gemacht, soweit diese bekannt sind.
2.3.1
Psychopathologie in der Prävalenzstichprobe
Dieser Abschnitt dient der Darstellung aller Instrumente, welche zur Erfassung der
Psychopathologie der Patientinnen verwendet wurden. Dabei handelt es sich um den
SIAB-EX, SKID I und II und die Restless Legs Syndrome Rating Scale.
Das Strukturierte Inventar für Anorektische und Bulimische
Essströungen
Das Strukturierte Inventar für Anorektische und Bulimische Essströungen (SIAB,
Fichter & Quadflieg, 1999) dient der Erfassung des gesamten Spektrums der Essstörungssymptome sowie der häufig einhergehenden Komorbidität von Depression,
Angst, Alkohol- und Drogenmissbrauch. Hier wurde das Experteninterview (SIABEX) ausschließlich bezüglich der Bulimia nervosa relevanten Symptome in den letzten drei Monaten vor dem Klinikaufenthalt durchgeführt. Dies nahm ca. 30 Minuten
in Anspruch.
Das SIAB ermöglicht eine valide Diagnostik von Essstörungen nach ICD-10 und
DSM-IV. Zusätzlich ermöglicht es eine Schweregradeinschätzung, indem die Symptome auf einer Skala von 0 („nicht vorhanden‚) bis 4 („sehr stark vorhanden‚) beurteilt werden. Die hier erfragten Items werden fünf verschiedenen Skalen zugeordnet:
1. Körperschema und Schlankheitsideal, 2. Allgemeine Psychopathologie und soziale
Integration, 3. Sexualität, 4. Bulimische Symptome, 5. Gegensteuernde Maßnahmen
wie Fasten, Erbrechen, Abführen.
46
Das SIAB-EX erfüllt die Testgütekriterien zufriedenstellend. Durchführungs-, AusAuswertungs- und Interpretationsobjektivität sind durch klare Richtlinien zur
Durchführung und Auswertung gegeben. Die Beobachter-ÜbereinstimmungsReliabilität liegt bei einem Gesamt-Kappa zwischen 0,63 und 0,85. Die Prüfung der
internen Konsistenz ergab ein Cronbach’s Alpha zwischen 0,52 und 0,92. Eine
Validitätsstudie mit dem Experteninterview Eating Disorder Examination (EDE,
Fairburn & Cooper, 1993) ergab eine generell gute Übereinstimmung von 0,77. Konvergente Konstruktvalidität konnte durch Korrelation der SIAB-EX Skalen mit standardisierten essstörungsspezifischen und allgemein psychopathologischen Skalen
bestätigt werden. Diskriminante Validität ergibt die niedrige Korrelation mit dem
SCL-90 (Franke, 1995). Es liegen Vergleichsdaten einer Stichprobe von 377 Patienten
vor (Fichter & Quadflieg, 1999).
Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I
Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse I (SKID-I, Wittchen, Wunderlich, Gruschwitz & Zaudig, 1997) diente der Erfassung und Diagnostik ausgewählter psychischer Syndrome und Störungen, wie sie im DSM-IV auf Achse 1 (klinische Störungen mit Ausnahme der Persönlichkeitsstörungen und der geistigen Behinderung) definiert werden. Alle Diagnosen wurden im Längs- und Querschnitt
erhoben. Die Beurteilung der Symptomatik erfolgt im SKID durch drei Kodierungen,
wobei 1= „nicht vorhanden‚, 2= „teilweise erfüllt‚ und 3 „voll erfüllt‚ bedeutet. In
der vorliegenden Untersuchung wurden in der Auswertung die Kodierung 1 und 2
zusammengefasst. Je nach Häufigkeit und Schwere der vorliegenden Störungen
nahm das SKID-I bis zu 75 Minuten in Anspruch.
Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse II
Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV, Achse II (SKID-II, Fydrich,
Renneberg, Schmitz & Wittchen, 1997) ist ein halbstrukturiertes Instrument, das zur
47
Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen verwendet wird, die im DSM-IV auf
Achse 2 kodiert werden. In der Regel ist dem Interview ein Fragebogen als
Screeninginstrument vorgeschaltet, auf das aber in der vorliegenden Untersuchung
verzichtet wurde. Die Beurteilung der Symptomatik entspricht der im SKID-I.
Durchschnittlich dauerte die Durchführung des SKID-II 30 Minuten.
Restless Legs Syndrome Rating Scale
Die Diagnose eines ‚Restless Legs Syndroms‛ (RLS) wird anhand der klinischen
Symptome, die auf Ratingskalen eines Beurteilungsbogens angegeben werden, gestellt. Die vier essentiellen Kriterien beinhalten einen Bewegungsdrang der Beine,
assoziiert mit sensiblen Störungen unterschiedlicher Qualität oder Schmerzen, die
ausschließlich in Ruhe und Entspannung auftreten und durch Bewegung gebessert
werden oder sistieren. Die Einschätzung der Beschwerden wurde in einem strukturierten Interview erfasst, das ca. 5 Minuten dauerte.
2.3.2
Ausschluss von Psychopathologie in der Kontrollgruppe
Um sicher sein zu können, dass es sich bei den Kontrollpersonen um gesunde Frauen
handelt, wurden Sektionen des SKID I und des Gesundheitsfragebogen für Patienten
(PHQ-D, Patient Health Questionnaire- deutsche Fassung; Löwe, Spitzer, Zipfel &
Herzog, 2002) verwendet. Um auszuschließen, dass eine Essstörung vorliegt, wurde
der EAT-26 (Eating Attitude Test, Garner & Garfinkel, 1979, Steinhausen, 1984) als
Screening-Fragebogen durchgeführt; ab 20 Punkten wurde ein potentieller Proband
ausgeschlossen.
2.3.3
Aufmerksamkeits-und ADHS-Diagnostik
Um verschiedene Aufmerksamkeitskomponenten neuropsychologisch zu testen,
wurde die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP, Zimmermann & Fimm,
2007) mit den Untertests Alertness, Inkompatibilität, Arbeitsgedächtnis, geteilte
48
Aufmerksamkeit und Go/NoGo durchgeführt. Zur Prüfung der Wortflüssigkeit
wurde der Fluency aus dem Leistungsprüfsystem (LPS, Horn, 1983) verwendet. Als
bildungsabhängiges
IQ-Screening
diente
der
Mehrfachwahl-Wortschatz-
Intelligenztest, Version A (MWT-A, Lehrl, 1977). Bei der ADHS-Diagnostik kamen
verschiedene Komponenten der Homburger ADHS Skalen für Erwachsene (HASE,
Rösler, Retz-Junginger, Retz, & Stieglitz, 2008) zum Einsatz. Während die Selbstbeurteilungsfragebögen zur aktuellen ADHS-Symptomatik (ADHS-SB) und in der Kindheit (WURS-K) standardmäßig von den Patientinnen bei Aufnahme ausgefüllt wurden, fand das Experteninterview WRI (Wender-Reinherr-Interview) im Rahmen der
Aufmerksamkeitsuntersuchung statt. Das WRI stellt verschiedene Fragen, um die
Utah-Kriterien Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität, Temperament, affektive
Labilität, Stressintoleranz, Desorganisation und Impulsivität zu prüfen.
Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung
Die TAP besteht aus einer Sammlung von Paradigmen, die es ermöglichen, eine differenzierte Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen durchzuführen. Die Anwendung der Untertests orientiert sich an den Bedürfnissen der neuropsychologischen
Diagnostik. Dies schlägt sich insbesondere in der Wahl von Verfahren mit geringer
Komplexität nieder. Es werden einfache Reaktionsparadigmen gewählt, in denen
selektiv auf gut diskriminierbare, sprachfreie Reize durch einen einfachen Tastendruck zu reagieren ist.
Die TAP verfügt aufgrund der standardisierten Instruktionen über eine gute Durchführungsobjektivität. Die Auswertungsobjektivität ist durch die automatische Auswertung gesichert. Die Odd-Even-Reliabilitäten der Reaktionszeitmediane liegen
überwiegend oberhalb von 0,90. Die Retestreliabilität des Reaktionszeitmedians der
hier relevanten Untertests liegt zwischen 0,48 und 0,81. Auch bezüglich der Fehlreaktionen in den Untertests Geteilte Aufmerksamkeit, Go/Nogo und Inkompatibilität
fanden sich mit 0,64, 0,73, 0,65 recht hohe Korrelationen. Die Retestreliabilität der
49
Auslassungen beim Arbeitsgedächtnis ist mit 0,67 auch als relativ hoch einzuschätzen. Bislang wurde noch keine vollständige Validitätsbestimmung vorgenommen.
Die vorhandenen Normierungsdaten stammen aus unterschiedlichen Studien, in denen jeweils unterschiedliche Tests verwendet wurden (Zimmermann & Fimm, 2007).
Aus diesem Grund benutzt die vorliegende Untersuchung eine nach Alter und
Schulbildung parallelisierte Kontrollgruppe. Es folgt eine Beschreibung der einzelnen durchgeführten Untertests, welche sich inhaltlich an den Angaben des Handbuchs der TAP orientiert (Zimmermann & Fimm, 2007).
Alertness:
Alertness bezeichnet den allgemeinen Wachzustand, der es ermöglicht, schnell und
angemessen auf konkrete Anforderungen zu reagieren. Es ist die Voraussetzung für
adäquates Handeln und jede andere Aufmerksamkeitsleistung. Posner und Boies
(1971) differenzieren den Begriff ‚Alertness‚ und unterscheiden zwischen einem
tonischen und einem phasischen Arousal. Mit tonischem Arousal ist der allgemeine
Wachzustand gemeint, der im Tagesverlauf charakteristische Schwankungen aufweist. Unter phasischem Arousal hingegen wird eine erhöhte Reaktionsbereitschaft
in Erwartung eines erwarteten Ereignisses verstanden (Posner & Petersen, 1990). In
der Regel wird die phasische Alertness in Reaktionszeitexperimenten erfasst, bei denen der Zielreiz durch einen Hinweisreiz angekündigt wird, im Gegensatz zu einer
einfachen Reaktionszeitmessung ohne einen solchen Hinweisreiz.
Im Untertest Alertness der TAP wird die Reaktionszeit unter zwei Bedingungen untersucht. Als einfache Reaktionszeitmessung, bei der in zufällig variierenden Intervallen ein X auf dem Bildschirm erscheint, auf das so schnell wie möglich per Tastendruck reagiert werden soll. So wird die intrinsische Alertness erfasst. Bei der
zweiten Bedingung geht dem kritischen Reiz (X) ein Warnton voraus. Es soll die
phasische Alertness erfasst werden. Um Ermüdungseffekte auszugleichen, wird der
Test gemäß einem experimentellen ABBA-Design durchgeführt. Die Untersuchung
50
besteht aus vier Blöcken mit je 20 Zielreizen; der erste und letzte Block wird ohne,
die mittleren beiden Blöcke werden mit Warnton durchgeführt. Es wird vor jedem
Block angekündigt, ob er mit oder ohne Warnton sein wird. Die Testdauer beträgt
ohne Instruktion und Vortest 4,5 Minuten.
Inkompatibilität
Beim vorliegenden Verfahren soll die Interferenzneigung durch eine ReizReaktionsinkompatibilität („Simon-Effekt‚, Simon & Berbaum, 1990) getestet werden. Dazu werden links oder rechts vom Fixationspunkt in der Mitte des Bildschirms
nach links bzw. rechts gerichtete Pfeile dargeboten, auf die je nach Pfeilrichtung mit
der rechten oder linken Hand reagiert werden soll, unabhängig von der Seite der
Präsentation. Als kompatible Bedingung gilt, wenn die Seite des Reizes im Gesichtsfeld und reagierende Hand (Richtung des Pfeils) übereinstimmen; unterscheiden sich
die Seite der Präsentation des Pfeils und dessen Richtung, handelt es sich um eine
inkompatible Reizbedingung. Der Test umfasst 60 Reizdarbietungen; je 15 kompatible und inkompatible im rechten und linken Gesichtsfeld. Die Durchführungsdauer
beträgt ca. 3 Minuten.
Arbeitsgedächtnis
Das Arbeitsgedächtnis (Baddeley & Hitch, 1974) dient dazu, verschiedene Informationen bereitzuhalten, die für die Lösung komplexer Probleme oder die Bearbeitung
von mehrstufigen Aufgaben notwendig sind. Die wesentliche Leistung dabei ist, die
Inhalte des Arbeitsgedächtnisses, abhängig von Aufgabe und Zielen, kontinuierlich
zu aktualisieren. Defizite des Arbeitsgedächtnisses können daher erhebliche Einschränkungen verursachen, was sich bei Problembewältigung, Strukturierung von
komplexen Arbeitsabläufen oder auch bei der Anpassung an eine gegebene Situation
bemerkbar machen kann.
51
Der Test „Arbeitsgedächtnis Schwierigkeitsstufe 3" prüft die Kontrolle des
mationsflusses und die Aktualisierung der Information im Arbeitsgedächtnis. Auf
dem Bildschirm wird eine Abfolge von Zahlen dargeboten, bei der jede Zahl auf
Übereinstimmung mit der vorletzten Zahl geprüft werden muss. Diese Aufgabe stellt
hohe Anforderungen an die kognitive Verarbeitung und die interne Kontrolle der
Aufmerksamkeit, da der kritische Reiz in der Sequenz immer wieder neu definiert
wird. Damit ist dieser Test anspruchsvoller als Verfahren, bei denen der kritische
Reiz zuvor festgelegt wurde. Da Zahlen zu einer sprachlichen Kodierung auffordern,
prüft dieser Test in der Regel die Kontrolle der artikulatorischen Schleife des Arbeitsgedächtnisses (Baddeley, 1986). Der Test umfasst 100 Reize mit einem
Interstimulusintervall von 3 Sekunden und weist 15 kritische Reize auf. Die Testdauer beträgt ca. 5 Minuten.
Geteilte Aufmerksamkeit
Mehrere Tätigkeiten parallel ausführen zu müssen oder verschiede Dinge gleichzeitig im Blick zu behalten, ist im Alltag nichts Ungewöhnliches. Dies erfordert die
Aufmerksamkeit aufzuteilen. In der kognitiven Psychologie gibt es verschiedene
theoretische Ansätze, die die funktionelle Basis der Fähigkeit zur geteilten Aufmerksamkeit erklären wollen. Das älteste Modell ist die Kapazitätstheorie von Broadbent
(1958), der davon ausgeht, dass bei der gleichzeitigen Ausführung zweier Aufgaben
die Aufmerksamkeitsresourcen aufgeteilt werden. Die Leistung kann hier durch erhöhte Anstrengung gesteigert werden. Neuere Untersuchungen weisen eher darauf
hin, dass dies so nicht möglich ist, sondern dass man bei der Bearbeitung zweier parallel laufender Aufgaben sehr schnell zwischen ihnen hin und her wechselt, wobei
die Leistung von der Refraktärzeit abhängig ist, die man mindestens benötigt, um
eine Aufgabe zu bearbeiten (Pashler & Johnson, 1998).
Bei diesem Test soll die Aufmerksamkeit zwei verschiedenen Reizen zugewendet
werden; einem visuellen und einem auditiven Reiz. Die visuelle Aufgabe besteht da-
52
rin, dass dem Probanden eine Matrix aus Punkten und Xen dargeboten wird, die
sich verändert. Der kritische Reiz, auf den mit Tastendruck reagiert werden soll, besteht darin, dass vier Xe ein Quadrat an beliebiger Position in der Matrix bilden.
Gleichzeitig sind Töne zu hören; ein hoher und ein tiefer Ton, die sich in der Regel
abwechseln. Wenn zweimal hintereinander der gleiche Ton zu hören ist, soll ebenfalls reagiert werden.
Es werden 100 visuelle und 200 auditive Reize dargeboten. Es gibt 17 visuelle und 16
auditive Zielreize. Die visuellen Reize wechseln alle zwei Sekunden, während ein
Ton jeweils für 433 msec zu hören ist und jede Sekunde wechselt. Der Test dauert 3
Minuten und 25 Sekunden.
Selektive Aufmerksamkeit und Inhibition (Go/Nogo-Test)
Verhaltenskontrolle ist die Fähigkeit, unter Zeitdruck eine angemessene Reaktion
auszuführen und gleichzeitig einen inadäquaten Verhaltensimpuls zu kontrollieren.
Um Verhaltenskontrolle zu prüfen, wurde das Go/Nogo-Paradigma entwickelt, in
dem es darauf ankommt, eine durch externe Reize getriggerte Reaktion zu Gunsten
einer intern kontrollierten Verhaltensweise zu unterdrücken. Bei diesem Paradigma
ist der Aufmerksamkeitsfokus auf das vorhersehbare Erscheinen von Reizen gerichtet, die dann eine selektive Reaktion erfordern (reagieren vs. nicht reagieren). Eine
Störung dieser Form von Verhaltenskontrolle ist insbesondere bei Patienten mit frontaler Symptomatik zu beobachten. Häufig zeigen diese Patienten in einfachen Reaktionsaufgaben überdurchschnittlich schnelle Reaktionen, während sie in einer
Go/Nogo-Aufgabe entweder eine deutlich erhöhte Anzahl an Fehlreaktionen aufweisen oder eine gegenüber den einfachen Reaktionsaufgaben deutlich erhöhte Reaktionszeit zeigen, was auf eine erschwerte Entscheidungsfindung in der Verhaltenssteuerung hinweist.
