Lepra - Deutsches Ärzteblatt

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Lepra — Eine bei uns
vergessene Krankheit?
Heinz Vollnberg
Aus der Medizinischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Ernst-Felix Gersmeyer)
des Kreiskrankenhauses Herford,
Akademisches Lehrkrankenhaus
0 besohl ihr Erreger seit der
Entdeckung durch Armauer-Hansen im Jahre 1873
bekannt ist, zählt die Lepra heute
immer noch zu den großen Problemen der WHO. Der Krankenbestand wird auf 10 bis 20 Millionen
geschätzt. Trotz intensiver Bemühungen hat es in der Bekämpfung
der Lepra bisher an spektakulären, durchgreifenden Erfolgen gefehlt. Angesichts wiederholter
Einschleppungen in den letzten
Jahren soll hier an diese früher in
Europa so gefürchtete Geißel des
Menschen erinnert werden.
Pathogenese
Klinisch gehört die Lepra zu den
chronisch-zyklischen Infektionskrankheiten mit meist lebenslangem Infektionszyklus. Nach einer
Inkubationszeit von durchschnittlich 3 bis 5 Jahren ist das weitere
Schicksal bestimmt durch die unterschiedliche Reaktionsweise
des Makroorganismus.
Zwei sich polar zueinander verhaltende Verlaufsformen sind zu unterscheiden: Die lepromatöse und
die tuberkuloide (früher im wesentlichen Knoten- und Nervenlepra). Auf der einen, anergischen
Seite kommt es ohne Umgebungsreaktion zu einer hochgradigen Ausbreitung der Infektion
mit massenhaften Keimvermehrungen, wie sie von keiner anderen Infektionskrankheit bekannt
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ist. Der Erreger wird intrazellulär
gespeichert unter ausgeprägter
Größenzunahme der Zellen. Auf
der anderen Seite kommt es zum
hochgradigen Zurückdrängen des
Erregers bis hin zur fehlenden
Nachweisbarkeit unter Ausbildung einer hyperergischen Gewebsreaktion mit erheblicher
Schädigung des Gewebes. Periphere Nerven werden zu tastbaren, gelegentlich durch die Haut
deutlich sichtbaren Nervensträngen. Die Folgen sind Paresen, trophische Störungen und Analgesie. Durch diese begünstigt, machen traumatische Mutilationen
einen Teil der leprösen Deformität
aus.
Die aufgezeigten polaren Formen
verhalten sich stabil, nie wird aus
einer leprösen Form eine tuberkuloide, allerdings kann (selten) aus
einer tuberkuloiden eine lepröse
werden. Zwischen diesen polaren
Typen, die als lepröser (LL) und
als tuberkuloider Typ (TT) bezeichnet werden, treten weitere
weniger polare und stabile Erscheinungsformen auf, die als indeterminierte Gruppe und als interpolare (Borderline) Gruppe bezeichnet werden. Nach dem Vorschlag von Ridley und Jopling
(11)*) ergibt sich folgendes Einteilungsschema mit den polaren Typen an beiden Enden: LL — BL —
BB — BT — TT. Die indeterminierte
Gruppe (LJ) ist als eine Frühreaktion an den Anfang der leprösen
Entwicklung zu stellen. Patienten
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Die jahrtausendealte Vorstellung
von der Lepra als eine das Antlitz
des Menschen zerstörende Krankheit ist geeignet, von der Diagnose abzuhalten. Hauterscheinungen von Patienten werden hierzulande eher unscheinbarer Natur
sein und ohne Leidensdruck. Der
nasale Auswurf mit hohen Erregerzahlen bei Patienten mit einer
lepromatösen Lepra ist vermutlich der entscheidende Faktor für
die Ausbreitung dieser Krankheit.
dieser Gruppe werden in der Regel klassifizierbar, wenn die Infektion fortschreitet.
Ätiologie der Lepra
Der Erreger ist das Mycobacterium leprae, das sich morphologisch und färberisch kaum vom M.
tuberculosis unterscheidet. Die
Verdoppelungszeit ist länger und
beträgt ca. zwölfeinhalb Tage
(14). Auf Nährböden und Gewebekulturen ist es bisher nicht anzüchtbar. Es gelingt die Anzüchtung im Fußballen der Maus und
im Gürteltier mit der Möglichkeit
von Empfindlichkeitstestungen
der Erreger auf verschiedene Medikamente.
Histologie der Lepra
Das histologische Bild der lepromatösen Lepra ist das einer exzessiven Makrophagenwucherung mit extensiver intrazellulärer
Speicherung der Erreger unter
Größenzunahme der Zellen (Virchow-Zellen). Die Ziehl-NeelsenFärbung deckt die gewaltigen Bazillenhaufen (Globi) auf. Sie liegen reaktionslos im Gewebe.
