Fragebogen - Pszichoszintézis Labor

Fragebogen für Frauen mit Kinderwunsch
Name:
Alter:
Jahre
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aufmerksam aus und senden Sie ihn uns zurück!
Ihr derzeitiger Gesundheitszustand
(Bitte in die entsprechende Rubrik Ihre Antwort bzw. die erforderlichen Zahlen/Zeichen [X] einsetzen)
ja-nein
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Haben Sie eine Genitalentzündung (äußerlich oder vaginal)?
Haben Sie eine vaginale Infektion oder Ausfluss?
Leiden Sie unter anderen gynäkologischen Beschwerden?
Leiden Sie unter Schmerzen während der Menstruation?
Menge der Menstruationsblutung (wenig = W, normal = N, viel = V)?
Haben Sie Blutungen außerhalb der Menstruation?
7. Intervall Ihres Menstruationszyclus (Bitte die entsprechende Zahl der Tage einsetzen)?
8.
9.
10.
11.
Ist Ihr Menstruationszyclus stabil?
Haben Sie bereits Kinder?
Wenn ja, wie viele Kinder haben Sie (Bitte die entsrechende Zahl einsetzen)?
Gehen Sie regelmässig zur gynäklogischen Untersuchung?
12. Wurden bei Ihnen anatomische Veränderungen der weiblichen Organe festgestellt?
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Leiden Sie unter anderen Beschwerden (physisch oder psychisch)?
Haben Sie chronische Krankheiten (z.B. Allergien, Diabetes usw.)?
Haben Sie akute Krankheiten oder Entzündungen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder Naturheilmittel ein?
Gibt es bei Ihnen Unverträglichkeiten gegen bestimmte Arzneien?
Essen Sie regelmäßig Schweinefleisch oder konservierte Nahrungsmittel?
Trinken Sie regelmäßig Kaffee oder Akohol?
20. Wie viele Stunden arbeiten Sie täglich (Bitte die entsprechende Zahl einsetzen)?
21. Haben Sie Stress an Ihrem Arbeitsplatz oder bei Ihrer Tätigkeit?
22. Haben Sie familiären Stress? (schwerkranke oder psychisch labile Angehörige)?
23. Würde Ihr Partner Sie in der Schwangerschaft unterstützen?
Fragen zur Vorgeschichte
ja-nein
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
Waren Sie bereits Schwanger?
Wie alt waren Sie bei der ersten Menstruation?
Hatten Sie an den ersten Menstruationstagen Beschwerden?
Waren Sie Opfer eines sexuellen Missbrauchs?
Hatten Sie bereits eine infektiöse Geschlechtskrankheit?
Hatten Sie schon einen Fehlgeburt?
Wenn ja, nach wie vielen Tagen?
Hatten Sie bereits eine Eierstockentzündung?
Hatten Sie schon eine Frühgeburt?
Hatten Sie bereits eine Risikoschwangerschaft?
Mussten Sie schon einem chirurgischen Eingriff an den weiblichen Organen unterziehen?
Wenn ja, wurde ein Organ entfernt (z.b. Eierstock, Gebärmutter usw.)?
Hatten Sie wegen einer Fehlgeburt einen chirurgischen Eingriff?
Wie viele IUI-Prozesse hatten Sie bereits (Bitte die entsprechende Zahl einsetzen)?
Wie viele IVF-Prozesse hatten Sie schon (Bitte die entsprechende Zahl einsetzen)?
Hatten Sie bereits eine Endometritis? (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut)?
Fragebogen - Gynäkologie 1/b - © Pszichoszintézis Labor 2014
www.pslabor.hu - [email protected]