Der keratozystisch odontogene Tumor (KZOT)

Aus der
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule
Hannover
Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. N.-C. Gellrich
Der keratozystisch odontogene Tumor (KZOT) Eine retrospektive Auswertung des Hannoveraner
Patientenguts von 1991 bis 2010
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der
Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von Marcia Katharina Kirn
aus Marburg an der Lahn
Hannover 2014
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am
22.04.2015
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident:
Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer der Arbeit:
Prof. Dr. Dr. Horst Kokemüller
Zweitbetreuer:
PD Dr. Kai-Hendrik Bormann
Referent:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. André Eckardt
Korreferent:
Prof. Dr. med. Tobias Hüfner
Tag der mündlichen Prüfung:
22.04.2015
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. dent. Harald Tschernitschek
Prof. Dr. med. Matthias Fink
PD Dr. med. Björn Jüttner
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis: .................................................................................................... IV
1.
Einleitung ................................................................................................................. 1
1.1.
Einführung ............................................................................................................................ 1
1.2.
Definition ............................................................................................................................... 2
1.2.1.
Die „Keratozyste“: Wissenschaftshistorie des keratozystisch odontogenen Tumors ........ 2
1.2.2.
Klassifikation und Epidemiologie der Kieferzysten ............................................................ 3
1.3.
Ätiologie ................................................................................................................................ 5
1.3.1.
Embryogenese ................................................................................................................... 5
1.4.
Pathogenese/ Wachstumskinetik ....................................................................................... 7
1.5.
Gorlin-Goltz-Syndrom .......................................................................................................... 8
1.6.
Klinik ...................................................................................................................................... 9
1.7.
Diagnostik ........................................................................................................................... 10
1.8.
Differentialdiagnosen ......................................................................................................... 12
1.9.
Histologie ............................................................................................................................ 13
1.10.
Genetik ................................................................................................................................ 15
1.11.
Therapiemethoden von Zysten ......................................................................................... 16
1.11.1. Zystostomie (ZO) ............................................................................................................. 16
1.11.2. Zystektomie (ZE) .............................................................................................................. 17
1.12.
Augmentationsmaterial ..................................................................................................... 19
1.12.1. Autogene Knochentransplantate...................................................................................... 19
1.12.2. Allogene Knochentransplantate ....................................................................................... 20
1.12.3. Xenogenen Knochentransplantate .................................................................................. 21
1.12.4. Alloplastische Knochentransplantate ............................................................................... 21
1.13.
Hohe Rezidivinzidenz ......................................................................................................... 22
1.14.
Fragestellung ...................................................................................................................... 24
2.
Material und Auswertungsmethoden.....................................................................25
2.1.
Studiendesign ..................................................................................................................... 25
2.2.
Auswertungsmethoden ..................................................................................................... 27
I
Inhaltsverzeichnis
2.3.
Alter/ Geschlecht ................................................................................................................ 27
2.4.
Radiologische und klinische Auswertungen................................................................... 27
2.5.
Operative Therapiemethoden............................................................................................ 28
2.6.
Postoperative Nachsorge .................................................................................................. 29
2.7.
Rezidive ............................................................................................................................... 29
2.8.
Histologische Gewebebegutachtung der Pathologie ..................................................... 29
2.9.
Statistiken ........................................................................................................................... 30
2.9.1.
Beschreibende Statistik ................................................................................................... 30
2.9.2.
Auswertende Statistik ...................................................................................................... 31
3.
Ergebnisse ..............................................................................................................32
3.1.
Epidemiologische Auswertung ......................................................................................... 32
3.2.
Geschlechter- und Altersverteilung ................................................................................. 32
3.3.
Radiologische Auswertung ............................................................................................... 34
3.3.1.
Lokalisation des keratozystisch odontogenen Tumors .................................................... 34
3.3.2.
Größe des keratozystisch odontogenen Tumors ............................................................. 36
3.3.3.
Zahnbeziehung ................................................................................................................ 36
3.4.
Operationsmethoden ......................................................................................................... 38
3.5.
Augmentationsverfahren ................................................................................................... 38
3.6.
Analyse des Rezidivverhaltens anhand des Gesamtkollektivs (n = 111) ..................... 42
3.6.1.
Lokalisationsverteilung der 41 Rezidive .......................................................................... 43
3.6.2.
Gruppenvergleich bezüglich des Alters / des Geschlechts und dem Rezidivauftreten ... 44
3.6.3.
Vergleich zwischen den Operationsmethoden und dem Auftreten eines Rezidivs ......... 49
3.7.
Analysezeitraum des Rezidivauftretens von den Patienten mit einem
Nachkontrollzeitraum von mindestens einem Jahr (n = 71) .......................................... 54
3.7.1.
Gruppenvergleich bezüglich des Alters / des Geschlechts und dem Rezidivauftreten ... 55
3.7.2.
Vergleich zwischen den Operationsmethoden und dem Auftreten eines Rezidivs ......... 57
3.8.
Analysezeitraum
des
Rezidivauftretens
von
den
Patienten
mit
einem
Nachkontrollzeitraum von mindestens drei Jahren (n = 45) .......................................... 59
3.8.1.
Vergleich zwischen den Operationsmethoden und dem Auftreten eines Rezidivs ......... 61
3.9.
Analyse der an dem Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS)/ Basalzellnävus-Syndrom
(NBCCS) erkrankten Patienten.......................................................................................... 63
3.10.
Ausgewählte Patientenfälle ............................................................................................... 64
3.10.1. Patientenfälle ohne Rezidiv ............................................................................................. 64
3.10.2. Patientenfälle mit Rezidiv................................................................................................. 68
3.10.3. Patientenfälle mit Gorlin-Goltz-Syndrom ......................................................................... 70
II
Inhaltsverzeichnis
3.10.4. Aktuelles Beispiel aus 2013 ............................................................................................. 73
4.
Diskussion...............................................................................................................83
4.1.
Diskussion der Materialien und der Auswertungsmethoden ........................................ 83
4.2.
Diskussion der Ergebnisse ............................................................................................... 84
4.2.1.
4.3.
Rezidivverhalten .............................................................................................................. 86
Schlussfolgerung ............................................................................................................... 92
4.3.1.
Ausblick ............................................................................................................................ 94
5.
Zusammenfassung .................................................................................................95
6.
Literaturverzeichnis ................................................................................................98
7.
Tabellenverzeichnis ..............................................................................................111
8.
Abbildungsverzeichnis .........................................................................................112
9.
Anhang ..................................................................................................................116
9.1.
Beispieltabelle der Datenerhebung ................................................................................ 116
Danksagung ......................................................................................................................118
Lebenslauf ........................................................................................................................119
Erklärung nach §2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der Promotionsordnung ..................................120
III
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis:
KZOT
OKC
GGS
NBCCS
ZE
ZO
ZE+CS
TR
WSR
CT
DVT
OPG/OPT
NaCl
PCNA
SMO
-
Keratozystisch odontogener Tumor
Orthokeratinisierter keratozystisch odontogener Tumor
Gorlin-Goltz-Syndrom
Basalzellnävus-Syndrom
Zystektomie (Partsch I)
Zystostomie (Partsch II)
Zystektomie mit Carnoyscher Lösung
Teilresektion
Wurzelspitzenresektion
Computertomographie
Digitale Volumentomographie
Orthopantomographie, Panoramaschichtaufnahme
Natrium Chlorid, Kochsalz
Proliferating Cell Nuclear Antigen
Smoothened Protein
TNF
MHH
WHO
DKG
DGMKG
-
Tumor Nekrose Faktor
Medizinische Hochschule Hannover
Weltgesundheitsorganisation
Deutsche Krebsgesellschaft
Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
IV
Einleitung
1. Einleitung
1.1. Einführung
Auf dem Gebiet der odontogenen Kiefererkrankungen nimmt der keratozystisch odontogene
Tumor (KZOT) eine Sonderstellung ein. Dieser vereinigt die klinisch-pathologischen
Eigenschaften eines benignen odontogenen Tumors sowie einer Kieferzyste. Mit 35% stellt
der KZOT den zweithäufigsten odontogenen Tumor und mit bis zu 11% die dritthäufigste
Kieferzyste dar. Zudem ist er als Symptom im Rahmen des Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS) zu
finden [2, 8, 10, 13, 18, 36, 43, 49, 68, 88, 109].
Schon seit der Erstbeschreibung von Philipsen [94] im Jahre 1956 wird über die
Klassifikation und die bis heute unklare Ätiologie des KZOT kontrovers diskutiert [20, 36, 94].
2005 änderte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) zum vierten Mal (nach 1971/ 1997/
2002) die Klassifikation der odontogenen Tumore und klassifizierte aufgrund neuer
pathogenetischer Erkenntnisse die „Keratozyste“ zu einem benignen odontogenen Tumor,
dem keratozystisch odontogenen Tumor (ICD-0 Code 9270/0) [10]. Bereits 1963 beschrieb
Pindborg [96] die Fähigkeit des KZOT zur Bildung von Satellitenzysten und das damit in
Verbindung zu bringende häufige Vorkommen (2-62%) von Rezidiven [1, 10, 36, 42, 49, 68].
Nichtsdestotrotz weist der KZOT auch die für die meisten odontogenen Kieferzysten
geltenden klinisch-radiologischen Eigenschaften auf. Er stellt sich radiologisch als eine
scharf begrenzte Raumforderung dar und weist ein klinisch symptomlos-verdrängendes
Wachstum
auf.
Dieses
symptomlose
Wachstum
und
die
klinisch-radiologischen
Ähnlichkeiten zu den odontogenen Kieferzysten erschweren die Diagnostik und erfordern,
neben den klinischen und radiologischen Befunden, einen pathohistologischen Befund zur
Sicherung der Diagnose des KZOT [6].
Trotz einer fortlaufenden Weiterentwicklung neuer Diagnostikverfahren und der Anwendung
moderneren medizinischer Therapien, wie chirurgische in Verbindung mit chemischkauterisierende Methoden, konnte bis heute noch keine überzeugende effektive und
einheitliche therapeutische Behandlung des KZOT im Hinblick auf die Rezidivrate gefunden
werden [18, 20, 22].
1
Einleitung
Das Ziel der vorliegenden retrospektiven Arbeit ist es, ein besseres Verständnis der
Ätiopathogenese des KZOT zu schaffen und die Rezidivinzidenz des KZOT nach
unterschiedlichen Operationsmethoden zu analysieren, um Behandlungsempfehlungen
aussprechen zu können. Dazu werden die fünf gängigsten Operationsmethoden vorgestellt
und deren Rezidivrate anhand unterschiedlicher Kriterien bewertet.
1.2. Definition
Der Begriff Zyste leitet sich von dem griechischen Wort „Kystis“ ab, das übersetzt Blase
bedeutet. Definitionsgemäß handelt es sich daher bei einer Zyste um einen Hohlraum, der
von Epithel ausgekleidet und mit Flüssigkeit oder Gas gefüllt ist [8, 16, 47, 88]. Die seröse
Flüssigkeit ist cholesterinhaltig und kann zu einem Cholesterinbrei angedickt sein [32, 43, 47,
66, 88].
Eine benigne Neoplasie ist eine Neubildung von Körpergewebe, welches gut von der
Umgebung abgrenzbar ist. Sie ist gekennzeichnet durch ein langsames, expansivverdrängendes Wachstum und hat nur mechanische Rückwirkung auf den Allgemeinzustand
[100]. Die odontogenen Tumore entwickeln sich aus odontogenem Epithel mit oder ohne
Ektomesenchym [99].
1.2.1. Die „Keratozyste“: Wissenschaftshistorie des keratozystisch
odontogenen Tumors
Die Nomenklatur der „Keratozyste“ oder des keratozystisch odontogenen Tumors hat sich
aufgrund neuer wissenschaftlicher Untersuchungsmethoden und neuen Erkenntnissen
fortlaufend verändert [36, 40, 94, 95].
Scultetus schrieb 1654 erstmals über zystische Schwellungen im Kiefer [125]. Von Malessez
(1885) sowie Partsch (1892) wurde dieses Krankheitsbild weiter verfolgt und ausgearbeitet
[124, 125]. Turner publizierte 1898 Zusammenhänge zwischen der Zahn- und der
Zystenentstehung und integrierte die Zysten vollständig als „dentale Zysten“ [125]. Eine
Differenzierung der unterschiedlichen Zysten erfolgte erst 1926 durch James und Counsell
[125]. Den Begriff „odontogene Keratozyste“ führte Philipsen 1956 [94] ein und 1960/62
stellten Shear [113] sowie Pindborg, Philipsen und Henriksen [96] die pathohistologischen
Kriterien für diese keratinisierte Zyste auf [20, 21, 43, 66, 112].
2
Einleitung
Obige Erkenntnisse über die Entstehung der „Keratozyste“ aus Anteilen der embryonalen
Zahnleiste, ebenso wie die hohe Rezidivrate, fanden 1971 Eingang in die Klassifikation der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) [66, 125]. Im selben Jahr wurden die Begriffe
„odontogene
Keratozyste“
und
„Primordialzyste“
als
Synonyme
von
der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkannt [66, 68, 90].
Zwanzig Jahre später, 1992, erarbeiteten die Oralpathologen Pindborg, Shear und Kramer
eine Klassifikation zur „Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors“ und
differenzierten zwischen Zysten, die ihren Ursprung aus odontogenen und aus nichtodontogenen Epithelzellresten nehmen. In dieser Klassifikation wurde die „Keratozyste“ zu
den entwicklungsbedingten, odontogenen, epithelialen Zysten gezählt [66].
Erst 2005 wurden die neuen Ergebnisse über die vereinten Eigenschaften eines benignen
Tumors sowie die einer Zyste des keratozystisch odontogenen Tumors in der „revised
classification of Head and Neck Tumors“ veröffentlicht. Seitdem wird dieser Tumor offiziell
als keratozystisch odontogener Tumor benannt und als benigner uni- oder multilokulärer,
intraossärer Tumor odontogenen Ursprungs eingestuft [10].
Die Re- Klassifizierung beruht auf der Basis neuer Ergebnisse durch immunhistologische
Untersuchungen in Bezug auf das Wachstum des Tumors sowie auch im Vergleich mit dem
als Symptom des Gorlin-Goltz-Syndroms (GGS/ NBCCS) auftretenden Tumoren [10, 49].
1.2.2. Klassifikation und Epidemiologie der Kieferzysten
In der von Barnes, Eveson, Reichart und Sidransky 2005 verfassten Re-Klassifikation der
„Head and Neck Tumors“ der WHO wird zwischen den malignen, den benignen und anderen
Tumoren im Kopf und Halsbereich unterschieden [10].
Danach werden die benignen Tumore gemäß ihrer Herkunft gruppiert in:
o
„Tumore aus odontogenem Epithel ohne odontogenes Ektomesenchym“
o
„Odontogene epitheliale Tumore mit odontogenem Ektomesenchym, mit oder ohne
Hartsubstanzbildung“
o
„Odontogene
ektomesenchymale
Tumore
mit
oder
ohne
Einschluss
von
odontogenem Epithel“
o
„Läsionen in Assoziation mit Knochen“
Nach dieser Gruppierung fällt der keratozystisch odontogene Tumor (9270/0) unter die
Tumore aus odontogenem Epithel ohne odontogenes Ektomesenchym und muss mitunter
3
Einleitung
von dem Ameloblastom, den verkalkenden, epithelialen odontogenen Tumoren sowie dem
adenomatoiden odontogenen Tumor differenziert werden [10 36]. Nach der ICD-10-WHO
Version von 2013 fällt der keratozystisch odontogene Tumor (K09.0) unter die
entwicklungsbedingten odontogenen Zysten [33].
Der keratozystisch odontogene Tumor stellt mit 35% den zweithäufigsten odontogenen
Tumor nach dem Ameloblastom und mit 3-11% die dritthäufigste „Kieferzyste“ nach der
radikulären und follikulären Zyste dar [8, 13, 18, 36, 88, 109]. Weiter können die
odontogenen Zysten in entzündungsbedingte und entwicklungsbedingte Zysten unterteilt
werden [47, 109].
Bis 2005 wurde der keratozystisch odontogene Tumor (die „Keratozyste“) zu den
odontogenen Zysten gezählt [66]. Auch die rädikuläre, die follikuläre, die gingival und die
Parodontalzyste gehören ebenso wie die Residual- und die Pulpazyste zu den odontogenen
Zysten [47]. Sie nehmen ihren Ursprung alle in Anteilen der Zahnbildungsorgane [47, 57].
Zu den nicht- odontogenen Zysten zählen die nasoalveolären, die globulomaxillären und
die nasopalatinalen Zysten, genauso wie die mediane Gaumen- und Unterkieferzyste. Sie
haben ihren Ursprung in den Epithelzellresten entlang der Fusionslinien von embryonal
angelegten Fortsätzen [13, 47, 109]. Darüber hinaus gibt es Weichteilzysten und sogenannte
Pseudozysten.
Die
Pseudozysten
weisen
keine
zystenspezifische
epitheliale
Wandauskleidung auf [13, 47, 109].
Die entzündungsbedingt entstandene radikuläre Zyste macht circa 56% der odontogenen
Zysten aus [47, 119]. Sie ist die Folge eines unbehandelten Wurzelspitzengranuloms oder
eines marktoten Zahnes, welcher durch eine tiefe Karies oder eine parodontale Läsion
entsteht [47, 57, 109]. Auch eine insuffiziente Wurzelkanalbehandlung kann als Ursache
genannt werden [36]. Diese Entzündungsreize initiieren die Bildung von Granulationsgewebe
und regen die Proliferation der Malessez- Epithelreste an, welche entwicklungsbedingt im
Kiefer zurückgeblieben sind. Die Malessez- Epithelreste sind für die Entstehung einer
apikalen, radikulären Zyste verantwortlich [47, 88, 109]. Radikuläre Zysten treten bevorzugt
zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf und sind meistens im anterioren Kieferbereich
lokalisiert [47, 88, 109].
Follikuläre Zysten lokalisieren sich um die Krone von retinierten, verlagerten Zähnen.
Häufig betroffen sind die oberen Eckzähne, die Prämolaren, die Weisheitszähne sowie noch
nicht durchgebrochene, verlagerte oder ankyloisierte Milchzähne. Sie entstehen zwischen
dem reduzierten und dem inneren Schmelzepithel der Zahnkrone [47, 66, 88, 109].
Radiologisch ist die follikuläre Zyste nicht immer eindeutig von dem keratozystisch
4
Einleitung
odontogenen Tumor abgrenzbar. Histologisch lässt sie sich jedoch eindeutig von dem
keratozystisch odontogenen Tumor differenzieren [6, 88].
Residualzysten entstehen aus zurückgelassenen Zystengewebsresten nach Entfernung
einer Zyste [47, 88].
1.3. Ätiologie
1.3.1. Embryogenese
Beim Menschen beginnt die Zahnentwicklung in der fünften Schwangerschaftswoche [85,
108, 111]. Nachdem die Bildung der primären Mundhöhle abgeschossen ist, wächst das
Epithel der Gesichtsfortsätze, welche die Mundhöhle begrenzen, in die Tiefe und bildet die
Epithelleiste [67]. Diese Epithelleiste proliferiert über das Knospen- zum Glockenstadium und
bildet bis zur 12. Schwangerschaftswoche zehn Zahnanlagen [67, 85, 108, 111]. Parallel zu
der
Entwicklung
der
Milchzahnanlagen
entwickelt
sich
ab
der
achten
Schwangerschaftswoche die laterale Zahnleiste für die Zuwachszähne [85, 108, 111]. Bis
zum fünften Entwicklungsmonat bildet sich die Zahnleiste zurück, wobei Reste davon, auch
Serres- Körper genannt, oder Malassez- Epithelreste aus der Zahnwurzelscheide
zurückbleiben und für die Zystenbildung mitverantwortlich sein können [18, 85, 108]. Der für
die Entstehung des keratozystisch odontogenen Tumors mitverantwortliche Reiz ist bisher
unbekannt [18]. Nach derzeitigen Erkenntnissen spielen entzündliche Prozesse keine Rolle
[13, 36].
Ätiopathogenetisch sind odontogene Zysten auf Epithelzellreste zurückzuführen, die
während der Odontogenese im Kiefer zurückgeblieben sind [13, 57, 109]. Von ihrem
Entstehungsort abhängig weist jede Zyste eine unterschiedliche Ursache für ihre Entstehung
auf. Man findet spezifische sowie unspezifische oder entzündliche Reize [47, 109]. Zysten
kommen häufig im Knochen, seltener im Weichgewebe, vor. Sie sind histologisch gutartig,
haben jedoch meist ein expansives, nicht infiltratives Wachstum, wodurch sie die
umliegenden Hart- sowie Weichteilgewebe verdrängen können [47, 66, 88, 109].
5
Einleitung
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Entstehung einer odontogenen Zyste: Ruhende Epithelkeime
der Zahnleiste/ Proliferierende Epithelzellnester durch einen Reiz ausgelöst/ Epithelzellnester umfassen
einen Hohlraum/ Größenzunahme der odontogenen Zyste (Skizze eigenständig angefertigt)
Demgegenüber entstehen benigne Tumore reizunabhängig und weisen ein autonomes,
langsam-verdrängendes Wachstum auf [16, 100]. Durch vermehrtes Zellwachstum kommt es
zu Verdrängung und Kompression des umgebenen Gewebes mit Ausbildung einer
Druckatrophie [16]. Benigne Tumore weisen radiologisch eine klare Begrenzung und
histologisch, im Vergleich zu malignen Tumoren, einen hohen Differenzierungsgrad auf [16].
Der keratozystisch odontogene Tumor wird ätiologisch auf Reste der embryonalen
Zahnleiste sowie auf Basalzellschichtanteile der Mundschleimhaut mit mesenchymaler
Herkunft zurückgeführt [1, 10, 68]. Die Klassifikation der WHO von 2005 erweiterte die
entwicklungsbedingte Ätiologie, wie sie 1992 festgehalten wurde, mit der Aussage, dass die
„Keratozyste“ einem benignen, neoplastischen Wachstumsverhalten unterliegt [10, 66].
Dieses neoplastische Verhalten wird mit dem Vorliegen einer Mutation des PTCH-Gens,
welches entscheidenden Einfluss auf den Hedgehog-Signalweg und somit auf die Regulation
des Zellzyklus hat, in Zusammenhang gebracht [2, 10, 36, 43, 52, 70, 88]. Mendes et al. [83]
stellten mit Hilfe der Proliferationsmarker (Ki-67, p53) eine hohe Zellaktivität der Epithelzellen
fest und legten damit immunhistochemische Beweise für das neoplastische Verhalten der
„Zyste“ vor [2, 82, 83].
6
Einleitung
1.4. Pathogenese/ Wachstumskinetik
Der keratozystisch odontogene Tumor folgt der Wachstumskinetik von Kieferzysten und
weist zudem aktive epitheliale Wachstumsprozesse auf, die ihn zu den benignen
Kiefertumoren zählen lassen [18, 44, 53, 91, 131].
Zysten weisen ein sehr spezielles Wachstumsmuster auf. Dieses ist auf die komplexen
Wechselbeziehungen zwischen osmotischer Druckdifferenz, entzündlichen Prozessen und
einer
mangelnden
Lymphdrainage
zurückzuführen
und
durch
den
speziellen
pathohistologischen Aufbau der Zysten gekennzeichnet [68, 88, 107, 122]. Die Ansammlung
von Entzündungsmediatoren und Detritus bewirkt eine Verschiebung des osmotischen
Gleichgewichtes zwischen dem Zystenlumen und seiner Umgebung. Zum Ausgleich strömt
extrazelluläre Flüssigkeit durch die Zystenmembran in das Lumen ein und die Zyste nimmt
an Volumen zu. Hierbei fungiert das Zystenepithel als semipermeable Membran [68, 88].
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Zystenwachstums; Das Zystenepithel fungiert als eine
semipermeable Membran, Flüssigkeit strömt in das Lumen (Pfeile), es erfolgt eine Volumenzunahme und
eine dadurch bedingte Osteolyse des Knochens (Skizze eigenständig angefertigt)
Der Anstieg des osmotischen Drucks führt zu einer volumenbedingten Osteolyse des
umgebenen Knochens sowie zu einer Verdrängung des Weichgewebes [68, 88, 107]. Durch
die erhöhte Zellumsatzrate
des keratozystisch odontogenen Tumors
verläuft
der
Wachstumsprozess hier schneller, gelegentlich schubweise oder auch kontinuierlich [107,
113, 115]. Eine Entzündung des Zystenbalges kann das Wachstum zudem beschleunigen
[61, 122].
Die aktiven epithelialen Wachstumsprozesse des keratozystisch odontogenen Tumors
werden durch das Vorliegen einer erhöhten Expression von Ki-67 und dem Epidermal
Growth Factor (EGF) beschrieben [44, 53, 83, 115, 131]. Weiter haben molekularbiologische
Untersuchungen gezeigt, dass spezielle Proteine im Epithel des keratozystisch odontogenen
7
Einleitung
Tumors das aktive Wachstum fördern. Zum Beispiel konnte Interleukin 1 nachgewiesen
werden, welches die Osteoklasten und somit die Osteolyse stimuliert. Auch Interleukin 6,
was die Epithelproliferation anregt, wurde ermittelt [17, 28, 68]. In der Arbeit von Li [71] wird
auf die verstärkte Exprimierung des Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) hingewiesen,
was als weiterer Beweis für eine hohe Mitoserate in dem keratozystisch odontogenen Tumor
herangezogen werden kann [17, 83]. Beachtet man das Verhältnis zwischen der Apoptose
an den oberen Zellschichten und der Zellproliferation in den basalen Zellschichten des
keratozystisch odontogenen Tumors, stellt man fest, dass diese in einem relativen
Gleichgewicht stehen und das Potential zur Entartung dadurch minimiert wird [7, 20, 83].
