Tropendermatologie
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Tropendermatologie Enno Schmidt Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universität zu Lübeck Tropendermatologie Infektionen Infestationen • Bakterielle Erkrankungen • • Virale Erkrankungen Nicht-infektiöse Ursachen • HIV-assoziierten Erkrankungen • Erkrankungen durch Pilze • Erkrankungen durch Helminthen • Erkrankungen durch Protozoen – Trypanomiasis – Leishmaniose • Skabies, Pediculosis, Myiasis ernährungsbedingt Dermatosen auf dunkler Haut Ziele Infektionen Infestationen • • Bakterielle Erkrankungen – Lepra • Virale Erkrankungen • Skabies, Pediculosis, Myiasis Nicht-infektiöse Ursachen • ernährungsbedingt HIV-assoziierten Erkrankungen • Erkrankungen durch Pilze • Erkrankungen durch Helminthen • Erkrankungen durch Protozoen – Trypanomiasis – Leishmaniose Dermatosen auf dunkler Haut A global view of HIV infection 33 million people living with HIV, 2007 www.who.int/hiv/mediacentre/2007 Dermatosen bei AIDS • Prävalenz von Dermatosen in HIV – 95% in Thailand, 70% in Kamerun, 40% in Tanzania Dermatosen bei AIDS • Prävalenz von Dermatosen in HIV – 95% in Thailand, 70% in Kamerun, 40% in Tanzania • Diagnostische Trias – ungewöhnliche Altersgruppe – atypische Lokalisation – außergewöhnliche Morphologie • Prognostische Trias – Ulzerationen – Dissemination – Persistenz Stadien der HIV Erkrankung • A – HIV Exanthem • B – – – – – Candidose: oral, genital, pharyngeal, ösophageal Bazilläre Angiomatose Herpes zoster Orale Haarleukoplakie Zervixdysplasie (CIN; HPV) • C – – – – Extrapulmonale Cryptococcose und Histoplasmose Chronische herpetische Ulcera EBV-assoziierte (mukokutane) Lymphome Kaposi Sarkom 64% of cases 19% 5% subclinical infections In India and Indonesia WHO 2004 Übertragung • Tröpfeninfektion • Offene Wunden • Stillen • Diaplazentar • Kontakt mit Armadillos? Dasypus novemcinctus Inkubationszeit • wenige Monate bis zu 30 Jahre – Durchschnitt: TL 4 Jahre, LL 10 Jahre Infektion Infektion Indeterminierte Lepra Lepromatöse Lepra Borderline Lepromatöse Lepra Elimination des Erregers Borderline Lepra Borderline Tuberkuloide Tuberkuloide Lepra Lepra Klassifikation “RidleyJoplin“ Lepromatöse Borderline Borderline Borderline Tuberkuloide Lepromatöse Tuberkuloide Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra Erregerdichte Zahl der Läsionen Hypästhesie Granulombildung Selbstheilungstendenz Klassifikation Multibacilläre Lepra “WHO“ “RidleyJoplin“ Paucibacilläre Lepra Lepromatöse Borderline Borderline Borderline Tuberkuloide Lepromatöse Tuberkuloide Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra Erregerdichte Zahl der Läsionen Hypästhesie Granulombildung Selbstheilungstendenz Diagnose I • Familienanamnese • Eigenanamnese – – – – Epistaxis, “verstopfte Nase” Schmerzhafte Ellenbogen Bewegungseinschränkungen Areale mit Taubheitsgefühl • Dermatologische Untersuchung – Hypopigmentierte oder erythematöse Läsionen (Makulae, Plaques, Papeln, Knoten) mit/ohne Hypästhesie • Verdickte periphere Nerven – N. ulnaris, N. peronaeus, N. fibularis • Ophthalmologische Untersuchung – Pupillengröße, konjunktivale Injektion, Augenschluß Diagnose III • Zusätzliche Untersuchungen • Hautbiopsie • ELISA (anti-Phenolglykolipid-1 Antikörper) – Sensitivität: 90% (ML), 40% (PL) • PCR – Sensitivität: 97% (ML), 45% (PL) Curr Opin Infec Dis 2001; 16: 421-7 Lancet 2004; 363: 1209-19 Virchow Zellen Ziehl-Neelsen stain Therapie • Dapson – synthetisiert von Fromm und Wittmann in Freiburg, 1908 – seit 1946 als Monotherapie der Lepra – Zunehemde Resistenzen (1992: 60% M. leprae in Nepal/India) • Clofazimin (Lamprene®) – synthetisiert von Barry 1954 – seit 1962 eingesetzt bei der Lepra – bakteriostatisch • Rifampicin – synthetisiert 1968 – stark bakterizid • innerhalb weniger Tage Reduktion der M.leprae um 99,9% MDT- multidrug therapy - seit 1982 - Multibazilläre Lepra Paucibazilläre Lepra • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d • Clofazimin, 300 mg/Monat • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d 50 mg/d • für 2 Jahre • für 6 Monate MDT- multidrug therapy Multibazilläre Lepra Paucibazilläre Lepra • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d • Clofazimin, 300 mg/Monat • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d 50 mg/d • für 2 Jahre • seit 1998: für 1 Jahr • seit 2002: für 6 Monate • für 6 Monate MDT- multidrug therapy - seit 2000 > 5 Läsionen • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d • Clofazimin, 300 mg/Monat 2-5 Läsionen • Rifampicin, 600 mg/Monat • Dapson, 100 mg/d 50 mg/d • für 2 Jahre • seit 1998: für 1 Jahr • seit 2002: für 6 Monate • für 6 Monate MDT- multidrug therapy • Seit 1982 wurden ca. 12 Million Patienten geheilt • 3 Millionen von ihnen mit Funktionseinschränken • Rückfälle bei multibazillärer Lepra – 3 % nach 3 Jahren Nachbeobachtung für – 8% nach 8 Jahren wenigstens 5 Jahre f ü g t e s O b j e k t Bologna 2005 Vektor • Phlebotomus – Altwelt-L. • Lutzomyia – Neuwelt-L. • nachtaktiv • Flughöhe: 1 m • klein: normale Moskitonetze sind nicht ausreichend Leishmania spp. – 1903: Leishman, Donovan – 2-5 µm – Nukleus und Kinetoplasten – Promastigoten • Flagellen • Nur im Magen-Darm Trakt des Vektors – Amastigoten • in Makrophagen • keine Flagellen • nur im Wirt Epidemiologie – Inzidenz: 400.000 Fälle/Jahr weltweit – Prävalenz: 12 Mio. Fälle weltweit – 90% der Patienten mit kutaner L. leben in: • • • • • • Afghanistan Iran Saudi Arabien Syrien Brasilien Peru Klinische Formen • Kutane L. – 4 verschiedene Subtypen – L. recidivans • L. tropica – Diffus kutane L. • L. aethiopica, L. amazoniensis Klinische Formen • Kutane L. – 4 verschiedene Subtypen – L. recidivans • L. tropica – Diffus kutane L. • L. aethiopica, L. amazoniensis • Mukokutane L. (Espundia) – Neuwelt L. • Viszerale L. – L. donovani, L. infantum • Kala-Azar, – Hautveränderungen • Post-Kala-Azar dermale Leishmanioid – L. chagasi: M.Chagas „Orientbeute“ • L. major (“wet lesion”) – – – – Inkubationszeit: 1 bis 4 Wochen entzündlicher Knoten, der ulzeriert (“Furunkel”) multiple Läsionen und Satelliten möglich heilt nach 2-6 Monaten ab • L. tropica (“dry lesion”) – Inkubationszeit: 2 bis >12 Monate – Papel und später Knoten, der ulzerieren kann und sich in eine krustig belegte Plaque entwickelt – Satellitenläsionen sind selten – heilt nach 8-12 Monaten ab • L. aethiopica – einzelne Läsion im Gesicht – langsame Abheilung über 5 Jahre • L. infantum – Kinder: viszerale Erkrankung – Erwachsene: selbstheilende kutane Läsion „Orientbeute“ • L. major (“wet lesion”) – – – – Inkubationszeit: 1 bis 4 Wochen entzündlicher Knoten, der ulzeriert (“Furunkel”) multiple Läsionen und Satelliten möglich heilt nach 2-6 Monaten ab • L. tropica (“dry lesion”) • • – Inkubationszeit: 2 bis >12 Monate – Papel und später Knoten, der ulzerieren kann und sich in eine krustig belegte Plaque entwickelt – Satellitenläsionen sind selten – heilt nach 8-12 Monaten ab - schmerzlos - kein Fieber L. aethiopica - keine systemischen Symptome – einzelne Läsion im Gesicht - wenige oder kein Juckreiz – langsame Abheilung über 5 Jahre - häufig erfolglose Vortherapien unter anderer Diagnose L. infantum – Kinder: viszerale Erkrankung – Erwachsene: selbstheilende kutane Läsion f ü g t e s O b j e k t Bologna 2005 Diagnose • Panzytopenie • Hypergammaglobulinämie (IgG) • Montenegro Test – – – – intradermale Injektion von phenolierten Promastigoten Ablesung nach 48-72 h positiv bei akuter Erkrankung und noch lang nach Abheilung wichtig bei Neuwelt-L., bei der Läsionen meist erregerarm • Histopathologie – Giemsa Färbung • Kultur – Biopsie, Kurretagematerial, Skin smear – Nicolle-Novy-McNeal Medium • ELISA • Indirekte Immunfluoreszenz • PCR: ~100% spezifisch und sensitiv Lokaltherapie • bei Altwelt Leishmaniose • tiefe Exzision • Kryotherapie • Infrarot (>55°C für 5 min) • bei Neuwelt Leishmaniose • Antimonpräparate – Formen ohne potentiellen Schleimhautbefall – 1-3 ml sternförmig – periläsional – 1-2 x/ Woche für 3 Wochen • IFNγγ intraläsional • Paromycinsulfat 15% in DAC Basis Creme 2x/d Systemische Therapie • Kutane Leishmaniose – Altwelt L. • sporotrichoide Form • viele Satellitenläsionen • große Läsion im Gesicht – Neuwelt L. • bei Formen mit möglichem Schleimhautbefall • • • • • Diffuse kutane L. Mukokutane L. Rezidiv-L. Dermales Post-Kala-Azar L. Kala-Azar Systemische Therapie • Fünfwertiges Antimon – Natrium-Stibogluconat (Pentostam®) – Megluminantimoant (Glucantime®) • Itrakonazol • Amphotericin B – 5 mg/kg KG/d i.v. für 14 Tage • Liposomales Amphotericin B – 2-4 mg/kg KG i.v. Tag 1-5 und Tag 10 • Miltefosin – 200 mg/d für 4 Wochen • Fluconazol – 2,5 mg/kg oral für 4 Wochen • INFγγ – 200 mg/d für 6 Wochen • Pentamidin – 2-4 mg/kg KG/Woche i.v. – für 12 Wochen – 100 µg/m2/d s.c. für 1 Monat • Dapson, Rifampicin, Metronidazol, Allopurinol, etc. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Fragen?