Hier wurde der Tests in der Variante ‚1 von 2" durchgeführt; der Proband soll nur
auf einen kritischen von zwei Reizen reagieren. Auf dem Bildschirm werden in zufäl-
53
lig wechselnder Abfolge ein X oder ein + gezeigt. Nur bei Erscheinen des X soll der
Proband schnellstmöglich mit Tastendruck reagieren, bei Erscheinen des PlusZeichens (+) soll gar nicht reagiert werden.
Es werden 40 Reize dargeboten, wobei 20 kritisch sind. Jeder Reiz wird 200ms lang
gezeigt. Der Test dauert 2 Minuten.
Exekutive Funktionen (verbale Flüssigkeit)
Die verbale Flüssigkeit wurde mit dem Untertest Fluency aus dem Leistungsprüfsystem (Horn, 1983) getestet. Der Proband hat die Aufgabe, je eine Minute lang möglichst viele Wörter mit einem bestimmten Anfangsbuchstaben aufzuschreiben. Die
Buchstaben sind L, P, R. Zuletzt werden 20 Sekunden lang Wörter mit dem Anfangsbuchstaben S geschrieben; diese werden bei der Auswertung aber nicht mitgezählt.
Die Testdauer beträgt damit 3 Minuten und 20 Sekunden.
Der Mehrfach-Wortschatz-Test
Der Mehrfach-Wortschatz-Test, Parallelversion A (MWT-A Lehrl, 1977) ist ein bildungsabhängiges Intelligenzscreening, das den Wortschatz der zu testenden Person
prüft. Es werden 37 Zeilen mit fünf Wörtern vorgelegt, von denen aber nur eines im
deutschen Wortschatz existiert. Die Aufgabe besteht darin, ohne Zeitdruck oder zeitliche Einschränkung das richtige Wort in jeder Zeile zu kennzeichnen.
Die Barratt Impusiveness Scale
Die Barratt Impusiveness Scale in der 11.Revision (BIS-11, Barratt, 1985) ist ein
Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung impulsiven Verhaltens. Mit 30 Items
werden langfristige Verhaltensmerkmale zu kognitiver, motorischer und die Aufmerksamkeit betreffende Impulsivität erfasst. Die Durchführungsdauer beträgt ca. 10
Minuten.
54
Die Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene
Aus den Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE, Rösler, Retz-Junginger,
Retz & Stieglitz, 2008) wurde die WURS-K, der ADHS-SB und der WRI durchgeführt. Es folgt eine Darstellung der Verfahren.
Die Kurzform der Wender Utah Rating Scale
Die Kurzform der Wender-Utah Rating Scale (WURS-K, Retz-Junginger et al., 2002)
ist ein standardisierter, validierter, deutschsprachiger Fragebogen, der ADHSSymptomatik in der Kindheit (Alter 8-10 Jahre) retrospektiv erfragt. Dabei sollen die
Patienten eine Schweregradeinstufung vornehmen. Es stehen fünf Antwortalternativen von „nicht vorhanden‚ bis „stark ausgeprägt‚ für die Beantwortung der 25 Items
zu Verfügung. Vier dieser Items sind Kontrollitems, die nicht zum Gesamtwert dazu
gezählt werden.
Der Fragebogen gilt als sehr zuverlässig; er verfügt über eine Retest-Reliabilität von
0,90 (N=110, Retz-Junginger et al., 2002), ein Cronbachs-Alpha von 0,91 und eine
Testhalbierungsreliabilität von 0,85 (N=1629, Retz-Junginger et al., 2003).
Eine explorative Faktorenanalyse ermittelte fünf Faktoren, die 55% der Varianz aufklären: Aufmerksamkeitsstörungen und Überaktivität, Impulsivität, Angst und Depression, Protestverhalten und Störungen der sozialen Anpassung (Retz-Junginger et
al., 2002). Mit der Langform der WURS korreliert die Kurzversion mit 0,94 (N= 577).
Mit einem Schwellenwert von 30 Punkten wird eine Sensitivität von 93% und eine
Spezifität von 92% erreicht (Retz-Junginger et al., 2003), was bedeutet, dass es nur in
8% der Fälle zu einer falsch positiven Zuordnung kommt. Für Frauen wurde der
gleiche Cut-Off-Wert ermittelt wie für Männer.
Der ADHS-Selbstbeurteilungsfragebogen
Der ADHS-SB dient der Einschätzung der aktuellen Symptomatik während der letzten zwei Wochen. Durch die Vorgabe von vier Antwortalternativen von „nicht vorhanden‚ bis „schwer‚ findet eine Schweregradeinschätzung statt. Der Fragebogen
55
besteht aus 22 Items. 18 Items entsprechen den im ICD-10 und DSM-IV vorgegebenen Forschungskriterien, welche an Erwachsene angepasst wurden und den drei Bereichen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität zuzuordnen sind. Zusätzlich
werden
vier
Items
erfragt,
die
sich
auf
Krankheitsbeginn,
Symptomgeneralisierung und subjektives Leiden und Beeinträchtigung beziehen.
Die Retest-Reliabilität des ADHS-SB liegt zwischen 0,78 und 0,89. Die Berechnung
der inneren Konsistenz ergab Werte zwischen 0,72 und 0,90. Korrelationen zwischen
dem ADHS-SB und der Conners‘ ADHD Rating Scales (Conners & Sparrow, 1999)
und dem WRI ergaben Werte zwischen 0,30 und 0,79 , was auf eine mittlere konvergente Validität hinweist. Die divergente Validität wurde durch Korrelationen mit
den Skalen des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (NEO-FFI, Borkenau & Ostendorf,
1993), das Persönlichkeitsaspekte erfasst, ermittelt. Daraus lässt sich schließen, dass
der ADHS-SB andere Aspekte erfasst als Persönlichkeitsmerkmale. Positive Korrelationen gab es hier nur bei den ADHS Symptombereichen Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität und Impulsivität mit der Skala Neurotizismus, welche inhaltlich
für Verstimmbarkeit, Pessimismus, Misslaunigkeit, Unsicherheit und mangelhafte
Bedürfniskontrolle steht. Dieser Zusammenhang beruht auf den Überschneidungen
der psychopathologischen Konstrukte AHDS und Neurotizismus. Denn obwohl
starke Stimmungsschwankungen und emotionale Übererregbarkeit nicht in den Kriterien von ICD und DSM berücksichtigt werden, wird diese Symptomatik als wichtiger Bestandteil des adulten ADHS betrachtet (Stieglitz, 2000). Bei einem mittleren
Cut-Off-Wert von 15 Punkten wird eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von
75% erreicht. Ein niedrigerer Cut-Off-Wert von 10 Punkten weist eine Sensitivität
von 88% und einer Spezifität von 67% auf (Rösler et al., 2004).
Das Wender-Reimherr-Interview
Das WRI ist ein strukturiertes Interview, welches zusätzlich zu den drei Bereichen
Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität und Impulsivität vier weitere psychopathologische Bereiche behandelt. Anders als die drei auch in DSM-IV und ICD-10 ab-
56
gedeckten Bereiche geht es hier nicht um leicht zugängliche Verhaltensmerkmale,
sondern um das Selbsterleben des Patienten. Hierbei handelt es sich um Desorganisation, affektive Labilität, emotionale Überreagibilität (Stressintoleranz), und spezielle Temperamentseigenschaften. Insgesamt sind im WRI also sieben psychopathologische Teilskalen enthalten. Jede Skala besteht aus drei bis fünf Items, insgesamt 28
psychopathologische Merkmale, die erfragt werden. Jedes Merkmal kann von 0 bis 2
skaliert werden (0 = „nicht vorhanden‚, 1 = „ leicht vorhanden‚, 2 = „mittel bis
schwer ausgeprägt‚). Durch Summenbildung der einzelnen Itembewertungen gelangt man zu Skalenwerten. Jeder Skalenwert wird einer klinischen Bewertung des
Störungsgrades unterzogen, wobei in diese Globalwertung nicht nur die Summe der
Einzelbewertungen eingeht, sondern auch die Einschätzung der Interaktion zwischen den Symptomen und deren Einfluss. Die Skalenwerte werden von 0 („nicht
vorhanden‚) bis 4 („schwer ausgeprägt‚) angegeben. Die Diagnose „adultes ADHS‚
darf gegeben werden, wenn die Skalen Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität mindestens mit einer 2 („deutlich ausgeprägt‚) codiert wurden und dies zusätzlich in zwei der anderen fünf Skalen der Fall ist.
Die Interrater-Reliabilität des WRI ist sehr gut. Bezüglich der ADHS-Diagnose wurde
ein Kappa von 1,0 erzielt und bezogen auf die WRI-Summenwerte wurde ein Intraclass Korrelationskoeffizient von 0,98 errechnet. Mit einen Cronbach’s Alpha von
0,82 weist die Gesamtskala eine ausreichend hohe Homogenität auf (Rösler et al.,
2008b). Die internen Konsistenzen der sieben Subskalen liegen zwischen 0,60 und
0,72, was als befriedigend angesehen werden kann (Rösler et al., 2008a). Die konvergente Validität gemessen am ADHS-SB ist mit einer Produkt-Moment-Korrelation
von 0,70 zwischen WRI-Gesamtwert und dem Summenwert der ADHS-SB sehr gut,
besonders wenn man berücksichtigt, dass hier ein Selbstbeurteilungsinstrument mit
einem Fremdbeurteilungsinstrument verglichen wird. Die Korrelation mit dem
WURS-K liegt bei 0,47, dies ist signifikant, aber niedriger, da der WURS-K nicht die
aktuelle, sondern die Kindheitspsychopathologie erfasst (Rösler, 2008a). Eine
57
Diskriminanzanalyse ergab eine korrekte Gesamtklassifikation von 75,6%. 70% der
Nichtfälle und 77% der Fälle konnten korrekt klassifiziert werden (Rösler, 2008a).
Die diagnostische Überstimmung zwischen DSM-IV und den Utah-Kriterien ist für
den gemischten Typ nach DSM-IV erwartungsgemäß sehr hoch, da die Kriterien
Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität obligat sind. Das ADHS-Konzept
der Utah-Kriterien ist sehr viel enger als das des DSM-IV, so dass die vorwiegend
unaufmerksamen oder vorwiegend hyperaktiven/impulsiven Subtypen nur teilweise
berücksichtig werden. Die Utah-Kriterien lassen etwa 20% weniger ADHSDiagnosen zu als das DSM-IV (Rösler et al., 2008b).
58
2.4 Rekrutierung und Erhebung der Daten
Ein- und Ausschluss und Untersuchung der Patientinnen erfolgte ausschließlich
durch die Autorin der Arbeit. Während des Erhebungszeitraums zwischen März
2008 und Januar 2010 wurden 297 Aufnahmen von Bulimia nervosa Patientinnen in
der Klinik Roseneck verzeichnet. 48 Patientinnen wurden aufgrund von Übergewicht, psychotischen oder neurologischen Erkrankungen vorausgeschlossen. Die
übrigen stationär aufgenommenen Bulimia nervosa Patientinnen, die die Zustimmung der entsprechenden Bezugstherapeutin erhielten, wurden zum Informationsgespräch eingeladen. Hierzu erschienen 161 Patientinnen, von denen 129 sich bereit
erklärten, an der Studie teilzunehmen und gescreent wurden. 14 Patientinnen mussten nach dem Screening ausgeschlossen werden, da sie die Einschlusskriterien nicht
erfüllten. Schlussendlich nahmen 115 Patientinnen an der Untersuchung teil. Von
den ersten 15 erhobenen Patientinnen wurden die Daten der neuropsychologischen
Untersuchung fehlerhaft abgespeichert und gingen verloren. Eine Patientin reiste
vorzeitig ab, so dass hier nur die Aufmerksamkeitsuntersuchung stattfand und die
anderen Daten so weit wie möglich aus der Akte rekonstruiert wurden.
An der Rekrutierung und Untersuchung der Kontrollpersonen waren zwei
Psychologiestudentinnen beteiligt, welche sorgfältig in die Durchführung des Screenings und der ADHS- und Aufmerksamkeitsdiagnostik eingewiesen und während
der Erhebungsphase supervidiert wurden. Die Rekrutierung fand im Freundes- und
Bekanntenkreis der Versuchsleiter und über Aushänge in Universitäten, Supermärkten, Kindergärten usw. statt. Die Erhebung der Kontrolldaten erstreckte sich über
den Zeitraum von März 2009 bis Februar 2010. Die Kontrollpersonen erhielten für
eine Studienteilnahme eine Aufwandsentschädigung von 25 Euro.
59
2.5 Versuchsdurchführung
Zunächst wurden die Patientinnen zu einem Informationstermin eingeladen, der dazu diente, über die Studie zu informieren und ein Screening durchzuführen, indem
die Ein- und Ausschlusskriterien abgeklärt wurden. Entsprach eine Patientin allen
Kriterien und stimmte sie einer Studienteilnahme zu, wurden zwei Untersuchungstermine vereinbart.
MWT-A, Fluency, TAP, WRI und RLS wurden am ersten Untersuchungstermin
durchlaufen. Das SIAB-EX sowie das SKID I und II wurden beim zweiten Termin
durchgeführt.
Bei der Rekrutierung der Kontrollgruppe wurde darauf geachtet, dass Alter und
Schulbildung der Experimentalgruppe entsprachen. Der Ablauf der Untersuchung
unterschied sich dabei von dem der Experimentalgruppe darin, dass kein Interview
stattfand, sondern ein ausführlicheres Screening, in dem alle schwerwiegenden psychischen Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Die Aufmerksamkeitsdiagnostik lief
genauso ab wie in der Experimentalgruppe, fand aber als zweiter Termin nach dem
Screening statt. Dies bedeutet, dass potentielle Kontrollpersonen zunächst gescreent
wurden, was auch telefonisch geschehen konnte. Dazu wurden die Sektionen Akute
Depression (letzte 2 Wochen) aus dem PHQ-D abgefragt, dann folgten die Überblicksfragen aus dem SKID I. Wurden diese Fragen bejaht, erfolgte die weitere Abklärungen durch die Sektionen des PHQ-D Paniksyndrom (PHQ-D; letzte 4 Wochen), Generalisierte Angststörung (PHQ-D; letzte 2 Wochen), Substanzmissbrauch
und -abhängigkeit (PHQ-D; Alkoholfragen um Drogen und Medikamente erweitert,
Missbrauch letzte 6 Monate, Abhängigkeit aus SKID I Sektion E; lifetime) und
Zwangsstörung (SKID I, Sektion F; lifetime). Anschließend wurde der EAT-26 vorgelegt, um eine Essstörung auszuschließen. Wies die Probandin keine psychischen
Erkrankungen auf, wurde ein Termin für die Aufmerksamkeitsdiagnostik vereinbart.
Wie in der Patientinnengruppe wurden nun MWT-A, Fluency, TAP und WRI
durchgeführt. Zusätzlich füllten die Probandinnen die drei Fragebögen WURS-K,
60
ADHS-SB und BIS-11 aus, die von den Patientinnen standardmäßig schon bei Aufnahme - unabhängig von einer Studienteilnahme - ausgefüllt wurden.
Die Patientinnen wurden in Räumen der Klinik Roseneck untersucht, während die
Untersuchung der Kontrollpersonen bei ihnen zuhause in einem ruhigen, ungestörten Umfeld stattfand.
2.6 Definitionen
Eine ADHS-Diagnose wurde gegeben, wenn aufgrund des Experteninterviews WRI
bezogen auf einen Zeitraum ohne Essstörung alle von DSM-IV geforderten Kriterien
erfüllt wurden und außerdem ein Summenscore von mindestens 30 Punkten im Fragebogen zur ADHS-Symptomatik in der Kindheit (WURS-K) erzielt wurde.
Allerdings richtet sich der WRI nach den Utah-Kriterien, die mit dem kombinierten
Subtyp des DSM-IV vergleichbar sind, was bedeutet, dass die anderen ADHS-Typen
nach DSM-IV vernachlässigt würden. Um dies zu verhindern, wurde eine Diagnose
vom unaufmerksamen Typ nach DSM-IV gegeben, wenn die Utah-Kriterien nach
dem WRI erfüllt waren, allerdings ohne dass das Kriterium Hyperaktivität erfüllt
sein durfte. Entsprechend durfte für eine DSM-IV Diagnose vom vorwiegend hyperaktiven/impulsiven Typ das Kriterium Unaufmerksamkeit nicht erfüllt sein. Die
Hyperkinetische Störung nach ICD-10 entspricht dem kombinierten Typ nach DSMIV und den Utah-Kriterien. Insgesamt wurden also drei verschiedene Diagnosetypen
für ADHS vergeben, die in Tabelle 1 dargestellt sind:
61
Tabelle 1: Verwendete ADHS-Diagnosen nach DSM-IV, ICD-10 und den Utah-Kriterien.
