STDs: Haben wir sexuell übertragbare Krankheiten im Griff?
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STDs: Haben wir sexuell übertragbare Krankheiten im Griff? Pietro Vernazza Präsident Eidg. Kommission Sexuelle Gesundheit Chefarzt Klinik Infektiologie / Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen Fall 1 Kasuistik zum Einstieg • 48 jähriger Mann ! • Diagnostik? – Treponema Screen+, IgM+, VDRL 1:4 – Benzathin-Penizillin 2.4 Mio E i.m. – Paracetamol i.R. • Weitere Massnahmen – Meldung Kantonsarzt – HIV-Test – Partnerinformation FB Infektiologie / Spitalhygiene • Therapie? Fall 1 Weitere Abklärungen / Verlauf – Verheiratet (F:49j), seit Läsion, kein sex – TPPH bei Frau negativ – 3 Wo vor Befund: Fetischparty, keine Info • 4 Monate später bei Ehefrau – Störende Aphte, kurz Hautausschlag – TPPH: positiv • Anamnese: Swingerclub – 10+ Partner oralverkehr FB Infektiologie / Spitalhygiene • HIV-Test negativ • Sexualanamnese: Fall 1 Wichtige Punkte zum Einstieg • Bei STD-Diagnose nie vergessen: • Sexualanamnese: – Grundsätzlich schwierig – Offene, wertfreie Haltung einnehmen – Offenheit signalisieren beim Fragen FB Infektiologie / Spitalhygiene 1. HIV-Test 2. Meldewesen nicht vergessen 3. Partnerinformation Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit HIV-Diagnosen 2009–2013 bei Frauen und Männern in der Schweiz nach Ansteckungsweg und Testjahr Frauen Männer 300 300 200 200 MSM Heterosexuell 100 100 0 0 2009 2010 2011 Testjahr 2012 2013 IDU andere 2009 2010 2011 2012 2013 Testjahr Auf das Total der Labormeldungen hochgerechnete Zahl der Arztmeldungen HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 5 Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit HIV-Diagnosen 2009–2013 bei MSM und heterosexuellen Männern in der Schweiz nach Nationalität und Testjahr MSM Heterosexuelle Männer 200 200 150 150 Schweiz 100 Europa 100 HIV-HPL 50 50 0 0 2009 2010 2011 2012 2013 andere 2009 Testjahr 2010 2011 2012 2013 Testjahr Auf das Total der Labormeldungen hochgerechnete Zahl der Arztmeldungen HIV-HPL: HIV-Hochprävalenzland HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 6 Frische HIV Infektionen rückläufig 250 200 150 100 50 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Nicht MSM, frische Infektionen Nicht MSM, ältere Infektionen MSM, frische Infektionen MSM, ältere Infektionen FB Infektiologie / Spitalhygiene Anzahl Fallmeldungen 300 FB Infektiologie / Spitalhygiene SYPHILIS Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit Bestätigte Syphilisfälle 2009–2013 in der Schweiz nach Geschlecht und Diagnosejahr 600 Anzahl Fälle Total 400 Männer Frauen 200 Geschlecht unbekannt 0 2009 2010 2011 2012 2013 Diagnosejahr HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 9 Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit Bestätigte Syphilisfälle 2009–2013 bei Frauen und Männern in der Schweiz nach Ansteckungsweg und Diagnosejahr Frauen Männer 400 400 300 300 200 200 MSM Heterosexuell unbekannt 100 100 0 0 2009 2010 2011 2012 Diagnosejahr HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 2013 2009 2010 2011 2012 2013 Diagnosejahr 10 FB Infektiologie / Spitalhygiene GONORRHOE Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit Bestätigte Gonorrhöfälle 2009–2013 in der Schweiz nach Geschlecht und Diagnosejahr 1750 Anzahl Fälle 1500 Total 1250 1000 Männer 750 Frauen 500 Geschlecht unbekannt 250 0 2009 2010 2011 2012 2013 Diagnosejahr HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 12 Eidgenössisches EidgenössischesDepartement Departementdes desInnern InnernEDI EDI Bundesamt Bundesamtfür fürGesundheit GesundheitBAG BAG Direktionsbereich