1.5. Gorlin-Goltz-Syndrom
Das Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS), auch als Basalzellnävus-Syndrom (GGS/ NBCCS)
bekannt, ist ein autosomal- dominant vererbtes Syndrom [52, 112, 129, 132]. Es tritt häufig
im frühen Alter während der ersten oder zweiten Lebensdekade auf [3]. Männer und Frauen
sind gleichermaßen betroffen. Die Inzidenz liegt bei 1: 60 000, kann regional jedoch variieren
[3, 63, 129]. Erste Anzeichen sind multiple im Kiefer auftretende keratozystisch odontogene
Tumore. Oft werden diese Symptome des Syndroms während einer routinemäßigen
Röntgenkontrolle vom Zahnarzt als Verdachtsdiagnose festgestellt [63, 91, 129]. Als weitere
Symptome
innerhalb
dieses
Syndroms
zählen
multiple
Basalzellkarzinome,
Skelettanomalien, besonders der Rippen, grübchenförmige Hornschichtdefekte an Händen
und Füßen sowie die Verkalkung der Falx ceribri [3, 52, 58, 91, 112, 129].
Das Gorlin-Goltz-Syndrom wurde erstmals im Jahr 1894 von Jarisch und White beschrieben
und von Gorlin und Goltz als eigene Erkrankung erkannt [3, 63]. Als eine Ursache für das
Gorlin-Goltz-Syndrom findet sich eine Mutation des PTCH-Gens, was als das menschliche
Homolog zu dem „Drosophila Patched Gen“ gilt, auf der 9q22-31 Region des 9.
Chromosoms [18, 52, 78, 91, 129, 138].
Die PTCH1-Mutation folgt dem „two-hit“ Modell oder der Haploinsuffizienz-Theorie. Diese
Theorie geht davon aus, dass die erste Mutation, eine Keimbahn-Mutation, während der
Embryogenese und die zweite Mutation, eine somatische Mutation, während der frühen
Entwicklung des Individuums auftritt [53, 70, 78, 129]. Das PTCH1 ist ein transmembranärer
Rezeptor, der während der epithelialen, mesenchymalen Interaktionen in der HedgehogSignalkette eine entscheidende Rolle spielt [60]. Durch Andocken des Hedgehog-Proteins
wird die Blockade, welche PTCH normalerweise auf das SMO-Protein (Smoothened Protein)
auswirkt, inaktiviert. Der PTCH1/ SMO-Komplex setzt SMO frei und aktiviert im Weiteren
8
Einleitung
Transkriptionsfaktoren (z.B. Gli-1 Zinkfingerproteine). Diese Transkriptionsfaktoren regen die
Genexpression im Zellkern an [14, 129]. Eine Mutation des PTCH-Gens führt somit, wie
oben aufgeführt, zu schwerwiegenden Fehlbildungen [18, 91, 129].
Zwischen den Syndrom-assoziierten und den nicht Syndrom-assoziierten keratozystisch
odontogenen Tumoren gibt es im histologischen Aufbau keinen Unterschied. Jedoch sind die
mitotische Aktivität und die Zahl der Satellitenzellen bei Syndrom-assoziierten KZOT erhöht
[3, 18, 91]. Dies wird durch den Nachweis von Ki-67 in den Syndrom-assoziierten
keratozystisch odontogenen Tumoren untermauert [73]. Li et al. stellen in ihrer Studie die
Verbindung zwischen Ki-67 und PTCH-Mutationen in dem Epithel des Tumors dar [73].
Ki-67 ist ein Antigen, welches während der G2-Phase der Interphase des Zellzyklus gebildet,
aber sehr schnell wieder abgebaut wird. Dieses Antigen ermöglicht es, die erhöhte
Zellaktivitiät in keratozystisch odontogenen Tumoren nachzuweisen [53]. Der Ki-67 Index in
keratozystisch odontogenen Tumoren mit PTCH1-Mutation lag in der Studie von Li et al.
deutlich höher als bei keratozystisch odontogenen Tumoren ohne diese Mutation [53, 73].
Nach Li et al. leiden 4-5% der an multiplen keratozystisch odontogenen Tumoren erkrankten
Patienten an dem Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS/ NBCCS) [91, 129].
1.6. Klinik
Die meisten keratozystisch odontogenen Tumore stellen Zufallsbefunde dar [112]. Das
Wachstum des keratozystisch odontogenen Tumors verläuft zu Beginn symptomlos [40]. Er
wächst intraspongiös und beschränkt sein Wachstum in der Regel auf eine anteriorposteriore Richtung im Unterkieferknochen [24, 43]. Erst im Verlauf der Größenzunahme
können Zahnlockerungen, Wurzelspitzenresorptionen und Zahnwanderungen sowie ein
unspezifisches Druckgefühl auftreten. Der keratozystisch odontogene Tumor ist in der Lage,
die Knochenkompakta zu perforieren und das umliegende Weichteilgewebe zu verdrängen
[8, 36, 90, 112]. Dies kann zu Schmerzen, Schwellungen, gelegentlich zu spontaner
Pusentleerung und selten bei Verdrängung des Nervus alveolaris inferior auch zu
Sensibilitätsstörungen in dem betroffenen Quadranten führen [29, 43, 90, 109].
9
Einleitung
Abbildung 3:Schematische Darstellung eines KZOT mit anterior-posteriorer Ausbreitung im Unterkiefer,
beginnender Wurzelresorption und Bildung von Satellitenzysten (Skizze eigenständig angefertigt)
Der Tumor kann in allen Altersgruppen auftreten. Vermehrt findet man ihn zwischen der 2.
und 4. Lebensdekade [8, 10, 18, 24, 38, 43, 52, 86]. Er tritt häufiger bei Männern als bei
Frauen auf [8, 10, 86, 90]. Grundsätzlich kann der keratozystisch odontogene Tumor überall
im Kiefer auftreten. Wesentlich häufiger kommt er jedoch im Unterkiefer als im Oberkiefer vor
[76]. Im Unterkiefer lokalisiert sich der Tumor üblicherweise in der Region des Kieferwinkels
und des aufsteigenden Unterkieferastes [10, 22, 52, 86, 90].
Bei nur 4-5% der Patienten tritt der keratozystisch odontogene Tumor in Assoziation mit dem
autosomal dominant
vererbten
Gorlin-Goltz-Syndrom
(GGS/
NBCCS)
auf
[3]. Im
Zusammenhang mit diesem Syndrom kommt der Tumor multilokulär vor [3, 58]. Selten
manifestiert er sich auch als multilokulärer oder mehrkammeriger Defekt, ohne dass die
Betroffenen an dem oben genannten Syndrom erkrankt sind. Bei diesen Fällen lassen sich
dann
radiologisch
zwei
zystische
Prozesse
feststellen,
die
an
unterschiedlichen
Lokalisationen auftreten oder sich als ein großer zystischer Prozess, getrennt durch ein
intraluminales Knochenseptum, zeigen [117]. In der Regel tritt der keratozystisch
odontogenen Tumor jedoch als unilokulärer Defekt im Kiefer auf [36, 90, 130].
Das Auftreten eines Rezidivs liegt bei 2- 60% [4, 10, 52, 47, 68, 86] und wird innerhalb der
ersten drei bis zehn Jahre postoperativ an derselben Lokalisation wie die erste Läsion
beobachtet
[18].
Rezidive
werden
meistens
während
einer
radiologischen
Kontrolluntersuchung festgestellt, ohne dass der Patient Symptome äußert [90]. Das häufige
Auftreten eines Rezidivs macht strenge Nachkontrollen des Tumors notwendig [29].
1.7. Diagnostik
Zu den diagnostischen Untersuchungen gehört eine ausführliche allgemeine sowie
spezifische
Anamnese,
eine
klinische
intra10
sowie
extraorale
Untersuchung
mit
Einleitung
Sensibilitätsprüfung der Zähne des betroffenen Quadranten. Des Weiteren sind eine
röntgenologische Untersuchung sowie eine Probeentnahme mit histopathologischer
Abklärung erforderlich [17, 29, 43, 49, 76, 124].
Zu den standartmäßig angewendeten bildgebenden Diagnostikverfahren gehört die
Panoramaschichtaufnahme
(OPT/OPG).
Mit
dieser
Methode
werden
die
meisten
keratozystisch odontogenen Tumore als Zufallsbefund mit schon fortgeschrittener Größe
entdeckt [12, 18, 43, 103].
Zur besseren Darstellung von knöchernen Strukturen ist eine Computertomographie (CT)
oder eine, in erster Linie zur Darstellung ossären, dento- maxillo- fazialen Strukturen, Digitale
Volumentomographie (DVT) zur Diagnostik erforderlich. Nur eine dreidimensionale
Aufnahme ermöglicht die exaktere Bestimmung der Ausdehnung des Tumors und dessen
Invasionstiefen in angrenzende anatomische Strukturen [36, 43, 75, 91, 113, 119, 139].
Zur weiteren präoperativen Diagnostik gehört neben den klinischen und radiologischen
Verfahren auch eine Probebiopsie [49]. Hierfür werden nach Literaturangaben zwei
unterschiedliche Biopsiemethoden angewendet [49, 134]:
Bei der Aspirationsbiopsie werden mit einer feinen Biopsienadel Zellbündel und
Zysteninhalt entnommen und zur Untersuchung verschickt [32, 58, 64, 98]. Mit Hilfe der
Aspirationsbiopsie kann neben der Gewebsuntersuchung auch der Zysteninhalt analysiert
werden. Dieser wird auf die unterschiedlichen Konzentrationen von Zytokinen, Interleukinen
sowie Tumor Nekrose Fakoren (TNF) untersucht, welche sich zwischen einem KZOT, einem
Ameloblastom und odontogenen Zysten differenzieren sollen [64]. Der Vorteil der
Aspirationsbiopsie ist, dass es ein kurzer, minimalinvasiver und unter Lokalanästhesie
durchzuführender Eingriff ist. Als Nachteil dieser Methode gilt, dass nur kleine
Materialproben entnommen werden können und die Differenzierung dadurch für den
Pathologen erschwert ist [30, 32].
Die Inzisionsbiopsie bietet die Möglichkeit, größere Gewebsproben zu entnehmen. Hier
wird ein Skalpellschnitt durchgeführt und eine Probe entnommen [58, 134]. Dies kann sowohl
in Lokalanästhesie als auch unter allgemeiner Narkose erfolgen. Generell stellt die
aussagekräftigere Inzisionsbiopsie eine größere Belastung für den Patienten dar. Als
Nachteilig gilt jedoch, dass es zu einer Infektion im Entnahmebereich kommen kann, welche
die weitere Therapie beeinträchtigen kann [57].
11
Einleitung
1.8. Differentialdiagnosen
Als Differentialdiagnose müssen unter anderem eine Residualzyste, eine verhornte
odontogene Zyste, eine laterale radikuläre Zyste ohne Parodontalspaltbildung, eine solitäre
Knochenzyste,
ein
ameloblastisches
Fibrom,
ein
odontogenes
Myxofibrom,
ein
Ameloblastom, ein osteolytisches Sarkom sowie ein maligner Knochentumor in Betracht
gezogen werden [6, 24, 58, 77, 116].
Die
klinischen
Symptome
sind
unspezifisch.
So
lassen
sich
eine
anfängliche
Beschwerdefreiheit, eine eventuell gering vorhandene knöcherne Auftreibung und nervale
Störungen nur schwer als differentialdiagnostische Kriterien gegenüber entzündlichen
Prozessen (z.B. Osteomyelitis) oder malignen Tumoren erfassen [8, 17, 18].
Klinisch
können
das
Auseinanderweichen
von
Zähnen,
deren
Lockerung
oder
Wurzelresorptionen als erste Anzeichen eines „zystischen Prozesses“ interpretiert werden
[28, 68, 88]. In einem fortgeschrittenen Stadium können bei Palpation Geräusche wie
„Pergamentpapierknistern“ durch die Auftreibungen des Knochens vorkommen. Sogar
Spontanfrakturen des Kieferknochens werden in der Literatur angeführt. Alle diese
Symptome können zwar als charakteristisch angesehen werden, gelten jedoch nicht
ausschließlich für den keratozystisch odontogenen Tumor [18, 40].
Radiologisch muss der benigne keratozystisch odontogene Tumor differentialdiagnostisch
auch von den radikulären Zysten, den lateralen Parodontalzysten und follikularen Zysten
sowie dem Ameloblastom und dem Plattenepithelkarzinom abgegrenzt werden [18, 24, 28,
44, 89, 116, 136]. Auf dem Röntgenbild zeigt der keratozystisch odontogene Tumor eine
rundlich-ovale Aufhellung mit definiertem, gewelltem Rand. Er ist dabei nur schwer von
anderen Kieferzysten zu unterscheiden [17, 90, 116, 117, 130]. Im Oberkiefer vorkommende
keratozystisch odontogene Tumore sind radiologisch noch schwerer zu differenzieren, da
hier die Überlagerung der Kieferhöhlenwände erhebliche Schwierigkeiten bereitet [18, 43,
81, 98, 117].
In 20-40% der Röntgenbilder steht der keratozystisch odontogene Tumor in direktem Bezug
zu einem retinierten, verlagerten Zahn und kann radiologisch an eine follikuläre oder
radikuläre Zyste denken lassen [18]. Entwicklungsbedingt entspringt diese „Zyste“ dennoch
häufiger aus primären Anteilen der Zahnleiste, was sich nur durch eine histologische
Untersuchung des auskleidenden Epithels klären lässt [6, 20, 116]. Diese nach Altini et al. [6]
beschriebene „follikuläre Primordialzyste“ entsteht, indem der verlagerte Zahn in das Lumen
12
Einleitung
der schon vorhandenen „Zyste“ einbricht und dabei das Zystenepithel mit dem
Zahnfollikelepithel fusioniert [6].
Mehrkammerige zystische Veränderungen in der Region der dritten Molaren und in den
aufsteigenden Ästen des Unterkiefers können radiologisch als keratozystisch odontogener
Tumor bewertet werden, da dieser dort häufiger als die follikuläre sowie radikuläre Zyste und
die Ameloblastome vorkommt [18, 81, 116].
Die histopathologische Differenzialdiagnose beruht auf dem im Vergleich zu anderen Zysten
schon oben angesprochenen besonderen Wandaufbau des keratozystisch odontogenen
Tumors und ist unabdingbar für eine sichere Diagnose [76].
Wird
die
Zellumsatzrate
des
keratozystisch
odontogenen
Tumors
durch
immunhistochemische Messungen des epidermal growth factors (EGF) mit den von
Ameloblastomen verglichen, stellt man fest, dass diese in beiden Neoplasien im Gegensatz
zu den odontogenen Zysten erhöht ist [83, 131]. Mendes et al. [83] fanden in den Basalzellen
des keratozystisch odontogenen Tumors einen mit Ameloblastomen vergleichbar hohen
Proliferationsindex vor [83]. Darüber hinaus variiert die Markierung mit Proliferationsmarkern
wie Ki-67, Proliferations Cell Nuclear Antigen (PCNA) und p53 deutlich [65, 82, 83]. p53 ist
ein Phosphorprotein, das eine Schlüsselrolle bei der Überwachung des Zellzyklus zwischen
der M- und S- Phase einnimmt und für die Apoptose mitverantwortlich ist [18]. 88,2% der
KZOT-Zellen in einer Studie von Wagner et al. [131] reagierten p53-positiv in der
immunhistochemischen Analyse der p53-Proteinexpression. Die im Vergleich untersuchten
radikulären sowie follikulären Zysten hingegen fielen negativ aus [131].
1.9. Histologie
In den ersten beiden Klassifikationen der WHO zu Kieferzysten aus den Jahren 1971 und
1992 wird der keratozystisch odontogene Tumor histologisch als „parakeratinisierte
odontogene Keratozyste“ beschrieben, welche auch mit orthokeratinisiertem Epithel
auftreten kann [61, 77]. In der Klassifikation der WHO von 2005 wird, anlehnend an die
unterschiedlichen Eigenschaften der orthokeratinisierten und parakeratinisierten Form, die
orthokeratinisierte Form als eigenständige „Zyste“ beziehungsweise orthokeratinisierter
keratozystischer Tumor (OKC) kategorisiert [3, 18, 20, 21, 32].
Histologisch ist der parakeratinisierte keratozystisch odontogene Tumor von der
verhornenden odontogenen Zyste, von der nicht verhornenden Epithelzyste sowie von der
follikulären Zyste und der radikulären Zyste abzugrenzen [36]. Die epithelialen odontogenen
13
Einleitung
Zysten weisen histologisch eine dicke, nicht verhornte Epithelschicht, umgeben von einer
bindegewebigen Kapsel, welche zusammen den Zystenbalg darstellen, auf. In dem
umgebenen Bindegewebe findet man häufig Anzeichen einer Entzündung wie zum Beispiel
die Ansammlung von Makrophagen, Mastzellen, Granulozyten und Lymphozyten [8, 20].
Im histologischen Vergleich zu diesen Zysten weist der parakeratinisierte keratozystisch
odontogene Tumor eine sechs- bis acht- lagige parakeratinisierte Plattenepithelschicht mit
flacher, klar definierter Basalzellschicht ohne Anzeichen von Reteleisten auf. Angrenzend
befindet sich die bindegewebige Zystenkapsel. Der Zystenbalg ist dünner als bei den
epithelialen, unverhornten Zysten [2, 8, 18, 20, 36, 74].
Abbildung 4: Das Epithel eines KZOT zeigt die typische prominente Basalzellschicht, etwa 5-6
Zellschichten, eine Parakeratose; Reteleisten sind nur angedeutet zu erkennen (x400).
Die Abbildung wurde durch das Institut für Pathologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Direktor: Prof. Dr.
H.-H. Kreipe, zur Verfügung gestellt.
Das entscheidende Merkmal zur histologischen Differenzialdiagnose für den keratozystisch
odontogenen Tumor sind die flach verlaufenden, palisadenförmig angeordneten Basalzellen
des Stratum basale, welche stark basophil anfärbbar und durch einen hypochromen, zentral
gelegenen Zellkern gekennzeichnet sind. Zusätzlich werden vermehrte Mitoseraten in den
suprabasalen Zellschichten gefunden [18, 20, 74, 131]. Ein Stratum spinosum sowie ein
Stratum granulosum findet sich selten oder fehlt in der Regel vollständig. Eine dünne, oft
gewellte Parakeratinschicht prägt das Stratum corneum. Zudem können intrazelluläre
Ödeme in den Zellen des Stratum spinosum festgestellt werden [20, 21, 74]. Durch die
fehlenden oder nur spärlich vorkommenden Reteleisten ist
die
Verbindung
des
bindegewebigen Zystenbalges und des Zystenepithels nur schwach bis gar nicht ausgebildet
[18, 20, 21, 36].
Grundsätzlich weisen keratozystisch odontogene Tumore keine Entzündungszeichen auf
[40]. Kommt es jedoch zu einer Entzündung des keratozystisch odontogenen Tumors, weist
14
Einleitung
dieser
stark
veränderte
histologische
Merkmale
auf,
was
die
histopathologische
Differenzialdiagnose zwischen einer entzündeten follikulären- oder radikulären Zyste und
dem Tumor erschwert [40, 54, 61, 118, 131].
In dem umgebenen Weichteilgewebe finden sich oftmals Mikrozysten, sogenannte
Satellitenzysten, bei denen es sich um selbständige Zysten oder Ausläufer der Hauptzyste
handelt. Sie sind unter anderem für das häufige Auftreten von Rezidiven des Tumors
verantwortlich [20, 32]. Die Satellitenzysten können über Zellstränge mit der Mutterzyste in
Verbindung stehen [107].
Der orthokeratinisierte keratozystisch odontogene Tumor (OKC) weist einen anderen
epithelialen Wandaufbau auf als die parakeratinisierte Form, sowie ein langsameres, minder
verdrängendes Wachstum [18, 20, 32, 74, 137]. Der orthokeratinisierte Typ ist durch eine
dünnere Plattenepithelzellschicht gekennzeichnet. Im Gegensatz zu der parakeratinisierten
Form
ist
die
Orthokeratinschicht
ausgeprägt
und
nicht
gewellt
[18,
20,
74].
Lichtmikroskopisch findet man ein ausgeprägtes Stratum granulosum und flache bis
kubische, nicht polarisierte Basalzellen [18, 20]. Radiologisch hat die orthokeratinisierte Form
einen klar definierten, nicht gewellten Rand. Sie ist häufiger in Assoziation mit einem
retinierten Zahn zu finden [74]. Gemäß der vorliegenden Literatur tritt der parakeratinisierte
keratozystisch odontogene Tumor häufiger (80%) auf als die orthokeratinisierte Läsion [74].
Wie auch die parakeratinisierte- ist die orthokeratinisierte Form bei Männern vermehrt zu
finden, zeigt allerdings ein weniger aggressives Verhalten und eine geringere Neigung zur
Rezidivbildung [18, 32, 74].
Ebenso wie bei den odontogenen Zysten gibt es auch bei den keratozystisch odontogenen
Tumoren Fälle, in welchen eine maligne Entartung beobachtet wurde [20, 131].
1.10.Genetik
Neben einer erhöhten Zellproliferationsrate in den keratozystisch odontogenen Tumoren
wurde eine Genmutation für das Auftreten des keratozystisch odontogenen Tumors
verantwortlich gemacht
[36].
Dies wurde durch vergleichende immunhistologische
Untersuchungen zwischen den Tumoren mit und ohne Assoziation zu dem Gorlin-GoltzSyndrom (GGS/ NBCCS) ausfindig gemacht [36, 51, 129, 132]. Verantwortlich für das GorlinGoltz-Syndrom ist, wie bereits erwähnt, die Mutation des PTCH-Gens auf der 9q22-31
Region des 9. Chromosoms [2, 10, 51, 52, 138]. Unterschiedliche Studien konnten diese
Mutation mit dem Verlust der Heterozygotie in Patienten ohne Gorlin-Goltz-Syndrom
15
Einleitung
feststellen [2, 36, 58]. Die keratozystisch odontogenen Tumore weisen deshalb nicht nur
einen entwicklungsbedingten Hintergrund auf, sondern vielmehr spielt die Genetik der
erkrankten Patienten eine große Rolle [2, 36, 58, 138].
1.11.Therapiemethoden von Zysten
Keratozystisch odontogene Tumore müssen operativ entfernt und histologisch untersucht
werden, um eine sichere Diagnose stellen und eine maligne Entartung ausschließen zu
können [46, 109]. Es gibt grundsätzlich zwei Formen der allgemeinen Zystenbehandlung
(beschrieben nach dem Erstanwender Partsch): Die Zystostomie (Partsch I) und die
Zystektomie (Partsch II) [1, 19, 47].
1.11.1.
Zystostomie (ZO)
Bei der Zystostomie handelt es sich um einen weniger radikalen operativen Eingriff, bei dem
das Zystenlumen von intraoral eröffnet, der Zystenbalg an der oralen Mukosa fixiert und so
das Zystenlumen zu einer Nebenbucht der Mundhöhle geformt wird [1, 13, 47, 68, 88, 109].
Diese Methode führt zur Druckentlastung im Zystenhohlraum. Der intraluminale Stimulus
zum
weiteren
Wachstum
der
Zyste
wird
aufgehoben.
Durch
appositionelles
Knochenwachstum kommt es langsam zur Defektauffüllung [1, 75].
Abbildung 5: Schematische Darstellung einer Zystostomie: Apikale Zyste um Zahnwurzel mit
paramarginaler Schnittführung; Anlegen des Zystenfenster und Wurzelspitzenresektion + Einschlagen
des Mukoperiostlappens ins Lumen/ Einbringen der Obturatorprothese zur Offenhaltung des Lumens
(Skizze eigenständig angefertigt)
16
Einleitung
Um eine sekundäre Wundinfektion zu vermeiden und eine Verkleinerung des Lumens basal
zu stimulieren, wird die Wunde mit einem Obturator offen gehalten und regelmäßig mit
Kochsalz (0,9% NaCl) gespült. Der Obturator wird bei jeder Kontrolluntersuchung an den
Heilungsprozess angepasst [1].
Die Zystostomie wird vorwiegend bei sehr großen Zysten angewendet, um eine Schädigung
anatomischer Strukturen wie dem Nervus alveolaris inferior, der Zähne oder den
Kieferhöhlen zu vermeiden [39, 75]. Zudem ist es für ältere, nicht belastungsfähige Patienten
eine schonende Operationsmethode [75]. Nachteilhaft ist, dass diese Methode eine gute
Compliance des Patienten voraussetzt [1, 17, 47, 68]. Sekundär kann nach Verkleinerung
des Lumens an die Zystostomie eine Zystektomie angeschlossen werden [1, 79]. Als
alleinige Operationsmethode eines keratozystisch odontogenen Tumors kommt die
Anwendung der Zystostomie nicht mehr in Betracht, da dieser Tumor eine komplette
Entfernung des Zystenepithels erfordert, um ein Wiederauftreten zu minimieren [43].
