Betreuungsbeschluss MRE/ESBL Bogen Sonstiges
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Pflegeüberleitung Empfänger Absender Frau Klinische Diagnosen Herr Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ, Ort Krankenkasse Krankenversicherungs-Nummer Patienten-Telefon Hausarzt Konfession Voraussichtliches Entlassungsdatum/Verlegungsdatum: aktuell bestehende Besiedelung/Infektion: Pflegegrad ohne Pflegegrad Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 nein ja Erreger: ja siehe Anlage: vorläufiger Pflegegrad seit: Pflegegrad beantragt am: Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Reha-Maßnahme: Art: Pflegegrad 5 Höherstufung beantragt beantragt am: Schulung (z.B. familiale Pflege, Diabetes, Stoma) Art der Anleitung: Wer wurde geschult: Was wurde geschult: Soziale Aspekte/Rechtliche Aspekte zu Hause mit Angehörigen zu Hause alleine zu Hause mit Pflegedienst Pflegeheim Angehörige/Hauptbezugsperson Verwandtschaftsgrad (z.B. Frau, Sohn): Straße Name, Vorname Bevollmächtigter Gesetzlicher Betreuer Straße Name, Vorname PLZ, Ort Telefon Anmerkungen: PLZ, Ort Telefon bisherige Versorgung (Bemerkungen, Besonderheiten, z.B. Biographische Merkmale, Vorlieben, Abneigungen, Behinderungen): ergänzende Hilfen zur Pflege (z.B. Einkaufshilfe, Haushaltshilfe): Wertsachen/Hilfsmittel mitgegeben Brille Kreditkarte Zahnprothese: oben Versichertenkarte unten Hörgerät: rechts Orientierungs- und Erinnerungshilfen links Geldbörse Uhr Sonstiges: Hilfsmittel: beantragt geliefert Versorger: Pflegeüberleitungsbogen im Kreis Siegen-Wittgenstein Seite 1 von 3 Stand 07/2017 Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln Mobilität Aktivität mit geringer Eigenbeteiligung: überwiegende personelle Hilfe Aktivität unselbständig, wird fremd übernommen Positionswechsel im Bett (Drehen um die Längsachse, Aufrichten) Halten einer stabilen Sitzposition (im Sessel) Umsetzen (Transfers) Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs (in der Ebene) Körperbezogene Pflegemaßnahmen Waschen vorderer Oberkörper Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden (Ober-/Unterkörper, Haare) An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Hautbeschaffenheit: intakt trocken fettig Juckreiz Sonstiges: Pflegemittel/Sonstiges: Rituale/Gewohnheiten: Ernährung: selbständig braucht Anregung vollständige Hilfe Anhalten zum Trinken Kostform: orale Ernährung zusätzlich: nein Schwerkraft Flüssigkeit: kcal ja ja Sonde gelegt am: Ernährungspumpe tägliche Menge Sondenkost: mundgerechte Zubereitung Trinkverhalten selbständig Nahrungskarenz erkennt Essen: Sondentyp: Verabreichung per: Schluckstörung braucht Hilfe parenterale Ernährung Spritze tägliche Trinkmenge: ml ml BMI: nein Vorlieben/Abneigungen: Rituale und Gewohnheiten: Ausscheidung: Flüssigkeitsbilanzierung: Stuhlgang: neigt zu Verstopfung Stuhlinkontinenz: ja nein selbständig Versorgungssystem: Anus praeter nein ja Urinflasche nein Gewicht: Gewichtskontrolle neigt zu Durchfällen normal zeitweise Harninkontinenz: mit Hilfe Sonstiges: erkennt Toilette: Hilfsmittel: ja ja transur. BDK nein CH gelegt/gewechselt am: Größe: digitale Ausräumung zeitweise Form: suprapub. Harnblasenkatheter bisher versorgt mit: zeitweise Steckbecken Toilettenstuhl offene Inkontinenzartikel geschlossene Inkontinenzartikel Besonderheiten: Rituale/Gewohnheiten: Schlaf: ungestört Schlafstörungen nächtliche Unruhezustände Besonderheiten: Rituale/Gewohnheiten: Bewusstseinslage: wach/ansprechbar somnolent soporös komatös Pflegeüberleitungsbogen im Kreis Siegen-Wittgenstein Seite 2 von 3 Stand 07/2017 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Zeitliche Orientierung (kennt z.B. Tageszeit, Jahreszeit) Verstehen von Sachverhalten und Informationen Mitteilen von elementaren Bedürfnissen (Schmerz, Durst, Hunger, Kälte) Verstehen von Aufforderungen (kognitiv und/oder Hören) Deutschkenntnisse: Lauftendenz: nein ja Sprache: zeitweise Besondere Verhaltensweisen mit pflegerischem Interventionsbedarf: Bestehen z.B. Unruhezustände, abwehrendes/herausforderndes Verhalten, Ängste? Wenn ja, wie häufig (täglich, gelegentlich, selten)? Schmerz Atmung akut chronisch Tracheostoma Kanülenart: Ruhe Silberkanüle Silikonkanüle Kanülengröße: spezielle Überwachung Blutdruck Belastung Raucher(in) absaugen O2-Gabe: l/min Schmerz Temperatur letzter Wechsel: Port Atmung Puls Besonderheiten: Therapien Physiotherapie Palliative Aspekte: ja Allergien: Ergotherapie Logopädie Sonstiges: welche: ja Herzschrittmacher: Allergiepass ja Schrittmacherpass vorhanden: nein ja Wundart (z.B. OP-Wunden, Ulcus cruris, Dekubitus): (Lokalisation siehe Wunddokumentation) Grad/Größe: Medikamente Einnahme: selbständig Bereitstellen der Tagesration Injektion: selbständig mit Anleitung Überwachung der Einnahme vollständige Übernahme mit: Pen letzte Medikation: Spritze Uhr Pumpe Medikamente über Ernährungssonde/Port: Ansprechpartner/Name: Station/Bereich: zuletzt bearbeitet/Datum: Telefon: Anlagen: Arztbrief ärztliches Zeugnis Infektionsschutzgesetz Betreuungsbeschluss Ernährungsplan Hilfsmittelverordnung Infobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft Medikamentenplan MRE/ESBL Bogen Patientenverfügung richterlicher Beschluss FEM Vorsorgevollmacht Wunddokumentation Sonstiges: Pflegeüberleitungsbogen im Kreis Siegen-Wittgenstein Seite 3 von 3 Stand 07/2017