Utah-Kriterien
Unaufmerksamer
Subtyp (DSM-IV)
Kombinierter
Subtyp (DSM-IV)
=
Hyperkinetische
Störung ( ICD-10)
=
Utah-Kriterien
Hyperaktiv/impulsiver
Subtyp (DSM-IV)
Aufmerksamkeitsstörung
ja
ja
nein
Hyperaktivität
nein
ja
ja
3 weitere Kriterien
3 weitere Kriterien
3 weitere Kriterien
Temperament
Affektlabilität
Stressintoleranz
Desorganisation
Impulsivität
Alle Patientinnen, die ADHS-Diagnose erhielten, unabhängig von welchem Subtyp,
wurden der Gruppe „BN+ADHS‚ zugeordnet. Da es in dieser Arbeit nicht nur um
die Häufigkeit von tatsächlicher ADHS geht, sondern auch darum, inwieweit die
Bulimia nervosa Patientinnen von ADHS-gleichenden Symptomen beeinträchtigt
sind, wurde eine Gruppe definiert, die die Bezeichnung „BN+ADH-Syndrom‚ erhält.
Zu dieser Gruppe zählen alle Patientinnen, die während der Essstörung im Interview, aber nicht schon in der Kindheit, ausreichend viele Kriterien für eine ADHSDiagnose erfüllten. Patientinnen, die zu keinem Zeitpunkt ADHS-ähnliche Symptome aufwiesen, wurden der Gruppe „BN‚ zugeordnet. Um untersuchen zu können,
ob das Vorliegen von Aufmerksamkeitsproblematik, unabhängig in welcher Ausprägung, einen Einfluss hat, wurden für weitere Analysen die beiden Gruppen
„BN+ADHS‚ und „BN+ADH-Syndrom‚ zusammengefasst, so dass die Patientinnen
nur in zwei Gruppen unterteilt wurden: „BN‚ und „BN+ADHS +ADH-Syndrom‚.
Obwohl sich der Fragebogen ADHS-SB exakt zu den von DSM-IV geforderten Kriterien zuordnen lässt, fließt er nicht in die Diagnose mit ein, da seine Information als
weniger reliable zu werten ist als das Experteninterview WRI.
62
2.7 Statistische Auswertungsverfahren
Alle Daten wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), Version 16.0, ausgewertet. Neben deskriptiven Verfahren wurden die folgenden statistischen
Methoden
verwendet:
Für
die
Subgruppenvergleiche
in
der
Prävalenzstichprobe bezüglich Essstörung, Komorbidität, Persönlichkeitsstörung
und Impulsivität wurden χ²-Tests und Berechnungen von 95%-Konfidenzintervallen
der Odds Ratios durchgeführt. Um die neuropsychologischen Parameter und die
Impulsivität zwischen Kontrollgruppe und Experimentalgruppe zu vergleichen,
wurden einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) mit anschließenden Scheffé- Post
Hoc Tests berechnet. Zur Berechnung der Unterschiede in der ADHS-Symptomatik
vor und während der Essstörung in der Patientinnengruppe und dem Vergleich der
ADHS-Symptomatik der Patientinnengruppe mit der der Kontrollgruppe wurden TTests verwendet.
63
3
Ergebnisse
Zunächst werden die verschiedenen in der Auswertung berücksichtigten Stichproben vorgestellt. Es folgt der Vergleich der Subgruppen der Patientinnengruppe bezüglich Komorbidität, Persönlichkeitsstörungen, Essstörung und Impulsivität. Daraufhin wird der Vergleich der neuropsychologischen Parameter und der Impulsivität zwischen Kontrollgruppe und Patientinnengruppe dargestellt.
3.1 Parallelisierung der Stichproben
Die Tabelle 2 stellt die soziodemographischen Daten der Prävalenzstichprobe und
der parallelisierten Patientinnen- und Kontrollstichprobe dar. Die Darstellung der
Prävalenzstichprobe ist rein deskriptiv. Die Patientinnen der Prävalenzstichprobe
waren im Schnitt 25,86 Jahre alt (SD=7,29). Die Berechnungen wurden nur für Patientinnen und Kontrollpersonen der parallelisierten Stichprobe durchgeführt. Innerhalb
der parallelisierten Stichprobe unterschieden sich Alter (t(196)=-,11, p=,92) und Bildung (χ²(3)=1,43, p=,70) nicht zwischen den Gruppen. Die Patientinnen waren im
Schnitt 25,84 (SA=7,29) und die Kontrollpersonen 25,95 (SA=7,35) Jahre alt. Auch bezüglich des als Intelligenz-Screening verwendeten MWT-A (t(193)=-1,22, p=,22) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Die Patientengruppe erzielte einen Mittelwert von M= 28,92 (SA=3,56) richtiger Wörter, die Kontrollgruppe erzielte ein vergleichbares Ergebnis (M= 29,50, SA=3,08). Die Tabelle 2 zeigt, dass es sich um eine
gut parallelisierte Stichprobe handelt, die sich nicht nur in den geforderten Variablen
Alter und Schulbildung nicht unterscheidet, sondern zusätzlich auch keine signifikanten Unterschiede bezüglich beruflicher Situation, Familienstand und Anzahl der
Kinder aufweist. Lediglich die Wohnsituation unterscheidet sich zwischen Patientinnen und Kontrollpersonen: Patientinnen wohnen eher bei ihren Eltern oder alleine,
während Kontrollpersonen häufig in Wohngemeinschaften oder mit ihrem Partner
leben.
64
Tabelle 2: Soziodemographische Kennwerte von Patientinnen und Kontrollpersonen.
Patientinnen
Prävalenzstichprobe
Kontrollpersonen
N=115
Patientinnen
Parallelisierte
Stichprobe
N=99
Chi2-Test
Kein Abschluss
1
1
0
Hauptschule ohne Qualifikation
0
0
0
Hauptschule mit Qualifikation
10
7
6
Mittlere Reife
46
41
38
Abitur
58
50
55
Freiberuflich tätig
0
0
4
Selbständig tätig
2
2
0
Beamte/Angestellte (leitend)
10
9
4
Beamte/Angestellte
39
33
36
Arbeiterin
2
1
0
Hausfrau
0
0
3
Studentin /Auszubildene
38
34
40
Arbeitslos
6
6
2
Arbeitsunfähig/berentet
2
2
0
Derzeit nicht berufstätig
1
0
0
Schülerin
15
12
10
Ledig ohne Partner
57
49
39
Ledig mit Partner
40
35
45
Verheiratet
9
7
13
Geschieden, getrennt lebend, verwitwet,
4
4
1
5
4
1
Mit Eltern oder Verwandten
42
37
28
13,99*
In Wohngemeinschaft
14
13
27
FG=5
Mit Partner/ Ehemann
21
15
24
p=,016
alleine
37
33
19
Betreutes Wohnen
1
1
0
0
1
N=99
Höchster Schulabschluss
n.s.
Berufliche Situation
n.s.
Familienstand
n.s.
ohne Partner
Geschieden, getrennt lebend, verwitwet,
mit Partner
Momentane Wohnsituation
Sonstiges
Kinder
0
107
92
82
1
4
3
9
2
2
2
6
3
2
2
1
4
0
0
1
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, n.s.= nicht signifikant, GF= Freiheitsgrade
n.s.
65
3.2 Häufigkeiten von ADHS und ADH-Syndrom in der
Prävalenzstichprobe
7,8% (N=9) der Prävalenzstichprobe erfüllen die Kriterien für eine ADHS-Diagnose.
35,7% (N=41) wurden der Subgruppe ADH-Syndrom zugeordnet. Damit besteht die
Subgruppe reines „BN‚ aus 65 Patientinnen, was 56,5% der Prävalenzstichprobe
ausmacht. Dies ist in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1: Häufigkeiten von ADHS und ADH-Syndrom
In der Tabelle 3 sind die drei verschiedenen Instrumente zur Erfassung der ADHSymptomatik dargestellt: der WURS-K, ein retrospektiver Fragebogen zur ADHSSymptomatik in der Kindheit, der ADHS-SB, ein Fragebogen zur Erfassung der aktuellen Symptomatik und der WRI, ein strukturiertes Interview, das zwei Zeiträume
erfasste, soweit möglich; retrospektiv im Jugend- und Erwachsenenalter vor Ausbruch der Essstörung und zuletzt während der Essstörung. Außerdem zeigt Tabelle
3, wie sich die Patientinnen auf die verschiedenen ADHS-Diagnosen und Ausprägungen von ADH-Symptomatik verteilen. Die Darstellung beschränkt sich auf die
beiden Gruppen „BN+ADHS‚ und „BN+ADH-Syndrom‚. Patientinnen, die schon
66
ohne Essstörung die Kriterien für ADHS erfüllten, aber nicht das Kindheitskriterium
erfüllen, werden nicht in den entsprechenden Feldern aufgeführt, weil sie auch während der Essstörung ADH-Symptomatik aufweisen.
Zwei Patientinnen erhielten die Diagnose ADHS vom unaufmerksamen Subtyp. Drei
Patientinnen erhielten die Diagnose ADHS vom kombinierten Subtyp und vier Patientinnen erhielten die Diagnose ADHS vom hyperaktiven/impulsiven Subtyp.
Tabelle 3: Absolute Anzahl der Patientinnen, die eine ADHS-Diagnose erhielten oder während der
Essstörung ADH-Symptomatik aufwiesen.
WRI
ADHS-SB
≥ 10
WURS-K
≥ 30
Unaufmerksamer Subtyp
nach DSM-IV
Kombinierter Subtyp nach
DSM-IV
=
Hyperkinetische Störung
nach ICD-10
=
Utah-Kriterien
Hyperaktiv/impulsiver
Subtyp nach DSM-IV
Ohne
Essstörung
Mit
Essstörung
Ohne
Essstörung
Mit
Essstörung
Ohne
Essstörung
Mit
Essstörung
**1
*0
**2
*3
**0
*0
WURS-K
< 30
ADHS-SB
< 10
WURS-K
≥ 30
WURS-K
< 30
*5
**1
*8
*0
**1
*9
*0
*1
**4
*0
*6
*9
**Gruppe BN+ADHS: Patientinnen, welche sowohl in der Kindheit als auch im Erwachsenenalter vor der Essstörung die Kriterien für ADHS erfüllten.
* Gruppe BN+ADH-Syndrom: Patientinnen, welche während der Essstörung die Kriterien für ADHS erfüllten, aber nicht in der
Kindheit.
3.3 Subgruppenvergleich der Prävalenzstichprobe
Zunächst werden die drei Gruppen BN, BN+ADH-Syndrom, BN+ADHS der
Prävalenzstichprobe
verglichen,
um
Unterschiede
bezüglich
Essstörung,
Komorbidität, Persönlichkeitsstörung und Impulsivität zu untersuchen. Es folgt eine
Analyse von zwei Gruppen BN und BN+ADHS +ADH-Syndrom.
67
3.3.1
Vergleich von drei Patientinnengruppen
Das Vorkommen der Diagnosen nach DSM-IV auf Achse I und Achse II ist in den
Tabellen 4 und 5 dargestellt. Die Gruppen BN+ADHS und BN+ADH-Syndrom wiesen mehr Diagnosen auf als die Gruppe BN. So kamen die Diagnosen „Major Depression derzeit‚, „soziale Phobie derzeit‚ und „soziale Phobie lifetime‚, außerdem
„selbstunsichere Persönlichkeitsstörung‚ in der Gruppe BN+ADH-Syndrom signifikant häufiger vor als in der Gruppe BN.
In der Gruppe BN+ADHS kam die Diagnose „soziale Phobie lifetime‚ und
„Borderline Persönlichkeitsstörung‚ signifikant öfter vor als in der Gruppe BN. Alle
anderen Störungsbilder unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.
Tabelle 4: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in den drei
Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist jeweils die zuletzt genannte
Gruppe.
Komorbidität
BN+ADHS
N (%)
BN+ADHSyndrom
N (%)
BN
N (%)
ChiQuadrat
FG=2
OR
OR
OR
BN+ADHS
vs.
BN
BN+ADHSyndrom
vs.
BN
BN+ADHS
vs.
BN+ADHSyndrom
Affektive Störungen lifetime
Bipolar I
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
--
Bipolar II
1
(11,1%)
1
(2,4%)
1
(1,5%)
n.s.
8,0
(0,45-138,58)
1,60
(0,10-27,29)
5,0
(0,27-84,18)
Major
Depression
7
(77,8%)
31
(75,6%)
39
(60,0%)
n.s.
2,33
(0,43-11,68)
2,07
(0,99-6,27)
1,13
(0,16-5,21)
Substanzmissbrauch und Abhängigkeit lifetime
Alkoholmissbrauch
4
(44,4%)
10
(24,4%)
12
(18,5%)
n.s.
3,53
(0,79-14,60)
1,42
(0,62-4,28)
2,48
(0,46-9,36)
Alkoholabhängigkeit
0
(0%)
3
(7,3%)
1
(1,5%)
n.s.
--
5,05
(0,58-59,40)
--
Medikamente¹:
1
(11,1%)
5
(12,2%)
6
(9,2%)
n.s.
1,23
(0,13-11,57)
1,37
(0,39-4,80)
0,90
(0,90-8,80)
Illegale
Drogen²:
2
(22,2%)
4
(9,8%)
4
(6,2%)
n.s.
4,36
(0,67-28,24)
1,65
(0,39-6,99)
2,64
(0,40-17,32)
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant, OR= Odds Ratio 95%Konfidenzintervall
¹Sedativa, Stimulantien, ²Cannabis, Opiate, Kokain, Halluzinogene
68
Fortsetzung Tabelle 4: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in den drei Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist jeweils die
zuletzt genannte Gruppe.
Komorbidität
BN+ADHS
N (%)
BN+ADHSyndrom
N (%)
BN
N (%)
ChiQuadrat
FG=2
OR
OR
OR
BN+ADHS
vs.
BN
BN+ADHSyndrom
vs.
BN
BN+ADHS
vs.
BN+ADHSyndrom
Angststörungen lifetime
Panikstörung
ohne
Agoraphobie
1
(11,1%)
2
(4,8%)
2
(3,1%)
n.s.
3,94
(0,30-46,20)
1,62
(0,22-12,01)
2,44
(0,19-28,72)
Panikstörung
mit
Agoraphobie
1
(11,1%)
3
(7,7%)
1
(1,5%)
n.s.
8,0
(0,44-136,41)
5,05
(0,51-50,72)
1,58
(0,14-16,36)
Agoraphobie
ohne
Panikstörung
1
(11,1%)
3
(7,7%)
1
(1,5%)
n.s.
8,0
(0,44-136,41)
5,05
(0,51-50,72)
1,58
(0,14-16,36)
Soziale
Phobie
2
(22,2%)
8
(19,5%)
2
(3,1%)
9,21*
9,0
(1,21-85,71)*
7,64
(1,58-39,32)*
1,18
(0,22-7,65)
Spezifische
Phobie
1
(12,5%)
6
(15,4%)
3
(4,8%)
n.s.
2,58
(0,26-31,33)
3,54
(0,85-15,50)
,73
(0,08-7,60)
Zwangsstörung
1
(11,1%)
4
(9,8%)
8
(12,3%)
n.s.
0,89
(0,11-9,07)
0,77
(0,22-2,80)
1,16
(0,12-12,93)
PTSD
4
(44,4%)
8
(19,5%)
11
(16,9%)
n.s.
3,93
(0,89-16,70)
1,19
(0,45-3,42)
3,3
(0,67-14,28)
Generalisierte
Angststörung
0
(0%)
2
(4,8%)
2
(3,1%)
n.s.
--
1,62
(0,22-12,21)
--
Angst NNB
1
(12,5%)
1
(2,6%)
0
(0%)
6,40*
--
--
5,0
(0,30-97,35)
Restless-Legs
2
(22,2%)
5
(12,2%)
11
(16,9%)
n.s.
1,40
(0,25-7,54)
0,68
(0,21-2,09)
2,06
(0,33-12,81)
Affektive Störungen derzeit
Bipolar I
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Bipolar II
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
--
--
Major
Depression
1
(11,1%)
19
(46,3%)
13
(20,0%)
11,00***
0,5
(0,06-4,28)
3,45
(1,55-8,94)*
0,14
(0,02-1,15)
Dysthymia
1
(11,1%)
5
(12,2%)
13
(20,0%)
n.s.
0,5
(0,06-4,28)
0,55
(0,18-1,70)
0,9
(0,09-8,32)
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant,
OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall, ¹Sedativa, Stimulantien, ²Cannabis, Opiate, Kokain, Halluzinogene
69
Fortsetzung Tabelle 4: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in den drei Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist jeweils die
zuletzt genannte Gruppe.
Komorbidität
BN+ADHS
N (%)
BN+ADHSyndrom
N (%)
BN
N (%)
ChiQuadrat
FG=2
OR
OR
OR
BN+ADHS
vs.