1.11.2.
Zystektomie (ZE)
Unter Zystektomie versteht man die vollständige Entfernung der Zyste einschließlich des
Zystenbalgs. Nach speicheldichtem Wundverschluss entsteht bei kleineren Zysten die
knöcherne Regeneration durch die Re-Organisation des intraluminalen Bindegewebes in
knöchernes Gewebe [1, 47, 68, 109].
Abbildung 6: Schematische Darstellung einer Zystektomie: zystischer Prozess apikal eines Zahnes/
Entfernung der Zyste und des Zystenbalges mit anschließender WSR/ Speicheldichter Wundverschluss
(Skizze eigenständig angefertigt)
Die Zystektomie wird als Operationsmethode der Wahl bei dem keratozystisch odontogenen
Tumor angewendet. Sie minimiert die postoperative Entzündungsgefahr durch den
17
Einleitung
speicheldichten Wundverschluss [1, 126]. Die Zystektomie stellt postoperativ in der Regel
eine geringe Belastung für den Patienten dar [1, 47].
Im Laufe der letzten Jahrzehnte wurden unterschiedliche Variationen und Erweiterungen der
Zystektomie zur Entfernung des keratozystisch odontogenen Tumors entwickelt [1, 126].
Diese Entwicklungen beruhen auf dem histologischen Aufbau des Tumors. Da das
auskleidende Epithel des Tumors im Vergleich zu anderen Zysten relativ dünn und schwer
zu entfernen ist, steigt hierbei die Gefahr, Epithelanteile und Satellitenzysten zurückzulassen
[1, 42]. Gerade diese Epithelreste werden von vielen Autoren für das hohe Wiederauftreten
des keratozystisch odontogenen Tumors verantwortlich gemacht [1, 10, 43].
Als Beispiel einer erweiterten Zystektomie kann die Anwendung von der Carnoyschen
Lösung angeführt werden. Die Lösung setzt sich aus 1g Eisen-(III)-Chlorid, 1ml
Eisessigsäure, 3ml Chloroform und 6ml Ethylalkohol zusammen und wird für drei bis fünf
Minuten in das Zystenlumen eingebracht, entweder bevor oder nachdem der Zystenbalg
komplett entfernt wurde. Die Carnoysche Lösung wirkt durch Denaturierung von Proteinen,
Nukleinsäuren und fast allen anderen organischen Molekülen [1, 29, 42, 52, 86, 106, 118].
Wird die Carnoysche Lösung vor Entfernung des Zystenbalgs eingebracht, ermöglicht sie
durch die Fixierung des Zystenbalgs eine zuverlässigere Entfernung des Zystenbalgs durch
den Operateur [42, 118]. Das Ziel dieser Methode ist es nach möglichst vollständiger
Entfernung des Zystenbalgs auch Satellitenzysten und/oder eventuell zurückbleibende
Zellen abzutöten und dadurch das Entstehen eines Rezidivs zu verhindern [1, 29, 42, 52].
Sie sollte nur verwendet werden, wenn der Nervus alverolaris inferior und die angrenzenden
Zahnwurzeln dadurch nicht geschädigt werden [42, 106].
Als weitere erfolgversprechende Therapieoptionen werden in der Literatur die Kyrotherapie
oder die Elektrokauterie anschließend an die Zystektomie zur Behandlung des Zystenlumens
angeführt.
Auch
diese
Methoden
haben
zum
Ziel,
die
Satellitenzysten
in
der
Zystenumgebung zu eliminieren [1, 15, 17, 41, 42, 98, 118, 126, 127].
Neben dem Ausfräsen des Zystenlumens wird als Ultima Ratio bei großen Tumoren die Teiloder sogar Kontinuitätsresektion des Kiefers herangezogen [1, 52]. Dabei wird so viel
Knochensubstanz und Weichgewebe entfernt, wie es der Tumor erfordert. Die entstandene
Schwächung des betroffenen Kieferabschnittes kann durch Miniplattenosteosynthese
stabilisiert oder im Falle eines Kontinuitätsverlustes durch eine Rekonstruktionsplatte
überbrückt werden [1, 109].
18
Einleitung
Zusammenfassend lässt sich auf eine Vielzahl möglicher Operationsmethoden blicken. Dies
ist besonders auf die Schwierigkeit, das Zystenepithel vollständig zu entfernen,
zurückzuführen. Das Ziel aller Operationsmethoden ist es, das Zystenepithel und die
Satellitenzysten vollständig zu entfernen und dabei gleichzeitig möglichst schonend für das
umliegende Gewebe und den Patienten vorzugehen.
1.12.Augmentationsmaterial
Ist der entstandene Defekt nach dem operativen Eingriff so groß, dass eine Stabilität des
Kieferknochens nicht mehr gewährleistet ist, muss, um diese wiederherzustellen und um die
körpereigene Knochenregeneration zu unterstützen, eine Defektauffüllung durchgeführt
werden. Größerer Zystenlumina dienen diese Verfahren auch der Infektionsprophylaxe [35,
57, 91, 104, 135].
Um den Defekt sicher aufzufüllen und eine gute postoperative Heilung zu gewährleisten,
stehen diverse Knochentransplantate und Knochenersatzmaterialien zur Verfügung [35, 57,
101, 135]:
o
autogene (früher: autologe) Knochentransplantate
o
allogene Knochentransplantate
o
xenogene Knochentransplantate
o
alloplastische Knochentransplantate
1.12.1.
Autogene Knochentransplantate
Unter autogenen Knochentransplantaten versteht man körpereigenen Knochen, welcher von
einer Region in eine andere Region desselben Organismus transplantiert wird [45, 57, 91,
104]. Die Transplantation von autogenem Knochen erweist sich als sicherste Methode, da
hier keine Abstoßungsreaktionen auftreten [27, 93, 57, 91, 104].
Innerhalb der autogenen Knochentransplantate kann man zwischen avaskulären sowie
mikrovaskulär-anastomosierten Knochentransplantaten unterscheiden [9, 35]. In der Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie wird bei kleineren Kieferdefekten Knochen aus der lokalen
Umgebung, zum Beispiel der Kinn- oder Korpusregion des Unterkiefers, transplantiert.
Bei größeren Defekten können avaskuläre Blocktransplantate aus extraoralen Regionen wie
der Schädelkalotte und dem Beckenkamm entnommen und transplantiert werden [35, 57, 91,
93, 135]. Je nach Entnahmeregion und Menge des benötigten Knochens wird dieser mit Hilfe
19
Einleitung
von Knochenmeißeln, Knochenstanzen, Knochensägen oder dem relativ neu entwickelten
„Bone- Scraper“ zum Erhalt von Knochenspänen gewonnen [57, 91, 135].
Avaskuläre Knochentransplantate wirken osteoinduktiv. Sie regen die Knochenneubildung
mit Hilfe von Wachstumsfaktoren (BMP) an. Weiter fungieren sie osteokonduktiv als
Leitschiene für den neugebildeten Knochen. Das eingebrachte avaskuläre Knochenmaterial
wird langsam durch Osteoklasten abgebaut und sukzessiv durch den neugebildeten
Knochen ersetzt [57].
Bei
großen
Defekten mit
Gesichtschirurgie
zur
Kontinuitätsverlust
Rekonstruktion
des
dienen
in
Unterkiefers
der
Mund-,
Kiefer-
und
mikrovaskulär-anastomosierte
Knochentransplantate, wie zum Beispiel in Form eines Fibula- oder Skapulatransplantats [9,
37, 69, 128]. Hierbei werden zusätzlich zum transplantierten Knochen die versorgenden
Gefäße entnommen und im Empfängergebiet angeschlossen. Durch die operativ
hergestellten Anastomosen gewährleistet diese Methode eine direkte Blutversorgung des
Transplantats und ermöglicht somit, große Kontinuitätsverluste mit autogenem Knochen zu
rekonstruieren [9, 93, 57, 128]. Zur knöchernen Einheilung, welche analog einer
Frakturheilung abläuft, müssen die mirkovaskulär verpflanzten Transplantate durch
Osteosynthese fixiert werden. Bei Bedarf kann neben dem Knochen auch Weichgewebe
gehoben werden, welches der Wiederherstellung von enoraler Schleimhaut dient [61].
Als Nachteil der autogenen Knochentransplantation ist der zusätzliche operative Eingriff mit
einem Stabilitätsverlust im Entnahmebereich zu nennen, welcher mit einer erhöhten
Frakturgefahr einhergeht. Weiter muss die schnelle, unkontrollierbare Resorption des
autogenen Materials in der Einheilphase als Nachteil genannt werden [57, 101, 104].
Außerdem gilt es, die Gefahr einer Wundinfektion sowie die Wundheilungsstörung der
Empfängerregion zu beachten. Ergänzend muss angemerkt werden, dass autogenes
Knochenmaterial nicht unbegrenzt verfügbar ist [57, 101, 104].
1.12.2.
Allogene Knochentransplantate
Allogene Knochentransplantate sind Knochentransplantate, welche von einem Organismus
auf einen anderen Organismus derselben Spezies verpflanzt werden (z.B. von Mensch zu
Mensch) [57]. Die allogenen Knochentransplantate wirken sowohl osteokonduktiv als auch in
Abhängigkeit von dem Aufbereitungsprozess in gewisser Weise osteoinduktiv [91, 104].
Um die Übertragung von Infektionskrankheiten auszuschließen werden die allogenen
Transplantate
(z.B.
Tutoplast®)
durch
20
bestimmte
Konservierungs-
und
Einleitung
Sterilisationsverfahren behandelt, sodass sie ihre antigenen Eigenschaften verlieren und
jegliche Infektionserreger (Bakterien/ Viren) eliminiert werden [34].
Die streng kontrollierte Prozessierung dieser Gewebe macht es heute nicht mehr
erforderlich, eventuelle Abstoßungsreaktion mit Hilfe von Medikamenten zu unterdrücken.
Ein Restrisiko ist jedoch nicht gänzlich auszuschließen [91, 104].
1.12.3.
Xenogenen Knochentransplantate
Bei xenogenen Transplantaten (z.B. deproteinized bovine bone substitute Bio-Oss® (BO,
Geistlich, Wolhusen, Suisse)) werden Knochentransplantate von einer Spezies auf eine
andere Spezies übertragen (z.B. von Tier zu Mensch) [35, 48, 57].
Sie haben lediglich eine osteokonduktive Wirkung [57]. Dieser Knochen muss vor der
Transplantation
aufwändig
aufbereitet
werden,
um
eine
Abstoßungsreaktion
des
Empfängerorganismus zu verhindern und um übertragbare Krankheitserreger zu eliminieren
[57]. Diese Knochentransplantate dienen nur zur Defektauffüllung und als Baugerüst für den
körpereigenen Knochen [57]. Für kleinere Knochendefekte wird vermehrt Kollagenvlies (z.B.
KOLLAGEN resorbTM von Resorba; equine native Kollagenfibrillen (Achillessehnen des
Pferdes)) verwendet.
1.12.4.
Alloplastische Knochentransplantate
Die alloplastischen Transplantate sind synthetisch hergestellte Knochenmaterialien, welche
zur Defektauffüllung genutzt werden. Es stehen unterschiedliche Materialien zur Verfügung
[91, 104]. In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am häufigsten zum Einsatz kommende
Materialien sind Keramiken (z.B. nicht resorbierbar: Hydroxylapatit (z.B. nanocrystalline
hydroxyapatite bone substitute NanoBone (NB); resorbierbar: Trikalziumphosphate (TCP))
[48, 57, 91, 120]. Durch ihre osteokonduktive Eigenschaft dienen sie als Leitschiene für den
neugebildeten Knochen und haben sich bei kleineren Knochendefekten als nutzbar erwiesen
[104]. Sie sind stets verfügbar und erfordern keinen zusätzlichen Eingriff am Patienten [91].
21
Einleitung
1.13.Hohe Rezidivinzidenz
Die Rate der Rezidive des keratozystisch odontogenen Tumors stellt immer noch ein
ungelöstes und viel diskutiertes Problem in Bezug auf die Anwendung der wirksamsten
Behandlung des Tumors dar [97]. Die Rezidivrate beträgt nach Angaben der Literatur
zwischen 2 und 62% [4, 8, 10, 38, 41, 43, 78, 86, 112, 123, 130].
Autor (Jahr/ Land)
Voorsmith et al. [130]
Anzahl
der Nachkontroll-
Rezidive
Patienten
zeit
92
1-21 Jahre
8,6%
82
1-25 Jahre
10,9%
65
>1 Jahr
29,2%
27
>6 Monate
62%
45
>5 Jahre
27%
87
>5 Jahre
28,7%
21
2 Monate –
29%
(1981/Niederlande)
Stolinga et al. [117]
(2001/Niederlande)
Tinichin et al. [123]
(2012/South Africa)
Pindborg und Hansen [96]
(1963, Dänemark)
Patridge et al.[90]
(1987/England)
ElHaji et al. [38]
(1996/Schweden)
Madras et al. [78]
(2008/England)
Morgan et al. [86]
7 Jahre
40
1-24 Jahre
22,5%
(2005/USA)
Tabelle 1: Übersicht einzelner Studienergebnisse im Bezug auf die Rezidive, der Kontrollzeit und
untersuchter Fallzahl
Nach Literaturangaben können Rezidive fünf bis 17 Jahren nach der Erstoperation auftreten
und werden in der Regel röntgenologisch bei den Kontrolluntersuchungen entdeckt [8, 17,
41].
Eine mögliche Ursache scheint das dünne Zystenepithel des keratozystisch odontogenen
Tumors zu sein, welches aufgrund von fehlenden Reteleisten nur leicht oder gar nicht mit der
Bindegewebskapsel verwachsen ist [41, 112]. Dadurch zerreißt es beim Exkavieren der
Zyste häufig und Epithelreste verbleiben im Kieferknochen. Diese entwickeln sich
postoperativ erneut zu einem Tumor und bilden das Rezidiv [8, 112]. Weiter können von dem
22
Einleitung
Zystenepithel Zellstränge in die Spongiosaräume des umgebenden Knochens oder in die
benachbarten Weichteile wachsen und für die hohe Rate (bis zu 50%) von Satellitenzysten in
dem umgebenen Gewebe verantwortlich sein [18, 31]. Die gebildeten Satellitenzysten
werden oft nur teilweise oder gar nicht entfernt und begünstigen das Auftreten eines Rezidivs
[68]. Trotz vielfältiger Operationsmethoden konnte das Auftreten der hohen Rezidivrate
bislang nicht gelöst werden [8].
23
Einleitung
1.14. Fragestellung
Der keratozystisch odontogene Tumor wird seit 2005 von der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) in der „revised classification of Head and Neck Tumors“ als benigner uni- oder
multilokulärer, intraossärer Tumor odontogenen Ursprungs eingestuft [10]. Diese Einstufung
beruht auf den besonderen klinischen sowie histopathologischen Merkmalen, wie zum
Beispiel die Fähigkeit zur Bildung von Satellitenzysten und die damit verbundenen hohen
Rezidivinzidenzen. Trotz zahlreicher Studien liegt bis heute kein einheitlicher Konsens zu
einer effektiven therapeutischen Behandlung der keratozystisch odontogenen Tumore vor.
Das primäre Ziel der vorliegenden retrospektiven Arbeit war es, die Rezidivinzidenz des
keratozystisch odontogenen Tumors (KZOT) nach unterschiedlichen Operationsmethoden
anhand eines ausgewählten Patientenkollektivs der Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover in einem Zeitraum von 20 Jahren
(01.01.1991 bis 31.12.2010) wissenschaftlich zu erfassen und zu analysieren. Darüber
hinaus sollte ein besseres Verständnis der Ätiopathogenese des KZOT geschaffen, das
klinische Verhalten ausgewertet und in den Gesamtkontext der Fachliteratur eingeordnet
werden.
Zum Erreichen obiger Ziele sollen folgende Fragen beantwortet werden:
1) In welchem Alter wurde der KZOT erstmals bei den Patienten diagnostiziert?
2) Waren Männer und Frauen gleichhäufig von dem KZOT betroffen?
3) Wo lokalisierte sich der KZOT am häufigsten?
4) Welche Größe wies der KZOT auf?
5) Wurde der KZOT durch bestimmte klinische Symptome auffällig oder als
Zufallsbefund diagnostiziert?
6) Wie viele und welche Art der Therapiemethoden kamen zum Einsatz?
7) Welche Art der Defektauffüllung wurde genutzt und wie häufig kam dies zur
Anwendung?
8) Wie lange waren die Nachuntersuchungszeiträume?
9) Wie häufig wurden Rezidive diagnostiziert?
10) Wie lange war der Zeitraum zwischen der Primäroperation und dem Auftreten
von Rezidiven?
11) Ist das Rezidivverhalten des KZOTs geschlechts- oder altersabhängig?
12) Lässt sich für aggressive Operationsmethoden ein Vorteil hinsichtlich einer
geringeren Rezidivrate statistisch nachweisen?
24
Material und Auswertungsmethoden
2. Material und Auswertungsmethoden
2.1. Studiendesign
Grundlage der vorliegenden retrospektiven Arbeit über das klinische Verhalten des
keratozystisch odontogenen Tumors (KZOT) waren insgesamt 405 Akten von Patienten, die
in dem Zeitraum von 1991 bis 2010 an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Medizinischen Hochschule Hannover operativ therapiert wurden.
Nach der vorgegebenen Stichwortsuche: „Keratozyste, odontogene Keratozyste oder
keratozystisch odontogener Tumor“
wurden von dem Institut für Pathologie der
Medizinischen Hochschule Hannover, Direktor: Prof. Dr. H.-H. Kreipe, 405 Patientenakten
ausgewählt und für die Auswertung zur Verfügung gestellt. Diese 405 Patientenakten stellten
das Ausgangsmaterial dieser Arbeit dar. Von diesen 405 Patientenakten wurden 291 Akten
aus dem Patientenkollektiv für diese Studie aussortiert. Der Grund hierfür war, dass bei 131
Patientenakten die Verdachtsdiagnose nicht bestätigt werden konnte, sondern der endgültige
Befund „odontogene“, „follikuläre“, „radikuläre“ oder „nasoalveoläre Zyste“ lautete. Als
endgültiger Befund lagen hier 40 radikuläre Zysten, 51 follikuläre Zysten, 18 nicht näher
spezifizierte odontogene Zysten und 22 andere Zysten (z.B. nasolabiale Zysten, solitäre
Knochenzysten,
Kieferhöhlenzysten)
vor.
Aufgrund
der
Überschreitung
der
Aufbewahrungspflicht von zehn Jahren1 lagen 123 Akten nicht mehr im Patientenarchiv der
Medizinischen Hochschule Hannover vor und konnten daher nicht mehr in die Studie
einbezogen werden [11, 25].
Bei 151 Patienten lag ein durch das Institut für Pathologie der Medizinischen Hochschule
Hannover gesicherter histopathologischer Befund „Keratozyste, odontogene Keratozyste
oder keratozystisch odontogener Tumor“ vor. Von diesen 151 Patienten wiesen 114
Patienten einen Nachkontrollzeitraum von zwei Monaten bis zu 20 Jahren auf. Bei 37
Patienten betrug der Nachkontrollzeitraum weniger als zwei Monate, weshalb sie aus der
Studie ausgeschlossen wurden.
1
(nach der LÄK-Berufsordnungen § 10 Dokumentationspflicht (3) Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer
von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften
eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.)
25
Material und Auswertungsmethoden
Drei Patienten des Untersuchungskollektivs litten an dem Gorlin-Goltz-Syndrom. Diese
Patienten wurden in dieser Arbeit separat untersucht und aufgelistet.
405 Patienten
291 Patienten
wurden
ausgeschlossen
114 mit endgültigem
Befund "KZOT" und
Kontrollzeitraum von
mind. 2 Monaten
37 Patienten wiesen einen
Beobachtungszeitraum von
weniger als 2 Monaten auf
und wurden somit
ausgeschlossen
3 Patienten litten an dem
Gorlin-Goltz-Syndrom und
wurden in dieser Arbeit
separat untersucht und
aufgelistet
131 mit anderem
endgültigem Befund
(z.B.:„odontogene“,
„follikuläre“, „radikuläre“
oder „nasoalveoläre Zyste“
123 Patienten konnten
aufgrund Überschreitung
der Aufbewahrungsfrist (10
Jahre) nicht mehr ausfindig
gemacht werden
Abbildung 7: Veranschaulichung der Auswahl der Patienten
26
Material und Auswertungsmethoden
2.2. Auswertungsmethoden
Die Datenerhebung aus den 114 stationären und ambulanten Krankenakten erfolgte nach
folgenden Kriterien (siehe auch Tabelle 14):
o
Geburtsdatum/ Geschlecht
o
Alter des Patienten bei Erstdiagnose des keratozystisch odontogenen Tumors
o
medizinische Anamnese (Vorliegen des Gorlin-Goltz-Syndroms)
o
klinische Symptome
o
Lokalisation
o
Lagebeziehung der Zyste zu Nachbarzähnen/ zum Nervus alveolaris inferior
o
Ausdehnung nach radiologischen Kriterien
o
Operative Therapieform
o
Anzahl und Art der Rezidive
o
postoperativer Zeitraum bis zum ersten Rezidiv
o
gesamter Beobachtungszeitraum in Monaten/ Jahren
2.3. Alter/ Geschlecht
Es wurde die Alters- und Geschlechtsverteilung anhand von Graphiken aufgelistet.
2.4. Radiologische und klinische Auswertungen
Die klinische Auswertung erfolgte durch die vorliegenden Patientenakten. Die radiologische
Auswertung erfolgte anhand von analogen oder digitalen Panoramaschichtaufnahmen
(OPG),
gegebenenfalls
auch
anhand
Digitaler
Computertomographie (CT) nach folgenden Kriterien:
1) Lokalisation
o
1.- 4. Quadrant
o
Anteriore/ Posteriore Oberkieferregion
o
Anteriore/ Posteriore Unterkieferregion
o
Aufsteigender Unterkieferast
o
Unterkieferwinkel
27
Volumentomographie
(DVT)
oder
Material und Auswertungsmethoden
2) Solitäres oder multiples Auftreten
3) Gekammerte oder nicht gekammerte Raumforderung
4) Ausdehnung in cm in mesio-distaler als auch in kranio-kaudaler Richtung; es wurde die
Länge (mesio-distal) mit der Breite (kranio-kaudal) multipliziert, um die Werte mit der
Literatur vergleichen zu können
5) Räumliche Beziehung zu Nachbarstrukturen wie den Zähnen, dem Nervus alveolaris
inferior, den Kieferhöhlen
6) Kieferknochenperforationen
2.5. Operative Therapiemethoden
An der Medizinischen Hochschule Hannover werden zur Behandlung KZOT fünf
Operationsmethoden unterschieden:
1) Zystostomie (nach Partsch I)
2) Zystektomie (nach Partsch II)
3) Zystektomie mit Carnoyscher Lösung
4) Zystektomie mit dem Ausfräsen des Lumens
5) Unterkieferteilresektion
Zur Defektauffüllung wurden folgende Verfahren angewendet:
1) Einlage von Kollagenvlies.
2) Einbringung von Knochenmaterial, welches mittels „Bone - Scraper“ aus der nahen
Umgebung (Kieferbereich) gewonnen wurde.
3) Knochenaugmentation mit autogener Spongiosa (mittels Stanze aus der Crista iliaca
gewonnen).
4) Augmentation von autogenem Knochen und Einlage von Kollagenvlies.
5) Einbringung von mono- oder bikortikalen, avaskulären Knochenstücken, welche aus
dem Becken entnommen wurden.
28
Material und Auswertungsmethoden
2.6. Postoperative Nachsorge
Retrospektiv wurden die Patientenakten nach ihren postoperativen Verlaufskontrollen
ausgewertet. Diese mussten sowohl klinische als auch röntgenologische Informationen über
den postoperativen Verlauf von mindestens zwei Monaten aufweisen. Die radiologischen
Kontrollen
wurden
mittels
einer
Panoramaschichtaufnahme
(OPG)
erfasst.
Bei
ausgedehnten Raumforderungen wurde die Computertomographie (CT) oder die Digitale
Volumentomographie (DVT) zur Beurteilung herangezogen.
In einem ersten Schritt wurden alle Patienten in die Auswertung eingeschlossen, die ein
Follow-Up von mindestens zwei Monaten aufwiesen (n = 111). In einem zweiten Schritt
wurden nur Patienten mit einem Follow-Up von mindestens einem Jahr erfasst (n = 71). In
einem dritten Schritt wurden nur Patienten mit einem Follow-Up von mindestens drei Jahren
berücksichtigt (n = 45).
2.7. Rezidive
Als Rezidiv wurde ein Wiederauftreten des keratozystisch odontogenen Tumors im gleichen
Quadranten, in dem sich die primäre Läsion manifestierte, definiert.
Weiter wurde das Auftreten eines Rezidivs differenziert nach:
o
der Zeitspanne zwischen der ersten Operation und dem ersten Rezidiv
o
dem Alter des Patienten und dem Auftreten eines Rezidivs
o
dem Geschlecht und dem Auftreten eines Rezidivs
o
der angewandten Operationsmethode und dem Auftreten eines Rezidivs
o
der Lokalisation und dem Auftreten eines Rezidivs
o
dem Vorliegen einer primären Entzündung
2.8. Histologische Gewebebegutachtung der Pathologie
Die Formalin-fixierten Operationsgewebe wurden in das Institut für Pathologie der
Medizinischen
Hochschule
Hannover,
Direktor:
Prof.