Lymphozytäre Infiltrate gehören
nicht in das histologische Bild der
LL. Die meist atrophische Epidermis wird durch die Makrophagen*) Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des
Sonderdrucks.
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Lepra
wucherungen tumorös angehoben. Charakteristisch ist dabei eine dünne, unbetroffene subepidermale Schicht. Nervenfasern
sind früh befallen mit Nachweisbarkeit der Erreger ohne wesentliche Verdickungen der Nerven.
Die nervale Funktion bleibt trotz
der Erreger lange erhalten.
Das gewebliche Bild der tuberkuloiden Lepra ist das einer kräftigen hyperergen Gewebsreaktion
mit granulomatösen Infiltraten.
Sie bestehen aus Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen und
Lymphozyten. Die für die LL kennzeichnenden, bazillenhaltigen
Makrophagen fehlen völlig. Die
Erregerzahl ist äußerst gering. Organmanifestationen bleiben begrenzt auf Haut und Nerven. Nach
zentripetaler Ausbreitung wachsen die großen peripheren Nerven
zu dicken, palpablen Strängen
heran. In der Borderline- und in
den angrenzenden -Gruppen vermengen sich die histologischen
Befunde beider polarer Typen unterschiedlich je nach Ausrichtung
in das eine oder andere Ende des
Spektrums. Bei der indeterminierten Lepra ist das Entzündungsprodukt unspezifisch mit Gefäßdilatation und perivaskulären Infiltraten von überwiegend Lymphozyten und einigen Makrophagen.
M. leprae ist in geringer Zahl
nachweisbar.
und Wangen. Anfangs mögen erythematöse, undeutlich begrenzte
Herde beobachtet werden. Sie
sind häufig eher fühl- als sichtbar
und wachsen später heran mit
flach-knotigem, unscharf begrenztem Aufwerfen einer Epidermis, deren Pigmentgehalt lange
Zeit erhalten bleibt. Die Farbe der
Erscheinungen variiert stark von
normal bis intensiverem rötlichen
Abbildung 1: Lepra lepromatosa, Westafrikaner. Zu beachten Verlust der Augenbrauen und Depigmentierungen
Die Inkubation beträgt minimal
wenige Monate und extrem mehrere Jahrzehnte, durchschnittlich
drei bis fünf Jahre. Der Beginn der
Erkrankung ist meist heimlich und
primär chronischer Natur, so daß
an eine Infektionskrankheit zunächst nicht gedacht wird.
Hier gehören zu den am frühesten
sichtbaren Erscheinungen die
Veränderungen des Gesichtes mit
bevorzugten Manifestationen an
Nase, Augenbrauen, Ohren, Stirn
ne Facies leontina ist unverkennbar (Abbildung 1). Die behaarte
Kopfhaut bleibt frei. Augenbrauen
und Barthaare fallen frühzeitig
aus (markantes Frühsymptom).
Hämatogen kommt es zum multiplen und bilateral symmetrischen
Befall der Extremitäten (Abbildung 3). Überraschend ist ein
frühzeitiger Befall der inneren Organe. Von seiten der Hoden droht
Sterilität. Im Gegensatz zur tuberkuloiden Lepra sind meist dissoziierte Empfindungsstörungen von
Anfang an nicht auf die Hautherde
begrenzt, und betroffen sind vorzugsweise Nervenbahnen kühlerer Körperregionen mit dem Ergebnis einer distal betonten symmetrischen Polyneuritis.
Die tuberkuloide Lepra
Klinik der Lepra
Lepra lepromatosa
Braun. Später werden Gesichtszüge verwischt und unkenntlich, ei-
e.45 4111411111eer>'.-:
Abbildung 2: Lepra tuberculoides. Inten
sive Depigmentierung; Rand erhaben,
Zentrum trocken, rauh, haarlos; Empfindungsstörungen
Aufgrund der hochgradigen Immunantwort ist das klinische Bild
an der Haut weit weniger eindrucksvoll. Die klassische Läsion
ist ein großer erythematöser oder
auch hypopigmentierter, scharf
berandeter Fleck (Abbildung 2),
dessen Rand nach außen angehoben ist und zum Zentrum abflacht.
Hier erscheint die Haut rauh, haarlos, trocken (Untergang der
Schweißdrüsen und der Innervation), manchmal schuppig. Depigmentation ist kennzeichnend, jedoch bei der hellhäutigen Rasse
nicht immer erkennbar. Die Hauterscheinungen sind solitär oder
asymmetrisch, nie in der Kopfhaut, in den Axillen, Leistenbeugen oder am Perineum. Sensibilitätsstörungen sind zunächst auf
die Hauterscheinungen begrenzt.
