3 F Pf Ärztlicher Fragebogen MB 2013-06-20

Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Der ärztliche Fragebogen dient dem ASB-Seniorenzentrum zur Vorbereitung des Einzuges und
ist vom behandelnden Arzt bzw. der behandelnden Ärztin auszufüllen.
Bitte nehmen Sie sich 15 Minuten Zeit, um alle Fragen so zu beantworten, dass dem neuen Bewohner bzw. der neuen Bewohnerin vom ersten Tag an eine individuelle und professionelle
Pflege, Betreuung und Versorgung ermöglicht werden kann. Zutreffendes bitte ankreuzen □
und – ggf. im verschlossenen Umschlag – zur Weiterleitung mitgeben.
Danke!
______________________________________________
(Vor- und Zuname der Patientin/des Patienten)
______________________________________________
(Geburtsdatum)
Legende:
A= Anleiten. Die/Der Betroffene benötigt Anregung, Lenkung oder Demonstration beim Ablauf einzelner Handlungsschritte und führt diese selbständig durch.
B= Beaufsichtigen. Die Sicherheit beim konkreten Handlungsablauf der Verrichtung durch die Betroffene oder den
Betroffenen steht im Vordergrund, sowie die Kontrolle darüber, ob die Verrichtung in der erforderlichen Art und
Weise durchgeführt wird.
U= Unterstützung. Die/Der Betroffene ist bedingt selbständig und benötigt Unterstützung, jedoch nicht bei der
Verrichtung, sondern bei der Vor- oder Nachbereitung.
TÜ= Teilweise Übernahme. Die/Der Betroffene ist teilweise unselbständig. Sie/Er benötigt Hilfe bei der Durchführung der Handlung.
VÜ= Vollständige Übernahme (durch andere!). Die/Der Betroffene ist unselbständig und verhält sich bei der
Handlung passiv. Die Handlung wird von einer anderen Person durchgeführt.
Hilfe bei der Körperpflege
Anleiten
Beaufsichtigen
Unterstützung
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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□
Einlagewechsel nach
Wasserlassen
□
□
□
□
□
□
Einlagewechsel nach
Stuhlgang
□
□
□
□
□
□
Ganz-/Teilkörperwäsche
Baden/Duschen
Zahn-/Mundpflege
Kämmen (Frisieren)
Rasieren
Wasserlassen
Stuhlgang
Richten der Kleidung
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Teilweise Vollständige
Übernahme Übernahme
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Nein
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Anleiten
Beaufsichtigen
Unterstützung
Teilweise Vollständige
Übernahme Übernahme
Wechseln/Entleeren –
Urinbeutel und/oder
Toilettenstuhl
□
□
□
□
□
□
Wechseln/Entleeren –
Stomabeutel
□
□
□
□
□
□
Nein
Beherrschung des Stuhlgangs?
□
Ja
□
□ Zeitweise
Nein
Beherrschung des Urinabgangs?
□
Ja
□
□ Zeitweise
Nein
Hilfe bei der Ernährung
BeaufUnterTeilweise Vollständige
Anleiten sichtigen stützung Übernahme Übernahme
mundgerechte Zubereitung der Nahrung
Nahrungsaufnahme:
oral
Sonderkost
Getränke einschenken
u. anreichen
Nein
□
□
□
□
□
□
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□
□
□
□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
Hilfe bei der Mobilität
Bitte zu jedem Hilfebedarf unbedingt die Anlage „Spezielle erschwerende Faktoren“ ausfüllen!
Selbständiges Aufstehen/Zubettgehen
Umlagern
Ankleiden
Entkleiden
Gehen
Stehen
Anleiten
Beaufsichtigen
Unterstützung
□
□
□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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Teilweise Vollständige
Übernahme Übernahme
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Nein
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Anleiten
Beaufsichtigen
Unterstützung
Teilweise Vollständige
Übernahme Übernahme
Treppensteigen
□
□
□
□
□
□
Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung
□
□
□
□
□
□
Nein
Örtlich orientiert?
□
Ja
□
Nein
□
Zeitweise
□
Zeitweise
Zeitlich orientiert?
□
Ja
□
Nein
Bedarf der Aufsicht?
□
□
Dauernd
Zeitweise
□
Nein
Nachts ruhig?