Dr.
H.-H.
Kreipe,
zur
Routinebegutachtung eingesandt. Nach Präparation und Einbettung in Paraffin wurden die
Gewebsproben histologisch aufgearbeitet (Hämatoxylin-Eosin-Färbung) und begutachtet.
Die Diagnosekriterien richteten sich nach der WHO-Klassifikation für Kopf/ Hals-Tumoren:
29
Material und Auswertungsmethoden
o
Mehrschichtiges Plattenepithel mit oberflächlicher Verhornung liegt vor.
o
Reteleisten sind nur angedeutet ausgebildet.
o
Epithelbreite beträgt etwa fünf bis acht Zellreihen.
o
Gut abgrenzbare Basalzellschicht ist hochprismatisch ausgebildet.
o
Basalzellen weisen hyperchromatisch-basophile, elongierte Kerne auf, die zentral bis
apikal innerhalb der Basalzellen gelagert sind.
o
Über der Basalzellschicht liegende Zellen sind leicht elongiert bis kubisch und zeigen
superfizial eine Parakeratose mit hypereosinophilen flachen und kernhaltigen Zellen.
Die histologischen Abbildungen in Kapitel 1.9. sowie 3.9. wurden mit einer DP71-Kamera
(Olympus, Hamburg) auf einem Axiophot-Mikroskop mit 10×/0.30 und 20×/0.50 PlanNeofluar-Objektiven (Zeiss, Jena) angefertigt. Die Präparate wurden freundlicherweise von
Priv.-Doz. Dr. med. K. Hussein aus dem Institut für Pathologie der Medizinischen
Hochschule Hannover zur Verfügung gestellt.
2.9. Statistiken
2.9.1. Beschreibende Statistik
Die gesammelten Daten der Erfassungsbögen wurden in eine elektronische Datenbank unter
Zuhilfenahme des Tabellenkalkulationsprogramms Microsoft Excel 2010 übertragen und
anonymisiert. Es wurden ausschließlich numerische Felder und Felder mit Datum
geschaffen, spezielle Informationen wurden in Textfelder eingetragen. Die erfassten Daten
wurden in das Statistikprogramm SPSS für Windows Version 21.0 (SPSS Inc., USA)
übertragen und mit diesem ausgewertet.
Die Darstellung der kontinuierlichen Variablen erfolgte als Median-/Mittelwerte, während als
Streumaße die Standardabweichungen und Standardfehler gewählt wurden. Es erfolgte eine
zweiseitige Signifikanzüberprüfung für alle durchgeführten Tests, wobei für alle statistischen
Tests ein p-Wert < 0,05 als statistisch signifikant angenommen wurde.
Die explorative Datenanalyse wurde zur deskriptiven Auswertung und zur Überprüfung
besonderer Auffälligkeiten der Daten angewandt.
30
Material und Auswertungsmethoden
2.9.2. Auswertende Statistik
Bei Vorliegen intervallskalierter Daten wurde der T-Test für unabhängige Stichproben
berechnet, um zu prüfen, ob die erhobenen Variablen sich signifikant voneinander
unterscheiden. Im Fall von ordinalskalierten Daten wurde der Unterschied zwischen den
Variablen anhand des Chi- Quadrat-Tests berechnet. Es wurden ausschließlich Gruppen mit
einer Fallzahl n ≥ 10 ausgewertet. Die Kaplan-Meier-Analyse kam zur Anwendung, um die
Zeit
bis
zum
Auftreten
eines
Rezidivs
in
Bezug
auf
die
unterschiedlichen
Operationsmethoden und das Geschlecht sowie das Alter zu beurteilen und Signifikanzen
festzustellen. Die Berechnungen werden anhand graphischer Darstellungen in Form der
Überlebenszeitkurven veranschaulicht. Für die univariate Analyse prognostischer Faktoren
wurde das Patientenkollektiv jeweils anhand einer Variablen in unterschiedliche Gruppen
eingeteilt und mit Hilfe der Kaplan-Meier-Analyse und des Log Rank-Tests auf signifikante
Unterschiede hinsichtlich des Überlebens untersucht.
In
den
graphischen
Darstellungen,
die
mit
Excel
erstellt
wurden,
wurden
zur
Veranschaulichung der kategorisierten Daten Balkendiagramme, Kreisdiagramme und
Histogramme verwendet.
31
Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1. Epidemiologische Auswertung
Die vorliegende Auswertung umfasst eine Gesamtzahl von 114 Patienten, bei denen im
Zeitraum von 1991 bis 2010 an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Medizinischen Hochschule Hannover eine „Keratozyste“, eine „odontogene Keratozyste“
oder ein „keratozystisch odontogener Tumor“ diagnostiziert und operativ therapiert wurde.
Das sogenannte Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS), bekannt auch als Basalzellnävus-Syndrom
(NBCCS), kam bei drei Patienten (2,6%) dieses Kollektivs vor. Diese drei Patienten wurden
in den Untersuchungen als gesonderte Gruppe aufgeführt und analysiert, da sich der Verlauf
der bei diesen Patienten auftretenden keratozystisch odontogenen Tumoren von den nichtsyndromalen Tumoren unterscheidet.
3.2. Geschlechter- und Altersverteilung
In dem untersuchten Kollektiv waren die Männer mit 66,7% (74 / 111) gegenüber den Frauen
mit 33,3% (37 / 111) im Verhältnis 2:1 doppelt so häufig von dem Auftreten der Tumore
betroffen (Abbildung 8). Die Häufigkeitsverteilung des Alters bei der Erstdiagnose des
keratozystisch odontogenen Tumors folgte nahezu einer Gauß`schen Normalverteilung mit
einem Median von 42 Jahren (Mittelwert bei 43,3 Jahren) (Abbildung 9). Mit einem
Medianwert von 41 Jahren (Mittelwert = 40,22 Jahre) lag das Alter der Frauen bei der
Erstdiagnose drei Jahre unter dem Medianwert des Alters der Männer mit 44 Jahren
(Mittelwert = 44,68 Jahre).
Mit 37,8% (42 / 111) stellte die Altersgruppe der 31-50-Jährigen den größten Anteil dar,
gefolgt von den Altersgruppen der bis zu 30-Jährigen und der über 51-Jährigen, wohingegen
sich bei den über 70-Jährigen mit 8,1% (9 / 111) nur selten Tumore fanden. Die
Altersverteilung zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erstreckte sich über eine Altersspanne von
12 bis 90 Jahren.
32
Ergebnisse
Geschlechterverteilung
33,33%
weiblich
männlich
66,67%
Abbildung 8: Geschlechterverteilung n=111 in Prozentangaben [%]
Abbildung 9: Altersverteilung bei Erstdiagnose, x-Achse gibt die Altersintervalle bei Erstdiagnose wieder;
y-Achse die Häufigkeitsdichte (n=111)
33
Ergebnisse
3.3. Radiologische Auswertung
3.3.1. Lokalisation des keratozystisch odontogenen Tumors
In dem untersuchten Kollektiv von 111 Patienten traten insgesamt 113 zystische Läsionen
auf. Bei 66 Patienten (59,5%) wurde der KZOT als Zufallsbefund während einer
radiologischen Routineuntersuchung festgestellt. Im überwiegenden Anteil von 98,2% (109 /
111) trat der odontogene Tumor unizystisch auf. Zwei Patienten (1,8%) wiesen jeweils zwei
keratozystisch odontogene Tumore im Unterkiefer auf, ohne dass diese Patienten an dem
Gorlin-Goltz-Syndrom erkrankt waren.
Bei 102 Patienten (91,9%) lokalisierte sich der keratozystisch odontogene Tumor signifikant
häufiger im Unterkiefer (p<0.001), bei nur 9 Patienten (8,1%) trat dieser bei Erstmanifestation
im Oberkiefer auf.
Im Unterkiefer wurde eine Verteilung der insgesamt 104 Läsionen mit 53,8% (56 / 104) im
linken und mit 46,2% (48 / 104) im rechten Unterkieferbereich eruiert (Abbildung 11). Der
Kieferwinkel und der aufsteigende Unterkieferast traten vermehrt als Manifestationsorte auf.
Hier fanden sich 68,3% (71 / 104) der Zysten. Lediglich 31,7% (33 / 104) der Zysten traten in
der Seitenzahnregion des linken oder rechten Unterkiefers (Regio 36-38 bzw. 46-48) auf. Im
Oberkiefer zeigte sich eine Verteilung von 44,4% (4 / 9) im rechten Oberkieferanteil und
55,5% (5 / 9) im linken Oberkieferanteil. Dabei verteilte sich der Tumor mit 77,7% (7 / 9)
häufiger in der anterioren (Regio 15-25) als in der posterioren Oberkieferregion (Regio 16-18
bzw. 26-28) 22,2% (2 / 9) (Abbildung 10). Auffällig war, dass bei keinem der Patienten eine
Manifestation in der anterioren Unterkieferregion zu verzeichnen war.
34
Ergebnisse
22,2 %
77,7 %
68,3 %
31,7 %
Abbildung 10: Die Skizze zeigt die Häufigkeitsverteilung (in %) der insgesamt aufgetretenden KZOT
(n=113) im Bezug auf die Lokalisation im Unterkiefer und Oberkiefer (Kieferseiten sind willkürlich
gewählt) (Skizze eigenständig angefertigt)
60%
Zystenlokalisation
48,65%
50%
41,44%
Prozent
40%
30%
20%
10%
3,60%
4,51%
1. Quadrat
2. Quadrat
1,80%
0%
3. Quadrat
4. Quadrat
3. & 4. Quadrat
Lokalisation
Abbildung 11: Zystenlokalisation (x-Achse; Aufgeteilt nach den Quadranten) in Bezug auf die Gesamtzahl
der Patienten (n=111; y-Achse) Häufigkeiten der Zysten in Prozent [%]
35
Ergebnisse
3.3.2. Größe des keratozystisch odontogenen Tumors
Die radiologische Ausmessung der Zystengröße gelang bei 41 Patienten (36,9%) anhand
von
Orthopantomogramm-Aufnahmen
(OPG).
Die
rund
bis
ovalen
zystischen
Raumforderungen, meist mit definiertem Rand, wiesen bei zweidimensionaler Messung
(mesio-distale x kranio-kaudale Messung) eine durchschnittliche Fläche von 5,5 cm² auf.
Diese zweidimensionale Aufnahme ermöglichte eine Abschätzung der Größe und
insbesondere der Lokalisation zu den umliegenden Strukturen im Kiefer. Auffällig war, dass
dabei fast jede fünfte Zyste (17,1%) eine gekammerte Struktur aufwies.
Von allen 111 Patienten lagen schriftlich dargelegte Befunde vor, 41 davon wurden
zusätzlich durch Röntgenbilder unterstützt. Bei den übrigen 70 Patienten wurden die
präoperativen Röntgenbilder vom Hauszahnarzt durchgeführt und lagen somit nicht zur
Einsicht vor. Hinzu kam, dass ein Großteil der Röntgenaufnahmen bereits vernichtet waren,
da die Aufbewahrungsfrist2 von 10 Jahren innerhalb des Studienzeitraumes von 20 Jahren
abgelaufen war.
3.3.3. Zahnbeziehung
Eine direkte räumliche Beziehung zu einem oder mehreren Zähnen wiesen die Läsionen von
36 Patienten (32,4%) auf, wobei die Zähne des linken Unterkiefers häufiger betroffen waren
(Abbildung 12). Diese keratozystisch odontogenen Tumore lagen mit ihren Zystenkapseln
derart eng an den Zahnwurzeln oder den Zahnkronen impaktierter Zähne, dass diese, um
die Gefahr eines Rezidivs zu minimieren, nicht erhalten werden konnten. Um das vorrangige
Therapieziel der kompletten Entfernung des keratozystisch odontogenen Tumors zu
erreichen, musste in diesen Fällen ein Zahnerhalt zurückstehen. Keine räumlichanatomische Beziehung zwischen dem Tumor und einem Zahn lag bei 75 Läsionen (67,6%)
vor.
2
Röntgenbilder müssen laut § 28 Abs. 3 aus Richtlinie zu Aufzeichnungspflichten nach den §§ 18,27,28 und 36
der Röntgenverordnung und Bekanntmachung zum Röntgenpass 10 Jahre aufbewahrt werden.
36
Ergebnisse
Zahnbeziehung
32,43%
nein
ja
67,57%
Abbildung 12: Prozentualer Anteil der keratozystisch odontogenen Tumore mit und ohne enger
Zahnbeziehung (n=111)
37
Ergebnisse
3.4. Operationsmethoden
In dem untersuchten Patientenkollektiv kamen die folgenden Methoden zum Einsatz:
1) Die Zystostomie (ZO)
2) Die Zystektomie (ZE)
3) Die Zystektomie vor/ nach drei bis fünf minütigem Einwirken von Carnoyscher Lösung
im Zystenlumen (ZE + CS)
4) Die Zystektomie mit zusätzlichem Ausfräsen des Lumens (ZE + Ausfräsen des
Lumens)
5) Die Teilresektion des Unterkiefers (TR)
Bei fünf Patienten (4,5%) erfolgte die Zystostomie. 70 Patienten (63,1%) wurden mit
alleiniger Zystektomie und 25 Patienten wurden mit der Zystektomie und dem
anschließenden Einwirken von Carnoyscher Lösung (22,5%) therapiert. Bei weiteren acht
Patienten (7,2%) wurde die Zystektomie mit dem Ausfräsen des angrenzenden Knochens
ergänzt. Unumgänglich war eine Teilresektion des Unterkiefers bei drei Patienten (2,7%)
(Tabelle 2).
Häufigkeit
Prozent
(N)
(%)
ZO
5
4,5
ZE
70
63,1
ZE + CS
25
22,5
ZE mit anschließendem Ausfräsen
8
7,2
Teilresektion Unterkiefer
3
2,7
Gesamt
111
100,0
Tabelle 2: Häufigkeit der angewandten Operationsmethoden (n=111)
3.5. Augmentationsverfahren
Bei der Mehrzahl der operierten Patienten (n = 60; 54,1%) konnte der nach
Gewebsentfernung entstandene Knochendefekt ohne Auffüllung der Knochenhöhle belassen
werden und heilte nach chirurgischem, speicheldichten Verschluss des Defektes aus. Bei 51
Patienten (45,9%) war ein Augmentationsverfahren erforderlich.
Dabei kamen fünf Methoden zur Anwendung:
1) Einlage von Kollagenvlies.
38
Ergebnisse
2) Einbringung von Knochenmaterial, welches mittels „Bone - Scraper“ aus der nahen
Umgebung (Kieferbereich) gewonnen wurde.
3) Knochenaugmentation mit autogener Spongiosa (mittels Stanze aus der Crista iliaca
gewonnen).
4) Augmentation von autogenem Knochen und Einlage von Kollagenvlies.
5) Einbringung von mono- oder bikortikalen, avaskulären Knochenstücken, welche aus
dem Becken entnommen wurden.
Bei zwei Patienten (1,8%) des Patientenkollektivs war die Einlage von Kollagenvlies einmal
nach Zystektomie und einmal nach Zystektomie mit dem Ausfräsen des Knochendefektes
erforderlich, um die Defektheilung zu unterstützen.
Die Auffüllung mit autogenem Knochen, welcher mittels „Bone - Scraper“ aus der direkten,
enoralen Umgebung gewonnen wurde, erfolgte lediglich bei einem Patienten (0,9%) des
gesamten Kollektivs nach einer Zystektomie.
Eine Defektauffüllung mit autogenem, spongiösem Knochenmaterial aus dem Beckenkamm
(Crista iliaca anterior superior) erfolgte nach der Entfernung des keratozystisch odontogenen
Tumors bei 37 Patienten (n = 37 / 111; 33,3%) und stellt damit die am häufigsten
angewandte Augmentationsmethode innerhalb dieser Studie dar (Abbildung 13). Erforderlich
war diese Art der Augmentation nach der Zystektomie in 26 Fällen (n = 26 / 70; 37,1%),
wobei zusätzlich bei zwei dieser Patienten eine stabilisierende Osteosynthese eingebracht
wurden. Nach der Zystektomie mit der Anwendung von Carnoyscher Lösung wurde bei zehn
Patienten (n = 10 / 25; 40,0%) autogenes Knochenmaterial aus dem Beckenkamm
augmentiert. Bei einem dieser Patienten wurde dies zusätzlich mit einer stabilisierenden
Osteosynthese kombiniert. Spongiöses Knochenmaterial aus dem anterioren Beckenkamm
kam zur Defektbehandlung einmal nach der Zystektomie mit anschließendem Ausfräsen des
Lumens (n = 1 / 25; 4%) zur Anwendung.
Zweimal wurden autogener, spongiöser Knochen und zusätzlich Kollagenvlies zur Auffüllung
des entstandenen Knochendefekts verwendet, jedes Mal nach einer Zystektomie (n = 2 / 70;
2,8%). Bei einem dieser Patienten war es zusätzlich erforderlich die Läsion mit einer
stabilisierenden Osteosynthese zu unterstützen (Tabelle 3).
Mit avaskulärem, mono- oder bikortikalem Knochen erfolgte die Auffüllung in neun Fällen (n=
9 / 111, 8,1%) und zwar viermal nach alleiniger Zystektomie (n = 4 / 70; 5,7%), zweimal nach
Zystektomie mit anschließendem Ausfräsen des Lumens (n = 2 / 8, 25%) und drei weitere
Male nach der Unterkieferteilresektion (n = 3 / 3; 100%). Jedes avaskuläre, mono- oder
bikortikale Knochentransplantat wurde mit einer stabilisierenden Osteosynthese kombiniert
(n=9).
39
Ergebnisse
Nach der Zystostomie wurde in selbst erklärender Weise keine Defektauffüllung
durchgeführt.
Die Auffüllung der Zystenhöhle mit eigenem Knochenmaterial erfolgte in allen Fällen im
direkten Anschluss an die Entfernung des keratozystisch odontogenen Tumors. Hierfür
erfolgte die Entnahme des Knochens aus der jeweils gewählten Spenderregion per
Knochenmeißel, Knochenstanze oder „Bone - Scraper“. Nach entsprechender Aufbereitung
wurde der Knochen in den Defekt eingebracht.
Augmentationsverfahren
Knochen
keine
Defektbehandlung
aus
Kollagen Kieferregion
-vlies
Spongiosa aus
(gewonnen
C. iliaca
via „Bone-
(Stanze)
Scraper“)
Autogener
Knochen
+
Kollagenvlies
mono-, bikortikale
Gesamt
Knochenstücke
ZO
5
0
0
0
0
0
5
ZE
36
1
1
26 (2)
2 (1)
4 (4)
70
ZE + CS
15
0
0
10 (1)
0
0
25
4
1
0
1
0
2 (2)
8
0
0
0
0
0
3 (3)
3
60
2
1
37
2
9
111
OP-
ZE +
Methode
Ausfräsen
Teilresektion
UK
Gesamt
Tabelle 3: Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Operations- und Augmentationsverfahren. In
Klammern wird die Häufigkeit in Kombination mit einer stabilisierenden Osteosynthese (n=13) nach
jeweiliger OP/ Augmentationsmethode angegeben.
40
Ergebnisse
60%
54,05%
50%
Prozent
40%
33,33%
30%
20%
8,10%
10%
1,80%
0,90%
1,80%
0%
keine
Defektbehandlung
Kollagenvlies
Knochen aus
Spongiosa aus C.
Kieferregion
iliaca
(gewonnen via
„Bone-Scraper“)
Autogener
Knochen+
Kollagenvlies
mono-, bikortikale
Knochenstücke
Augmentationsmethode
Abbildung 13: Prozentuale Häufigkeitsangaben (y-Achse) der unterschiedlichen Augmentationsmethoden
bezogen auf das gesamte Kollektiv (n=111) (x-Achse)
41
Ergebnisse
3.6. Analyse
des
Rezidivverhaltens
anhand
des
Gesamtkollektivs (n = 111)
Die
postoperative
Nachuntersuchung
des Patientenkollektivs
stützt
sich
auf
die
Dokumentation der klinischen Untersuchungen und den radiologischen Befund. Die von den
Patienten postoperativ wahrgenommene Verlaufsbeobachtung umfasst einen Zeitraum von
minimal zwei Monaten bis maximal 17 Jahren (204 Monate) (Abbildung 14).
Der Mittelwert der Nachuntersuchungszeit lag bei 41, 9 Monaten (3,5 Jahre), der Medianwert
bei 24 Monaten (zwei Jahre). 70 Patienten (63,1%) blieben innerhalb der Studienzeit von 20
Jahren rezidivfrei. Bei 41 Patienten trat innerhalb dieses Zeitraumes ein Rezidiv auf. Die
Rezidivinzidenz lag bei 36,9% (Tabelle 4).
14,0
12,6
11,7
12,0
10,8
Prozent [%]
10,0
8,1
8,1
8,0
7,2
5,4
6,0
4,5
3,6
4,0
2,0
4,5
2,7
1,8
2,7
1,8 1,8
1,8
0,9
1,8
1,8
0,9
0,9
1,8
0,9
0,9 0,9
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
18
24
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
168
180
204
0,0
postoperative Beobachtungszeit [Monate]
Abbildung
14:
Darstellung
des
postoperativen
Kontrollzeitraumes
in
Patientenkollektivs (n=111) mit prozentualen Häufigkeitsangaben (y-Achse)
Häufigkeit (N)
Prozent (%)
nein
70
63,1
ja
41
36,9
Gesamt
111
100,0
Tabelle 4: Häufigkeiten der Rezidive (n=111)
42
Monaten
(x-Achse)
des
Ergebnisse
Bei 27 (65,8%) der 41 Patienten mit einem Rezidiv traten - mit fallender Tendenz - die
Rezidive in den ersten vier postoperativen Jahren auf. Ab dem fünften postoperativem Jahr
wurden noch bei 14 Patienten (34,1%) Rezidive diagnostiziert (Abbildung 15). Bei zwei
Patienten wurde postoperativ nach 12 Jahren (144 Monate) ein Rezidiv diagnostiziert. Der
Medianwert zeigt, dass die Rezidive vermehrt in einem Zeitraum von 36 Monaten (Mittelwert
= 46,2 Monaten) auftraten.
zeitliches Auftreten der Rezidive
30%
26,83%
24,39%
25%
Prozent
20%
15%
12,20%
10%
7,32%
7,32% 7,22%
4,88%
5%
2,44%
4,88%
2,44%
0%
12
24
36
48
60
72
84
96
108
144
Monate
Abbildung 15: Häufigkeit des Auftretens der 41 Rezidive in Prozent (y-Achse) nach Monaten (x-Achse)
3.6.1. Lokalisationsverteilung der 41 Rezidive
In Betracht auf die Lokalisation traten die meisten Rezidive einseitig im vierten (n = 23) oder
im dritten (n = 16) Quadranten auf. Im Oberkiefer fanden sich nur zwei Rezidive. Auch
zeitlich unterschied sich das Rezidivauftreten im Oberkiefer verglichen mit dem im
Unterkiefer. Im Oberkiefer traten die Rezidive im Median nach 18 Monaten (1,5 Jahre), im
Unterkiefer nach 36 Monaten (drei Jahre) postoperativ auf, sodass eine Differenz von 18
Monaten (1,5 Jahre) vorlag.
43
Ergebnisse
3.6.2. Gruppenvergleich bezüglich des Alters / des Geschlechts und
dem Rezidivauftreten
Das durchschnittliche Alter beim Auftreten eines Rezidivs lag bei 44 Jahren. Am häufigsten
von Rezidiven betroffen war die Gruppe der 31-50-Jährigen mit 43,9%, gefolgt von der
Altersgruppe der 51-70-Jährigen (29,2%) (Abbildung 16).
Die Kaplan-Meier-Analyse verdeutlicht, dass die kumulierte Wahrscheinlichkeit der
Rezidivfreiheit für 50% der 31-50-Jährigen Patienten innerhalb von 36 Monaten (drei Jahre)
lag. In der Gruppe der 51-70-Jährigen lag dieser Wert bei 72 Monaten (sechs Jahre). Eine
Signifikanz zwischen dem zeitlichen Auftreten eines Rezidivs nach der ersten Operation und
einer bestimmten Altersgruppe ließ sich nicht nachweisen (p = 0,674).
50%
43,90%
45%
40%
Prozent
35%
29,27%
30%
25%
21,95%
20%
15%
10%
4,88%
5%
0%
11-30 Jahre
31-50 Jahre
51-70 Jahre
71-90 Jahre
Altersgruppe
Abbildung 16: Häufigkeitsverteilung der Rezidive (n=41) in Prozent (y-Achse) innerhalb der Altersgruppen
(x-Achse)
44
Ergebnisse
Abbildung 17: Kaplan-Meier-Analyse für die kumulierte Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit innerhalb
der unterschiedlichen Altersgruppen (n=111, p-Wert = 0,674)
45
Ergebnisse
Innerhalb der Gesamtzahl der 41 Rezidive lag die Geschlechterverteilung bei 18 Frauen
(43,9%) und 23 Männern (56,1%)(Abbildung 18). Geschlechtsspezifisch erhielten 48,6% der
Frauen (18 / 37) und 31,1% der Männer (23 / 74) ein Rezidiv innerhalb der untersuchten
Studienzeit.
