Seilschaften fürs Leben?
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19. St.Galler Infekttag SEILSCHAFTEN FÜRS LEBEN? 27. Februar 2014 Dr. Matthias Hoffmann 19. St.Galler Infekttag SEILSCHAFTEN FÜRS LEBEN? Hepatitis -iagnostik und -Prävention 27. Februar 2014 Dr. Matthias Hoffmann HBV Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HCV HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 Chronischer Verlauf nein ja ja ja Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon Heilung selbstlim. nein ? nein Prävention Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 Chronischer Verlauf nein ja ja ja Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon selbstlim. nein ? nein Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) Heilung Prävention Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV HBV Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HCV „Steighilfe“ – chron. Hepatitis • Herausforderung 2014 - wen? - wie? - warum? • Prävention Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene • Screening / Diagnose Die Herausforderung Kosten Negro F (SEVHep). SÄZ 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Last Chronische Hepatitis - Progression 0,2% / J. 8-20% / 5 J.* 2-5% / J. 1-5% / J. 10-20% / 25 J. Hepatitis C: 65% progressiv 35% stabil HBV: EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 HCV: EASL CP guidelines. J Hepatol 2014 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B: Wahrscheinlichkeit Chronifizierung Hepatitis C 75-80% EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 & 2014 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B 95% <5% 10% Die Herausforderung Screening HBV & HCV WIE? WEN? WARUM? Negro F (SEVHep). SÄZ 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Problem heute HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 Chronischer Verlauf nein ja ja ja Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon Heilung selbstlim. nein ? nein Prävention Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV Hepatitis B – Screening? a. b. c. d. e. Bestimmung Transaminasen (AST, ALT) gar nicht Bestimmung anti-HBc Antikörper & HBs Antigen Bestimmung anti-HBs Antikörper Bestimmung HBV-DNA (mittels PCR) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Wie evaluieren Sie einen 54-jährigen Patienten vor einer Therapie mit Rituximab und Steroiden bezüglich seines Hepatitis B Status? Hepatitis B – Screening? a. b. c. d. e. Bestimmung Transaminasen (AST, ALT) gar nicht Bestimmung anti-HBc Antikörper & HBs Antigen ✔ Bestimmung anti-HBs Antikörper Bestimmung HBV-DNA (mittels PCR) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Wie evaluieren Sie einen 54-jährigen Patienten vor einer Therapie mit Rituximab und Steroiden bezüglich seines Hepatitis B Status? Immun Toleranz Immun Aktivierung Immun Kontrolle Immun Escape HBV DNA positiv negativ HBsAg positiv negativ anti-HBs negativ +/- positiv anti-HBc HBeAg+ CHB Inaktiver Träger HBeAgCHB EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 „anti-HBc alone“ © Patrick Schmid // Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene // ALT HBeAg HBsAG negativ HBeAg+ CHB akute Inf. Inaktiver Träger HBeAgCHB „anti-HBc alone“ „St.n.“ HBV Impfung // positiv HBeAg positiv àHBs negativ Immun Toleranz // // negativ +/- positiv positiv IgM > IgG Immun Priming // negativ HBsAg àHBc // Immun Aktivierung Immun Kontrolle Immun Escape negativ HBsAg negativ ‚Immunität‘ EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 Immunität Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene ALT HBV DNA // Hepatitis B – Screening? a. b. c. d. e. Bestimmung Transaminasen (AST, ALT) gar nicht Bestimmung anti-HBc Antikörper & HBs Antigen ✔ Bestimmung anti-HBs Antikörper Bestimmung HBV-DNA (mittels PCR) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Wie evaluieren Sie einen 54-jährigen Patienten vor einer Therapie mit Rituximab und Steroiden bezüglich seines Hepatitis B Status? • Unklare Leberwerterhöhung; Leberfibrose / Zirrhose / HCC • Geburt in HBV-Prävalenzgebiet (>2%) • (Haushalts-) Partner / Familie • (St.n.) Drogenabusus • Promiskuität, MSM, (St.n.) STD • HIV- u/o HCV-Infektion • Hämodialyse • Chronischer Lebererkrankung • Transplantation; Blutprodukte • Gesundheitspersonal • vor immunsuppressiver Therapie / Chemotherapie Fretz et al. (SEVHep / BAG). SMW 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B – wen screenen? HBV Replikationszyklus 1 4 2 3 Ganem & Prince. NEJM 2004 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene 5 HBV Replikationszyklus 1 4 2 3 Ganem & Prince. NEJM 2004 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene 5 covalently closed circular DNA cccDNA Kopien in Hepatozyten Pat. nach Nierentransplatation St.n. Hepatitis B chron. (anti-HBs+) Hepatitis B spät ALT anti-HBs ? Werle-Lapostolle B et al. Gastroenterology 2004 Kanaan et al. J Clin Virol 2012 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene früh HBV Reaktivierung • HBsAg(+) > „anti-HBc-alone“ > „St.n.