BN
BN+ADHSyndrom
vs.
BN
BN+ADHS
vs.
BN+ADHSyndrom
Substanzmissbrauch und Abhängigkeit derzeit
Alkoholmissbrauch
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Alkoholabhängigkeit
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Medikamente1:
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
--
--
Illegale
Drogen2:
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
--
--
Angststörungen derzeit
Panikstörung
ohne
Agoraphobie
1
(11,1%)
1
(2,4%)
0
(0%)
n.s.
--
--
5,0
(0,27-84,18)
Panikstörung
mit
Agoraphobie
1
(11,1%)
2
(4,8%)
1
(1,5%)
n.s.
8,0
(0,43-134,23)
3,28
(0,29-37,64)
2,44
(0,19-28,72)
Agoraphobie
ohne
Panikstörung
0
(0%)
3
(7,3%)
1
(1,5%)
n.s.
--
5,05
(0,51-51,72)
--
Soziale Phobie
1
(11,1%)
7
(17,1%)
1
(1,5%)
8,64*
8,0
(0,44-136,41)
13,18
(1,57-113,25)*
0,61
(0,07-6,19)
Spezifische
Phobie
1
(11,1%)
5
(12,2%)
2
(3,1%)
n.s.
3,94
(0,35-54,41)
4,38
(0,83-24,37)
0,9
(0,10-9,65)
Zwangsstörung
1
(11,1%)
4
(9,8%)
6
(9,5%)
n.s.
1,23
(0,14-12,98)
1,06
(0,29-4,12)
1,16
(0,12-12,93)
PTSD
3
(33,3%)
8
(19,5%)
9
(14,1%)
n.s.
3,11
(0,65-14,47)
1,51
(0,55-4,50)
2,06
(0,40-9,49)
Generalisierte
Angststörung
0
(0%)
2
(4,8%)
2
(3,1%)
n.s.
--
1,62
(0,22-12,21)
--
Angst NNB
1
(11,1%)
0
(0%)
0
(0%)
12,87*
--
--
--
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant, OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
¹Sedativa, Stimulantien, ²Cannabis, Opiate, Kokain, Halluzinogene
70
Tabelle 5: Absolute und relative Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen in den drei Untergruppen
der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist jeweils die zuletzt genannte Gruppe.
Persönlichkeitsstörung
en
BN+ADHS
N (%)
BN
+ADHSymdrom
N (%)
BN
N (%)
ChiQuadrat
FG=2
OR
OR
OR
BN+ADHS
vs.
BN
BN+ADHSyndrom
vs.
BN
BN+ADHS
vs. BN+ADHSyndrom
Selbstunsichere
2
(22,2%)
8
(19,5%)
2
(3,1%)
9,17*
9,0
(1,23-87,1)*
7,64
(1,55-38,66)*
1,18
(0,23-7,89)
Dependente
0
(0%)
0
(0%)
1
(1,6%)
n.s.
--
--
--
Zwanghafte
0
(0%)
2
(5,0%)
2
(3,1%)
n.s.
--
1,61
(0,22-11,88)
--
Negativistische
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Depressive
1
(12,5%)
3
(7,5%)
3
(4,7%)
n.s.
2,58
(0,27-31,85)
1,63
(0,33-8,85)
1,58
(0,16-18,97)
Paranoide
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Schizotypische
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Schizoide
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Histrionische
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Narzisstische
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
Borderline
3
(33,3%)
5
(12,1%)
5
(7,7%)
7,53*
6,0
(1,53-51,10)*
1,67
(0,47-6,43)
3,6
(0,87-29,85)
Antisoziale
0
(0%)
0
(0%)
0
(0%)
--
--
--
--
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α <,001, n.s.= nicht signifikant
OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
71
Die Tabelle 6 stellt die Essstörungssymptomatik erfasst mit dem SIAB dar. Hier erzielten die Patientinnen der Gruppe BN+ADH-Syndrom signifikant höhere Werte in
der Subskala „Generelle Psychopathologie und soziale Integration‚ als die Gruppe
BN. Die anderen Skalen unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.
Tabelle 6: Mittelwerte und Standardabweichungen des SIAB-EX von den drei Untergruppen der Patientinnen.
SIAB-Skalen
BN
+ADHS
M (SA)
BN
+ADH-Syndrom
M (SA)
BN
M (SA)
F
FG=2
I Body Image and
Slimness Ideal
315,59
(256,03)
374,90
(224,18)
407,99
(214,82)
n.s.
II General Psychopathology and Social
Integration
1,37ab
(,64)
1,33 b
(,58)
1,03 a
(,60)
3,47*
III Sexuality
1,97
(1,28)
1,14
(,96)
1,16
(,61)
n.s.
IV Bulimic Symptoms
3,44
(,48)
3,35
(,50)
3,27
(,48)
n.s.
V Measures to counteract Weight Gain,
Fasting, Substance
Abuse
,71
(,39)
,61
(,42)
,54
(,38)
n.s.
Total Score (current),
117,50
(94,12)
138,83
(82,44)
149,71
(78,21)
n.s.
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade,
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
72
Tabelle 7 stellt die Ergebnisse des BIS-11 dar, welcher zur Erfassung der Impulsivität
herangezogen wurde. Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Mittelwerten der drei Gruppen in den Subskalen „Attention‚, „Motor Impulsiveness‚,
„Perseverance‚, „Cognitive Instability‚ und dem BIS-Summenscore. In jeder dieser
Skalen erzielte die Gruppe BN+ADHS die höchsten und die Gruppe BN die niedrigsten Mittelwerte. Die Scheffé -Tests zeigten in der Subskala „Attention‚ und dem BISSummenscore signifikante Unterschiede der Gruppen BN+ADHS und Gruppe BN.
Bezüglich des BIS-Summenscores unterschieden sich auch die Gruppen BN+ADHS
und
BN+ADH-Syndrom
signifikant
voneinander.
Für
die
Skala
„Motor
Impulsiveness‚ wurde der Scheffé -Test für den Unterschied von Gruppe BN und
BN+ADHS mit einem Signifikanzniveau von p=,07 nur knapp nicht signifikant. Gleiches gilt für die Skalen „Perseverance‚ (p=,056), „Cognitive Instability‚ (p=,058).
Tabelle 7: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von den drei Untergruppen der Patientinnen.
BIS-11
BN
+ADHS
M (SA)
BN
+ADH-Syndrom
M (SA)
BN
F
FG=2
Attention
14,89a
12,13ab
(4,37)
10,34b
(4,02)
6,18***
(2,57)
Motor Impulsiveness
16,78a
(2,73)
14,73a
(4,84)
13,25a
(4,01)
3,53*
Self Control
13,56
(3,61)
12,44
(4,63)
11,22
(3,84)
n.s.
Cognitive Complexity
13,78
(2,44)
12,52
(4,25)
11,83
(3,34)
n.s.
Perseverance
8,67a
(2,12)
7,05a
(3,29)
6,23a,
(2,57)
4,26*
Cognitive Instability
8,44a
(1,67)
7,05a
(3,09)
6,17a,
(2,43)
3,61*
Summenscore
76,11a
(8,81)
67,36b
(15,90)
59,74b
(12,83)
7,78***
M (SA)
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
73
3.3.2
Vergleich von zwei Patientengruppen
Wie aus den Tabellen 8 und 9 hervorgeht, erhielt die Gruppe BN+ADHS+ADHSyndrom signifikant öfter die Diagnosen „Major Depression lifetime‚ und „Major
Depression derzeit‚, „soziale Phobie lifetime‚, „soziale Phobie derzeit‚ und „selbstunsichere Persönlichkeitsstörung‚ als die Gruppe BN.
Tabelle 8: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in zwei
Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist die zuletzt genannte Gruppe.
KOMORBIDITÄT
lifetime
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
N (%)
BN
N (%)
Chi-Quadrat
FG=1
OR
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
vs.
BN
Affektive Störungen lifetime
Bipolar I
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
Bipolar II
2
(4,0%)
1
(1,5%)
n.s.
2,67
(0,24-31,13)
Major Depression
38
(76,0%)
39
(60,0%)
4,24*
2,11
(1,03-5,75)*
Substanzmissbrauch und Abhängigkeit lifetime
Alkoholmissbrauch
14
(28,0%)
12
(18,5%)
n.s.
1,72
(0,78-4,68)
Alkoholabhängigkeit
3
(6,0%)
1
(1,5%)
n.s.
4,08
(0,49-49,56)
Medikamente1:
6
(12,0%)
6
(9,2%)
n.s.
1,34
(0,41-4,44)
Illegale Drogen2:
6
(12,0%)
4
(6,2%)
n.s.
2,08
(0,55-7,81)
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
1Sedativa, Stimulantien, ²Cannabis, Opiate, Kokain, Halluzinogene
74
Fortsetzung Tabelle 8: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in zwei Patientinnenuntergruppen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist die zuletzt genannte.
KOMORBIDITÄT
lifetime
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
N (%)
BN
N (%)
Chi-Quadrat
FG=1
OR
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
vs. BN
Panikstörung ohne
Agoraphobie
3
(6,0%)
2
(3,1%)
n.s.
2,01
(0,32-12,47)
Panikstörung mit
Agoraphobie
4
(8,0%)
1
(1,5%)
n.s.
5,56
(0,60-51,33)
Agoraphobie ohne
Panikstörung
4
(8,0%)
1
(1,5%)
n.s.
5,56
(0,60-51,33)
Soziale Phobie
10
(20,0%)
2
(3,1%)
9,08***
7,88
(1,71-39,71)
Spezifische Phobie
7
(14,0%)
3
(4,6%)
n.s.
3,36
(0,85-14,34)
Zwangsstörung
5
(10,0%)
8
(12,3%)
n.s.
0,79
(0,25-2,68)
PTSD
12
(24,0%)
11
(16,9%)
n.s.
1,55
(0,64-4,04)
Generalisierte
Angststörung
2
(4,0%)
2
(3,1%)
n.s.
1,31
(0,18-9,99)
Angst NNB
2
(4,0%)
0
(0%)
n.s.
--
Restless-Legs
7
(14,0%)
11
(16,9%)
n.s.
0,80
(0,28-2,20)
Angststörungen lifetime
Affektive Störungen derzeit
Bipolar I
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Bipolar II
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
Major Depression
20
(40,0%)
13
(20,0%)
6,02*
2,67
(1,21-6,47)
Dysthymia
6
(12,0%)
13
(20,0%)
n.s.
0,55
(0,19-1,54)
Substanzmissbrauch und Abhängigkeit derzeit
Alkoholmissbrauch
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Alkoholabhängigkeit
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Medikamente1:
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
Illegale Drogen2:
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
1Sedativa, Stimulantien, ²Cannabis, Opiate, Kokain, Halluzinogene
75
Fortsetzung Tabelle 8: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen Erkrankungen in zwei Patientinnenuntergruppen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist die zuletzt genannte
Gruppe.
KOMORBIDITÄT
lifetime
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
N (%)
BN
N (%)
Chi-Quadrat
FG=1
OR
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
vs. BN
Panikstörung ohne
Agoraphobie
2
(4,0%)
0
(0%)
n.s.
--
Panikstörung mit Agoraphobie
3
(6,0%)
1
(1,5%)
n.s.
4,08
(0,41-40,39)
Agoraphobie ohne
Panikstörung
3
(6,0%)
1
(1,5%)
n.s.
4,08
(0,41-40,39)
Soziale Phobie
8
(16,0%)
1
(1,5%)
8,38***
12,19
(1,51-103,97)*
Spezifische Phobie
6
(12,0%)
2
(3,1%)
n.s.
4,30
(,86-23,21)
Zwangsstörung
5
(10,0%)
6
(9,2%)
n.s.
1,09
(0,32-3,96)
PTSD
11
(22,0%)
9
(13,8%)
n.s.
1,75
(0,69-4,81)
2
(4,0%)
2
(3,1%)
n.s.
1,31
(0,18-9,99)
1
(2,0%)
0
(0%)
n.s.
--
Angststörungen derzeit
Generalisierte
störung
Angst NNB
Angst-
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
76
Tabelle 9: Absolute und relative Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen in zwei Untergruppen
der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds Ratios ist die zuletzt genannte Gruppe.
Persönlichkeitsstörungen
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
N (%)
BN
N (%)
Chi-Quadrat
FG=1
OR
BN+ADHS
+
BN+ ADH-Syndrom
vs.
BN
Selbstunsichere
10
(20,0%)
2
(3,1%)
8,99***
7,88
(1,70-39,25)*
Dependente
0
(0%)
1
(1,5%)
n.s.
--
Zwanghafte
2
(4,0%)
2
(3,1%)
n.s.
1,31
(0,18-9,77)
Negativistische
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Depressive
4
(8,0%)
3
(4,6%)
n.s.
1,80
(0,40-8,89)
Paranoide
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Schizotypische
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Schizoide
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Histrionische
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Narzisstische
0
(0%)
0
(0%)
--
--
Borderline
8
(16,0%)
5
(7,8%)
n.s.
2,29
(0,76-8,16)
Antisoziale
0
(0%)
0
(0%)
--
--
NNB
0
(0%)
0
(0%)
--
--
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001
OR= Odds Ratio 95%-Konfidenzintervall
Wie in Tabelle 10 abgebildet, zeigte sich die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom in
der Subskala „Generelle Psychopathologie und soziale Integration‚ beeinträchtigter
als die Gruppe BN. Die anderen Skalen unterschieden sich nicht zwischen den
Gruppen.
77
Tabelle 10: Mittelwerte und Standardabweichungen der Unterskalen des SIAB-EX von zwei Untergruppen der Patientinnen.
SIAB-Skalen
BN+ADHS+ADH-Syndrom
M (SA)
BN
M (SA)
F
FG=1
I Body Image and Slimness
Ideal
364,01
(228,68)
407,99
(214,82)
n.s.
II General Psychopathology
and Social Integration
1,33
(,58)
1,03
(,60)
6,97*
III Sexuality
1,29
(1,06)
1,16
(1,06)
n.s.
IV Bulimic Symptoms
3,37
(,48)
3,27
(,48)
n.s.
V Measures to counteract
Weight Gain, Fasting, Substance Abuse
,63
(,40)
,54
(,38)
n.s.
Total Score
134,92
(84,07)
149,71
(78,21)
n.s.
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α <,01, ***α < ,001, M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade,
Wie Tabelle 11 darstellt, zeigten sich auch bei dem Vergleich von zwei Gruppen hinsichtlich der Subskalen des Impulsivitätsfragebogens BIS-11 signifikante Unterschiede zwischen den Mittelwerten der Gruppen in den Subskalen „Attention‚, „Motor
Impulsiveness‚, „Perseverance‚, „Cognitive Instability‚ und dem BIS-Summenscore.
In jeder dieser Skalen erzielte die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom die höheren
Mittelwerte.
Tabelle 11: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von zwei Untergruppen der Patientinnen.
BIS-11
BN+ADH-Syndrom+ADHS
M (SA)
BN
M (SA)
F
FG=1
Attention
12,63
(4,22)
10,34
(4,02)
8,76***
Motor Impulsiveness
15,10
(4,58)
13,25
(4,01)
5,30*
Self Control
12,64
(4,45)
11,22
(3,84)
n.s.
Cognitive Complexity
12,75
(3,99)
11,83
(4,16)
n.s.
Perseverance
7,64
(3,13)
6,23
(2,57)
7,04***
Cognitive Instability
7,30
(2,92)
6,17
(2,43)
5,12*
Summenscore
68,93
(15,19)
59,74
(12,83)
12,36***
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
78
3.4 Unterschiede der neuropsychologischen Testung und
der Impulsivität in der parallelisierten Stichprobe
Die 99 Patientinnen der parallelisierten Stichprobe verteilten sich auf die Gruppen
BN (N=53), BN+ADH-Syndrom (N=38) und BN+ADHS (N=8). Die Kontrollgruppe
(KG) kam als weitere Gruppe dazu, so dass der Vergleich von vier Gruppen (BN,
BN+ADH-Syndrom, BN+ ADHS, KG) bzw. drei Gruppen (BN, BN+ADHSyndrom+ADHS, KG) vorgenommen wurde.
Mit Hilfe einer einfaktoriellen Varianzanalyse wurde geprüft, ob sich die Mittelwerte
der verschiedenen Aufmerksamkeitsparameter der TAP in den Gruppen unterscheiden.
3.4.1 Vergleich von drei Patientinnengruppen und Kontrollgruppe
Tabelle 12 zeigt die Ergebnisse der TAP-Untertests für die vier Gruppen. Die
einfaktorielle Varianzanalyse für die kompatible Bedingung des Untertests „Inkompatibilität‚ ergab signifikante Unterschiede bezüglich des Median. Die Post-HocTests wurden nicht signifikant. Die Mittelwerte zeigen jedoch, dass die Gruppe
BN+ADHS am langsamsten reagierte, während die Gruppe BN+ADH-Syndrom die
im Mittel kürzesten Reaktionen aufwies.