Mittels Chi-Quadrattest konnte hier statistisch kein signifikanter Zusammenhang (p = 0,071)
zwischen dem Auftreten eines Rezidivs und dem Geschlecht festgestellt werden (Tabelle 5).
T-Test
Alter, Mittel ± sd
Anzahl
% innerhalb von
männlich
Geschlecht
% innerhalb von Rezidiv:
Ja-Nein
Rezidiv
Kein Rezidiv
n= 41
n= 70
44,22 ± 17,593
42,79 ±19,886
23
51
31,1%
68,9%
56,1 %
72,9%
p-Wert
0.703
Kreuztabelle +
Chi-Quadrat nach
% der Gesamtzahl
20,7%
45,9%
Pearson
Anzahl
18
19
48,6%
51,4%
43,9%
27,1%
16,2%
17,1%
% innerhalb von
weiblich
Geschlecht
% innerhalb von Rezidiv:
Ja-Nein
% der Gesamtzahl
0.071
Tabelle 5: Zusammenfassung der Rezidivhäufigkeiten in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht; nach TTest; Kreuztabelle + Chi-Quadrat nach Pearson mit Zeilenprozenten (n=111); (statistisch bei p=0,05 als
signifikant und p=0,01 als sehr signifikant angenommen)
Die mediane rezidivfreie postoperative Lebenszeit, nach der 50% des Frauenanteils ein
Rezidiv entwickelten, lag gemäß der Kaplan-Meier-Analyse innerhalb der Studienzeit bei 36
Monaten (drei Jahre). Vergleichend dazu entwickelten 50% der Männer im Median nach 72
Monaten (sechs Jahre) ein Rezidiv. Diese Werte zeigen einen zeitlichen Unterschied von 36
Monaten (drei Jahre) zwischen dem Wiederauftreten des Tumors und den Geschlechtern
(Abbildung 19). Die Kaplan-Meier-Analyse ergab hier einen p-Wert von 0,126, welcher die
Unterschiede statistisch nicht unterstützt.
Differenziert man das Alter der Frauen bei Erstdiagnose mittels explorativer Datenanalyse,
zeigt sich bei den 18 Frauen mit Rezidiv, dass der keratozystisch odontogene Tumor elf
Jahre (Altersmedian = 47 Jahre) später diagnostiziert wurde als bei den Frauen (n = 19), bei
denen es zu keinem Rezidiv kam (Altersmedian = 36 Jahre) (Tabelle 6). Bei den Männern
betrug diese Differenz vier Jahre (Tabelle 6).
46
Ergebnisse
60
51
50
Anzahl
40
30
20
23
19
18
10
0
weiblich
männlich
Geschlecht
Rezidiv nicht aufgetreten
Rezidiv aufgetreten
Abbildung 18: Gegenüberstellung der Anzahl von Frauen/ Männern mit und ohne Rezidiv (n=111)
Abbildung 19: Kaplan-Meier-Analyse für die kumulierte Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit innerhalb
der Geschlechter (n=111, p-Wert = 0,126)
47
Ergebnisse
Frauen
Männer
Rezidiv
Nein
Ja
Mittelwert
36,47 Jahre
44,17 Jahre
Median
36 Jahre
47 Jahre
Mittelwert
45,14 Jahre
44,26 Jahre
Median
42 Jahre
46 Jahre
Tabelle 6: Vergleiche der Altersverteilung von Frauen/ Männern bei Erstmanifestation des KZOT mit/ ohne
Erhalt eines Rezidivs (n=111)
48
Ergebnisse
3.6.3. Vergleich zwischen den
Auftreten eines Rezidivs
Operationsmethoden
und
dem
Innerhalb des Gesamtkollektivs von 111 Patienten betrug die höchste Rezidivinzidenz 18%
nach Zystektomie (20 / 111), gefolgt von 12,6% nach der Zystektomie mit Carnoyscher
Lösung (14 / 111) und 4,5% nach der Zystektomie mit Ausfräsen des Lumens (5 / 111). Die
Teilresektion (1 / 111) sowie die Zystostomie (1 / 111) zeigten mit 0,9% die geringste
Rezidivrate (Tabelle 7).
Innerhalb der einzelnen Operationsmethoden ergaben sich in Bezug auf das Auftreten von
den 41 Rezidiven folgende Unterschiede: Nach Zystostomie trat bei einem von fünf
Patienten (20%) ein Rezidiv auf. Bei den 70 mit Zystektomie operierten Patienten kam es bei
20 Patienten (28,6%) zu einem Rezidiv. Nach Zystektomie mit zusätzlicher Anwendung der
Carnoyschen Lösung entwickelte sich bei 14 (56%) von den 25 so therapierten Patienten ein
Rezidiv. Die Rezidiventwicklung nach Zystektomie mit anschließendem Ausfräsen des
Lumens (n = 8) lag bei fünf Patienten (62,5%) und nach Unterkieferteilresektion (n = 3)
entwickelte sich bei einem Patient (33,3%) ein Rezidiv (Tabelle 7).
In Bezug auf die Gesamtzahl der Rezidive (n = 41) betrug das Rezidivauftreten nach
Zystektomie mit Carnoyscher Lösung 34,1% (14 / 41), nach Zystektomie 48,8% (20 / 41),
nach Zystektomie und zusätzlicher Ausfräsung des Knochens 12,2% (5 / 41). Nach
Zystostomie (1 / 41) wie auch nach der Unterkiefer Teilresektion (1 / 41) betrug die
Rezidivhäufigkeit 2,4% (Tabelle 7).
49
Ergebnisse
Angewandte Operationsmethode
ZO
nein
3
2
70
% der Gesamtzahl
3,6%
45,0%
9,9%
2,7%
1,8%
63,1%
80,0%
71,4%
44,0%
37,5%
66,7%
63,1%
5,7%
71,4%
15,7%
4,3%
2,9%
100,0%
Anzahl
1
20
14
5
1
41
% der Gesamtzahl
0,9%
18,0%
12,6%
4,5%
0,9%
36,9%
20,0%
28,6%
56,0%
62,5%
33,3%
36,9%
2,4%
48,8%
34,1%
12,2%
2,4%
100,0%
Anzahl
5
70
25
8
3
111
% der Gesamtzahl
4,5%
63,1%
22,5%
7,2%
2,7%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
4,5%
63,1%
22,5%
7,2%
2,7%
100,0%
% innerhalb von OP-
% innerhalb von OP-
% innerhalb von
Rezidiv: Ja-Nein
% innerhalb von OPMethode
% innerhalb von
Rezidiv: Ja-Nein
7:
UK
11
Methode
Tabelle
Gesamt
50
Rezidiv: Ja-Nein
Gesamt
Ausfräsen
resektion
4
% innerhalb von
ja
ZE + CS
Teil-
Anzahl
Methode
Rezidiv
ZE
ZE mit
Häufigkeiten
der
angewandten
Operationsmethoden
mit
prozentualer
Angabe
der
Rezidivhäufigkeit (innerhalb der Gesamtzahl/ innerhalb der Operationsmethoden/ innerhalb der Rezidive)
Mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests wurde weiterführend geprüft, ob sich zwischen den
unterschiedlichen Operationsmethoden und dem Auftreten eines Rezidivs ein signifikanter
Unterschied feststellen lässt. Aufgrund geringer Fallzahlen (n < 10) wurden für die
auswertende Statistik die Unterkieferteilresektion und die Zystektomie mit Ausfräsen des
Lumens in einer Gruppe (n = 11) zusammenfassend dargestellt. Die Zystostomie (n = 5)
wurde aufgrund von zu geringer Fallzahl komplett aus dieser Auswertung genommen,
sodass mit einer Gesamtmenge von 106 Patienten gerechnet wurde.
Der Vergleich zwischen der Zystektomie und der Zystektomie in Kombination mit
Carnoyscher Lösung sowie den übrigen Operationsmethoden (ZE + Ausfräsen/ TR) ließ im
Chi-Quadrattest eine Signifikanz erkennen (p = 0,025 mit ᵡ²=7.374 (df=2)) (Abbildung 20).
Um diese Signifikanz den einzelnen Operationsmethoden zuzuordnen, wurden jeweils zwei
Operationsmethoden miteinander verglichen. Diese Vergleiche zeigen einen signifikanten
Unterschied zwischen dem Rezidivauftreten nach Zystektomie und dem Rezidivauftreten
nach Zystektomie mit Carnoyscher Lösung (p = 0,027 mit ᵡ²=6,031 (df=1)) (Tabelle 8).
Demnach konnte für die additive Verwendung der Carnoyschen Lösung statistisch kein
positiver Effekt zur Rezidivvermeidung nachgewiesen werden.
50
Ergebnisse
Von den insgesamt 70 mit Zystektomie therapierten Patienten entwickelte sich bei 28,6% (n
= 20) ein Rezidiv, wohingegen nach der Zystektomie mit der Carnoyschen Lösung 56,0% (n
= 14) der insgesamt 25 so operierten Patienten ein Rezidiv entwickelten. Zwischen den
anderen Operationsmethoden (ZE vs. TR/ ZE + Ausfräsen oder ZE + CS vs. TR/ ZE +
Ausfräsen) konnte statistisch kein signifikanter Zusammenhang dargestellt werden.
60
50
50
Anzahl
40
30
20
20
14
11
10
6
5
0
nein
ja
Rezidiv nein/ja
ZE+CS
ZE
andere (TR+ZE und Ausfräsen)
Abbildung 20: Rezidivauftreten nach den jeweiligen Operationsmethoden (bei n=106, ZO wurde nicht mit
einbezogen), Chi-Quadrat-Test (p= 0,025)
Operationsmethode
nein
Gesamt
ZE+CS
ZE
Anzahl
11
50
61
% innerhalb von der
44,0%
71,4%
64,2%
Rezidiv:
Operationsmethode
Ja/Nein
Anzahl
14
20
34
% innerhalb von der
56,0%
28,6%
35,8%
Anzahl
25
70
95
% innerhalb von der
100,0%
100,0%
100,0%
ja
Operationsmethode
Gesamt
Operationsmethode
Tabelle 8: Vergleich der ZE / ZE+CS mit Häufigkeits- und Prozentangaben der Rezidive (p=0,027 mit
ᵡ²=6,031 (df=1) (Kreuztabelle zum Chi-Quadrattest)
51
Ergebnisse
60
50
50
40
30
20
20
14
11
10
0
nein
ja
ZE+CS
ZE
Abbildung 21: Rezidivauftreten nach der Zystektomie und nach der Zstektomie mit Carnoyscher Lösung,
(p=0,027 mit ᵡ²=6,031 (df=1)
52
Ergebnisse
Die Kaplan-Meier Analyse differenziert die Rezidivfreiheit (in Monaten) in Bezug auf die
unterschiedlichen Operationsmethoden. So trat bei 50% der mit Zystektomie therapierten
Patienten im Median nach 96 Monaten (acht Jahre) ein Rezidiv auf (Abbildung 22). Die
mediane Rezidivfreiheit der mit Zystektomie und dem zusätzlichen Ausspülen des Lumens
mit Carnoyscher Lösung therapierten Patienten betrug 84 Monate (sieben Jahre).
36 Monate betrug die mediane rezidivfreie Zeit für 50% der Patienten, welche mit einer der
aggressiveren Methoden (TR/ ZE + Ausfräsen) therapiert wurden.
Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen der postoperativen rezidivfreien Zeit und
der angewendeten Operationsmethode gezeigt werden (p = 0,088).
Abbildung 22: Graphische Darstellung der kumulativen Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach den
unterschiedlichen Operationsmethoden (n=106, p-Wert = 0,088)
53
Ergebnisse
3.7. Analysezeitraum
des
Rezidivauftretens
von
den
Patienten mit einem Nachkontrollzeitraum
mindestens einem Jahr (n = 71)
von
Im Folgenden wurden nur die Patienten erfasst, welche noch nach einem Zeitraum von
mindestens 12 Monaten oder länger die Kontrolluntersuchung in der Klinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover wahrgenommen haben.
Durch die Beschränkung des Auswertungszeitraumes auf 12 Monate bis 20 Jahre wird
geprüft, ob sich die Aussagen über das Rezidivverhalten innerhalb eines definierteren
Beobachtungszeitraumes präzisieren lassen oder verändern.
Von den 111 Patienten des Gesamtkollektivs erschienen postoperativ im Zeitraum von 12
Monaten bis 20 Jahren noch 71 Patienten (63,9%) zu der Nachuntersuchung des
keratozystisch
odontogenen
Tumors
(Abbildung
23).
Dabei
wurden
41
Rezidive
diagnostiziert. Die meisten Rezidive traten mit einem Medianwert von 36 Monaten (Mittelwert
= 47,4 Monaten) nach der ersten Operation auf. Die Rezidivinzidenz dieser Patientengruppe
lag bei 57,7% (Tabelle 9).
18
17
16
14
13
Häufigkeit
12
10
9
8
8
6
5
4
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120 132 144 168 180 204
Beobachtungszeit [Monate]
Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung (y-Achse) der postoperativen Nachkontrollen in Monaten (x-Achse)
(n=71)
54
Ergebnisse
Häufigkeit (N)
Prozent (%)
kein Rezidiv
30
42,3
Rezidiv erhalten
41
57,7
Gesamt
71
100,0
Tabelle 9: Häufigkeit des Auftretens eines Rezidivs innerhalb der n=71 Patienten
3.7.1. Gruppenvergleich bezüglich des Alters / des Geschlechts und
dem Rezidivauftreten
Innerhalb dieser Patientengruppe (n = 71) befanden sich 29 Frauen (40,8%) und 42 Männer
(59,2%). Das durchschnittliche Alter bei Erstmanifestation des Tumors der Patienten, welche
an einem Rezidiv erkrankten, lag bei 44,2 Jahren. Zwischen dem Alter und der Manifestation
eines Rezidivs konnte mittels T-Test (p = 0,692) keine signifikante Relation ermittelt werden
(Tabelle 10). Auch im Hinblick auf die zeitliche Rezidivfreiheit nach Erstoperation und den
Altersgruppen ergab sich keine Signifikanz (p-Wert = 0,590). In der Altersgruppe der 31- 50Jährigen erhielten nach 36 Monaten 50% der Patienten ein Rezidiv. Bei den 51-70-Jährigen
lag der Wert bei 60 Monaten. Im Durchschnitt lebten die Patienten aller Altersgruppen 48
Monate (4 Jahre) ohne Rezidiv.
Bei Frauen traten innerhalb der Gesamtmenge der Rezidive (n = 41) mit 51,2% (21 / 41)
häufiger Rezidive auf als bei Männern mit 48,8% (20 / 41). Eine Signifikanz zwischen dem
Geschlecht und dem Auftreten eines Rezidivs in der Gruppe der 71 Patienten wurde mit dem
Chi-Quadrat-Test festgestellt (p = 0,038 mit ᵡ²=4.43 (df=1)) (Tabelle 10). Der Anteil innerhalb
der weiblichen Gruppe (21 / 29) beträgt 72,4%. Innerhalb der männlichen Gruppe (20 / 42)
wird ein Wert von 47,6% ermittelt.
T-Test
Chi-Quadrat
Rezidiv n=41
Kein Rezidiv n=30
p-Wert
Alter, Mittel± sd
44,22 ± 17,59
45,97 ± 19,14
0.692
Männlich
20 (48,8%)
22 (73,33%)
Weiblich
21 (51,2%)
8 (26,7%)
0.038
Tabelle 10: Zusammenfassung der Ergebnisse des Chi-Quadrat und des T-Test für unabhängige
Variablen; Gruppenvergleich [Alter/ Geschlecht] (n=71)
Differenziert man die zeitliche Rezidivfreiheit mit der Kaplan-Meier-Analyse weiter, zeigt sich,
dass nach 36 Monaten bei 50% der Frauen ein Rezidiv auftrat, bei 50% der Männer im
Vergleich dazu erst nach 72 Monaten (Abbildung 24). Hier wird eine signifikante Beziehung
zwischen dem Zeitraum des Auftretens des ersten Rezidivs und dem Geschlecht (p = 0,036
mit ᵡ²=4.40 (df=1)) deutlich. Frauen erhalten demzufolge früher ein Rezidiv des
keratozystisch odontogenen Tumors als Männer.
55
Ergebnisse
Abbildung 24: Kumulierte Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit innerhalb der Geschlechter (n=71, pWert=0.036)
56
Ergebnisse
3.7.2. Vergleich zwischen den
Auftreten eines Rezidivs
Operationsmethoden
und
dem
Innerhalb der Gesamtzahl der 71 Patienten lag die Rezidivquote nach Zystostomie bei 1,4%
(1 / 71), nach Zystektomie bei 28,2% (20 / 71) und nach der Zystektomie mit Carnoyscher
Lösung bei 19,7% (14 / 71). Nach der Zystektomie mit zusätzlichem Ausfräsen des Lumens
betrug die Rezidivquote 7% (5 / 71) und nach Unterkiefer Teilresektion 1,4% (1 / 71) (Tabelle
11).
Im Hinblick auf die jeweilige Operationsmethode entstand nach einfacher Zystostomie bei
einem von insgesamt drei so therapierten Patienten (33,3%) ein Rezidiv. Nach Zystektomie
wurde bei 20 von 40 (50,0%) Patienten ein Rezidiv diagnostiziert und nach Zystektomie mit
anschließender Ausspülung durch die Carnoysche Lösung wurde bei 14 von 20 Patienten
(70,0%) ein Rezidiv festgestellt. Bei allen fünf Patienten (100%) kam es nach Zystektomie
und dem zusätzlichen Ausfräsen des umgebenen Knochens zu einem Rezidiv und selbst
nach einer Teilresektion des Unterkiefers erlitt einer von drei Patienten (33,3%) ein Rezidiv
(Tabelle 11).
In Bezug auf die Gesamtzahl der Rezidive (n = 41) betrug das Rezidivauftreten nach
Zystostomie 2,4% (1 / 41), nach Zystektomie 48,8% (20 / 41) sowie nach Zystektomie mit
Carnoyscher Lösung 34,1% (14 / 41). Nach der Zystektomie mit zusätzlicher Ausfräsung des
Lumens betrug das Rezidivauftreten 12,2% (5 / 41) und nach der Unterkiefer Teilresektion
2,4% (1 / 41) (Tabelle 11).
57
Ergebnisse
Operationsmethode
ZO
Anzahl
ZE
ZE + CS
ZE +
UK-Teil-
Ausfräsen
resektion
Gesamt
2
20
6
0
2
30
% der Gesamtzahl
2,8%
28,2%
8,5%
0,0%
2,8%
42,3%
% innerhalb von OP-Methode
66,7%
50,0%
30,0%
0,0%
66,7%
42,3%
% innerhalb von Rezidiv:
6,7%
66,7%
20,0%
0,0%
6,7%
100,0%
1
20
14
5
1
41
% der Gesamtzahl
1,4%
28,2%
19,7%
7,0%
1,4%
57,7%
% innerhalb von OP-Methode
33,3%
50,0%
70,0%
100,0%
33,3%
57,7%
% innerhalb von Rezidiv:
2,4%
48,8%
34,1%
12,2%
2,4%
100,0%
3
40
20
5
3
71
4,2%
56,3%
28,2%
7,0%
4,2%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
4,2%
56,3%
28,2%
7,0%
4,2%
100,0%
Nein
Ja/Nein
Rezidiv
Anzahl
Ja
Ja/Nein
Anzahl
% der Gesamtzahl
Gesamt
% innerhalb von OP-Methode
% innerhalb von Rezidiv:
Ja/Nein
Tabelle 11: Häufigkeitsverteilung der Rezidive nach angewandter Operationsmethoden und prozentuale
Angaben der Rezidivhäufigkeit (innerhalb der Gesamtzahl/ innerhalb der Operationsmethoden/ innerhalb
der Rezidive) (n=71)
Mit
Hilfe
des
Chi-Quadrat-Tests
wurde
zudem
geprüft,
ob
sich
zwischen
den
unterschiedlichen Operationsmethoden und dem Auftreten eines Rezidivs ein signifikanter
Unterschied feststellen lässt. Auch in dieser Gruppe wurden zur Analyse die Teilresektion
sowie die Zystektomie mit Ausfräsen des Lumens in einer Gruppe (n = 8) zusammengefasst
und die Zystostomie (n = 3) komplett aus der Analyse entfernt, sodass mit einer Gruppe von
n = 68 gerechnet wurde. Der Chi- Quadrat- Test ergab keine Signifikanz (p-Wert = 0,204) im
Hinblick auf das Auftreten eines Rezidivs und der angewandten Operationsmethode.
58
Ergebnisse
3.8. Analysezeitraum
des
Rezidivauftretens
von
den
Patienten mit einem Nachkontrollzeitraum
mindestens drei Jahren (n = 45)
von
Zur Analyse des Zeitraumes, in dem die Rezidive am häufigsten diagnostiziert wurden,
werden im folgenden Abschnitt nur die Patienten aus dem Gesamtkollektiv erfasst, welche
noch
nach
einem
Kontrolluntersuchung
Zeitraum
in
der
von
Klinik
mindestens
für
Mund-,
drei
Jahren
Kiefer-
und
oder
länger
die
Gesichtschirurgie
der
Medizinischen Hochschule Hannover wahrgenommen haben.
Von den 111 erfassten Patienten erschienen postoperativ nach mindestens drei Jahren zu
der Nachuntersuchung des keratozystisch odontogenen Tumors (Abbildung 25) noch 45
Patienten (40,5%), davon waren 16 Frauen (35,6%) und 29 Männer (64,4%).
Innerhalb
dieses
Nachuntersuchungszeitraumes
wurde
in
32
Fällen
ein
Rezidiv
diagnostiziert. Davon entwickelten sich 13 bei Frauen und 19 bei Männern.
Das Alter bei Erstmanifestation des Tumors der Patienten, welche an einem Rezidiv
erkrankten, lag im Durchschnitt bei 43,22 Jahren.
Die meisten Rezidive traten mit einem Medianwert von 36 Monaten (Mittelwert = 41,71
Monaten) nach der ersten Operation auf (Abbildung 26). Die Rezidivinzidenz dieser
Patientengruppe liegt bei 71,1%.
9
8
8
7
7
6
Häufigkeit
6
5
4
4
4
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
180
204
1
0
36
48
60
72
84
96
108
120
132
144
168
Beobachtungszeit (Monate)
Abbildung 25: Häufigkeitsverteilung der wahrgenommenen, postoperativen Nachkontrollen (y-Achse) in
Monaten (x-Achse) ab einem Beobachtungszeitraum von 36 Monaten (n=45)
59
Ergebnisse
Häufigkeit (N)
Prozent (%)
kein Rezidiv
13
28,9
Rezidiv erhalten
32
71,1
Gesamt
45
100,0
Tabelle 12: Häufigkeit des Auftretens eines Rezidivs innerhalb der n= 45 Patienten
14
13
12
10
Häufigkeit
10
8
6
4
4
3
3
3
3
2
2
1
2
1
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
144
erstes Rezidiv postoperativ (Monate)
Abbildung 26: Häufigkeitsverteilung (y-Achse) des postoperativen Rezidivauftretens in Monaten (x-Achse)
(n=45)
60
Ergebnisse
3.8.1. Vergleich
zwischen
den
Operationsmethoden
und
dem
Auftreten eines Rezidivs
Innerhalb der Gesamtzahl der Patienten (n = 45) lag die Rezidivinzidenz nach Zystostomie
bei 2,2%, nach Zystektomie bei 33,3% und nach Zystektomie mit Carnoyscher Lösung bei
26,7%. Nach der Zystektomie mit zusätzlichem Ausfräsen des Lumens lag sie bei 8,9%.
Bei keinem Patienten wurde innerhalb dieser Gruppe (n = 45) eine Teilresektion des
Unterkiefers durchgeführt (Tabelle 13).
In Relation zur jeweiligen Operationsmethode zeigte sich nach der Zystostomie bei einem
von drei Patienten (33,3%), nach der Zystektomie bei 15 von 25 (60,0%) Patienten ein
Rezidiv. Nach der Zystektomie und anschließender Ausspülung mit Carnoyscher Lösung
entwickelte sich bei 12 von 13 Patienten (92,3%) ein Rezidiv. Alle vier Patienten (100%)
erhielten nach Zystektomie und dem zusätzlichen Ausfräsen des umgebenen Knochens ein
Rezidiv (Tabelle 13).
In Bezug auf die Gesamtzahl der Rezidive (n = 32) beträgt die Rezidivinzidenz nach
Zystostomie 3,1%, nach Zystektomie 46,9%, nach Zystektomie mit Carnoyscher Lösung
37,5% und nach Zystektomie und zusätzlicher Ausfräsung des Knochens 12,5% (Tabelle
13).
61
Ergebnisse
Angewandte Operationsmethode
ZO
nein
Gesamt
UK
10
1
0
0
13
% der Gesamtzahl
4,4%
22,2%
2,2%
0,0%
0,0%
28,9%
66,7%
40,0%
7,7%
0,0%
0,0%
28,9%
15, 4%
76,9%
7,7%
0,0%
0,0%
100,0%
Anzahl
1
15
12
4
0
32
% der Gesamtzahl
2,2%
33,3%
26,7%
8,9%
0,0%
71,1%
33,3%
60,0%
92,3%
100,0%
0,0%
71,1%
3,1%
46,9%
37,5%
12,5%
0,0%
100,0%
Anzahl
3
25
13
4
0
45
% der Gesamtzahl
6,7%
55,6%
28,9%
8,9%
0,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
6,7%
55,6%
28,9%
8,9%
0,0%
100,0%
% innerhalb von OP-
Rezidiv: Ja-Nein
% innerhalb von OPMethode
% innerhalb von
Rezidiv: Ja-Nein
Gesamt
Ausfräsen
resektion
2
% innerhalb von
ja
ZE + CS
Teil-
Anzahl
Methode
Rezidiv
ZE
ZE mit
% innerhalb von OPMethode
% innerhalb von
Rezidiv: Ja-Nein
Tabelle 13: Häufigkeitsverteilung der Rezidive nach angewandter Operationsmethoden und prozentuale
Angaben der Rezidivhäufigkeit innerhalb unterschiedlicher Gruppen (n=45)
62
Ergebnisse
3.9. Analyse der an dem Gorlin-Goltz-Syndrom (GGS)/
Basalzellnävus-Syndrom
Patienten
(NBCCS)
erkrankten
In dem Gesamtkollektiv von 114 Patienten befanden sich drei Patienten, die an dem GorlinGoltz- Syndrom (GGS/ NBCCS) erkrankt waren. Bei diesen drei Patienten handelte es sich
ausschließlich um weibliche Personen. Der Mittelwert des Alters bei der ersten Operation
des keratozystisch odontogenen Tumors lag bei 22 Jahren (Median = 18 Jahre). Die
Beobachtungszeit bei den Patientinnen lag im Mittel bei 80 Monaten (= 6,7 Jahre).
Alle drei betroffenen Patientinnen wiesen multiple Läsionen auf. Diese Läsionen traten
sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer auf. Bei allen Patientinnen fand man Tumore in der
Region
des
linken
beziehungsweise
rechten
Unterkieferwinkels
beziehungsweise
aufsteigenden Astes und zudem bei zwei der Patientinnen noch in der anterioren
Oberkieferregion (Region 15-25). Als Operationsmethoden wurden die Zystektomie und
einmal die Zystostomie angewandt. Bei einer Patientin wurde der Defekt mit eigenem
Knochenmaterial und zusätzlich mit Kollagenvlies stabilisiert. Alle drei Patientinnen
entwickelten im weiteren Verlauf multiple Rezidive. Anhand von Abbildung 27 lässt sich
feststellen, dass diese Patientinnen deutlich früher erkrankten als die nicht-syndromalen
Patienten dieser Studie (Abbildung 27). Eine detaillierte Fallbeschreibung folgt unter 3.10.3.
100
90
Alter bei Erstdiagnose
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mit Gorlin-Goltz-Syndrom
non-syndromale Patienten
Abbildung 27: Altersvergleich zwischen GGS/ non-syndromalen Patienten
63
Ergebnisse
3.10.Ausgewählte Patientenfälle
3.10.1.
Patientenfälle ohne Rezidiv
III) R.F. (m), 27.11.28*
SPSS No.: 10559
Anhand eines Fallbeispiels von 1995 soll der Verlauf eines rezidivfreien KZOTs demonstriert
werden. Aufgrund eines zystischen Prozesses linksseitig wurde der Patient stationär in der
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH aufgenommen. Der Röntgenbefund
zeigte eine kirschgroße zystische Veränderung
histopathologische
Untersuchung
der
im linken Unterkieferbereich.
Die
„Keratozyste“
mit
Probebiopsie
ergab
eine
mehrschichtigem Plattenepithel und teilweiser parakeratotischer Verhornung (Abbildung 28).
Durch eine Zystektomie mit intraoperativer Fixierung des Zystenbalgs durch Carnoysche
Lösung erfolgte im Oktober 1995 die Entfernung der „Keratozyste“. In derselben Operation
wurde aufgrund der großen Ausdehnung der Zyste der Zahn 33 entfernt. Es erfolgte ein
speicheldichter Wundverschluss ohne Defektauffüllung. Vier Monate später stellte sich der
Patient zur postoperativen Nachuntersuchung mit klinisch unauffälligem Befund und ohne
einen Sensibilitätsausfall vor. Das Röntgenbild zeigte einen guten Knochenanbau ohne den
Anhalt auf ein Rezidiv.
Abbildung 28: Exemplarische histopathologische Bilder des KZOT zu dem Patientenbeispiel (#III) R.F.,
27.11.28*;(A) Originalvergrößerung x100, (B) Vergrößerung x400
Abbildung A) zeigt die typische Histomorphologie des KZOTs mit mehrschichtigem
Plattenepithel und oberflächlicher Verhornung. Reteleisten sind nur angedeutet ausgebildet
und in den übrigen Anteilen des Operationspräparates noch weniger prominent. Im darunter
64
Ergebnisse
liegenden
Gewebe
findet
sich
eine
chronisch-fibrosierende
Entzündung
mit
teils
lymphoplasmazellulärer chronischer Entzündung. Der Patient lebt ohne Rezidiv. Die höhere
Vergrößerung in Abbildung B) zeigt die gut abgrenzbare Basalzellschicht, die hier
hochprismatisch ausgebildet ist und hyperchromatisch-basophile, elongierte Kerne aufweist,
die typischerweise zentral bis gering nach apikal innerhalb der Basalzellen gelagert sind. Die
darüber liegenden Zellen sind leicht elongiert und überwiegend kubisch. Superfiziell zeigt
sich eine Parakeratose mit hypereosinophilen flachen und kernhaltigen Zellen. Die
Epithelbreite ist unregelmäßig und beträgt etwa fünf bis acht Zellreihen. Selten finden sich
basale und sehr selten suprabasale Mitosen. Schwerwiegende Atypien beziehungsweise ein
invasives Wachstum lassen sich nicht nachweisen.
IV) P.C. (m), 26.09.92*
SPSS No.:33873
Aufgrund einer bestehenden Raumforderung des linken Unterkiefers wurde der Patient von
seiner Hauszahnärztin 2009 in die Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH
überwiesen.
Der klinische Befund ergab eine leichte Druckdolenz links. Beide Kiefergelenke waren frei,
die Mundöffnung nicht eingeschränkt. Der Visus sowie die Augenmotilität zeigten sich
unauffällig. Intraoral wurde ein erhöhter Lockerungsgrad des Zahnes 37 (L°III) festgestellt.
Der Röntgenbefund vom 28.08.2009 zeigte einen zystischen Prozess von circa 2-3 cm in
mesio-distaler Richtung in der linken posterioren Unterkieferregion (36-38) sowie eine
beginnende Wurzelresorption des Zahnes 37.
Der histopathologische Befund der Probebiopsie im August 2009 ergab einen keratozystisch
odontogenen Tumor mit kleinherdiger Verhornung ohne Hinweis auf Malignität. Im
September desselben Jahres erfolgte unter Allgemeinanästhesie die Zystektomie des
keratozystisch odontogenen Tumors unter vollständigem Erhalt des Nervus alveolaris
inferior. Zusätzlich fand die Entfernung des Zahnes 37 und des retinierten und verlagerten
Weisheitszahnes 38 statt. In der gleichen Operation erfolgte die Entnahme von
kortikospongiösem Kochen aus dem rechten Beckenkamm mittels Knochenstanze zur
Rekonstruktion des entstandenen Kieferdefektes. Die radiologische Kontrolle im selben
Monat zeigte eine gute Einheilung des autogenen Knochentransplantates. Der Patient war
beschwerdefrei und wies keine Entzündungszeichen auf.
Die radiologischen Kontrollen sechs und 12 Monate postoperativ zeigten eine gute
knöcherne Konsolidierung ohne Anzeichen für ein Rezidiv. Die folgenden jährlichen
röntgenologischen Kontrollaufnahmen fanden beim Hauszahnarzt des Patienten statt.
65
Ergebnisse
Röntgenbilder
des
keratozystisch
odontogenen
Tumors
zu
dem
Patientenbeispiel (IV) P.C. (m), 26.09.92*:
Abbildung 29: Präoperativer Zustand mit Raumforderung Regio 37/38 (Pfeile) (28.08.2009)
Abbildung 30: Postoperativer Zustand mit beginnender Knochenkonsolidierung (Pfeile) (08.09.2009)
66
Ergebnisse
Abbildung 31: Postoperativer Zustand mit guter Knochenkonsolidierung (Pfeile) (29.03.2010)
Abbildung 32: Postoperativer Zustand ohne Anzeichen auf ein Rezidiv (Pfeile) (18.10.2010)
67
Ergebnisse
3.10.2.
Patientenfälle mit Rezidiv
I) B.O. (m), 10.01.55*
SPSS-Nr.: 20099
Der Patient wurde aufgrund von zunehmenden Mundöffnungsbeschwerden und einer
extraoralen Schwellung im Januar 1994 stationär in der Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der MHH aufgenommen.
Die extraorale Schwellung erwies sich als perimandibulärer Abszess und wurde zunächst
entsprechend therapiert. Der radiologische Befund ergab zudem einen Walnuss-großen
(circa 1,5 cm²) zystischen Prozess im Bereich des rechten aufsteigenden Unterkieferastes.
Der histologische Befund ergab eine „Keratozyste“, ausgekleidet mit einem mehrreihigen
Epithel, welches eine prominente Basalschicht mit Parakeratose sowie Verkalkungen
aufwies. Im umgebenen Bindegewebe wurden Entzündungszellen nachgewiesen (Abbildung
33). Es erfolgte zunächst die Zystostomie mit anschließender Eingliederung einer
Obturatorprothese zum Offenhalten des Lumens. Drei Monate postoperativ wurde nach
Verkleinerung des Lumens eine Zystektomie mit Anwendung der Carnoyschen Lösung
vorgenommen. Die Wunde wurde speicheldicht verschlossen. Mit guten Wundverhältnissen
und ohne Sensibilitätsausfälle stellte sich der Patient zwei Wochen postoperativ vor. Nach
jährlichen klinischen und röntgenologischen Kontrolluntersuchungen wurde im August 2006,
12 Jahre nach Manifestation des ersten keratozystisch odontogenen Tumors, ein Rezidiv
festgestellt. Dieses wurde erneut operativ mit einer Zystektomie in Lokalanästhesie entfernt.
Weitere drei Jahre postoperativ stellte sich der Patient mit einer guten knöchernen
Konsolidierung in dem Defektgebiet ohne Anzeichen auf einen erneuten zystischen Prozess
vor.
68
Ergebnisse
Abbildung 33: Exemplarische histopathologische Bilder des KZOT zu dem Patientenbeispiel (#I) B.O.,
10.01.55*, (C) Vergrößerung x100, (D) Vergrößerung x400, (E) Vergrößerung x100
Abbildung C) zeigt ebenfalls das histologische Bild eines keratozystisch odontogenen
Tumors. In Abbildung D) weist das Epithel die typische prominente Basalzellschicht, etwa
fünf bis sechs Zellschichten und eine Parakeratose auf. Abbildung E) zeigt das Rezidiv,
welches 12 Jahre postoperativ auftrat. Das Blutextravasat in der subepithelialen Fibrosa ist
operationsbedingt.
II) P. M. (w), 18.04.34*
SPSS No.: 12527
Durch Überweisung ihres Hauszahnarztes stellte sich die Patientin im Juli 1992 zur
chirurgischen Entfernung einer zystischen Veränderung im Bereich des Kieferwinkels rechts
in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule
Hannover vor. Die klinischen und röntgenologischen Voruntersuchungen gaben Hinweise auf
eine „Keratozyste“ im Bereich des rechten Kieferwinkels mit zusätzlicher Retention des
Zahnes 48. Es erfolgte die Behandlung der „Keratozyste“ durch eine Zystostomie mit
gleichzeitiger Entfernung des retinierten Zahnes 48. Acht Monate später erfolgte die
sekundäre Zystektomie mit Ausfräsung des Lumens und speicheldichtem Wundverschluss
mit
der
Einlage
von
Kollagenvlies.
Die
69
histopathologische
Aufbereitung
des
Ergebnisse
Operationspräparates bestätigte die klinische Verdachtsdiagnose einer „Keratozyste“. Diese
wies ein mehrschichtiges Plattenepithel und eine gut anfärbbare Basalzellschicht auf. Das
Epithel
wurde
von
kollagen-fibrösem
Bindegewebe
umgeben.
Durch
regelmäßige
Kontrolluntersuchungen in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH
wurde bei der Patientin 2001, neun Jahre postoperativ, erneut ein zystischer Prozess im
rechten Kieferwinkelbereich diagnostiziert. Die histopathologische Untersuchung bestätigte
den klinischen Verdacht eines Rezidivs der Keratozyste. Dieses wurde mittels einer
Zystektomie entfernt.
3.10.3.
Patientenfälle mit Gorlin-Goltz-Syndrom
V) R.E. (w), 14.06.77*
SPSS No.: 28290
Die Patientin stellte sich mit multiplen Zysten im Ober- und Unterkiefer und dem Verdacht auf
das Gorlin-Goltz-Syndrom im Juni 2003 in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie
der
MHH
vor.
Eine
umfangreiche
klinische
und
radiologische
Untersuchung bestätigte die Verdachtsdiagnose eines keratozystisch odontogenen Tumors
als Symptom des Gorlin-Goltz-Syndroms. Die histopathologische Auswertung des
gewonnenen
Gewebematerials
ergab
das
Vorliegen
von
multiplen
keratozystisch
odontogenen Tumoren ohne Anzeichen auf maligne Veränderungen oder ein Ameloblastom.
Bei der Patientin wurden unter Intubationsnarkose alle Tumore durch eine Zystektomie
entfernt. Die Defekte im Unterkiefer wurden mit autogenem Knochen aus dem Beckenkamm
gefüllt. In der Region 48 wurde die „Zyste“ zuerst mit einer Zystostomie und einer zeitlich
versetzten sekundären Zystektomie therapiert. Die Zystostomie erforderte das Einlegen einer
Jodoform-Tamponade und das Anfertigen einer Obturatorprothese. Die Patientin entwickelte
zwei Jahren postoperativ erneute keratozystisch odontogene Tumore in mehreren
Lokalisationen.
VI) L.C. (w) 01.05.79*
SPSS No.: 28976
Die Patientin stellte sich 2004 mit einer Überweisung ihres Hauszahnarztes aufgrund des
Verdachts auf multiple, zystische Läsionen in beiden Kieferwinkeln sowie im Oberkiefer
rechts in der MHH vor. Anhand der Anamnese war das Vorliegen des Gorlin-Goltz-Syndroms
bereits
bekannt,
was
die
Verdachtsdiagnose
von
rezidivierenden
keratozystisch
odontogenen Tumoren sofort aufkommen ließ. Auch die radiologische Untersuchung
unterstrich diese Verdachtsdiagnose. Es konnten mehrere auffällige zystische Prozesse in
beiden Kieferwinkelbereichen sowie im Oberkiefer rechts festgestellt werden. Klinisch wies
70
Ergebnisse
die Patientin keine auffälligen Symptome auf. Der histopathologische Befund unterstützte die
Verdachtsdiagnose von multiplen keratozystisch odontogenen Tumoren. Die „Zysten“ des
Unterkiefers wurden durch eine Zystostomie entfernt. Im Oberkiefer erfolgte nach
Zystektomie
Wundheilung
die
Defektauffüllung
erfolgte
durch
komplikationslos
einen
und
Bichat’schen Wangenfettpfropf.
auch
die
jährlichen
Die
radiologischen
Kontrolluntersuchungen von 2004 bis 2010 zeigten keinen Anhalt auf erneute Rezidive. 2010
zog die Patientin nach Berlin, wodurch keine Informationen über den weiteren Verlauf
bekannt sind.
Röntgenbilder
des
keratozystisch
odontogenen
Tumors
zu
dem
Patientenbeispiel (V) R.E. (w), 14.06.77*:
Abbildung 34: Präoperativer Zustand mit multiplen Zysten (Pfeile) im Ober- und Unterkiefer (19.11.2004)
71
Ergebnisse
Abbildung 35: Postoperativer Zustand mit guter Knochenkonsolidierung (Pfeile) (31.03.2005)
Abbildung 36: Kein Anhalt auf Rezidive (Pfeile) (02.10.2007)
72
Ergebnisse
Abbildung 37: Weiterhin keine Anzeichen für neue Rezidive (Pfeile) (07.04.2010)
3.10.4.
Aktuelles Beispiel aus 2013
VII) M. L. (m) 04.08.72*
Anhand dieses Patientenfalls soll ein aktueller Verlauf der Therapie eines ausgedehnten
KZOTs an der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH dargestellt werden.
Aufgrund einer Raumforderung von circa 5,5 cm im anterioren Unterkiefer wurde der Patient
von seinem Hauszahnarzt im Dezember 2012 zur weiteren Abklärung und Behandlung an
die MHH überwiesen. Das OPG zeigte eine 5,5 x 2 cm große zystische Veränderung mit
definierten, gewellten Rändern im Unterkiefer von Regio 33 bis Regio 46. Die Kortikalis war
zum Teil vorgewölbt und ausgedünnt. Zusätzlich fand sich Regio 46 eine weitere zystische
Läsion mit einer Größe von circa 1 cm. Die histopathologische Auswertung der Probebiopsie
vom 09.01.2013 ergab eindeutig das Vorliegen eines keratozystisch odontogenen Tumors.
Der Tumor wies die typische palisadenartig aufgestellte Basalzellschicht und Hornlamellen
auf. Das Plattenepithel war ausgedünnt und teilweise mit Granulationsgewebe ersetzt
worden. Außerdem war es von myxoidem Bindegewebe umgeben. In dem weiteren Umfeld
lag ein Rundzellinfiltrat ohne Atypien vor. Einen Monat später erfolgte die Entfernung des
Tumors durch eine Unterkieferkastenresektion von Regio 33-46 unter dem Erhalt des Nervus
alveolaris inferior. In der abschließenden histopathologischen Beurteilung ergab sich die
Resektion Regio 34 als „non in sano“, sodass sechs Wochen später der Zahn 34
einschließlich seiner knöchernen Alveole im Rahmen einer Nachresektion entfernt wurde.
Bereits im ersten Eingriff wurde eine vorgefertigte, computerassistierte, alloplastische
73
Ergebnisse
Rekonstruktionsplatte (CAD-CAM-Implantat) zur Rekonstruktion und zur Stabilisierung des
Unterkiefers eingebracht. Die Einheilung erfolgte ohne Komplikationen. Sechs Monate später
wurde der Defekt mit einem mikrovaskulär-anastomosierten Fibulatransplantat rekonstruiert.
Nach bisher rezidivfreiem Verlauf steht schlussendlich die Versorgung mit dentalen
Implantaten aus.
Dreidimensionale Bilder (CT) des keratozystisch odontogenen Tumors
prä-/ postoperativ des Patienten M. L. (m) 04.08.72*
Abbildung 38: Präoperatives 3D-Bild (CT) mit Darstellung der Weichgewebe, des Knochens sowie
Hervorhebung des KZOT Regio 33 bis 46 (blau)
74
Ergebnisse
Abbildung 39: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der axialen Ebene mit Markierung des KZOT
(blau) Regio 33 bis 46 und Abmessung seiner maximalen Ausdehnung in dieser Ebene (mesiodistal=51.1mm; vestibulo-lingual=14.9mm)
75
Ergebnisse
Abbildung 40: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der coronalen Ebene mit Markierung (blau)
des KZOT Regio 33 bis 46 und Abmessung seiner maximalen Ausdehnung in dieser Ebene (mesiodistal=38.5mm; kranio-kaudal=16.9mm)
76
Ergebnisse
Abbildung 41: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der sagittalen Ebene mit Markierung (blau)
des KZOT und Abmessung seiner maximalen Ausdehnung in dieser Ebene (vestibulo-lingual=19.5mm;
kranio-kaudal=21.4mm)
77
Ergebnisse
Abbildung 42: Postoperatives 3D-Bild (CT) nach Teilresektion und Rekonstruktion; Darstellung der
Weichgewebe, des Knochens sowie der alloplastischen Rekonstruktion durch ein Patienten-spezifisches
individualisiertes CAD-CAM Implantat; der KZOT wurde im Bezug auf die Resektionsgrenzen schematisch
eingefügt (blau)
78
Ergebnisse
Abbildung 43: 3D Volumenberechnung (CT) des KZOT aus der axialen Ebene, Volumen: 12.599cm³, Bone
HU=898
79
Ergebnisse
Zweidimensionale Bilder (OPG) des keratozystisch odontogenen Tumors
prä-/ postoperativ des Patienten M. L. (m) 04.08.72*:
Abbildung 44: Präoperativer Zustand mit einer Raumforderung von 33 bis 46 (Pfeile) und intraluminalen
Knochensepten (13.02.2013)
Abbildung 45: Postoperativer Zustand nach Unterkieferteilresektion mit alloplastischer Rekonstruktion
(Pfeile) durch ein Patienten-spezifisches individualisiertes CAD-CAM Implantat (18.02.2013)
80
Ergebnisse
Abbildung 46: Zustand nach Entfernung des Zahnes 34 (Pfeil) (09.04.2013)
Abbildung 47: Postoperativer Zustand vom 30.07.2013
81
Ergebnisse
Abbildung 48: Postoperativer Zustand nach Rekonstruktion durch einen mikrovaskulär-anastomosiertes
Fibulatransplantat (Pfeile) (06.08.2013)
82
Diskussion
4. Diskussion
4.1. Diskussion
der
Materialien
und
der
Auswertungsmethoden
In die Auswertung des vorliegenden Materials wurden ausschließlich Patienten einbezogen,
bei welchen gesicherte histopathologische Befunde mit den Diagnosen „Keratozyste“,
„odontogene Keratozyste“ oder „keratozystisch odontogener Tumor“ vorlagen. Bei allen 114
Patienten erfolgte die Primäroperation in den Jahren zwischen 1991 und 2010 in der
Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH.
Es muss bedacht werden, dass die „Keratozyste“ während der sich über zwei Jahrzehnte
hinziehenden Untersuchungsspanne von 1991 bis 2010 anfangs noch als dysontogenetische
Zyste und nach 2005 als Neoplasie eines tumorösen Vorgangs angesehen und behandelt
wurde [10].
Allgemeinerkrankungen der Patienten wurden, soweit diese Erkrankungen einen operativen
Eingriff zuließen, unter der Annahme, dass diese keinen Einfluss auf das Wachstum der
Tumore haben, nicht weiter berücksichtigt. Drei Patienten mit dem selten auftretenden,
malignen Gorlin-Goltz-Syndrom wurden aufgrund der besonderen Ätiopathogenese nicht in
die statistischen Berechnungen einbezogen, da es sich um eine eigenständige Erkrankung
handelt, welche sich schon im Kindesalter manifestieren kann [3, 18, 52, 58, 132].
Innerhalb des retrospektiven Untersuchungszeitraumes wurden im Wesentlichen fünf
unterschiedliche Behandlungsmethoden angewandt, wie bereits in Kapitel 2. 5. beschrieben.
Die Zystostomie (Partsch I) und die Zystektomie (Partsch II), etabliert durch Partsch, gelten
bis heute als maßgebende Methoden in der Zystentherapie (siehe Kap.1.11.) und werden
routinemäßig als solche in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der MHH angewandt
[19, 124]. Angesichts der ausgeprägten Rezidivneigung wurde versucht, mit Hilfe erweiterter
Behandlungsmethoden wie der Anwendung der chemischen Kauterisation durch die
Carnoysche Lösung, der Anwendung von Kryotherapie oder dem Ausfräsen des Lumens, die
Rezidivrate zu senken [87, 91, 107].
83
Diskussion
Das Fehlen von Studien mit höherer Evidenzklasse, welche die wissenschaftliche Basis
verbreitern würden, führt zu individuellen Behandlungs- und Operationsentscheidungen der
jeweiligen Institution beziehungsweise der Operateure [43]. Ebenso erschweren zum Teil
unterschiedliche
und
unvollständige
Dokumentationsweisen
sowie
unterschiedliche
Untersuchungszeiten die Vergleiche der Ergebnisse. Statistisch wurden in dieser Arbeit
deshalb nur die Gruppen mit ausreichend großer Fallzahl ausgewertet. Kleinere Stichproben
wurden deskriptiv behandelt.
Insgesamt ist die Datenlage im Hinblick auf das optimale therapeutische Vorgehen der
keratozystisch odontogenen Tumore weiterhin unbefriedigend, obwohl viele zum Teil kleine,
retrospektive Kohortenstudien vorliegen [43].
4.2. Diskussion der Ergebnisse
Die im Jahr 2005 den neuen pathogenetischen Erkenntnissen über den KZOT als tumoröses
Geschehen gerecht werdende Klassifikation der WHO hat zu keiner erkennbaren
Veränderung der Behandlungsweise geführt [10]. Auch ist es nicht gelungen, die enorme
Rezidivinzidenz von 2-62% nachweislich zu senken, was auch das Ergebnis der
vorliegenden Auswertung mit einer mittleren Rezidivinzidenz von 36,9% bestätigt [24, 84,
136]. Deshalb scheint es entscheidend, neben einem besseren Verständnis der
Ätiopathogenese, auch die Einflussfaktoren auf das Rezidivverhalten sowie prognostisch
relevante Einflussfaktoren zu erfassen, um effektive, rezidivarme Therapien für die Patienten
entwickeln zu können.