□
Ja
□
Nein
□ Zeitweise
Eigen- und oder Fremdgefährdung durch:
_____________________________________________________________________________
Suchtkrankheit?
□
Ja
□
Nein
Wenn „Ja“, welche? _____________________________________________________________
Körperliche Behinderung/-en – Art –
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Geistig/seelische Behinderung oder Störung – Art –
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Ist der Patient frei von ansteckenden Krankheiten (auch TBC)?
□
Ja
□
Nein
Sind Allergien vorhanden?
□
Ja
□ Nein
Wenn „Ja“, welche? _____________________________________________________________
Diagnosen, Hinweise und Bemerkungen des Arztes bzw. der Ärztin:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Pflegestufe vorhanden?
□
□
Ja
Welche Stufe liegt vor? ______________________
Nein
Voraussichtl. Pflegestufe?
□
□
0
□
1
2
□
3
PEA vorhanden?
□
Ja
□
Nein
RISIKOEINSCHÄTZUNG
Dekubitusrisiko
Aktivität (Ausmaß, in dem sich ein Mensch von einem Ort zum anderen bewegt):
□ Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung
□ Unterstützung beim Gehen
□ Abhängigkeit vom Transfer
□ Abhängigkeit vom Rollstuhl bei der Fortbewegung im Raum
□ Bettlägerigkeit
□ Sonstiges
Einschätzung durch die Ärztin bzw. den Arzt:
Dekubitusrisiko:
□ kein
□
gering
□
mittel
□
hoch
Mobilität (Ausmaß, in dem ein Mensch seine Körperposition wechselt):
□
□
Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechsel im Bett
Kaum oder keine Kontrolle über Körperposition im Sitzen oder Liegen
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
□
Unfähigkeit zu selbständigen kleinen Positionsveränderungen (Mikrobewegungen) im Liegen
oder sitzen
Einschätzung durch die Ärztin bzw. den Arzt:
Dekubitusrisiko:
□
kein
□
gering
□
mittel
□
hoch
Extrinsisch bzw. iatrogen bedingte Exposition gegenüber Druck und/oder Scherkräften durch:
□
□
□
□
□
□
□
Auf die Körperfläche eindrückende Katheter, Sonden
Im Bett/auf Stuhl befindliche Gegenstände (z. B. Fernbedienung)
Auf die Körperfläche eindrückendes Hilfsmittel (z. B. Hörgerät)
Nasale Sonden
Zu fest oder schlecht sitzende Schienen oder Verbände
Zu fest oder zu schlecht sitzende Bein- oder Armprothesen
Unzureichende druckverteilende Hilfsmittel für die Lagerung
Einschätzung durch die Ärztin bzw. den Arzt:
Dekubitusrisiko:
□
kein
□
gering
□
mittel
□
hoch
Zusätzliche Risikofaktoren/klinische Einschätzung:
□
Bestehender Dekubitus
Lokalisation: ________________________________________________________________
□
Abgeheilter Dekubitus
Lokalisation: _______________________________________________________________
□
Bestehende Läsionen
Lokalisation: ________________________________________________________________
□
subjektive Aussagen der Seniorin bzw. des Seniors
___________________________________________________________________________
Einschätzung durch die Ärztin bzw. den Arzt:
Dekubitusrisiko:
□
kein
□
gering
□
mittel
□
mittel
□ hoch
hoch
Gesamteinschätzung durch die Ärztin bzw. den Arzt:
Dekubitusrisiko:
□
kein
□
gering
□
Kontrakturrisiko
Kontraktur vorhanden
□
Ja
□
Nein
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Bewegungseinschränkung vorhanden
□
Ja
□
Nein
Bitte kreuzen Sie an, welche Gelenke betroffen sind und um was es sich bei den betroffenen Gelenken handelt.
