Entspannungstraining
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151 29 Entspannungstraining M. Linden 29.1 A llgemeine Beschreibung Durch Entspannungsübungen s oll eine V eränderung p hysiologischer Re aktionen herb eigeführt w erden, die als k örperliche B egleiterscheinungen v on An gst und An spannung a uftreten k önnen. Gleic hzeitig s oll d urch inner e Vorstellungen, B ilder o der Er innerungen a uch eine seelische Distanzierung und ein Abschalten ermöglicht wir den. Trainingsziel ist zu ler nen, Anspannungsreaktionen zu k ontrollieren o der zu mo difizieren. Die p hysiologischen F unktionen s ollen s o b eeinflusst w erden, dass sie mit An gstreaktionen ink ompatibel sind . S olche Trainingsziele sind v or allem Muskelentspannung, Vasodilatation in den Extr emitäten, relative B radypnoe, Red uktion der gastr ointestinalen Motilität und Red uktion von Tachykardien. Die b ekanntesten En tspannungsverfahren sind das » autogene Training«, die » progressive Muskelrelaxation« und die » gestufte Aktivhypnose«. Sie basieren alle auf den gleichen Prinzipien und unterscheiden sic h n ur in t echnischen D etails, die aber für die An wendbarkeit von B edeutung sein können. Im Folgenden soll ein a bgekürztes Verfahren da rgestellt w erden, das eine a usreichende Trainingsreaktion in w enigen Sitzungen auch bei irritierbaren Patienten ermöglicht. 29.2 Indika tionen Entspannungsverfahren w erden zum einen als eig enständige Thera pieverfahren ein ge- Linden Hautzinger.indd 151 setzt, z. B. b ei N ervosität, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, f unktionellen M agen-DarmStörungen wie Gastritis o der Reizkolon, HerzKreislauf-Störungen wie Ar rhythmien, Angina pectoris, Hypertonie o der Er röten, M uskelund Gelenkerkrankungen wie Costen-Syndrom oder Lumboischialgien. Durch länger dauernde Übung s oll eine Red uktion des allg emeinen Erregungsniveaus er reicht w erden. Z um a nderen s ollen dem P atienten die En tspannungsreaktionen a uch als H ilfsmittel zur V erfügung stehen, um in b esonders er regungsintensiven Situationen die k örperlichen, d . h. v or allem vegetativen Re aktionen, zu dä mpfen. D aneben werden Entspannungsverfahren auch als in tegrale Bestandteile anderer therapeutischer Techniken verwendet. Hier ist z. B. die systematische Desensibilisierung ( Kap. 6 4) zu nennen. I n diesem Verfahren werden Patienten in der Vorstellung mit angstauslösenden Situationen konfrontiert. Entspannung hat dabei die F unktion, Angstreaktionen zu verhindern. 29.3 K ontraindikationen Entspannungsübungen f ühren durch Abschottung v on ä ußeren Reizen zu einer Ar t »Extinktionszustand« mi t der K onsequenz eines initialen Hyperarousals. Dies kann zu verstärkter An gst f ühren und ist ein G rund, wa rum gerade An gstpatienten sic h mi t »a utogenen« Entspannungsverfahren s ehr s chwer t un. I n diesen F ällen ist ein ak tiveres t herapeutisches 02.03.2008 11:11:00 152 29 Kapitel 29 · Entspannungstraining Vorgehen mit heterosuggestiven Elementen erforderlich. Durch Entspannungstraining wird des Weiteren eine v ermehrte S elbstbeobachtung her beigeführt. B ei P atienten, die b ereits v on sic h aus eine v erstärkte S elbstbeobachtung mi t h ypochondrisch ä ngstlicher S elbstwahrnehmung praktizieren, kann durch Entspannungstraining die S ymptomatik no ch v erstärkt w erden. Es kann zu Depersonalisationssymptomen und in Extremfällen auch zu Derealisationssymptomen kommen, d . h. die P atienten nehmen a ufgrund einer v eränderten Körperwahrnehmung sic h selbst oder auch die U mwelt als f ern und a bgehoben wahr, wodurch Angst provoziert werden kann. Bei p roblematischer Thera peut-Patient-Beziehung sind En tspannungsverfahren eb enfalls nur bedingt einsetzbar. Bei Entspannungsübungen f ühlen sic h P atienten dem Thera peuten in v erstärktem M aße a usgeliefert. Es m uss b ei solchen Versuchen da nn mi t v erstärkter An gst gerechnet werden. Hier sind P robleme der t herapeutischen Beziehung vorab zu klären. Bei o rganischen L eiden wie H erzfunktionsstörungen, A temwegserkrankungen und a uch einer Reihe neur ologischer Erkra nkungen b esteht eine r elative K ontraindikation. B eispielsweise kann durch die im R ahmen des En tspannungstrainings ein tretende Verlangsamung der Atmung eine Ateminsuffizienz v erstärkt w erden. 