Damit Sie nicht aus der Puste geraten

Damit Sie nicht aus der Puste
geraten
Routenplaner für Atemwegsinfekte
in der Praxis
PD Dr. med. Werner C. Albrich, MSCR
Symptome/Vorboten
eines schweren
Verlaufs, Hinweise auf
prädisponierende
Erkrankung
Klinische Zeichen für
einen schweren
Verlauf
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Tarr et al. Swiss Med Forum 2011;11:873-8
Komorbiditäten mit
Gefahr von
Komplikationen,
schweren Verlauf
Akute Rhinosinusitis
 <4 Wochen
 Meist viral
 Bakterielle Superinfektion
Garbutt et al. JAMA 2012;307:685-92
Chow et al. IDSA guidelines CID 2012
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
0.5-2% der Erwachsenen
5% der Kinder
trotzdem 5. häufigste Indikation für Antibiotika
Akute Sinusitis –Algorithmus
1. Persistierende Symptome oder keine Besserung ≥10 d
2. Schwere Symptome (Fieber ≥39゜C oder purulentes Sputum; ≥3-4 d)
3. Verschlechterung oder 2-phasiger Verlauf (≥3-4 d)
1. NSAR
2. Abschwellende
Nasentropfen
Ja
1. Amoxi/Clav 1g 2x/d für 5-7 d
2. Cefuroxim 500mg 2x/d für 5-7 d
www.guidelines.ch
Chow et al. IDSA guidelines CID 2012
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Nein
Pharyngitis, Tonsillitis: ätiologische Hinweise
–
–
–
–
–
Konjunktivitis
Rhinorrhoe
Husten
Heiserkeit
Exanthem
• Streptococcus pyogenes
–
–
–
–
–
–
Plötzlicher Beginn
Winter, Frühling
Kontakt
5-15 Jahre
Fieber
Gerötete Tonsillen/Pharynx
mit fleckigen Exsudaten
– Schmerzhafte zervikale,
anteriore Lymphknoten
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
• Meist viral
Streptokokken Angina
Kinder ≥ 3 Jahre und Erwachsene mit Pharyngitis
(nicht bei Verdacht auf virale Ätiologie)
Antigen-Schnelltest (Sens: 70-90%, Spec: 95%)
und/oder Kultur (Sens: 90-95%; cave: Kolonisation)
Erwachsene
falls Antigen neg. → keine Antibiotika
 Penicillin V 1Mio 3x/d po für 10d oder
 Amoxicillin 500 mg 3x/d po für 10d oder
 Cefuroxim 500mg 2x/d po für 5d
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
positiv
Kinder
falls Antigen neg. → Kultur
positiv
Anti-Streptolysin, Anti-DNase B:
Max. nach 3-8 Wo., danach
monatelang erhöht:
keine Rolle bei Pharyngitis
Shulman et al. IDSA guidelines CID 2012; Little et al. BMJ 2013;347:f6867
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
1. Frage:
Welche Aussage ist richtig?
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
1. Grünes Sputum ist kein Beweis für eine bakterielle
Infektion.
2. Antibiotika verkürzen die Symptomdauer bei akuter
Bronchitis.
3. Antibiotika verbessern den Outcome bei akuter Bronchitis.
4. Bei COPD Exazerbation schützt eine Antibiotikatherapie vor
einer Verschlechterung der Lungenfunktion.
Gelbes – grünliches Sputum:
Leukozyten! Kein Beweis für Bakterien
Miravitlles et al. Eur Respir J 2012;39:1354-60
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 Myeloperoxidase aus azurophilen
Granula der Neutrophilen
Sensitivität: 95%
Spezifität: 15% für Bakterien
bei akuter COPD Exazerbation








5% der Erwachsenen / Jahr (Herbst, Winter)
8% der Konsultationen bei Hausarzt
Benigne, selbst-limitierend Infektion der grossen Luftwege
Husten 10-30d, bronchiale Hyperreagibilität 5-6 Wo.