Später werden größere Nervenstämme erfaßt. Noch bevor Funktionsstörungen dieser Nerven
nachweisbar sind, können einzelne als bleistiftdicke Stränge palpabel sein. Folgen sind Anästhesie, Analgesie, Versiegen der
Schweißsekretion, Paresen, Kontrakturen und trophische Störungen sowie Muskelschwund. Zu
achten ist auf Schwund der Daumen- und Kleinfingerballen (die
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Lepra
Diagnostik
Der Verdacht ergibt sich aus dem
Zusammentreffen von unklaren
Hauterscheinungen und dem
Nachweis von Störungen der peripheren Nerven. Zu beachten ist
ein weites Spektrum von Hauterscheinungen wie Flecken, Papeln,
subkutane Knötchen. Viele andere Hauterkrankungen können dabei imitiert werden wie Mykose,
Ekzem, Psoriasis, Pityriasis und
Neurofibromatose. Der Nachweis
von Sensibilitätsstörungen ist diagnostisch entscheidend. Zu prüfen sind stets die Sensibilität auf
Berührung, Schmerz, Kälte und
Wärme.
Abbildung 3: Lepra lepromatosa bei 22jährigem türkischen Patienten. Linker Arm.
Patient hat unter anderem eine beginnende Facies leontina, eine lepromatöse Orchitis und eine distal betonte Polyneuritis mit dissoziierten Empfindungsstörungen
In typischen Fällen ist die Diagnose rein klinisch. Eine bakteriologische und histologische Diagnose
ist in jedem Fall anzustreben. Bei
keiner anderen Infektionskrankheit hat die Histologie eine so entscheidende Bedeutung nicht nur
für die Diagnostik, sondern auch
für die Klassifikation und Verlaufsbeurteilung. Es gibt keine weiteren zuverlässigen Labortests auf
Lepra. Der Nachweis von Leprabakterien wird mikroskopisch geführt aus Nasenschleim, Nasenauswurf und Hautabstrichen. Bei
bakterienarmen Gruppen können
die Befunde negativ sein.
Technik der Materialgewinnung
für die Mikroskopie (Hautabstrich):
Abbildung 4: Lepra der interpolaren Gruppe bei einem 34jährigen türkischen Patienten. Deutlich palpable Nervenstränge. Dissoziierte Empfindungsstörungen, Muskelatrophien der Hand, des Thenar und des Hypothenar. Tabatiäre beidseitig
Hände magern ab) (Abbildung 4).
Das Gefühl ist zu Beginn nur
in einzelnen Qualitäten gestört:
früh der Temperatursinn, später
Schmerz- und Berührungsgefühl.
Leprareaktionen
Sie gehen einher mit Veränderungen des immunologischen Verhal2906
tens (12). Bei großer Erregerlast
zeigt sich nicht selten das dramatisch verlaufende Krankheitsbild
des Erythema nodosum leprosum,
das mit Iridozyklitis, Arthritis und
Polyneuritis einhergehen kann.
Pathogenetisch liegen dem ENL
humorale Immunmechanismen
zugrunde mit Niederschlägen von
Antigen-Antikörper-Komplexen
und hochgradiger Vaskulitis.
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Eine gereinigte Hautfalte wird
zwischen zwei Fingern gepreßt,
um eine Blutung nach Möglichkeit
klein zu halten. Es folgt die Inzision auf ca. fünf Millimeter Länge
und ungefähr zwei Millimeter Tiefe. Vorhandenes Blut und Gewebswasser wird abgetupft, dann
wird mit dem Skalpell über die
noch gepreßte Inzision geschabt
und das Material auf einem Objektträger nicht zu dünn aufgetragen. Es folgt Hitzefixation und
Färbung nach Ziehl-Neelsen. Tierversuch (Maus, Gürteltier) ist
möglich, aber nicht unbedingt erforderlich.
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Lepra
Der
Lepromin-Test
ist nicht
brauchbar für die Diagnose. Er
fällt bei einem hohen Prozentsatz
Gesunder positiv aus, vor allem
bei Tuberkulinpositiven. Er dient
in Verbindung mit der Histologie,
dem Bakterienbefund und der Klinik zur Einordnung der Lepraform
in das Spektrum von LL bis TT.
Lepromin ist ein Antigen-Extrakt
aus Lepraknoten. Nach intradermaler Injektion von Lepromin
kommt es bei der tuberkuloiden
Form innerhalb von 24 bis 72
Stunden zu einem Erythem und
zu einer Induration (positive Fernandez-Reaktion als Frühreaktion) und drei bis vier Wochen
später an derselben Stelle zu einem Knötchen, dessen granulomatöses Infiltrat die Mitsuda-Reaktion (Spätreaktion) ausmacht.
Bei der LL ist der Test negativ!
ne) und Rifampicin. Es handelt
sich um eine Kurzzeittherapie,
durchschnittlich unter zwei Jahre,
und ohne Rezidiv nach zehnjähriger Beobachtungszeit nach Absetzen bei einem größeren Kollektiv in zum Beispiel Malta. Die Behandlungsdauer sollte abhängig
sein vom Behandlungsergebnis.