DirektionsbereichÖffentliche ÖffentlicheGesundheit Gesundheit Bestätigte Gonorrhöfälle 2009–2013 bei Frauen und Männern in der Schweiz nach Ansteckungsweg und Diagnosejahr Frauen Männer 600 600 500 500 400 400 300 300 200 200 100 100 0 0 2009 2010 2011 2012 Diagnosejahr HIV/STI Fallzahlen in der Schweiz 2013 Daniel Koch BAG EKSG 2.4.2014 2013 MSM Heterosexuell unbekannt 2009 2010 2011 2012 2013 Diagnosejahr 13 FB Infektiologie / Spitalhygiene CHLAMYDIEN total Frauen Männer Schmutz et al, Epidemiol Infect; 2012, BAG-Bulletin 2012 FB Infektiologie / Spitalhygiene Chlamydien – die endemische STD Chlamydien-Screening VS/VD • Sexuell aktive, asympt. Personen <30 • 2455 (77% w): 5.5% PCR pos 20 % positif 15 10 5 0 0 1 2 Partenaires >2 Partner in 6 Monaten pos/testés Frank Bally, pers. comm. 5/14 0/15 0/51 7/263 56/1290 6/131 32/345 9/146 22/197 FB Infektiologie / Spitalhygiene Masculin Féminin Wichtige Punkte / Zusammenfassung Epidemiologie • HIV – Epidemie in CH: MSM, Prävention wirkt – Vorwiegend bei MSM, trend abflachend – Übertragung Oralverkehr • Gonorrhoe – Häufiger Hetero-Sex. (MSM Selbst-Th.?) – Oralverkehr • Chlamydien: meist asympt, Fertilität! FB Infektiologie / Spitalhygiene • Syphilis FB Infektiologie / Spitalhygiene PRÄVENTION – UNSERE AUFGABE FB Infektiologie / Spitalhygiene NPHS Fall Nr. 1 Es brennt tatsächlich …. FB Infektiologie / Spitalhygiene • 34-j. Mann • Vor 3 Tagen Sex mit Ex • Es brennt und juckt www.iusti.org www.guidelines.ch FB Infektiologie / Spitalhygiene Behandlungsrichtlinien Syndromische Behandlung GO • Therapie ohne Diagnostik • Wenn, dann: – Therapieerfolg sicherstellen – C. trach. mitbehandeln – Ergänzungsmeldung FB Infektiologie / Spitalhygiene – nicht empfohlen – oft durchgeführt Gonorrhoe 23 Kovari H, BMC Infect Dis 2013 FB Infektiologie / Spitalhygiene Resistenz-Situation verschlechtert sich Diagnostik Gonorrhoe • Multi-PCR für GO + C.trach – Mann: Ersturin – Frau: Vaginalabstrich (selbst) • Transportmedium PCR/Kultur FB Infektiologie / Spitalhygiene • Probenentnahme Van der Pol, SexTransmDis March 2013 FB Infektiologie / Spitalhygiene Diagnostik Frauen (Go / Ct., by PCR) Behandlung Gonorrhoe (neu!) Europ. Guidelines: IUSTI.org / CH: www.guidelines.ch FB Infektiologie / Spitalhygiene • 500mg Ceftriaxon i.m. plus • 1 gr. Azithromycin p.os Wichtige Punkte / Zusammenfassung • • • • Oft asymptomatisch bei Frauen Resistenzproblem bedrohlich Therapie nur mit Ceftriaxon + AZM Diagnostik wenn immer möglich – Mann: Abstrich / Ersturin ! PCR – Frau: Vaginalabstrich FB Infektiologie / Spitalhygiene Gonorrhoe Der hartnäckige Fall.... (#3) „Therapieresistente“ Syphilis • 42-j Mann, Fieber, indolentes Ulkus • HA: Blickdiagnose • TPPA negativ • 3 Wo später ! FB Infektiologie / Spitalhygiene – 2.5 Mio E. Penizillin i.m. 100 TPPH / EIA „Screening“ 80 60 unbehandelt IgM 40 VDRL / RPR Aktivitätsparameter 20 behandelt 2 4 6 8 10 12 Wochen Infektion Symptome Phase lokal primär 1 2 10 Jahre 20 systemisch sekundär latenz tertiär FB Infektiologie / Spitalhygiene Titerstufe Patienten mit pos Titer (%) Sero-Diagnostik der Syphilis • • • • TPPH beim 2. HA-Besuch positiv Erneut Penicillin i.m., 3 Dosen, q7d 2 Monate später: Visusverlust Augenarzt: Lues-typische FundusVeränderungen • Zuweisung wegen Neurolues • ! 