Meist viral, selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (Dauer >3 Wo.)
«Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich
Afebril, normale Vitalzeichen, keine RGs: Pneumonie unwahrsch.
Röntgen-Thorax: Kein Infiltrat
 Indiziert nur bei V.a. Pneumonie
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Akute Bronchitis
•
•
•
•
Multizentr. RCT
18-70 Jahre
Akute unkomplizierte Bronchitis
Coamoxicillin 3x625mg x 10d
vs. Ibuprofen 3x600mg x 10d
vs. Placebo x 10d
Llor et al. BMJ 2013;347:f5762
Amoxicillin vs Placebo:
 Number needed to
treat: 30
 Number needed to
harm: 21
Little et al. Lancet ID 2013;13:123-9
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Ibuprofen, Augmentin nicht besser als Placebo bei
Erwachsenen mit akuter Bronchitis
Akute Bronchitis
 Aber klinischer Alltag!
 >60% der Patienten erhalten Antibiotika
 V.a. bei wiederholter Vorstellung
 Bei gelblich-grünem Sputum
 58% der Antibiotikaverschreibungen bei
Patienten > 5 J. in USA
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173:267-73
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 Keine Antibiotikatherapie gemäss
randomisierten kontrollierten
Studien und Cochrane Review
Antibiotika bei akuter COPD
Exazerbation (AECOPD) ?
 Weiterhin keine eindeutige Datenlage
 RCT AECOPD: Erfolg (=frei von allen Symptome) bei:
Anthonisen et al. Ann Int Med 1987;106:196-204
 RCT bei Dyspnoe & ↑ Sputum (±eitrig)
Doxycyclin vs Placebo x7d
Erfolg d10: Do: 80%, Pl: 69% (p=0.03)
Erfolg d30: Do: 61%, Pl: 53% (p=0.3)
Dyspnoe, Fatigue, LuFu, CRP: keine Diff.
Eitriges Sputum, Husten: Vorteil für Doxy
an d10, nicht mehr an d30
Lediglich: raschere Symptomlinderung
Daniels et al. AJRCCM 2010;181:150-7
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 Antibiotika: 68%, Placebo 55%, p<0.01 (total)
 Gr. 1 (Dyspnoe, vermehrtes & verfärbtes Sputum): Placebo 40%
PCT bei AECOPD - „ProCOLD“-Studie
1.0
Kaplan-Meier Kurve:
AECOPDnach 6 Monaten
Relaps-freies Überleben
PCT (ng/ml)
> 0.25
0.8
p= 0.697
Ja
log rank test
0.4
< 0.1
0.2
Antibiotikaverschreibung bei Eintritt
für AECOPD
Procalcitonin group 40%
Control group
72%
0
50
100
Keine Differenz:
 Rehospitalisationen
 Anzahl oder
 Zeit bis nächste
Exazerbation
150
Anthonisens
Kriterien ohne prädiktiven
time (days)
Wert für Wirksamkeit von Antibiotika
Stolz et al. CHEST 2007;131:9-19
Klinik!
Nein
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
0.6
0.1-0.25
0.0
probability of freedom from event
Antibiotika
Makrolide, Fluorochinolone:
kardiovaskuläres Risiko
 Torsades des pointes
 Cave: Patienten mit




↓ K +,
↓ Mg2+,
↑ kardiovaskulärem Risiko, Bradykardie, Arrhythmien,
↑ QT-Intervall (Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg
[Cetirizin])
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 QTc-Verlängerung
 Diagnostik:
 Röntgen-Thorax (falls Infiltrat → Pneumonie)
 Sputum
 Procalcitonin, CRP
 Therapie: Antibiotika gemäss PCT
 Ambulant:
 Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg 3x/d p.o.
 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2x/d p.o.
 Doxycyclin 100 mg 2x/d p.o.