Nach Absetzen sind regelmäßige
klinische und bakteriologische
Kontrollen erforderlich.
Epidemiologie
Bedeutsam ist ein sporadisches
Vorkommen der Lepra in Südeuropa und weiteren Mittelmeerländern. Die Lepra ist sicher keine
Krankheit nur der feucht-warmen
Länder, und sie ist sicher keine
Krankheit nur dicht besiedelter
Regionen (2, 1).
Abbildung 5:
Lepra lepromatosa, Hautschnitt:
oben Epidermis
mit pigmentalhaltiger Basalschicht, darunter
Infiltrate aus Makrophagen mit intrazellulärer Speicherung von Leprabakterien. Zwischen Infiltrat und
Epidermis die für
LL typische klare
Zone
Therapie
Unter dem Gesichtspunkt der Vermeidung von Resistenzen ist, wie
bei der Tuberkulose-Behandlung,
heute nur eine Kombinationstherapie indiziert (4, 5). Für diese
kommen in Betracht Dapson (1,2
mg/kg/die), Rifampicin (10 mg/kg/
die), Protionamid (5 mg/kg/die),
Lampren (1,2 mg/kg/die) und INH
(5 mg/kg/die). Die WHO-Empfehlungen sehen vor: Dapson, Rifampicin und Clofazimine (21). Vorzuziehen und in der Praxis als hochwirksam erwiesen ist die von
Freerksen (4, 5) eingeführte Kornbinationstherapie mit Isoprodian
(Isoniazid+Protionamid+Dapso-
Bisherige Meinungen zum Übertragungsmodus sind sicherlich zu
korrigieren, insbesondere die,
daß zur Übertragung ein langes
Zusammenleben und enger körperlicher Kontakt Voraussetzung
sind (1, 2). Entscheidende Bedeutung haben bakteriologische Befunde des nasalen Auswurfes von
Patienten mit einer LL mit großen
Erregerzahlen (9, 3), absolut vergleichbar mit den Erregerzahlen
im Sputum von Patienten mit offener Lungentuberkulose (3, 17, 18).
Untersuchungen von Hautabstrichen von der Epidermisoberfläche ohne Skarifikation von ausgeprägten lepromatösen Infiltraten
hingegen lassen auch bei minutiö-
ser Untersuchung der Abstriche
in mehreren Tausenden von mikroskopischen Gesichtsfeldern
keine Erreger nachweisen (8). Die
nasale Sekretion der Leprösen ist
wahrscheinlich der entscheidende Faktor für die Ausbreitung der
Krankheit. M. leprae bleibt in angetrocknetem Nasenschleim über
Tage lebensfähig (3). Patienten
mit tuberkuloider Lepra sind als
potentiell infektiös anzusehen, da
Erregerausscheidung über nasale
Sekretion beobachtet wird (17).
Die angeborene Empfänglichkeit
des Menschen für M. leprae dürfte
im Vergleich zur Tuberkulose allerdings als wesentlich geringer
einzustufen sein.
Obgleich die Lepra heute noch
besonders in tropischen und subtropischen Ländern ein großes
Problem darstellt, erwecken die
Erfahrungen mit der oben angegebenen Kombinationstherapie
neue Hoffnungen im Kampf gegen die Lepra.
Literaturauswahl
Ridley, D. S.; Jopling, W. H.: Classification of
leprosy according to im mu nity. Internat. J. leprosy 34 (1966) 255-273 — Davey, T. F.; Rees, R.
J. W.: The nasal discharge in leprosy. Clinical
and bacteriological aspects. Lepr. Rev. 45
(1974) 121-134 — Pedley, I. C.: Composite skin
contact smears: A method of demonstrating
the non-emergence of M. leprae from intact
lepromatous skin. Lepr. Rev. 41 (1970)31-43 —
Freerksen, E.; Rosenfeld, M.: Leprosy — tuberculosis eradication (1980) Excerpta Medica,
Amsterdam/Oxford/Princeton. — World Health
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control programmes. Geneva (1982) Technical
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30 (1962) 10-18 — Brown, I. A. Factors influencing the transmission of leprosy. Trans.
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Badger, L. F.: Epidemiology. In: Leprosy in
theory and practice. 2nd. ed. (1964) 69 -97, Williams & Wilkins — Rees, R. J. W.; Meade, T. W.:
Comparison of the modes of spread and the
incidence of tuberculosis and leprosy. Lancet
(1974) 47 -48
Das
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Literaturverzeichnis befindet sich im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Heinz Vollnberg
Oberarzt der Medizinischen Klinik
des Kreiskrankenhauses
Schwarzenmoorstraße 70
4900 Herford
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