29.4 T echnische Durchführung ▬ Es ist fak tisch und psy chologisch eine hinreichende Z eit v on ca. 20 min v orab zu reservieren. Dies zu ga rantieren, ist das größte P roblem b ei der Dur chführung v on Entspannungsübungen. Gegebenenfalls sind eigene psy chotherapeutische I nterventionen vorzuschalten, um »Raum und Möglichkeit« für Entspannung zu schaffen. Linden Hautzinger.indd 152 ▬ Der P atient liegt o der si tzt b equem, s odass er s elbst mög lichst w enig st atische H altearbeit in ir gendeinem Teil seines Körpers leisten muss. ▬ Der P atient wir d mi t o ffenen A ugen und begleitet d urch dialog haftes G espräch a ufgefordert, die do minante H and f est a nzuspannen. Die S pannung ist k urze Z eit zu halten und a uf ein M aximum zu st eigern. Der Therapeut unterstützt den Patienten dabei durch intensives Zureden. Dann wird die Hand en tspannt. D er Thera peut b eschreibt in mo noton p erseverierender Ar t die Em pfindungen, die der P atient in der H and nun verspürt und v erspüren s oll: »Die H and ist schwer, dic k, a ufliegend, r uhig und g elöst, sie liegt auf, schwer, dick usw.« ▬ Der Patient beschreibt selbst die Phänomene, die er in der Hand verspürt. ▬ Wiederholung von Punkt 3. Der Patient wird zu det aillierter B eschreibung a ufgefordert. Der Thera peut b eschreibt die G efühle in jedem Fin ger, in der H andinnenfläche, a uf dem H andrücken. Die B eschreibung s ollte möglichst mo noton p erseverierend, f ormelhaft ablaufen. ▬ Ebenso wie mit der Hand wird nacheinander mit dem U nterarm und dem Ob erarm der dominanten Seite, dann mit der H and, dem Unterarm und dem Ob erarm der a nderen Seite verfahren. D ann kommen b eide Füße, beide Unterschenkel und b eide Ob erschenkel an die Reihe. ▬ Der Patient und der Therapeut wechseln sich jeweils a b in der B eschreibung der erleb ten Phänomene un ter der En tspannung, die jeweils a uf eine An spannung er folgt. I mmer wieder zu wiederho lende Worte sind: r uhig, schwer, gelassen, sicher, dick, entspannt, aufliegend, gelöst, warm. ▬ Nachdem die einzelnen K örperpartien durchgegangen wur den, wir d der P atient nun aufgefordert, zunächst beide Arme und Hände g leichzeitig zu en tspannen, da nn 02.03.2008 11:11:00 153 29.6 · Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bew ertung ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ beide Beine und schließlich Arme und Beine gleichzeitig. Wenn der P atient a ngibt, in b eiden Ar men und B einen g leichzeitig ein G efühl der S chwere und En tspannung zu v erspüren, da nn wir d er a ufgefordert, die A ugen zu s chließen und sic h innerlic h ga nz a uf die en tspannten Ar me zu k onzentrieren. Der Patient wird dann am Anfang maximal 15–30 s in dies em entspannten Zustand mit geschlossenen A ugen b elassen. D er Therapeut b eschreibt da bei er neut die En tspannungsphänomene, w obei er die A ufmerksamkeit noch einmal nac heinander von den Händen üb er den U nterarm a uf die Ob erarme, über die Füße, die Unterschenkel und die Oberschenkel lenkt. Bei den er sten Üb ungen s ollten n ur H ände und Unterarme einbezogen werden. Der P atient wir d a ufgefordert, dies e Üb ungen in der g leichen Weise etwa 1- b is 2-mal täglich selbst zu üben. Bei der näc hsten S itzung s ollte der P atient seine Erfahrungen schildern. Dann wird die gesamte En tspannungsübung er neut tra iniert. Es können dann u. U. das G esicht, die Schulter, das G esäß und die B auchmuskulatur hinzugenommen werden. Man sollte sich hiermit jedoch Zeit lassen. Mit zunehmender Üb ung w erden die Anspannungsphasen immer k ürzer g ehalten und s chließlich ga nz w eggelassen. W ichtig