Tropendermatologie

Tropendermatologie
Enno Schmidt
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie,
Universität zu Lübeck
Tropendermatologie
Infektionen
Infestationen
•
Bakterielle Erkrankungen
•
•
Virale Erkrankungen
Nicht-infektiöse Ursachen
•
HIV-assoziierten Erkrankungen
•
Erkrankungen durch Pilze
•
Erkrankungen durch Helminthen
•
Erkrankungen durch Protozoen
– Trypanomiasis
– Leishmaniose
•
Skabies, Pediculosis, Myiasis
ernährungsbedingt
Dermatosen auf dunkler Haut
Ziele
Infektionen
Infestationen
•
•
Bakterielle Erkrankungen
– Lepra
•
Virale Erkrankungen
•
Skabies, Pediculosis, Myiasis
Nicht-infektiöse Ursachen
•
ernährungsbedingt
HIV-assoziierten Erkrankungen
•
Erkrankungen durch Pilze
•
Erkrankungen durch Helminthen
•
Erkrankungen durch Protozoen
– Trypanomiasis
– Leishmaniose
Dermatosen auf dunkler Haut
A global view of HIV infection
33 million people living with HIV, 2007
www.who.int/hiv/mediacentre/2007
Dermatosen bei AIDS
• Prävalenz von Dermatosen in HIV
– 95% in Thailand, 70% in Kamerun, 40% in Tanzania
Dermatosen bei AIDS
• Prävalenz von Dermatosen in HIV
– 95% in Thailand, 70% in Kamerun, 40% in Tanzania
• Diagnostische Trias
– ungewöhnliche Altersgruppe
– atypische Lokalisation
– außergewöhnliche Morphologie
• Prognostische Trias
– Ulzerationen
– Dissemination
– Persistenz
Stadien der HIV Erkrankung
• A
– HIV Exanthem
• B
–
–
–
–
–
Candidose: oral, genital, pharyngeal, ösophageal
Bazilläre Angiomatose
Herpes zoster
Orale Haarleukoplakie
Zervixdysplasie (CIN;
HPV)
• C
–
–
–
–
Extrapulmonale Cryptococcose und Histoplasmose
Chronische herpetische Ulcera
EBV-assoziierte (mukokutane) Lymphome
Kaposi Sarkom
64%
of cases
19%
5% subclinical infections
In India and Indonesia
WHO 2004
Übertragung
• Tröpfeninfektion
• Offene Wunden
• Stillen
• Diaplazentar
• Kontakt mit Armadillos?
Dasypus novemcinctus
Inkubationszeit
• wenige Monate bis zu 30 Jahre
– Durchschnitt: TL 4 Jahre, LL 10 Jahre
Infektion
Infektion
Indeterminierte
Lepra
Lepromatöse
Lepra
Borderline
Lepromatöse
Lepra
Elimination
des Erregers
Borderline
Lepra
Borderline Tuberkuloide
Tuberkuloide
Lepra
Lepra
Klassifikation
“RidleyJoplin“
Lepromatöse Borderline Borderline Borderline Tuberkuloide
Lepromatöse
Tuberkuloide
Lepra
Lepra
Lepra
Lepra
Lepra
Erregerdichte
Zahl der Läsionen
Hypästhesie
Granulombildung
Selbstheilungstendenz
Klassifikation
Multibacilläre Lepra
“WHO“
“RidleyJoplin“
Paucibacilläre Lepra
Lepromatöse Borderline Borderline Borderline Tuberkuloide
Lepromatöse
Tuberkuloide
Lepra
Lepra
Lepra
Lepra
Lepra
Erregerdichte
Zahl der Läsionen
Hypästhesie
Granulombildung
Selbstheilungstendenz
Diagnose I
• Familienanamnese
• Eigenanamnese
–
–
–
–
Epistaxis, “verstopfte Nase”
Schmerzhafte Ellenbogen
Bewegungseinschränkungen
Areale mit Taubheitsgefühl
• Dermatologische Untersuchung
– Hypopigmentierte oder erythematöse Läsionen (Makulae, Plaques,