Gelenk
Bewegungseinschränkung
□ Halswirbel/Kopf
□ Rechter Arm/Schulter:
□ Schultergelenk
□ Ellenbogen
□ Handgelenk
□ Finger
□ Linker Arm/Schulter:
□Schultergelenk
□ Ellenbogen
□ Handgelenk
□ Finger
□ Rechtes Bein/Fuß:
□ Hüftgelenk
□ Kniegelenk
□ Sprunggelenk
□ Zehen
□ Linkes Bein/Fuß:
□ Hüftgelenk
□ Kniegelenk
□ Sprunggelenk
□ Zehen
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Kontraktur Ursachen: (z. B. Lähmungen,
Frakturen, Schmerzen, Narben)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Betroffene Gelenke bitte ankreuzen:
Sturzrisiko
Bereits gestürzt
□
Ja
□
Nein
Schmerzen
□
Ja
□
Nein
Lokalisation: __________________________________________________________________
Mangelernährung
□
Ja
□
Nein
Gewicht: _____________________________
Körpergröße: ___________________________
Exsikkoserisiko
□
Ja
□
Nein
Erforderliche Trinkmenge: ___________________
Blasenkatheter
□
Ja
□
Nein
Indikation: ____________________________________________________________________
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Ärztlicher Fragebogen
Intertrigo
□
Ja
□ Nein
Lokalisation: __________________________________________________________________
Flüssigkeitszufuhr
□
□
Keine Begrenzung bei der individuellen Flüssigkeitsmenge
Individuelle Flüssigkeitsmenge beträgt:
minimal ____________
maximal ____________
Bei Unterschreiten der verordneten Trinkmenge von _________ml über _____________
Tage, muss folgende Maßnahme ergriffen werden:
□
□
□
□
Keine Maßnahme
S.C. Infusion
Info an Ärztin bzw. Arzt
Sonstige Maßnahme: _________________________________________________________
Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)
PEA-Screening
Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz wurde festgestellt und besteht weiter?
□
Ja
□
Nein
Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder physische Erkrankung
vor?
□
Ja
□
Nein
Auffälligkeiten
Bitte kreuzen Sie jene Bereiche an, in denen Auffälligkeiten bestehen.
□
□
□
□
□
□ Wahrnehmung und Denken
□ Tag-/Nachtrhythmus
□ Kommunikation/Sprache
□ Situatives Anpassen
Orientierung
Antrieb/Beschäftigung
Stimmung
Gedächtnis
Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen
Besteht auf Dauer ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf?
□
Ja
□
Nein
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
PEA – Assessment
Unkontrolliertes Verlassen des Wohnraumes (Weglauftendenz)
□
Ja
□
Nein
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
□
Ja
□ Nein
Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
□
Ja
□
Nein
Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation, z. B. andere ohne ersichtlichen Grund schlagen, beschimpfen, kneifen, treten…
□
Ja
□
Nein
Im situativen Kontext inadäquates Verhalten, z. B. Essen verschmieren, Kotschmieren, ständiges
An- und Auskleiden, Gegenstände verstecken oder sammeln…
□
Ja
□
Nein
Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
□
Ja
□
Nein
Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
□
Ja
□
Nein
Störung der höheren Hirnfunktion (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
□
Ja
□
Nein
Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
□
Ja
□
Nein
Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen, zu strukturieren
□
Ja
□
Nein
Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen, z. B. mit
Nichtanwesenden sprechen oder schimpfen
□
Ja
□
Nein
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Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten, z. B. Distanzlosigkeit, Euphorie,
Reizbarkeit oder unangemessenes Misstrauen in einem Ausmaß, das den Umgang mit ihr/ihm
erheblich erschwert
□
Ja
□
Nein
Zeitlich überwiegende Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit
aufgrund einer therapieresistenten Depression
□
Ja
□
Nein
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Anlage – Spezielle erschwerende Faktoren (Beispiele)
Körperpflege
Waschen:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Kotschmieren
Wehrt sich gegen das Waschen
Hat großes Schamgefühl, deckt sich deshalb immer wieder zu
Muss abends noch einmal im Intimbereich gewaschen werden, wegen __________________
Braucht Hilfe, weil sonst die Wasch-Reihenfolge durcheinander gebracht wird
Hat starke Schmerzen bei jeder Bewegung
Hört schlecht und muss deshalb öfters aufgefordert werden
Muss alle Handlungen gezeigt bekommen