ist, dass der P atient die m uskuläre Entspannung immer wieder b ei offenen Augen übt. Dies s ollte a uch in All tagssituationen er folgen, wie z. B. Warten a n der B ushaltestelle, beim Telefonieren usw. Wenn die m uskuläre En tspannung zunehmend g elingt, s ollt sie mi t inner en B ildern der R uhe, der Z eit, der G elassenheit, der Ausgeglichenheit ass oziiert w erden. H ierbei können a uch s og. Pha ntasiereisen hilf reich sein, in denen der P atient Bilder an entsprechende Momente seines Lebens erinnert. Linden Hautzinger.indd 153 29.5 Er 29 folgskriterien Es gib t f ür En tspannungsübungen eine Reihe von ob jektiven Er folgsmaßen, die in aller Regel f ür die Ro utine jedo ch zu a ufwendig sind . Hierzu gehören Messungen der Hauttemperatur, der peripheren Durchblutung, EEG- und EM GMessungen. In der P raxisroutine wäre evtl. einzig die M essung des gal vanischen H autreflexes sinnvoll einsetzbar. Solche Objektivierungen des Trainingserfolges bringen normalerweise jedoch keine V orteile. Als a usreichendes Er folgsmaß kann die sub jektive Beschreibung des P atienten benutzt werden. 29.6 Grad der empirischen Absicherung und persönliche Bewertung Bezüglich der Er folge v on En tspannung als eigenständiger Thera piemethode sind v or allem von S eiten der F orschung zum a utogenen Training eine Fülle von Daten vorgelegt worden. Mit Einsatz v on En tspannung als T eil k omplexerer psychologischer Thera pien, etwa im R ahmen der syst ematischen D esensibilisierung, ist En tspannung im Z usammenhang mi t den je weiligen T echniken un tersucht w orden. En tspannung zeigte sich dabei als ein hilfreiches, jedoch nicht unbedingt notwendiges Verfahren. Es sind d urch En tspannungstraining o hne Zweifel verschiedene physiologische Reaktionen beeinflussbar. Trotz solcher mit objektiven Verfahren nac hgewiesenen W irkungen ka nn v on einer W irksamkeit jedo ch n ur b edingt g esprochen werden, da in aller Reg el Trainingserfolge im S inne der S chachter-Hypothesen er st da nn therapeutisch wirks am w erden, w enn sie zusammen mi t V eränderungen v on I nterpretationen, W ahrnehmungen und B ewertungen der Reaktionen s elbst, wie der a uslösenden B edingungen einher gehen. W ird im R ahmen einer Therapie jedoch eine Veränderung solcher kog- 02.03.2008 11:11:00 154 Kapitel 29 · Entspannungstraining nitiven Variablen erreicht, dann ist ein Entspannungstraining in vielen Fällen nicht mehr nötig. Bei auch nur relativen Kontraindikationen sollte deshalb da rauf v erzichtet w erden. An sonsten kann es eine leic ht zu erler nende, hilf reiche Methode sein. Literatur 29 Bernstein DA, Borko vec TD (1997) Entspannungstraining . Handbuch der P rogressiven Muskelentspannung nach Jacobson. Pfeiffer, München Hofman E (1998) P rogressive Muskelentspannung . Ein Trainingsprogramm. Hogrefe, Göttingen Krampen G (1998) Einführungskurse zum aut ogenen Training. Verlag für angewandte Psychologie, Stuttgart Langen D (1967) Die gestuf te Aktivh ypnose. Thieme, Stuttgart Vaitl D, Petermann F (2004) Entspannungsv erfahren. Das Praxishandbuch Beltz, Weinheim Schultz H (2003) Das autogene Training. Thieme, Stuttgart Linden Hautzinger.indd 154 02.03.2008 11:11:00 517 95 Hyperkinetische Störungen H. G. Eisert 95.1 S ymptomatik, Häufigkeit, Komorbidität Des I CD-10 zuf olge sind die h yperkinetischen Störungen gekennzeichnet vor allem durch ▬ einen f rühen B eginn, d .h. v or dem 6. L ebensjahr, ▬ situationsunangemessenes, oft auch üb eraktives Verhalten ▬ einen erheb lichem M angel a n al tersgemäß zu fordernder (Dauer-)Aufmerksamkeit ▬ eine situationsübergreifende und anhaltende Störung, zu H ause, besonders in der S chule, oft überall. Das h yperaktive K ind ist s omit Zappelphilipp und Hans-Guck-in-die-Luft zugleich: Aufmerksamkeit und Hyperaktivität wird gleichermaßen Bedeutung zug emessen. DS M-IV gr uppiert die Symptome in solche der Unaufmerksamkeit, der Hyperaktivität und der Impulsivität. Beispiele f ür b eeinträchtigte A ufmerksamkeit sind ein hä ufiges, v orzeitiges A bbrechen von Tätigkeiten und Aufgaben und ein schneller Wechsel von einer Sache, einem Spielzeug etwa, oder einer Handlung zur anderen. Die Hyperaktivität als S ymptom zeigt sic h in exzessi ver Ruhelosigkeit, durch st ändiges In-Bewegung-Sein, dies vor allem da, w o eher I nnehalten gefordert ist. M angelnde D aueraufmerksamkeit und H yperaktivität sind n ur da nn zu diagnostizier en, wenn sie nic ht al tersgemäß sind und nic ht der Intelligenzentwicklung des K indes entsprechen. Linden Hautzinger.indd 517 Ein W issen üb er das, was al tersgemäß ist, d .h. Entwicklungsnormen f ür s o mehr dimensionale Konstrukte wie Ak tivität und A ufmerksamkeit sind unabdingbar. Es fäll t a uf, dass h yperaktive K inder s ehr wohl in der L age sind , ihr e A ufmerksamkeit über lä ngere Z eit einer A ufgabe zu widmen, werden sie n ur en tsprechend ak tiviert. A uffälligkeit, N euigkeit einer A ufgabe, unmi ttelbare positive o der a uch milde B estrafung sind g eeignet, da für zu s orgen, dass H yperaktive a ngemessen b ei einer Sac he b leiben (vg l. B arkley 1998), wenn auch andererseits, im Vergleich zu Unauffälligen, eine s chnellere H abituation a uf Verstärker einzutreten scheint (Douglas 1999). Generell gil t, dass h yperaktives V erhalten sich d urch erheb liche W echselhaftigkeit a uszeichnet – in einem s olchen M aße, dass der intraindividuellen V ariabilität des V erhaltens schon pathognomische Qualität zuk ommt. D as changierende Verhalten in einer S ituation v on einem Tag auf den anderen wird gemeinhin von Eltern und Lehrern besonders schlecht toleriert. Was Eltern und Lehrer oft beklagen, ist nicht so sehr ein Zuviel an Aktivität als vielmehr Ak tivität a m fals chen Or t, zur fals chen Z eit. Als h yperaktiv imponiert oft ein erwartungs- und situationswidriges Verhalten das durch Plötzlichkeit und H eftigkeit g ekennzeichnet ist (W halen u . Henker 1985). Untersuchungen zur t axometrischen S truktur der A ufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Symptomatik a uf der G rundlage v on L ehrer- o der 02.03.2008 11:11:24 518 95 Kapitel 95 · Hyperkinetische Störungen Klinikerratings zeig en üb ereinstimmend neben einem F aktor »U naufmerksamkeit-Unorganisiertheit« eine zw eite Dimen sion, die mi t »Hyperaktivität-Impulsivität« zu k ennzeichnen ist. Hyperaktivität (u. a. »immer in B ewegung«) geht als o mi t lm pulsivität (»ha ndelt, b evor er nachdenkt«) zusammen. Die Intervention muss die s ozial-emotionalen Probleme hyperaktiver Kinder berücksichtigen. Oft sind sie s ozial isoliert, von Gleichaltrigen zur ückgewiesen. D abei g ehen sie d urchaus auf a ndere zu , sind um K ontakte b emüht. Ihr soziales En gagement ma nifestiert sic h jedo ch häufig in nega tiv-kritischem Verhalten anderen gegenüber. Von denen werden sie dann auch als anmaßend erlebt. Andere fühlen sich von ihnen unter Druck gesetzt. Zwar verfügen sie über ein altersgemäßes V erständnis »s ozialer S kripten«: offensichtlich wiss en sie zumeist, wie ma n sic h in b estimmten Situationen verhalten s ollte, s etzen dies e H andlungskonzepte a ber nic ht um, u. U. weil sie da ran nicht interessiert oder nicht situationsangemessen ak tiviert sind (H enker u . Whalen 1999, S. 159). S chulische M isserfolge im Verein mit Ablehnung durch andere f ühren oft zu einer hin ter einem expa nsiven G estus verdeckten negativen Affektivität, einer En tmutigung, die sich darin zeigt, dass sic h das hyperaktive Kind kaum no ch auf etwas einlässt. Ihm dazu zu verhelfen, sich als wirksam handelnd zu erleben, ist dringend angezeigt. Im Grundschulalter machen Kinder mit hyperkinetischer Störung etwa 1–3% einer Al tersstufe aus. Die Jungen sind davon erheblich, d. h. etwa 6-mal häufiger betroffen als Mädchen. Das ist eine typ ische S chulkrankheit; die gr ößte Inanspruchnahme v on psy chiatrischen Dien sten liegt im Al ter v on 7–8 J ahren. S ie d ürfte mi t zunehmendem S ozialisationsdruck zus ammenhängen. Zu den Langzeitfolgen. Hyperaktivität p ersistiert b ei einem b eträchtlichen Teil der im K indesalter s o a uffällig G ewordenen; a merikani- Linden Hautzinger.indd 518 schen Studien (vgl. Eisert 1998; differenziert bei Manuzza u. Klein 1999) zufolge weisen 50–70% der hyperaktiven Kinder beim Erreichen des Erwachsenenalters Verhaltensprobleme und nac h wie v or S ymptome der H yperaktivität a uf. Vor allem w enn H yperaktivität mi t S törungen des Sozialverhaltens ( Aggressivität) einher geht, ist die Wahrscheinlichkeit eines nega tiven Verlaufs erheblich erhöht und erheb licher B ehandlungsaufwand geboten. Zur Komorbidität. In Inanspruchnahmepopulationen ist die h yperkinetische S törung b ei 40–70% mi t o ppositionellem V erhalten b zw. Störungen des S ozialverhaltens verknüpft. Hyperaktivität ist einer der W ege zu S törungen des S ozialverhaltens. Üb erzufällig hä ufig, b ei 20–30%, geht die hyperkinetische Störung auch mit wiet eren Teilleistungsschwächen einher . Komorbidität ist darüber hinaus mit affektiven und Angststörungen g egeben (Üb ersicht v on Biederman et al . 1991). K inder und J ugendliche mi t Tic und T ourette-Störungen w eisen zu un gefähr 60% g leichzeitig eine h yperkinetische S törung a uf. Diagnostis ch ist demnac h breitbandig anzusetzen. Die Intervention muss die mit der Hyperaktivität einhergehenden anderen Störungen und A uffälligkeiten einbeziehen, so etwa die Behandlung von Teilleistungsschwächen. 95.2 V erhaltenstherapeutische Ansatzpunkte, Modellvorstellung und Ziele Hyperaktivität (als S yndrom) lässt sic h auch als eine d ysregulatorische S törung b egreifen, b ei der es dem K ind a uf der p hysiologischen, der kognitiven und emo tionalen Eb ene des Verhaltens nic ht g elingt, sic h si tuativen Anf orderungen je weils a nzupassen. G eminderte D aueraufmerksamkeit, v orschnelles H andeln, die U nfähigkeit, die Ak tivierung si tuationsangemessen 02.03.2008 11:11:24 519 95.3 · Behandlungsplan und Einzelschritte zu r egulieren, zus ammen mi t extr emer S uche nach unmittelbarer Verstärkung beeinträchtigen die met akognitive En twicklung. D as h yperaktive K ind ler nt nic ht, al tersgemäß p lanvoll zu handeln, über sein Denken nachzudenken – mit Misserfolgen als Konsequenz. Der g enetische B eitrag zu dies er S törung ist – vielfac h b elegt – ga nz erheb lich: 70–95% der Trait-Varianz in der P opulation werden darauf zur ückgeführt (B arkley et al . 2002). Ein biologischer H intergrund wir d ga nz eindeu tig favorisiert (vg l.Sagvolden et al . 2005). An genommen wir d v or allem eine S törung, b ei der das Frontalhirn in volviert ist: eine b eeinträchtigte F unktion im orbitofrontalen K ortex und seinen w echselseitigen V erbindungen zu den ventromedialen Kernen des Striatums. In Übereinstimmung damit st eht in den neuer en t heoretischen Formulierungen zur hyperkinetischen Störung die Impulsivität, näher g ekennzeichnet als motorische Disinhib ition, v ornan; dies, nachdem sic h g ezeigt ha t, dass die V orstellung eines A ufmerksamkeitsdefizits im S inne einer Unfähigkeit p rinzipiell lä nger b ei einer Sac he zu b leiben o der die A ufmerksamkeit zwis chen verschiedenen Stimuli zu teilen, so nicht haltbar ist (S ergeant et al . 1999). Als zen tral g esehen wird eine nic ht al tersgemäß en twickelte F ähigkeit zu einem si tuationsangemessenen H andlungsaufschub. Die H yperaktivität wir d da bei eher als B eiprodukt einer H yperresponsivität aufgefasst (B arkley 1998). I n B arkleys heur istischem M odell (B arkley 1997, 1998), das den Versuch un ternimmt, die hö chst umfä nglichen experimentellen B efunde zur h yperkinetischen Störung zu integrieren, hat die vornan stehende mangelnde H emmung kaskadena rtig eine defizitäre A usbildung ex ekutiver F unktionen wie Arbeitsgedächtnis, Selbstregulation von Affekt, Aktivierung und M otivation und u . a. eine I nternalisierung v on S prache zur F olge. B ei aller Diskussionsbedürftigkeit dies er M odellvorstellung - eine neuer e haben Sagvolden et al.(2005) vorgelegt - ist deu tlich, dass w eder h yperki- Linden Hautzinger.indd 519 95 netische S törung no ch A ufmerksamkeitsdefizit angemessene D eskriptoren f ür die k omplexen Auffälligkeiten abgeben, die hier zu fass en sind. Unabhängig da von, ob die Disinhib ition p rimär ist, a ndere P robleme der Regula tion wie »Arousal« angestoßen werden, oder ob die Disinhibition sich sekundär ergibt, etwa a us einem gestörten »Ar ousal«, »Ef fort« o der Ak tivierung (Pribram) – das B arkley-Modell ist g eeignet, überhaupt erst einmal die vielfäl tigen Probleme Hyperaktiver in s B lickfeld zu r ücken: z. B. den gestörten Z eitsinn, der spä testens im J ugendalter deu tlich wir d. Ob eine dif ferenziertere B etrachtung der Probleme schon zu einer differenzierteren B ehandlung zu f ühren v ermag, st eht bisher dahin. 95.3 B ehandlungsplan und Einzelschritte Wenn b ei der h yperkinetischen S törung P robleme der S elbstregulation und mo tivationale Probleme v ornan st ehen, s o wir d zum einen eine k ognitiv o rientierte I ntervention naheg elegt, die dem K ind S trategien v ermittelt, sic h besser s elbst zu st euern; zum a nderen wir d deutlich g emacht, dass syst ematisches K ontingenzmanagement ( Kap. 17 und K ap. 26), das in der Sozialökologie des Kindes, vorab im Elternhaus, mög lichst auch in der S chule, unterstützt wird, wesentlich ist. D em Kind dazu zu v erhelfen, sic h a nsatzweise als wirks am ha ndelnd zu erleben, ist a nfangs dr ingend g eboten, da mit es sic h üb erhaupt wieder a uf S pielerisches und Schulisches einlässt. Arbeit mit den Eltern Eltern v on K indern mi t h yperkinetischer S törung sind erheb lichen B elastungen a usgesetzt. Aufforderungen an das K ind wird keine Folge geleistet, g estellte A ufgaben w erden nic ht zu 02.03.2008 11:11:24 520 95 Kapitel 95 · Hyperkinetische Störungen Ende geführt. Mütter sind neben Auseinandersetzungen mit dem K ind häufig damit b efasst, bei Problemen in der Schule, mit Gleichaltrigen und N achbarn zu s chlichten, v or allem w enn zur Hyperaktivität des Kindes noch aggressives Verhalten hinzuk ommt. D as B emühen m uss dahingehen, die Erzieh ungskompetenz der E ltern ( Kap. 69 und Kap. 73) zu steigern, die aufrechterhaltenden und p roblemausweitenden Bedingungen in der Eltern-Kind-Interaktion zu r eduzieren, v or allem das fast immer zu beobachtende S ich-gegenseitig-unter-DruckSetzen (» Verstärkerfalle«). D en B eteiligten die Veränderbarkeit der Schwierigkeiten in der Interaktion mit dem Kind zu belegen, ist anfangs geboten, um die B ereitschaft zu st eigern, das Kind zu einer üb licherweise a mbulanten I ntervention üb er lä ngere Z eit zu b ringen. B ei der Arbeit mit den E ltern hyperaktiver Kinder ist zu b erücksichtigen, dass üb liche Elterntrainings b ei dies er K lientel o ft ho he A bbruchraten zu v erzeichnen ha tten. Ein mög licher Ausweg b esteht da rin, den E ltern ein in Anspruch und U mfang r eduziertes T raining a nzubieten, das im W esentlichen da rauf a bzielt, das V erstärkungsverhalten zu v erändern. D arauf a ufbauend ka nn da nn g gf. eine eher k ognitiv orientierte Intervention er folgen, in der dysfunktionale Gedanken und Annahmen, die sich in kr itischen S ituationen mi t dem K ind einstellen, en tautomatisiert, d . h. b ewusst und veränderbar g emacht w erden ( Kap. 4 2). Wut und Arger als A uslöser ag gressiven Verhaltens der E ltern dem K ind gegenüber können in einem P rogramm zur Stressimpfung ( Kap. 7 9) angegangen w erden. Die E ltern ler nen da bei, die W ut und Är ger a uslösenden S ituationen zu erk ennen und da mit, etwa da nk S elbstinstruktionen ( Kap. 5 2), b esser umzug ehen. Unter Umständen bieten sich auch behavioralfamilientherapeutische I nterventionen a n, die die K ommunikation der E hepartner und das gegenseitige U nterstützen b ei der Erzieh ung fördern sollen. Linden Hautzinger.indd 520 Intervention in der Schule Für Interventionen in der Schule bietet die Verhaltensmodifikation eine b reite Palette von Interventionen (Eis ert u . B arkey 1979), n ur sind die U msetzungsmöglichkeiten v on a ußerhalb des S chulsystem eher g ering. Ein indi viduelles M ünzverstärkungs-Programm ( Kap. 4 7) wird dem L ehrer v orgeschlagen. Z usätzliche Verstärkung ka nn a ußerhalb des U nterrichts dank einer t äglichen B erichtskarte er folgen, in der der L ehrer oder auch der S chüler selbst die vom K ind erziel ten Punk te ein trägt. D er L ehrer sollte bereit sein, wiederholte systematische Verhaltenseinschätzungen zu lief ern, s chließlich ist nahezu immer die S chule die S ozialökologie, in der das V erhalten f ür un tragbar erachtet und eine B ehandlung üb er die E ltern initiiert wurde. Intervention mit dem Kind Die Intervention mit dem K ind muss, der Konzeptualisierung der S törung zuf olge, b ei dem Problem mi t der Selbstregulation ( Kap. 7 6) ansetzen. »M otivationale« P robleme st ehen vornan. Dies legt zum einen eine k ognitiv o rientierte I ntervention nahe , b ei der dem h yperaktiven K ind Strategien v ermittelt w erden, sic h selbst besser zu steuern. Gleichermaßen wichtig ist es a ber a uch, ein Kontingenzmanagement einzuführen, die K onsequenzen des V erhaltens deutlicher zu mac hen, u . a. d urch V erstärkerentzug bei Nichteinhalten von zuvor definierten Regeln. Ein w esentliches I ngredienz der I ntervention mit dem h yperaktiven Kind ist das Selbstinstruktionstraining ( Kap. 51 und K ap. 72). Mit H ilfe v on ha ndlungsanleitendem Z u-sichselbst-Sprechen, das s chrittweise d urch einen Problemlösungsprozess lei tet, s oll das K ind exekutive Kontrolle üb er problematisches Verhalten b ei der A ufgabenbewältigung (im pulsives 02.03.2008 11:11:24 521 95.4 · Wirksamkeit und Erfolgsbeurteilung Handeln, N icht-bei-der-Sache-Bleiben) o der in s ozialen S ituationen (A usagieren) g ewinnen (»Worum g eht es hier? « – »W as ka nn ma n da machen?« – »S o gehe ich vor« – »W ie habe ich das gemacht?« – »Gut gemacht« bzw. »Hat noch nicht ga nz g eklappt, ic h ha b’ mir a ber M ühe gegeben«). Diese I ntervention nimm t etwa 17–20 S itzungen, mög lichst massier t, in An spruch. Die ersten S itzungen sind Einzelsi tzungen. Er st wenn Reg elspiele und A ufgabenbewältigungen hinlä nglich g elingen, w erden a ndere K inder hinzug enommen. B etont w erden a nfangs lautes D enken und g enaues Z uhören, einfac he Arbeitstechniken (B latt v on links nac h r echts bearbeiten) w erden v ermittelt. Die M aterialien, tunlichst w enig s chulähnlich, st ellen eher g eringe k ognitive Anf orderungen. S päter w erden Kooperationsspiele ein geführt, Konflikte in der Klasse diskutiert und in Ro llenspiele umgesetzt. Neben der P roblemidentifikation st ehen das Generieren von Alternativen zu den b isherigen, häufig ag gressiven L ösungen, das D enken a n die K onsequenzen des H andelns und das V orwegnehmen vor eventuellen Schwierigkeiten im Mittelpunkt des sozialen Lernens. Affektivem L ernen, d . h. Erk ennen eig ener Gefühle und der a nderer, wir d B edeutung b eigemessen, wie a uch der Ein schätzung der momentanen, hä ufig si tuationsunangemessenen Aktivierung. En tspannungstechniken als M ittel der Selbstkontrolle werden eingeübt. Bei allem k ognitivem Training ist es wic htig, den b ehavioralen T eil nic ht zu v ernachlässigen. In der Tat fällt es s chwer, sich vorzustellen, dass ein zuvor impulsives, nicht bei der Sache b leibendes K ind sic h a uf das do ch mi t Mühe verbundene s chrittweise, üb erlegte Vorgehen der P roblembewältigung einlässt, n ur auf das Versprechen hin, dass dies ihm da nach im U nterricht zust atten k ommen w erde. Eine hohe V erstärkerdichte ist g eboten, st ändiges Feedback und hä ufige unmi ttelbare K onsequenzen. Linden Hautzinger.indd 521 95 Angesichts der V ielfalt, des A usmaßes und der H artnäckigkeit der S chwierigkeiten h yperaktiver K inder und J ugendlicher und der dabei o ft g egebenen N otwendigkeit, s chnell