Mit einem Median von 42 Jahren (Median Frauen = 41 J. / Median Männer = 44 J.) erstreckt
sich die Altersspanne von zwölf bis 90 Jahren und steht damit in Übereinstimmung mit einem
Großteil der Literatur [2, 8, 17, 24, 71]. Die große Standardabweichung von 19 Jahren spricht
für eine weitgehend altersunabhängige Entstehung der keratozystisch odontogenen Tumore
[5, 18, 38, 112, 113]. Treten jedoch mit einem wesentlich jüngeren Altersmedian von 20
Jahren gleichzeitig mehrere Zysten auf, muss unter anderem an das Vorliegen eines
sogenannten Gorlin-Goltz-Syndroms gedacht und dieses differenzialdiagnostisch über eine
erweiterte Stufendiagnostik durch den Oralchirurgen mit anschließend histopathologischer
Beurteilung abgeklärt werden [56]. Zusätzlich sind auch ein dermatologisches Screening mit
der Frage nach Basalzell-Karzinomen und Röntgenthorax-Aufnahmen zur Abklärung
möglicher Skelettdeformationen (Rippen/ Wirbelsäule) erforderlich. Erhärtet sich der
Verdacht auf ein GGS, kann eine genetische Abklärung die Verdachtsdiagnose verifizieren
[3, 18, 55, 58, 91]. Im vorliegenden Kollektiv war dies bei drei jungen Patientinnen mit einem
84
Diskussion
Altersmedian von 18 Jahren der Fall. Sie wiesen multiple keratozystisch odontogene Tumore
als Teil des Gorlin-Goltz-Syndroms auf, mit einer erhöhten Inzidenz an Rezidiven. In
Übereinstimmung mit der Literatur sprechen diese Beobachtungen dafür, dass der KZOT
auch als Symptom innerhalb eines Gorlin-Goltz-Syndroms in Form multilokulärer zystischer
Läsionen mit hoher Rezidivinzidenz vermehrt bei jüngeren Patienten auftreten kann [58, 123,
132]. Andererseits wiesen zwei jüngere Patienten (1,8%) mit einem Altersdurchschnitt von
34 Jahren in der vorliegenden Studie ebenfalls multilokuläre KZOT auf, ohne dass ein GorlinGoltz-Syndrom nachgewiesen werden konnte [17, 22, 23, 74, 90, 105, 113].
Männer waren gegenüber Frauen in einem Verhältnis von 2:1 doppelt so häufig von dem
KZOT betroffen. Dies gleicht den in der Literatur beschriebenen Ergebnissen [4, 17, 38, 44,
86, 112, 114]. Das seltenere Auftreten bei Frauen führen Dammer et al. auf einen
schützenden Einfluss weiblicher Hormone zurück [29].
Die Tumore fanden sich signifikant häufiger (p<0,001) im Unterkiefer (91,9%) als im
Oberkiefer (8,1%). Diese auffällige Häufigkeit und die Prädilektionsstelle im posterioren
Unterkieferwinkelbereich mit 68,3% stimmen weitgehend mit der aktuellen Literatur überein
[17, 22, 24, 52, 71, 78, 114, 117, 123]. Dass die Tumore aus entwicklungsbedingten
Residuen der Mallessez‘schen und der Serres’schen Epithelreste entstehen, kann die oben
erwähnte Prädilektion im Unterkiefer erklären, da diese Zellreste bei der Odontogenese
häufig im posterioren Bereich des Unterkiefers zurückbleiben [91, 117, 136].
Die überwiegende Mehrzahl der Tumore, 59,5%, wurde als symptomloser Zufallsbefund im
Rahmen einer röntgenologischen Routine-Diagnostik festgestellt [17, 30]. Der recht hohe
Anteil an asymptomatischen keratozystisch odontogenen Tumoren dieser Studie ist mit einer
geringen radiologischen Durchschnittsgröße von 5,5 cm² im Vergleich zu den in der Literatur
angegebenen Werten von bis zu 19 cm² zu begründen [30, 52, 78, 81, 123]. Der
Zusammenhang zwischen der Größe und den recht spät auftretenden Beschwerden lässt
sich im Unterkiefer durch die anterior-posteriore Wachstumsrichtung im Bereich der
Spongiosa verdeutlichen. Dadurch ist es dem Tumor möglich, eine beträchtliche Größe
anzunehmen, bevor er durch das Perforieren der Knochenkompakta Beschwerden
verursacht [1, 18, 24, 44, 91, 117]. Die Größenangaben anderer Autoren von bis zu 19 cm²
können deren höhere Werte an symptomatisch diagnostizierten Läsionen erklären [30, 52,
78, 81, 123]. Aufgrund der Prädilektionsstelle im zahnlosen Bereich des posterioren
Unterkiefers wiesen nur 32,4% der untersuchten Fälle eine enge räumliche Beziehung zu
einem oder mehreren Zähnen auf. 67,6% zeigten keine Beziehung zu einem Zahn. In der
Literatur weichen diese Angaben korrelierend mit der Größe von den Werten der
85
Diskussion
vorliegenden Arbeit ab [80, 81, 123]. Wie auch in der Literatur traten die KZOT zu 98,2%
unilokulär auf [17, 22, 23, 74, 90, 105, 113].
Große oder multiple keratozystisch odontogene Tumore erfordern ein erweitertes
radiologisches Diagnostikverfahren wie ein Computertomogramm (CT) oder eine digitale
Volumentomographie (DVT), um die topographisch-räumliche Ausdehnung genauer zu
bestimmen und um therapeutische Maßnahmen gezielter planen zu können [53, 58, 91,
119]. Bei 45,9% der Patienten (n = 51) wurde ein Augmentationsverfahren erforderlich, um
die Funktionsstabilität des Kiefers wiederherzustellen. Am häufigsten (n = 38) wurde dafür
autogener (autologer) Knochen aus dem Beckenkamm der Crista iliaca anterior superior
entnommen und zur Defektauffüllung genutzt. Dies bedeutet einen zusätzlichen Eingriff zur
Gewinnung von Knochenmaterial. Klinische Studien zeigen jedoch, dass autogene
Knochentransplantate unverändert den „Goldstandard“ in der Augmentationstechnik
darstellen [27, 91, 101, 104]. Bei ausgedehnten Knochendefekten können zusätzlich
Osteosyntheseplatten zur Stabilität erforderlich werden, um eine zeitnahe Belastung
gewährleisten zu können [93].
4.2.1. Rezidivverhalten
Im vorliegenden Untersuchungszeitraum von zwei bis 204 Monaten (Mittelwert = 3,5 Jahre)
kam es kumulativ zu einer mittleren Rezidivhäufigkeit von 36,9%, was mit den Angaben in
der Literatur von 2% bis 62% übereinstimmt [24, 84, 136]. Die von zahlreichen Autoren
vorgelegten Ergebnisse beziehen sich oft auf kleine Fallzahlen und auf unterschiedliche
Beobachtungszeiträume, welche den statistischen Vergleich erschweren [17].
Die meisten Rezidive (27 / 41) wurden innerhalb der ersten vier Jahre nach der
Primäroperation festgestellt. Bei zwei Patienten konnte noch nach 12 Jahren ein Rezidiv
diagnostiziert werden, was Resultaten der Literatur entspricht [5, 18, 20, 21, 24, 41, 52, 82,
117]. Dieses späte Auftreten kann durch unzureichende Behandlungsmethoden sowie auf
das charakteristische, meist symptomlose Tumorwachstum und eventuell dem Versäumnis
regelmäßiger Kontrollen erklärt werden [18, 84]. Wie die Ätiopathogenese vermuten lässt,
manifestierten sich auch die Rezidive überwiegend im Unterkiefer (95,1%), im Median
innerhalb eines Zeitraumes von 36 Monaten [17, 22, 38, 40]. Seltener und früher (n = 2;
Median = 18 Monate) zeigten sie sich im Oberkiefer. Das lässt sich mit der komplexeren
Anatomie des Oberkiefers und den dadurch bedingten erschwerten operativen Zugängen
begründen [22, 98].
86
Diskussion
Tendenziell wurden die Rezidive bei Frauen häufiger 48,6% (18 / 37; p = 0,071) und auch
früher (p = 0,126) diagnostiziert. Im Schnitt wurden sie bei Frauen schon nach drei Jahren,
hingegen bei Männern 31% (23 / 74) erst nach sechs Jahren festgestellt. Diese Tatsache
lässt an dem von Dammer et al. [10] erwähnten schützenden Einfluss weiblicher Hormone
zweifeln und ist möglicherweise Ausdruck eines verstärkten Gesundheitsbewusstseins bei
Frauen. Zahlreiche Autoren diskutieren diese geschlechtsspezifischen Unterschiede
kontrovers [4, 22, 30, 38, 123]. Zur Klärung, ob die weiblichen Hormone hierauf einen
Einfluss haben, wäre in weiteren Untersuchungen zu klären.
Wie bereits die Primärtumore traten die Rezidive altersunabhängig auf. Der Einfluss des
Alters auf das Rezidivverhalten wird in der Literatur allerdings kontrovers diskutiert. Forsell et
al. [41] sehen eine Disposition des Kinder- und Jugendalters, ElHaji [38] hingegen betont
eine Disposition bei 50-60-Jährigen und Titindi [123] sieht eine Bevorzugung sowohl bei 20Jährigen wie auch bei 80-Jährigen. Andere Autoren wiederum schließen, deckend zu den
Ergebnissen dieser Studie, ebenfalls eine Altersabhängigkeit aus [49, 52].
Im Hinblick auf das Rezidivverhalten nach den unterschiedlichen Operationsmethoden ist die
Datenlage in der Literatur widersprüchlich [38, 98, 130]. Frerich et al. merken zur nicht mehr
gültigen Leitlinie von 2007 an, dass angesichts meist retrospektiver Kohortenstudien die
Datenlage
unzureichend
ist
[43].
Die
Leitlinie
konnte
letztlich
nur
vorläufige
Therapieempfehlungen aussprechen und empfahl die erweiterte Enukleation in Kombination
von Zusatzbehandlungen mit dem Ziel, verbliebene Tumorreste und Mikrozysten zu
eliminieren [43]. Diese Leitlinie wurde 2007 im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft und
im Konsens mit der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in
Auftrag gegeben und vom Vorstand der DGMKG unter interdisziplinierter Abstimmung
verabschiedet [43].
In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass es im Hinblick auf die angewandten
Operationsmethoden (ZE/ ZE + CS/ den übrigen Methoden) und die postoperative Häufigkeit
eines Rezidivs signifikante Unterschiede gibt (p= 0,025 mit ᵡ²=7.372 (df=2)) (Abbildung 20).
Diese Signifikanz wurde durch direkte Vergleiche von jeweils zwei Operationsmethoden
mittels Chi-Quadrattest spezifiziert und ergab einen signifikanten Vorteil der Zystektomie
gegenüber der Zystektomie mit Carnoyscher Lösung (p= 0,027 mit ᵡ²=6,031 (df=1))
(Abbildung 21).
Die
Zystektomie
(Partsch
II)
zeigte
innerhalb
einer
durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeit von 3,3 Jahren mit einer Rezidivinzidenz von 28,6% (n = 20 / 70) das
günstigste Behandlungsergebnis. Auch Brøndum et al. [22] finden nach Zystektomie
innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von sieben bis 17 Jahren eine Rezidivrate von 25%
87
Diskussion
(n = 8 / 32). Ähnliche Daten sind auch in der Literatur publiziert [26, 38, 98, 123]. Hingegen
beschreiben Forssell et al. [41] bei Nachkontrollen von bis zu 17 Jahren eine Häufigkeit von
40,5% (n = 28 / 69). Sie differenzieren dabei zwischen einem in mehreren Stücken oder
einem in toto entfernten Zystenbalg und erhielten nach dem Entfernen in toto, allerdings bei
kleiner Fallzahl (n = 5), eine geringere Rezidivrate von 18% im Vergleich zu der teilweisen
Entfernung (n = 23; 56%) [41]. Dieses Ergebnis spricht dafür, dass zurückbleibende Zellen
ursächlich für die Rezidive sein können und dass die Art und Weise des chirurgischen
Vorgehens wesentlich an der Rezidiventstehung beteiligt ist [41].
Die Zystektomie in Kombination mit der Carnoyschen Lösung (n = 25) ergab innerhalb
der
angewandten
Operationsmethoden
und
eines
durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeitraumes von 4,3 Jahren ein wesentlich höheres Rezidivaufteten von
56% (n = 14). Ebenso wenig verbesserte sich die Rezidivrate bei Morgan et al. [86] und auch
nicht bei Chirapathomsakul et al. [26] durch eine Kombination von Zystektomie und
chemischer Kauterisierung durch die Carnoysche Lösung.
Tendenziell ergab die vorliegende Auswertung mit Blick auf die jeweils angewandten
Operationsmethoden für die alleinige Zystektomie ohne weitere Maßnahmen eine geringere
Rezidivinzidenz (p = 0,027 mit ᵡ²=6,031 (df=1)) und eine längere Rezidivfreiheit gegenüber
der zusätzlichen Behandlung mit Carnoyscher Lösung. Bei 50% mit alleiniger Zystektomie
therapierten Patienten traten nach acht Jahren (96 Monaten) einzelne Rezidive auf, bei
zusätzlicher Nutzung der Carnoyschen Lösung traten sie nach sieben Jahren (84 Monaten)
auf (p-Wert = 0,088) (Abbildung 22).
Die alleinige Zystektomie hat den Vorteil, dass sie durch sorgfältiges Abpräparieren des
Zystenbalges in der Regel keine Affektion des Kieferknochens bewirkt und dadurch auch ein
geringeres Risiko der Nervenschädigung darstellt [109].
In Abhängigkeit von der Expositionszeit konnte eine toxische Wirkung der Carnoyschen
Lösung auf den Nervus alveolaris inferior sowie möglicherweise auch auf umliegende
Blutgefäße tierexperimentell nachgewiesen werden [42, 106]. Auch klinische Studien
belegen eine potenziell gewebsschädigende und neurotoxische Wirkung der Lösung mit
vermehrten Wunddehiszenzen und Wundinfektionen [40, 43, 59, 126].
Das relativ schonende Vorgehen der Zystektomie und die geringen postoperativen
Komplikationen können eventuell erklären, warum weniger Rezidive auftraten. Da die
Toxizität der Carnoyschen Lösung nur eine kurze Einwirkzeit der Lösung zulässt, kann diese
nicht tief genug in das Gewebe dringen, um Satellitenzellen zu erreichen, womit sich die
hohe Rezidivrate erklären ließe. In Gegensatz hierzu gaben Gosau et al. [52] nach
88
Diskussion
Anwendung der Carnoyschen Lösung (n = 14) eine Minderung der Rezidivrate, verglichen
mit der alleinigen Zystektomie (n = 22), von 50% auf 14,3% an [52]. Allerdings ist, wie Gosau
selbst anmerkt, die Nachbeobachtungszeit von nur ein bis zwei Jahren zu kurz, um zu einer
zuverlässigen Bewertung zu kommen, da wie zahlreiche Autoren berichten, auch nach 12
Jahren Rezidive zu beobachten sind [18, 31, 52, 110]. Zwar beschrieben auch Voorsmit et
al. [130] schon 1981 eine Minderung der Rezidive durch die Anwendung von Carnoyscher
Lösung, diese Reduktion erzielten sie allerdings in Verbindung mit zusätzlicher Entfernung
der angrenzenden Mukosa. Diese positive Wirkung der Entfernung von angrenzender
Mukosa erklären Voorsmith et al. mit dem histologischen Nachweis von Mikrozysten, die sie
in den nach alleiniger Zystektomie entstandenen Rezidiven (n = 53) fanden [130]. Die
positive Wirkung der Mukosaentfernung auf das Rezidivverhalten wird von anderen Autoren
bestätigt [38].
Tendenziell stellt die Carnoysche Lösung, wenn das Rezidivauftreten gegen die
postoperativen Risiken abgewogen wird, keine zielführende Maßnahme dar [86]. Junior et al.
[59] werten die Kombination der peripheren Osteotomie mit dem Einwirken der Carnoyschen
Lösung als erfolgversprechende Methode. Sie weisen allerdings auf die bedenkenswerten
postoperativen Risiken hin, wie z.B. Neuropathien, die sowohl durch die Lösung als auch
durch den rotierenden Bohrer zur Knochenabtragung entstehen können [59].
Aufgrund geringer Fallzahlen wurden die Zystektomie mit anschließendem Ausfräsen des
Lumens (n = 8) und die Unterkieferteilresektion (n = 3) als radikalere chirurgische Verfahren
in einer Gruppe zusammengefasst und statistisch ausgewertet, ohne dass eine statistische
Signifikanz gegenüber der anderen Operationsmethoden herausgestellt werden konnte. Die
Zystostomie (Partsch I) ließ sich aufgrund kleiner Fallzahl (n = 5) nur deskriptiv bewerten.
Diese drei Operationsmethoden werden im Hinblick auf das Rezidivverhalten bei kleinen
Fallzahlen sowie mit widersprüchlichen Ergebnissen diskutiert, ohne dass sich daraus ein
zielführendes therapeutisches Handeln ableiten ließe [15, 26, 29, 38, 79].
Selbst ein Vorgehen mit radikalem Ausfräsen des Lumens nach Zystektomie (n = 8) kann mit
einer Rezidivinzidenz von 62,5% (5 / 8) das Rezidivauftreten nicht überzeugend vermindern.
Die nicht klar definierte Tiefe der erforderlichen Knochenabtragung und die schwer
erhältliche Information über die Lokalisation und die Anzahl versprengter Tumorzellen
können ursächlich dafür sein [18]. Möglicherweise führt gerade das Ausfräsen dazu, dass
pathogene Zellen tiefer in den Knochen gepresst werden, die für spätere Rezidive
verantwortlich sind [126]. Gegensätzlich hierzu berichten Autoren [30, 86] mit dieser
Methode eine Minimierung der Rezidive, die jedoch oft mit einem höheren postoperativen
89
Diskussion
Behandlungsbedarf aufgrund von ödematösen Schwellungen verbunden sein kann [30].
Nachteilig ist zusätzlich die statische Schwächung des Knochens mit der postoperativen
Gefahr einer Knochenfraktur und möglicherweise erheblichen postoperativen Belastungen
mit hohen Anforderungen an die Compliance im Hinblick auf den Therapieerfolg [18, 43].
Die Zystostomie (Patsch I) gilt unter einigen Autoren lediglich als vorbereitende Maßnahme
bei großen Läsionen [22, 87, 98, 110]. Die Dekompression des Lumens führe zu einer
Zunahme der Epithelschicht mit radiologisch nachweisbarer Zunahme der Knochendichte
sowie Masse. Daraus resultiert eine Verkleinerung des Lumens [75, 79, 87, 98, 139],
wodurch der Zystenbalg in der sekundären Zystektomie einfacher entfernbar sein soll und
Rezidive vermieden werden [18, 22, 75, 79, 87, 110, 112, 139]. Das Entfernen des Epithels
erscheint in Anbetracht einer zwar seltenen, aber potentiellen malignen Entartung essentiell
[40, 46]. Bei einem von fünf mit dieser Methode therapierten Patienten trat nach 12 Monaten
ein Rezidiv auf. Für den Erfolg der Zystostomie ist das Offenhalten des Lumens für mehrere
Monate erforderlich [17, 18, 75]. Die dabei geforderte und erforderliche Compliance des
Patienten schränkt das Anwenden dieser Methode deutlich ein [110].
Bei ausgedehnten keratozystisch odontogenen Tumoren muss in seltenen Fällen die
Unterkieferteilresektion
mit
entsprechenden
Rekonstruktionsmaßnahmen
angewendet
werden. Nach dieser Methode wurde wiederholt von einer Rezidivfreiheit berichtet, weshalb
sie von einigen Autoren weiterhin als die aus rezidivprophylaktischer Sicht zuverlässigste
Therapie
angesehen
wird
[90,
123].
Allerdings
kann
dies
eine
erhebliche
Funktionseinschränkung der Kiefer mit zusätzlich erhöhten Komplikationsraten für den
Patienten bedeuten [1, 15, 17, 29, 43, 59, 72, 126, 138]. Selbst bei einem dieser drei derart
behandelten Patienten dieser Studie wurde 24 Monate postoperativ in dem autogenen
Knochentransplantat ein Rezidiv diagnostiziert [31, 66, 77, 92]. Versprengte Zellen in der
aufliegenden Mukosa können für Rezidive selbst innerhalb der Transplantate verantwortlich
sein, weshalb diese immer mit entfernt werden sollte [24, 31, 43, 44, 107, 118].
Um zu aussagekräftigeren Ergebnissen zu kommen, wurde der Versuch gemacht, im
Hinblick auf die statistischen Schwierigkeiten und angesichts unterschiedlicher sowie zum
Teil kleiner Fallzahlen, das Rezidivverhalten in drei verschiedenen Zeitabschnitten
auszuwerten und darzustellen.
Die erste Gruppe umfasste das Gesamtkollektiv (n = 111) mit einem postoperativen
Kontrollzeitraum von mindestens zwei Monaten. In der zweiten Gruppe (n = 71) wurden nur
die Patienten mit einem postoperativen Kontrollzeitraum von mindestens einem Jahr erfasst
und analysiert. In der dritten Gruppe (n = 45) wurden alle Patienten mit einem postoperativen
90
Diskussion
Kontrollzeitraum von mindestens drei Jahren analysiert. Diese drei Zeitintervalle wurden
gewählt, um eventuell zusätzliche Aspekte oder bereits erhaltene Ansätze über das
Rezidivverhalten innerhalb eines definierteren Beobachtungszeitraumes herauszuarbeiten
oder zu verdeutlichen.
Diese zeitliche Fokussierung bestätigte die zuvor schon festgestellten Unterschiede
zwischen dem Geschlecht und dem Auftreten eines Rezidivs mit einem statistisch
signifikanten Ergebnis (p = 0,038 mit ᵡ²=4.43 (df=1)). Allerdings lassen sich hieraus derzeit
noch keine zusätzlichen therapeutischen Konsequenzen ableiten.
91
Diskussion
4.3. Schlussfolgerung
Es lässt sich feststellen, dass die Therapie der KZOT weiterhin zahlreiche Fragen aufwirft.
Der KZOT tritt primär vermehrt bei Männern auf, jedoch kommt es bei Frauen tendenziell
häufiger zu Rezidiven. Das vermehrte Vorkommen im Unterkiefer scheint im Zusammenhang
mit den dort entwicklungsgeschichtlich häufiger zurückbleibenden Epithelzellresten zu
stehen.
In Bezug auf die angewandten Operationsmethoden und das postoperative Rezidivauftreten
wies die Zystektomie das beste Ergebnis auf, konnte jedoch das Auftreten von Rezidiven
auch nicht sicher verhindern. In vielen Fällen scheint die alleinige Zystektomie als Therapie
der Wahl geeignet zu sein, da sie die Rezidivrate minimiert, die rezidivfreie postoperative
Zeit tendenziell verlängert und sich für den Patienten als schonende Maßnahme darstellt.
Auch weitere Autoren schätzen die Zystektomie als eine geeignete Operationsmethode zur
Behandlung der keratozystisch odontogenen Tumore [1, 29, 39, 126]. Bei der Wahl der
Operationsmethode sollte nach Ansicht vieler Autoren das Wohlergehen und die
Lebensqualität des Patienten auch in den Vordergrund gestellt und in das therapeutische
Vorgehen einbezogen werden [29, 49, 126, 130].
Jedoch ist eine Rezidivrate von 36,9% innerhalb des Gesamtkollektivs (n = 111) bei weitem
nicht zufriedenstellend und zeigt, dass den erweiterten und radikaleren Operationsmethoden
bei der Therapieentscheidung mehr Gewicht zugesprochen werden sollte, um im Einzelfall
die prognostisch günstigere Methode wählen zu können. Auch trägt die Eingruppierung der
„Keratozyste“ durch die WHO 2005 zu den benignen odontogenen Tumoren der Tatsache
einer hohen Rezidivrate Rechnung. Zukünftig sollte somit bei der Wahl der Therapiemethode
diese Re-Klassifizierung bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden, damit der
KZOT weniger als „Zyste“ sondern vielmehr als Tumor therapiert wird.
Um evidenzbasierte Therapieempfehlungen geben zu können, fehlen derzeit unter
randomisierten Bedingungen gewonnene Behandlungsergebnisse. Dies verdeutlicht die
Notwendigkeit einer Erweiterung der heute nicht mehr gültigen Behandlungsleitlinie von 2007
auf eine höhere Evidenzklasse [43].
Regelmäßige, zum Beispiel jährliche klinische und röntgenologische Kontrollen des
betroffenen Kieferabschnittes mittels dreidimensionaler Bildgebung (z.B. DVT/CT) sollten
zumindest drei Jahre postoperativ durchgeführt werden, da die vorliegende Untersuchung
wie auch weitere Studien aufzeigen, dass dies das Zeitfenster mit den häufigsten Rezidiven
darstellt [26]. Ab dem vierten postoperativen Jahr scheint eine zweidimensionale
radiologische Kontrolle (z.B. OPG) im Abstand von zwei Jahren ausreichend zu sein.
92
Diskussion
Grundsätzlich sind sehr langfristige klinische sowie radiologische Nachuntersuchungen
erforderlich, da Rezidive auch noch 12 Jahre postoperativ auftreten können, wie die
vorliegende Studie zeigte.