Papeln, Knoten) mit/ohne Hypästhesie
• Verdickte periphere Nerven
– N. ulnaris, N. peronaeus, N. fibularis
• Ophthalmologische Untersuchung
– Pupillengröße, konjunktivale Injektion, Augenschluß
Diagnose III
• Zusätzliche Untersuchungen
• Hautbiopsie
• ELISA (anti-Phenolglykolipid-1 Antikörper)
– Sensitivität: 90% (ML), 40% (PL)
• PCR
– Sensitivität: 97% (ML), 45% (PL)
Curr Opin Infec Dis 2001; 16: 421-7
Lancet 2004; 363: 1209-19
Virchow
Zellen
Ziehl-Neelsen stain
Therapie
• Dapson
– synthetisiert von Fromm und Wittmann in Freiburg, 1908
– seit 1946 als Monotherapie der Lepra
– Zunehemde Resistenzen (1992: 60% M. leprae in Nepal/India)
• Clofazimin (Lamprene®)
– synthetisiert von Barry 1954
– seit 1962 eingesetzt bei der Lepra
– bakteriostatisch
• Rifampicin
– synthetisiert 1968
– stark bakterizid
• innerhalb weniger Tage Reduktion der M.leprae um 99,9%
MDT- multidrug therapy
- seit 1982 -
Multibazilläre Lepra
Paucibazilläre Lepra
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
• Clofazimin, 300 mg/Monat
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
50 mg/d
• für 2 Jahre
• für 6 Monate
MDT- multidrug therapy
Multibazilläre Lepra
Paucibazilläre Lepra
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
• Clofazimin, 300 mg/Monat
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
50 mg/d
• für 2 Jahre
• seit 1998: für 1 Jahr
• seit 2002: für 6 Monate
• für 6 Monate
MDT- multidrug therapy
- seit 2000 > 5 Läsionen
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
• Clofazimin, 300 mg/Monat
2-5 Läsionen
• Rifampicin, 600 mg/Monat
• Dapson, 100 mg/d
50 mg/d
• für 2 Jahre
• seit 1998: für 1 Jahr
• seit 2002: für 6 Monate
• für 6 Monate
MDT- multidrug therapy
• Seit 1982 wurden ca. 12 Million Patienten geheilt
• 3 Millionen von ihnen mit Funktionseinschränken
• Rückfälle bei multibazillärer Lepra
– 3 % nach 3 Jahren
Nachbeobachtung für
– 8% nach 8 Jahren
wenigstens 5 Jahre
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Bologna 2005
Vektor
• Phlebotomus
– Altwelt-L.
• Lutzomyia
– Neuwelt-L.
• nachtaktiv
• Flughöhe: 1 m
• klein: normale
Moskitonetze sind nicht
ausreichend
Leishmania spp.
– 1903: Leishman, Donovan
– 2-5 µm
– Nukleus und Kinetoplasten
– Promastigoten
• Flagellen
• Nur im Magen-Darm Trakt
des Vektors
– Amastigoten
• in Makrophagen
• keine Flagellen
• nur im Wirt
Epidemiologie
– Inzidenz: 400.000 Fälle/Jahr weltweit
– Prävalenz: 12 Mio. Fälle weltweit
– 90% der Patienten mit kutaner L. leben in:
•
•
•
•
•
•
Afghanistan
Iran
Saudi Arabien
Syrien
Brasilien
Peru
Klinische Formen
• Kutane L.
– 4 verschiedene Subtypen
– L. recidivans
• L. tropica
– Diffus kutane L.
• L. aethiopica, L. amazoniensis
Klinische Formen
• Kutane L.
– 4 verschiedene Subtypen
– L. recidivans
• L. tropica
– Diffus kutane L.
• L. aethiopica, L. amazoniensis
• Mukokutane L. (Espundia)
– Neuwelt L.
• Viszerale L.
