Übersicht - Arznei

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arznei-telegramm 5 /93
KOSTEN: Eine Spritzampulle kostet 97 DM. Die
empfohlene fünfmalige Anwendung in wöchentlichem Abstand 460 DM.
FAZIT: Die spärliche, vom Hersteller zur Verfügung gestellte Literatur enthält tierexperimentelle Befunde und Wirkungshypothesen, jedoch keine hinreichenden klinischen Daten, die eine therapeutische
Wirksamkeit von HYALART bei Gonarthrose belegen.
Dosis sowie Intervall und Häufigkeit der Applikation
bleiben unklar. Die Umwidmung des Veterinärtherapeutikums auf den Menschen soll anscheinend die
Marktlücke besetzen, die durch den Absturz anderer
intraartikulär zu verabreichender „Chondroprotektiva”
entstanden ist. Dies muß mit 90 DM bis 100 DM pro
Injektion teuer erkauft werden.
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BRAGENTINI, M. et al.: Clin. Trial J. 24 (1987), 103
GRECOMORO, G. et al.: Pharmacotherapia 5 (1987), 137
DIXON, A. S. J. et al.: Curr. Med. Res. Opin. 11 (1988), 205
PIETROGRANDE, V. et al.: Curr. Ther. Res. 5 (1991), 691
CARRABA, M. et al.: Eur. J. Rheumatol. Inflamm. 12 (1992), 47
GRAF, J. et al.: zit. nach Tropon-Einführungsbroschüre HYALART
Scrip 1068 (1986), 25
Übersicht
HELICOBACTER-PYLORI-INFEKTION –
WANN UND WIE BEHANDELN?
#5
H2-Rezeptorantagonisten wie Cimetidin (TAGAMET
u.a.) wirken bei peptischen Geschwüren schnell und zuverlässig (vgl. a-t 5 [1992], 42). 85% der Patienten erleiden jedoch innerhalb eines Jahres ein Rezidiv. Die Mehrzahl der Ulzera geht mit Helicobacter-pylori-Infektion einher. Nach erfolgreicher Behandlung der Infektion sinkt die
jährliche Rezidivquote bei Ulcus duodeni unter 20% (vgl.
a-t 4 [1988], 34).2,3,10
ROLLE VON HELICOBACTER PYLORI: Der Keim
wird fast ausschließlich auf der Magenschleimhaut gefunden, in Duodenum und Ösophagus an Orten gastraler
Metaplasie.4 Die Diagnosestellung erfordert eine endoskopische Schleimhautbiopsie. Der Keim ist durch Färbung (Silbernitrat) oder durch die Urease-Reaktion
(Methode der Wahl) nachweisbar. Die Harnstoffspaltung in
vivo bei Gabe von 14C-markiertem Harnstoff und Messung
der Radioaktivität in der Ausatmungsluft ist zwar schnell
durchführbar, beinhaltet aber eine vermeidbare 14C-Belastung.
Serologische Hinweise auf eine akute oder durchgemachte Infektion finden sich relativ oft auch bei gesunden Personen, offenbar häufiger mit zunehmendem Alter
– nach einer britischen Studie sind mindestens die Hälfte
aller 50jährigen betroffen.1 Die Infektion mit Helicobacter
pylori gilt heute allgemein als eine Ursache für chronisch
aktive Gastritis5, die offenbar häufig symptomlos verläuft.4 Einem Teil der sogenannten „nicht-ulzerösen Dyspepsien” liegt möglicherweise eine chronisch aktive Helicobacter-pylori-Gastritis zugrunde.4 Nur wenige der infizierten Personen entwickeln Geschwüre.1
Patienten mit Ulcus duodeni sind zu 90% mit Helicobacter pylori infiziert. Der Keim scheint neben Säure ein
pathogener Faktor für das Zwölffingerdarmgeschwür zu
sein.8
Bei etwa 70% der Patienten mit Ulcus ventriculi
findet sich Helicobacter pylori. Ob eine Behandlung der
Infektion die Rezidivrate günstig beeinflußt, bleibt umstritten. Bei Magengeschwüren besteht deshalb außerhalb
klinischer Studien keine Indikation zur Eliminierung von
Helicobacter pylori.9
WANN BEHANDELN: Mittel der Wahl zur Therapie
des Ulcus duodeni sind nach wie vor H2-Rezeptorantagonisten. Die Erfahrungen mit antibakterieller Behandlung
sind beschränkt. Antibiotika können daher nicht allgemein
empfohlen werden. Das häufig verwendete Metronidazol
(CLONT u.a.) ist für diese Indikation nicht zugelassen.
Versuche zur Eradikation von Helicobacter pylori sollten
Patienten vorbehalten bleiben mit häufigen Rezidiven, die
sonst eine medikamentöse Langzeittherapie benötigen,
Blutungen oder Perforationen in der Vorgeschichte haben
oder vor elektiver chirurgischer Behandlung stehen.1
#6
WIE BEHANDELN: Vor Therapiebeginn ist eine
Resistenzbestimmung erforderlich4: In den meisten europäischen Ländern sind 20% der Helicobacter-pyloriStämme gegenüber Nitroimidazolen wie Metronidazol
(CLONT u.a.) resistent.6 Bei jungen Frauen sind Resistenzen möglicherweise häufiger anzutreffen, wenn sie mit
Nitroimidazol-Trichomonadenmitteln vorbehandelt wurden.1
Wismutsalze und verschiedene Antibiotika sind
wirksam gegen Helicobacter pylori. Am besten untersucht
sind Amoxicillin und Tetrazyklin sowie Metronidazol. Einzeln angewendet eliminieren sie den Keim bei etwa 30%
der Patienten. Nach Zweifachkombinationen von Wismutsalz und einem Antibiotikum liegt die Rate bei 50%.1
Bei akutem Ulkus des Zwölffingerdarms wird eine
zweiwöchige Dreifach-Therapie empfohlen mit täglich 4 x
300 mg Wismut(III)-zitrathydroxidkomplex (TELEN) plus
3 x 400 mg Metronidazol (z.B. CLONT) und 4 x 500 mg
Tetracyclin (z.B. HOSTACYCLIN) oder Amoxicillin (z.B.
AMOXYPEN), nach oder parallel zur Behandlung mit H2Antagonisten.1 Die Kombination mit Tetracyclin ist mit
einer Eradikationsrate von 93% der mit Amoxicillin (73%)
offenbar überlegen.7
Die Therapie mit der Vielzahl von Tabletten belastet
und führt bei etwa 50% der Patienten zu unerwünschten
Wirkungen wie metallischem Geschmack, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Wismutpräparate färben den Stuhl
dunkel.1 Werden die empfohlenen Dosierungen und die
Anwendungsdauer eingehalten, ist das Risiko neurotoxischer Störwirkungen des Wismut-Komplexes wahrscheinlich gering.11 Auf neurologische Symptome ist aber zu
achten (vgl. a-t 7 [1992], 72).
Versagt das Dreifach-Schema, kann eine Behandlung mit Omeprazol (ANTRA u.a.) plus Amoxicillin erwogen werden.1 Eine 10tägige Therapie mit 2 x 40 mg Omeprazol plus 2 x 1 g Amoxicillin und anschließender Einnahme von 20 mg Omeprazol für sechs Wochen eliminiert
Helicobacter pylori bei 82% der Patienten.12 Alternativ
kommt auch eine 12tägige Behandlung mit 3 x täglich 750
mg Amoxicillin plus 500 mg Metronidazol, kombiniert mit
300 mg Ranitidin (ZANTIC) abends für sechs bis zehn
Wochen in Betracht (Eradikationsrate 89%).13
Eine erfolgreiche Eradikation bedeutet, daß auch
vier Wochen nach Behandlung kein Keim nachweisbar ist.
Ist zu diesem Zeitpunkt der Helicobacter-pylori-Befall
saniert, scheint das Risiko einer Reinfektion für mehrere
Jahre kleiner als 1% zu sein.1
#7
FAZIT: Zwölffingerdarmgeschwüre heilen unter
der relativ unbedenklichen Therapie mit H2-Rezeptorantagonisten zuverlässig ab, jedoch sind Rezidive
häufig. Für Patienten mit therapierefraktärem Ulkus
kann der Versuch einer Sanierung des Befalls mit Helicobacter pylori sinnvoll sein. Nach erfolgreicher Eradikation wurden deutlich geringere Rückfallraten als
nach H2-Antagonisten allein beobachtet. Das empfohlene 14tägige Therapieregime mit Wismut in Kombination mit Metronidazol (CLONT u.a., Achtung: keine zugelassene Indikation) und Tetracyclin bzw. Amoxicillin