Im Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚ zeigten sich in der Standardabweichung der
Reaktionszeiten für visuelle Reize signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
Die Post-Hoc-Tests werden nicht signifikant, die Mittelwerte zeigen, dass die KG mit
der geringsten Standardabweichung am wenigsten und die Gruppe BN+ADHS mit
der größten Standardabweichung am stärksten beeinträchtigt war.
Die Auslasser für den gesamten Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚ unterschieden
sich signifikant. Scheffé-Post-Hoc-Tests zeigten, dass in der Gruppe BN+ADHSyndrom mehr Auslasser gemacht wurden als in der Gruppe BN.
79
Tabelle 12: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der durchgeführten
TAP-Untertests Alertness, Inkompatibilität, Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo
von den Patientinnengruppen BN+ADHS, BN+ADS-Syndrom, BN und Kontrollgruppe (KG).
ADHS
M (SA)
ADH-Syndrom
M (SA)
BN
M (SA)
KG
M (SA)
F
FG=3
Median
223,63
(17,10)
244,50
(47,13)
241,34
(32,27)
247,69
(43,42)
n.s
Standardabweichung
31,38
(17,39)
34,45
(18,25)
32,60
(16,68)
33,22
(15,35)
n.s
Median
227,88
(23,22)
245,00
(51,87)
237,26
(29,14)
244,32
(30,33)
n.s
Standardabweichung
33,38
(11,02)
33,29
(15,86)
31,34
(12,20)
33,43
(15,08)
n.s
Antizipation
1,12
(1,36)
,66
(1,05)
,81
(1,14)
,66
(1,08)
n.s
Ausreißer
1,50
(,53)
1,16
(,72)
1,19
(,62)
1,4
(,70)
n.s
Phasische Alertness
-0,2
(,07)
,00
(,08)
,02
(,07)
,01
(,07)
n.s
Median
441,75
(76,74)
398,29
(55,52)
406,25
(55,74)
424,95
(62,52)
2,79*
Standardabweichung
81,75
(23,83)
73,87
(29,49)
66,34
(19,64)
74,84
(27,94)
n.s
Fehler
,25
(,46)
,58
(1,81)
,81
(3,36)
,77
(2,44)
n.s
Median
481,25
(77,57)
447,66
(68,40)
442,19
(50,50)
455,58
(64,53)
n.s
Standardabweichung
68,75
(18,41)
69,00
(41,61)
58,17
(26,38)
68,25
(31,93)
n.s
Fehler
1,13
(,99)
1,92
(2,74)
1,92
(4,59)
1,53
(3,32)
n.s
Median
465,75
(72,68)
423,52
(58,22)
423,75
(49,80)
441,03
(60,57)
n.s
Standardabweichung
79,63
(20,22)
74,34
(32,00)
66,87
(21,37)
74,84
(26,55)
n.s
Fehler
1,38
(,92)
2,50
(4,22)
2,74
(7,79)
2,30
(5,61)
n.s
Altertness ohne Warnton
Altertness mit Warnton
Inkompatibilität Kompatibel
Inkompatibilität Inkompatibel
Inkompatibilität Gesamt
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01,
***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
80
Fortsetzung Tabelle 12: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der
durchgeführten TAP-Untertests Alertness, Inkompatibilität, Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo von den Patientinnengruppen BN+ADHS, BN+ADH-Syndrom, BN und Kontrollgruppe (KG).
ADHS
M (SA)
ADH-Syndrom
M (SA)
BN
M (SA)
KG
M (SA)
Geteilte Aufmerksamkeit auditiv
Median
542,25
(54,96)
563,34
(94,49)
563,21
(65,77)
575,03
(89,75)
n.s
Standardabweichung
125,38
(38,74)
117,58
(54,61)
112,13
(53,61)
113,44
(52,89)
n.s
Auslasser
,88
(1,73)
,74
(1,57)
,29
(,67)
,33
(,78)
n.s
Median
751,13
(109,20)
783,05
(97,58)
768,45
(68,37)
747,09
(72,00)
n.s
Standardabweichung
227,88
(126,87)
187,92
(68,73)
167,19
(64,18)
166,05
(63,02)
2,84*
Auslasser
,88
(,83)
,95
(1,06)
,53
(,75)
,77
(,99)
n.s
1,75 ab
(1,58)
1,68a
(1,89)
,83b
(,98)
1,1ab
(1,31)
3,40*
398,63
(60,68)
93,38
(27,14)
417,08
(79,8)
79,39
(21,30)
418,15
(58,38)
79,96
(24,88)
410,87
(56,90)
77,93
(23,72)
n.s
,88
(1,13)
1,18
(1,66)
,72
(,89)
,82
(1,00)
n.s
2,00
(1,85)
1,75
(1,06)
1,68
(2,70)
1,92
(1,98)
1,57
(1,65)
1,21
(1,20)
1,89
(3,56)
1,33
(1,63)
n.s
36,13
(6,73)
36,16
(8,35)
38,10
(7,85)
37,11
(7,70)
n.s
Geteilte Aufmerksamkeit visuell
Geteilte Aufmerksamkeit gesamt
Auslasser
GoNogo
Median
Standardabweichung
Fehler
n.s
Arbeitsgedächtnis
Fehler
Auslasser
Fluency
n.s
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
81
Wie in Tabelle 13 dargestellt, erzielte die Gruppe BN+ADHS in der Skala „Attention‚
des BIS-11 signifikant höhere Werte als die Gruppe BN und diese signifikant höhere
als die Kontrollgruppe. In den Skalen „Motor Impulsivness‚ und „Perseverance‚
zeigte die Gruppe BN+ADHS signifikant höhere Werte als die Gruppe BN. In der
Skala „Cognitive Instability‚ unterschied sich die Kontrollgruppe signifikant von
allen drei Patientinnengruppen. Der Summenscore der BIS-11 fiel sowohl in der
Gruppe BN+ADHS als in der Gruppe BN+ADH-Syndrom signifikant höher aus als in
der Gruppe BN und in der Kontrollgruppe. Die Mittelwerte zeigen, dass die Gruppe
BN+ADHS in allen Skalen die stärkste Ausprägung zeigt; immer gefolgt von der
Gruppe BN+ADH-Syndrom. In vier der sechs Skalen und dem Summenscore hatte
die Gruppe BN höhere Ausprägungen als die Kontrollgruppe.
Tabelle 13: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von den drei Untergruppen der Patientinnen und der Kontrollgruppe (KG).
ADHS
M (SA)
ADH-Syndrom
M (SA)
BN
M (SA)
KG
M (SA)
F
FG=3
Attention
15,25 b
(2,49)
11,95 ab
(4,48)
10,15 a
(4,23)
7,91 c
(2,69)
20,33***
Motor Impulsiveness
17,38 b
(2,20)
14,44 ab
(4,91)
12,92 a
(4,10)
13,37 ab
(3,71)
3,49*
Self Control
13,63
(3,85)
12,29
(4,77)
11,10
(4,14)
11,13
(3,36)
n.s.
Cognitive Complexity
14,16
(2,36)
12,30
(4,29)
11,69
(3,57)
11,21
(2,87)
n.s.
Perseverance
9,00 bc
(2,00)
7,32 ac
(3,35)
6,08 a
(2,71)
6,32 ab
(2,29)
4,19*
Cognitive Instability
8,13 a
(1,46)
6,89 a
(3,13)
6,00 a
(2,63)
4,27 b
(1,83)
17,53***
BIS Summenscore
77,50 b
(8,30)
66,36 b
(16,04)
58,83 a
(13,42)
54,67 a
(10,51)
14,20***
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
82
3.4.2 Vergleich von zwei Patientinnengruppen und Kontrollgruppe
Für den Vergleich von zwei Patientinnengruppen mit der Kontrollgruppe wurden
die Gruppen BN+ADHS und BN+ADH-Syndrom zusammengefasst, so dass sich in
der so entstandenen Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom 46 Patientinnen befanden.
Tabelle 14 stellt die Ergebnisse der TAP für den Vergleich von zwei Patientengruppen mit der Kontrollgruppe dar. In den Auslassern auditiver Reize des Untertests
„geteilte Aufmerksamkeit‚ gab es signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.
Die Mittelwerte zeigen, dass die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom die meisten
Auslasser machte, allerdings gefolgt von der KG. Für visuelle Reize unterschieden
sich die Standardabweichungen zwischen den Gruppen nur marginal signifikant.
Die Mittelwerte zeigen aber, dass die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom im Schnitt
die größte Standardabweichung hatte und die KG die geringste. Im gesamten Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚ machte die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom signifikant mehr Auslasser als die beiden anderen Gruppen.
Tabelle 14: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der durchgeführten
TAP-Untertests von Patientinnengruppe mit und ohne ADH-Symtomatik und Kontrollgruppe.
ADHS+ADHSyndrom
M (SA)
BN
M (SA)
Kontrollpersonen
F
FG=2
Median
240,87
(43,99)
241,34
(32,27)
247,69
(30,30)
n.s.
Standardabweichung
33,91
(17,96)
32,60
(16,68)
33,22
(13,33)
n.s.
Median
242,01
(48,36)
237,26
(29,14)
244,32
(30,33)
n.s.
Standardabweichung
33,30
(15,02)
31,34
(12,20)
33,43
(15,08)
n.s.
Antizipation
,74
(1,10)
,81
(1,14)
,66
(1,08)
n.s.
Ausreißer
1,22
(,67)
1,19
(,622)
1,35
(,74)
n.s.
Phasische Alertness
,00
(,08)
,02
(,07)
,01
(,07)
n.s.
Altertness ohne Warnton
Altertness mit Warnton
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
83
Fortsetzung Tabelle 14: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der durchgeführten TAP-Untertests von Patientinnengruppe mit und ohne ADH-Symtomatik und Kontrollgruppe.
ADHS+ADHSyndrom
M (SA)
BN
M (SA)
Kontrollpersonen
F
FG=2
Median
405,85
(61,06)
406,25
(55,74)
424,95
(62,52)
n.s.
Standardabweichung
75,24
(28,51)
66,34
(19,64)
74,84
(27,94)
n.s.
Fehler
,52
(1,66)
,81
(3,36)
,77
(2,45)
n.s.
Median
453,50
(70,34)
442,19
(50,50)
455,58
(64,53)
n.s
Standardabweichung
68,96
(38,42)
58,17
(26,38)
68,25
(31,93)
n.s.
Fehler
1,78
(2,54)
1,92
(4,59)
1,54
(3,32)
n.s.
Median
430,87
(62,21)
423,75
(49,80)
441,03
(60,57)
n.s.
Standardabweichung
75,26
(30,16)
66,87
(21,37)
74,84
(26,55)
n.s.
Fehler
2,30
(3,87)
2,74
(7,79)
2,30
(5,61)
n.s.
Median
559,67
(88,75)
563,21
(65,77)
575,03
(89,74)
n.s.
Standardabweichung
118,93
(51,91)
112,13
(53,61)
113,44
(52,89)
n.s.
Auslasser
,76
(1,58)
,29
(,66)
,33
(,78)
3,48*
Median
777,50
(99,16)
768,45
(68,37)
747,09
(72,01)
n.s.
Standardabweichung
194,87
(81,38)
167,19
(64,18)
166,05
(63,02)
3,09
Auslasser
,93
(1,02)
,53
(,75)
,77
(,99)
n.s.
1,70a
(1,82)
,83b
(,98)
1,10bc
(1,31)
5,11*
Inkompatibilität Kompatibel
Inkompatibilität Inkompatibel
Inkompatibilität Gesamt
Geteilte Aufmerksamkeit auditiv
Geteilte Aufmerksamkeit visuell
Geteilte Aufmerksamkeit gesamt
Auslasser
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
84
Fortsetzung Tabelle 14: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der durchgeführten TAP-Untertests von Patientinnengruppe mit und ohne ADH-Symtomatik und Kontrollgruppe.
ADHS+ADHSyndrom
M (SA)
BN
M (SA)
Kontrollpersonen
F
FG=2
Median
413,87
(76,27)
18,15
(58,38)
410,87
(56,90)
n.s.
Standardabweichung
81,82
(22,72)
79,96
(24,88)
77,93
(23,72)
n.s.
Fehler
1,13
(1,57)
,72
(,89)
,82
(1,00)
n.s.
Fehler
1,74
(2,56)
1,57
(1,65)
1,89
(3,56)
n.s.
Auslasser
1,89
(1,84)
1,21
(1,20)
1,33
(1,63)
n.s.
Fluency
36,15
(8,02)
38,10
(7,85)
37,11
(7,70)
n.s.
GoNogo
Arbeitsgedächtnis
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
Die Ergebnisse der BIS-11 für zwei Patientinnengruppe und die Kontrollgruppe sind
in Tabelle 15 dargestellt. Die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom erzielte in der Skala
„Attention‚ signifikant höhere Werte als die Gruppe BN und diese signifikant höhere Werte als die Kontrollgruppe. In der Skala „Motor Impulsivness‚ zeigte die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom signifikant höhere Ausprägungen als die Gruppe BN.
In der Skala „Perseverance‚ unterschied sich die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom
durch höhere Werte signifikant von den beiden anderen Gruppen. In der Skala
„Cognitive Instability‚ erzielte die Kontrollgruppe signifikant niedrigere Werte als
die zwei Patientengruppen. Der Summenscore der BIS-11 fiel sowohl in der Gruppe
BN+ADHS+ADH-Syndrom signifikant höher aus als in der Gruppe BN und in der
Kontrollgruppe. Rein deskriptiv erzielte die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom in
allen Skalen die höchsten Mittelwerte.
85
Tabelle 15: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von zwei Untergruppen der Patientinnen und Kontrollgruppe.
BIS-11
ADHS+ADHSyndrom
M (SA)
BN
M (SA)
Kontrollpersonen
M (SA)
F
FG=2
Attention
12,53a
(4,37)
10,15 b
(4,23)
7,91 c
(2,69)
26,96***
Motor Impulsiveness
14,95 bc
(4,67)
12,92 a
(4,10)
13,37 ac
(3,71)
3,44*
Self Control
12,53
(4,61)
11,10
(4,14)
11,13
(3,36)
n.s.
Cognitive Complexity
12,61
(4,06)
11,69
(3,57)
11,21
(2,87)
n.s.
Perseverance
7,61 b
(3,21)
6,08 a
(2,71)
6,32 a
(2,29)
4,89*
Cognitive Instability
7,11 a
(2,94)
6,00 a
(2,63)
4,27 b
(1,83)
25,28***
Summenscore
68,30 b
(15,51)
58,83 a
(13,42)
54,67 a
(10,51)
18,27**
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade, *Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001,
n.s.= nicht signifikant
Unterschiedliche hochgestellte Buchstaben zweier Gruppen bedeuten, dass der Post-Hoc-Test zwischen diesen beiden Gruppen
signifikant wurde und sich diese beiden Gruppe signifikant unterscheiden.
3.4.3
Vergleich von Patientinnen und Kontrollpersonen
Wie in Tabelle 16 ersichtlich, ergab der T-Test für Patientinnen- und Kontrollgruppe
signifikante Unterschiede in den Mittelwerten des Medians in der kompatiblen Bedingung des Untertests „Inkompatibilität‚. Die Kontrollgruppe wies hier im Schnitt
langsamere Reaktionszeiten auf. Im Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚ zeigte die
Patientinnengruppe durchschnittlich signifikant langsamere Reaktionszeiten auf visuelle Reize als die Kontrollgruppe. Bezüglich aller anderen Parameter gab es keine
signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
86
Tabelle 16: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der durchgeführten
TAP-Untertests Alertness, Inkompatibilität, Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo
von Patientinnen -und Kontrollgruppe.
Patientinnen
M
(SA)
Kontrollpersonen
M
(SA)
F
FG=1
Median
241,12
(37,97)
247,67
(30,30)
n.s.
Standardabweichung
33,21
(17,21)
33,22
(13,33)
n.s.
Median
239,47
(39,12)
244,32
(30,33)
n.s.
Standardabweichung
32,25
(13,55)
33,43
(15,08)
n.s.
Antizipation
,78
(1,12)
,66
(1,08)
n.s.
Ausreißer
1,20
(,65)
1,35
(,75)
n.s.
Phasische Alertness
,01
(,07)
,01
(,07)
n.s.
Median
406,06
(57,97)
424,95
(62,52)
4,86*
Standardabweichung
70,47
(24,445)
74,84
(27,94)
n.s.
Fehler
,68
(2,69)
,77
(2,45)
n.s.
Median
447,50
(60,57)
455,58
(64,53)
n.s.
Standardabweichung
63,19
(32,81)
68,25
(31,93)
n.s.
Fehler
1,86
(3,76)
1,54
(3,32)
n.s.
Median
427,06
(55,73)
441,03
(60,57)
n.s.
Standardabweichung
70,77
(26,03)
74,84
(26,55)
n.s.
Fehler
2,54
(6,25)
2,30
(5,61)
n.s.