2 Wochen Peni hochdosiert i.v. FB Infektiologie / Spitalhygiene Weiterer Verlauf Therapieresistente Lues ? ! Was ist passiert ? – Peni-G i.m. • Vgl. Guidelines.ch ! Benzathin-Peni FB Infektiologie / Spitalhygiene • Nachfrage HA: Wichtige Punkte / Zusammenfassung Syphilis • Dg aktiv suchen bei unklarem Befund • Diagnostik einfach – TPPH / Elisa (IgG/M) zur Diagnose – RPR / VDRL zur Aktivitätsbestimmung • Behandlung mit Benzathin-Peni FB Infektiologie / Spitalhygiene – Neurologisch / Visusabfall – Hautbefund – Bei anderen STDs Ausschluss / Dg Neurosyphilis – neurologischen /psychiatrischen Sympt – HIV-Infektion mit tiefen CD4 (<200/µl) – RPR / VDRL > 1:32 – Kinder (symptome > 1 Mt) • Vorgehen – Liquorpunktion + Serum – Nachweis Schrankenstörung • Intrathekale IgG Produktion (TPPH) FB Infektiologie / Spitalhygiene • Indikation bei 2° Syphilis mit Thema der LOVE LIFE-Kampagne 2012 FB Infektiologie / Spitalhygiene Partner informieren ! Partnerinformation in der (US) Realität St. Lawrence, Am J Public Health, 2002;92:1784-8 FB Infektiologie / Spitalhygiene US-Umfrage bei Ärzten: Partner-Info Methoden der Patienteninformation • Info durch Patient Effizienz beider Methoden vergleichbar1) • Therapie für Partner Pat abgeben • Information durch Netzwerk/SMS, etc ! “STD and Me” " Flexibilität und Offenheit gefordert / Wirksam: ≈ 50% 2) 1)Hogben CDC; Clin Infect Dis, 2007 2)CDC, 2006: Expedited Partner Review.... FB Infektiologie / Spitalhygiene • Info direkt durch Arzt Medikament für Partner mitgeben • RCT: Re-Infektionsrate nach CT / GO 43 40 30 20 23 14 10 0 Broschüre für Partner Kissinger et al, Clin Infect Dis 2005 Medikament für Partner Arzt kontaktiert Partner FB Infektiologie / Spitalhygiene Reinfektionsrate (%) 50 Und noch einige Fälle.... • Der lästige Fall • Der besondere Fall FB Infektiologie / Spitalhygiene • Der dringliche Fall Der lästige Fall.... 39 Extremer Juckreiz • «Mückenstiche» + extr. Juckreiz – 2 Wochen nach Ferien Kosovo • zuerst Tochter (5J) • dann Sohn (11J) und Mutter • Fucidin- + Cortison-Crème • Loxazol Shampoo (Permethrin 1%) + Antihistaminikum – Juckreiz nachts schlimmer FB Infektiologie / Spitalhygiene – kein Effekt Scabies 40 • Diagnose – Anamnese + Befund • ev. mehrere Wochen asymptomatisch • Therapie • am wirksamsten • 1x Hals bis Fuss, über Nacht – ev. nach 7 Tagen wiederholen – wichtig • Juckreiz persistiert oft über Wochen • asympt. Kontaktpersonen mitbehandeln (1x) • Therapieversagen: falsche Anwendung, Reinfestation Mounsey KE, Curr Opin Infect Dis 2013 FB Infektiologie / Spitalhygiene – Permethrin Crème 5% Der dringliche Fall.... 41 Fieber + Hautausschlag • Fieber, AZ▼ • Gelenkschmerzen – nach Ferien Thailand Labor • • • FB Infektiologie / Spitalhygiene • Hautausschlag CRP 85 stabk. Neutr. 26% Lympho 0.7 G/l – reaktive Lymphos • ALT 140 U/l Fieber + Hautausschlag makulopapulös vesikulös / pustulös • • • – Streptokokken (Scharlach) – Staphylococcus aureus – Typhus • Viral – HIV-Primoinfektion – Masern, Röteln, EBV, Adenoviren, Enteroviren… Staphylococcus aureus Herpesviren – VZV, HSV • Medikamente Purpura # Bakteriell ! ! • • • • Syphilis (Stadium 2) Borrelien Rickettsien Medikamente ! # # # # Meningokokken, Gonokokken Staphylococcus aureus Endokarditis Enteroviren Rickettsien Vaskulitis Medikamente FB Infektiologie / Spitalhygiene Bakteriell 42 Der dringliche Fall.... 43 Fieber + Hautausschlag und Mund! # HIV-RNA > 10 Mio. Kop./ml ! HIV-Primoninfektion # # # hohe Infektiosität rasche Zerstörung von HIV-spez. CD4+ T-Zellen Infektion von latenten CD4+ Zellen (Reservoir) ! notfallmässige Therapie FB Infektiologie / Spitalhygiene • HIV-1/2 Ak u Ag pos. • HIV-1/2 Immunoblot neg. Und zu guter Letzt: Diagnose: • Lues I, seroneg. • Scabies FB Infektiologie / Spitalhygiene Der besondere Fall – zum Raten! Zusammenfassung: • Lues ! LA-Peni • GO: Resistenzen ! 0.5 + 1g • Public Health ! Partner • Epidemiologie ! Meldepflicht • Ceterum Censeo ! HIV-Test • www.guidelines.ch ! FB Infektiologie / Spitalhygiene Was Sie heute nach Hause nehmen