“ • Immunsuppression – Medikamente: • Anti-CD20 (Rituximab=Mabthera) • Anti-TNF (Infliximab=Remicade) • Steroide (V.a. in Kombination mit Chemotherapie) Hwang & Lok. Nat Rev Gatroenterology 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene – HIV HBsAg+ HBsAgAnti-HBc+ Anti-HBs+/- HBsAgAnti-HBcAnti-HBs- HBV-DNA HBV-DNA Impfung Präemptive Therapie HBV-DNA- Rituximab Hämatolog. Erkr. bis 12 Monate nach Beendigung Chemotherapie HBV-DNA < 2000 IU/ml Lamivudin HBV-DNA > 2000 IU/ml Tenofovir od. Entecavir HBV-DNA 1-3-monatlich Hwang & Lok. Nat Rev Gatroenterology 2013 © Patrick Schmid HBV-DNA+ Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Prävention HBV Reaktivierung Hepatitis B – Screening? a. b. c. d. e. Bestimmung Transaminasen (AST, ALT) gar nicht Bestimmung anti-HBc Antikörper & HBs Antigen ✔ Bestimmung anti-HBs Antikörper (je nach Impfstatus) ✔ Bestimmung HBV-DNA (mittels PCR) Negro F (SEVHep). SÄZ 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Wie evaluieren Sie einen 54-jährigen Patienten vor einer Therapie mit Rituximab und Steroiden bezüglich seines Hepatitis B Status? • Unklare Leberwerterhöhung; Leberfibrose / Zirrhose / HCC • Geburt in HBV-Prävalenzgebiet (>2%) • (Haushalts-) Partner / Familie • (St.n.) Drogenabusus • Promiskuität, MSM, (St.n.) STD • HIV- u/o HCV-Infektion • Hämodialyse • Chronischer Lebererkrankung • Transplantation; Blutprodukte • Gesundheitspersonal • vor immunsuppressiver Therapie / Chemotherapie Fretz et al. (SEVHep / BAG). SMW 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B – wen screenen? Hepatitis B – chron. Verlauf EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 <5% Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B 95% 10% >2% Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B – globale Prävalenz Die Herausforderung Strategie Negro F (SEVHep). SÄZ 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Problem heute HBs-Antigen positiv – was nun? 1. HBe Antigen, anti-HBe 2. HBV-DNA 4. Andere Lebererkrankung? Risiko? 5. Leberwerte, Gerinnung, Tc? 6. (Ultraschall, HCC-Screening) 7. Impfung Partner/Angehörige! Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene 3. HDV, HCV, HIV Koinfektion? HBs-Antigen positiv – was nun? 1. HBe Antigen, anti-HBe 2. HBV-DNA 4. Andere Lebererkrankung? Risiko? 5. Leberwerte, Gerinnung, Tc? 6. (Ultraschall, HCC-Screening) 7. Impfung Partner/Angehörige! Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene 3. HDV, HCV, HIV Koinfektion? HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 Chronischer Verlauf nein ja ja ja Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon Heilung selbstlim. nein ? nein Prävention Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV Hepatitis D immer Ko-Infektion mit HBV HBsAg+ anti-HDV HBcAg DNA δ-Ag RNA gleichzeitige Infektion: fulminater Verlauf , meist Ausheilung Superinfektion bei CHB: chronischer Verlauf 70-90%, Progression EASL CP guidelines. J Hepatol 2012 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HBsAg vgl. Handout www.infekt.ch Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Follow-Up CHB FUP CHB 1 HBsAg +>6 Mo s. unten Inaktiver Träger Mutante HBV DNA < 2000 IU/ml ALT persist. normal HBV DNA >2000 IU/ml ALT > ULN ALT alle 3 Mo (1.Jahr) dann ALT alle 6 (-12) Mo Biopsie © Patrick Schmid Wildtyp Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HBeAg - HBeAg+ FUP CHB 2 HBeAg+ ALT >2x ULN Immunaktivierung ALT alle 3-6 Mo ALT alle 1-3 Mo ALT monatlich HBeAg /12 Mo HBeAg /12 Mo HBeAg /3 Mo wenn persistierend Biopsie u/o Therapie Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Immuntoleranz ALT 1-2x ULN © Patrick Schmid ALT normal HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 Chronischer Verlauf nein ja ja ja Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon Heilung selbstlim. nein ? nein Prävention Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV • Unklare Leberwerterhöhung; Leberfibrose / Zirrhose / HCC • Geburt in HCV-Prävalenzgebiet • (Haushalts-) Partner / Familie • (St.n.) Drogenabusus (inkl. intranasaler Konsum) • MSM (HIV+) • HIV- u/o HBV-Infektion • Hämodialyse • Chronischer Lebererkrankung • Transplantation; Blutprodukte (vor 1992) • Gesundheitspersonal Fretz et al. (SEVHep / BAG). SMW 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis C – wen screenen? • Unklare Leberwerterhöhung; Leberfibrose / Zirrhose / HCC HCV-Prävalenzgebiet (>2%) • Geburt in HBV-Prävalenzgebiet • (Haushalts-) Partner / Familie • (St.n.) Drogenabusus (inkl. intranasaler Konsum) MSM (HIV+) MSM, (St.n.) STD • Promiskuität, HBV-Infektion • HIV- u/o HCV-Infektion • Hämodialyse • Chronischer Lebererkrankung • Transplantation; Blutprodukte (vor 1992) • Gesundheitspersonal • vor immunsuppressiver Therapie / Chemotherapie Fretz et al. (SEVHep / BAG). SMW 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis HepatitisCB––wen wenscreenen? screenen? Witteck & Schmid. SMW 2010 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HCV Screening – wie? HCV Screening – warum? Manns & von Hahn, Nat Rev Drug Discovery 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene DAA HCV Screening – darum! PEG-IFN + ribavirin + NS5B inhibitor DAA combination +/- ribavirin adaptiert nach: Manns & von Hahn, Nat Rev Drug Discovery 2013 Schinazi et al. Liver Int. 2013 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene 100 (?) HBV Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HCV HBV HEV Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HCV HBV „Subtypen“ HCV HDV 8 6 HEV 4 Transmission fäko-oral parenteral sexuell parenteral (sexuell) parenteral sexuell fäko-oral Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 15-60 Chronischer Verlauf nein ja ja ja ? Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Interferon, Ribavirin, DAA Interferon - Heilung selbstlim. nein ? nein selbstlim. Prävention Impfung Impfung (Impfung?) (HBVImpfung) - Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene HAV HEV gen. 3 & 4 epidemisch + sporadisch Entwicklungsländer autochthom, sporadisch „Subtypen“ Reservoir Transmission Übertragung 8 Mensch fäko-oral parenteral sexuell Fäko-oral, Wasser (Prävalenz CH 4,9%) 6 Schwein, Mensch parenteral parenteral (sexuell) sexuell Nahrungsmittel 4 fäko-oral Inkubationszeit (d) 15-45 45-160 15-150 30-90 15-60 Chronischer Verlauf nein ja ja ja ? Spezifische Therapie - Interferon, „Nukes“ Klinik häufig ikterisch; Heilung selbstlim. nein Chronifizierung Prävention nein Impfung Impfung Interferon, Interferon Ribavirin, DAA Asymptomat., 60%? prolongierte nein Cholestatse JA (Impfung?) (HBV(Immunsuppression) Impfung) nach: Hoofnagle. NEJM 2012 - selbstlim. - Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Geograph. Verteilung gen. 1 & 2 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hausarzt / Gesellschaft Prävention Therapie Screening Identifikation Ziele 2014 Eradikation HCV care cascade U.S. (und CH) 90 80 70 60 Screening 50 40 30 Therapie 20 10 0 HCV referred to HCV-RNA detected care test liver biopsy treatment adaptiert von: Holmberg et al., NEJM 2013 SVR Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene % of HCV infected persons 100 Impfung Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hausarzt / Gesellschaft Prävention Nach-(Vor-)Sorge Therapie-Retention Therapie Therapiebereitschaft Gewährleistung Follow-Up Screening Identifikation Ziele 2014 Eradikation Prävention – Impfung 2014 • HCV? Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene • HBV – Empfehlungen BAG 2014 • Empfohlene Basisimpfung • Geburt in HBV-Prävalenzgebiet (>2%) • (Haushalts-) Partner / Familie; Neugeborene HBsAg-pos. Mütter • (St.n.) Drogenabusus • Promiskuität, MSM, (St.n.) STD • Hämodialyse / Hämophilie • Chronischer Lebererkrankung • Gesundheitspersonal • (vor) Immuninsuffizienz (inkl. HIV) • Reisende in Endemiegebiete BAG, Bulletin 02/2014 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B - Impfindikation • Empfohlene Basisimpfung • Geburt in HBV-Prävalenzgebiet (>2%) • (Haushalts-) Partner / Familie; Neugeborene HBsAg-pos. Mütter • (St.n.) Drogenabusus • Promiskuität, MSM, (St.n.) STD • Hämodialyse / Hämophilie • Chronischer Lebererkrankung • Gesundheitspersonal • (vor) Immuninsuffizienz (inkl. HIV) • Reisende in Endemiegebiete BAG, Bulletin 02/2014 Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Hepatitis B - Impfindikation T-Zell-Impfung? a. b. c. d. Hepatitis B (Engerix-B) Influenza (saisonal) BCG Pneumokokken (Prevenar 13) Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Welcher Impfschutz beruht (hauptsächlich) auf einer zellulären Immunantwort? T-Zell-Impfung? a. b. c. d. Hepatitis B (Engerix-B) Influenza (saisonal) BCG Pneumokokken (Prevenar 13) ✔ Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Welcher Impfschutz beruht (hauptsächlich) auf einer zellulären Immunantwort? Prinzip T-Zell Impfung HCV Infektion! APC MHC TCR T-Zelle Keine “sterilisierende” Impfung! T-Zell Antwort (adaptive Immunität) Take Home Message Medizinpersonal ‚Angehörige? Immigranten Risikoverhalten Prävention möglich! Therapie möglich! Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene VOR Immunsuppression! • • • • Dr. Patrick Schmid Dr. Susy-Ann Shaw Dr. Matthias von Kietzell Dr. Lucy Dorrell Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene Danksagnung Danksagung Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene
