Demenz - Schlafmedizin.de

Degeneration viszero- und
somatomotorischer Neurone
presymptomatic
phase
symptomatic
phase
Locus
coeruleus
a
b
presymptomatic
phase
c
1
2
3
symptomatic
phase
dorsaler motor.
Vaguskern
1
2
presymptomatic
phase
symptomatic
phase
Neocortex
sek. + prim.
Neocortex,
Assoziation
Mesocortex
Mesocortex
Substantia
nigra
Locus
coeruleus
dorsaler motor.
Vaguskern
Substantia
nigra
Locus
coeruleus
dorsaler motor.
Vaguskern
4
modifiziert nach: Braak et al., Cell Tissue Res 2004; 318: 121–134
d
1
2
3
4
5
6
Frühsymptome
 Rücken-, Gelenkschmerz
 Riechstörungen
 Depressive Stimmung
 Feinmotorische Störungen
 Vegetative Probleme
 REM-Schlafstörungen
 Störung der
Farbdiskrimination
1809
1824
1827
1830
1831
1834
Riechstörungen bei
neurodegenerativen Erkrankungen
Erkrankung
Riechstörung
M. Parkinson (IPS)
++++
Alzheimer Demenz
+++
Demenz mit Lewy-Körperchen (DLBD)
+++
Multisystematrophie (MSA)
++
Chorea Huntington
+
Motoneuronerkrankung
+
Progressive supranukleäre Blickparese
0/+
Kortikobasale Degeneration (CBD)
0
Vaskuläres Parkinson-Syndrom
0
Essenzieller Tremor
0/+
Aus: W. Jost (Hrg.), Diagnostik des Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2008
Obstipation als Frühsymptom
Röntgen-Abdomenübersicht




Obstipation ist ein häufiges Frühsymptom (24%)
Obstipierte Personen bekommen häufiger Parkinson
Obstipation beim PS bleibt lange asymptomatisch
Kolontransitzeit bedarf einer Röntgenaufnahme
a. mit deutlich verzögerter
Kolontransitzeit
b. mit outlet-Obstipation
Aus: W. Jost (Hrg.), Diagnostik des Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2008
REM-Schlafstörungen


Die Hälfte aller Patienten mit REM-Schlafstörungen
entwickeln ein PS
REM-Schlafstörungen und Riechstörungen sind ein guter
Indikator für α-Synukleinopathien 1

REM-Schlafstörungen korrelieren weiterhin mit „motor
speed“, gestörter Farbdiskrimination, geringer autonomer
Störung sowie Gangstörungen, nicht jedoch mit
Depression 2
1
2
Stiasny-Kolster et al., Brain 2005
Postuma et al., Neurology 2006
Klinisches Vorgehen










Feinmotorische Störungen
Tremor
Gangstörung
Depressive Stimmung
Obstipation
Riechstörungen
Unruhiger Schlaf
Gelenk- und Muskelschmerz
Familiäre Belastung
(Nichtraucher)
 Riechtest
Sonographie
 Szinti/SPECT
Welche Diagnostik setzen wir ein?





Anamnese
Klinischer Befund
Riechtest
L-Dopa / Apomorphin-Test
MRT




SPECT
PET
MIBG-Szintigraphie
Sonographie
Tremoranalyse
Aus: W. Jost (Hrg.), Diagnostik des Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2008
MRT


Zur Frühdiagnostik zur Zeit wenig hilfreich
v.a. zur Differenzialdiagnostik
Funktionelle Darstellung: DaTScan®




Zur Frühdiagnostik evtl. hilfreich
keine 100%ige Spezifität und Sensitivität
Strahlenbelastung
teuer
Essentieller Tremor
M. Parkinson
PSP
Aus: W. Jost (Hrg.), Diagnostik des Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2008
MSA
Funktionelle Darstellung: PET
11C-Racloprid
Racloprid
 nur zur DD
 Strahlenbelastung
 teuer
DOPA-PET
 bessere Auflösung
 zu teuer
 Strahlenbelastung
F18-Dopa PET
Empfohlene Diagnostik bei PD
Anamnese, klinischer Befund,
Ausschlussdiagnostik
Diagnose klar
Diagnose unklar
Therapiebeginn
L-Dopa-/Apomorphin-Test
SPECT, MIBG, PET
Therapieziele: Leitlinien

Die Therapie der Parkinson-Krankheit sollte
rechtzeitig,
altersgerecht und effizient beginnen. Je nach
Alter,
Erkrankungsdauer und sozialer Situation können
folgende
Therapieziele relevant werden:
– Therapie von motorischen, autonomen,
kognitiven und
kommunikativen sowie psychiatrischen
Symptomen der
Erkrankung (Impairment)
Welche Faktoren bestimmen die
Therapie?
1.
Alter, Gesundheitszustand
2.
Schwere der Symptomatik
2a. Ausprägung der motorischen Symptome
2b. Ausprägung der nicht-motorischen Symptome
3.
Krankheitsdauer, Progredienz, Prognose
4.
Begleiterkrankungen, -medikation
5.
Persönliche Situation
6.
Verträglichkeit der Medikamente
X.
Kosten
Aus: W. Jost, Therapie des idiopathischen Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2007
Welche therapeutischen
Möglichkeiten
stehen zur Verfügung?
 Aufklärung, Beratung, Hilfsmittel,
Ernährung
 Physio-, Ergotherapie, Logopädie
 Medikamente
 operative Maßnahmen
Welche Medikamente stehen zur
Verfügung?








L-Dopa (+DDCH)
Dopaminagonisten
Amantadin
Budipin
COMT-Hemmer
MAO-B Hemmer
Anticholinergika
Sonstige Medikamente (z.B.
Clozapin)
Angriffspunkte von L-Dopa, DopaminAgonisten,
Selegilin und NMDA-Antagonisten
Präsynaptisches Neuron
Dopamin-Agonisten
Postsynaptisches Neuron
Phenylalanin
Aminosäuredecarboxylase
Tyrosin
Dopamin
L-Dopa
D1-D5-Rezeptor
Dopamin
Tyrosinhydroxylase
NMDA-Rezeptor
L-DopaSubstitution
Selegilin
Amantadin
Budipin
MAO-B
DOPAC
Glia
Welchen Dopamin-Agonisten?
Levodopa
COMT
3- OMD
COMTHemmer
AADC
Decarboxylase-Hemmer
Dopamin
Blut- Hirn-Schranke
Levodopa
COMT
3- OMD
COMT
3- MT
MAO-B
COMTHemmer
AADC
L-Dopa: 3,4-Dihydroxyphenyl-L-Alanin
3-OMD: 3-O-Methyldopa
3-MT: 3-Methoxytyramin
DOPAC: Dihydroxyphenylacetat
HVA: Homovanillinsäure
AADC: Aromat. AS-Decarboxyl.
Dopamin
COMTHemmer
COMT
HVA
Aus: W. Jost, Therapie des idiopathischen Parkinsonsyndroms, Uni-Med Verlag 2007
MAO-B
DOPAC
COMTHemmer
Leitlinienkonformer Algorithmus für die
Therapie des Parkinsonsyndroms
Funktionelle Störung
Agonist
>70 J., Multimorbidität:
L-Dopa
Agonist
+ L-Dopa, Amantadin,
MAO/COMT-Hemmer
Management
motorischer und nicht-motorischer
Komplikationen
Chir.Therapie
Aktuelle Therapie-Empfehlungen
nach den DGN-Leitlinien
< 70 Jahre
Stadien Keine wesentliche
Komorbidität
Therapieeinleitung
Früh
H&Y I–II
Erhaltungstherapie
Mittel
H&Y II–III
Spät
H&Y IV–
V
Dopaminagonist
Alternativ (bei leichter
Symptomatik):
Amantadin, MAO-B-Hemmer
Therapieres. tremordom.
IPS:
Anticholinergika, Budipin
Levodopa + Dopaminagonist
+ COMT-Hemmer
+ MAO-B-Hemmer (+
Amantadin)
Levodopa + Dopaminagonist
+ COMT-Hemmer
+ MAO-B-Hemmer (+
Amantadin)
> 70 Jahre
Multimorbidität
Levodopa
Alternativ (bei leichter
Symptomatik):
Amantadin, MAO-B-Hemmer
Levodopa + Dopaminagonist
+ COMT-Hemmer
+ MAO-B-Hemmer (+
Amantadin)
Levodopa (+ Dopaminagonist)
+ COMT-Hemmer
+ MAO-B-Hemmer (+
Amantadin)
Nicht-motorische
Komplikationen
Psychiatrische
Störungen
Depression,
Angst
Demenz
Exogene
Psychose
Therapieprobleme bei fortgeschrittenem
Morbus Parkinson
 Demenz
 Nicht - dopaminerge Probleme
Therapieprobleme bei fortgeschrittenem
Morbus Parkinson
 Demenz
 Nicht - dopaminerge Probleme
Demenz bei Parkinson Demenz
Syndromen
• Morbus Parkinson
-/+
• Multisystematrophie
-/+
• „lower body Parkinsonism“ (SAE, NPH) ++
• Corticobasale Degeneration
++
• Progressive supranukleäre Blicklähmung++
• Huntington, Hallervorden-Spatz,
Creutzfeld-Jakob-Erkrankung (CJD)
++
• Lewy-Körper-Demenz
+++
• Alzheimer-Demenz