Altertness ohne Warnton
Altertness mit Warnton
Inkompatibilität Kompatibel
Inkompatibilität Inkompatibel
Inkompatibilität Gesamt
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade,
87
Fortsetzung Tabelle 16: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der
durchgeführten TAP-Untertests Alertness, Inkompatibilität, Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo von Patientinnen -und Kontrollgruppe.
Patientinnen
M
(SA)
Kontrollpersonen
M
(SA)
F
FG=1
Median
561,55
(77,02)
575,03
(89,75)
n.s.
Standardabweichung
115,33
(52,66)
113,44
(52,89)
n.s.
Auslasser
,51
(1,20)
,33
(,78)
n.s.
Median
772,66
(83,76)
747,09
(72,00)
5,30*
Standardabweichung
180,05
(73,62)
166,05
(63,02)
n.s.
Auslasser
,72
(,90)
,77
(,99)
n.s.
1,23
(1,50)
1,10
(1,31)
n.s.
Median
416,16
(66,96)
410,87
(56,90)
n.s.
Standardabweichung
80,83
(23,80)
77,93
(23,72)
n.s.
Fehler
,90
(1,26)
,82
(1,00)
n.s.
Fehler
1,65
(2,11)
1,89
(3,56)
n.s.
Auslasser
1,53
(1,56)
1,33
(1,63)
n.s.
Fluency
37,18
(7,95)
37,11
(7,48)
Geteilte Aufmerksamkeit auditiv
Geteilte Aufmerksamkeit visuell
Geteilte Aufmerksamkeit gesamt
Auslasser
GoNogo
Arbeitsgedächtnis
n.s.
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade,
Tabelle 17 stellt die Ergebnisse für die Subskalen des BIS-11 dar. Er ergab in den Skalen „Attention‚ und „Cognitive Instability‚ und im Summenscore signifikant höhere
Werte in der Patientengruppe als in der Kontrollgruppe. Die Mittelwerte aller Skalen
fallen in Patientinnengruppe größer aus als in der Kontrollgruppe und sprechen für
eine stärker ausgeprägte Impulsivität unter den Patientinnen.
88
Tabelle 17: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von Patientinnen-und Kontrollgruppe.
BIS-11
Patientinnen
M (SA)
Kontrollpersonen
M (SA)
F
FG=1
Attention
11,26
(4,44)
7,91
(2,69)
41,12***
Motor Impulsiveness
13,88
(4,47)
13,37
(3,71)
n.s.
Self Control
11,77
(4,40)
11,13
(3,36)
n.s.
Cognitive Complexity
12,13
(3,81)
11,21
(2,87)
n.s.
Perseverance
6,80
(3,04)
6,32
(2,29)
n.s.
Cognitive Instability
6,52
(2,82)
4,27
(1,83)
44,13***
Summenscore
63,27
(15,13)
54,67
(10,51)
21,38***
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade,
3.5 ADHS-Symptomatik der Patientinnen mit und ohne
Essstörung im Vergleich zur Kontrollgruppe
Zunächst wird der Vergleich innerhalb der Patientinnengruppe für ADHSSymptomatik, erfasst mit dem WRI für einen Zeitraum vor und während der Essstörung, dargestellt. Es folgt der Vergleich der ADHS-Symptomatik der Patientinnen
vor der Essstörung mit der ADHS-Symptomatik der gesunden Kontrollpersonen.
Der letzte Abschnitt beinhaltet den Vergleich der Ergebnisse des WRI der Patientinnen während der Essstörung mit den Ergebnissen der gesunden Kontrollpersonen.
3.5.1
Vergleich innerhalb der Patientinnengruppe
Tabelle 18 stellt die Unterschiede zwischen den beiden Messzeitpunkten des WRI für
die 62 Patientinnen, bei denen der WRI auf zwei verschiedene Zeitpunkte bezogen
wurde, dar. Außerdem ist angegeben, bei wie vielen Patientinnen pro Skala Daten
für beide Zeitpunkte erhoben wurden.
Es zeigten sich im T-Test signifikante Unterschiede für Summenscores und Gesamtbewertung aller sieben Utah-Kriterien Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität,
89
Temperament, Stressintoleranz, Affektive Labilität, Desorganisation und Impulsivität und in der Gesamtbewertung „adultes ADHS‚. Die Ergebnisse zeigen deutlich,
dass die ADH-Symptomatik während der Essstörung signifikant stärker ausgeprägt
ist als vor Ausbruch der Essstörung.
Tabelle 18: Mittelwerte und Standardabweichungen der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit vor Ausbruch der Essstörung und während der Essstörung in der Patientinnengruppe.
Ohne Essstörung
M (SA)
Mit Essstörung
M (SA)
t-Test
T
WRI Summenscore
Aufmerksamkeitsstörungen
1,87 (2,38)
N=62
5,23 (2,95)
N=62
-8,96***
FG=61
WRI Summenscore
Überaktivität
1,44 (1,65)
N=62
2,97 (1,74)
N=62
-8,10***
FG=61
WRI Summenscore
Temperament
,98 (1,55)
N=62
2,06 (1,79)
N=62
-1,08***
FG=61
WRI Summenscore
Affektive Labilität
2,00(2,02)
N=62
4,94(2,45)
N=62
-10,06***
FG=61
WRI Summenscore
Stressintoleranz
1,10 (1,73)
N=60
2,42 (2,20)
N=60
-5,34***
FG=59
WRI Summenscore
Organisationsschwierigkeiten
2,16 (2,31)
N=62
4,55 (2,55)
N=62
-7,49***
FG=61
WRI Summenscore
Impulsivität
3,00 (2,31)
N=62
3,92 (2,68)
N=62
-3,82***
FG=61
Adultes ADHS
1,10 (,43)
N=62
1,55 (,90)
N=62
-4,22***
FG=61
WRI Gesamtbeurteilung
Aufmerksamkeitsstörungen
,61 (,93)
N=62
1,81 (1,10)
N=62
-9,20***
FG=61
WRI Gesamtbeurteilung
Überaktivität
,84 (,98)
N=62
1,65 (,94)
N=62
-7,04***
FG=61
WRI Gesamtbeurteilung
Temperament
,53 (,80)
N=62
1,15 (,94)
N=62
-5,91***
FG=61
WRI Gesamtbeurteilung
Affektive Labilität
,77 (,82)
N=62
1,98 (1,06)
N=62
-9,75***
FG=61
WRI Gesamtbeurteilung
Stressintoleranz
,66 (1,06)
N=61
1,46 (1,27)
N=61
-5,45***
FG=60
WRI Gesamtbeurteilung
Organisationsschwierigkeiten
,70 (,86)
N=61
1,46 (,91)
N=61
-6,63***
FG=60
WRI Gesamtbeurteilung
Impulsivität
1,05 (,88)
N=62
1,37 (1,00)
N=62
-4,09***
FG=61
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
90
3.5.3
Vergleich der ADHS-Symptomatik ohne Essstörung in der
Patientinnengruppe mit der Kontrollgruppe
Tabelle 19 zeigt den Vergleich der ADHS-Symptomatik vor Ausbruch der Essstörung
in der Patientinnengruppe mit der ADHS-Symptomatik in der Kontrollgruppe. Es
wurde ein T-Test für unabhängige Stichproben bezüglich Summenscore und Gesamtbewertung der einzelnen WRI-Skalen herangezogen. Signifikante Unterschiede
zeigten sich in den Summenscores der Kriterien Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität, Affektlabilität, Stressintoleranz, Desorganisation und Impulsivität. Die Gesamtbewertung unterschied sich signifikant nur in den Skalen Überaktivität und
Stressintoleranz. Die Patientinnen zeigten in den genannten Skalen schon vor Ausbruch der Essstörung höhere Werte als die Kontrollpersonen.
Tabelle 19: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen -und Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit erfasst mit dem WRI vor Ausbruch der Essstörung in
der Patientinnengruppe.
Patientinnen
M (SA)
Kontrollpersonen
M (SA)
F
WRI Summenscore Aufmerksamkeitsstörungen ohne Essstörung
1,90 (2,39)
N=61
1,13 (1,50)
N=61
2,13*
FG=120
WRI Summenscore Überaktivität ohne
Essstörung
1,44 (1,66)
N=61
,75 (1,08)
N=61
2,72**
FG=120
WRI Summenscore Temperament ohne
Essstörung
1.0
(1,56)
N=61
1,11 (1,44)
N=61
n.s.
FG=120
WRI Summenscore Affektive Labilität
ohne Essstörung
2,03 (2,02)
N=61
1,40 (1,19)
N=61
2,13*
FG=120
WRI Summenscore Stressintoleranz
ohne Essstörung
1,12 (1,74)
N=59
,44 (,89)
N=59
2,66**
FG=116
WRI Summenscore Organisationsschwierigkeiten ohne Essstörung
2,18 (2,32)
N=61
1,40 (1,23)
N=61
2,45*
FG=120
WRI Summenscore Impulsivität ohne
Essstörung
3,05 (2,29)
N=61
2,03 (1,32)
N=61
3,11**
FG=120
Adultes ADHS ohne Essstörung
1,10 (,44)
N=60
1.0
(,00)
N=60
n.s.
FG=118
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
91
Fortsetzung Tabelle 19: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen -und Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit erfasst mit dem WRI vor Ausbruch der
Essstörung in der Patientinnengruppe.
Patientinnen
M (SA)
Kontrollpersonen
M (SA)
F
WRI Gesamtbeurteilung Aufmerksamkeitsstörungen ohne Essstörung
,62 (,93)
N=61
,45 (,69)
N=61
n.s.
FG=120
WRI Gesamtbeurteilung Überaktivität
ohne Essstörung
,85 (,98)
N=61
,45 (,62)
N=61
2,78**
FG=120
WRI Gesamtbeurteilung Temperament
ohne Essstörung
,54 (,81)
N=61
,61 (,84)
N=61
n.s.
FG=120
WRI Gesamtbeurteilung Affektive
Labilität ohne Essstörung
,79 (,82)
N=61
,81 (83)
N=61
n.s.
FG=120
WRI Gesamtbeurteilung Stressintoleranz ohne Essstörung
,67 (1,07)
N=60
,25 (,57)
N=60
2,66**
FG=118
WRI Gesamtbeurteilung Organisationsschwierigkeiten ohne Essstörung
,73 (,87)
N=59
,54 (,73)
N=59
n.s.
FG=116
WRI Gesamtbeurteilung Impulsivität
ohne Essstörung
1,08 (,87)
N=60
,87 (,72)
N=60
n.s.
FG=118
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
92
3.5.4
Vergleich der ADHS-Symptomatik während der Essstörung in der Patientinnengruppe mit der Kontrollgruppe
Aus Tabelle 20 sind die Ergebnisse eines T-Tests für unabhängige Stichproben ersichtlich. Es wurden Summenscore und Gesamtbewertung der einzelnen WRI-Skalen
der Patientinnen während der Essstörung mit denen der Kontrollgruppe verglichen.
Die Patientinnen wiesen in allen Utah-Kriterien sowohl in den Summenscores als
auch in der Gesamtbewertung und außerdem in der Einschätzung „adultes ADHS‚
signifikant höhere Werte auf als die Kontrollpersonen.
Tabelle 20: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen- und Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit erfasst mit dem WRI
während der Essstörung der Patientinnengruppe.
Patientinnen
Kontrollpersonen
t-Test
M (SA)
M (SA)
T
WRI Summenscore Aufmerksamkeitsstörungen
mit Essstörung
5,23 (2,97)
1,13 (1,51)
9,60***
120
N=61
N=61
WRI Summenscore Überaktivität
mit Essstörung
2,97 (1,75)
,75 (1,08)
8,41***
120
N=61
N=61
WRI Summenscore Temperament
mit Essstörung
2,08 (1,80)
1,11 (1,44)
3,28**
120
N=61
N=61
WRI Summenscore Affektive
Labilität mit Essstörung
5,02 (2,39)
1,39 (1,19)
10,600***
120
N=61
N=61
WRI Summenscore
Stressintoleranz
mit Essstörung
2,44 (2,21)
,44 (,90)
6,45***
116
N=59
N=59
WRI Summenscore
Organisationsschwierigkeiten
mit Essstörung
4,54 (2,57)
1,36 (1,20)
8,77***
120
N=61
N=61
WRI Summenscore
Impulsivität
mit Essstörung
3,98 (2,65)
2,00 (1,30)
5,25***
120
N=61
N=61
Adultes ADHS mit Essstörung
1,53 (,89)
1,0 (,00)
4,63***
118
N=60
N=60
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
FG
93
Fortsetzung Tabelle 20: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen- und
Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit erfasst mit dem
WRI während der Essstörung der Patientinnengruppe.
Patientinnen
Kontrollpersonen
t-Test
M (SA)
M (SA)
T
WRI Gesamtbeurteilung
Aufmerksamkeitsstörungen
mit Essstörung
1,80 (1,11)
N=61
,46 (,70)
N=61
8,02***
120
WRI Gesamtbeurteilung
Überaktivität
mit Essstörung
1,64 (,95)
N=61
,44 (,62)
N=61
8,25***
120
WRI Gesamtbeurteilung
Temperament mit Essstörung
1,16 (,93)
N=61
,61 (,84)
N=61
3,46**
120
WRI Gesamtbeurteilung Affektive Labilität mit Essstörung
2,02 (1,04)
N=61
,79 (,82)
N=61
7,25***
120
WRI Gesamtbeurteilung Stressintoleranz mit Essstörung
1,47 (1,28)
N=60
,25 (,57)
N=60
6,72***
118
WRI Gesamtbeurteilung Organisationsschwierigkeiten mit
Essstörung
1,46 (,92)
N=59
,54 (,73)
N=59
6,01***
116
WRI Gesamtbeurteilung Impulsivität mit Essstörung
1,42 (,98)
N=60
,87 (,72)
N=60
3,50***
118
Fluency
38,01 (8,18)
N=114
37,11 (7,48)
N=98
n.s.
210
*Signifikant auf einem Niveau von α < ,05, **α < ,01, ***α < ,001, n.s.= nicht signifikant
M= Mittelwert, SA= Standardabweichung, FG= Freiheitsgrade
FG
94
3.6 Bulimia nervosa Patientinnen mit ADHS: Fallbeispiele
Es sollen drei Patientinnen exemplarisch dargestellt werden, bei denen auch der
ADHS-SB Hinweise auf das Vorliegen einer Aufmerksamkeitsbeeinträchtigung liefert: In den drei Subskalen Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität
wurden exakt so viele Items bejaht, wie die DSM-IV und ICD-10 es fordern. Des Weiteren haben sie gemeinsam, dass alle drei mit einer schon bestehenden ADHSDiagnose in die Klinik aufgenommen wurden.
Die Patientin EG 50 war zum Zeitpunkt der Untersuchung 23 Jahre alt. Sie war Studentin und wohnte in einer Wohngemeinschaft, hatte keinen Partner oder Kinder. Im
WURS-K erzielte sie 42 Punkte, im ADHS-SB 22 Punkte, wobei sie 8 von 9 Aufmerksamkeits-Items, 3 von 5 Hyperaktivitäts-Items und 2 von 4 Impulsivitäts-Items bejahte. Im Interview WRI gab sie an, vor Ausbruch der Essstörung schon unter Aufmerksamkeitsstörungen, einem hitzigem Temperament , emotionaler Überreagibilität und
Impulsivität gelitten zu haben, und erfüllte damit die DSM-IV-Kriterien für ADHS
vom vorwiegend unaufmerksamen Typ. Während der Essstörungen erfüllte sie zusätzlich die Kriterien Überaktivität, affektive Labilität und Desorganisation, womit
die DSM-IV-Kriterien des kombinierten Typs erfüllt sind und gleichzeitig die hyperkinetische Störung nach ICD-10 vorliegt. Sie berichtete im Alter von 15 Jahren von
ihrem Kinderarzt die Diagnose ADS erhalten zu haben. Erste Anzeichen einer Essstörung seien bei ihr im Alter von 19 Jahren aufgetreten; seit sie 20 Jahre alt ist,
komme es zu Essattacken. Es handelt sich um eine deutliche Essstörung mit starker
Körperschemastörung: das Selbstwertgefühl ist sehr stark von Figur und Gewicht
anhängig, die Nahrungseinschränkung ist quantitativ wie qualitativ stark eingeschränkt. Im Schnitt komme es zweimal pro Woche zu Heißhungerattacken und gegensteuerndem Erbrechen. Komorbid liegen lifetime eine Major Depression und
Alkokolmissbrauch vor. Außer einer Identitätsproblematik und impulsiven selbstschädigenden Verhaltensweisen gibt es keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsstö-
95
rung. Im MWT-A erzielte sie unauffällige 26 Punkte und im Fluency 35 Punkte. Ein
Restless-Legs-Syndrom (RLS) lag nicht vor.