93
Diskussion
4.3.1. Ausblick
Die noch weitgehend ungeklärte Ursache für den geschlechtlichen Unterschied im Auftreten
des keratozystisch odontogenen Tumors sowie weiterhin die Frage nach einer kausalen,
effektiven und nachhaltigen Therapiemethode für Patienten mit einem KZOT können
Ansätze zukünftiger Untersuchungen sein.
Schon die in 2007 erstellte Leitlinie der DKG/ DGMKG [43] sprach nur vorläufige
Therapieempfehlungen
aus,
da
die
Datenlage
aufgrund
fehlender
randomisierten
Therapiestudien nicht ausreichend war, um Therapieempfehlungen auf gesicherter
Datenlage abzugeben. Um die Leitlinie auf ein höheres Evidenzlevel weiterentwickeln zu
können, sind multizentrische randomisierte Studien mit ausreichend hohen Fallzahlen
erforderlich.
Innerhalb der Fachliteratur wird der keratozystisch odontogene Tumor häufig noch als
„Keratozyste“ beschrieben sowie behandelt und somit die Weiterentwicklung der aktuellen
Klassifikation der WHO 2005 nicht berücksichtigt, was das tumoröse Verhalten in den
Hintergrund treten lässt. In dieser Klassifikation wird besonders auf einen genetischen
Ursprung des KZOT und seinem damit verbundenen neoplastischen Verhalten hingewiesen
[10].
Mangels kausaler Therapieverfahren stellen molekulargenetische Ansätze zukünftig
erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeiten dar. Diese Therapieansätze fokussieren auf
die durch eine Mutation von PTCH1 ausgelöste Fehlregulation des Hedgehog-Signalwegs
und das damit im Zusammenhang stehende Auftreten des keratozystisch odontogenen
Tumors als Syndrom-assoziierte und sporadisch auftretende Läsionen [10, 105, 138]. Die
PTCH1-Mutationen konnten von Sun et al. [121] sowohl auf sporadischen als auch Syndromassoziierten (GGS) keratozystisch odontogenen Tumoren nachgewiesen werden. Gezielt
versuchen die molekulargentischen Therapieansätze, in die Fehlregulation des PTCH1Rezeptors und des SHH-Pathways einzugreifen [14, 68, 138]. Hierzu wurden Cyclopamine
(z.B. CUR61414) untersucht, die sich als Antagonist an den SMO binden und dadurch als
Anti-Proliferations-Agent wirken können [138].
Wie die verschiedenen molekulargenetischen Ansätze zeigen [50, 87, 133, 138], scheint es
erfolgversprechend zu sein, insbesondere im Hinblick auf die Assoziation mit dem GGS/
NBCCS Syndrom, diese Ansätze weiter zu verfolgen [50, 133].
94
Zusammenfassung
5. Zusammenfassung
Die vorliegende retrospektive Arbeit umfasst 114 Patienten der Medizinischen Hochschule
Hannover, die in dem Zeitraum von 1991 bis 2010 aufgrund eines histologisch gesicherten
keratozystisch odontogenen Tumors (KZOT) behandelt wurden. Die vorliegenden Daten
dieser Patienten wurden insbesondere mit Blick auf die angewandten Operationsmethoden
und dem Rezidivverhalten ausgewertet und analysiert. Darüber hinaus wurde zum besseren
Verständnis der Ätiopathogenese das klinische Verhalten der KZOT ausgewertet.
Bei 56,5% der Betroffenen wurde der Tumor während einer Routineuntersuchung als
symptomloser Zufallsbefund diagnostiziert.
Das Alter bei Erstdiagnose lag im Median bei 42 Jahren. Der jüngste Patient war 12 Jahre
alt, der älteste Patient war 90 Jahre alt. Mit 37,8% war die Altersgruppe der 31-50-Jährigen
am
häufigsten
betroffen.
Insgesamt
konnte
bei
den
Auswertungen
jedoch
kein
sowie
ein
altersabhängiges Auftreten des KZOT festgestellt werden.
Dagegen
konnten
durch
diese
Studie
ein
geschlechtsspezifisches
lokalisationsspezifisches Auftreten des KZOT festgestellt werden. Im Verhältnis von 2:1 trat
der KZOT vermehrt bei Männern (66,7%) auf und lokalisierte sich mit 91,9% (p<0.001)
signifikant häufiger im Unterkiefer. Zu 98,2% stellte er sich als unizystischer Prozess dar und
zeigte bei 32,4% der Patienten eine Beziehung zu einem Zahn. Die Auswertung der
zweidimensionalen Röntgenbilder ergab eine durchschnittliche Projektionsfläche von 5,5
cm².
Von den fünf untersuchten Operationsmethoden war die Zystektomie mit 63,1% die am
häufigsten angewandte Operationsmethode, gefolgt von der Zystektomie und zusätzlichem
Einwirken der Carnoyschen Lösung (22,5%). Selten wurden die Zystektomie mit
anschließendem Ausfräsen des Lumens (7,2%), die Zystostomie (4,5%) sowie die
Teilresektion des Unterkiefers (2,7%) durchgeführt. Nach operativer Entfernung des KZOT
wurde bei 51 Patienten (45,9%) eine Augmentation autologen Knochenmaterials erforderlich,
wobei die Augmentation von Spongiosa aus dem Beckenkamm mit 72,5% (n = 37) die
häufigste Methode darstellte.
95
Zusammenfassung
Die postoperative klinische und röntgenologische Nachuntersuchungszeit lag im Mittel bei
41,9 Monaten (3,5 Jahre) und erstreckte sich über einen Zeitraum von zwei Monaten bis zu
17 Jahren (204 Monate). Innerhalb dieses Untersuchungszeitraumes kam es bei 41
Patienten zu einem Rezidiv, was einer Rezidivinzidenz von 36,9% entspricht. Im Median
wurden die Rezidive nach drei Jahren (36 Monaten) diagnostiziert.
Im Bezug auf das Alter traten die Rezidive am häufigsten (43,9 %) in der Altersgruppe der
31-50-Jährigen auf. Hinsichtlich der Lokalisation entwickelten sich die Rezidive zu 95,1%
signifikant häufiger im Unterkiefer.
Geschlechtsspezifische Unterschiede im Rezidivauftreten stellten sich zu Ungunsten der
Frauen dar. Bei diesen wurden Rezidive tendenziell häufiger (Frauen = 48,6%, Männer =
31,1%) und etwa drei Jahre früher diagnostiziert als bei den Männern (p = 0,126).
Diese Tendenz konnte durch einen weiteren Analyseteil, welcher nur Patienten einbezog, die
eine postoperative Nachuntersuchungszeit von mindestens einem Jahr aufwiesen (n = 71),
statistisch bestätigt werden. Innerhalb dieser Gruppe (n = 71) zeigte sich ein signifikanter
Unterschied im Hinblick auf das Rezidivauftreten und dem Geschlecht. Frauen entwickelten
mit 51,2% häufiger (p = 0,038 mit ᵡ²=4.43 (df=1)) und drei Jahre früher (p = 0,036 mit ᵡ²=4.40
(df=1)) ein Rezidiv als die Männer (Tabelle 10).
Desweiteren konnte in dieser Studie ein Zusammenhang zwischen der angewandten
Operationsmethode und der Rezidivhäufigkeit aufgezeigt werden (p= 0,025 mit ᵡ²=7,374
(df=2). Die Zystektomie war mit einer Rezidivquote von 28,6% der Zystektomie mit
anschließendem chemischem Kauterisieren durch die Carnoyschen Lösung (56,05%)
signifikant überlegen (Abbildung 21).
Obwohl diese Studie nicht zeigen konnte, dass aufwändige und zum Teil radikale
Operationsmethoden die Rezidivquote statistisch nachweislich reduzierten, sollte diesen
Verfahren angesichts der insgesamt hohen Rezidivrate und der neuen Re-Klassifizierung der
WHO von 2005 eine größere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Desweiteren sind
multizentrische, prospektive und randomisierte Untersuchungen erforderlich, um die Leitlinie
von 2007 auf ein statistisch höheres Evidenzlevel für evidenzbasierte Therapieempfehlungen
zu führen.
Die Zahl der Patienten, welche nach mindestens drei Jahren noch zur postoperativen
Nachuntersuchung erschienen, lag bei 40,5% (n = 45). Davon waren 35,6% Frauen und
64,4% Männer. Die Rezidivinzidenz dieser 45 Patienten lag bei 71,1%.
96
Zusammenfassung
In Anbetracht des Rezidivverhaltens der KZOT mit gehäuftem Auftreten der Rezidive in den
ersten
drei
postoperativen
Jahren
sind
jährliche
Nachuntersuchungen
inklusive
dreidimensionaler Bildgebung (z.B. DVT / CT) indiziert. Diese moderne Technik ermöglicht,
durch Eingrenzung des Zielvolumens die Strahlenbelastung des Patienten zu minimieren. Ab
dem dritten postoperativen Jahr kann erwogen werden, die radiologische Kontrolle auf eine
zweidimensionale Aufnahme (z.B. OPG) in zweijährigem Abstand zu reduzieren.
Um eine zuverlässige Teilnahme an den Nachuntersuchungen zu erreichen, empfiehlt es
sich, den Patienten darüber aufzuklären, dass es sich bei dem KZOT um einen benignen
Tumor handelt, welcher einem neoplastischen Wachstumsmuster folgt und eine hohe
Rezidivinzidenz aufweist.
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110
Tabellenverzeichnis
7. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht einzelner Studienergebnisse im Bezug auf die Rezidive, der
Kontrollzeit und untersuchter Fallzahl ..............................................................22
Tabelle 2: Häufigkeit der angewandten Operationsmethoden (n=111) .................................38
Tabelle 3: Häufigkeitsverteilung der unterschiedlichen Operations- und
Augmentationsverfahren. In Klammern wird die Häufigkeit in Kombination
mit einer stabilisierenden Osteosynthese (n=7) nach jeweiliger OP/
Augmentationsmethode angegeben. ...............................................................40
Tabelle 4: Häufigkeiten der Rezidive (n=111) .......................................................................42
Tabelle 5: Zusammenfassung der Rezidivhäufigkeiten in Abhängigkeit von Alter und
Geschlecht; nach T-Test; Kreuztabelle + Chi-Quadrat nach Pearson mit
Zeilenprozenten (n=111); (statistisch bei p=0,05 als signifikant und
p=0,01 als sehr signifikant angenommen) .......................................................46
Tabelle 6: Vergleiche der Altersverteilung von Frauen/ Männern bei Erstmanifestation
des KZOT mit/ ohne Erhalt eines Rezidivs (n=111) .........................................48
Tabelle 7: Häufigkeiten der angewandten Operationsmethoden mit prozentualer
Angabe der Rezidivhäufigkeit (innerhalb der Gesamtzahl/ innerhalb der
Operationsmethoden/ innerhalb der Rezidive) .................................................50
Tabelle 8: Vergleich der ZE / ZE+CS mit Häufigkeits- und Prozentangaben der
Rezidive (p=0,027 mit ᵡ²=6,031 (df=1) (Kreuztabelle zum Chi-Quadrattest) .....51
Tabelle 9: Häufigkeit des Auftretens eines Rezidivs innerhalb der n=71 Patienten ...............55
Tabelle 10: Zusammenfassung der Ergebnisse des Chi-Quadrat und des T-Test für
unabhängige Variablen; Gruppenvergleich [Alter/ Geschlecht] (n=71) .............55
Tabelle 11: Häufigkeitsverteilung der Rezidive nach angewandter Operationsmethoden
und prozentuale Angaben der Rezidivhäufigkeit (innerhalb der
Gesamtzahl/ innerhalb der Operationsmethoden/ innerhalb der Rezidive)
(n=71)..............................................................................................................58
Tabelle 12: Häufigkeit des Auftretens eines Rezidivs innerhalb der n= 45 Patienten ............60
Tabelle 13: Häufigkeitsverteilung der Rezidive nach angewandter Operationsmethoden
und prozentuale Angaben der Rezidivhäufigkeit innerhalb
unterschiedlicher Gruppen (n=45) ...................................................................62
Tabelle 14: Erfassungsbogen .............................................................................................117
111
Abbildungsverzeichnis
8. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Schematische Darstellung der Entstehung einer odontogenen Zyste:
Ruhende Epithelkeime der Zahnleiste/ Proliferierende Epithelzellnester
durch einen Reiz ausgelöst/ Epithelzellnester umfassen einen Hohlraum/
Größenzunahme der odontogenen Zyste (Skizze eigenständig
angefertigt) ....................................................................................................... 6
Abbildung 2: Schematische Darstellung des Zystenwachstums; Das Zystenepithel
fungiert als eine semipermeable Membran, Flüssigkeit strömt in das
Lumen (Pfeile), es erfolgt eine Volumenzunahme und eine dadurch
bedingte Osteolyse des Knochens (Skizze eigenständig angefertigt) ............... 7
Abbildung 3:Schematische Darstellung eines KZOT mit anterior-posteriorer
Ausbreitung im Unterkiefer, beginnender Wurzelresorption und Bildung
von Satellitenzysten (Skizze eigenständig angefertigt) ....................................10
Abbildung 4: Das Epithel eines KZOT zeigt die typische prominente Basalzellschicht,
etwa 5-6 Zellschichten, eine Parakeratose; Reteleisten sind nur
angedeutet zu erkennen (x400). ......................................................................14
Abbildung 5: Schematische Darstellung einer Zystostomie: Apikale Zyste um
Zahnwurzel mit paramarginaler Schnittführung; Anlegen des
Zystenfenster und Wurzelspitzenresektion + Einschlagen des
Mukoperiostlappens ins Lumen/ Einbringen der Obturatorprothese zur
Offenhaltung des Lumens (Skizze eigenständig angefertigt) ...........................16
Abbildung 6: Schematische Darstellung einer Zystektomie: zystischer Prozess apikal
eines Zahnes/ Entfernung der Zyste und des Zystenbalges mit
anschließender WSR/ Speicheldichter Wundverschluss (Skizze
eigenständig angefertigt) .................................................................................17
Abbildung 7: Veranschaulichung der Auswahl der Patienten ................................................26
Abbildung 8: Geschlechterverteilung n=111 in Prozentangaben [%].....................................33
Abbildung 9: Altersverteilung bei Erstdiagnose, x-Achse gibt die Altersintervalle bei
Erstdiagnose wieder; y-Achse die Häufigkeitsdichte (n=111)...........................33
Abbildung 10: Die Skizze zeigt die Häufigkeitsverteilung (in %) der insgesamt
aufgetretenden KZOT (n=113) im Bezug auf die Lokalisation im
Unterkiefer und Oberkiefer (Kieferseiten sind willkürlich gewählt) (Skizze
eigenständig angefertigt) .................................................................................35
112
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 11: Zystenlokalisation (x-Achse; Aufgeteilt nach den Quadranten) in Bezug
auf die Gesamtzahl der Patienten (n=111; y-Achse) Häufigkeiten der
Zysten in Prozent [%] ......................................................................................35
Abbildung 12: Prozentualer Anteil der keratozystisch odontogenen Tumore mit und
ohne enger Zahnbeziehung (n=111)................................................................37
Abbildung 13: Prozentuale Häufigkeitsangaben (y-Achse) der unterschiedlichen
Augmentationsmethoden bezogen auf das gesamte Kollektiv (n=111) (xAchse) .............................................................................................................41
Abbildung 14: Darstellung des postoperativen Kontrollzeitraumes in Monaten (x-Achse)
des Patientenkollektivs (n=111) mit prozentualen Häufigkeitsangaben (yAchse) .............................................................................................................42
Abbildung 15: Häufigkeit des Auftretens der 41 Rezidive in Prozent (y-Achse) nach
Monaten (x-Achse) ..........................................................................................43
Abbildung 16: Häufigkeitsverteilung der Rezidive (n=41) in Prozent (y-Achse) innerhalb
der Altersgruppen (x-Achse) ............................................................................44
Abbildung 17: Kaplan-Meier-Analyse für die kumulierte Wahrscheinlichkeit der
Rezidivfreiheit innerhalb der unterschiedlichen Altersgruppen (n=111, pWert = 0,674) ..................................................................................................45
Abbildung 18: Gegenüberstellung der Anzahl von Frauen/ Männern mit und ohne
Rezidiv (n=111) ...............................................................................................47
Abbildung 19: Kaplan-Meier-Analyse für die kumulierte Wahrscheinlichkeit der
Rezidivfreiheit innerhalb der Geschlechter (n=111, p-Wert = 0,126) ................47
Abbildung 20: Rezidivauftreten nach den jeweiligen Operationsmethoden (bei n=106,
ZO wurde nicht mit einbezogen), Chi-Quadrat-Test (p= 0,025)........................51
Abbildung 21: Rezidivauftreten nach der Zystektomie und nach der Zstektomie mit
Carnoyscher Lösung, ......................................................................................52
Abbildung 22: Graphische Darstellung der kumulativen Wahrscheinlichkeit der
Rezidivfreiheit nach den unterschiedlichen Operationsmethoden (n=106,
p-Wert = 0,088) ...............................................................................................53
Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung (y-Achse) der postoperativen Nachkontrollen in
Monaten (x-Achse) (n=71) ...............................................................................54
Abbildung 24: Kumulierte Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit innerhalb der
Geschlechter (n=71, p-Wert=0.036) ................................................................56
Abbildung 25: Häufigkeitsverteilung der wahrgenommenen, postoperativen
Nachkontrollen (y-Achse) in Monaten (x-Achse) ab einem
Beobachtungszeitraum von 36 Monaten (n=45) ..............................................59
Abbildung 26: Häufigkeitsverteilung (y-Achse) des postoperativen Rezidivauftretens in
Monaten (x-Achse) (n=45) ...............................................................................60
113
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 27: Altersvergleich zwischen GGS/ non-syndromalen Patienten ..........................63
Abbildung 28: Exemplarische histopathologische Bilder des KZOT zu dem
Patientenbeispiel (#III) R.F., 27.11.28*;(A) Originalvergrößerung x100, (B)
Vergrößerung x400..........................................................................................64
Abbildung 29: Präoperativer Zustand mit Raumforderung Regio 37/38 (Pfeile)
(28.08.2009) ....................................................................................................66
Abbildung 30: Postoperativer Zustand mit beginnender Knochenkonsolidierung (Pfeile)
(08.09.2009) ....................................................................................................66
Abbildung 31: Postoperativer Zustand mit guter Knochenkonsolidierung (Pfeile)
(29.03.2010) ....................................................................................................67
Abbildung 32: Postoperativer Zustand ohne Anzeichen auf ein Rezidiv (Pfeile)
(18.10.2010) ....................................................................................................67
Abbildung 33: Exemplarische histopathologische Bilder des KZOT zu dem
Patientenbeispiel (#I) B.O., 10.01.55*, (C) Vergrößerung x100, (D)
Vergrößerung x400, (E) Vergrößerung x100....................................................69
Abbildung 34: Präoperativer Zustand mit multiplen Zysten (Pfeile) im Ober- und
Unterkiefer (19.11.2004) ..................................................................................71
Abbildung 35: Postoperativer Zustand mit guter Knochenkonsolidierung (Pfeile)
(31.03.2005) ....................................................................................................72
Abbildung 36: Kein Anhalt auf Rezidive (Pfeile) (02.10.2007) ...............................................72
Abbildung 37: Weiterhin keine Anzeichen für neue Rezidive (Pfeile) (07.04.2010) ...............73
Abbildung 38: Präoperatives 3D-Bild (CT) mit Darstellung der Weichgewebe, des
Knochens sowie Hervorhebung des KZOT Regio 33 bis 46 (blau) ..................74
Abbildung 39: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der axialen Ebene mit
Markierung des KZOT (blau) Regio 33 bis 46 und Abmessung seiner
maximalen Ausdehnung in dieser Ebene (mesio-distal=51.1mm;
vestibulo-lingual=14.9mm) ...............................................................................75
Abbildung 40: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der coronalen Ebene mit
Markierung (blau) des KZOT Regio 33 bis 46 und Abmessung seiner
maximalen Ausdehnung in dieser Ebene (mesio-distal=38.5mm; kraniokaudal=16.9mm)..............................................................................................76
Abbildung 41: Präoperatives Schnittbild des Unterkiefers aus der sagittalen Ebene mit
Markierung (blau) des KZOT und Abmessung seiner maximalen
Ausdehnung in dieser Ebene (vestibulo-lingual=19.5mm; kraniokaudal=21.4mm)..............................................................................................77
Abbildung 42: Postoperatives 3D-Bild (CT) nach Teilresektion und Rekonstruktion;
Darstellung der Weichgewebe, des Knochens sowie der alloplastischen
Rekonstruktion durch ein Patienten-spezifisches individualisiertes CAD114
Abbildungsverzeichnis
CAM Implantat; der KZOT wurde im Bezug auf die Resektionsgrenzen
schematisch eingefügt (blau) ...........................................................................78
Abbildung 43: 3D Volumenberechnung (CT) des KZOT aus der axialen Ebene,
Volumen: 12.599cm³, Bone HU=898 ...............................................................79
Abbildung 44: Präoperativer Zustand mit einer Raumforderung von 33 bis 46 (Pfeile)
und intraluminalen Knochensepten (13.02.2013).............................................80
Abbildung 45: Postoperativer Zustand nach Unterkieferteilresektion mit alloplastischer
Rekonstruktion (Pfeile) durch ein Patienten-spezifisches individualisiertes
CAD-CAM Implantat (18.02.2013) ...................................................................80
Abbildung 46: Zustand nach Entfernung des Zahnes 34 (Pfeil) (09.04.2013) .......................81
Abbildung 47: Postoperativer Zustand vom 30.07.2013........................................................81
Abbildung 48: Postoperativer Zustand nach Rekonstruktion durch einen mikrovaskuläranastomosiertes Fibulatransplantat (Pfeile) (06.08.2013) ................................82
115
Anhang
9. Anhang
9.1. Beispieltabelle der Datenerhebung
Erläuterung
Patientennummer
Geburtstag
Geschlecht
Alter
Anzahl der Zysten
Lokalisation der Zyste 1.- 4. Quadrant
Zahnbeziehung
Verbindung zum
Nervus alveolaris inferior
Gekammerte Zyste
Entzündete Zyste
Sekret in Lumen
Zystostomie (Partsch I)
Zystektomie mit Carnoyscher Lösung
Zystektomie (Partsch II)
Zystektomie mit dem Ausfräsen des
Lumens
Unterkieferteilresektion
Einlage von Kollagenvlies
Einbringung
von
Knochenmaterial,
welches mittels „Bone - Scraper“ aus der
nahen
Umgebung
(Kieferbereich)
gewonnen wurde
116
Ja
Nein
Anhang
Knochenaugmentation
mit
autogener
Spongiosa (mittels Stanze aus der Crista
iliaca gewonnen)
Augmentation von autogenem Knochen
und Einlage von Kollagenvlies
Einbringung
von
mono-
bikortikalen,
oder
avaskulären
Knochenstücken,
welche
aus
dem
Becken entnommen wurden
Schwellungen
Mundöffnungsbeschwerden
Radiologische Größe (zweidimensional
in mm)
Beobachtungszeitraum [Monate/ Jahre]
Rezidiv
Postoperatives
Auftreten
des
ersten
Rezidivs [Jahre/ Monate]
Tabelle 14: Erfassungsbogen
117
Danksagung
Danksagung
Ich bedanke mich bei Herrn Univ.-Prof. Dr. Dr. N.-C. Gellrich, Direktor der Abteilung für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover, für die
hervorragenden Voraussetzungen, die diese Studie erst ermöglicht haben.
Ich bedanke mich bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Dr. H. Kokemüller, Leitender
Oberarzt der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen
Hochschule
Hannover,
für
die
umfassenden
wissenschaftlichen
Anregungen
und
Diskussionen, die sehr zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.
Mein Dank gilt auch Herrn PD Dr. Hussein, Institut für Pathologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, für die Bereitstellung der histopathologischen Daten.
Auch gilt mein Dank Herrn Dipl.-Math. B. Vaske, Institut für Biometrie, für seine fachkundige
Unterstützung bei der Datenverarbeitung und der statistischen Auswertung der erhobenen
Daten.
Herrn Dr. Dr. Rana, Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen
Hochschule Hannover, danke ich für seine Unterstützung beim Zusammentragen des
radiologischen Bildmaterials. Ihm und seiner Frau, Dr. M. Rana, gilt mein besonderer Dank
für ihre großzügige Bereitschaft und Hilfe bei grundlegenden auswertungstechnischen und
wissenschaftlichen Fragestellungen.
Von Herzen möchte ich Denny danken, der mich mit viel Geduld beim Fortschreiten dieser
Arbeit begleitet und unterstützt hat.
Auch danke ich meiner Familie und meinen Freunden für ihre stete Unterstützung.
118
Erklärung nach §2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der Promotionsordnung
Erklärung nach §2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der
Promotionsordnung
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel „Der keratozystisch odontogene Tumor (KZOT) - Eine
retrospektive Auswertung des Hannoveraner Patientenguts von 1991 bis 2010“ in der Klinik
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover unter der
Betreuung von Herrn Prof. Dr. Dr. H. Kokemüller mit der Unterstützung durch Herrn Univ.Prof. Dr. Dr. N.-C. Gellrich ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der
Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt
worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt
Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir
obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise
erledigt.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur
Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch
nicht erworben habe.
Hannover, den
Marcia K. Kirn
120