– L. donovani, L. infantum
• Kala-Azar,
– Hautveränderungen
• Post-Kala-Azar dermale Leishmanioid
– L. chagasi: M.Chagas
„Orientbeute“
• L. major (“wet lesion”)
–
–
–
–
Inkubationszeit: 1 bis 4 Wochen
entzündlicher Knoten, der ulzeriert (“Furunkel”)
multiple Läsionen und Satelliten möglich
heilt nach 2-6 Monaten ab
• L. tropica (“dry lesion”)
– Inkubationszeit: 2 bis >12 Monate
– Papel und später Knoten, der ulzerieren kann und sich in eine krustig
belegte Plaque entwickelt
– Satellitenläsionen sind selten
– heilt nach 8-12 Monaten ab
• L. aethiopica
– einzelne Läsion im Gesicht
– langsame Abheilung über 5 Jahre
• L. infantum
– Kinder: viszerale Erkrankung
– Erwachsene: selbstheilende kutane Läsion
„Orientbeute“
• L. major (“wet lesion”)
–
–
–
–
Inkubationszeit: 1 bis 4 Wochen
entzündlicher Knoten, der ulzeriert (“Furunkel”)
multiple Läsionen und Satelliten möglich
heilt nach 2-6 Monaten ab
• L. tropica (“dry lesion”)
•
•
– Inkubationszeit: 2 bis >12 Monate
– Papel und später Knoten, der ulzerieren kann und sich in eine krustig
belegte Plaque entwickelt
– Satellitenläsionen sind selten
– heilt nach 8-12 Monaten ab
- schmerzlos
- kein Fieber
L. aethiopica
- keine systemischen Symptome
– einzelne Läsion im Gesicht
- wenige oder kein Juckreiz
– langsame Abheilung über 5 Jahre
- häufig erfolglose Vortherapien
unter anderer Diagnose
L. infantum
– Kinder: viszerale Erkrankung
– Erwachsene: selbstheilende kutane Läsion
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Bologna 2005
Diagnose
• Panzytopenie
• Hypergammaglobulinämie (IgG)
• Montenegro Test
–
–
–
–
intradermale Injektion von phenolierten Promastigoten
Ablesung nach 48-72 h
positiv bei akuter Erkrankung und noch lang nach Abheilung
wichtig bei Neuwelt-L., bei der Läsionen meist erregerarm
• Histopathologie
– Giemsa Färbung
• Kultur
– Biopsie, Kurretagematerial, Skin smear
– Nicolle-Novy-McNeal Medium
• ELISA
• Indirekte Immunfluoreszenz
• PCR: ~100% spezifisch und sensitiv
Lokaltherapie
• bei Altwelt
Leishmaniose
• tiefe Exzision
• Kryotherapie
• Infrarot (>55°C für 5 min)
• bei Neuwelt
Leishmaniose
• Antimonpräparate
– Formen ohne
potentiellen
Schleimhautbefall
– 1-3 ml sternförmig
– periläsional
– 1-2 x/ Woche für 3
Wochen
• IFNγγ intraläsional
• Paromycinsulfat 15% in
DAC Basis Creme 2x/d
Systemische Therapie
• Kutane Leishmaniose
– Altwelt L.
• sporotrichoide Form
• viele
Satellitenläsionen
• große Läsion im
Gesicht
– Neuwelt L.
• bei Formen mit
möglichem
Schleimhautbefall
•
•
•
•
•
Diffuse kutane L.
Mukokutane L.
Rezidiv-L.
Dermales Post-Kala-Azar L.
Kala-Azar
Systemische Therapie
• Fünfwertiges Antimon
– Natrium-Stibogluconat
(Pentostam®)
– Megluminantimoant
(Glucantime®)
• Itrakonazol
• Amphotericin B
– 5 mg/kg KG/d i.v. für 14 Tage
• Liposomales Amphotericin B
– 2-4 mg/kg KG i.v. Tag 1-5 und Tag 10
• Miltefosin
– 200 mg/d für 4 Wochen
• Fluconazol
– 2,5 mg/kg oral für 4 Wochen
• INFγγ
– 200 mg/d für 6 Wochen
• Pentamidin
– 2-4 mg/kg KG/Woche i.v.
– für 12 Wochen
– 100 µg/m2/d s.c. für 1 Monat
•
Dapson, Rifampicin, Metronidazol,
Allopurinol, etc.
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit.
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