+++
Therapie der Parkinson-Demenz
• Rivastigmin (Exelon®) (zugelassen)
Medikamente, für die kein wissenschaftlicher Wirkungsnachweis
besteht:
• Memantine (z. B. Akatinol®)
„Hinweise auf eine verminderte Pflegebedürftigkeit bei Menschen mit
schwerer Demenz“
• Piracetam (z. B. Normabrain®)
• Nimodipin (z. B. Nimotop®)
• Ginkgo biloba
• Vitamin E
(Report of the Quality Standards Subcommittee of the AAN. Neurology 2001;
www.evidence.de, )
Evidenz basierte Medizin bei
demenziellen Syndromen (Cochrane
Library 2000 - 01)
Cholinesterasehemmer …
• Tacrin (Cognex®): wegen NW nicht mehr verwendet
• Donepezil (Aricept®): 10 mg/d
• Rivastigmin (Exelon®): 6 - 12 mg/d
• Galantamin (Reminyl®): 16 mg/d
… zeigen eine Verbesserung von Kognition und globalen
Scores, Aktivitäten des täglichen Lebens und Verhalten;
„The practical importance of these changes to patients
and careers is unclear”.
Therapieprobleme bei fortgeschrittenem
Morbus Parkinson
 Demenz
 Nicht - dopaminerge Probleme
Med. bedingte
Folgeerkrankungen
• Halluzinationen
• Psychosyndrom
• Dyskinesien
• Depression
• "Freezing"
Halluzinationen
bei M. Parkinson unter Dopaminergika
• Prävalenz: 25 – 40 %, visuell >> auditorisch
• Risikofaktoren:
–
–
–
–
–
–
Kognitive Defizite
Dauer der Erkrankung / Behandlung
Exzessive Tagesmüdigkeit
Umkehrung des Nacht - Tag - Rhythmus
Depression
Schlechter Visus (Akkomodationsstörungen)
Halluzinationen können ein frühes Symptom einer
dementiellen Entwicklung sein, z. B. bei Levy - Körperchen Demenz.
Barnes et David JNNP 2001, Holroyd et al. JNNP 2001, Fénelon et al. BRAIN 2000,
Aarsland et al. Arch Neurol 1999
Psychosyndrom
bei M. Parkinson unter Dopaminergika
Therapie
• Korrektur auslösender Faktoren
(z. B. Infekte, Flüssigkeitsersatz)
• Absetzen / Reduzieren, wenn möglich langsam
–
–
–
–
–
–
Anticholinergika
Budipin, Amantadin
MAO-B Hemmer
Dopaminagonisten
COMT-Hemmer
L-Dopa
Stellenwert Clozapin
D4 Antagonist
• Ausgeprägter antipsychotischer Effekt bereits bei niedrigen
Dosen (<25mg / d)
• Rascher Wirkungseintritt
• NW: Leukopenie, Mundtrockenheit, Granulozytopenie,
Thermoregulationsstörung, Epilepsie,
Akkomodationsstörung, Thrombopenie, Tachykardie,
Schwindel, orthostatische Hypotonie, Müdigkeit, Erhöhung
der Leberwerte, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme
• Nachteil: 6 Monate lang wöchentliche, dann zweiwöchentliche Blutbildkontrollen
Depression
bei M. Parkinson unter
Dopaminergika
Therapie
•
Ausreichend Dopaminergika
•
Kleine kontrollierte Studien zu Imipramin,
Nortriptylin und Desipramin
•
SSRIs am „häufigsten“ bei M. Parkinson
(Umfrage-Ergebnisse, Neurology 98)
•
Mirtazapin, Reboxetin, Moclobemid
Schlafstörungen – Ursachen I
• Nächtliche Miktionen
• Unfähigkeit sich im Bett umzudrehen
• Schmerzhafte Beinkrämpfe
• Restless Legs Syndrom
• Lebhafte Träume und Albträume
• Unfähigkeit allein aufzustehen
• Dystone Bewegungsstörungen
Schlafstörungen – Ursachen II
• Rückenschmerzen, Zuckungen
• Optische Halluzinationen
• Schlaf - Apnoe - Syndrom
• REM - Schlaf - Verhaltensstörung
Atemstörungen
• Rigidität der Atemmuskulatur – verminderte Atemexkursion
• Akinese – Verminderte Sauerstoffzufuhr
• Erhöhte Atemfrequenz in Ruhe
• Stimm- und Sprechstörungen
• Atemnot
• Beklemmungsgefühle
• Nächtliche Dsypnoe
• Apnoesyndrom
• Tagesmüdigkeit
Atemstörung
Therapeutische Ansätze
• Optimierung der Parkinsonente
• Atemtraining, Logopädie
• Inhalationen, Sekretolytika
• Atemmaske
• CPAP-Beatmung