MAY-Palliative Versorgung-doku - awo-obb
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15.10.13 Ethische Aspekte der palliativen Versorgung Dr. phil. Arnd T. May Hohenzollernstraße 76 I 45659 Recklinghausen Telefon +49 700 BIOETHIK (24 63 84 45) I [email protected] I www.ethikzentrum.de Entscheidungsträger Der Patient muss die nötige Urteilskraft und Willensfreiheit besitzen, um die Tragweite seiner Erklärung zu erkennen und das Für und Wider verständig gegeneinander abzuwägen. 1. Der Patient/ die Patientin = erklärter Patientenwille im Bedarfsfall vom Betreuungsgericht bestellt 2. Betreuerin/ Betreuer oder Bevollmächtigte/Bevollmächtigter vom Patienten beauftragt orientiert am mutmaßlichen Willen 3. Ärztin/ Arzt (Simon, Geißendörfer in May et al. Passive Sterbehilfe: besteht gesetzlicher Regelungsbedarf, 2002) Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 1 15.10.13 Vorsorgedokumente Dr. Arnd T. May Vorbemerkung: Sterbehilfe • Sterbehilfe / Behandlungsabbruch / Therapiezieländerung • Unterlassen, Beenden einer medizinischen Behandlung • Beihilfe zum Suizid • Tötung auf Verlangen Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 2 15.10.13 Vorbemerkung: Sterbehilfe Unter dem Begriff der Sterbebegleitung werden Maßnahmen der Pflege und Betreuung von Menschen verstanden, bei denen der Sterbeprozess bereits begonnen hat. Zur „Sterbebegleitung“ zählen z. B. die körperliche Pflege, das Löschen von Hungerund Durstgefühlen sowie das Mindern von Übelkeit, Angst und Atemnot. Dazu gehören ebenso menschliche Zuwendung und seelsorgerlicher Beistand, die dem Sterbenden und seinen Angehörigen gewährt werden. (Stellungnahme „Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende“ des NER 2006) Dr. Arnd T. May Vorbemerkung: Sterbehilfe Von Sterbenlassen statt von „passiver Sterbehilfe“ sollte man sprechen, wenn eine lebenserhaltende medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre. Das Unterlassen kann darin bestehen, dass eine lebensverlängernde Maßnahme erst gar nicht eingeleitet wird; es kann auch darin bestehen, dass eine bereits begonnene Maßnahme nicht fortgeführt oder durch aktives Eingreifen beendet wird. Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 3 15.10.13 Vorbemerkung: Sterbehilfe Bundesgerichtshof 25.06.2010 1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§ 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. Ein „Behandlungsabbruch“ erschöpft sich nämlich nach seinem natürlichen und sozialen Sinngehalt nicht in bloßer Untätigkeit; er kann und wird vielmehr fast regelmäßig eine Vielzahl von aktiven und passiven Handlungen umfassen (...). Dr. Arnd T. May Selbstbestimmung und Fürsorge Grundgesetz Artikel 1 Abs. 1 GG (Würdeschutz) Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt. Artikel 2 Abs. 1 GG Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt. Artikel 2 Abs. 2 GG (Lebensschutz) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 4 15.10.13 Selbstbestimmung und Fürsorge Bundesärztekammer Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung (2011) Präambel Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Die ärztliche Verpflichtung zur Lebenserhaltung besteht daher nicht unter allen Umständen. So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzungen geboten sein können. Dann tritt palliativmedizinische Versorgung in den Vordergrund. Dr. Arnd T. May Selbstbestimmung und Fürsorge Autonomie Fundamentalausstattung des Menschen Selbstbestimmung Manifestation der Autonomie als Entscheidung Volker Gerhardt Selbstbestimmung ist „das Grundprinzip des menschlichen Lebens“ „In ihr verwandelt der Mensch den Grundimpuls des Lebendigen überhaupt, nämlich die Selbstorganisation, in einen bewussten Umgang mit seinem eigenen Dasein“. „In der Selbstbestimmung kommt die Freiheit des Menschen zu ihrem praktischen Ausdruck“. Gerhardt V: Selbstbestimmung in der Biopolitik, vorgänge 2006, Heft 3, 38 Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 5 15.10.13 Selbstbestimmung und Fürsorge Die Kriterien für die individuelle Bewertung einer Handlung, Entscheidung oder allgemein von Einstellungen sind unterschiedlich! Menschen besitzen die Freiheit zu „unvernünftigen“ Entscheidungen. Dr. Arnd T. May Ein Problem haben Ein Moralproblem Akteure finden, etwas läuft schlecht, und sind darüber/davon betroffen, dass jemandem Unrecht geschieht; und finden, es sollte besser laufen, wissen aber nicht, was zu tun ist, damit niemandem (oder: möglichst wenig) Unrecht geschieht. Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 6 15.10.13 Dilemma Wie soll ich mich entscheiden? Es gibt gute Gründe für zwei oder mehrere Optionen und dann ??? Dr. Arnd T. May Dilemma • Künstliche Ernährung • Freiheitsentziehende Maßnahmen • ??? Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 7 15.10.13 Fachliche Aufgabe: Essen und Trinken unterstützen • Beobachten des Umgangs mit Essen und Trinken: Kalorien-, Flüssigkeitsmenge (Bilanzierung) • Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege (2010) • • • „Kompetenz zur Entscheidungsfindung bei ethisch komplexen Fragestellungen“ (S. 31) „sensible Aushandlungsprozesse“ (Pflegefachkraft S. 39) „Maßnahmen sind ... gegebenenfalls ethisch begründet“ (S. 31) „Selbstbestimmung und Autonomie des Patienten ... haben stets Vorrang vor Bedarfszielsetzungen“ (S. 51) Dr. Arnd T. May Raffael Die Schule von Athen, 1511 Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 8 15.10.13 Moral / Ethik Unter Moral versteht man die moralischen Normen, Prinzipien oder Werte und moralischen Dispositionen, Haltungen oder Charakterzüge, die wir als richtig und wichtig anerkennen bzw. die in einer Gesellschaft gelten. Ethik ist die theoretische Beschäftigung mit dem Phänomen der Moral. Ethik lässt sich dann verstehen als eine Theorie der Moral. Sie ist eine philosophische oder auch theologische (theologische Ethik) Disziplin. Als wissenschaftliche Disziplin beschäftigt sich unter anderem mit der theoretischen Reflexion der gelebten Moral. Dr. Arnd T. May Selbstbestimmung und Fürsorge • Ethik in der professionellen Pflege • ICN (2005): „Die grundlegende berufliche Verantwortung der Pflegenden gilt dem pflegebedürftigen Menschen. Bei ihrer beruflichen Tätigkeit fördert die Pflegende ein Umfeld, in dem die Menschenrechte, die Wertvorstellungen, die Sitten und Gewohnheiten sowie der Glaube des Einzelnen, der Familie und der sozialen Gemeinschaft respektiert werden.“ Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 9 15.10.13 Selbstbestimmung und Fürsorge • „Pflegetheorien thematisieren sowohl anthropologische als auch ethische Dimensionen des Menschseins und der Pflege und nehmen diesbezügliche Setzungen vor“ (Riedel 2011, 45) • Ethik der Fürsorge • Care-Ethik (Gilligan) • Advokatorische Funktion der Pflege (Körtner 2012) in einem asymmetrischen Patienten-Arzt-Verhältnis Dr. Arnd T. May O D I P (Dr. May, Version 2.0 2013) Orientierung zur Durchsetzung des individuellen Patientenwillens (Patientenverfügung, Behandlungswünsche, mutmaßlicher Wille) Ausgangspunkt: medizinische Indikation? Therapieziel? (kurativ/ palliativ?) (Arzt berücksichtigt Gesamtzustand und Prognose des Pat. § 1901b I 2) Entscheidungsbefugter Vertreter vorhanden? (Bevollmächtigter § 1904 V alternativ Betreuer) Ist Patient einwilligungsfähig, entscheidungsfähig? Ärztliches Aufklärungsgespräch zu Chancen und Risiken (§ 630e BGB) Aktuelle Entscheidung des Patienten (Entscheidung des Vertreters nicht zulässig) I. Patientenverfügung (PV) gemäß § 1901a I vorhanden? (=Einw. o. Untersagung von Untersuchungen des Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztl. Eingriffe) Anhörung Trifft PV auf akt. Lebens- u. Behandlungssituation zu? (Prüfung der Passgenauigkeit § 1901a I) = festgestellter Patientenwille Vertreter hat Ausdruck und Geltung zu verschaffen (§ 1901a I 2) Beendigung/ Nichteinleitung der infrage stehenden Maßnahmen In jeder Lebensphase erlaubt und ethisch geboten; vgl. Bundesärztekammer. Behandlungsabbruch ist durch Unterlassen o. aktives Tun erlaubt (BGH 2010). Regelfall: Betreuung bei Gericht anregen, wenn PV nicht eindeutig Ausnahme: Eindeutige PV greift auch im Notfall auf den Arzt durch (§ 630d I 2 BGB) II. a) Übertragung der nicht passgenauen PV auf die aktuelle Situation oder b) konkrete Wünsche des Patienten = Behandlungswünsche (§ 1901a II 1 Alternative 1) Anhörung naher Angehöriger/ sonstiger Vertrauenspersonen Gelegenheit zur Äußerung (§ 1901 b II) Behandlungswünsche ermittelbar? (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] Patientenwille (situationsgenaue PV = Stufe 1) Bed. nicht erfüllt, weiterer Verlauf 3. BtÄndG vom 29.07.2009 III. Ermittlung des individuellen mutmaßlichen Willens (§ 1901a II 1 Alt. 2) durch konkrete Anhaltspunkte (§ 1901a II 3) Anhörung IV. Feststellung der optimalen Versorgung nach Bewertung von Nutzen und Risiken zum Wohl des Patienten Individueller mutmaßlicher Wille ermittelbar? Dialog (Erörterung) zw. Stellvertreter und Arzt, welche Entscheidung (Zustimmung, Widerruf der Einw., Nichteinwilligung) dem Patientenwillen entspricht (§ 1901b I 2) Einvernehmen zw. Bevollm./ Betr. und Arzt über Patientenwillen? (§ 1904 IV) Dokumentation und Behandlung gem. Dokumentation und Behandlung gem. dem aktuell erklärten Patientenwillen Bedingung erfüllt, weiterer Verlauf Patientenwille (Behandlungswünsche = Stufe 2) Antrag durch Vertreter an BetrG zur Genehmigung der geplanten Entscheidung (§ 1904 I, II i.V.m. § 1904 III) Einvernehmen zw. Bevollm./ Betr. u. Arzt über med. Behandlung? Patientenwille (mutmaßlicher Wille = Stufe 3) Behandlung gem. dem Wohl des Patienten 10 15.10.13 Selbstbestimmung und Fürsorge • Veatch, Fry: Leitende Grundsätze für die pflegerische Berufsausübung • Wohltätigkeit • Gerechtigkeit • Autonomie • Aufrichtigkeit • Loyalität • Was ist meine eigene Rolle? • „Ich muss diese Entscheidung exekutieren“ Dr. Arnd T. May Selbstbestimmung und Fürsorge • Zahlreiche Begründungsansätze der Ethik • Pflichtenethik • Utilitarismus • ... • Pastor Fritz Jahr (Halle/S.): Bio-Ethik (1926) • Bioethischer Imperativ: Achte jedes Lebewesen grundsätzlich als einen Selbstzweck, und behandle es nach Möglichkeit als solchen! Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze. Kosmos. Handweiser für Naturfreunde 1927, 24(1): 2-4 Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 11 15.10.13 Selbstbestimmung und Fürsorge Vier medizinethische Prinzipien Prinzipien-Ansatz von Beauchamp-/ Childress: Kohärentistisches Modell mit vier Prinzipien „mittlerer Reichweite“: Ø autonomy – Respekt vor Autonomie Ø non-maleficience – Schadensvermeidung Ø beneficence – Fürsorge Ø justice – Gerechtigkeit Dr. Arnd T. May Selbstbestimmung und Fürsorge Kann ich heute wissen, was ich morgen will? Willensäußerungen als einwilligungsfähiger Mensch (t1) und Äußerungen in der Krankheitsphase (t2)? Person in t1 = Zeitpunkt t1 Person in t1 Person in t2 Kontinuitätstheorie Zeitpunkt t2 ≠ Person in t2 Diskontinuitätstheorie Krankheitsphase = neue Person P2 à Sagt ein Blick mehr als tausend Worte? Patientenverfügung als Mittel der Verlängerung der Selbstbestimmung oder Instrument der Selbstversklavung? Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 12 15.10.13 Ethikberatung als Lösungsweg Dr. Arnd T. May Ethikberatung als Lösungsweg Ethikberatung in der Altenhilfe Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 13 15.10.13 Grundpositionen für eine Sterbe- und Abschiedskultur in der Altenpflege der AWO 2010 AWO versteht sich als wertegebundener Wohlfahrtsverband • Jeder Mensch hat seinen Zweck in sich selbst und darf nicht für die Zwecke anderer missbraucht werden. • Forderung nach Einrichtung von Ethikberatung in Einrichtungen der AWO -> Ethikteam • Inhalte – Struktur Dr. Arnd T. May Fazit • Bewußtwerdung der eigenen Werte nötig • Werterfassung der Bewohner • Besprechung der Folgen für die Einrichtung • Abschiedskultur als verbindliche Qualitätskriterien der AWO • Aus dem Leitbild der AWO: „Wir bestimmen unser Handeln durch die Werte des freiheitlich-demokratischen Sozialismus: Solidarität, Toleranz, Freiheit, Gleichheit und Gerechtigkeit. Wir unterstützen Menschen, ihr Leben eigenständig und verantwortlich zu gestalten und fördern alternative Lebenskonzepte. • • Dr. Arnd T. May (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 14 15.10.13 Fragen ? Fragen ! Dr. phil. Arnd T. May Hohenzollernstraße 76 I 45659 Recklinghausen Telefon +49 700 BIOETHIK (24 63 84 45) I [email protected] I www.ethikzentrum.de (c) Dr. Arnd T. May, [email protected] 15