Verbesserungen zu erzielen, etwa b ei dr ohender Ausschulung, wir d hä ufig v on v ornherein das verhaltenstherapeutische V orgehen mi t einer Stimulanzientherapie k ombiniert. U nter dem Handlungsdruck un terbleibt da bei leider o ft eine W irksamkeitsüberprüfung der einzelnen Elemente. Zu einer ein gehenden Disk ussion der E lemente multimodaler Behandlung wird auf Eisert (1999) verwiesen, v. a. der T rainingsmaterialien wegen a uf L auth u . S chlottke (1999). Ein s ehr differenziertes und auf seine Wirksamkeit überprüftes B ehandlungsprogramm ha ben D öpfner et al . (2002) v orgelegt. S chließlich s ei a uf die europäischen L eitlinien f ür »A ssessment« und Behandlung der hyperkinetischen Störung (Taylor et al . 1998) hin gewiesen, die wider spiegeln, was derzeit zu guter Praxis gehört. 95.4 W irksamkeit und Erfolgsbeurteilung Kontingenzmanagement und die medika mentöse Therapie mit Stimulanzien gelten als wirksame Intervention bei hyperaktiven Kindern. In Kurzzeituntersuchungen er weist sic h da bei die Stimulanzienbehandlung den o peranten T echniken üb erlegen, zumal sie a uch o ffenkundig ein b reiteres Verhaltensspektrum a ffiziert. Eine Behandlungskombination s cheint v or allem b ei hyperaktiv-aggressiven K indern wirks amer als jede der b eiden Interventionen für sich genommen (Rapport 1992). Trotz des scheinbar guten Zuschnitts auf die Probleme hyperaktiver Kinder und der Akzeptanz der B ehandlung durch Eltern, Lehrer und Therapeuten, b elegen die Thera piestudien zur Wirksamkeit k ognitiv-behavioralen T rainings grosso mo do nic ht den a ngenommenen Ein- 02.03.2008 11:11:24 522 95 Kapitel 95 · Hyperkinetische Störungen fluss a uf D enken, s chulische L eistungen und soziales Verhalten. Stimulanzien er weisen sich als r elativ wirks amer. P ositive Veränderungen über das da nk S timulanzien Er reichte sind – auf die G ruppe H yperaktiver b ezogen – eher nicht zu er reichen (MT A C ooperative G roup 1999; Pelham u . Waschbusch 1999). D as mag, z. T. jedenfalls, da mit zus ammenhängen, dass kontrollierte S tudien s chulischen A ufgaben und F ertigkeiten w enig B edeutung b eigemessen ha ben. Üb erhaupt d ürften einer seits U nterrichtsinhalte oft zu w enig in die a ußerschulische Intervention einfließen, andererseits das in den Thera piesitzungen G elernte im U nterricht zu w enig syst ematische S tärkung er fahren. D as K ind wir d nic ht f ür die An wendung der P roblemlösungsstrategien v erstärkt. Die Wirksamkeit s eines H andelns wir d ihm nic ht hinlänglich verdeutlicht. Für eine Veränderung der S elbstzuschreibung »G ute L eistungen haben eher was mi t Gl ück zu t un als mi t eig ener Anstrengung«, wird oft nicht gesorgt. Und wenn H yperaktivität etwa mi t T eilleistungsschwächen einher geht, ist ka um da von a uszugehen, dass S elbstinstruktion und in terpersonelle P roblemlösungsfertigkeiten g enügen, den h yperaktiven S chüler zu einem b esseren Leser, Schreiber oder Rechner zu mac hen. Das verweist a uch da rauf, dass eine k ognitiv-verhaltenstherapeutische I ntervention b estenfalls die G rundlage f ür länger währ endes, v orwiegend pädag ogisches H andeln a bgeben ka nn. Dabei liegt, jedenfalls in der a merikanischen Sonderpädagogik, d urchaus a uch eine T echnologie v or, die v ergleichbare, w enn nic ht ga r identische Ansätze der Metakognition und des Problemlösens im Z usammenhang mit s chulischen Inhalten verfolgt. Grundsätzlich gil t, dass die h yperkinetische Störung, v or allem w enn sie mi t einem g estörten S ozialverhalten einher geht, eine c hronische Störung ist. Alle Thera piemassnahmen m üssen daher in ein r ehabilitativ a usgerichtetes L angzeitmanagement eingeordnet werden. Linden Hautzinger.indd 522 Literatur Barkley RA (1997) ADHD and the natur e of self- control. Guilford, New York Barkley RA (1998) A ttention-deficit hyperactivity disorder. A handbook f or diag nosis and tr eatment, 2nd edn. 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