Die Patientin EG 78 war zum Zeitpunkt der Untersuchung 21 Jahre, hatte das Fachabitur abgeschlossen und wohnte in einer Wohngemeinschaft, hatte keinen Partner
oder Kinder. Im WURS-K erzielte sie 63 Punkte, im ADHS-SB 22 Punkte, wobei sie 6
von 9 Aufmerksamkeits-Items, 5 von 5 Hyperaktivitäts-Items und 3 von 4 Impulsivitäts-Items bejahte. Im Interview WRI gab sie an, sowohl vor Ausbruch als auch während der Essstörung alle Kriterien zu erfüllen. Eine Ausnahme ist das Temperament;
dieses sei seit der Essstörung nicht mehr auffällig. Ihre Essstörung bestehe, seit sie 12
Jahre alt ist. Es handelt sich um eine starke Essstörung mit sehr starker Körperschemastörung: das Selbstwertgefühl ist stark von Figur und Gewicht anhängig, die Nahrungseinschränkung ist quantitativ wie qualitativ stark eingeschränkt. Es komme
täglich auch mehrfach zu Heißhungerattacken und gegensteuerndem Erbrechen.
Komorbid liegen lifetime eine Bipolar II Störung, Agoraphobie, soziale Ängste, Posttraumatische Belastungsstörung und Missbrauch von Alkohol, Cannabis und
Stimulantien; Politoxikomanie vor. Außerdem erfüllt sie die Kriterien einer selbstunsicheren und Borderline Persönlichkeitsstörung. Im MWT-A (26 Punkte) und
Fluency (35 Punkte) erzielte sie unauffällige Ergebnisse. Ein RLS lag nicht vor.
Die Patientin EG 53 war zum Zeitpunkt der Untersuchung 19 Jahre, hatte einen
Hauptschulabschluss absolviert und schon mehrere Ausbildungen abgebrochen. Sie
wohnte bei der Mutter und deren aktuellem Partner. Die Patientin selbst hatte keinen
Partner oder Kinder. Im WURS-K erzielte sie 30 Punkte und im ADHS-SB 22 bejahte
sie 8 von 9 Items zu Aufmerksamkeitsstörungen, 3 von 5 Hyperaktivitätsitems und 2
von 4 Impulsivitätsitems. Sie kam schon mit einer ADHS-Diagnose in die Klinik und
war in der Vergangenheit auch schon medikamentös behandelt worden, habe dies
wegen Nebenwirkungen (starkes Schwitzen) abgebrochen. Sie berichtete allerdings,
unter der Medikation weniger Heißhunger gehabt zu haben. Im Interview WRI gab
sie an, sowohl vor Ausbruch als auch während der Essstörung alle Kriterien des
96
ADHS zu erfüllen. Eine Ausnahme bildeten die beiden Kriterien affektive Labilität
und emotionale Überreagibilität, die erst mit der Essstörung auffällig wurden. Ihre
Essstörung bestehe seit sie 12 Jahre alt ist. Es handelt sich um eine sehr starke Essstörung: das Selbstwertgefühl ist sehr stark von Figur und Gewicht anhängig, die Nahrungseinschränkung ist quantitativ wie qualitativ sehr stark eingeschränkt. Es komme täglich auch mehrfach zu Heißhungerattacken und gegensteuerndem Erbrechen,
außerdem Medikamentenmissbrauch um abzuführen. Die Patientin hatte sich sogar
ein Magenband einsetzen lassen, um Essattacken zu verhindern, allerdings völlig
erfolglos. Komorbid liegen lifetime eine Major Depression, Panikstörung mit Agoraphobie, Zwänge und eine Posttraumatische Belastungsstörung vor. Die Persönlichkeitsdiagnostik lieferte starke Hinweise auf eine depressive und eine BoderlinePersönlichkeitsstörung. Im MWT-A (22 Punkte) und Fluency (37 Punkte) erzielte sie
unauffällige Ergebnisse. Ein RLS lag nicht vor.
97
4
Diskussion
Der angenommene Zusammenhang zwischen Bulimia nervosa und ADHS konnte im
Rahmen der vorliegenden Untersuchung bestätigt werden. Es wurde eine erhöhte
Häufigkeit von 7,8% ADHS in der Stichprobe von Bulimia nervosa Patientinnen gefunden. Verglichen mit den Angaben zu ADHS bei jungen Frauen in der Literatur
von ca. 3-4% (Polancyk et al., 2007; Kessler et al., 2006; Fayyad et al., 2007) beziehungsweise von 4,8% bei deutschen Frauen (de Zwaan et al., 2011) ist die ADHSPrävalenz unter den hier untersuchten Bulimia nervosa Patientinnen deutlich erhöht.
Dieses Ergebnis bestätigt die Befunde vorangegangener Arbeiten zu diesem Thema,
die mit Häufigkeiten von 5,8-17,0% ADHS ebenfalls höhere Häufigkeiten bei Patientinnen mit bulimischer Symptomatik als in der Normalbevölkerung fanden (Wentz
et al., 2005; Blinder, Cumella & Sanathara, 2006; Yates et al., 2009; Seitz et al., 2010).
Ein weiterer bedeutender Befund dieser Untersuchung ist die gravierende Beeinträchtigung durch ADHS-ähnliche Symptomatik während der Essstörung bei 35,7%
der untersuchten Patientinnen. Diese Patientinnen beschrieben während der Essstörung eine Symptomatik, die die Utah-Kriterien für eine ADHS-Diagnose erfüllte. Jedoch konnten bei diesen Patientinnen keine ADHS-Diagnosen vergeben werden, da
sie in der Kindheit diese Symptomatik noch nicht aufwiesen. Hinweise auf diese
ADHS-ähnliche Symptomatik während der Essstörung lieferten bereits Yates et al.
(2009); hier berichteten 21% der untersuchten Patientinnen von derzeit mindestens
sechs ADHS-Symptomen.
Der Vergleich der Subgruppen bezüglich Komorbidität anderer psychischer Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen, Essstörungssymptomatik und Impulsivität zeigte, dass Patientinnen mit ADHS oder ADH-Syndrom hinsichtlich depressiver und
sozialphobischer Symptomatik sowie selbstunsicherer und Borderline Persönlichkeitsstörung stärker betroffen waren als Patientinnen ohne ADHS oder ADHS- ähnliche Symptomatik. Außerdem zeigte diese aufmerksamkeitsbeeinträchtigte Patientengruppe eine stärker ausgeprägte Essstörungssymptomatik auf der Skala „General
98
Pathology and Social Integration‚ und erzielte höhere Werte in den Impulsivitätsmaßen. Dabei fiel auf, dass sich ein „echtes ADHS‚ (Gruppe BN+ADHS) bezüglich
dieser Gesamtpsychopathologie nicht von ADHS-ähnlicher Symptomatik während
der Essstörung (Gruppe BN+ADH-Syndrom) unterschied.
Eine Ausnahme stellt die Borderline Persönlichkeitsstörung dar: 11,3% der hier untersuchten Prävalenzstichprobe weisen eine Borderline Persönlichkeitsstörung auf.
Dies liegt nah an den Befunden von Godt (2008), die eine Häufigkeit von 10,8 %
Borderline Persönlichkeitsstörungen unter Bulimia nervosa Patientinnen angibt.
Vergleicht man die Subgruppen der Prävalenzstichprobe, zeigen sich deutliche Unterschiede. Unter den Bulimia nervosa Patientinnen mit komorbider ADHS (Gruppe
BN+ADHS) haben 42,9% (N=3) eine Borderline Persönlichkeitsstörung, aber nur 7,8%
(N=5) der Gruppe BN. In der Gruppe ADH-Syndrom weisen 12,5% (N=5) eine
Borderline Persönlichkeitsstörung auf, was sich aber weder von der einen noch der
anderen Gruppe signifikant unterscheidet. Wie auch andere Untersuchungen, die
unter ADHS-Patienten eine erhöhte Häufigkeit von Borderline Persönlichkeitsstörungen fanden (Philipsen et al., 2008; Matthies et al., 2010), deutet auch dieses Ergebnis darauf hin, dass eine ADHS die Entwicklung einer Borderline Persönlichkeitsstörung begünstigt. Auch Studien, die bei Patientinnen mit Borderline Persönlichkeitsstörung das eine erhöhte Komorbidität von ADHS feststellten (Fossati et al., 2002;
Ferrer et al., 2010; Speranza et al., 2011) sprechen für diesen Zusammenhang. In der
vorliegenden Untersuchung erhielten 13 Patientinnen die Diagnose Borderline Persönlichkeitsstörung. Drei dieser Patientinnen und sechs der restlichen 102 Patientinnen erhielten eine ADHS Diagnose. Das bedeutet, dass 23,1 % der Bulimia nervosa
Patientinnen mit Borderline Persönlichkeitsstörung ein ADHS aufwiesen, aber nur
5,9% der Bulimia nervosa Patientinnen ohne Borderline Persönlichkeitsstörungen.
Dieses Ergebnis, eingebettet in die bereits vorhandene Literatur, legt die Vermutung
nahe, dass die gefundene erhöhte ADHS-Häufigkeit unter Bulimia nervosa Patientinnen auf die hohe Komorbidität mit der Borderline Persönlichkeitsstörung zurück
zu führen ist. Denn Patientinnen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung haben
99
wiederum ein erhöhtes Risiko, eine bulimische Essstörung zu entwickeln (Zanarini et
al., 2004; Zanarini et al., 2010). Daraus könnte man ein Entstehungsmodell ableiten,
welches postuliert, dass ADHS die Entwicklung einer Borderline Persönlichkeitsstörung begünstigt, in deren Rahmen komorbid eine bulimische Essstörung entsteht. In
den oben genannten Untersuchungen, die das Vorkommen von Bulimia nervosa bei
ADHS Patienten untersuchten, wurde die Borderline Persönlichkeitsstörung nicht
kontrolliert. Das gleiche gilt für die Studien, welche die Prävalenz von ADHS bei
Bulimia nervosa Patientinnen untersucht haben. Aufgrund der sehr kleinen Stichprobengrößen ist dieses Ergebnis nicht sehr aussagekräftig. Daher wäre es sinnvoll in
größeren Stichproben zu untersuchen, ob Bulimia nervosa Patientinnen mit
komorbider Borderline Persönlichkeitsstörungen häufiger ein ADHS aufweisen als
Bulimia nervosa Patientinnen ohne Borderline Persönlichkeitsstörung.
Der Vergleich der WRI-Skalen der Kontrollpersonen mit den Patientinnen vor Auftreten der Essstörung macht deutlich, dass die Patientinnen eine gewisse Vorbelastung mitbringen. Schon bevor sie durch die Essstörung beeinträchtigt waren, wiesen
sie höhere Ausprägungen der Utah-Kriterien auf als die Kontrollpersonen. Es konnte
bereits gezeigt werden (Biederman et al., 2007; Mikami et al., 2008; Mikami et al.,
2010), dass Kinder mit einem voll ausgeprägten ADHS und erhöhter Impulsivität
einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, eine bulimische Essstörung zu entwickeln.
Das hier gefundene Ergebnis weist darauf hin, dass schon erhöhte Ausprägungen
der Utah-Kriterien im Kindes- und Jugendalter ein erhöhtes Risiko darstellen könnten. Aufgrund der großen symptomatischen Schnittmenge der Utah-Kriterien und
der Borderline Persönlichkeitsstörung könnte hierin auch eine Vulnerabilität für die
Ausprägung der Persönlichkeitsstörung begründet liegen, was zu dem bio-sozialen
Modell der Borderline Persönlichkeitsstörung (Linehan, 1993) passen würde.
Der Vergleich der beiden Messzeitpunkte in der Patientengruppe verdeutlicht, dass
sich die Ausprägung der Utah-Kriterien mit der Essstörung bedeutend verstärkte.
Natürlich lassen diese Daten keine Kausalschlüsse zu. Sie liefern aber einen weiteren
Hinweis, dass sich Aufmerksamkeits-, Essstörungs- und auch Persönlichkeitsmerk-
100
male im Sinne einer Borderline Persönlichkeitsstörung gegenseitig bedingen, beeinflussen und verstärken. Einzelfallstudien, welche sowohl Bulimia nervosa als auch
die Borderline Persönlichkeitssörung mit der ADHS-Medikation Methylphenidat
erfolgreich behandeln, stützen diese Annahmen (Sokol et al., 1999; Winkler & Rossi,
2001; Golubchik et al., 2008).
Entsprechend der Annahme eines Zusammenhangs von Aufmerksamkeitsdefiziten
und Impulsivität deuten die Unterschiede zwischen den Gruppen in den Subskalen
des BIS-11 tendenziell auf einen korrelativen Zusammenhang hin; die Kontrollpersonen sind am wenigsten impulsiv, gefolgt von der Gruppe BN und BN+ADHSyndrom. Am impulsivsten sind die Bulima nervosa Patientinnen, die eine voll ausgeprägte ADHS aufweisen. Auch wenn man die Einteilung der Patientenstichprobe
in zwei Gruppen betrachtet, wird deutlich, dass die Gruppe aus Patientinnen mit
ADHS oder ADH-Syndrom wesentlich stärker betroffen sind als Patientinnen ohne
Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen und Personen aus der Kontrollgruppe. Unabhängig davon, ob es sich um eine ADHS- Diagnose oder um ein ADH- Syndrom
während der Essstörung handelt; Patientinnen mit berichteter Aufmerksamkeitsproblematik wiesen eine höhere Impulsivität auf als Patientinnen ohne Aufmerksamkeitsschwierigkeiten oder Kontrollpersonen. Ferrer et al. (2010) ordnen
Borderline Patientinnen mit komorbider ADHS einer homogenen, besonders impulsiven Subgruppe von Borderline Patientinnen zu. Die Impulsivität der Borderline
Patientinnen wurde hier nicht differenziert betrachtet, man würde jedoch annehmen,
dass sich die Subgruppe besonders impulsiver Borderline Patientinnen mit
komorbider ADHS auch in der Stichprobe von Bulimia nervosa Patientinnen finden
lässt. Diese Annahme müsste an größeren Stichproben untersucht werden. Im Laufe
der Impulsivitätsforschung wurde das Konzept einer besonders impulsiven Subgruppe von Bulimia nervosa Patientinnen wieder verworfen. Die Befunde dieser Untersuchung legen allerdings nahe, dass Bulimia nervosa Patientinnen mit ADHS und
ADHS-ähnlicher Symptomatik eine solche Subgruppe bilden.
101
Der gefundene Zusammenhang von Aufmerksamkeitseinbußen und Impulsivität
ließe sich im Anschluss an diese Untersuchung mit der UPPS Impulsive Behavior
Scale (Whiteside & Lynam, 2001) noch differenzierter untersuchen, um zu sehen,
welcher Impulsivitätsaspekt durch die Komorbidität von ADHS verstärkt wird. Unter der Annahme, dass ADHS das Risiko für Bulimia nervosa erhöht, würde man bei
ADHS Patienten eine starke Ausprägung von „Urgency‚ (Dringlichkeit, impulsiv zu
handeln, wenn negative Gefühle erlebt werden) erwarten, die das Auftreten einer
Bulimia nervosa voraussagen könnte. In einer Reihe von Untersuchungen zeigte sich
deutlich, dass die beobachtbare Impulsivität bei Bulimia nervosa Patientinnen auf
eine hohe Ausprägung von Urgency zurück zu führen ist (Fisher et al., 2004; Claes et
al., 2005; Anestis et al., 2007; Fisher et al., 2008). Miller et al. (2009) fanden bei Kindern mit ADHS vom kombinierten Subtyp mit komorbider Störung des Sozialverhaltens besonders hohe Ausprägungen auf der Skala Urgency im Vergleich zu Kindern
mit ADHS vom kombinierten Subtyp und Kindern mit ADHS des unaufmerksamen
Subtyps. Auch die anderen Skalen Lack of Premediation (Bereitschaft zu handeln
ohne die möglichen Konsequenzen abzuwägen), Lack of Perseverance (Bereitschaft,
aufgrund von Langeweile, Erschöpfung oder Frustration schnell aufzugeben) and
Sensation Seeking (Verhaltensbereitschaft nach neuen und aufregenden Stimuli zu
suchen) waren in der komorbiden Gruppe am stärksten ausgeprägt. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Ausprägung der Impulsivitätskomponente Urgency ein Risikofaktor für die Entwicklung weiterer psychischer Erkrankungen wie Störungen des Sozialverhaltens ist und möglicherweise auch für Bulimia nervosa sein könnte. Inwieweit
Urgency in der Kindheit die Entwicklung einer Bulimia nervosa vorraussagen kann
ist bislang noch nicht in Verlaufsuntersuchungen untersucht worden. Auch bei der
Borderline Persönlichkeitsstörung scheint die Ausprägung von Urgency eine Rolle
zu spielen. In einer Untersuchung von Lynam, Miller, Miller, Bornovalova & Lejuez
(2011) korrelierte die Ausprägung der drei Subskalen der UPPS Urgency, Lack of
Premediation und Lack of Perseverance mit der Ausprägung der Borderline Symptomatik. Dies bestätigt die eindeutige Symptomüberlappung von ADHS, Bulimia
102
nervosa und der Borderline Persönlichkeitsstörung. Aufgrund des Befundes, dass
erhöhte Urgency-Ausprägungen schon bei Kindern mit ADHS messbar sind, könnte
man annehmen, dass darin und nicht an der ADHS per se ein Risikofaktor besteht,
eine Borderline Persönlichkeitsstörung und/oder Bulimia nervosa zu entwickeln.