 Hospitalisiert:
 Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8 h i.v.
 Ceftriaxon 2 g alle 24 h i.v.
 Anpassung an Erreger und Antibiogramm
 Therapie-Dauer: 5-7 d
 Keine Dauerprophylaxe
www.guidelines.ch
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
COPD Exazerbation
1.
2.
3.
4.
Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
Penicilline sind Mittel der Wahl bei PneumokokkenPneumonie.
Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
1.
2.
3.
4.
Pneumokokken sind die häufigsten Erreger.
Penicilline sind Mittel der Wahl bei PneumokokkenPneumonie.
Die Therapiedauer ist in der Regel 10-14 Tage.
Der beste einzelne Parameter für die Beurteilung
der Hospitalisationsindikation ist die Tachypnoe.
Richtig wäre: Therapiedauer 5-7 Tage
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
2. Frage:
Welche Aussage zur Pneumonie ist
falsch?
 Klinik:
 Fieber, Schüttelfrost, Husten ± Auswurf (seltener bei Älteren),
Dyspnoe, Tachypnoe, inspiratorischer Thoraxschmerz
 V.a. bei älteren Patienten: Müdigkeit, Verwirrung
 Rasselgeräusche, Bronchialatmen, Egophonie, ↓ Klopfschall
 Radiologie:
 Neues oder progredientes Infiltrat
 Diagnostik ambulant:
 Röntgen-Thorax
 Ambulant: keine mikrobiologische Diagnostik empfohlen
 Falls Entscheidung zur Hospitalisation und nicht kritisch krank:
Keine Antibiotika, sondern direkte Hospitalisation für Diagnostik
Woodhead et al. ERJ 2005;26:1138-80
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Ambulant-erworbene Pneumonia (CAP)
TB
Aspiration
Streptococcus pyogenes
Legionellen
Mykoplasmen
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Pneumokokken
Aspiration:
Pneumonie (bakteriell) vs. Pneumonitis (chemisch)
 basale Unterlappen (in
aufrechter Position)
 posteriorer Oberlappen (meist
rechts), superiorer Unterlappen
(in liegender Position)
 Oropharyngeale Flora
 Bei hospitalisierten Patienten
nosokomiale Gram-negative
Marik. NEJM 2001;344:665-71
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 Risikofaktoren: Alkohol,
neurologische Symptome,
Vigilanz ↓, Dysphagie, PPI,
schlechter Zahnstatus
(Pneumonie > Pneumonitis)
 Infiltrat:
 Subakuter Verlauf, schleichender Beginn, trockener Husten, wenig
Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kofschmerzen, Exanthem, Erythema
nodosum, wenig eindrückliche Auskultation: atypische Pneumonie
 Gastrointestinale Symptome, Hyponatriämie: Legionellen
 Schnupfen, Konjunktivitis, Exanthem, Hals-, Kopf-, MuskelGliederschmerzen: viral
 2-phasiger Verlauf: bakterielle Superinfektion (Pneumokokken,
Staph. aureus, Strept. pyogenes) v.a. nach Influenza
 Cave Immunsuppression! PCP, respir. Viren, invasive
Pilzpneumonie, Nokardien, atypische Mykobakterien,...
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
(Anamnestische) Hinweise auf Ätiologie
Ätiologie der ambulant-erworbenen
Pneumonie nach Alter
25
18-39 Jahre
40-64 Jahre
≥ 65 Jahre
S. pneumoniae (16%)
S. pneumoniae (24%)
S. pneumoniae (28%)
Respirator. Viren (16%)
Respirator. Viren (21%)
H. influenzae (20%)
M. pneumoniae (16%)
H. influenzae (11%)
Respirator. Viren (13%)
H. influenzae (11%)
Legionella sp. (6%)
C. pneumoniae (7%)
C. pneumoniae (8%)
M. pneumoniae (5%)
Anaerobier (4%)
C. pneumoniae (5%)
S. milleri (4%)
Anaerobier (5%)
Saito et al. J Infect Chemother 2006;12:63-9
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
(Japan)
Aspirations
pneumonie
AmoxiClav
Clindamycin
Behandlungsdauer in der Regel 5-7 Tage
Stop 48-72 h nach Entfieberung
(Ausnahmen: Empyem, Abszess; Legionellen?)