Wäscht sich nur selbst, wenn ein Mitarbeiter unmittelbar dabei bleibt
___________________________________________________________________________
Duschen/Baden:
□
□
□
Hat große Angst, klammert sich fest
Will keinen Lifter, deshalb geht alles sehr langsam
___________________________________________________________________________
Zahnpflege:
□ Gibt Prothese nicht ohne weiteres her
□ Hat eigene Zähne und Schmerzen beim Putzen
□ Öffnet nur nach mehreren Aufforderungen den Mund
□ Versteht Aufforderungen wegen Schwerhörigkeit nicht
□ Versteht Aufforderungen wegen mangelnder kognitiver Fähigkeiten nicht
□ Versteckt die Prothese
□ Wirft die Prothese in den Müll
□ Das Reinigen der Prothese ist nach jeder Mahlzeit notwendig, weil _____________________
□ Das Herausnehmen der Prothese nach den Mahlzeiten ist notwendig, weil _______________
□ ___________________________________________________________________________
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Kämmen:
□ Hält Mittagsschlaf und wird deshalb ein zweites Mal gekämmt
□ Hat lange Haare
□ Bekommt einen Zopf geflochten
□ Hält den Kopf nicht still
□ Zerwühlt sich mehrfach die Haare
□ ___________________________________________________________________________
Rasur:
□
□
□
□
□
□
□
□
Hat einen Schnauzbart
Es ist nur eine Nassrasur möglich, weil ___________________________________________
Hält den Kopf schief, sodass man nicht an alle Stellen am Hals kommt
Hält den Kopf nicht still
Gefährdet sich selbst mit dem Rasierzeug
Hat besonders empfindliche Haut und deshalb erhöhte Verletzungsgefahr
Hat viele Narben im Gesicht
___________________________________________________________________________
Darm- und Blasenentleerung:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Zieht sich die schmutzige Einlage aus und legt sie ab, Kotschmieren
Versteckt die schmutzigen Einlagen
Toleriert keine Einlagen und ist deshalb ständig nass
Uriniert ins Zimmer
Schmiert mit Stuhlgang
Zerpflückt die Einlage
Hat chronischen Durchfall
Ist Dauerausscheider
Hat chronische Verstopfung
Muss ausgeräumt werden
Hat ein Prostataleiden, deshalb dauert es lange bis der Urin läuft
___________________________________________________________________________
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Pflege
Ärztlicher Fragebogen
Ernährung – Nahrungsaufnahme:
□
□
□
□
□
□
Benötigt zur Nahrungsaufnahme besondere Hilfsmittel
Hält den Kopf nicht still
Öffnet nur nach mehreren Aufforderungen den Mund
Versteht Aufforderungen wegen mangelnder kognitiver Fähigkeiten nur schwer
Versteht Aufforderungen wegen Schwerhörigkeit nur schwer
___________________________________________________________________________
Mobilität – Gehen:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Muss gesucht werden
Läuft sehr langsam, wegen ____________________________________________________
Benötigt Hilfsmittel: _________________________________________________________
Benutzt kein Hilfsmittel und muss deshalb geführt werden
Läuft den Mitarbeitern/Angehörigen in jedes Zimmer hinterher
Findet nicht ins Zimmer
Verläuft sich im Haus
Läuft ständig in fremde Zimmer
Hat Schmerzen beim Gehen
Bleibt öfters stehen, um sich zu erholen
Ist sturzgefährdet und wird deshalb begleitet
Ist sturzgefährdet und wird deshalb beobachtet
Lässt sich manchmal einfach fallen
Setzt sich oft neben den Stuhl
___________________________________________________________________________
Stehen/Transfer:
□
□
□
□
□
□
□
Hat Schmerzen bei jeder Bewegung
Benötigt Hilfsmittel __________________________________________________________
Kann nicht lange sitzen und muss deshalb öfters umgesetzt werden
Hat Gleichgewichtsstörungen
Versucht immer wieder selbst aufzustehen, ist aber sturzgefährdet
Ist sehr ängstlich und klammert sich fest
___________________________________________________________________________
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Ärztlicher Fragebogen
Umlagern:
□
□
□
□
□
Kann wegen Schmerzen nicht lange auf einer Seite liegen
Wehrt sich gegen die Lagerung
Wühlt im Bett
Ist sehr ängstlich und klammert sich fest
___________________________________________________________________________
________________________
____________________________________
Ort/Datum
Unterschrift Ärztin/Arzt
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Stempel
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