Im Vergleich der Aufmerksamkeitsparameter der TAP von Patientinnen- und Kontrollgruppe wies die Kontrollgruppe signifikant langsamere Reaktionszeiten in der
kompatiblen Bedingung des Untertests „Inkompatibilität‚ auf, was auf geringe Impulsivität in der Kontrollgruppe zurückzuführen sein könnte. Hinweise darauf lieferten die Ergebnisse des BIS-11. Hier zeigten die Patientinnen sich in drei Bereichen
der Impulsivität (Aufmerksamkeit, kognitive Instabilität und Summenscore) impulsiver als die Kontrollpersonen. Anders als in anderen Untersuchungen mit vergleichbaren Tests (Marsh et al., 2009) machten die Patientinnen aber nicht mehr Fehler. Im Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚ dagegen zeigte die Patientinnengruppe
signifikant langsamere Reaktionszeiten auf visuelle Reize als die Kontrollgruppe.
Patientinnen schienen hier beeinträchtigter zu sein als gesunde Kontrollpersonen.
Dies bestätigt die Ergebnisse von Lauer et al. (1999), die im gleichen Untertest der
TAP beim ersten Messzeitpunkt unterdurchschnittliche Ergebnisse erzielten, welche
sich dann im Laufe der Zeit verbesserten.
Aufgrund der hier erzielten Ergebnisse liegt es nahe, sich der Aussage von Bühren et
al. (2008) anzuschließen, dass es keine eindeutigen, gut replizierbar messbaren neuropsychologischen Defizite bei Bulimia nervosa Patientinnen gibt.
Auf symptomatischer Ebene dagegen spricht der Vergleich der Utah-Kriterien von
Patientinnen und Kontrollpersonen deutlich dafür, dass die Patientinnen während
ihrer Essstörung stärker beeinträchtigt sind als die Kontrollpersonen, da sie in allen
Kriterien höhere Ausprägungen aufwiesen. Dies scheint aber neuropsychologisch
nicht messbar zu sein, bzw. hatte hier die Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsbezogene Psychopathologie keinen Einfluss auf die gemessenen kognitiven Funktionen.
103
Wurde die Patientinnengruppe in ihre Subgruppen unterteilt, fielen die Ergebnisse
etwas differenzierter aus: Die Gruppen BN+ADHS, BN+ADH-Symtomatik, BN und
Kontrollgruppe unterschieden sich auch hier hinsichtlich des Medians in der kompatiblen Bedingung des Untertest „Inkompatibilität‚. Die langsamsten Reaktionszeiten
zeigte die Gruppe BN+ADHS, während die Gruppe BN+ADH-Symptomatik am
schnellsten reagierte. Vor dem Hintergrund der bestehenden Literatur lässt sich dieses Ergebnis nicht erklären, denn von langsameren Reaktionszeiten bei ADHS Patienten wurde bislang nicht berichtet. Die kurzen Reaktionszeiten der Gruppe
BN+ADH-Syndrom könnten durch deren erhöhte Impulsivität im Vergleich zur
Gruppe BN und zur Kontrollgruppe zu erklären sein. Allerdings müsste die Gruppe
BN+ADHS dann noch schneller und nicht langsamer reagieren, was aber nicht der
Fall war.
Die Standardabweichung der Reaktionen auf visuelle Reize im Untertest „geteilte
Aufmerksamkeit‚ war in der Gruppe BN+ADHS am größten und in der Kontrollgruppe am geringsten. Große Standardabweichungen bei ADHS Patienten gelten in
der Literatur als relativ stabiler Befund. Außerdem machten Patientinnen der Gruppe BN+ADHS und der Gruppe BN+ADH-Syndrom in diesem Untertest signifikant
mehr Auslasser als die der Gruppe BN. Wood et al. (2001) stellten den Bereich „geteilte Aufmerksamkeit‚ bei ADHS Patienten als defizitär im Vergleich zu Gesunden
heraus. Zwar sind die Gruppen BN+ADHS und BN+ADH-Syndrom schlechter als
die Gruppe BN und auch als die Kontrollgruppe, jedoch wird der letzte Unterschied
nicht signifikant.
Vergleicht man die Patientinnen mit aufmerksamkeitsbeeinträchtigender Symptomatik (Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom) mit solchen ohne (Gruppe BN) und den
Kontrollpersonen, machte die Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom die meisten
Auslasser auditiver Reize im Untertest „geteilte Aufmerksamkeit‚. Auch die Standardabweichung der Reaktionen auf visuelle Reize war im Mittel in dieser Gruppe
größer als in den beiden anderen Gruppen. Die meisten Gesamtauslasser in diesem
Untertest wurden ebenfalls in der Gruppe BN+ADHS+ADH-Syndrom gemacht. Dies
104
bedeutet, dass Patientinnen, die im Interview von Aufmerksamkeitsbeeinträchtigung
berichteten, auch im neuropsychologischen Paradigma zur Erfassung geteilter Aufmerksamkeit beeinträchtigter waren und schlechtere Leistung zeigten als Kontrollpersonen und Patientinnen, die keine Aufmerksamkeitsbeeinträchtigungen angaben.
Insgesamt muss man sagen, dass die neuropsychologisch erfassten Unterschiede in
den Aufmerksamkeitsparametern zwischen den Gruppen gering sind. Diese Ergebnisse sprechen weder dafür, dass die Krankheitsbilder von ADHS und Bulimia
nervosa die gleichen neuropsychologisch erfassbaren Aufmerksamkeitsdefizite teilen, noch dass das im Interview berichtete, subjektiv erlebte Aufmerksamkeitsdefizit
der Patientinnen neuropsychologisch messbar ist.
Die Tatsache, dass sich in den neuropsychologischen Maßen so wenige Unterschiede
zwischen Patientinnen und Kontrollpersonen fanden, könnte auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein. Auf Seite der Patientinnen muss berücksichtigt werden,
dass sich diese zum Zeitpunkt der Untersuchung schon in stationärer Therapie befanden und die Essstörung nicht mehr in dem Ausmaß bestanden haben kann, wie
im SIAB-EX, der sich auf die letzten drei Monate vor Aufnahme bezog, beschrieben
wurde. Das gleiche gilt auch für die Erfassung der ADHS-Symptomatik mithilfe des
WRI. Es wurde erfragt, wie stark die ADHS-Kriterien während der vollen Ausprägung der Essstörung vorhanden waren und nicht wie stark sie zum Zeitpunkt der
neuropsychologischen Testung während der Klinikaufenthalts ausgeprägt waren.
Anders als vor Aufnahme sind die Patientinnen nun dazu angehalten, drei ausgewogene Mahlzeiten zu sich zu nehmen und wesentlich seltener zu erbrechen oder auf
andere Weise gegenzusteuern. Es ist gut möglich, dass die neuropsychologischen
Testergebnisse zu einem Erhebungszeitpunkt vor sämtlichen Therapiemaßnahmen
anders ausgefallen wären. Eine andere Ursache könnte in der unterschiedlichen Leistungsmotivation von Patientinnen und Kontrollpersonen liegen. Essstörungspatientinnen sind meist überdurchschnittlich leistungsorientiert und perfektionistisch, was
in der Kontrollgruppe vermutlich nicht der Fall war. Leider wurde dies weder erhoben noch kontrolliert. Hinzu kommt, dass Patientinnen und Kontrollpersonen nicht
105
in dem gleichen Setting getestet werden konnten. Während die Patientinnen in einem Untersuchungsraum der Klinik getestet wurden, fand die Testung der Kontrollpersonen bei ihnen zuhause statt. Obwohl auch dort viel Wert auf Ruhe und Ausschluss von Störfaktoren gelegt wurde, war die Atmosphäre nicht die gleiche wie im
standardisierten Setting in der Klinik.
Die Untersuchung macht deutlich, wie bedeutend ein sorgfältig durchgeführtes Experteninterview für die ADHS-Diagnostik ist, da das Selbstbeurteilungsverfahren
ADHS-SB häufig nicht zu der gleichen Einschätzung kam. Wäre das Ergebnis des
ADHS-SB Voraussetzung für eine Diagnose gewesen, hätten 6 von 9 Patientinnen,
die eine ADHS-Diagnose erhielten, keine Diagnose bekommen, da sie im ADHS-SB
keine 10 Punkte erzielten. Auch von den 41 Patientinnen, die im Interview von ADHSymptomatik während der Essstörung berichteten, gaben 24 Patientinnen im Fragebogen nicht entsprechende Beeinträchtigungen an (vgl. Tabelle 3). Ebenfalls wichtig
war die Abklärung von ADHS-Symptomatik in der Kindheit. Besonders in dieser
Stichprobe ließ sich nicht von einer akuten ADHS-ähnlichen Symptomatik auf eine
ADHS in der Kindheit schließen. Kritisch anzumerken ist, dass in dieser Untersuchung die Kindheitssymptomatik nur durch Selbsteinschätzungsfragebögen retrospektiv erfasst wurde. Hier hätte man zur Steigerung der Validität die Fremdeinschätzung von Eltern oder die Beurteilung von Lehrern hinzuziehen können, was
aber aus Budgetgründen nicht möglich war. Durch die Befragung zur ADHSSymptomatik, bezogen auf zwei Zeitpunkte, wurde deutlich, dass 35,7% der Patientinnen während der Essstörung an einer aufmerksamkeitseinschränkenden Symptomatik leidet, die einer ADHS entspricht und die Leistungsfähigkeit entsprechend
vermindert und Leidensdruck verursacht.
Zu den Einschränkungen in der Aussagekraft dieser Untersuchung muss man sagen,
dass es sich um eine sehr selektive Stichprobe handelt. Es handelt sich ausschließlich
um Patientinnen, deren Essstörung so schwer ausgeprägt war, dass sie sich in stationäre Behandlung begaben. Damit sind Rückschlüsse auf alle sich in ambulanter Be-
106
handlung befindlichen oder gar nicht behandelten Betroffenen mit bulimischer
Symptomatik nur eingeschränkt möglich.
Eine weitere Einschränkung ist die Tatsache, dass es sich um eine Querschnittsstudie
handelt und die verschiedenen Zeitpunkte retrospektiv erfasst wurden, was zwangsläufig aufgrund von Erinnerungseffekten, aber auch Kontrasteffekten zu Ungenauigkeiten führt. Schließlich wurden die Angaben zu der Zeit vor der Essstörung
retrospektiv aus einer Krankheitsphase gewonnen. In einer Längsschnittuntersuchung wären diese Ungenauigkeiten vermutlich geringer ausgefallen. Schade ist,
dass nicht von allen Patientinnen Daten zu beiden Zeiträumen erhoben wurden. Erst
aufgrund von Aussagen einiger Patientinnen, dass sich die Aufmerksamkeitsleistung
mit der Essstörung deutlich verschlechtert habe, und der Verunsicherung darüber,
zu welchem Zeitraum sie sich denn nun äußern sollten, bezog sich das Interview systematisch auf zwei verschiedene Zeitpunkte.
Die Untersuchung bestätigt, dass ADHS unter Bulimia nervosa Patientinnen in stationärer Behandlung häufiger vorkommt als in der Normalbevölkerung, bezogen auf
die Befunde von DeZwaan et al. (2011). Außerdem weist ein großer Teil der Patientinnen während ihrer Essstörung ADHS-Symptome auf. Auch schon vor der Essstörung zeigten die Patientinnen eine deutlich höhere Ausprägung der Utah-Kriterien
als gesunde Kontrollpersonen. Bulimia nervosa Patientinnen weisen im Vergleich zu
gesunden Kontrollpersonen aber keine neuropsychologisch messbaren Defizite auf,
die das erhöhte Vorkommen von ADHS erklären könnten. Es zeigte sich, dass Patientinnen mit ADHS-Symptomen insgesamt schwerer erkrankt sind, impulsiver sind
und häufiger eine Borderline Persönlichkeitsstörung aufweisen als Patientinnen ohne
ADHS-Symptome. Aus den Daten der vorliegenden Untersuchung und den Befunden aus der Literatur lässt sich die Hypothese formulieren, dass die erhöhte Häufigkeit von ADHS in der Stichprobe wenigstens zum Teil auf die Borderline Patientinnen zurückzuführen sein könnte, da unter diesen die relative ADHS-Häufigkeit wesentlich höher ist als unter den restlichen Patientinnen (23,1% vs. 5,9%). Aus der Literatur geht hervor, dass ADHS die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine Borderline Persön-
107
lichkeitsstörung zu entwickeln, und dass es bei Borderline Persönlichkeitstörungen
zu einem erhöhten Vorkommen von Bulimia nervosa kommt. Der Forschungsstand
zur Impulsivität bei Bulimia nervosa, ADHS und Borderline Persönlichkeitsstörung
zeigt: Die Dringlichkeit, impulsiv zu handeln, wenn negative Gefühle erlebt werden,
ist eine Gemeinsamkeit der drei Störungsbilder. Die Befunde der vorliegenden Arbeit, eingebettet in die vorhandene Literatur, können die Frage, inwieweit die erhöhte Häufigkeit von ADHS bei Bulimia nervosa durch die Borderline Persönlichkeitsstörung bedingt ist, letztlich nicht beantworten. Hierzu sollten größere Stichproben
untersucht werden. Auch die Rolle des Impulsivitätsaspekts Urgency bei ADHS- und
Borderline Patientinnen ist noch genauer zu untersuchen.
108
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120
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Häufigkeiten von ADHS und ADH-Syndrom<<<<<<<<<<...63
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Verwendete ADHS-Diagnosen nach DSM-IV, ICD-10 und den UtahKriterien. ............................................................................................................ 61
Tabelle 2: Soziodemographische
Kennwerte
von
Patientinnen
und
Kontrollpersonen. ............................................................................................. 64
Tabelle 3: Absolute Anzahl der Patientinnen, die eine ADHS-Diagnose erhielten
oder während der Essstörung ADH-Symptomatik aufwiesen. ................ 66
Tabelle 4: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen
Erkrankungen in den drei Untergruppen der Patientinnen. Die
Referenzgruppe der Odds Ratios ist jeweils die zuletzt genannte Gruppe.
............................................................................................................................. 67
Tabelle 5: Absolute und relative Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen in den
drei Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds
Ratios ist jeweils die zuletzt genannte Gruppe. ........................................... 70
Tabelle 6: Mittelwerte und Standardabweichungen des SIAB-EX von den drei
Untergruppen der Patientinnen. .................................................................... 71
Tabelle 7: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von den drei
Untergruppen der Patientinnen. .................................................................... 72
Tabelle 8: Absolute und relative Häufigkeiten von komorbiden psychischen
Erkrankungen in zwei Untergruppen der Patientinnen. Die
Referenzgruppe der Odds Ratios ist die zuletzt genannte Gruppe. ......... 73
Tabelle 9: Absolute und relative Häufigkeiten von Persönlichkeitsstörungen in
zwei Untergruppen der Patientinnen. Die Referenzgruppe der Odds
Ratios ist die zuletzt genannte Gruppe. ........................................................ 76
Tabelle 10: Mittelwerte und Standardabweichungen der Unterskalen des SIAB-EX
von zwei Untergruppen der Patientinnen. ................................................... 77
Tabelle 11: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von zwei
Untergruppen der Patientinnen. .................................................................... 77
121
Tabelle 12: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der
durchgeführten
TAP-Untertests
Alertness,
Inkompatibilität,
Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo von den
Patientinnengruppen BN+ADHS, BN+ADS-Syndrom, BN
und
Kontrollgruppe (KG)........................................................................................ 79
Tabelle 13: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von den drei
Untergruppen der Patientinnen und der Kontrollgruppe (KG). .............. 81
Tabelle 14: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der
durchgeführten TAP-Untertests von Patientinnengruppe mit und ohne
ADH-Symtomatik und Kontrollgruppe. ...................................................... 82
Tabelle 15: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von zwei
Untergruppen der Patientinnen und Kontrollgruppe. ............................... 85
Tabelle 16: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen, Fehler und Auslasser der
durchgeführten
TAP-Untertests
Alertness,
Inkompatibilität,
Arbeitsgedächtnis, geteilte Aufmerksamkeit und GoNogo von
Patientinnen -und Kontrollgruppe. ............................................................... 86
Tabelle 17: Mittelwerte und Standardabweichungen der BIS-11 von Patientinnenund Kontrollgruppe. ........................................................................................ 88
Tabelle 18: Mittelwerte und Standardabweichungen der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit vor Ausbruch der Essstörung und
während der Essstörung in der Patientinnengruppe.................................. 89
Tabelle 19: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen- und
Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit
erfasst mit dem WRI vor Ausbruch der Essstörung in der
Patientinnengruppe. ........................................................................................ 90
Tabelle 20: Mittelwerte und Standardabweichungen von Patientinnen- und
Kontrollgruppe der subjektiven Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit
erfasst mit dem WRI während der Essstörung der Patientinnengruppe. 92