ERS and ESCMID. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
26





→ ↓ Resistenzproblem (Selektionsdruck, Kreuzresistenz)
→ ↓ Schaden für körpereigene Flora (collateral damage)
Penicillin-Resistenz nicht mit Therapieversagen assoziiert
Initial Penicillin iv hochdosiert (6x4M E iv)
Bei Umstellung auf oral: Amoxicillin (Clamoxyl) 3x1g
Weinstein et al. CID 2009;48:1596-600
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Penicillin/Amoxicillin: Therapie der Wahl bei
Pneumokokken-Infektion
Low. CID 2004;38:S357-62
Schrittweise
Resistenzentstehung
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Assoziation von Chinolon-resistentenPneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen
Bei Atemwegsinfekten:
NIE CIPRO, Adam et al. AAC 2007;51:198-207
fast nie Levofloxacin,
ausnahmsweise Moxifloxacin
Azithromycin:
Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz
Clarithromycin
Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21
Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 15%
entsteht unter Therapie → (letales)
Therapieversagen bei PneumokokkenPneumonie
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Azithromycin
Abschätzung von Prognose und Behandlungsort
C(U)RB65 - Score
Tachypnoe
O2-Sät. <92% - Prädiktor
für Mortalität/Hospitalisation
ambulant
Lim et al. Thorax 2003;58:377
Spital
Bont et al. Arch Int Med 2008;168:1465-8
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Majumdar et al. CID 2011;52:325-31







Fieber:
48-72 h
Dyspnoe:
6 Tage
Husten:
14 Tage
Müdigkeit: 14 Tage
Alle:
21 Tage
Nach 4-6 Wochen: 35-85% haben noch Symptome
Am kürzesten bei jungen, gesunden Patienten
Radiologische Resolution
Klinische Besserung
7 Tage
25%
56%
28 Tage
53%
78%
Verzögerte radiologische Resolution nicht prädiktiv für schlechtes
Outcome → i.d.R. Kein Kontroll-Röntgenbild
Albrich et al. Future Medicine 2011
Bruns et al. CID 2007;45:983-91
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
Symptomdauer - CAP
Pertussis
 Daran denken Längerer Husten ohne Besserung,
v.a. Nicht-Geimpfte
 Diagnostik
Symptome <3 Wo.: PCR Nasopharynx-Sekret
Symptome >3 Wo.: Serologie
< 3 Wochen nach Symptombeginn:
Azithromycin: x 5d (d1: 500mg 1x/d, d2-5: 250mg 1x/d)
Clarithromycin: 500mg 2x/d x 7d
 Prävention
Heiniger, Krapf. Swiss Med For 2014;14:127-30
Bull BAG/OFSP 2007;35:630-631
BAG 2014
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 Therapie
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
 99% Influenza A
 Aktuell alle
durch InfluenzaImpfstoff
abgedeckt
Tonsillitis/Pharyngitis: Antigen/Kultur, falls positiv: Penicillin/Amoxi
Akute Bronchitis: keine Antibiotika
COPD Exazerbation: Antibiotika nicht automatisch (PCT)
Pneumonie:
 Therapie: β-Laktam, ggf. Doxycyclin für 5-7 Tage
 Hospitalisationskriterien: Atemfrequenz/O2-Sättigung, CRB-65
 Neue Pneumokokken-Impfempfehlung
 Pertussis: daran denken, impfen!
 Influenza: Neuraminidasehemmer nicht optimal, impfen!
Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
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